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Form CMS 10260-ANOC/EOC OMB Approval 0938-1051 (Approved 03/2014) VNSNY CHOICE Medicare Maximum (HMO SNP) ofrecido por VNSNY CHOICE Medicare Aviso anual de cambios para el año 2017 Actualmente está inscrito como afiliado de VNSNY CHOICE Medicare Maximum. El próximo año, habrá algunos cambios en los costos y beneficios del plan. Este folleto le informa sobre los cambios. Recursos adicionales Esta información está disponible sin costo en otros idiomas. Comuníquese al número de Servicios al afiliado al 1-866-783-1444 para obtener más información. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). Los horarios son de lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m. Servicios del afiliado también cuenta con servicios sin costo de intérprete de idiomas para personas que no hablan inglés. This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at 1-866-783-1444 for additional information. (TTY users call 711). Hours are Monday Friday from 8 am 8 pm. Member Services also has free language interpreter services available for non-English speakers. 這些資料有其他語言免費提供。若需要更詳盡的資訊, 致電 1-866-783-1444 聯繫 我們的會員服務部電話助聽機 TTY 用戶請撥打 711辦公時間為週一至週五 上午 8 時至晚上 8 。會員服務部有提供英語非母語之客户免費翻譯服務。 Este documento puede estar disponible en formatos alternos para los afiliados con necesidades especiales. Para obtener información adicional, llame a Servicios del afiliado al número de teléfono que se indicó anteriormente. Cobertura esencial mínima (MEC): la cobertura bajo este plan califica como cobertura esencial mínima (Minimum Essential Coverage, MEC) y cumple con el requisito de responsabilidad compartida de la Ley de Protección al Paciente y Atención a Bajo Costo (Patient Protection and Affordable Care Act, ACA). Visite el sitio web del Servicio de Recaudación Interna (Internal Revenue Service, IRS) en https://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families para obtener más información sobre el requisito individual para MEC. Acerca de VNSNY CHOICE Medicare Maximum VNSNY CHOICE Medicare Maximum es un plan HMO SNP con un contrato de Medicare. Este también es un plan Medicaid Advantage. La inscripción en VNSNY CHOICE Medicare depende de la renovación del contrato. Cuando este folleto indica “nosotros”, “nos” o “nuestro”, significa VNSNY CHOICE Medicare. Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, significa VNSNY CHOICE Medicare Maximum. H5549_Maximum 2017 ANOCEOC SP AF 11232016

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  • Form CMS 10260-ANOC/EOC OMB Approval 0938-1051 (Approved 03/2014)

    VNSNY CHOICE Medicare Maximum (HMO SNP) ofrecido por VNSNY CHOICE Medicare

    Aviso anual de cambios para el año 2017 Actualmente está inscrito como afiliado de VNSNY CHOICE Medicare Maximum. El

    próximo año, habrá algunos cambios en los costos y beneficios del plan. Este folleto le

    informa sobre los cambios.

    Recursos adicionales

    Esta información está disponible sin costo en otros idiomas. Comuníquese al

    número de Servicios al afiliado al 1-866-783-1444 para obtener más información.

    (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). Los horarios son de lunes a viernes de

    8 a. m. a 8 p. m. Servicios del afiliado también cuenta con servicios sin costo de

    intérprete de idiomas para personas que no hablan inglés.

    This information is available for free in other languages. Please contact our Member

    Services number at 1-866-783-1444 for additional information. (TTY users call 711).

    Hours are Monday – Friday from 8 am – 8 pm. Member Services also has free

    language interpreter services available for non-English speakers.

    這些資料有其他語言免費提供。若需要更詳盡的資訊, 請致電 1-866-783-1444 聯繫

    我們的會員服務部(電話助聽機 TTY 用戶請撥打 711)辦公時間為週一至週五

    上午 8時至晚上 8時。會員服務部有提供為英語非母語之客户免費翻譯服務。

    Este documento puede estar disponible en formatos alternos para los afiliados con

    necesidades especiales. Para obtener información adicional, llame a Servicios del

    afiliado al número de teléfono que se indicó anteriormente.

    Cobertura esencial mínima (MEC): la cobertura bajo este plan califica como

    cobertura esencial mínima (Minimum Essential Coverage, MEC) y cumple con

    el requisito de responsabilidad compartida de la Ley de Protección al Paciente y

    Atención a Bajo Costo (Patient Protection and Affordable Care Act, ACA). Visite

    el sitio web del Servicio de Recaudación Interna (Internal Revenue Service, IRS)

    en https://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families para obtener

    más información sobre el requisito individual para MEC.

    Acerca de VNSNY CHOICE Medicare Maximum

    VNSNY CHOICE Medicare Maximum es un plan HMO SNP con un contrato de

    Medicare. Este también es un plan Medicaid Advantage. La inscripción en VNSNY

    CHOICE Medicare depende de la renovación del contrato.

    Cuando este folleto indica “nosotros”, “nos” o “nuestro”, significa VNSNY CHOICE

    Medicare. Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, significa VNSNY CHOICE Medicare

    Maximum.

    H5549_Maximum 2017 ANOCEOC SP AF 11232016

  • Aviso anual de cambios para el año 2017 de VNSNY CHOICE Maximum 2

    Multi-Language Insert

    Multi-language Interpreter Services

    ATTENTION: Language assistance services, free of charge, are available to you.

    Call 1-866-783-1444 (TTY: 711).

    ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-866-783-1444 (TTY: 711).

    注意:如果您使用繁體中文,您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-866-783-1444

    (711)。

    ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные

    услуги перевода. Звоните 1-866-783-1444 (телетайп: 711).

    ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis

    pou ou. Rele 1-866-783-1444 (TTY: 711).

    주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다.

    1-866-783-1444 (TTY: 711)번으로 전화해 주십시오.

    ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-866-783-1444 (TTY: 711).

    אויפמערקזאם: אויב איר רעדט אידיש, זענען פארהאן פאר אייך שפראך הילף סערוויסעס פריי פון אפצאל. רופט

    1-866-783-1444 (TTY: 711).

    লক্ষ্য করুনঃ যদি আপদন বাাংলা, কথা বলতে পাতেন, োহতল দনঃখেচায় ভাষা সহায়ো পদেতষবা উপলব্ধ আতে। ফ ান করুন 1-866-783-1444 (TTY: 711)।

    UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy

    językowej. Zadzwoń pod numer 1-866-783-1444 (TTY: 711).

    )رقم هاتف 1444-783-866-1برقم ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة، فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل

    .171الصم والبكم:

    ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-866-783-1444 (ATS : 711).

    1444-783-866-1میں دستیاب ہیں ۔ کال کريں خبردار: اگر آپ اردو بولتے ہیں، تو آپ کو زبان کی مدد کی خدمات مفت

    (TTY: 711).

  • Aviso anual de cambios para el año 2017 de VNSNY CHOICE Maximum 3

    PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga

    serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-866-783-1444 (TTY: 711).

    ΠΡΟΣΟΧΗ: Αν μιλάτε ελληνικά, στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής

    υποστήριξης, οι οποίες παρέχονται δωρεάν. Καλέστε 1-866-783-1444 (TTY: 711).

    KUJDES: Nëse flitni shqip, për ju ka në dispozicion shërbime të asistencës

    gjuhësore, pa pagesë. Telefononi në 1-866-783-1444 (TTY: 711).

    CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-866-783-1444 (TTY: 711).

    ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche

    Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-866-783-1444 (TTY: 711).

    ध्यान दें: यदद आप ह िंदी बोलते हैं तो आपके ललए मुफ्त में भाषा सहायता सेवाए ंउपलब्ध हैं। 1-866-783-1444 (TTY: 711) पर कॉल करें।

    ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para 1-866-783-1444 (TTY: 711).

    注意事項:日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。

    1-866-783-1444 (TTY: 711)まで、お電話にてご連絡ください。

  • Piense sobre su cobertura de Medicare para el próximo año

    Medicare le permite cambiar su cobertura médica y de medicamentos de Medicare. Es

    importante revisar su cobertura cada otoño para asegurarse de que cubrirá sus necesidades

    el próximo año.

    Cosas importantes que hacer:

    Consulte los cambios en nuestros beneficios y costos para ver si le afectan. ¿Los cambios, afectan los servicios que usted utiliza? Es importante revisar los

    cambios en los beneficios y costos para asegurarse de que funcionarán para usted

    el próximo año. Consulte las Secciones 1.1 y 1.5 para obtener información sobre

    los cambios a los beneficios y costos para nuestro plan.

    Consulte los cambios a nuestra cobertura de medicamentos con receta médica para ver si le afectan. ¿Estarán cubiertos sus medicamentos? ¿Están en un nivel

    diferente? ¿Puede continuar usando las mismas farmacias? Es importante revisar

    los cambios para asegurarse de que nuestra cobertura de medicamentos le

    funcionará el próximo año. Consulte la Sección 1.6 para obtener información

    sobre los cambios en nuestra cobertura de medicamentos.

    Verifique si sus médicos y otros proveedores estarán en nuestra red el próximo año. ¿Sus médicos están en nuestra red? ¿Qué hay de los hospitales u

    otros proveedores que usa? Consulte la Sección 1.3 y 1.4 para obtener

    información sobre nuestro Directorio de proveedores y farmacias.

    Piense en los costos totales de atención médica. ¿Cuánto gastará de desembolso directo por los servicios y medicamentos con receta médica que utiliza

    regularmente? ¿Cuánto gastará en su prima? ¿De qué manera se comparan los

    costos totales a otras opciones de cobertura de Medicare?

    Piense si está satisfecho con nuestro plan.

    Si decide permanecer con VNSNY CHOICE Medicare Maximum:

    Si quiere continuar con nosotros el próximo año, es fácil, no tiene que hacer nada. Si no

    hace ningún cambio, automáticamente continuará inscrito en nuestro plan.

    Si usted decide cambiar de plan:

    Si decide que es mejor otra cobertura para satisfacer sus necesidades, puede cambiarse

    en cualquier momento. Si se inscribe en un nuevo plan, su nueva cobertura comenzará

    el primer día del mes siguiente al que solicitó el cambio. Consulte la Sección 2.2 para

    saber más sobre sus opciones.

  • Aviso anual de cambios para el año 2017 de VNSNY CHOICE Maximum 5

    Resumen de costos importantes para 2017

    La tabla a continuación compara los costos de 2016 y los costos de 2017 para VNSNY

    CHOICE Medicare Maximum en varias áreas importantes. Tome en cuenta que este

    es solamente un resumen de cambios. Es importante que lea el resto de este Aviso

    anual de cambios y examine la Evidencia de cobertura otros cambios en los beneficios

    o costos.

    Costos 2016 (este año) 2017 (próximo año)

    Prima mensual del plan*

    * Su prima puede ser mayor o

    menor a esta cantidad.

    Consulte la Sección 1.1 para

    obtener detalles.

    $0 de prima del plan $0 de prima del plan

    Visitas al consultorio del

    médico

    Visitas de atención

    primaria:

    $0 de copago por visita

    Visitas al especialista:

    $0 de copago por visita

    Visitas de atención

    primaria:

    $0 de copago por visita

    Visitas al especialista:

    $0 de copago por visita

  • Aviso anual de cambios para el año 2017 de VNSNY CHOICE Maximum 6

    Costos 2016 (este año) 2017 (próximo año)

    Estancias en el hospital

    como paciente hospitalizado

    Incluye servicios para

    condiciones graves de

    pacientes hospitalizados,

    rehabilitación de pacientes

    hospitalizados y otro tipo de

    servicios de hospital para

    pacientes hospitalizados.

    La atención de hospital para

    pacientes hospitalizados

    empieza el día en que usted

    es formalmente internado en

    el hospital con una orden del

    médico. El último día como

    paciente hospitalizado es el

    día antes del alta.

    $0 de copago

    $0 de deducible

    Nuestro plan cubre un

    número ilimitado de días

    para una estadía en el

    hospital como paciente

    hospitalizado

    Atención de salud

    mental para pacientes

    hospitalizados:

    $0 de copago

    $0 de deducible

    $0 de copago

    $0 de deducible

    Nuestro plan cubre un

    número ilimitado de días

    para una estadía en el

    hospital como paciente

    hospitalizado

    Atención de salud

    mental para pacientes

    hospitalizados:

    $0 de copago

    $0 de deducible

  • Aviso anual de cambios para el año 2017 de VNSNY CHOICE Maximum 7

    Costos 2016 (este año) 2017 (próximo año)

    Cobertura de

    medicamentos con receta

    médica de la Parte D

    (Consulte la Sección 1.6 para

    obtener detalles).

    Deducible:

    $0 de deducible

    Dependiendo de su

    ingreso y categoría

    institucional, usted paga

    lo siguiente:

    Para medicamentos

    genéricos (incluidos los

    medicamentos de marca

    tratados como

    genéricos), ya sea:

    •$0 de copago; o

    •$1.20 de copago; o

    •$2.95 de copago

    Para todos los demás

    medicamentos, ya sea:

    •$0 de copago; o

    •$3.60 de copago; o

    •$7.40 de copago

    Deducible:

    $400* de deducible

    Coaseguro durante la

    etapa de cobertura inicial:

    • 25%*

    Para medicamentos

    genéricos (incluidos los

    medicamentos de marca

    tratados como

    genéricos), ya sea:

    * Dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medicaid, usted podría no tener responsabilidad de costos compartidos. (Busque en el inserto separado, “Anexo LIS”, para conocer el monto de su deducible).

    Monto máximo de

    desembolso directo

    Este es el monto máximo que

    usted pagará de su bolsillo

    para sus servicios cubiertos

    de la Parte A y la Parte B.

    (Consulte la Sección 1.2 para

    obtener detalles).

    Hay un límite de

    desembolso directo de

    $6,700 para los servicios

    que cubre Medicare.

    Hay un límite de

    desembolso directo de

    $6,700 para los servicios

    que cubre Medicare.

  • Aviso anual de cambios para el año 2017 de VNSNY CHOICE Maximum 8

    Aviso anual de cambios para el año 2017 Índice

    Piense sobre su cobertura de Medicare para el próximo año ............... 4

    Resumen de costos importantes para 2017 ........................................... 5

    SECCIÓN 1 Cambios a los beneficios y costos para el próximo año ...................................................................... 9

    Sección 1.1 – Cambios a la prima mensual ......................................................... 9

    Sección 1.2 – Cambios a su monto máximo de desembolso directo .................10

    Sección 1.3 – Cambios a la red de proveedores ................................................10

    Sección 1.4 – Cambios a la Red de farmacias ...................................................11

    Sección 1.5 – Cambios a los beneficios y costos de servicios médicos ............12

    Sección 1.6 – Cambios en la cobertura de medicamentos con receta

    médica de la Parte D....................................................................12

    SECCIÓN 2 Cómo decidir qué plan elegir ......................................... 16

    Sección 2.1 – Si desea permanecer en VNSNY CHOICE Medicare

    Maximum ....................................................................................16

    Sección 2.2 – Si quiere cambiar de plan ............................................................16

    SECCIÓN 3 Fecha límite para cambiar de planes ............................. 17

    SECCIÓN 4 Programas que ofrecen asesoramiento sin costo sobre Medicare .......................................................................... 17

    SECCIÓN 5 Programas que ayudan a pagar por los medicamentos con receta médica ................................. 18

    SECCIÓN 6 ¿Tiene preguntas? .......................................................... 19

    Sección 6.1 – Cómo obtener ayuda de VNSNY CHOICE Medicare

    Maximum ....................................................................................19

    Sección 6.2 – Cómo obtener ayuda de Medicare ...............................................20

    Sección 6.3 – Cómo obtener ayuda de Medicaid ...............................................20

  • Aviso anual de cambios para el año 2017 de VNSNY CHOICE Maximum 9

    SECCIÓN 1 Cambios a los beneficios y costos para el próximo año

    Sección 1.1 – Cambios a la prima mensual

    2016 (este año) 2017 (próximo año)

    Prima mensual

    (Debe continuar pagando sus primas

    de la Parte B de Medicare, a menos

    que Medicaid las pague por usted).

    $0 de prima

    $0 de prima

    Su prima del plan mensual será más si debe pagar una multa vitalicia por inscripción tardía a la Parte D por quedarse sin otra cobertura de medicamentos

    que sea tan buena como la cobertura de medicamentos de Medicare (también se

    conoce como “cobertura acreditable”) por 63 días o más.

    Si, en algún momento, pierde su subsidio por bajos ingresos (“Ayuda adicional”), deberá mantener su cobertura de la Parte D o podría estar sujeto al pago de una

    multa por inscripción tardía, si desea inscribirse en la Parte D en un futuro. Si

    tiene un ingreso mayor según informó en su última declaración de impuestos

    ($85,000 o más), tendrá que pagar un monto adicional cada mes directamente al

    gobierno por su cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare.

  • Aviso anual de cambios para el año 2017 de VNSNY CHOICE Maximum 10

    Sección 1.2 – Cambios a su monto máximo de desembolso directo

    Para protegerlo, Medicare requiere que todos los planes limiten lo que usted paga de

    “desembolso directo” durante el año. Este límite se denomina el “monto máximo de

    desembolso directo”. Una vez que llegue a este monto, por lo general, no paga nada por

    los servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B durante el resto del año.

    Costos 2016 (este año) 2017 (próximo año)

    Monto máximo de desembolso

    directo

    Debido a que nuestros afiliados también reciben ayuda de Medicaid, muy pocos afiliados alcanzan este monto máximo de desembolso directo.

    Los costos por los servicios médicos cubiertos (como copagos) cuentan para su monto máximo de desembolso directo. La prima de su plan y los costos de sus medicamentos recetados no cuentan para el monto máximo de desembolso directo.

    $6,700

    Una vez que haya pagado $6,700 de desembolso directo por los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B, no pagará nada por los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B para el resto del año calendario.

    $6,700

    Una vez que haya pagado $6,700 de desembolso directo por los servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B, no pagará nada por los servicios cubiertos de la Parte A y Parte B para el resto del año calendario.

    Sección 1.3 – Cambios a la red de proveedores

    Hay cambios a nuestra red de médicos y otros proveedores para el próximo año.

    Puede encontrar un Directorio de proveedores y farmacias actualizado en nuestro sitio

    web en www.vnsnychoice.org. También puede llamar a Servicios del afiliado para

    obtener información actualizada sobre proveedores o para solicitar que le enviemos por

    correo un Directorio de proveedores y farmacias. Le recomendamos enfáticamente

    que revise nuestro Directorio de proveedores y farmacias actual para ver si sus

    proveedores (proveedor de atención primaria, especialistas, hospitales, etc.) aún

    están en nuestra red.

  • Aviso anual de cambios para el año 2017 de VNSNY CHOICE Maximum 11

    Es importante que sepa que podemos hacer cambios en los hospitales, médicos y

    especialistas (proveedores) que forman parte de su plan durante el año. Hay varias

    razones por las que su proveedor podría dejar su plan, pero si su médico o especialista

    deja su plan, usted tiene determinados derechos y protecciones que se resumen a

    continuación:

    Aunque es posible que nuestra red de proveedores cambie durante el año, Medicare requiere que le brindemos a usted acceso continuo a médicos y

    especialistas calificados.

    Cuando sea posible, le avisaremos con 30 días de anticipación si su proveedor dejará su plan, para que tenga tiempo para seleccionar a un nuevo proveedor.

    Le ayudaremos a seleccionar a un nuevo proveedor calificado para que continúe atendiendo sus necesidades de atención médica.

    Si usted está sometido a un tratamiento médico, tiene derecho a solicitar que el tratamiento médicamente necesario que usted recibe no se interrumpa y

    trabajaremos con usted para garantizar que así sea.

    Si considera que no se le ha brindado un proveedor calificado para reemplazar a su proveedor anterior o que su atención no ha sido administrada adecuadamente,

    tiene derecho a presentar una apelación de nuestra decisión.

    Si usted se entera de que su médico o especialista dejará el plan, comuníquese

    con nosotros para que podamos ayudarlo a encontrar a un nuevo proveedor y a

    administrar su atención.

    Sección 1.4 – Cambios a la Red de farmacias

    Los montos que paga por sus medicamentos con receta médica pueden depender de

    la farmacia que utilice. Los planes de medicamentos de Medicare tienen una red de

    farmacias. En la mayoría de los casos, sus medicamentos con receta médica están

    cubiertos solo si se surten en una de nuestras farmacias de la red.

    Hay cambios en nuestra red de farmacias para el próximo año. Puede encontrar

    un Directorio de proveedores y farmacias actualizado en nuestro sitio web en

    www.vnsnychoice.org. También puede llamar a Servicios del afiliado para obtener

    información actualizada sobre los proveedores o para solicitar que le enviemos por

    correo un Directorio de proveedores y farmacias. Revise el Directorio de proveedores

    y farmacias de 2017 para ver cuáles farmacias están en nuestra red.

  • Aviso anual de cambios para el año 2017 de VNSNY CHOICE Maximum 12

    Sección 1.5 – Cambios en los beneficios y costos por los servicios médicos

    Tome nota de que el Aviso anual de cambios solo le informa sobre los cambios en sus

    beneficios y costos de Medicare.

    Estamos cambiando nuestra cobertura de ciertos servicios médicos para el próximo año.

    La información a continuación describe estos cambios. Para obtener detalles sobre la

    cobertura y los costos de estos servicios, consulte el Capítulo 4, Cuadro de beneficios

    (lo que está cubierto y lo que usted paga), en su Evidencia de cobertura para 2017.

    En este sobre, se incluye una copia de la Evidencia de Cobertura.

    Costos 2016 (este año) 2017 (próximo año)

    Productos para la salud

    de venta libre

    Usted tiene cobertura hasta de

    $100 al mes por artículos

    médicos de venta libre.

    Usted tiene cobertura hasta de

    $88 al mes por artículos

    médicos de venta libre.

    Sección 1.6 – Cambios en la cobertura de medicamentos con receta médica de la Parte D

    Cambios a nuestra lista de medicamentos

    Nuestra lista de medicamentos cubiertos se denomina Formulario o “Lista de medicamentos”.

    En este sobre encontrará una copia de nuestra Lista de medicamentos.

    Hicimos unos cambios a nuestra Lista de medicamentos, incluyendo cambios a los

    medicamentos que cubrimos y cambios a las restricciones que aplican a nuestra

    cobertura de ciertos medicamentos. Revise la Lista de medicamentos para asegurarse

    que sus medicamentos estarán cubiertos el próximo año y para ver si habrá alguna

    restricción.

  • Aviso anual de cambios para el año 2017 de VNSNY CHOICE Maximum 13

    Si se ve afectado por un cambio en la cobertura de medicamentos, puede:

    Trabajar con su médico (u otra persona encargada de emitir recetas médicas) y pedirle al plan que haga una excepción para cubrir el medicamento.

    Animamos a nuestros afiliados actuales a solicitar una excepción antes del

    próximo año.

    o Para averiguar lo que debe hacer para solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 de la Evidencia de Cobertura (Qué hacer si tiene un

    problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)) o

    llame a Servicios al afiliado.

    Hable con su médico (u otra persona que emita recetas médicas) para encontrar un medicamento diferente que sí cubramos. Puede comunicarse con

    Servicios del afiliado para solicitar una lista de los medicamentos cubiertos que

    tratan la misma condición médica.

    En algunas situaciones, cubriremos un suministro temporal una sola vez, de un

    medicamento que no esté en el formulario, en los primeros 90 días de cobertura del año

    del plan o cobertura. (Para obtener más información acerca de cuándo puede obtener un

    suministro temporal y cómo solicitar uno, vea el Capítulo 5, Sección 5.2 de la Evidencia

    de cobertura). Durante el tiempo en que obtiene un suministro temporal de un

    medicamento, debe hablar con su médico para decidir qué hacer cuando se le agote.

    Puede cambiar a un medicamento diferente cubierto por el plan o solicitar al plan que

    haga una excepción para usted y cubra su medicamento actual.

    Las excepciones al formulario son válidas por 1 año a partir de la fecha de emisión de la

    aprobación.

    Cambios a los costos de medicamentos con receta médica

    Nota: Si está en un programa que ayuda a pagar sus medicamentos (“Ayuda adicional”),

    es posible que la información sobre los costos de los medicamentos con receta

    médica de la Parte D no aplique en su caso. Hemos incluido un documento separado

    llamado “Anexo de la Evidencia de cobertura para personas que reciben ayuda adicional

    para pagar por sus medicamentos con receta médica” (también denominado “Anexo

    de Subsidio por bajos ingresos” o “Anexo LIS”), que le indica sobre sus costos de

    medicamentos. Si obtiene “Ayuda adicional” y no recibió este inserto con este paquete,

    llame a Servicios del afiliado y solicite el “Anexo LIS”. Los números de teléfono de

    Servicios del afiliado se encuentran en la Sección 6 de este folleto.

    Hay cuatro “etapas de pago de medicamentos”. Lo que usted paga por un medicamento

    de la Parte D depende de la etapa de pago de medicamentos en la que se encuentre.

  • Aviso anual de cambios para el año 2017 de VNSNY CHOICE Maximum 14

    (También puede ver el Capítulo 6 de su Evidencia de cobertura para obtener más

    información acerca de estas etapas).

    La siguiente información muestra los cambios para el próximo año en las dos primeras

    etapas; la Etapa de deducible anual y la Etapa de cobertura inicial. (La mayoría de los

    afiliados no llegan a las otras dos etapas: Etapa de período sin cobertura y Etapa de

    cobertura catastrófica. Para obtener información sobre sus costos en estas etapas, vea

    su Resumen de beneficios o el Capítulo 6, de la Evidencia de cobertura).

    Cambios a la Etapa de deducible

    Etapa 2016 (este año) 2017 (próximo año)

    Etapa 1: Etapa de deducible anual

    Debido a que no

    tenemos deducible,

    esta etapa de pago no

    aplica en su caso.

    El deducible es $400*.

    * Dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medicaid, su deducible puede ser $0. (Busque en el inserto separado, “Anexo LIS”, para conocer el monto de su deducible).

    Cambios a sus copagos en la Etapa de cobertura inicial

    Para saber cómo funcionan los copagos y el coaseguro, consulte el Capítulo 6, Tipos de

    costos de desembolso directo que es posible que tenga que pagar por los medicamentos cubiertos en su Evidencia de cobertura.

  • Aviso anual de cambios para el año 2017 de VNSNY CHOICE Maximum 15

    Etapa 2016 (este año) 2017 (próximo año)

    Etapa 2: Etapa de

    Cobertura inicial

    Durante esta etapa, el plan

    paga su parte del costo

    compartido de sus

    medicamentos y usted

    paga su parte del costo

    compartido.

    Para obtener información

    sobre los costos para obtener

    por correo medicamentos

    con receta médica, consulte

    el Capítulo 6, de su

    Evidencia de cobertura.

    Deducible:

    $0 de deducible

    Dependiendo de su ingreso

    y categoría institucional,

    usted paga lo siguiente:

    Para medicamentos

    genéricos (incluidos los

    medicamentos de marca

    tratados como genéricos),

    ya sea:

    •$0 de copago; o

    •$1.20 de copago; o

    •$2.95 de copago

    Para todos los demás

    medicamentos, ya sea:

    •$0 de copago; o

    •$3.60 de copago; o

    •$7.40 de copago

    Su costo para un mes de

    suministro surtido en una

    farmacia de la red con

    costos compartidos

    estándar:

    25%*

    * Dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medicaid, su costo compartido puede ser $0.

    (Busque en el inserto

    separado, “Anexo LIS”,

    para conocer el monto de

    su copago).

    ______________

    Una vez que ha pagado

    $4,850, pasa a la siguiente

    etapa (la Etapa de

    cobertura catastrófica).

    ______________

    Una vez que ha pagado

    $4,950, pasa a la siguiente

    etapa (la Etapa de

    cobertura catastrófica).

  • Aviso anual de cambios para el año 2017 de VNSNY CHOICE Maximum 16

    Cambios en las Etapas de período sin cobertura y de cobertura catastrófica

    Las otras dos etapas de cobertura de medicamentos, Etapa de período sin cobertura y

    Etapa de cobertura catastrófica, son para personas con altos costos por medicamentos.

    La mayoría de afiliados no alcanzan la Etapa de período sin cobertura ni la Etapa

    de cobertura catastrófica. Para obtener información sobre sus costos en estas etapas,

    vea su Resumen de beneficios o el Capítulo 6, en la Evidencia de cobertura.

    SECCIÓN 2 Cómo decidir qué plan elegir

    Sección 2.1 – Si desea permanecer en VNSNY CHOICE Medicare Maximum

    Para continuar en nuestro plan usted no debe hacer nada. Si no se inscribe para un

    plan diferente ni cambia a Medicare Original, usted continuará inscrito automáticamente

    como afiliado de nuestro plan para el año 2017.

    Sección 2.2 – Si quiere cambiar de plan

    Esperamos que continúe siendo afiliado el próximo año, pero si desea cambiar para el año 2017, siga estos pasos:

    Paso 1: Conozca y compare sus opciones

    Puede inscribirse en un plan de salud de Medicare distinto,

    -- O-- Puede cambiarse a Medicare Original. Si cambia a Medicare Original, tendrá que decidir si se une a un plan de medicamentos de Medicare y si adquiere una póliza complementaria (Medigap) de Medicare.

    Para conocer más sobre Medicare Original y los distintos tipos de planes de Medicare, lea Medicare y Usted 2017, llame a su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros Médicos (consulte la Sección 4) o llame a Medicare (consulte la Sección 6.2).

    También puede encontrar información sobre los planes en su área usando el Buscador de planes de Medicare en el sitio web de Medicare. Visite http://www.medicare.gov y haga clic en “Find health & drug plans” (Encontrar planes de salud y de medicamentos). Aquí, puede encontrar información sobre los costos, la cobertura y las clasificaciones de la calidad de los planes de Medicare.

  • Aviso anual de cambios para el año 2017 de VNSNY CHOICE Maximum 17

    Como recordatorio, VNSNY CHOICE Medicare ofrece otros planes de salud de Medicare

    y planes de medicamentos con receta médica de Medicare. Estos otros planes pueden

    variar en cobertura, primas mensuales y montos de costos compartidos.

    Paso 2: Cambie su cobertura

    Para cambiar a un plan de salud de Medicare distinto, inscríbase en el nuevo plan. Automáticamente se cancelará su inscripción de VNSNY CHOICE Medicare

    Maximum.

    Para cambiar a Medicare Original con un plan de medicamentos con receta médica, inscríbase en el nuevo plan de medicamentos. Automáticamente se

    cancelará su inscripción de VNSNY CHOICE Medicare Maximum.

    Para cambiar a Medicare Original sin un plan de medicamentos con receta médica, debe:

    o Envíenos una solicitud por escrito para cancelar la inscripción. Comunicarse con Servicios del afiliado si necesita más información sobre cómo hacer

    esto (los números de teléfono están en la Sección 6 de este folleto).

    o – o – Comuníquese con Medicare, llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), disponible las 24 horas al día, los 7 días de la semana y

    solicite que le cancelen la inscripción. Los usuarios de TTY deben llamar

    al 1-877-486-2048.

    SECCIÓN 3 Fecha límite para cambiar de planes

    Ya que usted es elegible para Medicare y para Medicaid, puede cambiar su cobertura

    de Medicare en cualquier momento. Puede cambiar a cualquier otro plan de salud de

    Medicare (ya sea con cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare o no)

    o cambiar a Medicare Original (ya sea con un plan separado de medicamentos con

    receta médica de Medicare o no) en cualquier momento.

    SECCIÓN 4 Programas que ofrecen asesoramiento sin costo sobre Medicare

    El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (State Health Insurance

    Assistance Program, SHIP) es un programa del gobierno que tiene asesores capacitados

    en cada estado. En el Estado de Nueva York, al SHIP se le conoce como Programa de

    Información, Asesoramiento y Asistencia sobre Seguros Médicos (Health Insurance,

    Information and Counseling and Assistance Program, HIICAP).

  • Aviso anual de cambios para el año 2017 de VNSNY CHOICE Maximum 18

    HIICAP es independiente (no está vinculado a ninguna compañía de seguros ni plan |

    de salud). Es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para brindar

    asesoramiento local gratuito sobre seguros de salud a personas que tienen Medicare.

    Los asesores de HIICAP pueden ayudarle con sus preguntas o problemas de Medicare.

    Ellos pueden ayudarle a entender sus opciones de planes de Medicare y a responder

    preguntas acerca de cómo cambiar de plan. Puede llamar a HIICAP al 1-800-701-0501.

    SECCIÓN 5 Programas que ayudan a pagar los medicamentos con receta médica

    Puede calificar para recibir ayuda para pagar por los medicamentos con receta médica.

    Hay dos tipos básicos de ayuda:

    “Ayuda adicional” de Medicare. Las personas con ingresos limitados pueden calificar para recibir “Ayuda adicional” para pagar los costos de los medicamentos

    con receta médica. Si usted califica, Medicare podría pagar hasta el 75 % o más

    de sus costos de medicamentos, incluyendo las primas mensuales de

    medicamentos con receta médica, los deducibles anuales y el coaseguro.

    Adicionalmente, aquellos que califican no tendrán que pagar multas por un

    período sin cobertura ni por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles y

    ni siquiera lo saben. Para ver si califica, llame al:

    o 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

    o La Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, entre las 7:00 a. m. y las 7:00 p. m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al

    1-800-325-0778 (solicitudes).

    o La Oficina de Medicaid de su estado (solicitudes).

    Ayuda de su programa estatal de asistencia farmacéutica. Nueva York tiene un programa conocido como Programa de cobertura de seguro farmacéutico para

    personas mayores (Elderly Pharmaceutical Insurance Coverage Program, EPIC)

    que ayuda a las personas a pagar sus medicamentos con receta médica con

    base en su necesidad financiera, edad o condición médica. Para obtener más

    información acerca del programa, verifique con el Programa de Asistencia de

    Seguros Médicos de su estado (el nombre y los números de teléfono de esta

    organización están en la Sección 5 de este folleto).

    Ayuda con los costos compartidos de medicamentos con receta médica para

    personas con VIH/SIDA. El Programa de Asistencia para Medicamentos contra

  • Aviso anual de cambios para el año 2017 de VNSNY CHOICE Maximum 19

    el SIDA (AIDS Drug Assistance Program - ADAP) ayuda a garantizar que las

    personas elegibles para ADAP que viven con VIH/SIDA tengan acceso a

    medicamentos contra el VIH que permiten salvar vidas. Las personas deben

    cumplir con ciertos criterios, los cuales incluyen un comprobante de residencia en

    el Estado y de su condición de VIH, bajos ingresos según lo define el Estado, y su

    condición de no asegurado o con un seguro insuficiente. Los medicamentos con

    receta médica de la Parte D de Medicare que también cubre ADAP, califica para la

    ayuda de los costos compartidos para los medicamentos con receta médica a través

    de los Programas de atención relacionada con el VIH para personas sin

    seguro del Estado de Nueva York. Para obtener más información sobre los

    criterios de elegibilidad, medicamentos cubiertos o cómo inscribirse en el

    programa, llame al 1-800-542-2437.

    SECCIÓN 6 ¿Tiene preguntas?

    Sección 6.1 – Cómo obtener ayuda de VNSNY CHOICE Medicare Maximum

    ¿Tiene preguntas? Estamos aquí para ayudarle. Llame a Servicios del afiliado al

    1-866-783-1444. (Los usuarios de TTY, deben llamar al 711). Estamos disponibles

    para atender sus llamadas telefónicas de lunes a viernes de 8 am a 8 pm.

    Las llamadas a estos números son gratuitas.

    Lea su Evidencia de Cobertura 2017 (tiene detalles sobre los beneficios y costos para el próximo año)

    Este Aviso anual de cambios le proporciona un resumen de los cambios en los costos y

    beneficios para el año 2017. Para obtener detalles, consulte la Evidencia de cobertura

    2017 de VNSNY CHOICE Medicare Maximum. La Evidencia de cobertura es la

    descripción legal y detallada de los beneficios de su plan. Explica sus derechos y las

    reglas que debe seguir para recibir los servicios y medicamentos con receta médica que

    están cubiertos. Se incluyó una copia de la Evidencia de cobertura en este sobre.

    Visite nuestro sitio web

    También puede visitar nuestro sitio web en www.vnsnychoice.org. Como recordatorio,

    nuestro sitio web tiene la información más actualizada sobre nuestra red de proveedores

    (Directorio de proveedores y farmacias) y nuestra lista de medicamentos cubiertos

    (Formulario/Lista de medicamentos).

  • Aviso anual de cambios para el año 2017 de VNSNY CHOICE Maximum 20

    Sección 6.2 – Cómo obtener ayuda de Medicare

    Para obtener información directamente de Medicare:

    Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)

    Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de

    la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

    Visite el sitio web de Medicare

    Puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). Incluye información

    sobre el costo, la cobertura y las clasificaciones de calidad para ayudarle a comparar los

    planes de salud de Medicare. Puede encontrar información sobre los planes disponibles

    en su área al utilizar el Buscador de planes de Medicare en el sitio web de Medicare.

    (Para ver la información sobre los planes, visite http://www.medicare.gov y haga clic

    en “Encontrar planes de salud y de medicamentos”).

    Lea Medicare y Usted 2017

    Puede leer el folleto Medicare y Usted 2017. Cada año durante el otoño, este folleto se

    le envía por correo a las personas con Medicare. Contiene un resumen de los beneficios,

    los derechos y las protecciones de Medicare, así como respuestas a las preguntas más

    frecuentes acerca de Medicare. Si no tiene una copia de este folleto, puede obtenerla en

    el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov) o llamando al 1-800-MEDICARE

    (1-800-633-4227), Las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY

    deben llamar al 1-877-486-2048.

    Sección 6.3 – Cómo obtener ayuda de Medicaid

    Para obtener información de Medicaid, llame al Programa Medicaid del Estado de

    Nueva York al 1-800-541-2831. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

  • Form CMS 10260-ANOC/EOC OMB Approval 0938-1051 (Approved 03/2014)

    Servicios del afiliado de VNSNY CHOICE Medicare Maximum

    LLAME AL 1-866-783-1444 Las llamadas a este número son gratuitas.

    De lunes a viernes de 8 am a 8 pm.

    Servicios del afiliado también cuenta con servicios de intérprete de idiomas para personas que no hablan inglés.

    TTY 711

    Este número requiere de un equipo especial para el teléfono y únicamente es para personas que tienen dificultades para escuchar o para hablar.

    Las llamadas a este número son gratuitas.

    De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.

    ESCRIBA A VNSNY CHOICE Medicare

    1250 Broadway, 11th Floor

    New York, NY 10001

    SITIO WEB www.vnsnychoice.org

    Programa de Información, Asesoramiento y Asistencia sobre Seguros

    Médicos (HIICAP) del estado de Nueva York

    El Programa de Información, Asesoramiento y Asistencia sobre Seguros Médicos (HIICAP) del estado de Nueva York es un programa estatal que recibe dinero del Gobierno Federal para brindar asesoramiento gratuito sobre seguros médicos locales a las personas con Medicare.

    LLAME AL 1-800-701-0501

    TTY 711

    Este número necesita de un equipo especial para el teléfono y únicamente es para personas que tienen dificultades para escuchar o para hablar.

    ESCRIBA A Department for the Aging

    Two Lafayette Street

    16th Floor

    New York, NY 10007-1392

    SITIO WEB www.aging.ny.gov/healthbenefits/