RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA HEPATOBILIAR Y VASCULAR DEL TGI Estos apuntes son una compilación de índole educativa, con la que se pretende divulgar información relacionada o no con la radiología y ciencias afines o disímiles. Los apuntes están basados en referencias bibliográficas, conferencias, esquemas o experiencia personal. Este material o parte de él ha sido publicado en una versión similar a ésta, y no debe usarse con fines de lucro. Aunque estos apuntes pretenden ser de uso y divulgación libre, para evitar la propagación de violaciones flagrantes a los derechos de autor, se recomienda abstenerse de utilizar las fotografías, figuras, esquemas o tablas con fines diferentes a los de la educación, formación personal o diversión.

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Material modificado del enviado para el texto: Gastroenterología y Hepatología, Segunda Edición. En prensa © 2005. Asociación Colombiana de Endoscopia Digestiva. Prohibida su reproducción parcial o total. Aníbal J. Morillo, MD. Radiólogo Institucional Departamento de Imágenes Diagnósticas Fundación Santa Fe de Bogotá RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA HEPATOBILIAR. El año 1974 se considera como el punto de partida de la radiología intervencionista del

árbol biliar, por ser el momento en que es descrito el drenaje biliar percutáneo por

Molnar y Stockum (1). Sin embargo, algunos años antes de esa publicación, ya se

habían realizado punciones transhepáticas para la opacificación de los conductos

biliares. La aplicación de estas técnicas de intervención no quirúrgica alcanzó fama

internacional en noviembre de 1979, cuando el Dr. Joachim Burhenne logró la

extracción percutánea de un cálculo residual del colédoco del depuesto y exiliado sah de

Irán. Este episodio tuvo tanta trascendencia para la radiología intervencionista como

para la política internacional, pues sin la pronta intervención radiológica, la

complicación del cálculo residual implicaba una prolongación en la estadía del sah en

los Estados Unidos, hecho que afectaría negativamente los esfuerzos diplomáticos para

la liberación de los rehenes norteamericanos retenidos en Teherán por las fuerzas leales

al ayatolá Jomeini (2).

La colangiografía transparietohepática (CTPH) es el procedimiento mediante el cual se

logra la opacificación directa de los conductos biliares. Para tal fin, se utiliza una aguja

de Chiba, calibre 22 ga. Bajo control fluoroscópico, el radiólogo hace punciones

seriadas del parénquima hepático seguidas de la inyección de medio de contraste, hasta

lograr la opacificación de la luz de alguno de los conductos biliares. De esta forma, se

2

opacifican los conductos intra y extrahepáticos y se obtiene un «mapa» del sistema

biliar, esencial para poder planear procedimientos quirúrgicos o de radiología

intervencionista (3-5). Dado el pequeño calibre y la gran flexibilidad de la aguja de

Chiba, la CTPH tiene baja morbilidad. Sin embargo, la punción transhepática requiere

de la confirmación de parámetros de coagulación normales antes de realizarla (4-6). En

todos los procedimientos en los que se puede anticipar un aumento en la presión de los

conductos biliares por la inyección de medio de contraste, existe el riesgo de

bacteriemia o de colangitis. Esta es una indicación para usar algún esquema de

antibióticos profilácticos. Se prefieren los de amplio espectro y excreción biliar, como la

cefazolina (5). Las principales complicaciones de la CTPH son: peritonitis biliar, por el

paso de bilis hacia la cavidad peritoneal; hemorragia; procesos infecciosos como la

bacteriemia y la colangitis. También hay un bajo porcentaje de reacciones adversas a los

medios de contraste, reacciones vasovagales y neumotórax, además de la posibilidad de

puncionar órganos vecinos. Se describe una tasa de éxito de hasta el 95% en caso de no

existir dilatación de los conductos biliares, y de 95 a 100% cuando hay dilatación de los

mismos (5,6). Estas tasas de éxito son comparables a las de la colangiopancreatografía

endoscópica retrógrada (CPER). La escogencia entre los dos métodos puede basarse en

su disponibilidad o en factores clínicos o terapéuticos, pues mediante la CPER es

posible hacer intervenciones adicionales como la papilotomía, toma de biopsias,

extracción de cálculos y derivación biliar. La disponibilidad de exámenes aún menos

invasivos y con similar capacidad diagnóstica, como la colangiografía por resonancia

magnética (CRM), ha complementado o remplazado a las técnicas de opacificación

directa de los conductos biliares (7,8).

El principal objetivo de la CTPH es la visualización de los conductos biliares,

información indispensable para estudiar su morfología, confirmar su permeabilidad o

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decidir y planear procedimientos terapéuticos, sean éstos quirúrgicos, endoscópicos o

percutáneos.

El drenaje biliar percutáneo (DBP) es el más común de los procedimientos terapéuticos

de radiología intervencionista biliar. Una vez opacificados los conductos biliares con la

CTPH, se escoge uno de ellos para cateterizarlo, lo cual implica la conversión a

sistemas de punción de mayor calibre. Entre las principales contraindicaciones para un

DBP se encuentran la prolongación de los tiempos de coagulación y la presencia de

ascitis, la cual dificulta el paso del catéter y permite el derrame de bilis hacia la cavidad

peritoneal (5,6).

Hay dos variantes del DBP, el drenaje externo y el drenaje interno. Para ambos casos, la

indicación es la obstrucción de los conductos biliares. Estos procedimientos son

inicialmente paliativos, y buscan disminuir síntomas como la ictericia y el prurito, o

resolver procesos inflamatorios como la colangitis. El DBP sirve como acceso a la vía

biliar para otros procedimientos, como la instrumentación de cálculos, la colangioplastia

y la braquiterapia (5,6, 9).

Ante una obstrucción de los conductos biliares, en casos en los que no es posible un

drenaje por vía endoscópica o no es viable una alternativa quirúrgica, puede intentarse

la cateterización de los conductos biliares luego de determinar la mejor ruta de acceso

mediante un estudio de los conductos biliares, ya sea una CPER, una CRM o una

CTPH. Se considera como drenaje externo

aquél que no logra sobrepasar el punto de

obstrucción, lo cual obliga a recoger el

material biliar externamente, hacia un

sistema cerrado (Figura 1).

Figura 1. Drenaje Biliar Externo. Luego de CTPH, se deja un catéter de derivación biliar percutánea que forma asa en el interior del colédoco, delimitado por flechas. No ha sido franqueada la obstrucción biliar, la bilis es derivada hacia el exterior.

4

En casos de colangitis, por ejemplo, el drenaje biliar extreno puede ser la mejor solución

para pacientes con grave compromiso sistémico por sepsis de origen biliar. El drenaje

biliar externo presenta algunas limitaciones, como el hecho de que los catéteres

utilizados para este fin pueden ser de más difícil retención en los conductos biliares, con

su desplazamiento y extrusión. Otra desventaja de los drenajes biliares externos es que

la bilis no logra acceso al tracto gastrointestinal para cumplir con sus funciones

digestivas (3-6, 9). El manejo de los catéteres y de las bolsas de drenaje representa una

incomodidad adicional para los pacientes con derivación biliar externa.

La estasis biliar puede inducir a un proceso inflamatorio de la mucosa de los conductos

biliares, dificultando el franquear las áreas de estrechez. En estos casos, se puede dejar

un catéter para drenaje biliar externo durante 24 a 48 horas, tiempo en el que suele ceder

el proceso inflamatorio y puede intentarse pasar a través del área estenótica, hasta

lograr, en forma ideal, un drenaje biliar interno. El drenaje biliar interno implica que la

bilis logra acceso al tracto gastrointestinal, mediante catéteres con múltiples agujeros

que permiten su paso desde los conductos biliares a través de zonas de estrechez

neoplásica o de otra etiología (Figura 2).

A B Figura 2. Drenaje Biliar Interno. A. Una vez logrado el acceso percutáneo a la vía biliar, se puede utilizar una guía para franquear la estrechez neoplásica del colédoco, hasta lograr llegar al duodeno. B. Se observa el curso del catéter transhepático, con asa en el interior del duodeno. La inyección de medio de contraste opacifica tanto los conductos biliares como el duodeno, gracias a los agujeros laterales que se encuentran proximales y distales a la obstrucción.

5

Los catéteres de derivación interna llegan hasta las asas intestinales, lo que facilita el

uso de sistemas de fijación interna mediante asas o configuraciones que disminuyen las

posibilidades de migración de los catéteres. Estos catéteres pueden fabricarse con base

en catéteres disponibles comercialmente o haciendo adaptaciones «caseras» con

diferentes sondas o catéteres que se fijan con suturas internas (6,10).

Los catéteres de derivación interna pueden usarse en forma combinada, como en el caso

del drenaje extreno – interno, siempre que se permita el paso de bilis hacia el exterior y

hacia el intestino. En algunos casos de obstrucción por tumores, si es posible franquear

el sitio de la obstrucción, puede preferirse esta técnica de drenaje combinado para lograr

una más eficiente derivación biliar en fase temprana, especialmente útil para disminuir

complicaciones infecciosas como la colangitis. Una vez que se logra la disminución de

los niveles de bilirrubinas o la mejoría clínica de la ictericia y el prurito, se puede cerrar

el catéter para forzar el paso de la bilis hacia el intestino, convirtiendo un drenaje

externo-interno en uno interno. La exposición de estos catéteres al contenido intestinal

favorece el inicio de una secuencia de adherencia bacteriana, depósito de glicoproteínas

e incrustación del catéter por sales biliares, hasta su obstrucción completa (11). Por este

motivo, los catéteres de drenaje interno requieren cambiarse en plazos que van desde las

8 a las 12 semanas. El recambio de los catéteres es un procedimiento relativamente

sencillo, que puede hacerse de manera ambulatoria, y que implica simplemente el

avance de una guía metálica por su luz, el retiro del catéter y el paso de uno nuevo sobre

la misma guía. Todos los tubos de DBP requieren de cuidados rutinarios, como las

curaciones en el sitio de entrada, lavados periódicos o recambios, proceso que implica la

participación de los pacientes en su manejo. Los lavados mantienen la permeabilidad de

los catéteres de DBP, pero pueden favorecer la aparición de complicaciones como la

colangitis. Algunos pacientes consideran que la presencia de un tubo permanente,

6

conectado o no a una bolsa de drenaje, es una deformación inaceptable de su imagen

corporal. Otros, en cambio, toman su catéter como un «cordón umbilical», y participan

de este proceso de cuidado del catéter como una forma de seguridad y bienestar

emocional. A través de estos catéteres se pueden aplicar terapias adicionales, como el

uso de semillas para la irradiación local a bajas dosis o braquiterapia, la cual puede

además combinarse con esquemas de quimioterapia adyuvante o con radioterapia

externa convencional de alta dosis (12).

Los casos de obstrucción biliar maligna alta representan un reto adicional para el

radiólogo intervencionista, por la posibilidad de que los conductos principales se

obstruyan de manera selectiva. Con el objeto de ofrecer una mejor calidad de vida, se

realizan derivaciones de la vía biliar, que en primera instancia deben intentarse por la

vía transendoscópica. Sin embargo, pueden existir dificultades para la cateterización

retrógrada a través de tumores hiliares, o por la imposibilidad de avanzar más de un

tubo retrógrado para derivar los conductos selectivamente obstruidos, en cuyo caso se

intenta el abordaje percutáneo. Clásicamente se han utilizado los abordajes bilaterales,

con mayor morbilidad y con una duplicación de las dificultades y molestias asociadas al

sitio de entrada de los catéteres en la piel. También se han utilizado implantes metálicos

por vía percutánea para el drenaje uni o bilobar (13) Antes de ofrecer la doble punción

transhepática, se pueden considerar los tubos articulados, cuyo diseño puede ajustarse a

la anatomía de cada paciente, con el fin de ofrecer un solo abordaje percutáneo, y

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posponer, en lo posible, el acceso transhepático doble (Figura 3). El aislamiento

Figura 3 Tubo articulado. A. Sistema retirado de una paciente con obstrucción hiliar y compromiso de los conductos hepáticos derecho e izquierdo. La porción horizontal (flechas) ingresa por vía transhepática derecha al conducto hepático principal correspondiente y sigue hasta el conducto hepático principal izquierdo. La porción vertical (asteriscos) se ubica en el colédoco y llega hasta el duodeno. La sutura (cabezas de flecha) se manipula desde el exterior para formar la articulación del tubo. B. Tubo articulado- detalle. Tubo que ha sido retirado luego de 6 semanas de uso para ser intercambiado por uno nuevo Se muestran los segmentos horizontal (flechas) y vertical (asteriscos) antes de ser articulados, y la sutura que permite su articulación (cabezas de flecha). C. Detalle. Al halar la sutura desde el exterior, el tubo se articula hasta lograr su posición final. El punto de sutura que mantiene unidas y articuladas las porciones del tubo sirve de sistema de retención. D. El tubo nuevo en la paciente demuestra la adecuada posición de sus porciones horizontal (flechas) y vertical (asteriscos). progresivo de los conductos hepáticos principales puede tratarse con estos tubos

articulados, como alternativa paliativa al acceso percutáneo transhepático bilateral (14).

Los tubos articulados fueron descritos inicialmente por Cope y Gensburg en 1990 (15).

Éstos consisten de varios componentes de catéteres, unidos por una o varias suturas,

formando una T, Y, u otros diseños más complejos. Su principal ventaja es que

permiten el drenaje de diferentes zonas del tracto biliar y disminuyen la morbilidad

asociada con los drenajes múltiples (15, 16). Para casos complejos, estos catéteres

pueden construirse de acuerdo al patrón de obstrucción de cada paciente. Pueden

adicionarse orificios de drenaje según la necesidad (15 - 17). Los tubos articulados

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** *

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A B

C D

8

también pueden utilizarse en pacientes con alteraciones no neoplásicas, pues funcionan

como un sistema de retención interna.

Algunas de las complicaciones del uso crónico de catéteres de DBP incluyen la

oclusión, la migración, la infección en el sitio de entrada, que puede llegar hasta una

osteomielitis costal, la colangitis y la teórica posibilidad de una diseminación tumoral a

lo largo del tracto percutáneo. Estas complicaciones, además de las posibles dificultades

para el manejo de tubos de DBP de uso crónico, han llevado al desarrollo de alternativas

endoscópicas, o en el caso de la radiología intervencionista, a los implantes protésicos

(Figura 4).

Figura 4. Implante endoluminal metálico autoexpandible. Adecuado paso del medio de contraste a través de la luz del implante hacia el duodeno. A la derecha, detalle de instrumentación que muestra acodadura y salida de guía metálica a través de la malla metálica del implante. La implantación percutánea de tubos de diferentes materiales que no están conectados

al exterior, ofrecen mayor comodidad a los pacientes con obstrucción biliar neoplásica,

pero no se ha asociado a un aumento en su sobrevida. Las tasas de permeabilidad de

estos implantes endoluminales no son significativamente mayores que las de los tubos

de DBP (18). Su costo es más elevado, factor que debe considerarse, pues no siempre

está al alcance de los pacientes o de su pagador. Los implantes endoluminales

autoexpandibles, fabricados con materiales metálicos, algunos de los cuales se

encuentran recubiertos de materiales sintéticos, pueden ser una muy buena alternativa,

9

además de que pueden ser colocados o instrumentados por vía endoscópica o percutánea

para su revisión o limpieza (19, 20).

Una variante del DBP es la colecistostomía percutánea (CCP), punción directa de la

vesícula biliar con colocación de un catéter para el drenaje de piocolecisto en pacientes

cuyo estado hemodinámico, inmunológico o hematológico contraindique el abordaje

quirúrgico o laparoscópico convencional (Figura 5).

Figura 5. Colecistostomía percutánea. Inyección de medio de contraste a través de tubo de colecistostomía realizada por colecistitis y colelitiasis, guiada con ecografía. Opacificación de la vesícula y del conducto colédoco a través del cístico.

Existe una técnica de acceso por el borde libre de la vesícula, la cual requiere de

materiales especiales que logran la fijación de la vesícula a la pared abdominal mediante

tracción, con lo cual se evita el derrame de bilis contaminada hacia la cavidad peritoneal

(21). Otra forma de hacer la CCP es mediante un abordaje transhepático; en ambos

casos se utiliza guía ecográfica, combinada o no con fluoroscopia, para la colocación

del catéter de CCP. Este procedimiento puede hacerse incluso de manera portátil, en

pacientes hospitalizados en unidades de cuidados intensivos.

En casos de obstrucción biliar benigna, secundaria a cálculos o a iatrogenia, los

procedimientos de DBP pueden utilizarse para la evacuación de bilis infectada. No se

recomienda el uso de implantes endoluminales en estenosis benignas, por su tendencia a

la oclusión. El uso de catéteres en forma crónica, a manera de «molde» para impedir la

progresión de las estenosis de los conductos biliares tiene los mismos riesgos y

10

complicaciones inherentes al uso crónico de tubos de DBP. La tendencia actual en el

tratamiento percutáneo de las estenosis biliares benignas es la dilatación con balón o

colangioplastia (CP). Este es un procedimiento que requiere de sedación profunda, con

apoyo anestésico. La colangioplastia tiene los mismos principios de la angioplastia

percutánea, en la que se logra una lesión controlada de la pared de los conductos que se

dilatan con el balón, con la generación de un proceso reparativo que puede llevar a una

nueva oclusión. Para controlar este fenómeno, se deja un catéter a través del conducto

que se ha dilatado, el cual se retira luego de una o dos semanas (18, 22). Esta técnica de

«dilatar y salir» se puede repetir de acuerdo a las necesidades de cada paciente, y se

controla con parámetros clínicos y paraclínicos. Para facilitar el acceso percutáneo a los

conductos biliares, se pueden utilizar procedimientos quirúrgicos complementarios,

como la creación de anastomosis bilioentéricas con asas que se fijan a la pared

abdominal, y con marcas cutáneas que pueden usarse para identificar el sitio de abordaje

percutáneo (Figura 6).

Figura 6. Colangioplastia. A través de punción percutánea directa de asa intestinal anastomosada a la vía biliar, se avanza en forma ascendente un catéter con balón. Al inflarlo, se obtiene una anastomosis bilioentérica de 8 mm de diámetro.

En casos de estenosis múltiples y recidivantes, como en la colangitis esclerosante, este

tipo de procedimiento combinado, inicialmente quirúrgico y posteriormente percutáneo,

ha sido de gran utilidad para la realización de colangioplastias repetidas (23). Siempre

que exista un tracto fistuloso hacia la vía biliar, se pueden hacer todo tipo de

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intervenciones percutáneas. Los tractos creados quirúrgicamente se consideran

«maduros» luego de 6 a 8 semanas, y pueden usarse para la introducción de diversos

materiales o instrumentos como balones, canastillas y coledoscopios, para la extracción

percutánea de cálculos residuales (6, 24). La litiasis residual y recidivante puede tratarse

mediante métodos percutáneos asistidos por fluoroscopia. Siempre que el tracto sea

relativamente corto y recto, se pueden usar pinzas rígidas, como las de Mazariello; en

caso de tractos más largos y tortuosos, es menos traumático el uso de materiales

flexibles, como las canastillas y los balones (3,6). Es posible que sean necesarias varias

sesiones para la fragmentación y extracción de cálculos, en cuyo caso puede dejarse un

catéter a través de los tractos fistulosos, para lograr acceso repetido a la vía biliar, hasta

completar la extracción de los cálculos (Figura 7).

Figura 7. Extracción percutánea de cálculos. Avance ascendente de dilatador biliar por punción percutánea de asa yeyunal anastomosada a la vía biliar. La canastilla (flechas) muesta el atrapamiento de un cálculo.

Por supuesto, también es posible extraer cálculos a través de una CCP, e incluso lograr

acceso al colédoco a través del conducto cístico. Hay reportes de tratamiento percutáneo

completo de la enfermedad vesicular, mediante la extracción de cálculos y posterior

esclerosis química, previa colocación de un balón intracístico para evitar lesiones de los

conductos biliares (25).

12

RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA VASCULAR

El Dr. Stanley Baum es considerado uno de los pioneros del intervencionismo vascular,

específicamente en el área de la angiografía gastrointestinal diagnóstica y terapéutica

(26). En los servicios modernos, el equipo médico encargado del tratamiento de la

hemorragia de vías digestivas incluye a un radiólogo intervencionista. La principal

indicación para la realización de angiografía en casos de hemorragia del tracto

gastrointestinal (TGI) es el compromiso hemodinámico del paciente, con pérdida de por

lo menos seis unidades de sangre en 24 horas (27). Siempre que se suponga un origen

del sangrado proximal al liugamento de Treitz, debe existir una sonda nasogástrica

presente durante el procedimiento, para evaluar el volumen de la hemorragia y la

respuesta a las medidas terapéuticas endovasculares (6). Idealmente guiado por estudios

diagnósticos previos como la endoscopia digestiva y la gamagrafía con marcación de

glóbulos rojos, se procede a la cateterización selectiva del vaso o vasos que irrigan el

área de hemorragia aguda. Los estudios de medicina nuclear logran detectar

hemorragias de aproximadamente 0.1 ml/min, siendo más sensibles que los de

angiografía para este propósito. Por ello, un estudio de glóbulos rojos marcados con

radioisótopos debe ser el estudio inicial, con el cual se dirige el estudio angiográfico

hacia los territorios vasculares de interés. Por ejemplo, si los estudios previos sugieren

que el origen del sangrado está en la unión gastroesofágica o en el cuerpo gástrico, el

radiólogo intervencionista inicia el estudio mediante la inyección de la arteria gástrica

izquierda, seguida de un estudio menos selectivo, como la inyección en el tronco

celiaco. En las hemorragias píloroduodenales, se prefiere comenzar con el estudio de la

arteria gastroduodenal; para las hemorragias del intestino delgado o del colon derecho,

el vaso inicial a estudiar debe ser la arteria mesentérica superior (Figura 8); para el resto

del colon y recto se evalúa inicialmente la arteria mesentérica inferior, aunque en

13

algunos casos de hemorragia rectal también se hacen inyecciones en las arterias

ilíacas internas (6, 27).

Figura 8. Estudio de hemorragia de vías digestivas. Cateterización selectiva de la arteria mesentérica superior. Foco de extravasación del medio de contraste en el hemicolon derecho (flechas). Aneurisma en rama yeyunal (asterisco). Como variante anatómica, se demuestra origen de la arteria hepática principal en la porción proximal de la arteria mesentérica superior (cabeza de flecha).

La identificación de pequeños focos hemorrágicos requiere de equipos especializados

para angiografía, con los cuales se puedan hacer adquisiciones rápidas en la fase

arterial, capilar y venosa, además de radiografías tardías. Los estudios angiográficos

pueden detectar sangrados activos de por lo menos 0.5ml/min. Sin embargo, ante una

hemorragia intermitente, que no sea detectada en un estudio angiográfico selectivo

inicial, se pueden hacer inyecciones en vasos diferentes a los sugeridos como origen de

la hemorragia con los estudios previos; en enero de 2005 , la directiva del Simposio

Internacional de Terapia Endovascular (ISET) ofreció un reconocimiento público al Dr.

*

14

Josef Rösch por su distinguida carrera como radiólogo intervencionista (28). El Dr.

Rösch es uno de los proponentes de la «angiografía intervencionista» en hemorragia de

vías digestivas bajas, procedimiento en el cual se toman medidas más agresivas para

detectar el foco de sangrado. Estas medidas pueden incluir el uso de vasodilatadores,

anticoagulantes y hasta fibrinolíticos, para inducir la hemorragia y tratarla de inmediato

(29 – 31). En algunos casos, es posible dejar un catéter en posición selectiva para repetir

la angiografía en un momento en el cual haya evidencia de hemorragia activa aguda. En

cualquier caso, la identificación de áreas de extravasación del medio de contraste hacia

la luz del TGI indica el procedimiento terapéutico, ya sea mediante la infusión de

agentes vasoconstrictores o la embolización de partículas o sustancias diversas para

detener la hemorragia (32 - 34).

La oclusión selectiva de algunos vasos sanguíneos tiene además aplicaciones en

oncología, como en el procedimiento de quimioembolización, que se refiere a la

administración selectiva de citotóxicos en los vasos nutrientes de lesiones tumorales,

seguida de la oclusión de los mismos con partículas vasooclusivas. Dicho

procedimiento permite la utilización de dosis altas de quimioterapia, que no serían

toleradas si se administran por vía endovenosa sistémica, y que ofrecen mayor

efectividad en el control de algunas lesiones primarias o metastásicas del hígado (35 –

38). Una variante de esta técnica consiste en la administración selectiva de sustancias

radioactivas como el renio-188, combinado con medio de contraste oleoso (Figura 9),

obteniendo un tratamiento local de similar efectividad (39, 40).

15

Figura 9. Embolización de lesión hepática con Renio -188. A. Inyección en el tronco celiaco que muestra una pequeña lesión, delimitada por la inyección previa de medio de contraste oleoso (Flechas). B. Avance del catéter para la identificación de los vasos nutrientes (asterisco) de la metástasis hepática (flechas). C. Inyección supraselectiva de Renio-188 para el tratamiento de la lesión metastásica. D. Control final que muestra oclusión de la rama nutriente principal de la metástasis (flecha). La radiología intervencionista vascular también aporta al diagnóstico y tratamiento de la

isquemia mesentérica. Para el diagnóstico de lesiones estenóticas de los vasos

mesentéricos, se pueden hacer estudios no invasivos, como los de ultrasonografía con

Doppler, pero también son importantes los estudios de angiografía por reconstrucción

tridimensional que se obtienen tanto con escanografía como con resonancia magnética

(41). Algunas de las lesiones estenóticas pueden ser tratadas mediante técnicas de

angioplastia transluminal percutánea o con la colocación de implantes endovasculares

(42, 43).

La angiografía también es de gran utilidad en pacientes con hipertensión portal, y está

indicada en casos de hemorragia por várices esofágicas o gástricas, así como para la

evaluación anatómica y fisiológica del sistema porta, antes o después de procedimientos

* *A B

C D

16

de derivación portosistémica . Los métodos de punción percutánea visceral, como la

portografía directa y la esplenoportografía han sido remplazados por la portografía

arterial, también posible gracias al desarrollo tecnológico que ha permitido la

adquisición de series angiográficas prolongadas y de adecuada resolución de contraste,

con las cuales se obtiene visualización de las fases venosas luego de inyecciones

arteriales (44). La evaluación hemodinámica del sistema porta es un estudio que incluye

el acceso al sistema venoso intrahepático, además de la medición de presiones arteriales

y venosas para una completa evaluación de la hipertensión portal (Figura 10).

Figura 10 Estudio de hipertensión portal. A. Por un acceso yugular, se toman mediciones de presión en la aurícula derecha y se procede a realizar una venografía suprahepática libre. B. Avance del catéter hasta una posición acuñada en la vena suprahepática derecha. La inyección de medio de contraste demuestra parenquimograma y algunas ramas portales. Se toman mediciones de presión suprahepática acuñada y libre. C. Cateterización retrógrada de la vena renal izquierda y venografía renal.Medición de presiones en la vena cava inferior, intra e infrahepática. El catéter venoso se deja en esta posición, como referencia anatómica durante el estudio de portografía arterial. D. Luego de medición de presiones en la aorta abdominal, se hace inyección selectiva del tronco celiaco para evaluar la anatomía arterial y la fase de portografía. Se observa el catéter transyugular en la vena renal izquierda. E. Portografía arterial mediante inyección en el tronco celiaco. No se identifica aecuadamente el sistema porta. Catéter transyugular en la vena renal izquierda, como referencia anatómica. F. Inyección en la arteria mesentérica superior. Catéter transyugular en la vena renal izquierda, como referencia anatómica. G. Ante la falta de visualización del sistema porta, se decide realizar esplenoportografía, mediante inyección directa en la pulpa esplénica. Tenue opacificación de la vena esplénica (flechas). La inversión del flujo portal por hipertensión impide la visualización de la vena porta.Catéteres dejados para referencia anatómica, en arteria mesentérica superior y en vena renal izquierda.

A B C

D E F

G

17

Tanto en los casos de cirrosis con hipertensión portal como en los de várices esofágicas

o gástricas sangrantes es posible hacer derivaciones portosistémicas que alivien la

hipertensión portal y controlen la hemorragia gastroesofágica. Las técnicas de esclerosis

endoscópica o percutánea de várices esofágicas suelen ofrecer un control temporal en

algunas situaciones agudas, pero, dada la fisiopatología de la hipertensión portal, son

más efectivas las técnicas de derivación portosistémica para estos casos (45). El

procedimiento de derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) consiste

en la creación de un tracto comunicante entre la vena porta y una vena suprahepática, el

cual restablece la presión normal del sistema porta y resulta más efectivo y de menor

morbimortalidad que las alternativas quirúrgicas de derivación portosistémica (46 - 48).

El TIPS se hace a través de un acceso yugular, el tracto que se crea entre la vena

suprahepática y la vena porta se mantiene abierto mediante un implante metálico

autoexpandible, cuya versión de última generación incluye un recubrimiento de

sintético que disminuye las tasas de oclusión de estos implantes (49). En algunos casos,

se requiere de más de una comunicación portosistémica intrahepática para aliviar la

hipertensión portal (50). Este tipo de procedimiento es paliativo, y comúnmente se

asocia a un programa establecido de transplante hepático. En casos cuidadosamente

seleccionados de ascitis refractaria, el procedimiento TIPS también puede estar indicado

(51).

DRENAJE PERCUTÁNEO DE COLECCIONES ABDOMINALES Y OTROS

PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS.

La radiología intervencionista se ha desarrollado como una excelente alternativa a los

procedimientos quirúrgicos para el drenaje de acúmulos anormales de líquido o pus en

la cavidad abdominal, tanto en los espacios intra, retro y extraperitoneales. Usando guía

imaginológica mediante ecografía, escanografía, fluoroscopia o una combinación de

18

éstas, es usualmente posible lograr el abordaje percutáneo de abscesos u otros acúmulos

anormales, tanto para la obtención de muestras como para su evacuación. Es así como

se puede aplicar esta metodología para el tratamiento de abscesos hepáticos (Figura 11),

subfrénicos, interasas, pélvicos, pancreáticos y otros (52).

Figura 11. Drenaje percutáneo de abscesos hepáticos. Guía combinada, ecográfica y fluoroscópica. A. La ecografía muestra dos abscesos, cada uno con un catéter en su interior (flechas). B. Drenaje percutáneo de abscesos hepáticos. Guía combinada, ecográfica y fluoroscópica. La radiografía muestra la posición relativa de los dos catéteres. Para el análisis de la ascitis, se puede hacer una paracentesis diagnóstica utilizando la

guía ecográfica para hacer una punción directa de la cavidad abdominal y una toma de

muestras del líquido ascítico. En caso de requerirse la evacuación de dicho líquido,

también es posible utilizar la guía ecográfica para realizar una paracentesis terapéutica;

en casos de ascitis refractaria, se pueden hacer derivaciones del líquido ascítico a través

de sistemas con válvula que se implantan en forma subcutánea y permiten recircular

dicho líquido al sistema vascular (53), como una alternativa paliativa que evita las

punciones repetidas, que tienen el riesgo de sobreinfectar el líquido ascítico.

Las imágenes diagnósticas permiten planear rutas de acceso que eviten la punción de

órganos como el hígado o el bazo, aunque también pueden hacerse abordajes que crucen

intencionalmente a través de vísceras huecas (Figura 12), como en el caso del drenaje

transgástrico de seudoquistes pancreáticos (52).

A B

19

Figura 12. Drenaje percutáneo transgástrico de seudoquiste pancreático, con guía escanográfica. A. Marcas opacas en la superficie, justo por encima del estómago (e ). El seudoquiste (s) se encuentra en estrecha relación con la pared gástrica posterior. B. Aguja de curso transgástrico con su punta, delimitada por el artefacto lineal de baja densidad (flecha) en el interior del seudoquiste (s). C. Mediante técnica de Seldinger, se intercambia un catéter de drenaje (flecha) sobre la guía.

Así mismo, es posible moldear las agujas en forma curva, para lograr llegar hasta un

absceso profundo que no pueda drenarse por un tracto recto sin producir lesiones de

asas intestinales u otros órganos (Figura 13).

Figura 13. Uso de aguja curva para drenaje de absceso de abordaje difícil con guía escanográfica. A. Absceso por necrosis pancreática, localizado por detrás del colon transverso (t). Defecto en la pared abdominal por drenaje quirúrgico previo (q). Se moldeó una aguja de Ring 18 ga recta, para evitar la punción del colon ascendente ( C ), transverso (t) o del defecto abdominal anterior. B. Detalle de la aguja de Ring 18 ga. Con una pinza hemostática se forma la curva manualmente, de acuerdo al abordaje planeado. C. Mediante técnica de Seldinger, se intercambia un catéter de drenaje tipo Malecot sobre una guía angiográfica convencional, hasta dejarlo en el interior del absceso (a), por delante de la aorta abdominal. El medio de contraste oral opacifica parcialmente el colon transverso (t). Algunos de estos procedimientos de drenaje pueden hacerse también de manera portátil,

con guía ecográfica, en pacientes hospitalizados en unidades de cuidados intensivos

cuyo estado general no permita su traslado al departamento de radiología.

Las técnicas de planeación y abordaje de diferentes acúmulos anormales se aplican de

igual manera para la ejecución de biopsias de lesiones abdominales; en algunas masas

hepáticas, se pueden hacer biopsias mediante acceso transyugular (54).

s

e e

s s

A B

t

q

tt

a a

a

t t t t

t q

Co t

t

A B C

20

Como alternativa a la embolización para el tratamiento de lesiones neoplásicas focales

hepáticas, se puede hacer punción dirigida de dichas lesiones, para su ablación química,

con alcohol (55) o térmica, mediante la aplicación de radiofrecuencia a través de

electrodos especialmente diseñados (56). El tratamiento percutáneo directo de

neoplasias hepáticas mediante ablación con radiofrecuencia puede además

complementarse con quimioterapia sistémica adyuvante (57).

Las técnicas de dilatación de estructuras vasculares utilizadas en angioplastia se han

trasladado con éxito a otros conductos, como en el caso de la colangioplastia, pero

también se pueden usar en estenosis esofágicas (58). Como en el caso de las estenosis

vasculares o de los conductos biliares, los implantes endoluminales también pueden

usarse como método paliativo de obstrucciones de diferentes porciones del tracto

gastrointestinal (59, 60)

Muchas de las técnicas intervencionistas mínimamente invasivas se han reproducido

con éxito para la vía endoscópica (9). Es el caso de la gastrostomía percutánea, la cual

suele preferirse por la vía endoscópica, después de haber sido concebida como una

técnica percutánea, que aún tiene indicaciones (61).

Al tener en cuenta que lo más importante es resolver los problemas de nuestros

pacientes, resulta ventajoso contar con un equipo multidisciplinario que pueda además

hacer técnicas combinadas (62), como en el caso de algunos abordajes endoscópicos

asistidos por la colocación de guías percutáneas (Figura 14).

21

Figura 14. Técnica endoscópica y percutánea combinada. A.Por vía percutánea, se avanza un catéter y una guía a través del colédoco. Esta guía es capturada por vía endoscópica (flecha) y utilizada para dilatar el tracto percutáneo (asterisco). B. Una vez dilatado el tracto percutáneo, el equipo de radiología intervencionista avanza un coledocoscopio (asterisco) sobre la guía, la cual es mantenida en tensión por el equipo de endoscopia digestiva (flecha). De esta manera, se logra una revisión minuciosa del colédoco, en busca de cálculos residuales. C. Los dos equipos llegan al punto de encuentro, en la segunda porción del duodeno. La fotografía es tomada por el equipo de endoscopia digestiva (Dr. Jaime Solano), y registra la llegada del coledocoscopio (asterisco) avanzado de manera percutánea por el equipo de radiología intervencionista a través del colédoco y de la ampolla de Vater, sobre la guía (flechas) por la que cursan ambos endoscopios. Es mediante el trabajo en equipo que se pueden lograr avances en el diagnóstico y

tratamiento de las anormalidades del sistema gastrointestinal y hepatobiliar, con la

menor morbilidad posible para nuestros pacientes, que en muchos casos es ofrecida por

las técnicas de radiología intervencionista arriba descritas.

REFERENCIAS 1. Molnar W, Stockum AE. Relief of obstructive jaundice through percutaneous transhepatic catheter: A new therapeutic method. AJR 1974; 122: 356-367. 2. Burhenne HJ. The history of interventional radiology of the biliary tract. Radiol Clin North Am 1990; 28: 1139-1144. 3. Kadir S, Kaufmann SL, Bath KH, White RI. Selected techniques in interventional radiology. WB Saunders Co., Philadelphia, 1982. 4. Berk RN, Ferrucci Jr JT, Leopold GR (Eds). Radiology of the gallbladder and bileducts. Diagnosis end intervention. W.B. Saunders Co. Philadelphia, 1983. 5. Wojtowycz M. Interventional radiology and angiography. Handbooks in Radiology. Year Book Medical Publishers, Inc. Chicago, 1990. 6. Uflacker R, Wholey M: Interventional Radiology. McGraw Hill, Inc., New York, 1991. 7. Laubengerger J, Büchert M, Scheider B, Blum U, Henning J, Langer M. Breath-hold projection magnetic resonance cholangio-pancreatography (MRCP): a new method for the examination of the bile and pancreatic ducts. MRM 1995; 33: 18-23.

* **

22

8. Meakem TJ, Holland GA, McDermott VGM, et al. Fast spin echo multicoil magnetic resonance cholangiography: initial experience. Proceedings of the Society of Magnetic Resonance in Medicine, Vol 1, p. 47. XII Annual Scientific Meeting, August 14-20, 1993, New York. 9. Ginsberg G. Interventional biliary radiology. Hepatobiliary interventional radiology symposium; October 21-22, 1993. University of Pennsylvania, Philadelphia. 10. Morillo A. Fabricación «casera» de asa retenedora para catéteres de drenaje biliar crónico. Rev Col Radiol 1992; 4: 77-80. 11. Lammer J. Biliary endoprostheses. Plastic versus metallic stents. Radiol Clin North Am 1990; 28: 1211-1222. 12. Shin HS, Seong J, Kim WC, et al. Combination of external beam irradiation and high-dose-rate intraluminal brachytherapy for inoperable carcinoma of the extrahepatic bile ducts. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 57: 105. 13. Inal M, Akgul E, Aksungur E, Seydaoglu G. Percutaneous Placement of Biliary Metallic Stents in Patients with Malignant Hilar Obstruction: Unilobar versus Bilobar Drainage. JVIR 2003; 14: 1409. 14. Morillo, A.J., Gómez, S.M., Castaño, N.E., Freyre, M.: Uso y construcción de tubos articulados para el drenaje percutáneo de la obstrucciones biliares hiliares. Póster presentado en el XXIX Congreso Nacional de Radiología. Asociación Colombiana de Radiología. Cartagena, Colombia, octubre de 2004. 15. Cope C, Gensburg RS. Drainage of bile ducts with an articulated T-tube. JVIR 1990, 1:113-116. 16. Schlansky-Golberg RD. The use of articulated catheters for biliary and pancreatic obstructions and difficult T-tube placements. Curr Tech Interv Radiol 1995; 173-183. 17. Scotti DM. Simplified T-tube replacement with two-piece retrievable catheters JVIR 1991, 2: 393-399. 18. Venbrux AC. Management of benign biliary strictures. Hepatobiliary Interventional Radiology Symposium, October 21-22, 1993. University of Pennsylvania, Philadelphia. 19. Pinol V, Castells A, Bordas JM, et al.percutaneous self-expanding metal stents versus endoscopic polyethylene endoprostheses for treating malignant biliary obstruction: randomized clinical trial. Radiology 2002; 225: 27. 20. Schoder M, Rossi P, Uflacker R, et al. Malignant biliary obstruction: treatment with ePTFE-FEP–covered endoprostheses—initial technical and clinical experiences in a multicenter trial. Radiology 2002; 225: 35. 21. Teplick SK, Harshfield DL, Brandon JC, Broadwater JR, Cone JB. Percutaneous cholecystostomy in critically ill patients. Gastrointest Radiol 1991; 178: 339-341.

23

22. Citron SJ, Martin LG. Benign biliary strictures: treatment with percutaneous cholangioplasty. Radiology 1991; 178: 339-341. 23. Russell E, Yrizarry JM, Huber JS, et al. Percutaneous transjejunal biliary dilatation: Alternate management for benign strictures. Radiology 1986; 159: 209-214. 24. Gordon RL, Shapiro HA, Non-operative management of bile duct stones. Surg Clin North Am 1990; 70: 1313-1328. 25. Hamilton S, Leahy L, Darzi A, Keane FBV. Biliary intervention via minicholecystostomy. Clin Radiol 1990; 42: 418-422. 26. Davis DSB. Radiology’s hands-off boss. Penn Medicine 1988; II: 24-25. 27. Doemeny J, Baum S. Angiographic diagnosis in acute gastrointestinal hemorrhage. Semin Interventional Radiol 1988; 5: 1-9. 28. Katzen BT. ISET 2005 Director. International Symposium on Endovascular Therapy. Fourth ISET Distinguished Career Award, Dr. Josef Rösch. Miami Beach, January 17th, 2005. 29. Rösch J, Kozak BE, Keller FS. Interventional diagnostic angiography in acute lower gastrointestinal bleeding. Semin Interventional Radiol 1988; 5: 10-17. 30. Malden ES, Hicks ME, Royal HD, Aliperti G, Allen BT, Picus D. Recurrent gastrointestinal bleeding: use of thrombolysis with anticoagulation in diagnosis. Radiology 1998; 207: 147. 31. Ryan JM, Key SM, Dumbleton SA, Smith TP. Nonlocalized lower gastrointestinal bleeding: Provocative bleeding studies with intraarterial tPA, heparin, and tolazoline. J Vasc Interv Radiol, 2001; 12(11): 1273 - 1277. 32. Lammer J. New and existing Agents for embolization. Ponencia presentada en el International Symposium on Endovascular Therapy, Miami Beach, enero 2005. 33. Hastings GS. Angiographic localization and transcatheter treatment of gastrointestinal bleeding. RadioGraphics 2000; 20: 1160.

34. Defreyne L, Vanlangenhove P, De Vos P, et al. Embolization as a first approach with endoscopically unmanageable acute nonvariceal gastrointestinal hemorrhage. Radiology 2001; 218: 739. 35. Pentecost MJ, Teitelbaum GP, Katz MD, Daniels GP: Chemoembolization in hepatic malignancy. Semi Interventional Radiol 1992; 9: 28-37. 36. Patt YZ, Mavligit GM. Arterial chemotherapy in the management of colorectal cancer: an overview. Semin Oncol 1991; 18: 478-490.

24

37. Gates J, Hartnell GG, Stuart KE, Clouse ME. Chemoembolization of hepatic neoplasms: safety, complications, and when to worry. RadioGraphics 1999; 19: 399. 38. Pentecost MJ, Teitelbaum GP, Katz MD, Daniels GP. Chemoembolization in hepatic malignancy. Semin Interv Radiol 1992; 9: 28-37. 39. Yoon CJ, Chung JW, Park JH, et al. Transcatheter arterial embolization with 188Rhenium-HDD-labeled iodized oil in rabbit VX2 liver tumor. J Vasc Interv Radiol. 2004;15(10):1121-8. 40. Sundram F, Chau TC, Onkhuudai P, Bernal P, Padhy AK. Preliminary results of transarterial rhenium-188 HDD lipiodol in the treatment of inoperable primary hepatocellular carcinoma. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2004 Feb;31(2):250-7. 41. Cademartiri F, Raaijmakers RHJM, Kuiper JW, van Dijk LC, Pattynama PMT, Krestin GP. Multi-Detector Row CT Angiography in Patients with Abdominal Angina RadioGraphics 2004; 24: 969. 42. Razavi M. Endovascular treatment of mesenteric ischemia. Ponencia presentada en el International Symposium on Endovascular Therapy, Miami Beach, enero 2005. 43. Cognet F, Salem DB, Dranssart M, et al. Chronic mesenteric ischemia: imaging and percutaneous treatment. RadioGraphics 2002; 22: 863. 44. Koolpe HA, Koolpe L. portal hypertension: Angiographic and hemodynamic evaluation. Radiol Clin North Am 1986; 24: 369-381. 45. Baum S. Angiography of portal hypertension. Hepatobiliary Interventional Radiology Symposium; 1993. October 21-22, University of Pennsylvania, Philadelphia. 46. Richter GM, Noldge G, Palmaz JC. Transjugular intrahepatic portocaval stent shunt: Preliminary clinical results. Radiology 1990; 174: 1027-1080. 47. Ring E. The future of TIPS: Insights from UCSF. Hepatobiliary interventional radiology symposium; 1993 October 21-22, University of Pennsylvania, Philadelphia. 48. Bilbao JI, Elorz M, Vivas I, Martinez-Cuesta A, Bastarrika G, Benito A.Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) in the treatment of venous symptomatic chronic portal thrombosis in non-cirrhotic patients. Cardiovasc Intervent Radiol 2004; 27: 474. 49. Haskal ZJ. TIPS: Current State-of –the art. Ponencia presentada en el International Symposium of Endovascular Therapy, Miami Beach, enero 2005. 50. Haskal ZJ, Ring EJ, LaBerge JM et al. The role of dual transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) in patients with persistent portal hypertension. Radiology 1992; 185: 813-817. 51. Péron J-M, Barange K, Otal P. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts in the treatment of refractory ascites: results in 48 consecutive patients. JVIR 2000; 11: 1211.

25

52. Tadavarthy Sm, Letorneau JG, Elyaderany MK, et al. Drainage of abdominal abscesses. En: Castañeda-Zúñiga WR, Tadavarthy SM (eds): Interventional Radiology. Williams & Wilkins, Baltimore 1988. 53. Barnett TD, Rubins J. Placement of a permanent tunneled peritoneal drainage catheter for palliation of malignant ascites: a simplified percutaneous approach. JVIR 2002; 13: 379. 54. Lipchik EO et al. Transvenous liver biopsy in critically ill patients. Radiology 1991; 181:497. 55. Shibata T, Iimuro Y, Yamamoto Y, et al. CT-guided transthoracic percutaneous ethanol injection for hepatocellular carcinoma not detectable with US.Radiology 2002; 223: 115. 56. Rhim H, Goldberg SN, Dodd III GD, et al. Essential techniques for successful radio-frequency thermal ablation of malignant hepatic tumors . RadioGraphics 2001; 21: 17S. 57. Goldberg SN, Kamel IR, Kruskal JB. Radiofrequency ablation of hepatic tumors: increased tumor destruction with adjuvant liposomal doxorubicin therapy. AJR 2002; 179: 93. 58. Dawson SL, Mueller PR, Ferrucci Jr JT, et al. Severe esophageal strictures: indications for balloon catheter dilatation. Radiology 1984; 153: 631-635. 59. Aviv RI, Shyamalan G, Khan FH. Use of stents in the palliative treatment of malignant gastric outlet and duodenal obstruction. Clin Radiol 2002; 57: 587. 60. Acunas B, Poyanli A, Rozanes I. Intervention in gastrointestinal tract: the treatment of esophageal, gastroduodenal and colorectal obstructions with metallic stents. Eur J Radiol 2002; 42: 240. 61. Thornton FJ, Fotheringham T, Haslam PJ, McGrath FP, Keeling F, Lee MJ. Percutaneous radiologic gastrostomy with and without T-fastener gastropexy: a randomized comparison study. Cardiovasc Intervent Radiol 2002; 25: 467. 62. Venbrux AC, Robbins KV, Savader SJ, Mitchell SE, Widlus DM, Osterman FA. Endoscopy as an adjuyant to biliary radiologic intervention. Radiology 1991; 180: 355-361.