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resumeN De beNefiCios
Cigna‑Healthspring rx secure (PDP) Cigna‑Healthspring rx secure‑extra (PDP)
Del 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2017
Los 50 estados y el Distrito de Columbia
Esta informacioacuten sobre los beneficios es un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga No enumera cada uno de los servicios ni todas las limitaciones o exclusiones Para obtener una descripcioacuten completa de los beneficios solicite el cuadernillo ldquoEvidencia de coberturardquo o buacutesquelo en liacutenea en httpwwwcignacompart-d
830978f SP 0916 S5617_17_49027S Accepted
Nuestros planes y recursos uacutetiles
Ofrecemos dos planes de medicamentos con receta de Medicare para que pueda elegir el adecuado seguacuten sus necesidades meacutedicas y su presupuesto
Cigna‑Healthspring rx secure (PDP)
Este plan ofrece primas bajas y un deducible estaacutendar Es la opcioacuten adecuada para quienes reciben Ayuda adicional o necesitan una proteccioacuten baacutesica para reducir el costo de sus medicamentos
Cigna‑Healthspring rx secure‑extra (PDP)
Este plan a buen precio ofrece una prima baja y un deducible bajo Es adecuado para quienes buscan un plan a buen precio con una buena cobertura y la seguridad financiera adicional de tener cobertura durante la interrupcioacuten de cobertura para algunos medicamentos
Horario de servicio al Cliente
Puede llamarnos los 7 diacuteas de la semana de 8 am a 8 pm hora local Puede que nuestro sistema telefoacutenico automaacutetico conteste sus llamadas durante los fines de semana del 15 de febrero al 30 de septiembre
Nuacutemeros de teleacutefono y sitio web
Si usted es afiliado llame al nuacutemero gratuito 1‑800‑222‑6700 (TTY 711)
Si no es afiliado llame al nuacutemero gratuito 1‑800‑735‑1459 (TTY 711)
Nuestro sitio web httpwwwcignahealthspringcom
Lista de medicamentos
Averiguumle si nuestros planes cubren sus medicamentos o si tenemos alguna restriccioacuten consultando el formulario completo del plan (lista de medicamentos con receta de la Parte D) en nuestro sitio web httpwwwcignacompart‑d
Tambieacuten puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario
Directorio de farmacias
Averiguumle si su farmacia forma parte de nuestra red de 64000 farmacias y 32000 farmacias de la red preferidas consultando nuestro Directorio de farmacias completo en nuestro sitio web en wwwCignacommedicarepart‑dpharmacy‑options Tambieacuten puede pedir que le enviemos un Directorio de farmacias por correo llamando a Servicio al Cliente
1
SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten
Este cuadernillo incluye un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga por la cobertura de medicamentos con receta del 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2017 No enumera cada uno de los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones Para consultar una lista completa de los servicios que cubrimos llaacutemenos y pida la ldquoEvidencia de coberturardquo o buacutesquela en liacutenea en httpwwwcignacompart‑d
usted tiene opciones para recibir sus beneficios de medicamentos con receta de medicare
Una opcioacuten es recibir la cobertura de medicamentos con receta a traveacutes de un Plan de medicamentos con receta de Medicare como Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) o Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Otra opcioacuten es recibir su cobertura de medicamentos con receta a traveacutes de un Plan Medicare Advantage (como un plan HMO o PPO) u otro plan de salud de Medicare que ofrezca cobertura de medicamentos con receta de Medicare A traveacutes de estos planes usted recibe toda su cobertura de la Parte A y de la Parte B y la cobertura de medicamentos con receta (Parte D)
Consejos para comparar sus opciones de medicare
El Resumen de beneficios que le damos en este cuadernillo sintetiza lo que cubren Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) y Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP) y lo que usted tiene que pagar
Si quiere comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare piacutedales a los otros planes sus cuadernillos con el Resumen de beneficios Tambieacuten puede usar el Localizador de planes de Medicare en httpwwwmedicaregov
Si quiere obtener maacutes informacioacuten sobre la cobertura y los costos de Original Medicare consulte su manual vigente ldquoMedicare y ustedrdquo Puede consultarlo en liacutenea en httpwwwmedicaregov o llamar al
secciones de este cuadernillo
1 Introduccioacuten 1
2 Lo que debe saber sobre nuestros Planes de la Parte D de Medicare 2
3 Los costos de su plan ndash Prima mensual deducible copagos y co‑seguro 3
4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017 9
1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227) para pedir una copia las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1‑877‑486‑2048
Este documento estaacute disponible en otros formatos como braille y letra grande
ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1‑800‑222‑6700 (TTY 711)
ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1‑800‑222‑6700 (TTY 711)
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SECCIOacuteN 2 Lo que debe saber sobre nuestros planes de la Parte D de Medicare
iquestQuieacuten puede afiliarse a un plan de la Parte D de medicare Para afiliarse a los planes Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) y Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP) usted debe poder tener la Parte A de Medicare yo estar inscrito en la Parte B de Medicare y vivir en nuestra aacuterea de servicio que incluye los 50 estados y el Distrito de Columbia
iquestmis medicamentos estaacuten cubiertos Consulte la seccioacuten ldquoLista de medicamentosrdquo en la portada interior
iquestCoacutemo podreacute determinar los costos de mis medicamentos Lo que pagaraacute por un medicamento dependeraacute del nivel en el que esteacute agrupado el medicamento y la etapa del beneficio del plan que haya alcanzado
Niveles de medicamentos
Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco niveles
1 Geneacuterico preferido
2 Geneacuterico
3 Marca preferida
4 Medicamentos no preferidos
5 Nivel de especialidad
Use el formulario (lista de medicamentos) del plan para determinar el nivel de su medicamento
Etapas del beneficio
La cobertura de la Parte D de Medicare tiene tres etapas del beneficio una vez que usted alcanza su deducible Cobertura inicial Interrupcioacuten de cobertura y Cobertura de gastos excedentes
Etapa uno Cobertura inicial bull Comienza despueacutes de alcanzar
su deducible
bull Usted paga un copago o co-seguro por los medicamentos cubiertos
Etapa dos Interrupcioacuten de cobertura (periacuteodo sin cobertura o ldquodonut holerdquo) bull Comienza una vez que los costos totales
anuales de sus medicamentos (lo que ha pagado el plan y lo que usted ha pagado) alcanzan los $3700
bull Usted paga solo el 40-51 del costo de un medicamento cubierto
Etapa tres Cobertura de gastos excedentes bull Entra en vigor cuando los costos de
desembolso anuales de sus medicamentos (lo que usted pagoacute en su farmacia minorista o de pedido por correo) alcanzan los $4950
bull El plan paga la mayor parte del costo de un medicamento cubierto
bull Usted paga un copago pequentildeo o el 5 del costo lo que sea mayor
iquestQueacute farmacias puedo usar Puede consultar el directorio de farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web (httpwwwcignacompart‑d) Tambieacuten puede llamarnos y le enviaremos una copia del directorio de farmacias
Tenemos una red de farmacias que incluye farmacias de la red preferidas y estaacutendares Generalmente deberaacute usar estas farmacias para que le despachen sus recetas de medicamentos cubiertos de la Parte D Es posible que pague menos si usa farmacias de la red preferidas
Tambieacuten puede obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red Pagaraacute el copago de farmacia dentro de la red o un porcentaje del costo maacutes la cantidad de los cargos facturados por la farmacia fuera de la red que supere los costos habituales facturados por nuestras farmacias minoristas estaacutendares
SECCIOacuteN 3 Los costos de su plan
Prima mensual y deducible
Lo que debe saber
bull Una prima es el pago mensual que usted realiza por su cobertura de medicamentos con receta
bull Debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare ademaacutes de su prima mensual de la Parte D de Medicare
bull Un deducible es la cantidad que usted debe pagar de su bolsillo por sus medicamentos con receta antes de que comience la Cobertura inicial de su plan de la Parte D de Medicare
bull Durante la etapa del deducible su costo en nuestras farmacias de la red reflejaraacute las tarifas negociadas especiales de Cigna‑HealthSpring
bull Por lo general conseguiraacute el mejor precio en las farmacias de la red preferidas En nuestro directorio de farmacias encontraraacute una lista de farmacias de la red preferidas de su aacuterea
sus costos
Prima mensual
Cigna‑Healthspring rx secure Plan (PDP)
$2730 ndash $5060 por mes
Consulte las Tablas de primas costos compartidos por estado (a partir de la paacutegina 9) para encontrar su prima especiacutefica
Cigna‑Healthspring rx secure‑extra Plan (PDP)
$1770 ndash $6010 por mes
Consulte las Tablas de primas costos compartidos por estado (a partir de la paacutegina 9) para encontrar su prima especiacutefica
Deducible anual $400 por antildeo
Debe pagar este monto antes de que comience su Cobertura inicial
$50 por antildeo
Debe pagar este monto antes de que comience su Cobertura inicial
Esta informacioacuten no es una descripcioacuten completa de los beneficios Para maacutes informacioacuten poacutengase en contacto con el plan Pueden aplicarse limitaciones copagos y restricciones Los beneficios las primas yo los copagosco‑seguros pueden cambiar el 1 de enero de cada antildeo El formulario y la red de farmacias pueden cambiar en cualquier momento Recibiraacute una notificacioacuten cuando sea necesario
3
SECCIOacuteN 3 Los costos de su plan
eTAPA uNo DeL beNefiCio
Cobertura inicial ndash Farmacias minoristas Lo que debe saber
bull Su copago o co-seguro se basa en el nivel de su medicamento que puede encontrar en el formulario (lista de medicamentos) del plan en nuestro sitio web (httpwwwcignacompart‑d) Tambieacuten puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario Consulte las definiciones de los niveles de medicamentos en la siguiente tabla
bull Usted puede obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red Pagaraacute el copago de farmacia dentro de la red o un porcentaje del costo maacutes la cantidad de los cargos facturados por la farmacia fuera de la red que supere los costos habituales facturados por nuestras farmacias minoristas estaacutendares
Lo que usted pagaraacute La Cobertura inicial comienza despueacutes de alcanzar su deducible La siguiente tabla tiene rangos para los costos que variacutean seguacuten el estado Consulte las Tablas de primascostos compartidos por estado (a partir de la paacutegina 9) para encontrar los costos especiacuteficos de su aacuterea
farmacias minoristas
Agrupamos cada medicamento en uno de cinco niveles Consulte las definiciones de los niveles de medicamentos a continuacioacuten
Farmacia de la red preferida Farmacia de la red estaacutendar
Secure Plan
Copago para 30 diacuteas
x 2 para 60 diacuteas x 3 para 90 diacuteas
Secure-Extra Plan
Copago para 30 diacuteas
x 2 para 60 diacuteas x 3 para 90 diacuteas
Secure Plan
Copago para 30 diacuteas
x 2 para 60 diacuteas x 3 para 90 diacuteas
Secure-Extra Plan
Copago para 30 diacuteas
x 2 para 60 diacuteas x 3 para 90 diacuteas
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1ndash$4 $5 $6ndash$9 $15
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5ndash$9 $10 $11ndash$14 $20
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40ndash$42 $42 $45ndash$47 $47
Co-seguro para 306090 diacuteas
Co-seguro para 306090 diacuteas
Co-seguro para 306090 diacuteas
Co-seguro para 306090 diacuteas
Nivel 4 Medicamentos no preferidos
El 38ndash50 del costo
El 50 del costo
El 39ndash50 del costo
El 50 del costo
Disponible uacutenicamente con
copago para 30 diacuteas
Disponible uacutenicamente con
copago para 30 diacuteas
Disponible uacutenicamente con
copago para 30 diacuteas
Disponible uacutenicamente con
copago para 30 diacuteas
Nivel 5 Nivel de especialidad
El 25 del costo
El 32 del costo
El 25 del costo
El 32 del costo
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SECCIOacuteN 3 Los costos de su plan
eTAPA uNo DeL beNefiCio
Cobertura inicial ndash Farmacias de pedido por correo Lo que debe saber
bull Su copago o co-seguro se basa en el nivel de su medicamento que puede encontrar en el formulario (lista de medicamentos) del plan en nuestro sitio web (httpwwwcignacompart‑d) Tambieacuten puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario Consulte las definiciones de los niveles de medicamentos en la siguiente tabla
bull Usted puede obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red Pagaraacute el copago de farmacia dentro de la red o un porcentaje del costo maacutes la cantidad de los cargos facturados por la farmacia fuera de la red que supere los costos habituales facturados por nuestras farmacias minoristas estaacutendares
Lo que usted pagaraacute La Cobertura inicial comienza despueacutes de alcanzar su deducible La siguiente tabla tiene rangos para los costos que variacutean seguacuten el estado Consulte las Tablas de primascostos compartidos por estado (a partir de la paacutegina 9) para encontrar los costos especiacuteficos de su aacuterea
farmacias de pedido por correo
Agrupamos cada medicamento en uno de cinco niveles Consulte las definiciones de los niveles de medicamentos a continuacioacuten
Farmacia de la red preferida Farmacia de la red estaacutendar
Secure Plan
Copago para 30 diacuteas
x 3 para 90 diacuteas
Secure-Extra Plan
Copago para 30 diacuteas
x 3 para 90 diacuteas
Secure Plan
Copago para 30 diacuteas
x 3 para 90 diacuteas
Secure-Extra Plan
Copago para 30 diacuteas
x 3 para 90 diacuteas
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1ndash$4 $5 $6ndash$9 $15
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5ndash$9 $10 $11ndash$14 $20
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40ndash$42 $42 $45ndash$47 $47
Co-seguro para 3090 diacuteas
Co-seguro para 3090 diacuteas
Co-seguro para 3090 diacuteas
Co-seguro para 3090 diacuteas
Nivel 4 Medicamentos no preferidos
El 38ndash50 del costo
El 50 del costo
El 39ndash50 del costo
El 50 del costo
Disponible uacutenicamente con
copago para 30 diacuteas
Disponible uacutenicamente con
copago para 30 diacuteas
Disponible uacutenicamente con
copago para 30 diacuteas
Disponible uacutenicamente con
copago para 30 diacuteas
Nivel 5 Nivel de especialidad
El 25 del costo
El 32 del costo
El 25 del costo
El 32 del costo
5
SECCIOacuteN 3 Los costos de su plan
eTAPA uNo DeL beNefiCio
Cobertura inicial ndash Cuidados a largo plazo
Lo que debe saber
bull Su copago o co-seguro se basa en el nivel de su medicamento que puede encontrar en el formulario (lista de medicamentos) del plan en nuestro sitio web (httpwwwcignacompart‑d) Tambieacuten puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario Consulte las definiciones de los niveles de medicamentos en la siguiente tabla
bull Usted puede obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red Pagaraacute el copago de farmacia dentro de la red o un porcentaje del costo maacutes la cantidad de los cargos facturados por la farmacia fuera de la red que supere los costos habituales facturados por nuestras farmacias minoristas estaacutendares
Lo que usted pagaraacute La Cobertura inicial comienza despueacutes de alcanzar su deducible La siguiente tabla tiene rangos para los costos que variacutean seguacuten el estado Consulte las Tablas de primascostos compartidos por estado (a partir de la paacutegina 9) para encontrar los costos especiacuteficos de su aacuterea
Agrupamos cada medicamento en uno de cinco niveles Consulte las definiciones de los niveles de medicamentos a continuacioacuten
instalaciones de cuidados a largo plazo
Secure Plan Secure-Extra Plan
Copago para 31 diacuteas
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida
Nivel 4 Medicamentos no preferidos
Nivel 5 Nivel de especialidad
Niveles 1 a 5 Si usted reside en instalaciones de cuidados a largo plazo paga lo mismo que el copago para 30 diacuteas en una farmacia minorista estaacutendar seguacuten el nivel del medicamento especiacutefico
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SECCIOacuteN 3 Los costos de su plan
eTAPA Dos DeL beNefiCio
Interrupcioacuten de cobertura (periacuteodo sin cobertura o ldquodonut holerdquo)
Lo que debe saber
bull La mayoriacutea de los planes de medicamentos de Medicare tienen una interrupcioacuten de cobertura
bull No todas las personas ingresan en la etapa de interrupcioacuten de cobertura
bull Usted puede obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red Pagaraacute el copago de farmacia dentro de la red o un porcentaje del costo maacutes la cantidad de los cargos facturados por la farmacia fuera de la red que supere los costos habituales facturados por nuestras farmacias minoristas estaacutendares
Lo que usted pagaraacute La Interrupcioacuten de cobertura comienza despueacutes de la etapa de Cobertura inicial una vez que los costos totales anuales de sus medicamentos (lo que ha pagado el plan y lo que usted ha pagado) alcanzan los $3700 Finaliza cuando sus costos alcanzan un total de $4950
Agrupamos cada medicamento en uno de cinco niveles Consulte las definiciones de los niveles de medicamentos a continuacioacuten
farmacia de la red Secure Plan Secure-Extra Plan
Usted pagaraacute Usted pagaraacute
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida
Nivel 4 Medicamentos no preferidos
Nivel 5 Nivel de especialidad
Niveles 1 a 5 bull El 40 del costo del
plan por los medicamentos de marca cubiertos
bull El 51 del costo del plan por los medicamentos geneacutericos cubiertos
Nivel 1 bull Copago de $5 por un suministro
para 30 diacuteas en una farmacia de la red preferida
bull Copago de $15 por un suministro para 30 diacuteas en una farmacia de la red estaacutendar
Nivel 2 bull Copago de $10 por un suministro
para 30 diacuteas en una farmacia de la red preferida
bull Copago de $20 por un suministro para 30 diacuteas en una farmacia de la red estaacutendar
Niveles 3 4 y 5 bull El 40 del costo del plan por los
medicamentos de marca cubiertos bull El 51 del costo del plan por los
medicamentos geneacutericos cubiertos
Consulte las paacuteginas 4 y 5 para conocer los copagos para 60 y 90 diacuteas 7
SECCIOacuteN 3 Los costos de su plan
eTAPA Tres DeL beNefiCio
Cobertura de gastos excedentes
Lo que debe saber
bull El plan paga la mayor parte del costo de un medicamento cubierto en esta etapa
bull Usted paga una pequentildea suma o no maacutes del 5 del costo
bull No todas las personas alcanzan la etapa de cobertura de gastos excedentes
bull Usted puede obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red Pagaraacute el copago de farmacia dentro de la red o un porcentaje del costo maacutes la cantidad de los cargos facturados por la farmacia fuera de la red que supere los costos habituales facturados por nuestras farmacias minoristas estaacutendares
Lo que usted pagaraacute La Cobertura de gastos excedentes entra en vigor despueacutes de la etapa de Interrupcioacuten de cobertura (periacuteodo sin cobertura o ldquodonut holerdquo) cuando los costos de desembolso anuales de sus medicamentos alcanzan los $4950 Usted permaneceraacute en esta etapa de pago de medicamentos hasta el final del antildeo calendario
Agrupamos cada medicamento en uno de cinco niveles Consulte las definiciones de los niveles de medicamentos a continuacioacuten
farmacia de la red
Secure Plan Secure-Extra Plan
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida
Nivel 4 Medicamentos no preferidos
Nivel 5 Nivel de especialidad
Niveles 1 a 5 Usted paga el monto que sea mayor entre
bull el 5 del costo o
bull un copago de $330 por los medicamentos geneacutericos (incluidos los medicamentos de marca tratados como geneacutericos) y un copago de $825 por todos los demaacutesmedicamentos
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
taacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas
e Secure-Extra090 306090
$12$18 $15$30$45
$20$40$60
$135 $47$94$141
48 50
(30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
WA
OR
CA
NV
ID
MT ND MN
WI
IL
MI
IN OH
PA NY
VT
NH
riCT NJ
De mD DC
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WVVA NC
SC GA
FL
KY TN
MS AL
IA
MO
AR
LA
SD
NE
KS
OK
TX
AK
CO
NM
WY
UT
AZ
Hi
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidos
Use esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se mA
ajusta a su presupuesto
Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible
En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo preferida o estaacutendar)
Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos con receta cubiertos de la Parte D
1
2
3
Ejemplo
Alabama Prima mensual
Secure $2730
Deducible anual
$400
Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten es
Secure-Extra $3510 $50 Secure Secure-Extra Secur 306090 306090 306
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida
Nivel 4 Medicamentos no preferidos
$40$80$120
47
$42$84$126
50
$45$90
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25
9
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Alabama Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2730 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 47 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Alaska Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $1790 Secure-Extra $5060
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Arizona Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2410 Secure-Extra $3500
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 44 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
47 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra 3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
44 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
10 11
1312
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Arkansas Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $1770 Secure-Extra $3310
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 48 50 50 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
48 50 50 50 50 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 43 50 43 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra 3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 43 50 43 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
California Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $5810 Secure-Extra $4660
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 43 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Colorado Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2610 Secure-Extra $3910
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 43 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
1514
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Connecticut Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Delaware Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2840 Secure-Extra $3480
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Distrito de Columbia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2840 Secure-Extra $3480
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Florida Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $6010 Secure-Extra $3870
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 38 50 39 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Georgia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3950 Secure-Extra $3580
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Hawaii Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2350 Secure-Extra $2730
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $42$84$126 $42$84$126 $47$94$141 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 50 50 50 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
38 50 39 50 39 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$42$126 $42$126 $47$141 $47$141 $47 $47
50 50 50 50 50 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32 (30 diacuteas) 25 32
16 17
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Idaho Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3100 Secure-Extra $3040
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Illinois Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2060 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 44 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Indiana Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2700 Secure-Extra $3730
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 41 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
44 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra 3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20 $40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47 40 50 41 50 41 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
18 19
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Iowa Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Kansas Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2360 Secure-Extra $3020
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Kentucky Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2700 Secure-Extra $3730
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 41 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 41 50 41 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
20 21
2322
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Louisiana Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2920 Secure-Extra $3330
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 39 50 39 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
39 50 39 50 39 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra 3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Maine Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2850 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Maryland Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2840 Secure-Extra $3480
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
2524
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Massachusetts Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Michigan Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2090 Secure-Extra $2920
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Minnesota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
2726
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Mississippi Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2200 Secure-Extra $3060
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 43 50 43 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Missouri Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4710 Secure-Extra $3580
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 43 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Montana Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Nebraska Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Nevada Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3910 Secure-Extra $3860
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 41 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New Hampshire Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2850 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 41 50 41 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
28 29
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
New Jersey Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3490 Secure-Extra $3430
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 38 50 39 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New Mexico Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2020 Secure-Extra $2940
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 43 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New York Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3700 Secure-Extra $4360
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
38 50 39 50 39 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
43 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
30 31
3332
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
North Carolina Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2540 Secure-Extra $3440
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
48 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
North Dakota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Ohio Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4710 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 48 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
3534
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Oklahoma Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2480 Secure-Extra $3420
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Oregon Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2120 Secure-Extra $3130
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Pennsylvania Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2760 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
3736
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Rhode Island Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 44 50 44 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
South Carolina Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4110 Secure-Extra $3780
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 44 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
South Dakota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Tennessee Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2730 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 47 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Texas Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2280 Secure-Extra $3650
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 43 50 45 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Utah Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3100 Secure-Extra $3040
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
47 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
43 50 45 50 45 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
38 39
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Vermont Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Virginia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2750 Secure-Extra $3770
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 44 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Washington Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2120 Secure-Extra $3130
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 44 50 44 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
40 41
4342
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
West Virginia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2760 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Wisconsin Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2770 Secure-Extra $3870
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Wyoming Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
English ndash ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-800-222-6700 (TTY 711)
Spanish ndash ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al1-800-222-6700 (TTY 711)
Chinese ndash ὀព㸸ዴᯝᝍ⏝⦾㧓㸪ᝍ௨ච⋓ᚓㄒゝຓࠋㄳ㟁 1-800-222-6700 (TTY 711)ࠋ
Tiếng Việt (Vietnamese) ndash CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 1-800-222-6700 (TTY 711)
)UHQFKampUHROHplusmn$7$16lt216LZSDOHUHRO$LVHQJHQVHYLVHGSRXODQJNLGLVSRQLEJUDWLVSRX RX5HOH 1-800-222-6700 77lt
Korean ndash 㭒㦮 䞲ῃ㠊 㣿䞮㔲⓪ ἓ㤆 㠎㠊 㰖㤦 㓺 ⶊ⪲ 㧊㣿䞮㔺 㑮 㧞㔋 1-800-222-6700 (TTY 711) 㦒⪲ 㩚䢪䟊 㭒㕃㔲㡺
3ROLVKplusmn8$$-HĪHOLPyZLV]SRSROVNXPRĪHV]VNRU]VWDuuml]EH]SaacuteDWQHMSRPRFMĊ]NRZHM =DG]ZRĔSRGQXPHU1-800-222-6700 77lt
)UHQFKplusmn$77(17216LYRXVSDUOH]IUDQoDLVGHVVHUYLFHVGDLGHOLQJXLVWLTXHYRXVVRQWSURSRVHV JUDWXLWHPHQW$SSHOH]OH1-800-222-6700 $76
Arabic
5XVV
1-800-222-6700 ϡϗέΑϝλΗϥΎΟϣϟΎΑϙϟέϓϭΗΗΔϳϭϐϠϟΓΩϋΎγϣϟΕΎϣΩΧϥΈϓˬΔϐϠϟέϛΫΙΩΣΗΗΕϧϛΫΔυϭΣϠϣ )711 والبكم الصم ھاتف رقم(
LDQplusmnȼɇɂɆȺɇɂȿȿɫɥɢɜɵɝɨɜɨɪɢɬɟɧɚɪɭɫɫɤɨɦɹɡɵɤɟɬɨɜɚɦɞɨɫɬɭɩɧɵɛɟɫɩɥɚɬɧɵɟ ɭɫɥɭɝɢɩɟɪɟɜɨɞɚɁɜɨɧɢɬɟ1-800-222-6700 ɬɟɥɟɬɚɣɩ
7DJDORJplusmn3$81$$XQJQDJVDVDOLWDNDQJ7DJDORJPDDDULNDQJJXPDPLWQJPJDVHUELVRQJ WXORQJVDZLNDQDQJZDODQJEDDG7XPDZDJVD 1-800-222-6700 77lt
3HUVتوجھ Lباشد یم فراھم امش برای رایگان تروصب ینابز تسھیالت نیدک یم گفتگو فارسی زبان بھ اگر LDQ)DUVΩϳέϳΑαΎϣΗ77lt711) 1-800-222-6700 ΎΑ
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HUPDQplusmn$amp+781HQQ6LHHXWVFKVSUHFKHQVWHKHQKQHQNRVWHQORVVSUDFKOLFKH +LOIVGLHQVWOHLVWXQJHQ]XU9HUIJXQJ5XIQXPPHU1-800-222-6700 77lt
3RUWXJXHVHplusmn$7(1dshy26HIDODSRUWXJXrVHQFRQWUDPVHGLVSRQtYHLVVHUYLoRVOLQJXtVWLFRVJUiWLV LJXHSDUD 1-800-222-6700 77lt
OLDQplusmn$77(1=21(QFDVRODOLQJXDSDUODWDVLDOLWDOLDQRVRQRGLVSRQLELOLVHUYL]LGLDVVLVWHQ]D OLQJXLVWLFDJUDWXLWLampKLDPDUHLOQXPHUR1-800-222-6700 77lt
-DSDQHVHplusmn注意事項日本語を話される場合無料の言語支援をご利用いただけます 1-800-222-6700 77ltまでお電話にてご連絡ください
Navajo ndash tirsquogo Dineacute Bizaad saad 1-800-222-6700 (TTY 711)
Gujarati ndash dk p k k p X_ȸVIWhKsSȤK^hSjZs_ShesSsWWɃɀD[hchdeh]dahBSh^hhNJp 1-800-222-6700 77ltYsWD^s
Urdu کال ہیں دستیاب میں مفت تامدخ یک ددم یک زبان کو پآ تو ہیں بولتے اردو پآ اگر رادربخ TTY) 1-800-222-6700
S5617_17_50212 ACCEPTED 17_MLI_PDP
Notificacioacuten Contra la Discriminacioacuten La Discriminacioacuten es Contra la Ley
Cigna‑HealthSpring Rx cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Cigna‑HealthSpring Rx no excluye a las personas ni las trata de forma diferente debido a su origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo
Cigna‑HealthSpring Rx
bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos accesibles
otros formatos)
bull Proporciona servicios linguumliacutesticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el ingleacutes como los siguientes Inteacuterpretes capacitados Informacioacuten escrita en otros idiomas
Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con Customer Service al 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) de 8 am a 8 pm hora local los siete diacuteas de la semana Puede que nuestro sistema telefoacutenico automaacutetico conteste sus llamadas durante los fines de semana del 15 de feb al 30 de sept
Si considera que Cigna‑HealthSpring Rx no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona
Cigna‑HealthSpring Rx ndash Grievance PO Box 269005 Weston FL 33326‑9927 Teleacutefono 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) Fax 1‑800‑735‑1469
Puede presentar el reclamo escrito por correo postal o fax Si necesita ayuda para hacerlo Customer Service estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela
Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten
US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1‑800‑368‑1019 800‑537‑7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml
Todos los productos y servicios de Cigna se brindan exclusivamente por o a traveacutes de subsidiarias operativas de Cigna Corporation El nombre de Cigna los logotipos y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property Inc ATTENTION If you speak languages other than English language assistance services free of charge are available to you Call 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) 8 am ndash 8 pm 7 days a week ATENCIOacuteN si usted habla un idioma que no sea ingleacutes tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) 8 amndash 8 pm 7 diacuteas de la semana Cigna‑HealthSpring Rx (PDP) es un plan de medicamentos con receta (PDP por sus siglas en ingleacutes) de Medicare con un contrato con Medicare La inscripcioacuten en Cigna‑HealthSpring depende de la renovacioacuten de los contratos INT_17_49135S 09302016
830978f SP 0916 copy 2016 Cigna Parte del contenido se suministra bajo licencia
Nuestros planes y recursos uacutetiles
Ofrecemos dos planes de medicamentos con receta de Medicare para que pueda elegir el adecuado seguacuten sus necesidades meacutedicas y su presupuesto
Cigna‑Healthspring rx secure (PDP)
Este plan ofrece primas bajas y un deducible estaacutendar Es la opcioacuten adecuada para quienes reciben Ayuda adicional o necesitan una proteccioacuten baacutesica para reducir el costo de sus medicamentos
Cigna‑Healthspring rx secure‑extra (PDP)
Este plan a buen precio ofrece una prima baja y un deducible bajo Es adecuado para quienes buscan un plan a buen precio con una buena cobertura y la seguridad financiera adicional de tener cobertura durante la interrupcioacuten de cobertura para algunos medicamentos
Horario de servicio al Cliente
Puede llamarnos los 7 diacuteas de la semana de 8 am a 8 pm hora local Puede que nuestro sistema telefoacutenico automaacutetico conteste sus llamadas durante los fines de semana del 15 de febrero al 30 de septiembre
Nuacutemeros de teleacutefono y sitio web
Si usted es afiliado llame al nuacutemero gratuito 1‑800‑222‑6700 (TTY 711)
Si no es afiliado llame al nuacutemero gratuito 1‑800‑735‑1459 (TTY 711)
Nuestro sitio web httpwwwcignahealthspringcom
Lista de medicamentos
Averiguumle si nuestros planes cubren sus medicamentos o si tenemos alguna restriccioacuten consultando el formulario completo del plan (lista de medicamentos con receta de la Parte D) en nuestro sitio web httpwwwcignacompart‑d
Tambieacuten puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario
Directorio de farmacias
Averiguumle si su farmacia forma parte de nuestra red de 64000 farmacias y 32000 farmacias de la red preferidas consultando nuestro Directorio de farmacias completo en nuestro sitio web en wwwCignacommedicarepart‑dpharmacy‑options Tambieacuten puede pedir que le enviemos un Directorio de farmacias por correo llamando a Servicio al Cliente
1
SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten
Este cuadernillo incluye un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga por la cobertura de medicamentos con receta del 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2017 No enumera cada uno de los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones Para consultar una lista completa de los servicios que cubrimos llaacutemenos y pida la ldquoEvidencia de coberturardquo o buacutesquela en liacutenea en httpwwwcignacompart‑d
usted tiene opciones para recibir sus beneficios de medicamentos con receta de medicare
Una opcioacuten es recibir la cobertura de medicamentos con receta a traveacutes de un Plan de medicamentos con receta de Medicare como Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) o Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Otra opcioacuten es recibir su cobertura de medicamentos con receta a traveacutes de un Plan Medicare Advantage (como un plan HMO o PPO) u otro plan de salud de Medicare que ofrezca cobertura de medicamentos con receta de Medicare A traveacutes de estos planes usted recibe toda su cobertura de la Parte A y de la Parte B y la cobertura de medicamentos con receta (Parte D)
Consejos para comparar sus opciones de medicare
El Resumen de beneficios que le damos en este cuadernillo sintetiza lo que cubren Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) y Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP) y lo que usted tiene que pagar
Si quiere comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare piacutedales a los otros planes sus cuadernillos con el Resumen de beneficios Tambieacuten puede usar el Localizador de planes de Medicare en httpwwwmedicaregov
Si quiere obtener maacutes informacioacuten sobre la cobertura y los costos de Original Medicare consulte su manual vigente ldquoMedicare y ustedrdquo Puede consultarlo en liacutenea en httpwwwmedicaregov o llamar al
secciones de este cuadernillo
1 Introduccioacuten 1
2 Lo que debe saber sobre nuestros Planes de la Parte D de Medicare 2
3 Los costos de su plan ndash Prima mensual deducible copagos y co‑seguro 3
4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017 9
1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227) para pedir una copia las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1‑877‑486‑2048
Este documento estaacute disponible en otros formatos como braille y letra grande
ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1‑800‑222‑6700 (TTY 711)
ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1‑800‑222‑6700 (TTY 711)
2
SECCIOacuteN 2 Lo que debe saber sobre nuestros planes de la Parte D de Medicare
iquestQuieacuten puede afiliarse a un plan de la Parte D de medicare Para afiliarse a los planes Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) y Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP) usted debe poder tener la Parte A de Medicare yo estar inscrito en la Parte B de Medicare y vivir en nuestra aacuterea de servicio que incluye los 50 estados y el Distrito de Columbia
iquestmis medicamentos estaacuten cubiertos Consulte la seccioacuten ldquoLista de medicamentosrdquo en la portada interior
iquestCoacutemo podreacute determinar los costos de mis medicamentos Lo que pagaraacute por un medicamento dependeraacute del nivel en el que esteacute agrupado el medicamento y la etapa del beneficio del plan que haya alcanzado
Niveles de medicamentos
Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco niveles
1 Geneacuterico preferido
2 Geneacuterico
3 Marca preferida
4 Medicamentos no preferidos
5 Nivel de especialidad
Use el formulario (lista de medicamentos) del plan para determinar el nivel de su medicamento
Etapas del beneficio
La cobertura de la Parte D de Medicare tiene tres etapas del beneficio una vez que usted alcanza su deducible Cobertura inicial Interrupcioacuten de cobertura y Cobertura de gastos excedentes
Etapa uno Cobertura inicial bull Comienza despueacutes de alcanzar
su deducible
bull Usted paga un copago o co-seguro por los medicamentos cubiertos
Etapa dos Interrupcioacuten de cobertura (periacuteodo sin cobertura o ldquodonut holerdquo) bull Comienza una vez que los costos totales
anuales de sus medicamentos (lo que ha pagado el plan y lo que usted ha pagado) alcanzan los $3700
bull Usted paga solo el 40-51 del costo de un medicamento cubierto
Etapa tres Cobertura de gastos excedentes bull Entra en vigor cuando los costos de
desembolso anuales de sus medicamentos (lo que usted pagoacute en su farmacia minorista o de pedido por correo) alcanzan los $4950
bull El plan paga la mayor parte del costo de un medicamento cubierto
bull Usted paga un copago pequentildeo o el 5 del costo lo que sea mayor
iquestQueacute farmacias puedo usar Puede consultar el directorio de farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web (httpwwwcignacompart‑d) Tambieacuten puede llamarnos y le enviaremos una copia del directorio de farmacias
Tenemos una red de farmacias que incluye farmacias de la red preferidas y estaacutendares Generalmente deberaacute usar estas farmacias para que le despachen sus recetas de medicamentos cubiertos de la Parte D Es posible que pague menos si usa farmacias de la red preferidas
Tambieacuten puede obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red Pagaraacute el copago de farmacia dentro de la red o un porcentaje del costo maacutes la cantidad de los cargos facturados por la farmacia fuera de la red que supere los costos habituales facturados por nuestras farmacias minoristas estaacutendares
SECCIOacuteN 3 Los costos de su plan
Prima mensual y deducible
Lo que debe saber
bull Una prima es el pago mensual que usted realiza por su cobertura de medicamentos con receta
bull Debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare ademaacutes de su prima mensual de la Parte D de Medicare
bull Un deducible es la cantidad que usted debe pagar de su bolsillo por sus medicamentos con receta antes de que comience la Cobertura inicial de su plan de la Parte D de Medicare
bull Durante la etapa del deducible su costo en nuestras farmacias de la red reflejaraacute las tarifas negociadas especiales de Cigna‑HealthSpring
bull Por lo general conseguiraacute el mejor precio en las farmacias de la red preferidas En nuestro directorio de farmacias encontraraacute una lista de farmacias de la red preferidas de su aacuterea
sus costos
Prima mensual
Cigna‑Healthspring rx secure Plan (PDP)
$2730 ndash $5060 por mes
Consulte las Tablas de primas costos compartidos por estado (a partir de la paacutegina 9) para encontrar su prima especiacutefica
Cigna‑Healthspring rx secure‑extra Plan (PDP)
$1770 ndash $6010 por mes
Consulte las Tablas de primas costos compartidos por estado (a partir de la paacutegina 9) para encontrar su prima especiacutefica
Deducible anual $400 por antildeo
Debe pagar este monto antes de que comience su Cobertura inicial
$50 por antildeo
Debe pagar este monto antes de que comience su Cobertura inicial
Esta informacioacuten no es una descripcioacuten completa de los beneficios Para maacutes informacioacuten poacutengase en contacto con el plan Pueden aplicarse limitaciones copagos y restricciones Los beneficios las primas yo los copagosco‑seguros pueden cambiar el 1 de enero de cada antildeo El formulario y la red de farmacias pueden cambiar en cualquier momento Recibiraacute una notificacioacuten cuando sea necesario
3
SECCIOacuteN 3 Los costos de su plan
eTAPA uNo DeL beNefiCio
Cobertura inicial ndash Farmacias minoristas Lo que debe saber
bull Su copago o co-seguro se basa en el nivel de su medicamento que puede encontrar en el formulario (lista de medicamentos) del plan en nuestro sitio web (httpwwwcignacompart‑d) Tambieacuten puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario Consulte las definiciones de los niveles de medicamentos en la siguiente tabla
bull Usted puede obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red Pagaraacute el copago de farmacia dentro de la red o un porcentaje del costo maacutes la cantidad de los cargos facturados por la farmacia fuera de la red que supere los costos habituales facturados por nuestras farmacias minoristas estaacutendares
Lo que usted pagaraacute La Cobertura inicial comienza despueacutes de alcanzar su deducible La siguiente tabla tiene rangos para los costos que variacutean seguacuten el estado Consulte las Tablas de primascostos compartidos por estado (a partir de la paacutegina 9) para encontrar los costos especiacuteficos de su aacuterea
farmacias minoristas
Agrupamos cada medicamento en uno de cinco niveles Consulte las definiciones de los niveles de medicamentos a continuacioacuten
Farmacia de la red preferida Farmacia de la red estaacutendar
Secure Plan
Copago para 30 diacuteas
x 2 para 60 diacuteas x 3 para 90 diacuteas
Secure-Extra Plan
Copago para 30 diacuteas
x 2 para 60 diacuteas x 3 para 90 diacuteas
Secure Plan
Copago para 30 diacuteas
x 2 para 60 diacuteas x 3 para 90 diacuteas
Secure-Extra Plan
Copago para 30 diacuteas
x 2 para 60 diacuteas x 3 para 90 diacuteas
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1ndash$4 $5 $6ndash$9 $15
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5ndash$9 $10 $11ndash$14 $20
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40ndash$42 $42 $45ndash$47 $47
Co-seguro para 306090 diacuteas
Co-seguro para 306090 diacuteas
Co-seguro para 306090 diacuteas
Co-seguro para 306090 diacuteas
Nivel 4 Medicamentos no preferidos
El 38ndash50 del costo
El 50 del costo
El 39ndash50 del costo
El 50 del costo
Disponible uacutenicamente con
copago para 30 diacuteas
Disponible uacutenicamente con
copago para 30 diacuteas
Disponible uacutenicamente con
copago para 30 diacuteas
Disponible uacutenicamente con
copago para 30 diacuteas
Nivel 5 Nivel de especialidad
El 25 del costo
El 32 del costo
El 25 del costo
El 32 del costo
4
SECCIOacuteN 3 Los costos de su plan
eTAPA uNo DeL beNefiCio
Cobertura inicial ndash Farmacias de pedido por correo Lo que debe saber
bull Su copago o co-seguro se basa en el nivel de su medicamento que puede encontrar en el formulario (lista de medicamentos) del plan en nuestro sitio web (httpwwwcignacompart‑d) Tambieacuten puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario Consulte las definiciones de los niveles de medicamentos en la siguiente tabla
bull Usted puede obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red Pagaraacute el copago de farmacia dentro de la red o un porcentaje del costo maacutes la cantidad de los cargos facturados por la farmacia fuera de la red que supere los costos habituales facturados por nuestras farmacias minoristas estaacutendares
Lo que usted pagaraacute La Cobertura inicial comienza despueacutes de alcanzar su deducible La siguiente tabla tiene rangos para los costos que variacutean seguacuten el estado Consulte las Tablas de primascostos compartidos por estado (a partir de la paacutegina 9) para encontrar los costos especiacuteficos de su aacuterea
farmacias de pedido por correo
Agrupamos cada medicamento en uno de cinco niveles Consulte las definiciones de los niveles de medicamentos a continuacioacuten
Farmacia de la red preferida Farmacia de la red estaacutendar
Secure Plan
Copago para 30 diacuteas
x 3 para 90 diacuteas
Secure-Extra Plan
Copago para 30 diacuteas
x 3 para 90 diacuteas
Secure Plan
Copago para 30 diacuteas
x 3 para 90 diacuteas
Secure-Extra Plan
Copago para 30 diacuteas
x 3 para 90 diacuteas
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1ndash$4 $5 $6ndash$9 $15
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5ndash$9 $10 $11ndash$14 $20
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40ndash$42 $42 $45ndash$47 $47
Co-seguro para 3090 diacuteas
Co-seguro para 3090 diacuteas
Co-seguro para 3090 diacuteas
Co-seguro para 3090 diacuteas
Nivel 4 Medicamentos no preferidos
El 38ndash50 del costo
El 50 del costo
El 39ndash50 del costo
El 50 del costo
Disponible uacutenicamente con
copago para 30 diacuteas
Disponible uacutenicamente con
copago para 30 diacuteas
Disponible uacutenicamente con
copago para 30 diacuteas
Disponible uacutenicamente con
copago para 30 diacuteas
Nivel 5 Nivel de especialidad
El 25 del costo
El 32 del costo
El 25 del costo
El 32 del costo
5
SECCIOacuteN 3 Los costos de su plan
eTAPA uNo DeL beNefiCio
Cobertura inicial ndash Cuidados a largo plazo
Lo que debe saber
bull Su copago o co-seguro se basa en el nivel de su medicamento que puede encontrar en el formulario (lista de medicamentos) del plan en nuestro sitio web (httpwwwcignacompart‑d) Tambieacuten puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario Consulte las definiciones de los niveles de medicamentos en la siguiente tabla
bull Usted puede obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red Pagaraacute el copago de farmacia dentro de la red o un porcentaje del costo maacutes la cantidad de los cargos facturados por la farmacia fuera de la red que supere los costos habituales facturados por nuestras farmacias minoristas estaacutendares
Lo que usted pagaraacute La Cobertura inicial comienza despueacutes de alcanzar su deducible La siguiente tabla tiene rangos para los costos que variacutean seguacuten el estado Consulte las Tablas de primascostos compartidos por estado (a partir de la paacutegina 9) para encontrar los costos especiacuteficos de su aacuterea
Agrupamos cada medicamento en uno de cinco niveles Consulte las definiciones de los niveles de medicamentos a continuacioacuten
instalaciones de cuidados a largo plazo
Secure Plan Secure-Extra Plan
Copago para 31 diacuteas
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida
Nivel 4 Medicamentos no preferidos
Nivel 5 Nivel de especialidad
Niveles 1 a 5 Si usted reside en instalaciones de cuidados a largo plazo paga lo mismo que el copago para 30 diacuteas en una farmacia minorista estaacutendar seguacuten el nivel del medicamento especiacutefico
6
SECCIOacuteN 3 Los costos de su plan
eTAPA Dos DeL beNefiCio
Interrupcioacuten de cobertura (periacuteodo sin cobertura o ldquodonut holerdquo)
Lo que debe saber
bull La mayoriacutea de los planes de medicamentos de Medicare tienen una interrupcioacuten de cobertura
bull No todas las personas ingresan en la etapa de interrupcioacuten de cobertura
bull Usted puede obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red Pagaraacute el copago de farmacia dentro de la red o un porcentaje del costo maacutes la cantidad de los cargos facturados por la farmacia fuera de la red que supere los costos habituales facturados por nuestras farmacias minoristas estaacutendares
Lo que usted pagaraacute La Interrupcioacuten de cobertura comienza despueacutes de la etapa de Cobertura inicial una vez que los costos totales anuales de sus medicamentos (lo que ha pagado el plan y lo que usted ha pagado) alcanzan los $3700 Finaliza cuando sus costos alcanzan un total de $4950
Agrupamos cada medicamento en uno de cinco niveles Consulte las definiciones de los niveles de medicamentos a continuacioacuten
farmacia de la red Secure Plan Secure-Extra Plan
Usted pagaraacute Usted pagaraacute
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida
Nivel 4 Medicamentos no preferidos
Nivel 5 Nivel de especialidad
Niveles 1 a 5 bull El 40 del costo del
plan por los medicamentos de marca cubiertos
bull El 51 del costo del plan por los medicamentos geneacutericos cubiertos
Nivel 1 bull Copago de $5 por un suministro
para 30 diacuteas en una farmacia de la red preferida
bull Copago de $15 por un suministro para 30 diacuteas en una farmacia de la red estaacutendar
Nivel 2 bull Copago de $10 por un suministro
para 30 diacuteas en una farmacia de la red preferida
bull Copago de $20 por un suministro para 30 diacuteas en una farmacia de la red estaacutendar
Niveles 3 4 y 5 bull El 40 del costo del plan por los
medicamentos de marca cubiertos bull El 51 del costo del plan por los
medicamentos geneacutericos cubiertos
Consulte las paacuteginas 4 y 5 para conocer los copagos para 60 y 90 diacuteas 7
SECCIOacuteN 3 Los costos de su plan
eTAPA Tres DeL beNefiCio
Cobertura de gastos excedentes
Lo que debe saber
bull El plan paga la mayor parte del costo de un medicamento cubierto en esta etapa
bull Usted paga una pequentildea suma o no maacutes del 5 del costo
bull No todas las personas alcanzan la etapa de cobertura de gastos excedentes
bull Usted puede obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red Pagaraacute el copago de farmacia dentro de la red o un porcentaje del costo maacutes la cantidad de los cargos facturados por la farmacia fuera de la red que supere los costos habituales facturados por nuestras farmacias minoristas estaacutendares
Lo que usted pagaraacute La Cobertura de gastos excedentes entra en vigor despueacutes de la etapa de Interrupcioacuten de cobertura (periacuteodo sin cobertura o ldquodonut holerdquo) cuando los costos de desembolso anuales de sus medicamentos alcanzan los $4950 Usted permaneceraacute en esta etapa de pago de medicamentos hasta el final del antildeo calendario
Agrupamos cada medicamento en uno de cinco niveles Consulte las definiciones de los niveles de medicamentos a continuacioacuten
farmacia de la red
Secure Plan Secure-Extra Plan
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida
Nivel 4 Medicamentos no preferidos
Nivel 5 Nivel de especialidad
Niveles 1 a 5 Usted paga el monto que sea mayor entre
bull el 5 del costo o
bull un copago de $330 por los medicamentos geneacutericos (incluidos los medicamentos de marca tratados como geneacutericos) y un copago de $825 por todos los demaacutesmedicamentos
8
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
taacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas
e Secure-Extra090 306090
$12$18 $15$30$45
$20$40$60
$135 $47$94$141
48 50
(30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
WA
OR
CA
NV
ID
MT ND MN
WI
IL
MI
IN OH
PA NY
VT
NH
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De mD DC
ME
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SC GA
FL
KY TN
MS AL
IA
MO
AR
LA
SD
NE
KS
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TX
AK
CO
NM
WY
UT
AZ
Hi
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidos
Use esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se mA
ajusta a su presupuesto
Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible
En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo preferida o estaacutendar)
Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos con receta cubiertos de la Parte D
1
2
3
Ejemplo
Alabama Prima mensual
Secure $2730
Deducible anual
$400
Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten es
Secure-Extra $3510 $50 Secure Secure-Extra Secur 306090 306090 306
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida
Nivel 4 Medicamentos no preferidos
$40$80$120
47
$42$84$126
50
$45$90
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25
9
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Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Alabama Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2730 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 47 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Alaska Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $1790 Secure-Extra $5060
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Arizona Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2410 Secure-Extra $3500
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 44 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
47 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra 3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
44 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
10 11
1312
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Arkansas Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $1770 Secure-Extra $3310
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 48 50 50 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
48 50 50 50 50 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 43 50 43 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra 3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 43 50 43 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
California Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $5810 Secure-Extra $4660
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 43 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Colorado Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2610 Secure-Extra $3910
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 43 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
1514
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Connecticut Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Delaware Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2840 Secure-Extra $3480
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Distrito de Columbia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2840 Secure-Extra $3480
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Florida Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $6010 Secure-Extra $3870
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 38 50 39 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Georgia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3950 Secure-Extra $3580
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Hawaii Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2350 Secure-Extra $2730
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $42$84$126 $42$84$126 $47$94$141 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 50 50 50 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
38 50 39 50 39 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$42$126 $42$126 $47$141 $47$141 $47 $47
50 50 50 50 50 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32 (30 diacuteas) 25 32
16 17
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Idaho Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3100 Secure-Extra $3040
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Illinois Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2060 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 44 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Indiana Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2700 Secure-Extra $3730
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 41 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
44 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra 3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20 $40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47 40 50 41 50 41 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
18 19
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Iowa Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Kansas Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2360 Secure-Extra $3020
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Kentucky Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2700 Secure-Extra $3730
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 41 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 41 50 41 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
20 21
2322
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Louisiana Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2920 Secure-Extra $3330
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 39 50 39 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
39 50 39 50 39 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra 3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Maine Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2850 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Maryland Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2840 Secure-Extra $3480
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
2524
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Massachusetts Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Michigan Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2090 Secure-Extra $2920
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Minnesota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
2726
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
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1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Mississippi Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2200 Secure-Extra $3060
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 43 50 43 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Missouri Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4710 Secure-Extra $3580
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 43 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Montana Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
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1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Nebraska Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Nevada Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3910 Secure-Extra $3860
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 41 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New Hampshire Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2850 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 41 50 41 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
28 29
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
New Jersey Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3490 Secure-Extra $3430
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 38 50 39 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New Mexico Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2020 Secure-Extra $2940
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 43 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New York Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3700 Secure-Extra $4360
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
38 50 39 50 39 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
43 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
30 31
3332
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
North Carolina Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2540 Secure-Extra $3440
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
48 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
North Dakota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Ohio Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4710 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 48 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
3534
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Oklahoma Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2480 Secure-Extra $3420
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Oregon Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2120 Secure-Extra $3130
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Pennsylvania Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2760 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
3736
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Rhode Island Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 44 50 44 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
South Carolina Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4110 Secure-Extra $3780
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 44 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
South Dakota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Tennessee Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2730 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 47 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Texas Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2280 Secure-Extra $3650
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 43 50 45 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Utah Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3100 Secure-Extra $3040
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
47 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
43 50 45 50 45 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
38 39
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Vermont Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Virginia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2750 Secure-Extra $3770
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 44 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Washington Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2120 Secure-Extra $3130
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 44 50 44 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
40 41
4342
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
West Virginia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2760 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Wisconsin Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2770 Secure-Extra $3870
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Wyoming Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
English ndash ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-800-222-6700 (TTY 711)
Spanish ndash ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al1-800-222-6700 (TTY 711)
Chinese ndash ὀព㸸ዴᯝᝍ⏝⦾㧓㸪ᝍ௨ච⋓ᚓㄒゝຓࠋㄳ㟁 1-800-222-6700 (TTY 711)ࠋ
Tiếng Việt (Vietnamese) ndash CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 1-800-222-6700 (TTY 711)
)UHQFKampUHROHplusmn$7$16lt216LZSDOHUHRO$LVHQJHQVHYLVHGSRXODQJNLGLVSRQLEJUDWLVSRX RX5HOH 1-800-222-6700 77lt
Korean ndash 㭒㦮 䞲ῃ㠊 㣿䞮㔲⓪ ἓ㤆 㠎㠊 㰖㤦 㓺 ⶊ⪲ 㧊㣿䞮㔺 㑮 㧞㔋 1-800-222-6700 (TTY 711) 㦒⪲ 㩚䢪䟊 㭒㕃㔲㡺
3ROLVKplusmn8$$-HĪHOLPyZLV]SRSROVNXPRĪHV]VNRU]VWDuuml]EH]SaacuteDWQHMSRPRFMĊ]NRZHM =DG]ZRĔSRGQXPHU1-800-222-6700 77lt
)UHQFKplusmn$77(17216LYRXVSDUOH]IUDQoDLVGHVVHUYLFHVGDLGHOLQJXLVWLTXHYRXVVRQWSURSRVHV JUDWXLWHPHQW$SSHOH]OH1-800-222-6700 $76
Arabic
5XVV
1-800-222-6700 ϡϗέΑϝλΗϥΎΟϣϟΎΑϙϟέϓϭΗΗΔϳϭϐϠϟΓΩϋΎγϣϟΕΎϣΩΧϥΈϓˬΔϐϠϟέϛΫΙΩΣΗΗΕϧϛΫΔυϭΣϠϣ )711 والبكم الصم ھاتف رقم(
LDQplusmnȼɇɂɆȺɇɂȿȿɫɥɢɜɵɝɨɜɨɪɢɬɟɧɚɪɭɫɫɤɨɦɹɡɵɤɟɬɨɜɚɦɞɨɫɬɭɩɧɵɛɟɫɩɥɚɬɧɵɟ ɭɫɥɭɝɢɩɟɪɟɜɨɞɚɁɜɨɧɢɬɟ1-800-222-6700 ɬɟɥɟɬɚɣɩ
7DJDORJplusmn3$81$$XQJQDJVDVDOLWDNDQJ7DJDORJPDDDULNDQJJXPDPLWQJPJDVHUELVRQJ WXORQJVDZLNDQDQJZDODQJEDDG7XPDZDJVD 1-800-222-6700 77lt
3HUVتوجھ Lباشد یم فراھم امش برای رایگان تروصب ینابز تسھیالت نیدک یم گفتگو فارسی زبان بھ اگر LDQ)DUVΩϳέϳΑαΎϣΗ77lt711) 1-800-222-6700 ΎΑ
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HUPDQplusmn$amp+781HQQ6LHHXWVFKVSUHFKHQVWHKHQKQHQNRVWHQORVVSUDFKOLFKH +LOIVGLHQVWOHLVWXQJHQ]XU9HUIJXQJ5XIQXPPHU1-800-222-6700 77lt
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OLDQplusmn$77(1=21(QFDVRODOLQJXDSDUODWDVLDOLWDOLDQRVRQRGLVSRQLELOLVHUYL]LGLDVVLVWHQ]D OLQJXLVWLFDJUDWXLWLampKLDPDUHLOQXPHUR1-800-222-6700 77lt
-DSDQHVHplusmn注意事項日本語を話される場合無料の言語支援をご利用いただけます 1-800-222-6700 77ltまでお電話にてご連絡ください
Navajo ndash tirsquogo Dineacute Bizaad saad 1-800-222-6700 (TTY 711)
Gujarati ndash dk p k k p X_ȸVIWhKsSȤK^hSjZs_ShesSsWWɃɀD[hchdeh]dahBSh^hhNJp 1-800-222-6700 77ltYsWD^s
Urdu کال ہیں دستیاب میں مفت تامدخ یک ددم یک زبان کو پآ تو ہیں بولتے اردو پآ اگر رادربخ TTY) 1-800-222-6700
S5617_17_50212 ACCEPTED 17_MLI_PDP
Notificacioacuten Contra la Discriminacioacuten La Discriminacioacuten es Contra la Ley
Cigna‑HealthSpring Rx cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Cigna‑HealthSpring Rx no excluye a las personas ni las trata de forma diferente debido a su origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo
Cigna‑HealthSpring Rx
bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos accesibles
otros formatos)
bull Proporciona servicios linguumliacutesticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el ingleacutes como los siguientes Inteacuterpretes capacitados Informacioacuten escrita en otros idiomas
Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con Customer Service al 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) de 8 am a 8 pm hora local los siete diacuteas de la semana Puede que nuestro sistema telefoacutenico automaacutetico conteste sus llamadas durante los fines de semana del 15 de feb al 30 de sept
Si considera que Cigna‑HealthSpring Rx no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona
Cigna‑HealthSpring Rx ndash Grievance PO Box 269005 Weston FL 33326‑9927 Teleacutefono 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) Fax 1‑800‑735‑1469
Puede presentar el reclamo escrito por correo postal o fax Si necesita ayuda para hacerlo Customer Service estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela
Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten
US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1‑800‑368‑1019 800‑537‑7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml
Todos los productos y servicios de Cigna se brindan exclusivamente por o a traveacutes de subsidiarias operativas de Cigna Corporation El nombre de Cigna los logotipos y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property Inc ATTENTION If you speak languages other than English language assistance services free of charge are available to you Call 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) 8 am ndash 8 pm 7 days a week ATENCIOacuteN si usted habla un idioma que no sea ingleacutes tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) 8 amndash 8 pm 7 diacuteas de la semana Cigna‑HealthSpring Rx (PDP) es un plan de medicamentos con receta (PDP por sus siglas en ingleacutes) de Medicare con un contrato con Medicare La inscripcioacuten en Cigna‑HealthSpring depende de la renovacioacuten de los contratos INT_17_49135S 09302016
830978f SP 0916 copy 2016 Cigna Parte del contenido se suministra bajo licencia
1
SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten
Este cuadernillo incluye un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga por la cobertura de medicamentos con receta del 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2017 No enumera cada uno de los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones Para consultar una lista completa de los servicios que cubrimos llaacutemenos y pida la ldquoEvidencia de coberturardquo o buacutesquela en liacutenea en httpwwwcignacompart‑d
usted tiene opciones para recibir sus beneficios de medicamentos con receta de medicare
Una opcioacuten es recibir la cobertura de medicamentos con receta a traveacutes de un Plan de medicamentos con receta de Medicare como Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) o Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Otra opcioacuten es recibir su cobertura de medicamentos con receta a traveacutes de un Plan Medicare Advantage (como un plan HMO o PPO) u otro plan de salud de Medicare que ofrezca cobertura de medicamentos con receta de Medicare A traveacutes de estos planes usted recibe toda su cobertura de la Parte A y de la Parte B y la cobertura de medicamentos con receta (Parte D)
Consejos para comparar sus opciones de medicare
El Resumen de beneficios que le damos en este cuadernillo sintetiza lo que cubren Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) y Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP) y lo que usted tiene que pagar
Si quiere comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare piacutedales a los otros planes sus cuadernillos con el Resumen de beneficios Tambieacuten puede usar el Localizador de planes de Medicare en httpwwwmedicaregov
Si quiere obtener maacutes informacioacuten sobre la cobertura y los costos de Original Medicare consulte su manual vigente ldquoMedicare y ustedrdquo Puede consultarlo en liacutenea en httpwwwmedicaregov o llamar al
secciones de este cuadernillo
1 Introduccioacuten 1
2 Lo que debe saber sobre nuestros Planes de la Parte D de Medicare 2
3 Los costos de su plan ndash Prima mensual deducible copagos y co‑seguro 3
4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017 9
1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227) para pedir una copia las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1‑877‑486‑2048
Este documento estaacute disponible en otros formatos como braille y letra grande
ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1‑800‑222‑6700 (TTY 711)
ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1‑800‑222‑6700 (TTY 711)
2
SECCIOacuteN 2 Lo que debe saber sobre nuestros planes de la Parte D de Medicare
iquestQuieacuten puede afiliarse a un plan de la Parte D de medicare Para afiliarse a los planes Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) y Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP) usted debe poder tener la Parte A de Medicare yo estar inscrito en la Parte B de Medicare y vivir en nuestra aacuterea de servicio que incluye los 50 estados y el Distrito de Columbia
iquestmis medicamentos estaacuten cubiertos Consulte la seccioacuten ldquoLista de medicamentosrdquo en la portada interior
iquestCoacutemo podreacute determinar los costos de mis medicamentos Lo que pagaraacute por un medicamento dependeraacute del nivel en el que esteacute agrupado el medicamento y la etapa del beneficio del plan que haya alcanzado
Niveles de medicamentos
Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco niveles
1 Geneacuterico preferido
2 Geneacuterico
3 Marca preferida
4 Medicamentos no preferidos
5 Nivel de especialidad
Use el formulario (lista de medicamentos) del plan para determinar el nivel de su medicamento
Etapas del beneficio
La cobertura de la Parte D de Medicare tiene tres etapas del beneficio una vez que usted alcanza su deducible Cobertura inicial Interrupcioacuten de cobertura y Cobertura de gastos excedentes
Etapa uno Cobertura inicial bull Comienza despueacutes de alcanzar
su deducible
bull Usted paga un copago o co-seguro por los medicamentos cubiertos
Etapa dos Interrupcioacuten de cobertura (periacuteodo sin cobertura o ldquodonut holerdquo) bull Comienza una vez que los costos totales
anuales de sus medicamentos (lo que ha pagado el plan y lo que usted ha pagado) alcanzan los $3700
bull Usted paga solo el 40-51 del costo de un medicamento cubierto
Etapa tres Cobertura de gastos excedentes bull Entra en vigor cuando los costos de
desembolso anuales de sus medicamentos (lo que usted pagoacute en su farmacia minorista o de pedido por correo) alcanzan los $4950
bull El plan paga la mayor parte del costo de un medicamento cubierto
bull Usted paga un copago pequentildeo o el 5 del costo lo que sea mayor
iquestQueacute farmacias puedo usar Puede consultar el directorio de farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web (httpwwwcignacompart‑d) Tambieacuten puede llamarnos y le enviaremos una copia del directorio de farmacias
Tenemos una red de farmacias que incluye farmacias de la red preferidas y estaacutendares Generalmente deberaacute usar estas farmacias para que le despachen sus recetas de medicamentos cubiertos de la Parte D Es posible que pague menos si usa farmacias de la red preferidas
Tambieacuten puede obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red Pagaraacute el copago de farmacia dentro de la red o un porcentaje del costo maacutes la cantidad de los cargos facturados por la farmacia fuera de la red que supere los costos habituales facturados por nuestras farmacias minoristas estaacutendares
SECCIOacuteN 3 Los costos de su plan
Prima mensual y deducible
Lo que debe saber
bull Una prima es el pago mensual que usted realiza por su cobertura de medicamentos con receta
bull Debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare ademaacutes de su prima mensual de la Parte D de Medicare
bull Un deducible es la cantidad que usted debe pagar de su bolsillo por sus medicamentos con receta antes de que comience la Cobertura inicial de su plan de la Parte D de Medicare
bull Durante la etapa del deducible su costo en nuestras farmacias de la red reflejaraacute las tarifas negociadas especiales de Cigna‑HealthSpring
bull Por lo general conseguiraacute el mejor precio en las farmacias de la red preferidas En nuestro directorio de farmacias encontraraacute una lista de farmacias de la red preferidas de su aacuterea
sus costos
Prima mensual
Cigna‑Healthspring rx secure Plan (PDP)
$2730 ndash $5060 por mes
Consulte las Tablas de primas costos compartidos por estado (a partir de la paacutegina 9) para encontrar su prima especiacutefica
Cigna‑Healthspring rx secure‑extra Plan (PDP)
$1770 ndash $6010 por mes
Consulte las Tablas de primas costos compartidos por estado (a partir de la paacutegina 9) para encontrar su prima especiacutefica
Deducible anual $400 por antildeo
Debe pagar este monto antes de que comience su Cobertura inicial
$50 por antildeo
Debe pagar este monto antes de que comience su Cobertura inicial
Esta informacioacuten no es una descripcioacuten completa de los beneficios Para maacutes informacioacuten poacutengase en contacto con el plan Pueden aplicarse limitaciones copagos y restricciones Los beneficios las primas yo los copagosco‑seguros pueden cambiar el 1 de enero de cada antildeo El formulario y la red de farmacias pueden cambiar en cualquier momento Recibiraacute una notificacioacuten cuando sea necesario
3
SECCIOacuteN 3 Los costos de su plan
eTAPA uNo DeL beNefiCio
Cobertura inicial ndash Farmacias minoristas Lo que debe saber
bull Su copago o co-seguro se basa en el nivel de su medicamento que puede encontrar en el formulario (lista de medicamentos) del plan en nuestro sitio web (httpwwwcignacompart‑d) Tambieacuten puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario Consulte las definiciones de los niveles de medicamentos en la siguiente tabla
bull Usted puede obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red Pagaraacute el copago de farmacia dentro de la red o un porcentaje del costo maacutes la cantidad de los cargos facturados por la farmacia fuera de la red que supere los costos habituales facturados por nuestras farmacias minoristas estaacutendares
Lo que usted pagaraacute La Cobertura inicial comienza despueacutes de alcanzar su deducible La siguiente tabla tiene rangos para los costos que variacutean seguacuten el estado Consulte las Tablas de primascostos compartidos por estado (a partir de la paacutegina 9) para encontrar los costos especiacuteficos de su aacuterea
farmacias minoristas
Agrupamos cada medicamento en uno de cinco niveles Consulte las definiciones de los niveles de medicamentos a continuacioacuten
Farmacia de la red preferida Farmacia de la red estaacutendar
Secure Plan
Copago para 30 diacuteas
x 2 para 60 diacuteas x 3 para 90 diacuteas
Secure-Extra Plan
Copago para 30 diacuteas
x 2 para 60 diacuteas x 3 para 90 diacuteas
Secure Plan
Copago para 30 diacuteas
x 2 para 60 diacuteas x 3 para 90 diacuteas
Secure-Extra Plan
Copago para 30 diacuteas
x 2 para 60 diacuteas x 3 para 90 diacuteas
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1ndash$4 $5 $6ndash$9 $15
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5ndash$9 $10 $11ndash$14 $20
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40ndash$42 $42 $45ndash$47 $47
Co-seguro para 306090 diacuteas
Co-seguro para 306090 diacuteas
Co-seguro para 306090 diacuteas
Co-seguro para 306090 diacuteas
Nivel 4 Medicamentos no preferidos
El 38ndash50 del costo
El 50 del costo
El 39ndash50 del costo
El 50 del costo
Disponible uacutenicamente con
copago para 30 diacuteas
Disponible uacutenicamente con
copago para 30 diacuteas
Disponible uacutenicamente con
copago para 30 diacuteas
Disponible uacutenicamente con
copago para 30 diacuteas
Nivel 5 Nivel de especialidad
El 25 del costo
El 32 del costo
El 25 del costo
El 32 del costo
4
SECCIOacuteN 3 Los costos de su plan
eTAPA uNo DeL beNefiCio
Cobertura inicial ndash Farmacias de pedido por correo Lo que debe saber
bull Su copago o co-seguro se basa en el nivel de su medicamento que puede encontrar en el formulario (lista de medicamentos) del plan en nuestro sitio web (httpwwwcignacompart‑d) Tambieacuten puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario Consulte las definiciones de los niveles de medicamentos en la siguiente tabla
bull Usted puede obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red Pagaraacute el copago de farmacia dentro de la red o un porcentaje del costo maacutes la cantidad de los cargos facturados por la farmacia fuera de la red que supere los costos habituales facturados por nuestras farmacias minoristas estaacutendares
Lo que usted pagaraacute La Cobertura inicial comienza despueacutes de alcanzar su deducible La siguiente tabla tiene rangos para los costos que variacutean seguacuten el estado Consulte las Tablas de primascostos compartidos por estado (a partir de la paacutegina 9) para encontrar los costos especiacuteficos de su aacuterea
farmacias de pedido por correo
Agrupamos cada medicamento en uno de cinco niveles Consulte las definiciones de los niveles de medicamentos a continuacioacuten
Farmacia de la red preferida Farmacia de la red estaacutendar
Secure Plan
Copago para 30 diacuteas
x 3 para 90 diacuteas
Secure-Extra Plan
Copago para 30 diacuteas
x 3 para 90 diacuteas
Secure Plan
Copago para 30 diacuteas
x 3 para 90 diacuteas
Secure-Extra Plan
Copago para 30 diacuteas
x 3 para 90 diacuteas
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1ndash$4 $5 $6ndash$9 $15
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5ndash$9 $10 $11ndash$14 $20
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40ndash$42 $42 $45ndash$47 $47
Co-seguro para 3090 diacuteas
Co-seguro para 3090 diacuteas
Co-seguro para 3090 diacuteas
Co-seguro para 3090 diacuteas
Nivel 4 Medicamentos no preferidos
El 38ndash50 del costo
El 50 del costo
El 39ndash50 del costo
El 50 del costo
Disponible uacutenicamente con
copago para 30 diacuteas
Disponible uacutenicamente con
copago para 30 diacuteas
Disponible uacutenicamente con
copago para 30 diacuteas
Disponible uacutenicamente con
copago para 30 diacuteas
Nivel 5 Nivel de especialidad
El 25 del costo
El 32 del costo
El 25 del costo
El 32 del costo
5
SECCIOacuteN 3 Los costos de su plan
eTAPA uNo DeL beNefiCio
Cobertura inicial ndash Cuidados a largo plazo
Lo que debe saber
bull Su copago o co-seguro se basa en el nivel de su medicamento que puede encontrar en el formulario (lista de medicamentos) del plan en nuestro sitio web (httpwwwcignacompart‑d) Tambieacuten puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario Consulte las definiciones de los niveles de medicamentos en la siguiente tabla
bull Usted puede obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red Pagaraacute el copago de farmacia dentro de la red o un porcentaje del costo maacutes la cantidad de los cargos facturados por la farmacia fuera de la red que supere los costos habituales facturados por nuestras farmacias minoristas estaacutendares
Lo que usted pagaraacute La Cobertura inicial comienza despueacutes de alcanzar su deducible La siguiente tabla tiene rangos para los costos que variacutean seguacuten el estado Consulte las Tablas de primascostos compartidos por estado (a partir de la paacutegina 9) para encontrar los costos especiacuteficos de su aacuterea
Agrupamos cada medicamento en uno de cinco niveles Consulte las definiciones de los niveles de medicamentos a continuacioacuten
instalaciones de cuidados a largo plazo
Secure Plan Secure-Extra Plan
Copago para 31 diacuteas
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida
Nivel 4 Medicamentos no preferidos
Nivel 5 Nivel de especialidad
Niveles 1 a 5 Si usted reside en instalaciones de cuidados a largo plazo paga lo mismo que el copago para 30 diacuteas en una farmacia minorista estaacutendar seguacuten el nivel del medicamento especiacutefico
6
SECCIOacuteN 3 Los costos de su plan
eTAPA Dos DeL beNefiCio
Interrupcioacuten de cobertura (periacuteodo sin cobertura o ldquodonut holerdquo)
Lo que debe saber
bull La mayoriacutea de los planes de medicamentos de Medicare tienen una interrupcioacuten de cobertura
bull No todas las personas ingresan en la etapa de interrupcioacuten de cobertura
bull Usted puede obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red Pagaraacute el copago de farmacia dentro de la red o un porcentaje del costo maacutes la cantidad de los cargos facturados por la farmacia fuera de la red que supere los costos habituales facturados por nuestras farmacias minoristas estaacutendares
Lo que usted pagaraacute La Interrupcioacuten de cobertura comienza despueacutes de la etapa de Cobertura inicial una vez que los costos totales anuales de sus medicamentos (lo que ha pagado el plan y lo que usted ha pagado) alcanzan los $3700 Finaliza cuando sus costos alcanzan un total de $4950
Agrupamos cada medicamento en uno de cinco niveles Consulte las definiciones de los niveles de medicamentos a continuacioacuten
farmacia de la red Secure Plan Secure-Extra Plan
Usted pagaraacute Usted pagaraacute
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida
Nivel 4 Medicamentos no preferidos
Nivel 5 Nivel de especialidad
Niveles 1 a 5 bull El 40 del costo del
plan por los medicamentos de marca cubiertos
bull El 51 del costo del plan por los medicamentos geneacutericos cubiertos
Nivel 1 bull Copago de $5 por un suministro
para 30 diacuteas en una farmacia de la red preferida
bull Copago de $15 por un suministro para 30 diacuteas en una farmacia de la red estaacutendar
Nivel 2 bull Copago de $10 por un suministro
para 30 diacuteas en una farmacia de la red preferida
bull Copago de $20 por un suministro para 30 diacuteas en una farmacia de la red estaacutendar
Niveles 3 4 y 5 bull El 40 del costo del plan por los
medicamentos de marca cubiertos bull El 51 del costo del plan por los
medicamentos geneacutericos cubiertos
Consulte las paacuteginas 4 y 5 para conocer los copagos para 60 y 90 diacuteas 7
SECCIOacuteN 3 Los costos de su plan
eTAPA Tres DeL beNefiCio
Cobertura de gastos excedentes
Lo que debe saber
bull El plan paga la mayor parte del costo de un medicamento cubierto en esta etapa
bull Usted paga una pequentildea suma o no maacutes del 5 del costo
bull No todas las personas alcanzan la etapa de cobertura de gastos excedentes
bull Usted puede obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red Pagaraacute el copago de farmacia dentro de la red o un porcentaje del costo maacutes la cantidad de los cargos facturados por la farmacia fuera de la red que supere los costos habituales facturados por nuestras farmacias minoristas estaacutendares
Lo que usted pagaraacute La Cobertura de gastos excedentes entra en vigor despueacutes de la etapa de Interrupcioacuten de cobertura (periacuteodo sin cobertura o ldquodonut holerdquo) cuando los costos de desembolso anuales de sus medicamentos alcanzan los $4950 Usted permaneceraacute en esta etapa de pago de medicamentos hasta el final del antildeo calendario
Agrupamos cada medicamento en uno de cinco niveles Consulte las definiciones de los niveles de medicamentos a continuacioacuten
farmacia de la red
Secure Plan Secure-Extra Plan
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida
Nivel 4 Medicamentos no preferidos
Nivel 5 Nivel de especialidad
Niveles 1 a 5 Usted paga el monto que sea mayor entre
bull el 5 del costo o
bull un copago de $330 por los medicamentos geneacutericos (incluidos los medicamentos de marca tratados como geneacutericos) y un copago de $825 por todos los demaacutesmedicamentos
8
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
taacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas
e Secure-Extra090 306090
$12$18 $15$30$45
$20$40$60
$135 $47$94$141
48 50
(30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
WA
OR
CA
NV
ID
MT ND MN
WI
IL
MI
IN OH
PA NY
VT
NH
riCT NJ
De mD DC
ME
WVVA NC
SC GA
FL
KY TN
MS AL
IA
MO
AR
LA
SD
NE
KS
OK
TX
AK
CO
NM
WY
UT
AZ
Hi
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidos
Use esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se mA
ajusta a su presupuesto
Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible
En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo preferida o estaacutendar)
Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos con receta cubiertos de la Parte D
1
2
3
Ejemplo
Alabama Prima mensual
Secure $2730
Deducible anual
$400
Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten es
Secure-Extra $3510 $50 Secure Secure-Extra Secur 306090 306090 306
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida
Nivel 4 Medicamentos no preferidos
$40$80$120
47
$42$84$126
50
$45$90
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25
9
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Alabama Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2730 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 47 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Alaska Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $1790 Secure-Extra $5060
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Arizona Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2410 Secure-Extra $3500
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 44 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
47 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra 3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
44 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
10 11
1312
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Arkansas Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $1770 Secure-Extra $3310
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 48 50 50 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
48 50 50 50 50 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 43 50 43 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra 3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 43 50 43 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
California Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $5810 Secure-Extra $4660
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 43 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Colorado Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2610 Secure-Extra $3910
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 43 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
1514
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Connecticut Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Delaware Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2840 Secure-Extra $3480
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Distrito de Columbia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2840 Secure-Extra $3480
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Florida Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $6010 Secure-Extra $3870
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 38 50 39 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Georgia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3950 Secure-Extra $3580
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Hawaii Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2350 Secure-Extra $2730
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $42$84$126 $42$84$126 $47$94$141 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 50 50 50 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
38 50 39 50 39 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$42$126 $42$126 $47$141 $47$141 $47 $47
50 50 50 50 50 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32 (30 diacuteas) 25 32
16 17
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
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1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Idaho Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3100 Secure-Extra $3040
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Illinois Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2060 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 44 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Indiana Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2700 Secure-Extra $3730
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 41 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
44 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra 3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20 $40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47 40 50 41 50 41 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
18 19
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Iowa Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Kansas Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2360 Secure-Extra $3020
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Kentucky Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2700 Secure-Extra $3730
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 41 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 41 50 41 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
20 21
2322
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Louisiana Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2920 Secure-Extra $3330
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 39 50 39 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
39 50 39 50 39 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra 3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Maine Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2850 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Maryland Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2840 Secure-Extra $3480
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
2524
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Massachusetts Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Michigan Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2090 Secure-Extra $2920
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Minnesota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
2726
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Mississippi Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2200 Secure-Extra $3060
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 43 50 43 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Missouri Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4710 Secure-Extra $3580
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 43 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Montana Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Nebraska Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Nevada Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3910 Secure-Extra $3860
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 41 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New Hampshire Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2850 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 41 50 41 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
28 29
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
New Jersey Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3490 Secure-Extra $3430
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 38 50 39 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New Mexico Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2020 Secure-Extra $2940
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 43 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New York Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3700 Secure-Extra $4360
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
38 50 39 50 39 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
43 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
30 31
3332
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
North Carolina Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2540 Secure-Extra $3440
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
48 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
North Dakota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Ohio Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4710 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 48 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
3534
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Oklahoma Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2480 Secure-Extra $3420
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Oregon Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2120 Secure-Extra $3130
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Pennsylvania Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2760 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
3736
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Rhode Island Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 44 50 44 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
South Carolina Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4110 Secure-Extra $3780
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 44 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
South Dakota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Tennessee Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2730 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 47 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Texas Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2280 Secure-Extra $3650
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 43 50 45 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Utah Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3100 Secure-Extra $3040
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
47 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
43 50 45 50 45 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
38 39
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Vermont Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Virginia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2750 Secure-Extra $3770
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 44 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Washington Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2120 Secure-Extra $3130
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 44 50 44 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
40 41
4342
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
West Virginia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2760 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Wisconsin Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2770 Secure-Extra $3870
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Wyoming Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
English ndash ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-800-222-6700 (TTY 711)
Spanish ndash ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al1-800-222-6700 (TTY 711)
Chinese ndash ὀព㸸ዴᯝᝍ⏝⦾㧓㸪ᝍ௨ච⋓ᚓㄒゝຓࠋㄳ㟁 1-800-222-6700 (TTY 711)ࠋ
Tiếng Việt (Vietnamese) ndash CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 1-800-222-6700 (TTY 711)
)UHQFKampUHROHplusmn$7$16lt216LZSDOHUHRO$LVHQJHQVHYLVHGSRXODQJNLGLVSRQLEJUDWLVSRX RX5HOH 1-800-222-6700 77lt
Korean ndash 㭒㦮 䞲ῃ㠊 㣿䞮㔲⓪ ἓ㤆 㠎㠊 㰖㤦 㓺 ⶊ⪲ 㧊㣿䞮㔺 㑮 㧞㔋 1-800-222-6700 (TTY 711) 㦒⪲ 㩚䢪䟊 㭒㕃㔲㡺
3ROLVKplusmn8$$-HĪHOLPyZLV]SRSROVNXPRĪHV]VNRU]VWDuuml]EH]SaacuteDWQHMSRPRFMĊ]NRZHM =DG]ZRĔSRGQXPHU1-800-222-6700 77lt
)UHQFKplusmn$77(17216LYRXVSDUOH]IUDQoDLVGHVVHUYLFHVGDLGHOLQJXLVWLTXHYRXVVRQWSURSRVHV JUDWXLWHPHQW$SSHOH]OH1-800-222-6700 $76
Arabic
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1-800-222-6700 ϡϗέΑϝλΗϥΎΟϣϟΎΑϙϟέϓϭΗΗΔϳϭϐϠϟΓΩϋΎγϣϟΕΎϣΩΧϥΈϓˬΔϐϠϟέϛΫΙΩΣΗΗΕϧϛΫΔυϭΣϠϣ )711 والبكم الصم ھاتف رقم(
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3HUVتوجھ Lباشد یم فراھم امش برای رایگان تروصب ینابز تسھیالت نیدک یم گفتگو فارسی زبان بھ اگر LDQ)DUVΩϳέϳΑαΎϣΗ77lt711) 1-800-222-6700 ΎΑ
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3RUWXJXHVHplusmn$7(1dshy26HIDODSRUWXJXrVHQFRQWUDPVHGLVSRQtYHLVVHUYLoRVOLQJXtVWLFRVJUiWLV LJXHSDUD 1-800-222-6700 77lt
OLDQplusmn$77(1=21(QFDVRODOLQJXDSDUODWDVLDOLWDOLDQRVRQRGLVSRQLELOLVHUYL]LGLDVVLVWHQ]D OLQJXLVWLFDJUDWXLWLampKLDPDUHLOQXPHUR1-800-222-6700 77lt
-DSDQHVHplusmn注意事項日本語を話される場合無料の言語支援をご利用いただけます 1-800-222-6700 77ltまでお電話にてご連絡ください
Navajo ndash tirsquogo Dineacute Bizaad saad 1-800-222-6700 (TTY 711)
Gujarati ndash dk p k k p X_ȸVIWhKsSȤK^hSjZs_ShesSsWWɃɀD[hchdeh]dahBSh^hhNJp 1-800-222-6700 77ltYsWD^s
Urdu کال ہیں دستیاب میں مفت تامدخ یک ددم یک زبان کو پآ تو ہیں بولتے اردو پآ اگر رادربخ TTY) 1-800-222-6700
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Notificacioacuten Contra la Discriminacioacuten La Discriminacioacuten es Contra la Ley
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Cigna‑HealthSpring Rx
bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos accesibles
otros formatos)
bull Proporciona servicios linguumliacutesticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el ingleacutes como los siguientes Inteacuterpretes capacitados Informacioacuten escrita en otros idiomas
Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con Customer Service al 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) de 8 am a 8 pm hora local los siete diacuteas de la semana Puede que nuestro sistema telefoacutenico automaacutetico conteste sus llamadas durante los fines de semana del 15 de feb al 30 de sept
Si considera que Cigna‑HealthSpring Rx no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona
Cigna‑HealthSpring Rx ndash Grievance PO Box 269005 Weston FL 33326‑9927 Teleacutefono 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) Fax 1‑800‑735‑1469
Puede presentar el reclamo escrito por correo postal o fax Si necesita ayuda para hacerlo Customer Service estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela
Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten
US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1‑800‑368‑1019 800‑537‑7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml
Todos los productos y servicios de Cigna se brindan exclusivamente por o a traveacutes de subsidiarias operativas de Cigna Corporation El nombre de Cigna los logotipos y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property Inc ATTENTION If you speak languages other than English language assistance services free of charge are available to you Call 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) 8 am ndash 8 pm 7 days a week ATENCIOacuteN si usted habla un idioma que no sea ingleacutes tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) 8 amndash 8 pm 7 diacuteas de la semana Cigna‑HealthSpring Rx (PDP) es un plan de medicamentos con receta (PDP por sus siglas en ingleacutes) de Medicare con un contrato con Medicare La inscripcioacuten en Cigna‑HealthSpring depende de la renovacioacuten de los contratos INT_17_49135S 09302016
830978f SP 0916 copy 2016 Cigna Parte del contenido se suministra bajo licencia
2
SECCIOacuteN 2 Lo que debe saber sobre nuestros planes de la Parte D de Medicare
iquestQuieacuten puede afiliarse a un plan de la Parte D de medicare Para afiliarse a los planes Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) y Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP) usted debe poder tener la Parte A de Medicare yo estar inscrito en la Parte B de Medicare y vivir en nuestra aacuterea de servicio que incluye los 50 estados y el Distrito de Columbia
iquestmis medicamentos estaacuten cubiertos Consulte la seccioacuten ldquoLista de medicamentosrdquo en la portada interior
iquestCoacutemo podreacute determinar los costos de mis medicamentos Lo que pagaraacute por un medicamento dependeraacute del nivel en el que esteacute agrupado el medicamento y la etapa del beneficio del plan que haya alcanzado
Niveles de medicamentos
Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco niveles
1 Geneacuterico preferido
2 Geneacuterico
3 Marca preferida
4 Medicamentos no preferidos
5 Nivel de especialidad
Use el formulario (lista de medicamentos) del plan para determinar el nivel de su medicamento
Etapas del beneficio
La cobertura de la Parte D de Medicare tiene tres etapas del beneficio una vez que usted alcanza su deducible Cobertura inicial Interrupcioacuten de cobertura y Cobertura de gastos excedentes
Etapa uno Cobertura inicial bull Comienza despueacutes de alcanzar
su deducible
bull Usted paga un copago o co-seguro por los medicamentos cubiertos
Etapa dos Interrupcioacuten de cobertura (periacuteodo sin cobertura o ldquodonut holerdquo) bull Comienza una vez que los costos totales
anuales de sus medicamentos (lo que ha pagado el plan y lo que usted ha pagado) alcanzan los $3700
bull Usted paga solo el 40-51 del costo de un medicamento cubierto
Etapa tres Cobertura de gastos excedentes bull Entra en vigor cuando los costos de
desembolso anuales de sus medicamentos (lo que usted pagoacute en su farmacia minorista o de pedido por correo) alcanzan los $4950
bull El plan paga la mayor parte del costo de un medicamento cubierto
bull Usted paga un copago pequentildeo o el 5 del costo lo que sea mayor
iquestQueacute farmacias puedo usar Puede consultar el directorio de farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web (httpwwwcignacompart‑d) Tambieacuten puede llamarnos y le enviaremos una copia del directorio de farmacias
Tenemos una red de farmacias que incluye farmacias de la red preferidas y estaacutendares Generalmente deberaacute usar estas farmacias para que le despachen sus recetas de medicamentos cubiertos de la Parte D Es posible que pague menos si usa farmacias de la red preferidas
Tambieacuten puede obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red Pagaraacute el copago de farmacia dentro de la red o un porcentaje del costo maacutes la cantidad de los cargos facturados por la farmacia fuera de la red que supere los costos habituales facturados por nuestras farmacias minoristas estaacutendares
SECCIOacuteN 3 Los costos de su plan
Prima mensual y deducible
Lo que debe saber
bull Una prima es el pago mensual que usted realiza por su cobertura de medicamentos con receta
bull Debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare ademaacutes de su prima mensual de la Parte D de Medicare
bull Un deducible es la cantidad que usted debe pagar de su bolsillo por sus medicamentos con receta antes de que comience la Cobertura inicial de su plan de la Parte D de Medicare
bull Durante la etapa del deducible su costo en nuestras farmacias de la red reflejaraacute las tarifas negociadas especiales de Cigna‑HealthSpring
bull Por lo general conseguiraacute el mejor precio en las farmacias de la red preferidas En nuestro directorio de farmacias encontraraacute una lista de farmacias de la red preferidas de su aacuterea
sus costos
Prima mensual
Cigna‑Healthspring rx secure Plan (PDP)
$2730 ndash $5060 por mes
Consulte las Tablas de primas costos compartidos por estado (a partir de la paacutegina 9) para encontrar su prima especiacutefica
Cigna‑Healthspring rx secure‑extra Plan (PDP)
$1770 ndash $6010 por mes
Consulte las Tablas de primas costos compartidos por estado (a partir de la paacutegina 9) para encontrar su prima especiacutefica
Deducible anual $400 por antildeo
Debe pagar este monto antes de que comience su Cobertura inicial
$50 por antildeo
Debe pagar este monto antes de que comience su Cobertura inicial
Esta informacioacuten no es una descripcioacuten completa de los beneficios Para maacutes informacioacuten poacutengase en contacto con el plan Pueden aplicarse limitaciones copagos y restricciones Los beneficios las primas yo los copagosco‑seguros pueden cambiar el 1 de enero de cada antildeo El formulario y la red de farmacias pueden cambiar en cualquier momento Recibiraacute una notificacioacuten cuando sea necesario
3
SECCIOacuteN 3 Los costos de su plan
eTAPA uNo DeL beNefiCio
Cobertura inicial ndash Farmacias minoristas Lo que debe saber
bull Su copago o co-seguro se basa en el nivel de su medicamento que puede encontrar en el formulario (lista de medicamentos) del plan en nuestro sitio web (httpwwwcignacompart‑d) Tambieacuten puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario Consulte las definiciones de los niveles de medicamentos en la siguiente tabla
bull Usted puede obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red Pagaraacute el copago de farmacia dentro de la red o un porcentaje del costo maacutes la cantidad de los cargos facturados por la farmacia fuera de la red que supere los costos habituales facturados por nuestras farmacias minoristas estaacutendares
Lo que usted pagaraacute La Cobertura inicial comienza despueacutes de alcanzar su deducible La siguiente tabla tiene rangos para los costos que variacutean seguacuten el estado Consulte las Tablas de primascostos compartidos por estado (a partir de la paacutegina 9) para encontrar los costos especiacuteficos de su aacuterea
farmacias minoristas
Agrupamos cada medicamento en uno de cinco niveles Consulte las definiciones de los niveles de medicamentos a continuacioacuten
Farmacia de la red preferida Farmacia de la red estaacutendar
Secure Plan
Copago para 30 diacuteas
x 2 para 60 diacuteas x 3 para 90 diacuteas
Secure-Extra Plan
Copago para 30 diacuteas
x 2 para 60 diacuteas x 3 para 90 diacuteas
Secure Plan
Copago para 30 diacuteas
x 2 para 60 diacuteas x 3 para 90 diacuteas
Secure-Extra Plan
Copago para 30 diacuteas
x 2 para 60 diacuteas x 3 para 90 diacuteas
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1ndash$4 $5 $6ndash$9 $15
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5ndash$9 $10 $11ndash$14 $20
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40ndash$42 $42 $45ndash$47 $47
Co-seguro para 306090 diacuteas
Co-seguro para 306090 diacuteas
Co-seguro para 306090 diacuteas
Co-seguro para 306090 diacuteas
Nivel 4 Medicamentos no preferidos
El 38ndash50 del costo
El 50 del costo
El 39ndash50 del costo
El 50 del costo
Disponible uacutenicamente con
copago para 30 diacuteas
Disponible uacutenicamente con
copago para 30 diacuteas
Disponible uacutenicamente con
copago para 30 diacuteas
Disponible uacutenicamente con
copago para 30 diacuteas
Nivel 5 Nivel de especialidad
El 25 del costo
El 32 del costo
El 25 del costo
El 32 del costo
4
SECCIOacuteN 3 Los costos de su plan
eTAPA uNo DeL beNefiCio
Cobertura inicial ndash Farmacias de pedido por correo Lo que debe saber
bull Su copago o co-seguro se basa en el nivel de su medicamento que puede encontrar en el formulario (lista de medicamentos) del plan en nuestro sitio web (httpwwwcignacompart‑d) Tambieacuten puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario Consulte las definiciones de los niveles de medicamentos en la siguiente tabla
bull Usted puede obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red Pagaraacute el copago de farmacia dentro de la red o un porcentaje del costo maacutes la cantidad de los cargos facturados por la farmacia fuera de la red que supere los costos habituales facturados por nuestras farmacias minoristas estaacutendares
Lo que usted pagaraacute La Cobertura inicial comienza despueacutes de alcanzar su deducible La siguiente tabla tiene rangos para los costos que variacutean seguacuten el estado Consulte las Tablas de primascostos compartidos por estado (a partir de la paacutegina 9) para encontrar los costos especiacuteficos de su aacuterea
farmacias de pedido por correo
Agrupamos cada medicamento en uno de cinco niveles Consulte las definiciones de los niveles de medicamentos a continuacioacuten
Farmacia de la red preferida Farmacia de la red estaacutendar
Secure Plan
Copago para 30 diacuteas
x 3 para 90 diacuteas
Secure-Extra Plan
Copago para 30 diacuteas
x 3 para 90 diacuteas
Secure Plan
Copago para 30 diacuteas
x 3 para 90 diacuteas
Secure-Extra Plan
Copago para 30 diacuteas
x 3 para 90 diacuteas
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1ndash$4 $5 $6ndash$9 $15
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5ndash$9 $10 $11ndash$14 $20
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40ndash$42 $42 $45ndash$47 $47
Co-seguro para 3090 diacuteas
Co-seguro para 3090 diacuteas
Co-seguro para 3090 diacuteas
Co-seguro para 3090 diacuteas
Nivel 4 Medicamentos no preferidos
El 38ndash50 del costo
El 50 del costo
El 39ndash50 del costo
El 50 del costo
Disponible uacutenicamente con
copago para 30 diacuteas
Disponible uacutenicamente con
copago para 30 diacuteas
Disponible uacutenicamente con
copago para 30 diacuteas
Disponible uacutenicamente con
copago para 30 diacuteas
Nivel 5 Nivel de especialidad
El 25 del costo
El 32 del costo
El 25 del costo
El 32 del costo
5
SECCIOacuteN 3 Los costos de su plan
eTAPA uNo DeL beNefiCio
Cobertura inicial ndash Cuidados a largo plazo
Lo que debe saber
bull Su copago o co-seguro se basa en el nivel de su medicamento que puede encontrar en el formulario (lista de medicamentos) del plan en nuestro sitio web (httpwwwcignacompart‑d) Tambieacuten puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario Consulte las definiciones de los niveles de medicamentos en la siguiente tabla
bull Usted puede obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red Pagaraacute el copago de farmacia dentro de la red o un porcentaje del costo maacutes la cantidad de los cargos facturados por la farmacia fuera de la red que supere los costos habituales facturados por nuestras farmacias minoristas estaacutendares
Lo que usted pagaraacute La Cobertura inicial comienza despueacutes de alcanzar su deducible La siguiente tabla tiene rangos para los costos que variacutean seguacuten el estado Consulte las Tablas de primascostos compartidos por estado (a partir de la paacutegina 9) para encontrar los costos especiacuteficos de su aacuterea
Agrupamos cada medicamento en uno de cinco niveles Consulte las definiciones de los niveles de medicamentos a continuacioacuten
instalaciones de cuidados a largo plazo
Secure Plan Secure-Extra Plan
Copago para 31 diacuteas
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida
Nivel 4 Medicamentos no preferidos
Nivel 5 Nivel de especialidad
Niveles 1 a 5 Si usted reside en instalaciones de cuidados a largo plazo paga lo mismo que el copago para 30 diacuteas en una farmacia minorista estaacutendar seguacuten el nivel del medicamento especiacutefico
6
SECCIOacuteN 3 Los costos de su plan
eTAPA Dos DeL beNefiCio
Interrupcioacuten de cobertura (periacuteodo sin cobertura o ldquodonut holerdquo)
Lo que debe saber
bull La mayoriacutea de los planes de medicamentos de Medicare tienen una interrupcioacuten de cobertura
bull No todas las personas ingresan en la etapa de interrupcioacuten de cobertura
bull Usted puede obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red Pagaraacute el copago de farmacia dentro de la red o un porcentaje del costo maacutes la cantidad de los cargos facturados por la farmacia fuera de la red que supere los costos habituales facturados por nuestras farmacias minoristas estaacutendares
Lo que usted pagaraacute La Interrupcioacuten de cobertura comienza despueacutes de la etapa de Cobertura inicial una vez que los costos totales anuales de sus medicamentos (lo que ha pagado el plan y lo que usted ha pagado) alcanzan los $3700 Finaliza cuando sus costos alcanzan un total de $4950
Agrupamos cada medicamento en uno de cinco niveles Consulte las definiciones de los niveles de medicamentos a continuacioacuten
farmacia de la red Secure Plan Secure-Extra Plan
Usted pagaraacute Usted pagaraacute
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida
Nivel 4 Medicamentos no preferidos
Nivel 5 Nivel de especialidad
Niveles 1 a 5 bull El 40 del costo del
plan por los medicamentos de marca cubiertos
bull El 51 del costo del plan por los medicamentos geneacutericos cubiertos
Nivel 1 bull Copago de $5 por un suministro
para 30 diacuteas en una farmacia de la red preferida
bull Copago de $15 por un suministro para 30 diacuteas en una farmacia de la red estaacutendar
Nivel 2 bull Copago de $10 por un suministro
para 30 diacuteas en una farmacia de la red preferida
bull Copago de $20 por un suministro para 30 diacuteas en una farmacia de la red estaacutendar
Niveles 3 4 y 5 bull El 40 del costo del plan por los
medicamentos de marca cubiertos bull El 51 del costo del plan por los
medicamentos geneacutericos cubiertos
Consulte las paacuteginas 4 y 5 para conocer los copagos para 60 y 90 diacuteas 7
SECCIOacuteN 3 Los costos de su plan
eTAPA Tres DeL beNefiCio
Cobertura de gastos excedentes
Lo que debe saber
bull El plan paga la mayor parte del costo de un medicamento cubierto en esta etapa
bull Usted paga una pequentildea suma o no maacutes del 5 del costo
bull No todas las personas alcanzan la etapa de cobertura de gastos excedentes
bull Usted puede obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red Pagaraacute el copago de farmacia dentro de la red o un porcentaje del costo maacutes la cantidad de los cargos facturados por la farmacia fuera de la red que supere los costos habituales facturados por nuestras farmacias minoristas estaacutendares
Lo que usted pagaraacute La Cobertura de gastos excedentes entra en vigor despueacutes de la etapa de Interrupcioacuten de cobertura (periacuteodo sin cobertura o ldquodonut holerdquo) cuando los costos de desembolso anuales de sus medicamentos alcanzan los $4950 Usted permaneceraacute en esta etapa de pago de medicamentos hasta el final del antildeo calendario
Agrupamos cada medicamento en uno de cinco niveles Consulte las definiciones de los niveles de medicamentos a continuacioacuten
farmacia de la red
Secure Plan Secure-Extra Plan
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida
Nivel 4 Medicamentos no preferidos
Nivel 5 Nivel de especialidad
Niveles 1 a 5 Usted paga el monto que sea mayor entre
bull el 5 del costo o
bull un copago de $330 por los medicamentos geneacutericos (incluidos los medicamentos de marca tratados como geneacutericos) y un copago de $825 por todos los demaacutesmedicamentos
8
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
taacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas
e Secure-Extra090 306090
$12$18 $15$30$45
$20$40$60
$135 $47$94$141
48 50
(30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
WA
OR
CA
NV
ID
MT ND MN
WI
IL
MI
IN OH
PA NY
VT
NH
riCT NJ
De mD DC
ME
WVVA NC
SC GA
FL
KY TN
MS AL
IA
MO
AR
LA
SD
NE
KS
OK
TX
AK
CO
NM
WY
UT
AZ
Hi
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidos
Use esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se mA
ajusta a su presupuesto
Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible
En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo preferida o estaacutendar)
Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos con receta cubiertos de la Parte D
1
2
3
Ejemplo
Alabama Prima mensual
Secure $2730
Deducible anual
$400
Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten es
Secure-Extra $3510 $50 Secure Secure-Extra Secur 306090 306090 306
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida
Nivel 4 Medicamentos no preferidos
$40$80$120
47
$42$84$126
50
$45$90
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25
9
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Alabama Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2730 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 47 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Alaska Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $1790 Secure-Extra $5060
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Arizona Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2410 Secure-Extra $3500
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 44 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
47 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra 3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
44 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
10 11
1312
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Arkansas Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $1770 Secure-Extra $3310
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 48 50 50 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
48 50 50 50 50 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 43 50 43 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra 3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 43 50 43 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
California Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $5810 Secure-Extra $4660
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 43 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Colorado Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2610 Secure-Extra $3910
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 43 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
1514
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Connecticut Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Delaware Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2840 Secure-Extra $3480
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Distrito de Columbia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2840 Secure-Extra $3480
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Florida Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $6010 Secure-Extra $3870
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 38 50 39 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Georgia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3950 Secure-Extra $3580
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Hawaii Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2350 Secure-Extra $2730
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $42$84$126 $42$84$126 $47$94$141 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 50 50 50 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
38 50 39 50 39 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$42$126 $42$126 $47$141 $47$141 $47 $47
50 50 50 50 50 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32 (30 diacuteas) 25 32
16 17
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Idaho Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3100 Secure-Extra $3040
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Illinois Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2060 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 44 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Indiana Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2700 Secure-Extra $3730
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 41 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
44 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra 3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20 $40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47 40 50 41 50 41 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
18 19
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Iowa Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Kansas Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2360 Secure-Extra $3020
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Kentucky Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2700 Secure-Extra $3730
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 41 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 41 50 41 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
20 21
2322
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Louisiana Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2920 Secure-Extra $3330
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 39 50 39 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
39 50 39 50 39 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra 3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Maine Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2850 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Maryland Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2840 Secure-Extra $3480
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
2524
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Massachusetts Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Michigan Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2090 Secure-Extra $2920
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Minnesota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
2726
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Mississippi Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2200 Secure-Extra $3060
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 43 50 43 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Missouri Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4710 Secure-Extra $3580
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 43 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Montana Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Nebraska Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Nevada Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3910 Secure-Extra $3860
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 41 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New Hampshire Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2850 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 41 50 41 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
28 29
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
New Jersey Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3490 Secure-Extra $3430
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 38 50 39 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New Mexico Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2020 Secure-Extra $2940
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 43 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New York Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3700 Secure-Extra $4360
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
38 50 39 50 39 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
43 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
30 31
3332
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
North Carolina Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2540 Secure-Extra $3440
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
48 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
North Dakota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Ohio Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4710 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 48 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
3534
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Oklahoma Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2480 Secure-Extra $3420
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Oregon Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2120 Secure-Extra $3130
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Pennsylvania Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2760 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
3736
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Rhode Island Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 44 50 44 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
South Carolina Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4110 Secure-Extra $3780
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 44 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
South Dakota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Tennessee Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2730 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 47 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Texas Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2280 Secure-Extra $3650
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 43 50 45 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Utah Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3100 Secure-Extra $3040
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
47 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
43 50 45 50 45 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
38 39
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Vermont Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Virginia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2750 Secure-Extra $3770
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 44 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Washington Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2120 Secure-Extra $3130
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 44 50 44 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
40 41
4342
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
West Virginia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2760 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Wisconsin Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2770 Secure-Extra $3870
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Wyoming Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
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Korean ndash 㭒㦮 䞲ῃ㠊 㣿䞮㔲⓪ ἓ㤆 㠎㠊 㰖㤦 㓺 ⶊ⪲ 㧊㣿䞮㔺 㑮 㧞㔋 1-800-222-6700 (TTY 711) 㦒⪲ 㩚䢪䟊 㭒㕃㔲㡺
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-DSDQHVHplusmn注意事項日本語を話される場合無料の言語支援をご利用いただけます 1-800-222-6700 77ltまでお電話にてご連絡ください
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Urdu کال ہیں دستیاب میں مفت تامدخ یک ددم یک زبان کو پآ تو ہیں بولتے اردو پآ اگر رادربخ TTY) 1-800-222-6700
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Notificacioacuten Contra la Discriminacioacuten La Discriminacioacuten es Contra la Ley
Cigna‑HealthSpring Rx cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Cigna‑HealthSpring Rx no excluye a las personas ni las trata de forma diferente debido a su origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo
Cigna‑HealthSpring Rx
bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos accesibles
otros formatos)
bull Proporciona servicios linguumliacutesticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el ingleacutes como los siguientes Inteacuterpretes capacitados Informacioacuten escrita en otros idiomas
Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con Customer Service al 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) de 8 am a 8 pm hora local los siete diacuteas de la semana Puede que nuestro sistema telefoacutenico automaacutetico conteste sus llamadas durante los fines de semana del 15 de feb al 30 de sept
Si considera que Cigna‑HealthSpring Rx no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona
Cigna‑HealthSpring Rx ndash Grievance PO Box 269005 Weston FL 33326‑9927 Teleacutefono 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) Fax 1‑800‑735‑1469
Puede presentar el reclamo escrito por correo postal o fax Si necesita ayuda para hacerlo Customer Service estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela
Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten
US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1‑800‑368‑1019 800‑537‑7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml
Todos los productos y servicios de Cigna se brindan exclusivamente por o a traveacutes de subsidiarias operativas de Cigna Corporation El nombre de Cigna los logotipos y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property Inc ATTENTION If you speak languages other than English language assistance services free of charge are available to you Call 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) 8 am ndash 8 pm 7 days a week ATENCIOacuteN si usted habla un idioma que no sea ingleacutes tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) 8 amndash 8 pm 7 diacuteas de la semana Cigna‑HealthSpring Rx (PDP) es un plan de medicamentos con receta (PDP por sus siglas en ingleacutes) de Medicare con un contrato con Medicare La inscripcioacuten en Cigna‑HealthSpring depende de la renovacioacuten de los contratos INT_17_49135S 09302016
830978f SP 0916 copy 2016 Cigna Parte del contenido se suministra bajo licencia
SECCIOacuteN 3 Los costos de su plan
Prima mensual y deducible
Lo que debe saber
bull Una prima es el pago mensual que usted realiza por su cobertura de medicamentos con receta
bull Debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare ademaacutes de su prima mensual de la Parte D de Medicare
bull Un deducible es la cantidad que usted debe pagar de su bolsillo por sus medicamentos con receta antes de que comience la Cobertura inicial de su plan de la Parte D de Medicare
bull Durante la etapa del deducible su costo en nuestras farmacias de la red reflejaraacute las tarifas negociadas especiales de Cigna‑HealthSpring
bull Por lo general conseguiraacute el mejor precio en las farmacias de la red preferidas En nuestro directorio de farmacias encontraraacute una lista de farmacias de la red preferidas de su aacuterea
sus costos
Prima mensual
Cigna‑Healthspring rx secure Plan (PDP)
$2730 ndash $5060 por mes
Consulte las Tablas de primas costos compartidos por estado (a partir de la paacutegina 9) para encontrar su prima especiacutefica
Cigna‑Healthspring rx secure‑extra Plan (PDP)
$1770 ndash $6010 por mes
Consulte las Tablas de primas costos compartidos por estado (a partir de la paacutegina 9) para encontrar su prima especiacutefica
Deducible anual $400 por antildeo
Debe pagar este monto antes de que comience su Cobertura inicial
$50 por antildeo
Debe pagar este monto antes de que comience su Cobertura inicial
Esta informacioacuten no es una descripcioacuten completa de los beneficios Para maacutes informacioacuten poacutengase en contacto con el plan Pueden aplicarse limitaciones copagos y restricciones Los beneficios las primas yo los copagosco‑seguros pueden cambiar el 1 de enero de cada antildeo El formulario y la red de farmacias pueden cambiar en cualquier momento Recibiraacute una notificacioacuten cuando sea necesario
3
SECCIOacuteN 3 Los costos de su plan
eTAPA uNo DeL beNefiCio
Cobertura inicial ndash Farmacias minoristas Lo que debe saber
bull Su copago o co-seguro se basa en el nivel de su medicamento que puede encontrar en el formulario (lista de medicamentos) del plan en nuestro sitio web (httpwwwcignacompart‑d) Tambieacuten puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario Consulte las definiciones de los niveles de medicamentos en la siguiente tabla
bull Usted puede obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red Pagaraacute el copago de farmacia dentro de la red o un porcentaje del costo maacutes la cantidad de los cargos facturados por la farmacia fuera de la red que supere los costos habituales facturados por nuestras farmacias minoristas estaacutendares
Lo que usted pagaraacute La Cobertura inicial comienza despueacutes de alcanzar su deducible La siguiente tabla tiene rangos para los costos que variacutean seguacuten el estado Consulte las Tablas de primascostos compartidos por estado (a partir de la paacutegina 9) para encontrar los costos especiacuteficos de su aacuterea
farmacias minoristas
Agrupamos cada medicamento en uno de cinco niveles Consulte las definiciones de los niveles de medicamentos a continuacioacuten
Farmacia de la red preferida Farmacia de la red estaacutendar
Secure Plan
Copago para 30 diacuteas
x 2 para 60 diacuteas x 3 para 90 diacuteas
Secure-Extra Plan
Copago para 30 diacuteas
x 2 para 60 diacuteas x 3 para 90 diacuteas
Secure Plan
Copago para 30 diacuteas
x 2 para 60 diacuteas x 3 para 90 diacuteas
Secure-Extra Plan
Copago para 30 diacuteas
x 2 para 60 diacuteas x 3 para 90 diacuteas
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1ndash$4 $5 $6ndash$9 $15
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5ndash$9 $10 $11ndash$14 $20
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40ndash$42 $42 $45ndash$47 $47
Co-seguro para 306090 diacuteas
Co-seguro para 306090 diacuteas
Co-seguro para 306090 diacuteas
Co-seguro para 306090 diacuteas
Nivel 4 Medicamentos no preferidos
El 38ndash50 del costo
El 50 del costo
El 39ndash50 del costo
El 50 del costo
Disponible uacutenicamente con
copago para 30 diacuteas
Disponible uacutenicamente con
copago para 30 diacuteas
Disponible uacutenicamente con
copago para 30 diacuteas
Disponible uacutenicamente con
copago para 30 diacuteas
Nivel 5 Nivel de especialidad
El 25 del costo
El 32 del costo
El 25 del costo
El 32 del costo
4
SECCIOacuteN 3 Los costos de su plan
eTAPA uNo DeL beNefiCio
Cobertura inicial ndash Farmacias de pedido por correo Lo que debe saber
bull Su copago o co-seguro se basa en el nivel de su medicamento que puede encontrar en el formulario (lista de medicamentos) del plan en nuestro sitio web (httpwwwcignacompart‑d) Tambieacuten puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario Consulte las definiciones de los niveles de medicamentos en la siguiente tabla
bull Usted puede obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red Pagaraacute el copago de farmacia dentro de la red o un porcentaje del costo maacutes la cantidad de los cargos facturados por la farmacia fuera de la red que supere los costos habituales facturados por nuestras farmacias minoristas estaacutendares
Lo que usted pagaraacute La Cobertura inicial comienza despueacutes de alcanzar su deducible La siguiente tabla tiene rangos para los costos que variacutean seguacuten el estado Consulte las Tablas de primascostos compartidos por estado (a partir de la paacutegina 9) para encontrar los costos especiacuteficos de su aacuterea
farmacias de pedido por correo
Agrupamos cada medicamento en uno de cinco niveles Consulte las definiciones de los niveles de medicamentos a continuacioacuten
Farmacia de la red preferida Farmacia de la red estaacutendar
Secure Plan
Copago para 30 diacuteas
x 3 para 90 diacuteas
Secure-Extra Plan
Copago para 30 diacuteas
x 3 para 90 diacuteas
Secure Plan
Copago para 30 diacuteas
x 3 para 90 diacuteas
Secure-Extra Plan
Copago para 30 diacuteas
x 3 para 90 diacuteas
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1ndash$4 $5 $6ndash$9 $15
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5ndash$9 $10 $11ndash$14 $20
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40ndash$42 $42 $45ndash$47 $47
Co-seguro para 3090 diacuteas
Co-seguro para 3090 diacuteas
Co-seguro para 3090 diacuteas
Co-seguro para 3090 diacuteas
Nivel 4 Medicamentos no preferidos
El 38ndash50 del costo
El 50 del costo
El 39ndash50 del costo
El 50 del costo
Disponible uacutenicamente con
copago para 30 diacuteas
Disponible uacutenicamente con
copago para 30 diacuteas
Disponible uacutenicamente con
copago para 30 diacuteas
Disponible uacutenicamente con
copago para 30 diacuteas
Nivel 5 Nivel de especialidad
El 25 del costo
El 32 del costo
El 25 del costo
El 32 del costo
5
SECCIOacuteN 3 Los costos de su plan
eTAPA uNo DeL beNefiCio
Cobertura inicial ndash Cuidados a largo plazo
Lo que debe saber
bull Su copago o co-seguro se basa en el nivel de su medicamento que puede encontrar en el formulario (lista de medicamentos) del plan en nuestro sitio web (httpwwwcignacompart‑d) Tambieacuten puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario Consulte las definiciones de los niveles de medicamentos en la siguiente tabla
bull Usted puede obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red Pagaraacute el copago de farmacia dentro de la red o un porcentaje del costo maacutes la cantidad de los cargos facturados por la farmacia fuera de la red que supere los costos habituales facturados por nuestras farmacias minoristas estaacutendares
Lo que usted pagaraacute La Cobertura inicial comienza despueacutes de alcanzar su deducible La siguiente tabla tiene rangos para los costos que variacutean seguacuten el estado Consulte las Tablas de primascostos compartidos por estado (a partir de la paacutegina 9) para encontrar los costos especiacuteficos de su aacuterea
Agrupamos cada medicamento en uno de cinco niveles Consulte las definiciones de los niveles de medicamentos a continuacioacuten
instalaciones de cuidados a largo plazo
Secure Plan Secure-Extra Plan
Copago para 31 diacuteas
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida
Nivel 4 Medicamentos no preferidos
Nivel 5 Nivel de especialidad
Niveles 1 a 5 Si usted reside en instalaciones de cuidados a largo plazo paga lo mismo que el copago para 30 diacuteas en una farmacia minorista estaacutendar seguacuten el nivel del medicamento especiacutefico
6
SECCIOacuteN 3 Los costos de su plan
eTAPA Dos DeL beNefiCio
Interrupcioacuten de cobertura (periacuteodo sin cobertura o ldquodonut holerdquo)
Lo que debe saber
bull La mayoriacutea de los planes de medicamentos de Medicare tienen una interrupcioacuten de cobertura
bull No todas las personas ingresan en la etapa de interrupcioacuten de cobertura
bull Usted puede obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red Pagaraacute el copago de farmacia dentro de la red o un porcentaje del costo maacutes la cantidad de los cargos facturados por la farmacia fuera de la red que supere los costos habituales facturados por nuestras farmacias minoristas estaacutendares
Lo que usted pagaraacute La Interrupcioacuten de cobertura comienza despueacutes de la etapa de Cobertura inicial una vez que los costos totales anuales de sus medicamentos (lo que ha pagado el plan y lo que usted ha pagado) alcanzan los $3700 Finaliza cuando sus costos alcanzan un total de $4950
Agrupamos cada medicamento en uno de cinco niveles Consulte las definiciones de los niveles de medicamentos a continuacioacuten
farmacia de la red Secure Plan Secure-Extra Plan
Usted pagaraacute Usted pagaraacute
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida
Nivel 4 Medicamentos no preferidos
Nivel 5 Nivel de especialidad
Niveles 1 a 5 bull El 40 del costo del
plan por los medicamentos de marca cubiertos
bull El 51 del costo del plan por los medicamentos geneacutericos cubiertos
Nivel 1 bull Copago de $5 por un suministro
para 30 diacuteas en una farmacia de la red preferida
bull Copago de $15 por un suministro para 30 diacuteas en una farmacia de la red estaacutendar
Nivel 2 bull Copago de $10 por un suministro
para 30 diacuteas en una farmacia de la red preferida
bull Copago de $20 por un suministro para 30 diacuteas en una farmacia de la red estaacutendar
Niveles 3 4 y 5 bull El 40 del costo del plan por los
medicamentos de marca cubiertos bull El 51 del costo del plan por los
medicamentos geneacutericos cubiertos
Consulte las paacuteginas 4 y 5 para conocer los copagos para 60 y 90 diacuteas 7
SECCIOacuteN 3 Los costos de su plan
eTAPA Tres DeL beNefiCio
Cobertura de gastos excedentes
Lo que debe saber
bull El plan paga la mayor parte del costo de un medicamento cubierto en esta etapa
bull Usted paga una pequentildea suma o no maacutes del 5 del costo
bull No todas las personas alcanzan la etapa de cobertura de gastos excedentes
bull Usted puede obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red Pagaraacute el copago de farmacia dentro de la red o un porcentaje del costo maacutes la cantidad de los cargos facturados por la farmacia fuera de la red que supere los costos habituales facturados por nuestras farmacias minoristas estaacutendares
Lo que usted pagaraacute La Cobertura de gastos excedentes entra en vigor despueacutes de la etapa de Interrupcioacuten de cobertura (periacuteodo sin cobertura o ldquodonut holerdquo) cuando los costos de desembolso anuales de sus medicamentos alcanzan los $4950 Usted permaneceraacute en esta etapa de pago de medicamentos hasta el final del antildeo calendario
Agrupamos cada medicamento en uno de cinco niveles Consulte las definiciones de los niveles de medicamentos a continuacioacuten
farmacia de la red
Secure Plan Secure-Extra Plan
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida
Nivel 4 Medicamentos no preferidos
Nivel 5 Nivel de especialidad
Niveles 1 a 5 Usted paga el monto que sea mayor entre
bull el 5 del costo o
bull un copago de $330 por los medicamentos geneacutericos (incluidos los medicamentos de marca tratados como geneacutericos) y un copago de $825 por todos los demaacutesmedicamentos
8
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
taacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas
e Secure-Extra090 306090
$12$18 $15$30$45
$20$40$60
$135 $47$94$141
48 50
(30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
WA
OR
CA
NV
ID
MT ND MN
WI
IL
MI
IN OH
PA NY
VT
NH
riCT NJ
De mD DC
ME
WVVA NC
SC GA
FL
KY TN
MS AL
IA
MO
AR
LA
SD
NE
KS
OK
TX
AK
CO
NM
WY
UT
AZ
Hi
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidos
Use esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se mA
ajusta a su presupuesto
Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible
En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo preferida o estaacutendar)
Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos con receta cubiertos de la Parte D
1
2
3
Ejemplo
Alabama Prima mensual
Secure $2730
Deducible anual
$400
Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten es
Secure-Extra $3510 $50 Secure Secure-Extra Secur 306090 306090 306
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida
Nivel 4 Medicamentos no preferidos
$40$80$120
47
$42$84$126
50
$45$90
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25
9
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Alabama Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2730 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 47 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Alaska Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $1790 Secure-Extra $5060
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Arizona Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2410 Secure-Extra $3500
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 44 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
47 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra 3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
44 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
10 11
1312
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Arkansas Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $1770 Secure-Extra $3310
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 48 50 50 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
48 50 50 50 50 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 43 50 43 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra 3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 43 50 43 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
California Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $5810 Secure-Extra $4660
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 43 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Colorado Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2610 Secure-Extra $3910
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 43 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
1514
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Connecticut Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Delaware Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2840 Secure-Extra $3480
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Distrito de Columbia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2840 Secure-Extra $3480
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Florida Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $6010 Secure-Extra $3870
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 38 50 39 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Georgia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3950 Secure-Extra $3580
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Hawaii Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2350 Secure-Extra $2730
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $42$84$126 $42$84$126 $47$94$141 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 50 50 50 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
38 50 39 50 39 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$42$126 $42$126 $47$141 $47$141 $47 $47
50 50 50 50 50 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32 (30 diacuteas) 25 32
16 17
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Idaho Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3100 Secure-Extra $3040
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Illinois Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2060 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 44 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Indiana Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2700 Secure-Extra $3730
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 41 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
44 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra 3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20 $40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47 40 50 41 50 41 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
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Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Iowa Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Kansas Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2360 Secure-Extra $3020
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Kentucky Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2700 Secure-Extra $3730
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 41 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 41 50 41 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
20 21
2322
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Louisiana Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2920 Secure-Extra $3330
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 39 50 39 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
39 50 39 50 39 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra 3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Maine Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2850 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Maryland Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2840 Secure-Extra $3480
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
2524
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Massachusetts Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Michigan Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2090 Secure-Extra $2920
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Minnesota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
2726
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Mississippi Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2200 Secure-Extra $3060
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 43 50 43 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Missouri Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4710 Secure-Extra $3580
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 43 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Montana Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Nebraska Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Nevada Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3910 Secure-Extra $3860
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 41 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New Hampshire Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2850 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 41 50 41 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
28 29
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
New Jersey Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3490 Secure-Extra $3430
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 38 50 39 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New Mexico Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2020 Secure-Extra $2940
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 43 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New York Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3700 Secure-Extra $4360
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
38 50 39 50 39 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
43 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
30 31
3332
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
North Carolina Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2540 Secure-Extra $3440
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
48 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
North Dakota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Ohio Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4710 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 48 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
3534
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Oklahoma Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2480 Secure-Extra $3420
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Oregon Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2120 Secure-Extra $3130
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Pennsylvania Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2760 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
3736
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Rhode Island Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 44 50 44 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
South Carolina Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4110 Secure-Extra $3780
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 44 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
South Dakota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Tennessee Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2730 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 47 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Texas Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2280 Secure-Extra $3650
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 43 50 45 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Utah Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3100 Secure-Extra $3040
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
47 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
43 50 45 50 45 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
38 39
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Vermont Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Virginia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2750 Secure-Extra $3770
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 44 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Washington Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2120 Secure-Extra $3130
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 44 50 44 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
40 41
4342
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
West Virginia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2760 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Wisconsin Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2770 Secure-Extra $3870
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Wyoming Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
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)UHQFKplusmn$77(17216LYRXVSDUOH]IUDQoDLVGHVVHUYLFHVGDLGHOLQJXLVWLTXHYRXVVRQWSURSRVHV JUDWXLWHPHQW$SSHOH]OH1-800-222-6700 $76
Arabic
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3HUVتوجھ Lباشد یم فراھم امش برای رایگان تروصب ینابز تسھیالت نیدک یم گفتگو فارسی زبان بھ اگر LDQ)DUVΩϳέϳΑαΎϣΗ77lt711) 1-800-222-6700 ΎΑ
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3RUWXJXHVHplusmn$7(1dshy26HIDODSRUWXJXrVHQFRQWUDPVHGLVSRQtYHLVVHUYLoRVOLQJXtVWLFRVJUiWLV LJXHSDUD 1-800-222-6700 77lt
OLDQplusmn$77(1=21(QFDVRODOLQJXDSDUODWDVLDOLWDOLDQRVRQRGLVSRQLELOLVHUYL]LGLDVVLVWHQ]D OLQJXLVWLFDJUDWXLWLampKLDPDUHLOQXPHUR1-800-222-6700 77lt
-DSDQHVHplusmn注意事項日本語を話される場合無料の言語支援をご利用いただけます 1-800-222-6700 77ltまでお電話にてご連絡ください
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bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos accesibles
otros formatos)
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Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con Customer Service al 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) de 8 am a 8 pm hora local los siete diacuteas de la semana Puede que nuestro sistema telefoacutenico automaacutetico conteste sus llamadas durante los fines de semana del 15 de feb al 30 de sept
Si considera que Cigna‑HealthSpring Rx no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona
Cigna‑HealthSpring Rx ndash Grievance PO Box 269005 Weston FL 33326‑9927 Teleacutefono 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) Fax 1‑800‑735‑1469
Puede presentar el reclamo escrito por correo postal o fax Si necesita ayuda para hacerlo Customer Service estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela
Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten
US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1‑800‑368‑1019 800‑537‑7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml
Todos los productos y servicios de Cigna se brindan exclusivamente por o a traveacutes de subsidiarias operativas de Cigna Corporation El nombre de Cigna los logotipos y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property Inc ATTENTION If you speak languages other than English language assistance services free of charge are available to you Call 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) 8 am ndash 8 pm 7 days a week ATENCIOacuteN si usted habla un idioma que no sea ingleacutes tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) 8 amndash 8 pm 7 diacuteas de la semana Cigna‑HealthSpring Rx (PDP) es un plan de medicamentos con receta (PDP por sus siglas en ingleacutes) de Medicare con un contrato con Medicare La inscripcioacuten en Cigna‑HealthSpring depende de la renovacioacuten de los contratos INT_17_49135S 09302016
830978f SP 0916 copy 2016 Cigna Parte del contenido se suministra bajo licencia
SECCIOacuteN 3 Los costos de su plan
eTAPA uNo DeL beNefiCio
Cobertura inicial ndash Farmacias minoristas Lo que debe saber
bull Su copago o co-seguro se basa en el nivel de su medicamento que puede encontrar en el formulario (lista de medicamentos) del plan en nuestro sitio web (httpwwwcignacompart‑d) Tambieacuten puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario Consulte las definiciones de los niveles de medicamentos en la siguiente tabla
bull Usted puede obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red Pagaraacute el copago de farmacia dentro de la red o un porcentaje del costo maacutes la cantidad de los cargos facturados por la farmacia fuera de la red que supere los costos habituales facturados por nuestras farmacias minoristas estaacutendares
Lo que usted pagaraacute La Cobertura inicial comienza despueacutes de alcanzar su deducible La siguiente tabla tiene rangos para los costos que variacutean seguacuten el estado Consulte las Tablas de primascostos compartidos por estado (a partir de la paacutegina 9) para encontrar los costos especiacuteficos de su aacuterea
farmacias minoristas
Agrupamos cada medicamento en uno de cinco niveles Consulte las definiciones de los niveles de medicamentos a continuacioacuten
Farmacia de la red preferida Farmacia de la red estaacutendar
Secure Plan
Copago para 30 diacuteas
x 2 para 60 diacuteas x 3 para 90 diacuteas
Secure-Extra Plan
Copago para 30 diacuteas
x 2 para 60 diacuteas x 3 para 90 diacuteas
Secure Plan
Copago para 30 diacuteas
x 2 para 60 diacuteas x 3 para 90 diacuteas
Secure-Extra Plan
Copago para 30 diacuteas
x 2 para 60 diacuteas x 3 para 90 diacuteas
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1ndash$4 $5 $6ndash$9 $15
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5ndash$9 $10 $11ndash$14 $20
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40ndash$42 $42 $45ndash$47 $47
Co-seguro para 306090 diacuteas
Co-seguro para 306090 diacuteas
Co-seguro para 306090 diacuteas
Co-seguro para 306090 diacuteas
Nivel 4 Medicamentos no preferidos
El 38ndash50 del costo
El 50 del costo
El 39ndash50 del costo
El 50 del costo
Disponible uacutenicamente con
copago para 30 diacuteas
Disponible uacutenicamente con
copago para 30 diacuteas
Disponible uacutenicamente con
copago para 30 diacuteas
Disponible uacutenicamente con
copago para 30 diacuteas
Nivel 5 Nivel de especialidad
El 25 del costo
El 32 del costo
El 25 del costo
El 32 del costo
4
SECCIOacuteN 3 Los costos de su plan
eTAPA uNo DeL beNefiCio
Cobertura inicial ndash Farmacias de pedido por correo Lo que debe saber
bull Su copago o co-seguro se basa en el nivel de su medicamento que puede encontrar en el formulario (lista de medicamentos) del plan en nuestro sitio web (httpwwwcignacompart‑d) Tambieacuten puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario Consulte las definiciones de los niveles de medicamentos en la siguiente tabla
bull Usted puede obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red Pagaraacute el copago de farmacia dentro de la red o un porcentaje del costo maacutes la cantidad de los cargos facturados por la farmacia fuera de la red que supere los costos habituales facturados por nuestras farmacias minoristas estaacutendares
Lo que usted pagaraacute La Cobertura inicial comienza despueacutes de alcanzar su deducible La siguiente tabla tiene rangos para los costos que variacutean seguacuten el estado Consulte las Tablas de primascostos compartidos por estado (a partir de la paacutegina 9) para encontrar los costos especiacuteficos de su aacuterea
farmacias de pedido por correo
Agrupamos cada medicamento en uno de cinco niveles Consulte las definiciones de los niveles de medicamentos a continuacioacuten
Farmacia de la red preferida Farmacia de la red estaacutendar
Secure Plan
Copago para 30 diacuteas
x 3 para 90 diacuteas
Secure-Extra Plan
Copago para 30 diacuteas
x 3 para 90 diacuteas
Secure Plan
Copago para 30 diacuteas
x 3 para 90 diacuteas
Secure-Extra Plan
Copago para 30 diacuteas
x 3 para 90 diacuteas
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1ndash$4 $5 $6ndash$9 $15
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5ndash$9 $10 $11ndash$14 $20
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40ndash$42 $42 $45ndash$47 $47
Co-seguro para 3090 diacuteas
Co-seguro para 3090 diacuteas
Co-seguro para 3090 diacuteas
Co-seguro para 3090 diacuteas
Nivel 4 Medicamentos no preferidos
El 38ndash50 del costo
El 50 del costo
El 39ndash50 del costo
El 50 del costo
Disponible uacutenicamente con
copago para 30 diacuteas
Disponible uacutenicamente con
copago para 30 diacuteas
Disponible uacutenicamente con
copago para 30 diacuteas
Disponible uacutenicamente con
copago para 30 diacuteas
Nivel 5 Nivel de especialidad
El 25 del costo
El 32 del costo
El 25 del costo
El 32 del costo
5
SECCIOacuteN 3 Los costos de su plan
eTAPA uNo DeL beNefiCio
Cobertura inicial ndash Cuidados a largo plazo
Lo que debe saber
bull Su copago o co-seguro se basa en el nivel de su medicamento que puede encontrar en el formulario (lista de medicamentos) del plan en nuestro sitio web (httpwwwcignacompart‑d) Tambieacuten puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario Consulte las definiciones de los niveles de medicamentos en la siguiente tabla
bull Usted puede obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red Pagaraacute el copago de farmacia dentro de la red o un porcentaje del costo maacutes la cantidad de los cargos facturados por la farmacia fuera de la red que supere los costos habituales facturados por nuestras farmacias minoristas estaacutendares
Lo que usted pagaraacute La Cobertura inicial comienza despueacutes de alcanzar su deducible La siguiente tabla tiene rangos para los costos que variacutean seguacuten el estado Consulte las Tablas de primascostos compartidos por estado (a partir de la paacutegina 9) para encontrar los costos especiacuteficos de su aacuterea
Agrupamos cada medicamento en uno de cinco niveles Consulte las definiciones de los niveles de medicamentos a continuacioacuten
instalaciones de cuidados a largo plazo
Secure Plan Secure-Extra Plan
Copago para 31 diacuteas
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida
Nivel 4 Medicamentos no preferidos
Nivel 5 Nivel de especialidad
Niveles 1 a 5 Si usted reside en instalaciones de cuidados a largo plazo paga lo mismo que el copago para 30 diacuteas en una farmacia minorista estaacutendar seguacuten el nivel del medicamento especiacutefico
6
SECCIOacuteN 3 Los costos de su plan
eTAPA Dos DeL beNefiCio
Interrupcioacuten de cobertura (periacuteodo sin cobertura o ldquodonut holerdquo)
Lo que debe saber
bull La mayoriacutea de los planes de medicamentos de Medicare tienen una interrupcioacuten de cobertura
bull No todas las personas ingresan en la etapa de interrupcioacuten de cobertura
bull Usted puede obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red Pagaraacute el copago de farmacia dentro de la red o un porcentaje del costo maacutes la cantidad de los cargos facturados por la farmacia fuera de la red que supere los costos habituales facturados por nuestras farmacias minoristas estaacutendares
Lo que usted pagaraacute La Interrupcioacuten de cobertura comienza despueacutes de la etapa de Cobertura inicial una vez que los costos totales anuales de sus medicamentos (lo que ha pagado el plan y lo que usted ha pagado) alcanzan los $3700 Finaliza cuando sus costos alcanzan un total de $4950
Agrupamos cada medicamento en uno de cinco niveles Consulte las definiciones de los niveles de medicamentos a continuacioacuten
farmacia de la red Secure Plan Secure-Extra Plan
Usted pagaraacute Usted pagaraacute
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida
Nivel 4 Medicamentos no preferidos
Nivel 5 Nivel de especialidad
Niveles 1 a 5 bull El 40 del costo del
plan por los medicamentos de marca cubiertos
bull El 51 del costo del plan por los medicamentos geneacutericos cubiertos
Nivel 1 bull Copago de $5 por un suministro
para 30 diacuteas en una farmacia de la red preferida
bull Copago de $15 por un suministro para 30 diacuteas en una farmacia de la red estaacutendar
Nivel 2 bull Copago de $10 por un suministro
para 30 diacuteas en una farmacia de la red preferida
bull Copago de $20 por un suministro para 30 diacuteas en una farmacia de la red estaacutendar
Niveles 3 4 y 5 bull El 40 del costo del plan por los
medicamentos de marca cubiertos bull El 51 del costo del plan por los
medicamentos geneacutericos cubiertos
Consulte las paacuteginas 4 y 5 para conocer los copagos para 60 y 90 diacuteas 7
SECCIOacuteN 3 Los costos de su plan
eTAPA Tres DeL beNefiCio
Cobertura de gastos excedentes
Lo que debe saber
bull El plan paga la mayor parte del costo de un medicamento cubierto en esta etapa
bull Usted paga una pequentildea suma o no maacutes del 5 del costo
bull No todas las personas alcanzan la etapa de cobertura de gastos excedentes
bull Usted puede obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red Pagaraacute el copago de farmacia dentro de la red o un porcentaje del costo maacutes la cantidad de los cargos facturados por la farmacia fuera de la red que supere los costos habituales facturados por nuestras farmacias minoristas estaacutendares
Lo que usted pagaraacute La Cobertura de gastos excedentes entra en vigor despueacutes de la etapa de Interrupcioacuten de cobertura (periacuteodo sin cobertura o ldquodonut holerdquo) cuando los costos de desembolso anuales de sus medicamentos alcanzan los $4950 Usted permaneceraacute en esta etapa de pago de medicamentos hasta el final del antildeo calendario
Agrupamos cada medicamento en uno de cinco niveles Consulte las definiciones de los niveles de medicamentos a continuacioacuten
farmacia de la red
Secure Plan Secure-Extra Plan
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida
Nivel 4 Medicamentos no preferidos
Nivel 5 Nivel de especialidad
Niveles 1 a 5 Usted paga el monto que sea mayor entre
bull el 5 del costo o
bull un copago de $330 por los medicamentos geneacutericos (incluidos los medicamentos de marca tratados como geneacutericos) y un copago de $825 por todos los demaacutesmedicamentos
8
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
taacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas
e Secure-Extra090 306090
$12$18 $15$30$45
$20$40$60
$135 $47$94$141
48 50
(30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
WA
OR
CA
NV
ID
MT ND MN
WI
IL
MI
IN OH
PA NY
VT
NH
riCT NJ
De mD DC
ME
WVVA NC
SC GA
FL
KY TN
MS AL
IA
MO
AR
LA
SD
NE
KS
OK
TX
AK
CO
NM
WY
UT
AZ
Hi
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidos
Use esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se mA
ajusta a su presupuesto
Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible
En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo preferida o estaacutendar)
Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos con receta cubiertos de la Parte D
1
2
3
Ejemplo
Alabama Prima mensual
Secure $2730
Deducible anual
$400
Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten es
Secure-Extra $3510 $50 Secure Secure-Extra Secur 306090 306090 306
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida
Nivel 4 Medicamentos no preferidos
$40$80$120
47
$42$84$126
50
$45$90
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25
9
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Alabama Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2730 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 47 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Alaska Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $1790 Secure-Extra $5060
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Arizona Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2410 Secure-Extra $3500
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 44 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
47 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra 3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
44 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
10 11
1312
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Arkansas Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $1770 Secure-Extra $3310
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 48 50 50 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
48 50 50 50 50 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 43 50 43 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra 3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 43 50 43 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
California Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $5810 Secure-Extra $4660
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 43 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Colorado Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2610 Secure-Extra $3910
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 43 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
1514
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Connecticut Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Delaware Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2840 Secure-Extra $3480
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Distrito de Columbia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2840 Secure-Extra $3480
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Florida Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $6010 Secure-Extra $3870
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 38 50 39 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Georgia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3950 Secure-Extra $3580
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Hawaii Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2350 Secure-Extra $2730
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $42$84$126 $42$84$126 $47$94$141 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 50 50 50 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
38 50 39 50 39 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$42$126 $42$126 $47$141 $47$141 $47 $47
50 50 50 50 50 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32 (30 diacuteas) 25 32
16 17
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Idaho Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3100 Secure-Extra $3040
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Illinois Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2060 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 44 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Indiana Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2700 Secure-Extra $3730
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 41 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
44 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra 3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20 $40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47 40 50 41 50 41 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
18 19
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Iowa Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Kansas Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2360 Secure-Extra $3020
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Kentucky Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2700 Secure-Extra $3730
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 41 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 41 50 41 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
20 21
2322
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Louisiana Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2920 Secure-Extra $3330
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 39 50 39 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
39 50 39 50 39 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra 3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Maine Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2850 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Maryland Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2840 Secure-Extra $3480
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
2524
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Massachusetts Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Michigan Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2090 Secure-Extra $2920
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Minnesota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
2726
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Mississippi Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2200 Secure-Extra $3060
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 43 50 43 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Missouri Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4710 Secure-Extra $3580
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 43 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Montana Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Nebraska Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Nevada Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3910 Secure-Extra $3860
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 41 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New Hampshire Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2850 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 41 50 41 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
28 29
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
New Jersey Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3490 Secure-Extra $3430
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 38 50 39 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New Mexico Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2020 Secure-Extra $2940
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 43 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New York Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3700 Secure-Extra $4360
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
38 50 39 50 39 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
43 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
30 31
3332
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
North Carolina Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2540 Secure-Extra $3440
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
48 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
North Dakota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Ohio Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4710 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 48 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
3534
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Oklahoma Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2480 Secure-Extra $3420
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Oregon Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2120 Secure-Extra $3130
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Pennsylvania Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2760 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
3736
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Rhode Island Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 44 50 44 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
South Carolina Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4110 Secure-Extra $3780
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 44 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
South Dakota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Tennessee Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2730 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 47 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Texas Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2280 Secure-Extra $3650
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 43 50 45 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Utah Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3100 Secure-Extra $3040
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
47 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
43 50 45 50 45 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
38 39
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Vermont Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Virginia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2750 Secure-Extra $3770
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 44 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Washington Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2120 Secure-Extra $3130
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 44 50 44 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
40 41
4342
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
West Virginia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2760 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Wisconsin Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2770 Secure-Extra $3870
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Wyoming Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
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Korean ndash 㭒㦮 䞲ῃ㠊 㣿䞮㔲⓪ ἓ㤆 㠎㠊 㰖㤦 㓺 ⶊ⪲ 㧊㣿䞮㔺 㑮 㧞㔋 1-800-222-6700 (TTY 711) 㦒⪲ 㩚䢪䟊 㭒㕃㔲㡺
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)UHQFKplusmn$77(17216LYRXVSDUOH]IUDQoDLVGHVVHUYLFHVGDLGHOLQJXLVWLTXHYRXVVRQWSURSRVHV JUDWXLWHPHQW$SSHOH]OH1-800-222-6700 $76
Arabic
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1-800-222-6700 ϡϗέΑϝλΗϥΎΟϣϟΎΑϙϟέϓϭΗΗΔϳϭϐϠϟΓΩϋΎγϣϟΕΎϣΩΧϥΈϓˬΔϐϠϟέϛΫΙΩΣΗΗΕϧϛΫΔυϭΣϠϣ )711 والبكم الصم ھاتف رقم(
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3HUVتوجھ Lباشد یم فراھم امش برای رایگان تروصب ینابز تسھیالت نیدک یم گفتگو فارسی زبان بھ اگر LDQ)DUVΩϳέϳΑαΎϣΗ77lt711) 1-800-222-6700 ΎΑ
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HUPDQplusmn$amp+781HQQ6LHHXWVFKVSUHFKHQVWHKHQKQHQNRVWHQORVVSUDFKOLFKH +LOIVGLHQVWOHLVWXQJHQ]XU9HUIJXQJ5XIQXPPHU1-800-222-6700 77lt
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OLDQplusmn$77(1=21(QFDVRODOLQJXDSDUODWDVLDOLWDOLDQRVRQRGLVSRQLELOLVHUYL]LGLDVVLVWHQ]D OLQJXLVWLFDJUDWXLWLampKLDPDUHLOQXPHUR1-800-222-6700 77lt
-DSDQHVHplusmn注意事項日本語を話される場合無料の言語支援をご利用いただけます 1-800-222-6700 77ltまでお電話にてご連絡ください
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Urdu کال ہیں دستیاب میں مفت تامدخ یک ددم یک زبان کو پآ تو ہیں بولتے اردو پآ اگر رادربخ TTY) 1-800-222-6700
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Notificacioacuten Contra la Discriminacioacuten La Discriminacioacuten es Contra la Ley
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bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos accesibles
otros formatos)
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Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con Customer Service al 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) de 8 am a 8 pm hora local los siete diacuteas de la semana Puede que nuestro sistema telefoacutenico automaacutetico conteste sus llamadas durante los fines de semana del 15 de feb al 30 de sept
Si considera que Cigna‑HealthSpring Rx no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona
Cigna‑HealthSpring Rx ndash Grievance PO Box 269005 Weston FL 33326‑9927 Teleacutefono 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) Fax 1‑800‑735‑1469
Puede presentar el reclamo escrito por correo postal o fax Si necesita ayuda para hacerlo Customer Service estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela
Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten
US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1‑800‑368‑1019 800‑537‑7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml
Todos los productos y servicios de Cigna se brindan exclusivamente por o a traveacutes de subsidiarias operativas de Cigna Corporation El nombre de Cigna los logotipos y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property Inc ATTENTION If you speak languages other than English language assistance services free of charge are available to you Call 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) 8 am ndash 8 pm 7 days a week ATENCIOacuteN si usted habla un idioma que no sea ingleacutes tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) 8 amndash 8 pm 7 diacuteas de la semana Cigna‑HealthSpring Rx (PDP) es un plan de medicamentos con receta (PDP por sus siglas en ingleacutes) de Medicare con un contrato con Medicare La inscripcioacuten en Cigna‑HealthSpring depende de la renovacioacuten de los contratos INT_17_49135S 09302016
830978f SP 0916 copy 2016 Cigna Parte del contenido se suministra bajo licencia
SECCIOacuteN 3 Los costos de su plan
eTAPA uNo DeL beNefiCio
Cobertura inicial ndash Farmacias de pedido por correo Lo que debe saber
bull Su copago o co-seguro se basa en el nivel de su medicamento que puede encontrar en el formulario (lista de medicamentos) del plan en nuestro sitio web (httpwwwcignacompart‑d) Tambieacuten puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario Consulte las definiciones de los niveles de medicamentos en la siguiente tabla
bull Usted puede obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red Pagaraacute el copago de farmacia dentro de la red o un porcentaje del costo maacutes la cantidad de los cargos facturados por la farmacia fuera de la red que supere los costos habituales facturados por nuestras farmacias minoristas estaacutendares
Lo que usted pagaraacute La Cobertura inicial comienza despueacutes de alcanzar su deducible La siguiente tabla tiene rangos para los costos que variacutean seguacuten el estado Consulte las Tablas de primascostos compartidos por estado (a partir de la paacutegina 9) para encontrar los costos especiacuteficos de su aacuterea
farmacias de pedido por correo
Agrupamos cada medicamento en uno de cinco niveles Consulte las definiciones de los niveles de medicamentos a continuacioacuten
Farmacia de la red preferida Farmacia de la red estaacutendar
Secure Plan
Copago para 30 diacuteas
x 3 para 90 diacuteas
Secure-Extra Plan
Copago para 30 diacuteas
x 3 para 90 diacuteas
Secure Plan
Copago para 30 diacuteas
x 3 para 90 diacuteas
Secure-Extra Plan
Copago para 30 diacuteas
x 3 para 90 diacuteas
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1ndash$4 $5 $6ndash$9 $15
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5ndash$9 $10 $11ndash$14 $20
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40ndash$42 $42 $45ndash$47 $47
Co-seguro para 3090 diacuteas
Co-seguro para 3090 diacuteas
Co-seguro para 3090 diacuteas
Co-seguro para 3090 diacuteas
Nivel 4 Medicamentos no preferidos
El 38ndash50 del costo
El 50 del costo
El 39ndash50 del costo
El 50 del costo
Disponible uacutenicamente con
copago para 30 diacuteas
Disponible uacutenicamente con
copago para 30 diacuteas
Disponible uacutenicamente con
copago para 30 diacuteas
Disponible uacutenicamente con
copago para 30 diacuteas
Nivel 5 Nivel de especialidad
El 25 del costo
El 32 del costo
El 25 del costo
El 32 del costo
5
SECCIOacuteN 3 Los costos de su plan
eTAPA uNo DeL beNefiCio
Cobertura inicial ndash Cuidados a largo plazo
Lo que debe saber
bull Su copago o co-seguro se basa en el nivel de su medicamento que puede encontrar en el formulario (lista de medicamentos) del plan en nuestro sitio web (httpwwwcignacompart‑d) Tambieacuten puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario Consulte las definiciones de los niveles de medicamentos en la siguiente tabla
bull Usted puede obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red Pagaraacute el copago de farmacia dentro de la red o un porcentaje del costo maacutes la cantidad de los cargos facturados por la farmacia fuera de la red que supere los costos habituales facturados por nuestras farmacias minoristas estaacutendares
Lo que usted pagaraacute La Cobertura inicial comienza despueacutes de alcanzar su deducible La siguiente tabla tiene rangos para los costos que variacutean seguacuten el estado Consulte las Tablas de primascostos compartidos por estado (a partir de la paacutegina 9) para encontrar los costos especiacuteficos de su aacuterea
Agrupamos cada medicamento en uno de cinco niveles Consulte las definiciones de los niveles de medicamentos a continuacioacuten
instalaciones de cuidados a largo plazo
Secure Plan Secure-Extra Plan
Copago para 31 diacuteas
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida
Nivel 4 Medicamentos no preferidos
Nivel 5 Nivel de especialidad
Niveles 1 a 5 Si usted reside en instalaciones de cuidados a largo plazo paga lo mismo que el copago para 30 diacuteas en una farmacia minorista estaacutendar seguacuten el nivel del medicamento especiacutefico
6
SECCIOacuteN 3 Los costos de su plan
eTAPA Dos DeL beNefiCio
Interrupcioacuten de cobertura (periacuteodo sin cobertura o ldquodonut holerdquo)
Lo que debe saber
bull La mayoriacutea de los planes de medicamentos de Medicare tienen una interrupcioacuten de cobertura
bull No todas las personas ingresan en la etapa de interrupcioacuten de cobertura
bull Usted puede obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red Pagaraacute el copago de farmacia dentro de la red o un porcentaje del costo maacutes la cantidad de los cargos facturados por la farmacia fuera de la red que supere los costos habituales facturados por nuestras farmacias minoristas estaacutendares
Lo que usted pagaraacute La Interrupcioacuten de cobertura comienza despueacutes de la etapa de Cobertura inicial una vez que los costos totales anuales de sus medicamentos (lo que ha pagado el plan y lo que usted ha pagado) alcanzan los $3700 Finaliza cuando sus costos alcanzan un total de $4950
Agrupamos cada medicamento en uno de cinco niveles Consulte las definiciones de los niveles de medicamentos a continuacioacuten
farmacia de la red Secure Plan Secure-Extra Plan
Usted pagaraacute Usted pagaraacute
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida
Nivel 4 Medicamentos no preferidos
Nivel 5 Nivel de especialidad
Niveles 1 a 5 bull El 40 del costo del
plan por los medicamentos de marca cubiertos
bull El 51 del costo del plan por los medicamentos geneacutericos cubiertos
Nivel 1 bull Copago de $5 por un suministro
para 30 diacuteas en una farmacia de la red preferida
bull Copago de $15 por un suministro para 30 diacuteas en una farmacia de la red estaacutendar
Nivel 2 bull Copago de $10 por un suministro
para 30 diacuteas en una farmacia de la red preferida
bull Copago de $20 por un suministro para 30 diacuteas en una farmacia de la red estaacutendar
Niveles 3 4 y 5 bull El 40 del costo del plan por los
medicamentos de marca cubiertos bull El 51 del costo del plan por los
medicamentos geneacutericos cubiertos
Consulte las paacuteginas 4 y 5 para conocer los copagos para 60 y 90 diacuteas 7
SECCIOacuteN 3 Los costos de su plan
eTAPA Tres DeL beNefiCio
Cobertura de gastos excedentes
Lo que debe saber
bull El plan paga la mayor parte del costo de un medicamento cubierto en esta etapa
bull Usted paga una pequentildea suma o no maacutes del 5 del costo
bull No todas las personas alcanzan la etapa de cobertura de gastos excedentes
bull Usted puede obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red Pagaraacute el copago de farmacia dentro de la red o un porcentaje del costo maacutes la cantidad de los cargos facturados por la farmacia fuera de la red que supere los costos habituales facturados por nuestras farmacias minoristas estaacutendares
Lo que usted pagaraacute La Cobertura de gastos excedentes entra en vigor despueacutes de la etapa de Interrupcioacuten de cobertura (periacuteodo sin cobertura o ldquodonut holerdquo) cuando los costos de desembolso anuales de sus medicamentos alcanzan los $4950 Usted permaneceraacute en esta etapa de pago de medicamentos hasta el final del antildeo calendario
Agrupamos cada medicamento en uno de cinco niveles Consulte las definiciones de los niveles de medicamentos a continuacioacuten
farmacia de la red
Secure Plan Secure-Extra Plan
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida
Nivel 4 Medicamentos no preferidos
Nivel 5 Nivel de especialidad
Niveles 1 a 5 Usted paga el monto que sea mayor entre
bull el 5 del costo o
bull un copago de $330 por los medicamentos geneacutericos (incluidos los medicamentos de marca tratados como geneacutericos) y un copago de $825 por todos los demaacutesmedicamentos
8
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
taacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas
e Secure-Extra090 306090
$12$18 $15$30$45
$20$40$60
$135 $47$94$141
48 50
(30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
WA
OR
CA
NV
ID
MT ND MN
WI
IL
MI
IN OH
PA NY
VT
NH
riCT NJ
De mD DC
ME
WVVA NC
SC GA
FL
KY TN
MS AL
IA
MO
AR
LA
SD
NE
KS
OK
TX
AK
CO
NM
WY
UT
AZ
Hi
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidos
Use esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se mA
ajusta a su presupuesto
Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible
En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo preferida o estaacutendar)
Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos con receta cubiertos de la Parte D
1
2
3
Ejemplo
Alabama Prima mensual
Secure $2730
Deducible anual
$400
Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten es
Secure-Extra $3510 $50 Secure Secure-Extra Secur 306090 306090 306
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida
Nivel 4 Medicamentos no preferidos
$40$80$120
47
$42$84$126
50
$45$90
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25
9
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Alabama Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2730 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 47 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Alaska Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $1790 Secure-Extra $5060
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Arizona Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2410 Secure-Extra $3500
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 44 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
47 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra 3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
44 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
10 11
1312
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Arkansas Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $1770 Secure-Extra $3310
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 48 50 50 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
48 50 50 50 50 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 43 50 43 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra 3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 43 50 43 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
California Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $5810 Secure-Extra $4660
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 43 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Colorado Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2610 Secure-Extra $3910
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 43 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
1514
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Connecticut Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Delaware Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2840 Secure-Extra $3480
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Distrito de Columbia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2840 Secure-Extra $3480
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Florida Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $6010 Secure-Extra $3870
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 38 50 39 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Georgia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3950 Secure-Extra $3580
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Hawaii Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2350 Secure-Extra $2730
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $42$84$126 $42$84$126 $47$94$141 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 50 50 50 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
38 50 39 50 39 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$42$126 $42$126 $47$141 $47$141 $47 $47
50 50 50 50 50 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32 (30 diacuteas) 25 32
16 17
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Idaho Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3100 Secure-Extra $3040
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Illinois Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2060 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 44 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Indiana Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2700 Secure-Extra $3730
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 41 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
44 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra 3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20 $40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47 40 50 41 50 41 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
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Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Iowa Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Kansas Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2360 Secure-Extra $3020
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Kentucky Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2700 Secure-Extra $3730
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 41 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 41 50 41 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
20 21
2322
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Louisiana Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2920 Secure-Extra $3330
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 39 50 39 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
39 50 39 50 39 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra 3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Maine Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2850 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Maryland Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2840 Secure-Extra $3480
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
2524
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Massachusetts Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Michigan Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2090 Secure-Extra $2920
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Minnesota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
2726
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Mississippi Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2200 Secure-Extra $3060
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 43 50 43 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Missouri Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4710 Secure-Extra $3580
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 43 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Montana Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Nebraska Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Nevada Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3910 Secure-Extra $3860
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 41 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New Hampshire Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2850 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 41 50 41 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
28 29
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
New Jersey Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3490 Secure-Extra $3430
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 38 50 39 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New Mexico Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2020 Secure-Extra $2940
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 43 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New York Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3700 Secure-Extra $4360
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
38 50 39 50 39 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
43 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
30 31
3332
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
North Carolina Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2540 Secure-Extra $3440
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
48 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
North Dakota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Ohio Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4710 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 48 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
3534
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Oklahoma Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2480 Secure-Extra $3420
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Oregon Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2120 Secure-Extra $3130
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Pennsylvania Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2760 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
3736
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Rhode Island Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 44 50 44 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
South Carolina Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4110 Secure-Extra $3780
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 44 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
South Dakota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Tennessee Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2730 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 47 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Texas Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2280 Secure-Extra $3650
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 43 50 45 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Utah Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3100 Secure-Extra $3040
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
47 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
43 50 45 50 45 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
38 39
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Vermont Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Virginia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2750 Secure-Extra $3770
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 44 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Washington Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2120 Secure-Extra $3130
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 44 50 44 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
40 41
4342
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
West Virginia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2760 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Wisconsin Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2770 Secure-Extra $3870
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Wyoming Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
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3ROLVKplusmn8$$-HĪHOLPyZLV]SRSROVNXPRĪHV]VNRU]VWDuuml]EH]SaacuteDWQHMSRPRFMĊ]NRZHM =DG]ZRĔSRGQXPHU1-800-222-6700 77lt
)UHQFKplusmn$77(17216LYRXVSDUOH]IUDQoDLVGHVVHUYLFHVGDLGHOLQJXLVWLTXHYRXVVRQWSURSRVHV JUDWXLWHPHQW$SSHOH]OH1-800-222-6700 $76
Arabic
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1-800-222-6700 ϡϗέΑϝλΗϥΎΟϣϟΎΑϙϟέϓϭΗΗΔϳϭϐϠϟΓΩϋΎγϣϟΕΎϣΩΧϥΈϓˬΔϐϠϟέϛΫΙΩΣΗΗΕϧϛΫΔυϭΣϠϣ )711 والبكم الصم ھاتف رقم(
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3HUVتوجھ Lباشد یم فراھم امش برای رایگان تروصب ینابز تسھیالت نیدک یم گفتگو فارسی زبان بھ اگر LDQ)DUVΩϳέϳΑαΎϣΗ77lt711) 1-800-222-6700 ΎΑ
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3RUWXJXHVHplusmn$7(1dshy26HIDODSRUWXJXrVHQFRQWUDPVHGLVSRQtYHLVVHUYLoRVOLQJXtVWLFRVJUiWLV LJXHSDUD 1-800-222-6700 77lt
OLDQplusmn$77(1=21(QFDVRODOLQJXDSDUODWDVLDOLWDOLDQRVRQRGLVSRQLELOLVHUYL]LGLDVVLVWHQ]D OLQJXLVWLFDJUDWXLWLampKLDPDUHLOQXPHUR1-800-222-6700 77lt
-DSDQHVHplusmn注意事項日本語を話される場合無料の言語支援をご利用いただけます 1-800-222-6700 77ltまでお電話にてご連絡ください
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bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos accesibles
otros formatos)
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Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con Customer Service al 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) de 8 am a 8 pm hora local los siete diacuteas de la semana Puede que nuestro sistema telefoacutenico automaacutetico conteste sus llamadas durante los fines de semana del 15 de feb al 30 de sept
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Cigna‑HealthSpring Rx ndash Grievance PO Box 269005 Weston FL 33326‑9927 Teleacutefono 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) Fax 1‑800‑735‑1469
Puede presentar el reclamo escrito por correo postal o fax Si necesita ayuda para hacerlo Customer Service estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela
Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten
US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1‑800‑368‑1019 800‑537‑7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml
Todos los productos y servicios de Cigna se brindan exclusivamente por o a traveacutes de subsidiarias operativas de Cigna Corporation El nombre de Cigna los logotipos y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property Inc ATTENTION If you speak languages other than English language assistance services free of charge are available to you Call 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) 8 am ndash 8 pm 7 days a week ATENCIOacuteN si usted habla un idioma que no sea ingleacutes tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) 8 amndash 8 pm 7 diacuteas de la semana Cigna‑HealthSpring Rx (PDP) es un plan de medicamentos con receta (PDP por sus siglas en ingleacutes) de Medicare con un contrato con Medicare La inscripcioacuten en Cigna‑HealthSpring depende de la renovacioacuten de los contratos INT_17_49135S 09302016
830978f SP 0916 copy 2016 Cigna Parte del contenido se suministra bajo licencia
SECCIOacuteN 3 Los costos de su plan
eTAPA uNo DeL beNefiCio
Cobertura inicial ndash Cuidados a largo plazo
Lo que debe saber
bull Su copago o co-seguro se basa en el nivel de su medicamento que puede encontrar en el formulario (lista de medicamentos) del plan en nuestro sitio web (httpwwwcignacompart‑d) Tambieacuten puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario Consulte las definiciones de los niveles de medicamentos en la siguiente tabla
bull Usted puede obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red Pagaraacute el copago de farmacia dentro de la red o un porcentaje del costo maacutes la cantidad de los cargos facturados por la farmacia fuera de la red que supere los costos habituales facturados por nuestras farmacias minoristas estaacutendares
Lo que usted pagaraacute La Cobertura inicial comienza despueacutes de alcanzar su deducible La siguiente tabla tiene rangos para los costos que variacutean seguacuten el estado Consulte las Tablas de primascostos compartidos por estado (a partir de la paacutegina 9) para encontrar los costos especiacuteficos de su aacuterea
Agrupamos cada medicamento en uno de cinco niveles Consulte las definiciones de los niveles de medicamentos a continuacioacuten
instalaciones de cuidados a largo plazo
Secure Plan Secure-Extra Plan
Copago para 31 diacuteas
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida
Nivel 4 Medicamentos no preferidos
Nivel 5 Nivel de especialidad
Niveles 1 a 5 Si usted reside en instalaciones de cuidados a largo plazo paga lo mismo que el copago para 30 diacuteas en una farmacia minorista estaacutendar seguacuten el nivel del medicamento especiacutefico
6
SECCIOacuteN 3 Los costos de su plan
eTAPA Dos DeL beNefiCio
Interrupcioacuten de cobertura (periacuteodo sin cobertura o ldquodonut holerdquo)
Lo que debe saber
bull La mayoriacutea de los planes de medicamentos de Medicare tienen una interrupcioacuten de cobertura
bull No todas las personas ingresan en la etapa de interrupcioacuten de cobertura
bull Usted puede obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red Pagaraacute el copago de farmacia dentro de la red o un porcentaje del costo maacutes la cantidad de los cargos facturados por la farmacia fuera de la red que supere los costos habituales facturados por nuestras farmacias minoristas estaacutendares
Lo que usted pagaraacute La Interrupcioacuten de cobertura comienza despueacutes de la etapa de Cobertura inicial una vez que los costos totales anuales de sus medicamentos (lo que ha pagado el plan y lo que usted ha pagado) alcanzan los $3700 Finaliza cuando sus costos alcanzan un total de $4950
Agrupamos cada medicamento en uno de cinco niveles Consulte las definiciones de los niveles de medicamentos a continuacioacuten
farmacia de la red Secure Plan Secure-Extra Plan
Usted pagaraacute Usted pagaraacute
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida
Nivel 4 Medicamentos no preferidos
Nivel 5 Nivel de especialidad
Niveles 1 a 5 bull El 40 del costo del
plan por los medicamentos de marca cubiertos
bull El 51 del costo del plan por los medicamentos geneacutericos cubiertos
Nivel 1 bull Copago de $5 por un suministro
para 30 diacuteas en una farmacia de la red preferida
bull Copago de $15 por un suministro para 30 diacuteas en una farmacia de la red estaacutendar
Nivel 2 bull Copago de $10 por un suministro
para 30 diacuteas en una farmacia de la red preferida
bull Copago de $20 por un suministro para 30 diacuteas en una farmacia de la red estaacutendar
Niveles 3 4 y 5 bull El 40 del costo del plan por los
medicamentos de marca cubiertos bull El 51 del costo del plan por los
medicamentos geneacutericos cubiertos
Consulte las paacuteginas 4 y 5 para conocer los copagos para 60 y 90 diacuteas 7
SECCIOacuteN 3 Los costos de su plan
eTAPA Tres DeL beNefiCio
Cobertura de gastos excedentes
Lo que debe saber
bull El plan paga la mayor parte del costo de un medicamento cubierto en esta etapa
bull Usted paga una pequentildea suma o no maacutes del 5 del costo
bull No todas las personas alcanzan la etapa de cobertura de gastos excedentes
bull Usted puede obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red Pagaraacute el copago de farmacia dentro de la red o un porcentaje del costo maacutes la cantidad de los cargos facturados por la farmacia fuera de la red que supere los costos habituales facturados por nuestras farmacias minoristas estaacutendares
Lo que usted pagaraacute La Cobertura de gastos excedentes entra en vigor despueacutes de la etapa de Interrupcioacuten de cobertura (periacuteodo sin cobertura o ldquodonut holerdquo) cuando los costos de desembolso anuales de sus medicamentos alcanzan los $4950 Usted permaneceraacute en esta etapa de pago de medicamentos hasta el final del antildeo calendario
Agrupamos cada medicamento en uno de cinco niveles Consulte las definiciones de los niveles de medicamentos a continuacioacuten
farmacia de la red
Secure Plan Secure-Extra Plan
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida
Nivel 4 Medicamentos no preferidos
Nivel 5 Nivel de especialidad
Niveles 1 a 5 Usted paga el monto que sea mayor entre
bull el 5 del costo o
bull un copago de $330 por los medicamentos geneacutericos (incluidos los medicamentos de marca tratados como geneacutericos) y un copago de $825 por todos los demaacutesmedicamentos
8
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
taacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas
e Secure-Extra090 306090
$12$18 $15$30$45
$20$40$60
$135 $47$94$141
48 50
(30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
WA
OR
CA
NV
ID
MT ND MN
WI
IL
MI
IN OH
PA NY
VT
NH
riCT NJ
De mD DC
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WVVA NC
SC GA
FL
KY TN
MS AL
IA
MO
AR
LA
SD
NE
KS
OK
TX
AK
CO
NM
WY
UT
AZ
Hi
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidos
Use esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se mA
ajusta a su presupuesto
Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible
En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo preferida o estaacutendar)
Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos con receta cubiertos de la Parte D
1
2
3
Ejemplo
Alabama Prima mensual
Secure $2730
Deducible anual
$400
Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten es
Secure-Extra $3510 $50 Secure Secure-Extra Secur 306090 306090 306
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida
Nivel 4 Medicamentos no preferidos
$40$80$120
47
$42$84$126
50
$45$90
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25
9
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Alabama Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2730 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 47 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Alaska Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $1790 Secure-Extra $5060
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Arizona Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2410 Secure-Extra $3500
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 44 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
47 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra 3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
44 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
10 11
1312
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Arkansas Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $1770 Secure-Extra $3310
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 48 50 50 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
48 50 50 50 50 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 43 50 43 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra 3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 43 50 43 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
California Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $5810 Secure-Extra $4660
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 43 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Colorado Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2610 Secure-Extra $3910
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 43 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
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Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Connecticut Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Delaware Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2840 Secure-Extra $3480
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Distrito de Columbia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2840 Secure-Extra $3480
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Florida Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $6010 Secure-Extra $3870
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 38 50 39 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Georgia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3950 Secure-Extra $3580
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Hawaii Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2350 Secure-Extra $2730
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $42$84$126 $42$84$126 $47$94$141 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 50 50 50 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
38 50 39 50 39 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$42$126 $42$126 $47$141 $47$141 $47 $47
50 50 50 50 50 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32 (30 diacuteas) 25 32
16 17
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Idaho Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3100 Secure-Extra $3040
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Illinois Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2060 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 44 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Indiana Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2700 Secure-Extra $3730
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 41 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
44 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra 3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20 $40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47 40 50 41 50 41 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
18 19
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Iowa Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Kansas Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2360 Secure-Extra $3020
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Kentucky Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2700 Secure-Extra $3730
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 41 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 41 50 41 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
20 21
2322
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Louisiana Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2920 Secure-Extra $3330
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 39 50 39 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
39 50 39 50 39 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra 3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Maine Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2850 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Maryland Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2840 Secure-Extra $3480
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
2524
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Massachusetts Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Michigan Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2090 Secure-Extra $2920
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Minnesota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
2726
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Mississippi Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2200 Secure-Extra $3060
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 43 50 43 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Missouri Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4710 Secure-Extra $3580
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 43 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Montana Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Nebraska Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Nevada Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3910 Secure-Extra $3860
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 41 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New Hampshire Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2850 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 41 50 41 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
28 29
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
New Jersey Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3490 Secure-Extra $3430
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 38 50 39 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New Mexico Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2020 Secure-Extra $2940
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 43 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New York Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3700 Secure-Extra $4360
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
38 50 39 50 39 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
43 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
30 31
3332
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
North Carolina Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2540 Secure-Extra $3440
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
48 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
North Dakota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Ohio Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4710 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 48 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
3534
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Oklahoma Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2480 Secure-Extra $3420
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Oregon Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2120 Secure-Extra $3130
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Pennsylvania Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2760 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
3736
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Rhode Island Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 44 50 44 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
South Carolina Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4110 Secure-Extra $3780
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 44 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
South Dakota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Tennessee Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2730 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 47 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Texas Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2280 Secure-Extra $3650
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 43 50 45 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Utah Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3100 Secure-Extra $3040
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
47 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
43 50 45 50 45 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
38 39
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Vermont Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Virginia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2750 Secure-Extra $3770
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 44 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Washington Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2120 Secure-Extra $3130
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 44 50 44 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
40 41
4342
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
West Virginia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2760 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Wisconsin Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2770 Secure-Extra $3870
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Wyoming Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
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Si considera que Cigna‑HealthSpring Rx no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona
Cigna‑HealthSpring Rx ndash Grievance PO Box 269005 Weston FL 33326‑9927 Teleacutefono 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) Fax 1‑800‑735‑1469
Puede presentar el reclamo escrito por correo postal o fax Si necesita ayuda para hacerlo Customer Service estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela
Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten
US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1‑800‑368‑1019 800‑537‑7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml
Todos los productos y servicios de Cigna se brindan exclusivamente por o a traveacutes de subsidiarias operativas de Cigna Corporation El nombre de Cigna los logotipos y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property Inc ATTENTION If you speak languages other than English language assistance services free of charge are available to you Call 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) 8 am ndash 8 pm 7 days a week ATENCIOacuteN si usted habla un idioma que no sea ingleacutes tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) 8 amndash 8 pm 7 diacuteas de la semana Cigna‑HealthSpring Rx (PDP) es un plan de medicamentos con receta (PDP por sus siglas en ingleacutes) de Medicare con un contrato con Medicare La inscripcioacuten en Cigna‑HealthSpring depende de la renovacioacuten de los contratos INT_17_49135S 09302016
830978f SP 0916 copy 2016 Cigna Parte del contenido se suministra bajo licencia
SECCIOacuteN 3 Los costos de su plan
eTAPA Dos DeL beNefiCio
Interrupcioacuten de cobertura (periacuteodo sin cobertura o ldquodonut holerdquo)
Lo que debe saber
bull La mayoriacutea de los planes de medicamentos de Medicare tienen una interrupcioacuten de cobertura
bull No todas las personas ingresan en la etapa de interrupcioacuten de cobertura
bull Usted puede obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red Pagaraacute el copago de farmacia dentro de la red o un porcentaje del costo maacutes la cantidad de los cargos facturados por la farmacia fuera de la red que supere los costos habituales facturados por nuestras farmacias minoristas estaacutendares
Lo que usted pagaraacute La Interrupcioacuten de cobertura comienza despueacutes de la etapa de Cobertura inicial una vez que los costos totales anuales de sus medicamentos (lo que ha pagado el plan y lo que usted ha pagado) alcanzan los $3700 Finaliza cuando sus costos alcanzan un total de $4950
Agrupamos cada medicamento en uno de cinco niveles Consulte las definiciones de los niveles de medicamentos a continuacioacuten
farmacia de la red Secure Plan Secure-Extra Plan
Usted pagaraacute Usted pagaraacute
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida
Nivel 4 Medicamentos no preferidos
Nivel 5 Nivel de especialidad
Niveles 1 a 5 bull El 40 del costo del
plan por los medicamentos de marca cubiertos
bull El 51 del costo del plan por los medicamentos geneacutericos cubiertos
Nivel 1 bull Copago de $5 por un suministro
para 30 diacuteas en una farmacia de la red preferida
bull Copago de $15 por un suministro para 30 diacuteas en una farmacia de la red estaacutendar
Nivel 2 bull Copago de $10 por un suministro
para 30 diacuteas en una farmacia de la red preferida
bull Copago de $20 por un suministro para 30 diacuteas en una farmacia de la red estaacutendar
Niveles 3 4 y 5 bull El 40 del costo del plan por los
medicamentos de marca cubiertos bull El 51 del costo del plan por los
medicamentos geneacutericos cubiertos
Consulte las paacuteginas 4 y 5 para conocer los copagos para 60 y 90 diacuteas 7
SECCIOacuteN 3 Los costos de su plan
eTAPA Tres DeL beNefiCio
Cobertura de gastos excedentes
Lo que debe saber
bull El plan paga la mayor parte del costo de un medicamento cubierto en esta etapa
bull Usted paga una pequentildea suma o no maacutes del 5 del costo
bull No todas las personas alcanzan la etapa de cobertura de gastos excedentes
bull Usted puede obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red Pagaraacute el copago de farmacia dentro de la red o un porcentaje del costo maacutes la cantidad de los cargos facturados por la farmacia fuera de la red que supere los costos habituales facturados por nuestras farmacias minoristas estaacutendares
Lo que usted pagaraacute La Cobertura de gastos excedentes entra en vigor despueacutes de la etapa de Interrupcioacuten de cobertura (periacuteodo sin cobertura o ldquodonut holerdquo) cuando los costos de desembolso anuales de sus medicamentos alcanzan los $4950 Usted permaneceraacute en esta etapa de pago de medicamentos hasta el final del antildeo calendario
Agrupamos cada medicamento en uno de cinco niveles Consulte las definiciones de los niveles de medicamentos a continuacioacuten
farmacia de la red
Secure Plan Secure-Extra Plan
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida
Nivel 4 Medicamentos no preferidos
Nivel 5 Nivel de especialidad
Niveles 1 a 5 Usted paga el monto que sea mayor entre
bull el 5 del costo o
bull un copago de $330 por los medicamentos geneacutericos (incluidos los medicamentos de marca tratados como geneacutericos) y un copago de $825 por todos los demaacutesmedicamentos
8
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
taacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas
e Secure-Extra090 306090
$12$18 $15$30$45
$20$40$60
$135 $47$94$141
48 50
(30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
WA
OR
CA
NV
ID
MT ND MN
WI
IL
MI
IN OH
PA NY
VT
NH
riCT NJ
De mD DC
ME
WVVA NC
SC GA
FL
KY TN
MS AL
IA
MO
AR
LA
SD
NE
KS
OK
TX
AK
CO
NM
WY
UT
AZ
Hi
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidos
Use esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se mA
ajusta a su presupuesto
Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible
En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo preferida o estaacutendar)
Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos con receta cubiertos de la Parte D
1
2
3
Ejemplo
Alabama Prima mensual
Secure $2730
Deducible anual
$400
Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten es
Secure-Extra $3510 $50 Secure Secure-Extra Secur 306090 306090 306
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida
Nivel 4 Medicamentos no preferidos
$40$80$120
47
$42$84$126
50
$45$90
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25
9
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Alabama Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2730 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 47 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Alaska Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $1790 Secure-Extra $5060
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Arizona Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2410 Secure-Extra $3500
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 44 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
47 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra 3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
44 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
10 11
1312
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Arkansas Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $1770 Secure-Extra $3310
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 48 50 50 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
48 50 50 50 50 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 43 50 43 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra 3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 43 50 43 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
California Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $5810 Secure-Extra $4660
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 43 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Colorado Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2610 Secure-Extra $3910
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 43 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
1514
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Connecticut Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Delaware Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2840 Secure-Extra $3480
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Distrito de Columbia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2840 Secure-Extra $3480
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Florida Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $6010 Secure-Extra $3870
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 38 50 39 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Georgia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3950 Secure-Extra $3580
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Hawaii Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2350 Secure-Extra $2730
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $42$84$126 $42$84$126 $47$94$141 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 50 50 50 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
38 50 39 50 39 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$42$126 $42$126 $47$141 $47$141 $47 $47
50 50 50 50 50 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32 (30 diacuteas) 25 32
16 17
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Idaho Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3100 Secure-Extra $3040
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Illinois Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2060 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 44 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Indiana Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2700 Secure-Extra $3730
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 41 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
44 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra 3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20 $40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47 40 50 41 50 41 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
18 19
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Iowa Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Kansas Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2360 Secure-Extra $3020
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Kentucky Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2700 Secure-Extra $3730
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 41 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 41 50 41 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
20 21
2322
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Louisiana Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2920 Secure-Extra $3330
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 39 50 39 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
39 50 39 50 39 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra 3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Maine Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2850 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Maryland Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2840 Secure-Extra $3480
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
2524
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Massachusetts Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Michigan Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2090 Secure-Extra $2920
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Minnesota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
2726
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
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Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Mississippi Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2200 Secure-Extra $3060
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 43 50 43 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Missouri Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4710 Secure-Extra $3580
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 43 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Montana Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Nebraska Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Nevada Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3910 Secure-Extra $3860
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 41 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New Hampshire Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2850 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 41 50 41 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
28 29
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
New Jersey Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3490 Secure-Extra $3430
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 38 50 39 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New Mexico Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2020 Secure-Extra $2940
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 43 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New York Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3700 Secure-Extra $4360
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
38 50 39 50 39 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
43 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
30 31
3332
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
North Carolina Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2540 Secure-Extra $3440
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
48 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
North Dakota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Ohio Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4710 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 48 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
3534
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Oklahoma Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2480 Secure-Extra $3420
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Oregon Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2120 Secure-Extra $3130
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Pennsylvania Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2760 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
3736
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Rhode Island Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 44 50 44 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
South Carolina Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4110 Secure-Extra $3780
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 44 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
South Dakota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Tennessee Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2730 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 47 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Texas Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2280 Secure-Extra $3650
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 43 50 45 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Utah Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3100 Secure-Extra $3040
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
47 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
43 50 45 50 45 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
38 39
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Vermont Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Virginia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2750 Secure-Extra $3770
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 44 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Washington Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2120 Secure-Extra $3130
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 44 50 44 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
40 41
4342
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
West Virginia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2760 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Wisconsin Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2770 Secure-Extra $3870
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Wyoming Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
English ndash ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-800-222-6700 (TTY 711)
Spanish ndash ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al1-800-222-6700 (TTY 711)
Chinese ndash ὀព㸸ዴᯝᝍ⏝⦾㧓㸪ᝍ௨ච⋓ᚓㄒゝຓࠋㄳ㟁 1-800-222-6700 (TTY 711)ࠋ
Tiếng Việt (Vietnamese) ndash CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 1-800-222-6700 (TTY 711)
)UHQFKampUHROHplusmn$7$16lt216LZSDOHUHRO$LVHQJHQVHYLVHGSRXODQJNLGLVSRQLEJUDWLVSRX RX5HOH 1-800-222-6700 77lt
Korean ndash 㭒㦮 䞲ῃ㠊 㣿䞮㔲⓪ ἓ㤆 㠎㠊 㰖㤦 㓺 ⶊ⪲ 㧊㣿䞮㔺 㑮 㧞㔋 1-800-222-6700 (TTY 711) 㦒⪲ 㩚䢪䟊 㭒㕃㔲㡺
3ROLVKplusmn8$$-HĪHOLPyZLV]SRSROVNXPRĪHV]VNRU]VWDuuml]EH]SaacuteDWQHMSRPRFMĊ]NRZHM =DG]ZRĔSRGQXPHU1-800-222-6700 77lt
)UHQFKplusmn$77(17216LYRXVSDUOH]IUDQoDLVGHVVHUYLFHVGDLGHOLQJXLVWLTXHYRXVVRQWSURSRVHV JUDWXLWHPHQW$SSHOH]OH1-800-222-6700 $76
Arabic
5XVV
1-800-222-6700 ϡϗέΑϝλΗϥΎΟϣϟΎΑϙϟέϓϭΗΗΔϳϭϐϠϟΓΩϋΎγϣϟΕΎϣΩΧϥΈϓˬΔϐϠϟέϛΫΙΩΣΗΗΕϧϛΫΔυϭΣϠϣ )711 والبكم الصم ھاتف رقم(
LDQplusmnȼɇɂɆȺɇɂȿȿɫɥɢɜɵɝɨɜɨɪɢɬɟɧɚɪɭɫɫɤɨɦɹɡɵɤɟɬɨɜɚɦɞɨɫɬɭɩɧɵɛɟɫɩɥɚɬɧɵɟ ɭɫɥɭɝɢɩɟɪɟɜɨɞɚɁɜɨɧɢɬɟ1-800-222-6700 ɬɟɥɟɬɚɣɩ
7DJDORJplusmn3$81$$XQJQDJVDVDOLWDNDQJ7DJDORJPDDDULNDQJJXPDPLWQJPJDVHUELVRQJ WXORQJVDZLNDQDQJZDODQJEDDG7XPDZDJVD 1-800-222-6700 77lt
3HUVتوجھ Lباشد یم فراھم امش برای رایگان تروصب ینابز تسھیالت نیدک یم گفتگو فارسی زبان بھ اگر LDQ)DUVΩϳέϳΑαΎϣΗ77lt711) 1-800-222-6700 ΎΑ
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3RUWXJXHVHplusmn$7(1dshy26HIDODSRUWXJXrVHQFRQWUDPVHGLVSRQtYHLVVHUYLoRVOLQJXtVWLFRVJUiWLV LJXHSDUD 1-800-222-6700 77lt
OLDQplusmn$77(1=21(QFDVRODOLQJXDSDUODWDVLDOLWDOLDQRVRQRGLVSRQLELOLVHUYL]LGLDVVLVWHQ]D OLQJXLVWLFDJUDWXLWLampKLDPDUHLOQXPHUR1-800-222-6700 77lt
-DSDQHVHplusmn注意事項日本語を話される場合無料の言語支援をご利用いただけます 1-800-222-6700 77ltまでお電話にてご連絡ください
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Urdu کال ہیں دستیاب میں مفت تامدخ یک ددم یک زبان کو پآ تو ہیں بولتے اردو پآ اگر رادربخ TTY) 1-800-222-6700
S5617_17_50212 ACCEPTED 17_MLI_PDP
Notificacioacuten Contra la Discriminacioacuten La Discriminacioacuten es Contra la Ley
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Cigna‑HealthSpring Rx
bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos accesibles
otros formatos)
bull Proporciona servicios linguumliacutesticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el ingleacutes como los siguientes Inteacuterpretes capacitados Informacioacuten escrita en otros idiomas
Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con Customer Service al 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) de 8 am a 8 pm hora local los siete diacuteas de la semana Puede que nuestro sistema telefoacutenico automaacutetico conteste sus llamadas durante los fines de semana del 15 de feb al 30 de sept
Si considera que Cigna‑HealthSpring Rx no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona
Cigna‑HealthSpring Rx ndash Grievance PO Box 269005 Weston FL 33326‑9927 Teleacutefono 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) Fax 1‑800‑735‑1469
Puede presentar el reclamo escrito por correo postal o fax Si necesita ayuda para hacerlo Customer Service estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela
Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten
US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1‑800‑368‑1019 800‑537‑7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml
Todos los productos y servicios de Cigna se brindan exclusivamente por o a traveacutes de subsidiarias operativas de Cigna Corporation El nombre de Cigna los logotipos y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property Inc ATTENTION If you speak languages other than English language assistance services free of charge are available to you Call 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) 8 am ndash 8 pm 7 days a week ATENCIOacuteN si usted habla un idioma que no sea ingleacutes tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) 8 amndash 8 pm 7 diacuteas de la semana Cigna‑HealthSpring Rx (PDP) es un plan de medicamentos con receta (PDP por sus siglas en ingleacutes) de Medicare con un contrato con Medicare La inscripcioacuten en Cigna‑HealthSpring depende de la renovacioacuten de los contratos INT_17_49135S 09302016
830978f SP 0916 copy 2016 Cigna Parte del contenido se suministra bajo licencia
SECCIOacuteN 3 Los costos de su plan
eTAPA Tres DeL beNefiCio
Cobertura de gastos excedentes
Lo que debe saber
bull El plan paga la mayor parte del costo de un medicamento cubierto en esta etapa
bull Usted paga una pequentildea suma o no maacutes del 5 del costo
bull No todas las personas alcanzan la etapa de cobertura de gastos excedentes
bull Usted puede obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red Pagaraacute el copago de farmacia dentro de la red o un porcentaje del costo maacutes la cantidad de los cargos facturados por la farmacia fuera de la red que supere los costos habituales facturados por nuestras farmacias minoristas estaacutendares
Lo que usted pagaraacute La Cobertura de gastos excedentes entra en vigor despueacutes de la etapa de Interrupcioacuten de cobertura (periacuteodo sin cobertura o ldquodonut holerdquo) cuando los costos de desembolso anuales de sus medicamentos alcanzan los $4950 Usted permaneceraacute en esta etapa de pago de medicamentos hasta el final del antildeo calendario
Agrupamos cada medicamento en uno de cinco niveles Consulte las definiciones de los niveles de medicamentos a continuacioacuten
farmacia de la red
Secure Plan Secure-Extra Plan
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida
Nivel 4 Medicamentos no preferidos
Nivel 5 Nivel de especialidad
Niveles 1 a 5 Usted paga el monto que sea mayor entre
bull el 5 del costo o
bull un copago de $330 por los medicamentos geneacutericos (incluidos los medicamentos de marca tratados como geneacutericos) y un copago de $825 por todos los demaacutesmedicamentos
8
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
taacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas
e Secure-Extra090 306090
$12$18 $15$30$45
$20$40$60
$135 $47$94$141
48 50
(30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
WA
OR
CA
NV
ID
MT ND MN
WI
IL
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IN OH
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NH
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De mD DC
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SC GA
FL
KY TN
MS AL
IA
MO
AR
LA
SD
NE
KS
OK
TX
AK
CO
NM
WY
UT
AZ
Hi
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidos
Use esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se mA
ajusta a su presupuesto
Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible
En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo preferida o estaacutendar)
Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos con receta cubiertos de la Parte D
1
2
3
Ejemplo
Alabama Prima mensual
Secure $2730
Deducible anual
$400
Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten es
Secure-Extra $3510 $50 Secure Secure-Extra Secur 306090 306090 306
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida
Nivel 4 Medicamentos no preferidos
$40$80$120
47
$42$84$126
50
$45$90
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25
9
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Alabama Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2730 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 47 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Alaska Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $1790 Secure-Extra $5060
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Arizona Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2410 Secure-Extra $3500
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 44 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
47 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra 3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
44 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
10 11
1312
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Arkansas Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $1770 Secure-Extra $3310
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 48 50 50 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
48 50 50 50 50 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 43 50 43 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra 3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 43 50 43 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
California Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $5810 Secure-Extra $4660
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 43 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Colorado Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2610 Secure-Extra $3910
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 43 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
1514
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Connecticut Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Delaware Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2840 Secure-Extra $3480
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Distrito de Columbia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2840 Secure-Extra $3480
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Florida Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $6010 Secure-Extra $3870
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 38 50 39 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Georgia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3950 Secure-Extra $3580
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Hawaii Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2350 Secure-Extra $2730
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $42$84$126 $42$84$126 $47$94$141 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 50 50 50 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
38 50 39 50 39 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$42$126 $42$126 $47$141 $47$141 $47 $47
50 50 50 50 50 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32 (30 diacuteas) 25 32
16 17
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Idaho Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3100 Secure-Extra $3040
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Illinois Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2060 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 44 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Indiana Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2700 Secure-Extra $3730
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 41 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
44 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra 3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20 $40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47 40 50 41 50 41 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
18 19
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Iowa Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Kansas Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2360 Secure-Extra $3020
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Kentucky Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2700 Secure-Extra $3730
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 41 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 41 50 41 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
20 21
2322
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Louisiana Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2920 Secure-Extra $3330
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 39 50 39 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
39 50 39 50 39 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra 3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Maine Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2850 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Maryland Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2840 Secure-Extra $3480
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
2524
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Massachusetts Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Michigan Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2090 Secure-Extra $2920
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Minnesota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
2726
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Mississippi Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2200 Secure-Extra $3060
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 43 50 43 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Missouri Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4710 Secure-Extra $3580
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 43 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Montana Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Nebraska Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Nevada Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3910 Secure-Extra $3860
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 41 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New Hampshire Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2850 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 41 50 41 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
28 29
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
New Jersey Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3490 Secure-Extra $3430
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 38 50 39 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New Mexico Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2020 Secure-Extra $2940
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 43 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New York Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3700 Secure-Extra $4360
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
38 50 39 50 39 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
43 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
30 31
3332
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
North Carolina Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2540 Secure-Extra $3440
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
48 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
North Dakota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Ohio Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4710 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 48 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
3534
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Oklahoma Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2480 Secure-Extra $3420
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Oregon Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2120 Secure-Extra $3130
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Pennsylvania Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2760 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
3736
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Rhode Island Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 44 50 44 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
South Carolina Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4110 Secure-Extra $3780
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 44 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
South Dakota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Tennessee Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2730 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 47 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Texas Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2280 Secure-Extra $3650
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 43 50 45 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Utah Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3100 Secure-Extra $3040
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
47 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
43 50 45 50 45 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
38 39
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Vermont Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Virginia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2750 Secure-Extra $3770
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 44 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Washington Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2120 Secure-Extra $3130
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 44 50 44 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
40 41
4342
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
West Virginia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2760 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Wisconsin Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2770 Secure-Extra $3870
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Wyoming Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
English ndash ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-800-222-6700 (TTY 711)
Spanish ndash ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al1-800-222-6700 (TTY 711)
Chinese ndash ὀព㸸ዴᯝᝍ⏝⦾㧓㸪ᝍ௨ච⋓ᚓㄒゝຓࠋㄳ㟁 1-800-222-6700 (TTY 711)ࠋ
Tiếng Việt (Vietnamese) ndash CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 1-800-222-6700 (TTY 711)
)UHQFKampUHROHplusmn$7$16lt216LZSDOHUHRO$LVHQJHQVHYLVHGSRXODQJNLGLVSRQLEJUDWLVSRX RX5HOH 1-800-222-6700 77lt
Korean ndash 㭒㦮 䞲ῃ㠊 㣿䞮㔲⓪ ἓ㤆 㠎㠊 㰖㤦 㓺 ⶊ⪲ 㧊㣿䞮㔺 㑮 㧞㔋 1-800-222-6700 (TTY 711) 㦒⪲ 㩚䢪䟊 㭒㕃㔲㡺
3ROLVKplusmn8$$-HĪHOLPyZLV]SRSROVNXPRĪHV]VNRU]VWDuuml]EH]SaacuteDWQHMSRPRFMĊ]NRZHM =DG]ZRĔSRGQXPHU1-800-222-6700 77lt
)UHQFKplusmn$77(17216LYRXVSDUOH]IUDQoDLVGHVVHUYLFHVGDLGHOLQJXLVWLTXHYRXVVRQWSURSRVHV JUDWXLWHPHQW$SSHOH]OH1-800-222-6700 $76
Arabic
5XVV
1-800-222-6700 ϡϗέΑϝλΗϥΎΟϣϟΎΑϙϟέϓϭΗΗΔϳϭϐϠϟΓΩϋΎγϣϟΕΎϣΩΧϥΈϓˬΔϐϠϟέϛΫΙΩΣΗΗΕϧϛΫΔυϭΣϠϣ )711 والبكم الصم ھاتف رقم(
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7DJDORJplusmn3$81$$XQJQDJVDVDOLWDNDQJ7DJDORJPDDDULNDQJJXPDPLWQJPJDVHUELVRQJ WXORQJVDZLNDQDQJZDODQJEDDG7XPDZDJVD 1-800-222-6700 77lt
3HUVتوجھ Lباشد یم فراھم امش برای رایگان تروصب ینابز تسھیالت نیدک یم گفتگو فارسی زبان بھ اگر LDQ)DUVΩϳέϳΑαΎϣΗ77lt711) 1-800-222-6700 ΎΑ
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HUPDQplusmn$amp+781HQQ6LHHXWVFKVSUHFKHQVWHKHQKQHQNRVWHQORVVSUDFKOLFKH +LOIVGLHQVWOHLVWXQJHQ]XU9HUIJXQJ5XIQXPPHU1-800-222-6700 77lt
3RUWXJXHVHplusmn$7(1dshy26HIDODSRUWXJXrVHQFRQWUDPVHGLVSRQtYHLVVHUYLoRVOLQJXtVWLFRVJUiWLV LJXHSDUD 1-800-222-6700 77lt
OLDQplusmn$77(1=21(QFDVRODOLQJXDSDUODWDVLDOLWDOLDQRVRQRGLVSRQLELOLVHUYL]LGLDVVLVWHQ]D OLQJXLVWLFDJUDWXLWLampKLDPDUHLOQXPHUR1-800-222-6700 77lt
-DSDQHVHplusmn注意事項日本語を話される場合無料の言語支援をご利用いただけます 1-800-222-6700 77ltまでお電話にてご連絡ください
Navajo ndash tirsquogo Dineacute Bizaad saad 1-800-222-6700 (TTY 711)
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Cigna‑HealthSpring Rx
bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos accesibles
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Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con Customer Service al 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) de 8 am a 8 pm hora local los siete diacuteas de la semana Puede que nuestro sistema telefoacutenico automaacutetico conteste sus llamadas durante los fines de semana del 15 de feb al 30 de sept
Si considera que Cigna‑HealthSpring Rx no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona
Cigna‑HealthSpring Rx ndash Grievance PO Box 269005 Weston FL 33326‑9927 Teleacutefono 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) Fax 1‑800‑735‑1469
Puede presentar el reclamo escrito por correo postal o fax Si necesita ayuda para hacerlo Customer Service estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela
Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten
US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1‑800‑368‑1019 800‑537‑7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml
Todos los productos y servicios de Cigna se brindan exclusivamente por o a traveacutes de subsidiarias operativas de Cigna Corporation El nombre de Cigna los logotipos y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property Inc ATTENTION If you speak languages other than English language assistance services free of charge are available to you Call 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) 8 am ndash 8 pm 7 days a week ATENCIOacuteN si usted habla un idioma que no sea ingleacutes tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) 8 amndash 8 pm 7 diacuteas de la semana Cigna‑HealthSpring Rx (PDP) es un plan de medicamentos con receta (PDP por sus siglas en ingleacutes) de Medicare con un contrato con Medicare La inscripcioacuten en Cigna‑HealthSpring depende de la renovacioacuten de los contratos INT_17_49135S 09302016
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
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taacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas
e Secure-Extra090 306090
$12$18 $15$30$45
$20$40$60
$135 $47$94$141
48 50
(30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
WA
OR
CA
NV
ID
MT ND MN
WI
IL
MI
IN OH
PA NY
VT
NH
riCT NJ
De mD DC
ME
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SC GA
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KY TN
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MO
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LA
SD
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KS
OK
TX
AK
CO
NM
WY
UT
AZ
Hi
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidos
Use esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se mA
ajusta a su presupuesto
Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible
En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo preferida o estaacutendar)
Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos con receta cubiertos de la Parte D
1
2
3
Ejemplo
Alabama Prima mensual
Secure $2730
Deducible anual
$400
Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten es
Secure-Extra $3510 $50 Secure Secure-Extra Secur 306090 306090 306
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida
Nivel 4 Medicamentos no preferidos
$40$80$120
47
$42$84$126
50
$45$90
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25
9
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Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Alabama Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2730 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 47 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Alaska Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $1790 Secure-Extra $5060
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Arizona Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2410 Secure-Extra $3500
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 44 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
47 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra 3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
44 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
10 11
1312
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Arkansas Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $1770 Secure-Extra $3310
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 48 50 50 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
48 50 50 50 50 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 43 50 43 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra 3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 43 50 43 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
California Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $5810 Secure-Extra $4660
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 43 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Colorado Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2610 Secure-Extra $3910
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 43 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
1514
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Connecticut Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Delaware Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2840 Secure-Extra $3480
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Distrito de Columbia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2840 Secure-Extra $3480
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Florida Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $6010 Secure-Extra $3870
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 38 50 39 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Georgia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3950 Secure-Extra $3580
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Hawaii Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2350 Secure-Extra $2730
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $42$84$126 $42$84$126 $47$94$141 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 50 50 50 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
38 50 39 50 39 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$42$126 $42$126 $47$141 $47$141 $47 $47
50 50 50 50 50 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32 (30 diacuteas) 25 32
16 17
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Idaho Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3100 Secure-Extra $3040
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Illinois Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2060 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 44 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Indiana Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2700 Secure-Extra $3730
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 41 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
44 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra 3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20 $40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47 40 50 41 50 41 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
18 19
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Iowa Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Kansas Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2360 Secure-Extra $3020
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Kentucky Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2700 Secure-Extra $3730
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 41 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 41 50 41 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
20 21
2322
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Louisiana Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2920 Secure-Extra $3330
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 39 50 39 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
39 50 39 50 39 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra 3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Maine Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2850 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Maryland Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2840 Secure-Extra $3480
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
2524
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Massachusetts Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Michigan Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2090 Secure-Extra $2920
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Minnesota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
2726
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Mississippi Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2200 Secure-Extra $3060
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 43 50 43 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Missouri Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4710 Secure-Extra $3580
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 43 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Montana Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Nebraska Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Nevada Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3910 Secure-Extra $3860
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 41 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New Hampshire Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2850 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 41 50 41 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
28 29
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
New Jersey Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3490 Secure-Extra $3430
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 38 50 39 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New Mexico Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2020 Secure-Extra $2940
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 43 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New York Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3700 Secure-Extra $4360
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
38 50 39 50 39 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
43 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
30 31
3332
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
North Carolina Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2540 Secure-Extra $3440
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
48 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
North Dakota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Ohio Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4710 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 48 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
3534
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Oklahoma Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2480 Secure-Extra $3420
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Oregon Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2120 Secure-Extra $3130
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Pennsylvania Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2760 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
3736
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Rhode Island Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 44 50 44 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
South Carolina Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4110 Secure-Extra $3780
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 44 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
South Dakota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Tennessee Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2730 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 47 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Texas Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2280 Secure-Extra $3650
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 43 50 45 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Utah Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3100 Secure-Extra $3040
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
47 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
43 50 45 50 45 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
38 39
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Vermont Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Virginia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2750 Secure-Extra $3770
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 44 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Washington Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2120 Secure-Extra $3130
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 44 50 44 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
40 41
4342
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
West Virginia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2760 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Wisconsin Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2770 Secure-Extra $3870
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Wyoming Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
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3HUVتوجھ Lباشد یم فراھم امش برای رایگان تروصب ینابز تسھیالت نیدک یم گفتگو فارسی زبان بھ اگر LDQ)DUVΩϳέϳΑαΎϣΗ77lt711) 1-800-222-6700 ΎΑ
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OLDQplusmn$77(1=21(QFDVRODOLQJXDSDUODWDVLDOLWDOLDQRVRQRGLVSRQLELOLVHUYL]LGLDVVLVWHQ]D OLQJXLVWLFDJUDWXLWLampKLDPDUHLOQXPHUR1-800-222-6700 77lt
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Puede presentar el reclamo escrito por correo postal o fax Si necesita ayuda para hacerlo Customer Service estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela
Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten
US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1‑800‑368‑1019 800‑537‑7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Alabama Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2730 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 47 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Alaska Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $1790 Secure-Extra $5060
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Arizona Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2410 Secure-Extra $3500
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 44 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
47 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra 3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
44 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
10 11
1312
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Arkansas Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $1770 Secure-Extra $3310
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 48 50 50 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
48 50 50 50 50 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 43 50 43 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra 3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 43 50 43 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
California Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $5810 Secure-Extra $4660
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 43 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Colorado Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2610 Secure-Extra $3910
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 43 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
1514
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1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Connecticut Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Delaware Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2840 Secure-Extra $3480
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Distrito de Columbia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2840 Secure-Extra $3480
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Florida Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $6010 Secure-Extra $3870
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 38 50 39 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Georgia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3950 Secure-Extra $3580
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Hawaii Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2350 Secure-Extra $2730
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $42$84$126 $42$84$126 $47$94$141 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 50 50 50 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
38 50 39 50 39 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$42$126 $42$126 $47$141 $47$141 $47 $47
50 50 50 50 50 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32 (30 diacuteas) 25 32
16 17
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Idaho Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3100 Secure-Extra $3040
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Illinois Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2060 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 44 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Indiana Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2700 Secure-Extra $3730
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 41 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
44 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra 3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20 $40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47 40 50 41 50 41 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
18 19
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Iowa Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Kansas Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2360 Secure-Extra $3020
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Kentucky Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2700 Secure-Extra $3730
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 41 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 41 50 41 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
20 21
2322
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Louisiana Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2920 Secure-Extra $3330
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 39 50 39 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
39 50 39 50 39 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra 3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Maine Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2850 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Maryland Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2840 Secure-Extra $3480
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
2524
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Massachusetts Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Michigan Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2090 Secure-Extra $2920
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Minnesota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
2726
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Mississippi Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2200 Secure-Extra $3060
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 43 50 43 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Missouri Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4710 Secure-Extra $3580
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 43 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Montana Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Nebraska Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Nevada Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3910 Secure-Extra $3860
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 41 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New Hampshire Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2850 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 41 50 41 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
28 29
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
New Jersey Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3490 Secure-Extra $3430
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 38 50 39 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New Mexico Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2020 Secure-Extra $2940
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 43 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New York Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3700 Secure-Extra $4360
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
38 50 39 50 39 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
43 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
30 31
3332
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
North Carolina Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2540 Secure-Extra $3440
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
48 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
North Dakota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Ohio Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4710 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 48 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
3534
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Oklahoma Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2480 Secure-Extra $3420
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Oregon Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2120 Secure-Extra $3130
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Pennsylvania Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2760 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
3736
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Rhode Island Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 44 50 44 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
South Carolina Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4110 Secure-Extra $3780
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 44 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
South Dakota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Tennessee Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2730 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 47 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Texas Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2280 Secure-Extra $3650
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 43 50 45 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Utah Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3100 Secure-Extra $3040
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
47 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
43 50 45 50 45 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
38 39
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Vermont Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Virginia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2750 Secure-Extra $3770
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 44 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Washington Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2120 Secure-Extra $3130
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 44 50 44 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
40 41
4342
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
West Virginia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2760 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Wisconsin Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2770 Secure-Extra $3870
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Wyoming Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
English ndash ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-800-222-6700 (TTY 711)
Spanish ndash ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al1-800-222-6700 (TTY 711)
Chinese ndash ὀព㸸ዴᯝᝍ⏝⦾㧓㸪ᝍ௨ච⋓ᚓㄒゝຓࠋㄳ㟁 1-800-222-6700 (TTY 711)ࠋ
Tiếng Việt (Vietnamese) ndash CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 1-800-222-6700 (TTY 711)
)UHQFKampUHROHplusmn$7$16lt216LZSDOHUHRO$LVHQJHQVHYLVHGSRXODQJNLGLVSRQLEJUDWLVSRX RX5HOH 1-800-222-6700 77lt
Korean ndash 㭒㦮 䞲ῃ㠊 㣿䞮㔲⓪ ἓ㤆 㠎㠊 㰖㤦 㓺 ⶊ⪲ 㧊㣿䞮㔺 㑮 㧞㔋 1-800-222-6700 (TTY 711) 㦒⪲ 㩚䢪䟊 㭒㕃㔲㡺
3ROLVKplusmn8$$-HĪHOLPyZLV]SRSROVNXPRĪHV]VNRU]VWDuuml]EH]SaacuteDWQHMSRPRFMĊ]NRZHM =DG]ZRĔSRGQXPHU1-800-222-6700 77lt
)UHQFKplusmn$77(17216LYRXVSDUOH]IUDQoDLVGHVVHUYLFHVGDLGHOLQJXLVWLTXHYRXVVRQWSURSRVHV JUDWXLWHPHQW$SSHOH]OH1-800-222-6700 $76
Arabic
5XVV
1-800-222-6700 ϡϗέΑϝλΗϥΎΟϣϟΎΑϙϟέϓϭΗΗΔϳϭϐϠϟΓΩϋΎγϣϟΕΎϣΩΧϥΈϓˬΔϐϠϟέϛΫΙΩΣΗΗΕϧϛΫΔυϭΣϠϣ )711 والبكم الصم ھاتف رقم(
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3HUVتوجھ Lباشد یم فراھم امش برای رایگان تروصب ینابز تسھیالت نیدک یم گفتگو فارسی زبان بھ اگر LDQ)DUVΩϳέϳΑαΎϣΗ77lt711) 1-800-222-6700 ΎΑ
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OLDQplusmn$77(1=21(QFDVRODOLQJXDSDUODWDVLDOLWDOLDQRVRQRGLVSRQLELOLVHUYL]LGLDVVLVWHQ]D OLQJXLVWLFDJUDWXLWLampKLDPDUHLOQXPHUR1-800-222-6700 77lt
-DSDQHVHplusmn注意事項日本語を話される場合無料の言語支援をご利用いただけます 1-800-222-6700 77ltまでお電話にてご連絡ください
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bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos accesibles
otros formatos)
bull Proporciona servicios linguumliacutesticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el ingleacutes como los siguientes Inteacuterpretes capacitados Informacioacuten escrita en otros idiomas
Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con Customer Service al 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) de 8 am a 8 pm hora local los siete diacuteas de la semana Puede que nuestro sistema telefoacutenico automaacutetico conteste sus llamadas durante los fines de semana del 15 de feb al 30 de sept
Si considera que Cigna‑HealthSpring Rx no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona
Cigna‑HealthSpring Rx ndash Grievance PO Box 269005 Weston FL 33326‑9927 Teleacutefono 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) Fax 1‑800‑735‑1469
Puede presentar el reclamo escrito por correo postal o fax Si necesita ayuda para hacerlo Customer Service estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela
Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten
US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1‑800‑368‑1019 800‑537‑7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml
Todos los productos y servicios de Cigna se brindan exclusivamente por o a traveacutes de subsidiarias operativas de Cigna Corporation El nombre de Cigna los logotipos y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property Inc ATTENTION If you speak languages other than English language assistance services free of charge are available to you Call 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) 8 am ndash 8 pm 7 days a week ATENCIOacuteN si usted habla un idioma que no sea ingleacutes tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) 8 amndash 8 pm 7 diacuteas de la semana Cigna‑HealthSpring Rx (PDP) es un plan de medicamentos con receta (PDP por sus siglas en ingleacutes) de Medicare con un contrato con Medicare La inscripcioacuten en Cigna‑HealthSpring depende de la renovacioacuten de los contratos INT_17_49135S 09302016
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1312
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Arkansas Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $1770 Secure-Extra $3310
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 48 50 50 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
48 50 50 50 50 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 43 50 43 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra 3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 43 50 43 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
California Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $5810 Secure-Extra $4660
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 43 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Colorado Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2610 Secure-Extra $3910
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 43 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
1514
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Connecticut Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Delaware Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2840 Secure-Extra $3480
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Distrito de Columbia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2840 Secure-Extra $3480
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Florida Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $6010 Secure-Extra $3870
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 38 50 39 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Georgia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3950 Secure-Extra $3580
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Hawaii Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2350 Secure-Extra $2730
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $42$84$126 $42$84$126 $47$94$141 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 50 50 50 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
38 50 39 50 39 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$42$126 $42$126 $47$141 $47$141 $47 $47
50 50 50 50 50 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32 (30 diacuteas) 25 32
16 17
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Idaho Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3100 Secure-Extra $3040
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Illinois Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2060 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 44 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Indiana Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2700 Secure-Extra $3730
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 41 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
44 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra 3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20 $40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47 40 50 41 50 41 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
18 19
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Iowa Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Kansas Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2360 Secure-Extra $3020
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Kentucky Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2700 Secure-Extra $3730
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 41 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 41 50 41 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
20 21
2322
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Louisiana Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2920 Secure-Extra $3330
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 39 50 39 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
39 50 39 50 39 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra 3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Maine Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2850 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Maryland Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2840 Secure-Extra $3480
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
2524
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Massachusetts Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Michigan Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2090 Secure-Extra $2920
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Minnesota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
2726
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Mississippi Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2200 Secure-Extra $3060
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 43 50 43 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Missouri Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4710 Secure-Extra $3580
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 43 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Montana Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Nebraska Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Nevada Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3910 Secure-Extra $3860
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 41 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New Hampshire Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2850 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 41 50 41 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
28 29
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
New Jersey Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3490 Secure-Extra $3430
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 38 50 39 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New Mexico Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2020 Secure-Extra $2940
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 43 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New York Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3700 Secure-Extra $4360
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
38 50 39 50 39 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
43 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
30 31
3332
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
North Carolina Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2540 Secure-Extra $3440
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
48 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
North Dakota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Ohio Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4710 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 48 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
3534
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Oklahoma Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2480 Secure-Extra $3420
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Oregon Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2120 Secure-Extra $3130
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Pennsylvania Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2760 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
3736
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Rhode Island Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 44 50 44 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
South Carolina Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4110 Secure-Extra $3780
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 44 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
South Dakota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Tennessee Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2730 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 47 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Texas Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2280 Secure-Extra $3650
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 43 50 45 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Utah Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3100 Secure-Extra $3040
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
47 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
43 50 45 50 45 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
38 39
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Vermont Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Virginia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2750 Secure-Extra $3770
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 44 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Washington Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2120 Secure-Extra $3130
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 44 50 44 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
40 41
4342
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
West Virginia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2760 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Wisconsin Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2770 Secure-Extra $3870
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Wyoming Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
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)UHQFKplusmn$77(17216LYRXVSDUOH]IUDQoDLVGHVVHUYLFHVGDLGHOLQJXLVWLTXHYRXVVRQWSURSRVHV JUDWXLWHPHQW$SSHOH]OH1-800-222-6700 $76
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3HUVتوجھ Lباشد یم فراھم امش برای رایگان تروصب ینابز تسھیالت نیدک یم گفتگو فارسی زبان بھ اگر LDQ)DUVΩϳέϳΑαΎϣΗ77lt711) 1-800-222-6700 ΎΑ
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Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten
US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1‑800‑368‑1019 800‑537‑7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml
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1514
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Connecticut Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Delaware Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2840 Secure-Extra $3480
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Distrito de Columbia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2840 Secure-Extra $3480
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
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nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Florida Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $6010 Secure-Extra $3870
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 38 50 39 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Georgia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3950 Secure-Extra $3580
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Hawaii Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2350 Secure-Extra $2730
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $42$84$126 $42$84$126 $47$94$141 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 50 50 50 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
38 50 39 50 39 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
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por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
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por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$42$126 $42$126 $47$141 $47$141 $47 $47
50 50 50 50 50 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32 (30 diacuteas) 25 32
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Idaho Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3100 Secure-Extra $3040
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Illinois Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2060 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 44 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Indiana Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2700 Secure-Extra $3730
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 41 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
44 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra 3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20 $40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47 40 50 41 50 41 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
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Iowa Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Kansas Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2360 Secure-Extra $3020
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Kentucky Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2700 Secure-Extra $3730
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 41 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 41 50 41 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
20 21
2322
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Louisiana Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2920 Secure-Extra $3330
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 39 50 39 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
39 50 39 50 39 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra 3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Maine Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2850 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Maryland Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2840 Secure-Extra $3480
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
2524
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Massachusetts Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Michigan Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2090 Secure-Extra $2920
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Minnesota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
2726
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Mississippi Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2200 Secure-Extra $3060
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 43 50 43 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Missouri Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4710 Secure-Extra $3580
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 43 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Montana Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Nebraska Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Nevada Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3910 Secure-Extra $3860
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 41 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New Hampshire Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2850 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 41 50 41 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
28 29
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Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
New Jersey Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3490 Secure-Extra $3430
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 38 50 39 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New Mexico Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2020 Secure-Extra $2940
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 43 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New York Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3700 Secure-Extra $4360
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
38 50 39 50 39 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
43 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
30 31
3332
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
North Carolina Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2540 Secure-Extra $3440
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
48 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
North Dakota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Ohio Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4710 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 48 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
3534
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Oklahoma Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2480 Secure-Extra $3420
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Oregon Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2120 Secure-Extra $3130
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Pennsylvania Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2760 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
3736
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Rhode Island Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 44 50 44 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
South Carolina Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4110 Secure-Extra $3780
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 44 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
South Dakota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Tennessee Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2730 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 47 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Texas Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2280 Secure-Extra $3650
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 43 50 45 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Utah Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3100 Secure-Extra $3040
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
47 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
43 50 45 50 45 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
38 39
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Vermont Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Virginia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2750 Secure-Extra $3770
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 44 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Washington Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2120 Secure-Extra $3130
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 44 50 44 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
40 41
4342
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
West Virginia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2760 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Wisconsin Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2770 Secure-Extra $3870
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Wyoming Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
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3ROLVKplusmn8$$-HĪHOLPyZLV]SRSROVNXPRĪHV]VNRU]VWDuuml]EH]SaacuteDWQHMSRPRFMĊ]NRZHM =DG]ZRĔSRGQXPHU1-800-222-6700 77lt
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7DJDORJplusmn3$81$$XQJQDJVDVDOLWDNDQJ7DJDORJPDDDULNDQJJXPDPLWQJPJDVHUELVRQJ WXORQJVDZLNDQDQJZDODQJEDDG7XPDZDJVD 1-800-222-6700 77lt
3HUVتوجھ Lباشد یم فراھم امش برای رایگان تروصب ینابز تسھیالت نیدک یم گفتگو فارسی زبان بھ اگر LDQ)DUVΩϳέϳΑαΎϣΗ77lt711) 1-800-222-6700 ΎΑ
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HUPDQplusmn$amp+781HQQ6LHHXWVFKVSUHFKHQVWHKHQKQHQNRVWHQORVVSUDFKOLFKH +LOIVGLHQVWOHLVWXQJHQ]XU9HUIJXQJ5XIQXPPHU1-800-222-6700 77lt
3RUWXJXHVHplusmn$7(1dshy26HIDODSRUWXJXrVHQFRQWUDPVHGLVSRQtYHLVVHUYLoRVOLQJXtVWLFRVJUiWLV LJXHSDUD 1-800-222-6700 77lt
OLDQplusmn$77(1=21(QFDVRODOLQJXDSDUODWDVLDOLWDOLDQRVRQRGLVSRQLELOLVHUYL]LGLDVVLVWHQ]D OLQJXLVWLFDJUDWXLWLampKLDPDUHLOQXPHUR1-800-222-6700 77lt
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Puede presentar el reclamo escrito por correo postal o fax Si necesita ayuda para hacerlo Customer Service estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela
Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten
US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1‑800‑368‑1019 800‑537‑7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Florida Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $6010 Secure-Extra $3870
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 38 50 39 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Georgia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3950 Secure-Extra $3580
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Hawaii Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2350 Secure-Extra $2730
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $42$84$126 $42$84$126 $47$94$141 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 50 50 50 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
38 50 39 50 39 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$42$126 $42$126 $47$141 $47$141 $47 $47
50 50 50 50 50 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32 (30 diacuteas) 25 32
16 17
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Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Idaho Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3100 Secure-Extra $3040
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Illinois Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2060 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 44 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Indiana Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2700 Secure-Extra $3730
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 41 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
44 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra 3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20 $40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47 40 50 41 50 41 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
18 19
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
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Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Iowa Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Kansas Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2360 Secure-Extra $3020
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Kentucky Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2700 Secure-Extra $3730
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 41 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 41 50 41 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
20 21
2322
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Louisiana Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2920 Secure-Extra $3330
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 39 50 39 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
39 50 39 50 39 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra 3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Maine Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2850 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Maryland Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2840 Secure-Extra $3480
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
2524
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Massachusetts Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Michigan Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2090 Secure-Extra $2920
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Minnesota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
2726
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Mississippi Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2200 Secure-Extra $3060
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 43 50 43 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Missouri Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4710 Secure-Extra $3580
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 43 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Montana Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Nebraska Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Nevada Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3910 Secure-Extra $3860
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 41 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New Hampshire Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2850 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 41 50 41 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
28 29
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
New Jersey Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3490 Secure-Extra $3430
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 38 50 39 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New Mexico Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2020 Secure-Extra $2940
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 43 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New York Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3700 Secure-Extra $4360
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
38 50 39 50 39 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
43 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
30 31
3332
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
North Carolina Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2540 Secure-Extra $3440
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
48 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
North Dakota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Ohio Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4710 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 48 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
3534
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Oklahoma Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2480 Secure-Extra $3420
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Oregon Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2120 Secure-Extra $3130
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Pennsylvania Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2760 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
3736
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Rhode Island Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 44 50 44 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
South Carolina Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4110 Secure-Extra $3780
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 44 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
South Dakota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Tennessee Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2730 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 47 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Texas Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2280 Secure-Extra $3650
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 43 50 45 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Utah Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3100 Secure-Extra $3040
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
47 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
43 50 45 50 45 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
38 39
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
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1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Vermont Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Virginia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2750 Secure-Extra $3770
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 44 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Washington Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2120 Secure-Extra $3130
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 44 50 44 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
40 41
4342
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
West Virginia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2760 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Wisconsin Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2770 Secure-Extra $3870
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Wyoming Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
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Korean ndash 㭒㦮 䞲ῃ㠊 㣿䞮㔲⓪ ἓ㤆 㠎㠊 㰖㤦 㓺 ⶊ⪲ 㧊㣿䞮㔺 㑮 㧞㔋 1-800-222-6700 (TTY 711) 㦒⪲ 㩚䢪䟊 㭒㕃㔲㡺
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Arabic
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Puede presentar el reclamo escrito por correo postal o fax Si necesita ayuda para hacerlo Customer Service estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela
Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten
US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1‑800‑368‑1019 800‑537‑7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Idaho Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3100 Secure-Extra $3040
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Illinois Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2060 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 44 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Indiana Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2700 Secure-Extra $3730
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 41 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
44 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra 3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20 $40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47 40 50 41 50 41 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
18 19
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Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Iowa Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Kansas Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2360 Secure-Extra $3020
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Kentucky Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2700 Secure-Extra $3730
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 41 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 41 50 41 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
20 21
2322
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
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Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
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1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
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Louisiana Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2920 Secure-Extra $3330
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 39 50 39 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
39 50 39 50 39 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra 3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Maine Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2850 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Maryland Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2840 Secure-Extra $3480
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
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1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Massachusetts Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
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por correo ndash 3090 diacuteas
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Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Michigan Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2090 Secure-Extra $2920
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Minnesota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
2726
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
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1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Mississippi Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2200 Secure-Extra $3060
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 43 50 43 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Missouri Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4710 Secure-Extra $3580
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 43 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Montana Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
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Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
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1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Nebraska Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Nevada Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3910 Secure-Extra $3860
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 41 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New Hampshire Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2850 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 41 50 41 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
28 29
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
New Jersey Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3490 Secure-Extra $3430
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 38 50 39 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New Mexico Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2020 Secure-Extra $2940
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 43 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New York Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3700 Secure-Extra $4360
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
38 50 39 50 39 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
43 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
30 31
3332
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
North Carolina Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2540 Secure-Extra $3440
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
48 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
North Dakota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Ohio Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4710 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 48 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
3534
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Oklahoma Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2480 Secure-Extra $3420
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Oregon Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2120 Secure-Extra $3130
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Pennsylvania Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2760 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
3736
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Rhode Island Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 44 50 44 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
South Carolina Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4110 Secure-Extra $3780
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 44 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
South Dakota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Tennessee Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2730 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 47 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Texas Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2280 Secure-Extra $3650
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 43 50 45 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Utah Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3100 Secure-Extra $3040
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
47 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
43 50 45 50 45 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
38 39
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Vermont Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Virginia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2750 Secure-Extra $3770
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 44 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Washington Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2120 Secure-Extra $3130
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 44 50 44 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
40 41
4342
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
West Virginia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2760 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Wisconsin Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2770 Secure-Extra $3870
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Wyoming Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
English ndash ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-800-222-6700 (TTY 711)
Spanish ndash ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al1-800-222-6700 (TTY 711)
Chinese ndash ὀព㸸ዴᯝᝍ⏝⦾㧓㸪ᝍ௨ච⋓ᚓㄒゝຓࠋㄳ㟁 1-800-222-6700 (TTY 711)ࠋ
Tiếng Việt (Vietnamese) ndash CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 1-800-222-6700 (TTY 711)
)UHQFKampUHROHplusmn$7$16lt216LZSDOHUHRO$LVHQJHQVHYLVHGSRXODQJNLGLVSRQLEJUDWLVSRX RX5HOH 1-800-222-6700 77lt
Korean ndash 㭒㦮 䞲ῃ㠊 㣿䞮㔲⓪ ἓ㤆 㠎㠊 㰖㤦 㓺 ⶊ⪲ 㧊㣿䞮㔺 㑮 㧞㔋 1-800-222-6700 (TTY 711) 㦒⪲ 㩚䢪䟊 㭒㕃㔲㡺
3ROLVKplusmn8$$-HĪHOLPyZLV]SRSROVNXPRĪHV]VNRU]VWDuuml]EH]SaacuteDWQHMSRPRFMĊ]NRZHM =DG]ZRĔSRGQXPHU1-800-222-6700 77lt
)UHQFKplusmn$77(17216LYRXVSDUOH]IUDQoDLVGHVVHUYLFHVGDLGHOLQJXLVWLTXHYRXVVRQWSURSRVHV JUDWXLWHPHQW$SSHOH]OH1-800-222-6700 $76
Arabic
5XVV
1-800-222-6700 ϡϗέΑϝλΗϥΎΟϣϟΎΑϙϟέϓϭΗΗΔϳϭϐϠϟΓΩϋΎγϣϟΕΎϣΩΧϥΈϓˬΔϐϠϟέϛΫΙΩΣΗΗΕϧϛΫΔυϭΣϠϣ )711 والبكم الصم ھاتف رقم(
LDQplusmnȼɇɂɆȺɇɂȿȿɫɥɢɜɵɝɨɜɨɪɢɬɟɧɚɪɭɫɫɤɨɦɹɡɵɤɟɬɨɜɚɦɞɨɫɬɭɩɧɵɛɟɫɩɥɚɬɧɵɟ ɭɫɥɭɝɢɩɟɪɟɜɨɞɚɁɜɨɧɢɬɟ1-800-222-6700 ɬɟɥɟɬɚɣɩ
7DJDORJplusmn3$81$$XQJQDJVDVDOLWDNDQJ7DJDORJPDDDULNDQJJXPDPLWQJPJDVHUELVRQJ WXORQJVDZLNDQDQJZDODQJEDDG7XPDZDJVD 1-800-222-6700 77lt
3HUVتوجھ Lباشد یم فراھم امش برای رایگان تروصب ینابز تسھیالت نیدک یم گفتگو فارسی زبان بھ اگر LDQ)DUVΩϳέϳΑαΎϣΗ77lt711) 1-800-222-6700 ΎΑ
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-DSDQHVHplusmn注意事項日本語を話される場合無料の言語支援をご利用いただけます 1-800-222-6700 77ltまでお電話にてご連絡ください
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Gujarati ndash dk p k k p X_ȸVIWhKsSȤK^hSjZs_ShesSsWWɃɀD[hchdeh]dahBSh^hhNJp 1-800-222-6700 77ltYsWD^s
Urdu کال ہیں دستیاب میں مفت تامدخ یک ددم یک زبان کو پآ تو ہیں بولتے اردو پآ اگر رادربخ TTY) 1-800-222-6700
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Cigna‑HealthSpring Rx
bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos accesibles
otros formatos)
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Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con Customer Service al 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) de 8 am a 8 pm hora local los siete diacuteas de la semana Puede que nuestro sistema telefoacutenico automaacutetico conteste sus llamadas durante los fines de semana del 15 de feb al 30 de sept
Si considera que Cigna‑HealthSpring Rx no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona
Cigna‑HealthSpring Rx ndash Grievance PO Box 269005 Weston FL 33326‑9927 Teleacutefono 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) Fax 1‑800‑735‑1469
Puede presentar el reclamo escrito por correo postal o fax Si necesita ayuda para hacerlo Customer Service estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela
Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten
US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1‑800‑368‑1019 800‑537‑7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml
Todos los productos y servicios de Cigna se brindan exclusivamente por o a traveacutes de subsidiarias operativas de Cigna Corporation El nombre de Cigna los logotipos y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property Inc ATTENTION If you speak languages other than English language assistance services free of charge are available to you Call 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) 8 am ndash 8 pm 7 days a week ATENCIOacuteN si usted habla un idioma que no sea ingleacutes tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) 8 amndash 8 pm 7 diacuteas de la semana Cigna‑HealthSpring Rx (PDP) es un plan de medicamentos con receta (PDP por sus siglas en ingleacutes) de Medicare con un contrato con Medicare La inscripcioacuten en Cigna‑HealthSpring depende de la renovacioacuten de los contratos INT_17_49135S 09302016
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Iowa Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Kansas Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2360 Secure-Extra $3020
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Kentucky Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2700 Secure-Extra $3730
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 41 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 41 50 41 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
20 21
2322
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Louisiana Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2920 Secure-Extra $3330
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 39 50 39 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
39 50 39 50 39 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra 3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Maine Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2850 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Maryland Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2840 Secure-Extra $3480
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
2524
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Massachusetts Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Michigan Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2090 Secure-Extra $2920
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Minnesota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
2726
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Mississippi Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2200 Secure-Extra $3060
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 43 50 43 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Missouri Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4710 Secure-Extra $3580
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 43 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Montana Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Nebraska Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Nevada Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3910 Secure-Extra $3860
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 41 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New Hampshire Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2850 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 41 50 41 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
28 29
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
New Jersey Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3490 Secure-Extra $3430
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 38 50 39 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New Mexico Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2020 Secure-Extra $2940
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 43 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New York Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3700 Secure-Extra $4360
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
38 50 39 50 39 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
43 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
30 31
3332
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
North Carolina Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2540 Secure-Extra $3440
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
48 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
North Dakota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Ohio Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4710 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 48 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
3534
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Oklahoma Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2480 Secure-Extra $3420
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Oregon Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2120 Secure-Extra $3130
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Pennsylvania Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2760 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
3736
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Rhode Island Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 44 50 44 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
South Carolina Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4110 Secure-Extra $3780
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 44 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
South Dakota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Tennessee Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2730 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 47 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Texas Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2280 Secure-Extra $3650
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 43 50 45 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Utah Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3100 Secure-Extra $3040
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
47 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
43 50 45 50 45 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
38 39
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Vermont Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Virginia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2750 Secure-Extra $3770
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 44 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Washington Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2120 Secure-Extra $3130
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 44 50 44 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
40 41
4342
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
West Virginia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2760 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Wisconsin Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2770 Secure-Extra $3870
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Wyoming Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
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Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten
US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1‑800‑368‑1019 800‑537‑7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Louisiana Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2920 Secure-Extra $3330
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 39 50 39 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
39 50 39 50 39 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra 3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Maine Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2850 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Maryland Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2840 Secure-Extra $3480
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
2524
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preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
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Massachusetts Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
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por correo ndash 3090 diacuteas
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por correo ndash 3090 diacuteas
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Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
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por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
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Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Michigan Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2090 Secure-Extra $2920
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Minnesota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
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Mississippi Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2200 Secure-Extra $3060
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
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por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 43 50 43 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
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por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Missouri Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4710 Secure-Extra $3580
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 43 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Montana Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
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Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
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preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Nebraska Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Nevada Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3910 Secure-Extra $3860
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 41 50
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New Hampshire Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2850 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 41 50 41 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
28 29
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
New Jersey Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3490 Secure-Extra $3430
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 38 50 39 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New Mexico Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2020 Secure-Extra $2940
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 43 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New York Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3700 Secure-Extra $4360
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
38 50 39 50 39 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
43 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
30 31
3332
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
North Carolina Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2540 Secure-Extra $3440
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
48 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
North Dakota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Ohio Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4710 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 48 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
3534
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Oklahoma Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2480 Secure-Extra $3420
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Oregon Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2120 Secure-Extra $3130
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Pennsylvania Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2760 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
3736
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Rhode Island Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 44 50 44 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
South Carolina Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4110 Secure-Extra $3780
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 44 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
South Dakota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Tennessee Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2730 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 47 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Texas Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2280 Secure-Extra $3650
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 43 50 45 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Utah Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3100 Secure-Extra $3040
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
47 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
43 50 45 50 45 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
38 39
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
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1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Vermont Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Virginia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2750 Secure-Extra $3770
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 44 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Washington Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2120 Secure-Extra $3130
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 44 50 44 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
40 41
4342
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
West Virginia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2760 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Wisconsin Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2770 Secure-Extra $3870
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Wyoming Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
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Korean ndash 㭒㦮 䞲ῃ㠊 㣿䞮㔲⓪ ἓ㤆 㠎㠊 㰖㤦 㓺 ⶊ⪲ 㧊㣿䞮㔺 㑮 㧞㔋 1-800-222-6700 (TTY 711) 㦒⪲ 㩚䢪䟊 㭒㕃㔲㡺
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Arabic
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Puede presentar el reclamo escrito por correo postal o fax Si necesita ayuda para hacerlo Customer Service estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela
Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten
US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1‑800‑368‑1019 800‑537‑7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml
Todos los productos y servicios de Cigna se brindan exclusivamente por o a traveacutes de subsidiarias operativas de Cigna Corporation El nombre de Cigna los logotipos y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property Inc ATTENTION If you speak languages other than English language assistance services free of charge are available to you Call 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) 8 am ndash 8 pm 7 days a week ATENCIOacuteN si usted habla un idioma que no sea ingleacutes tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) 8 amndash 8 pm 7 diacuteas de la semana Cigna‑HealthSpring Rx (PDP) es un plan de medicamentos con receta (PDP por sus siglas en ingleacutes) de Medicare con un contrato con Medicare La inscripcioacuten en Cigna‑HealthSpring depende de la renovacioacuten de los contratos INT_17_49135S 09302016
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2524
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Massachusetts Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Michigan Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2090 Secure-Extra $2920
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Minnesota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
2726
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1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Mississippi Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2200 Secure-Extra $3060
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 43 50 43 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Missouri Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4710 Secure-Extra $3580
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 43 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Montana Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
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Nebraska Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Nevada Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3910 Secure-Extra $3860
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 41 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New Hampshire Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2850 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 41 50 41 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
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New Jersey Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3490 Secure-Extra $3430
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 38 50 39 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New Mexico Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2020 Secure-Extra $2940
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 43 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New York Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3700 Secure-Extra $4360
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
38 50 39 50 39 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
43 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
30 31
3332
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
North Carolina Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2540 Secure-Extra $3440
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
48 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
North Dakota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Ohio Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4710 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 48 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
3534
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Oklahoma Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2480 Secure-Extra $3420
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Oregon Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2120 Secure-Extra $3130
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Pennsylvania Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2760 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
3736
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Rhode Island Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 44 50 44 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
South Carolina Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4110 Secure-Extra $3780
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 44 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
South Dakota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Tennessee Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2730 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 47 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Texas Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2280 Secure-Extra $3650
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 43 50 45 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Utah Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3100 Secure-Extra $3040
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
47 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
43 50 45 50 45 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
38 39
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Vermont Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Virginia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2750 Secure-Extra $3770
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 44 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Washington Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2120 Secure-Extra $3130
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 44 50 44 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
40 41
4342
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
West Virginia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2760 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Wisconsin Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2770 Secure-Extra $3870
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Wyoming Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
English ndash ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-800-222-6700 (TTY 711)
Spanish ndash ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al1-800-222-6700 (TTY 711)
Chinese ndash ὀព㸸ዴᯝᝍ⏝⦾㧓㸪ᝍ௨ච⋓ᚓㄒゝຓࠋㄳ㟁 1-800-222-6700 (TTY 711)ࠋ
Tiếng Việt (Vietnamese) ndash CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 1-800-222-6700 (TTY 711)
)UHQFKampUHROHplusmn$7$16lt216LZSDOHUHRO$LVHQJHQVHYLVHGSRXODQJNLGLVSRQLEJUDWLVSRX RX5HOH 1-800-222-6700 77lt
Korean ndash 㭒㦮 䞲ῃ㠊 㣿䞮㔲⓪ ἓ㤆 㠎㠊 㰖㤦 㓺 ⶊ⪲ 㧊㣿䞮㔺 㑮 㧞㔋 1-800-222-6700 (TTY 711) 㦒⪲ 㩚䢪䟊 㭒㕃㔲㡺
3ROLVKplusmn8$$-HĪHOLPyZLV]SRSROVNXPRĪHV]VNRU]VWDuuml]EH]SaacuteDWQHMSRPRFMĊ]NRZHM =DG]ZRĔSRGQXPHU1-800-222-6700 77lt
)UHQFKplusmn$77(17216LYRXVSDUOH]IUDQoDLVGHVVHUYLFHVGDLGHOLQJXLVWLTXHYRXVVRQWSURSRVHV JUDWXLWHPHQW$SSHOH]OH1-800-222-6700 $76
Arabic
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1-800-222-6700 ϡϗέΑϝλΗϥΎΟϣϟΎΑϙϟέϓϭΗΗΔϳϭϐϠϟΓΩϋΎγϣϟΕΎϣΩΧϥΈϓˬΔϐϠϟέϛΫΙΩΣΗΗΕϧϛΫΔυϭΣϠϣ )711 والبكم الصم ھاتف رقم(
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7DJDORJplusmn3$81$$XQJQDJVDVDOLWDNDQJ7DJDORJPDDDULNDQJJXPDPLWQJPJDVHUELVRQJ WXORQJVDZLNDQDQJZDODQJEDDG7XPDZDJVD 1-800-222-6700 77lt
3HUVتوجھ Lباشد یم فراھم امش برای رایگان تروصب ینابز تسھیالت نیدک یم گفتگو فارسی زبان بھ اگر LDQ)DUVΩϳέϳΑαΎϣΗ77lt711) 1-800-222-6700 ΎΑ
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3RUWXJXHVHplusmn$7(1dshy26HIDODSRUWXJXrVHQFRQWUDPVHGLVSRQtYHLVVHUYLoRVOLQJXtVWLFRVJUiWLV LJXHSDUD 1-800-222-6700 77lt
OLDQplusmn$77(1=21(QFDVRODOLQJXDSDUODWDVLDOLWDOLDQRVRQRGLVSRQLELOLVHUYL]LGLDVVLVWHQ]D OLQJXLVWLFDJUDWXLWLampKLDPDUHLOQXPHUR1-800-222-6700 77lt
-DSDQHVHplusmn注意事項日本語を話される場合無料の言語支援をご利用いただけます 1-800-222-6700 77ltまでお電話にてご連絡ください
Navajo ndash tirsquogo Dineacute Bizaad saad 1-800-222-6700 (TTY 711)
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Urdu کال ہیں دستیاب میں مفت تامدخ یک ددم یک زبان کو پآ تو ہیں بولتے اردو پآ اگر رادربخ TTY) 1-800-222-6700
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bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos accesibles
otros formatos)
bull Proporciona servicios linguumliacutesticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el ingleacutes como los siguientes Inteacuterpretes capacitados Informacioacuten escrita en otros idiomas
Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con Customer Service al 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) de 8 am a 8 pm hora local los siete diacuteas de la semana Puede que nuestro sistema telefoacutenico automaacutetico conteste sus llamadas durante los fines de semana del 15 de feb al 30 de sept
Si considera que Cigna‑HealthSpring Rx no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona
Cigna‑HealthSpring Rx ndash Grievance PO Box 269005 Weston FL 33326‑9927 Teleacutefono 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) Fax 1‑800‑735‑1469
Puede presentar el reclamo escrito por correo postal o fax Si necesita ayuda para hacerlo Customer Service estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela
Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten
US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1‑800‑368‑1019 800‑537‑7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml
Todos los productos y servicios de Cigna se brindan exclusivamente por o a traveacutes de subsidiarias operativas de Cigna Corporation El nombre de Cigna los logotipos y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property Inc ATTENTION If you speak languages other than English language assistance services free of charge are available to you Call 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) 8 am ndash 8 pm 7 days a week ATENCIOacuteN si usted habla un idioma que no sea ingleacutes tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) 8 amndash 8 pm 7 diacuteas de la semana Cigna‑HealthSpring Rx (PDP) es un plan de medicamentos con receta (PDP por sus siglas en ingleacutes) de Medicare con un contrato con Medicare La inscripcioacuten en Cigna‑HealthSpring depende de la renovacioacuten de los contratos INT_17_49135S 09302016
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2726
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Mississippi Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2200 Secure-Extra $3060
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 43 50 43 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Missouri Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4710 Secure-Extra $3580
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 43 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Montana Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Nebraska Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Nevada Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3910 Secure-Extra $3860
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 41 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New Hampshire Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2850 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 41 50 41 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
28 29
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
New Jersey Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3490 Secure-Extra $3430
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 38 50 39 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New Mexico Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2020 Secure-Extra $2940
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 43 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New York Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3700 Secure-Extra $4360
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
38 50 39 50 39 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
43 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
30 31
3332
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
North Carolina Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2540 Secure-Extra $3440
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
48 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
North Dakota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Ohio Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4710 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 48 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
3534
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Oklahoma Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2480 Secure-Extra $3420
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Oregon Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2120 Secure-Extra $3130
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Pennsylvania Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2760 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
3736
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Rhode Island Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 44 50 44 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
South Carolina Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4110 Secure-Extra $3780
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 44 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
South Dakota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Tennessee Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2730 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 47 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Texas Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2280 Secure-Extra $3650
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 43 50 45 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Utah Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3100 Secure-Extra $3040
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
47 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
43 50 45 50 45 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
38 39
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Vermont Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Virginia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2750 Secure-Extra $3770
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 44 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Washington Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2120 Secure-Extra $3130
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 44 50 44 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
40 41
4342
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
West Virginia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2760 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Wisconsin Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2770 Secure-Extra $3870
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Wyoming Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
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Chinese ndash ὀព㸸ዴᯝᝍ⏝⦾㧓㸪ᝍ௨ච⋓ᚓㄒゝຓࠋㄳ㟁 1-800-222-6700 (TTY 711)ࠋ
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)UHQFKampUHROHplusmn$7$16lt216LZSDOHUHRO$LVHQJHQVHYLVHGSRXODQJNLGLVSRQLEJUDWLVSRX RX5HOH 1-800-222-6700 77lt
Korean ndash 㭒㦮 䞲ῃ㠊 㣿䞮㔲⓪ ἓ㤆 㠎㠊 㰖㤦 㓺 ⶊ⪲ 㧊㣿䞮㔺 㑮 㧞㔋 1-800-222-6700 (TTY 711) 㦒⪲ 㩚䢪䟊 㭒㕃㔲㡺
3ROLVKplusmn8$$-HĪHOLPyZLV]SRSROVNXPRĪHV]VNRU]VWDuuml]EH]SaacuteDWQHMSRPRFMĊ]NRZHM =DG]ZRĔSRGQXPHU1-800-222-6700 77lt
)UHQFKplusmn$77(17216LYRXVSDUOH]IUDQoDLVGHVVHUYLFHVGDLGHOLQJXLVWLTXHYRXVVRQWSURSRVHV JUDWXLWHPHQW$SSHOH]OH1-800-222-6700 $76
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1-800-222-6700 ϡϗέΑϝλΗϥΎΟϣϟΎΑϙϟέϓϭΗΗΔϳϭϐϠϟΓΩϋΎγϣϟΕΎϣΩΧϥΈϓˬΔϐϠϟέϛΫΙΩΣΗΗΕϧϛΫΔυϭΣϠϣ )711 والبكم الصم ھاتف رقم(
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7DJDORJplusmn3$81$$XQJQDJVDVDOLWDNDQJ7DJDORJPDDDULNDQJJXPDPLWQJPJDVHUELVRQJ WXORQJVDZLNDQDQJZDODQJEDDG7XPDZDJVD 1-800-222-6700 77lt
3HUVتوجھ Lباشد یم فراھم امش برای رایگان تروصب ینابز تسھیالت نیدک یم گفتگو فارسی زبان بھ اگر LDQ)DUVΩϳέϳΑαΎϣΗ77lt711) 1-800-222-6700 ΎΑ
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3RUWXJXHVHplusmn$7(1dshy26HIDODSRUWXJXrVHQFRQWUDPVHGLVSRQtYHLVVHUYLoRVOLQJXtVWLFRVJUiWLV LJXHSDUD 1-800-222-6700 77lt
OLDQplusmn$77(1=21(QFDVRODOLQJXDSDUODWDVLDOLWDOLDQRVRQRGLVSRQLELOLVHUYL]LGLDVVLVWHQ]D OLQJXLVWLFDJUDWXLWLampKLDPDUHLOQXPHUR1-800-222-6700 77lt
-DSDQHVHplusmn注意事項日本語を話される場合無料の言語支援をご利用いただけます 1-800-222-6700 77ltまでお電話にてご連絡ください
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Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con Customer Service al 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) de 8 am a 8 pm hora local los siete diacuteas de la semana Puede que nuestro sistema telefoacutenico automaacutetico conteste sus llamadas durante los fines de semana del 15 de feb al 30 de sept
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Cigna‑HealthSpring Rx ndash Grievance PO Box 269005 Weston FL 33326‑9927 Teleacutefono 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) Fax 1‑800‑735‑1469
Puede presentar el reclamo escrito por correo postal o fax Si necesita ayuda para hacerlo Customer Service estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela
Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten
US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1‑800‑368‑1019 800‑537‑7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml
Todos los productos y servicios de Cigna se brindan exclusivamente por o a traveacutes de subsidiarias operativas de Cigna Corporation El nombre de Cigna los logotipos y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property Inc ATTENTION If you speak languages other than English language assistance services free of charge are available to you Call 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) 8 am ndash 8 pm 7 days a week ATENCIOacuteN si usted habla un idioma que no sea ingleacutes tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) 8 amndash 8 pm 7 diacuteas de la semana Cigna‑HealthSpring Rx (PDP) es un plan de medicamentos con receta (PDP por sus siglas en ingleacutes) de Medicare con un contrato con Medicare La inscripcioacuten en Cigna‑HealthSpring depende de la renovacioacuten de los contratos INT_17_49135S 09302016
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Nebraska Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Nevada Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3910 Secure-Extra $3860
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 41 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New Hampshire Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2850 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 41 50 41 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
28 29
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
New Jersey Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3490 Secure-Extra $3430
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 38 50 39 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New Mexico Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2020 Secure-Extra $2940
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 43 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New York Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3700 Secure-Extra $4360
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
38 50 39 50 39 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
43 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
30 31
3332
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
North Carolina Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2540 Secure-Extra $3440
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
48 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
North Dakota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Ohio Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4710 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 48 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
3534
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Oklahoma Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2480 Secure-Extra $3420
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Oregon Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2120 Secure-Extra $3130
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Pennsylvania Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2760 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
3736
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Rhode Island Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 44 50 44 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
South Carolina Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4110 Secure-Extra $3780
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 44 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
South Dakota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Tennessee Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2730 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 47 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Texas Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2280 Secure-Extra $3650
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 43 50 45 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Utah Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3100 Secure-Extra $3040
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
47 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
43 50 45 50 45 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
38 39
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Vermont Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Virginia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2750 Secure-Extra $3770
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 44 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Washington Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2120 Secure-Extra $3130
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 44 50 44 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
40 41
4342
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
West Virginia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2760 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Wisconsin Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2770 Secure-Extra $3870
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Wyoming Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
English ndash ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-800-222-6700 (TTY 711)
Spanish ndash ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al1-800-222-6700 (TTY 711)
Chinese ndash ὀព㸸ዴᯝᝍ⏝⦾㧓㸪ᝍ௨ච⋓ᚓㄒゝຓࠋㄳ㟁 1-800-222-6700 (TTY 711)ࠋ
Tiếng Việt (Vietnamese) ndash CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 1-800-222-6700 (TTY 711)
)UHQFKampUHROHplusmn$7$16lt216LZSDOHUHRO$LVHQJHQVHYLVHGSRXODQJNLGLVSRQLEJUDWLVSRX RX5HOH 1-800-222-6700 77lt
Korean ndash 㭒㦮 䞲ῃ㠊 㣿䞮㔲⓪ ἓ㤆 㠎㠊 㰖㤦 㓺 ⶊ⪲ 㧊㣿䞮㔺 㑮 㧞㔋 1-800-222-6700 (TTY 711) 㦒⪲ 㩚䢪䟊 㭒㕃㔲㡺
3ROLVKplusmn8$$-HĪHOLPyZLV]SRSROVNXPRĪHV]VNRU]VWDuuml]EH]SaacuteDWQHMSRPRFMĊ]NRZHM =DG]ZRĔSRGQXPHU1-800-222-6700 77lt
)UHQFKplusmn$77(17216LYRXVSDUOH]IUDQoDLVGHVVHUYLFHVGDLGHOLQJXLVWLTXHYRXVVRQWSURSRVHV JUDWXLWHPHQW$SSHOH]OH1-800-222-6700 $76
Arabic
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1-800-222-6700 ϡϗέΑϝλΗϥΎΟϣϟΎΑϙϟέϓϭΗΗΔϳϭϐϠϟΓΩϋΎγϣϟΕΎϣΩΧϥΈϓˬΔϐϠϟέϛΫΙΩΣΗΗΕϧϛΫΔυϭΣϠϣ )711 والبكم الصم ھاتف رقم(
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3HUVتوجھ Lباشد یم فراھم امش برای رایگان تروصب ینابز تسھیالت نیدک یم گفتگو فارسی زبان بھ اگر LDQ)DUVΩϳέϳΑαΎϣΗ77lt711) 1-800-222-6700 ΎΑ
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-DSDQHVHplusmn注意事項日本語を話される場合無料の言語支援をご利用いただけます 1-800-222-6700 77ltまでお電話にてご連絡ください
Navajo ndash tirsquogo Dineacute Bizaad saad 1-800-222-6700 (TTY 711)
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Urdu کال ہیں دستیاب میں مفت تامدخ یک ددم یک زبان کو پآ تو ہیں بولتے اردو پآ اگر رادربخ TTY) 1-800-222-6700
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bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos accesibles
otros formatos)
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Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con Customer Service al 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) de 8 am a 8 pm hora local los siete diacuteas de la semana Puede que nuestro sistema telefoacutenico automaacutetico conteste sus llamadas durante los fines de semana del 15 de feb al 30 de sept
Si considera que Cigna‑HealthSpring Rx no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona
Cigna‑HealthSpring Rx ndash Grievance PO Box 269005 Weston FL 33326‑9927 Teleacutefono 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) Fax 1‑800‑735‑1469
Puede presentar el reclamo escrito por correo postal o fax Si necesita ayuda para hacerlo Customer Service estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela
Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten
US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1‑800‑368‑1019 800‑537‑7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml
Todos los productos y servicios de Cigna se brindan exclusivamente por o a traveacutes de subsidiarias operativas de Cigna Corporation El nombre de Cigna los logotipos y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property Inc ATTENTION If you speak languages other than English language assistance services free of charge are available to you Call 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) 8 am ndash 8 pm 7 days a week ATENCIOacuteN si usted habla un idioma que no sea ingleacutes tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) 8 amndash 8 pm 7 diacuteas de la semana Cigna‑HealthSpring Rx (PDP) es un plan de medicamentos con receta (PDP por sus siglas en ingleacutes) de Medicare con un contrato con Medicare La inscripcioacuten en Cigna‑HealthSpring depende de la renovacioacuten de los contratos INT_17_49135S 09302016
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
New Jersey Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3490 Secure-Extra $3430
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 38 50 39 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New Mexico Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2020 Secure-Extra $2940
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 43 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
New York Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3700 Secure-Extra $4360
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
38 50 39 50 39 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
43 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$7$21 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
30 31
3332
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
North Carolina Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2540 Secure-Extra $3440
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
48 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
North Dakota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Ohio Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4710 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 48 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
3534
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Oklahoma Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2480 Secure-Extra $3420
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Oregon Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2120 Secure-Extra $3130
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Pennsylvania Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2760 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
3736
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Rhode Island Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 44 50 44 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
South Carolina Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4110 Secure-Extra $3780
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 44 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
South Dakota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Tennessee Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2730 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 47 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Texas Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2280 Secure-Extra $3650
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 43 50 45 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Utah Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3100 Secure-Extra $3040
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
47 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
43 50 45 50 45 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
38 39
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Vermont Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Virginia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2750 Secure-Extra $3770
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 44 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Washington Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2120 Secure-Extra $3130
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 44 50 44 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
40 41
4342
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
West Virginia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2760 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Wisconsin Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2770 Secure-Extra $3870
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Wyoming Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
English ndash ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-800-222-6700 (TTY 711)
Spanish ndash ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al1-800-222-6700 (TTY 711)
Chinese ndash ὀព㸸ዴᯝᝍ⏝⦾㧓㸪ᝍ௨ච⋓ᚓㄒゝຓࠋㄳ㟁 1-800-222-6700 (TTY 711)ࠋ
Tiếng Việt (Vietnamese) ndash CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 1-800-222-6700 (TTY 711)
)UHQFKampUHROHplusmn$7$16lt216LZSDOHUHRO$LVHQJHQVHYLVHGSRXODQJNLGLVSRQLEJUDWLVSRX RX5HOH 1-800-222-6700 77lt
Korean ndash 㭒㦮 䞲ῃ㠊 㣿䞮㔲⓪ ἓ㤆 㠎㠊 㰖㤦 㓺 ⶊ⪲ 㧊㣿䞮㔺 㑮 㧞㔋 1-800-222-6700 (TTY 711) 㦒⪲ 㩚䢪䟊 㭒㕃㔲㡺
3ROLVKplusmn8$$-HĪHOLPyZLV]SRSROVNXPRĪHV]VNRU]VWDuuml]EH]SaacuteDWQHMSRPRFMĊ]NRZHM =DG]ZRĔSRGQXPHU1-800-222-6700 77lt
)UHQFKplusmn$77(17216LYRXVSDUOH]IUDQoDLVGHVVHUYLFHVGDLGHOLQJXLVWLTXHYRXVVRQWSURSRVHV JUDWXLWHPHQW$SSHOH]OH1-800-222-6700 $76
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1-800-222-6700 ϡϗέΑϝλΗϥΎΟϣϟΎΑϙϟέϓϭΗΗΔϳϭϐϠϟΓΩϋΎγϣϟΕΎϣΩΧϥΈϓˬΔϐϠϟέϛΫΙΩΣΗΗΕϧϛΫΔυϭΣϠϣ )711 والبكم الصم ھاتف رقم(
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3HUVتوجھ Lباشد یم فراھم امش برای رایگان تروصب ینابز تسھیالت نیدک یم گفتگو فارسی زبان بھ اگر LDQ)DUVΩϳέϳΑαΎϣΗ77lt711) 1-800-222-6700 ΎΑ
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OLDQplusmn$77(1=21(QFDVRODOLQJXDSDUODWDVLDOLWDOLDQRVRQRGLVSRQLELOLVHUYL]LGLDVVLVWHQ]D OLQJXLVWLFDJUDWXLWLampKLDPDUHLOQXPHUR1-800-222-6700 77lt
-DSDQHVHplusmn注意事項日本語を話される場合無料の言語支援をご利用いただけます 1-800-222-6700 77ltまでお電話にてご連絡ください
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bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos accesibles
otros formatos)
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Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con Customer Service al 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) de 8 am a 8 pm hora local los siete diacuteas de la semana Puede que nuestro sistema telefoacutenico automaacutetico conteste sus llamadas durante los fines de semana del 15 de feb al 30 de sept
Si considera que Cigna‑HealthSpring Rx no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona
Cigna‑HealthSpring Rx ndash Grievance PO Box 269005 Weston FL 33326‑9927 Teleacutefono 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) Fax 1‑800‑735‑1469
Puede presentar el reclamo escrito por correo postal o fax Si necesita ayuda para hacerlo Customer Service estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela
Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten
US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1‑800‑368‑1019 800‑537‑7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml
Todos los productos y servicios de Cigna se brindan exclusivamente por o a traveacutes de subsidiarias operativas de Cigna Corporation El nombre de Cigna los logotipos y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property Inc ATTENTION If you speak languages other than English language assistance services free of charge are available to you Call 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) 8 am ndash 8 pm 7 days a week ATENCIOacuteN si usted habla un idioma que no sea ingleacutes tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) 8 amndash 8 pm 7 diacuteas de la semana Cigna‑HealthSpring Rx (PDP) es un plan de medicamentos con receta (PDP por sus siglas en ingleacutes) de Medicare con un contrato con Medicare La inscripcioacuten en Cigna‑HealthSpring depende de la renovacioacuten de los contratos INT_17_49135S 09302016
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3332
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
North Carolina Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2540 Secure-Extra $3440
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
48 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
North Dakota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Ohio Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4710 Secure-Extra $3490
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 48 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
3534
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Oklahoma Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2480 Secure-Extra $3420
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Oregon Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2120 Secure-Extra $3130
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Pennsylvania Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2760 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
3736
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Rhode Island Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 44 50 44 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
South Carolina Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4110 Secure-Extra $3780
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 44 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
South Dakota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Tennessee Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2730 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 47 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Texas Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2280 Secure-Extra $3650
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 43 50 45 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Utah Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3100 Secure-Extra $3040
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
47 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
43 50 45 50 45 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
38 39
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Vermont Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Virginia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2750 Secure-Extra $3770
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 44 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Washington Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2120 Secure-Extra $3130
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 44 50 44 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
40 41
4342
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
West Virginia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2760 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Wisconsin Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2770 Secure-Extra $3870
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Wyoming Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
English ndash ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-800-222-6700 (TTY 711)
Spanish ndash ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al1-800-222-6700 (TTY 711)
Chinese ndash ὀព㸸ዴᯝᝍ⏝⦾㧓㸪ᝍ௨ච⋓ᚓㄒゝຓࠋㄳ㟁 1-800-222-6700 (TTY 711)ࠋ
Tiếng Việt (Vietnamese) ndash CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 1-800-222-6700 (TTY 711)
)UHQFKampUHROHplusmn$7$16lt216LZSDOHUHRO$LVHQJHQVHYLVHGSRXODQJNLGLVSRQLEJUDWLVSRX RX5HOH 1-800-222-6700 77lt
Korean ndash 㭒㦮 䞲ῃ㠊 㣿䞮㔲⓪ ἓ㤆 㠎㠊 㰖㤦 㓺 ⶊ⪲ 㧊㣿䞮㔺 㑮 㧞㔋 1-800-222-6700 (TTY 711) 㦒⪲ 㩚䢪䟊 㭒㕃㔲㡺
3ROLVKplusmn8$$-HĪHOLPyZLV]SRSROVNXPRĪHV]VNRU]VWDuuml]EH]SaacuteDWQHMSRPRFMĊ]NRZHM =DG]ZRĔSRGQXPHU1-800-222-6700 77lt
)UHQFKplusmn$77(17216LYRXVSDUOH]IUDQoDLVGHVVHUYLFHVGDLGHOLQJXLVWLTXHYRXVVRQWSURSRVHV JUDWXLWHPHQW$SSHOH]OH1-800-222-6700 $76
Arabic
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1-800-222-6700 ϡϗέΑϝλΗϥΎΟϣϟΎΑϙϟέϓϭΗΗΔϳϭϐϠϟΓΩϋΎγϣϟΕΎϣΩΧϥΈϓˬΔϐϠϟέϛΫΙΩΣΗΗΕϧϛΫΔυϭΣϠϣ )711 والبكم الصم ھاتف رقم(
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7DJDORJplusmn3$81$$XQJQDJVDVDOLWDNDQJ7DJDORJPDDDULNDQJJXPDPLWQJPJDVHUELVRQJ WXORQJVDZLNDQDQJZDODQJEDDG7XPDZDJVD 1-800-222-6700 77lt
3HUVتوجھ Lباشد یم فراھم امش برای رایگان تروصب ینابز تسھیالت نیدک یم گفتگو فارسی زبان بھ اگر LDQ)DUVΩϳέϳΑαΎϣΗ77lt711) 1-800-222-6700 ΎΑ
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-DSDQHVHplusmn注意事項日本語を話される場合無料の言語支援をご利用いただけます 1-800-222-6700 77ltまでお電話にてご連絡ください
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Gujarati ndash dk p k k p X_ȸVIWhKsSȤK^hSjZs_ShesSsWWɃɀD[hchdeh]dahBSh^hhNJp 1-800-222-6700 77ltYsWD^s
Urdu کال ہیں دستیاب میں مفت تامدخ یک ددم یک زبان کو پآ تو ہیں بولتے اردو پآ اگر رادربخ TTY) 1-800-222-6700
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bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos accesibles
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Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con Customer Service al 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) de 8 am a 8 pm hora local los siete diacuteas de la semana Puede que nuestro sistema telefoacutenico automaacutetico conteste sus llamadas durante los fines de semana del 15 de feb al 30 de sept
Si considera que Cigna‑HealthSpring Rx no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona
Cigna‑HealthSpring Rx ndash Grievance PO Box 269005 Weston FL 33326‑9927 Teleacutefono 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) Fax 1‑800‑735‑1469
Puede presentar el reclamo escrito por correo postal o fax Si necesita ayuda para hacerlo Customer Service estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela
Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten
US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1‑800‑368‑1019 800‑537‑7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml
Todos los productos y servicios de Cigna se brindan exclusivamente por o a traveacutes de subsidiarias operativas de Cigna Corporation El nombre de Cigna los logotipos y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property Inc ATTENTION If you speak languages other than English language assistance services free of charge are available to you Call 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) 8 am ndash 8 pm 7 days a week ATENCIOacuteN si usted habla un idioma que no sea ingleacutes tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) 8 amndash 8 pm 7 diacuteas de la semana Cigna‑HealthSpring Rx (PDP) es un plan de medicamentos con receta (PDP por sus siglas en ingleacutes) de Medicare con un contrato con Medicare La inscripcioacuten en Cigna‑HealthSpring depende de la renovacioacuten de los contratos INT_17_49135S 09302016
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3534
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Oklahoma Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2480 Secure-Extra $3420
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 46 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 46 50 46 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Oregon Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2120 Secure-Extra $3130
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Pennsylvania Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2760 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
3736
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Rhode Island Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 44 50 44 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
South Carolina Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4110 Secure-Extra $3780
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 44 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
South Dakota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Tennessee Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2730 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 47 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Texas Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2280 Secure-Extra $3650
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 43 50 45 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Utah Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3100 Secure-Extra $3040
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
47 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
43 50 45 50 45 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
38 39
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Vermont Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Virginia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2750 Secure-Extra $3770
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 44 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Washington Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2120 Secure-Extra $3130
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 44 50 44 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
40 41
4342
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
West Virginia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2760 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Wisconsin Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2770 Secure-Extra $3870
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Wyoming Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
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)UHQFKplusmn$77(17216LYRXVSDUOH]IUDQoDLVGHVVHUYLFHVGDLGHOLQJXLVWLTXHYRXVVRQWSURSRVHV JUDWXLWHPHQW$SSHOH]OH1-800-222-6700 $76
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7DJDORJplusmn3$81$$XQJQDJVDVDOLWDNDQJ7DJDORJPDDDULNDQJJXPDPLWQJPJDVHUELVRQJ WXORQJVDZLNDQDQJZDODQJEDDG7XPDZDJVD 1-800-222-6700 77lt
3HUVتوجھ Lباشد یم فراھم امش برای رایگان تروصب ینابز تسھیالت نیدک یم گفتگو فارسی زبان بھ اگر LDQ)DUVΩϳέϳΑαΎϣΗ77lt711) 1-800-222-6700 ΎΑ
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HUPDQplusmn$amp+781HQQ6LHHXWVFKVSUHFKHQVWHKHQKQHQNRVWHQORVVSUDFKOLFKH +LOIVGLHQVWOHLVWXQJHQ]XU9HUIJXQJ5XIQXPPHU1-800-222-6700 77lt
3RUWXJXHVHplusmn$7(1dshy26HIDODSRUWXJXrVHQFRQWUDPVHGLVSRQtYHLVVHUYLoRVOLQJXtVWLFRVJUiWLV LJXHSDUD 1-800-222-6700 77lt
OLDQplusmn$77(1=21(QFDVRODOLQJXDSDUODWDVLDOLWDOLDQRVRQRGLVSRQLELOLVHUYL]LGLDVVLVWHQ]D OLQJXLVWLFDJUDWXLWLampKLDPDUHLOQXPHUR1-800-222-6700 77lt
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Puede presentar el reclamo escrito por correo postal o fax Si necesita ayuda para hacerlo Customer Service estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela
Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten
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3736
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Rhode Island Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 44 50 44 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
South Carolina Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4110 Secure-Extra $3780
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 44 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
South Dakota Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Tennessee Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2730 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 47 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Texas Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2280 Secure-Extra $3650
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 43 50 45 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Utah Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3100 Secure-Extra $3040
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
47 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
43 50 45 50 45 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
38 39
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Vermont Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Virginia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2750 Secure-Extra $3770
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 44 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Washington Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2120 Secure-Extra $3130
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 44 50 44 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
40 41
4342
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
West Virginia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2760 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Wisconsin Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2770 Secure-Extra $3870
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Wyoming Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
English ndash ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-800-222-6700 (TTY 711)
Spanish ndash ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al1-800-222-6700 (TTY 711)
Chinese ndash ὀព㸸ዴᯝᝍ⏝⦾㧓㸪ᝍ௨ච⋓ᚓㄒゝຓࠋㄳ㟁 1-800-222-6700 (TTY 711)ࠋ
Tiếng Việt (Vietnamese) ndash CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 1-800-222-6700 (TTY 711)
)UHQFKampUHROHplusmn$7$16lt216LZSDOHUHRO$LVHQJHQVHYLVHGSRXODQJNLGLVSRQLEJUDWLVSRX RX5HOH 1-800-222-6700 77lt
Korean ndash 㭒㦮 䞲ῃ㠊 㣿䞮㔲⓪ ἓ㤆 㠎㠊 㰖㤦 㓺 ⶊ⪲ 㧊㣿䞮㔺 㑮 㧞㔋 1-800-222-6700 (TTY 711) 㦒⪲ 㩚䢪䟊 㭒㕃㔲㡺
3ROLVKplusmn8$$-HĪHOLPyZLV]SRSROVNXPRĪHV]VNRU]VWDuuml]EH]SaacuteDWQHMSRPRFMĊ]NRZHM =DG]ZRĔSRGQXPHU1-800-222-6700 77lt
)UHQFKplusmn$77(17216LYRXVSDUOH]IUDQoDLVGHVVHUYLFHVGDLGHOLQJXLVWLTXHYRXVVRQWSURSRVHV JUDWXLWHPHQW$SSHOH]OH1-800-222-6700 $76
Arabic
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1-800-222-6700 ϡϗέΑϝλΗϥΎΟϣϟΎΑϙϟέϓϭΗΗΔϳϭϐϠϟΓΩϋΎγϣϟΕΎϣΩΧϥΈϓˬΔϐϠϟέϛΫΙΩΣΗΗΕϧϛΫΔυϭΣϠϣ )711 والبكم الصم ھاتف رقم(
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7DJDORJplusmn3$81$$XQJQDJVDVDOLWDNDQJ7DJDORJPDDDULNDQJJXPDPLWQJPJDVHUELVRQJ WXORQJVDZLNDQDQJZDODQJEDDG7XPDZDJVD 1-800-222-6700 77lt
3HUVتوجھ Lباشد یم فراھم امش برای رایگان تروصب ینابز تسھیالت نیدک یم گفتگو فارسی زبان بھ اگر LDQ)DUVΩϳέϳΑαΎϣΗ77lt711) 1-800-222-6700 ΎΑ
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-DSDQHVHplusmn注意事項日本語を話される場合無料の言語支援をご利用いただけます 1-800-222-6700 77ltまでお電話にてご連絡ください
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Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con Customer Service al 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) de 8 am a 8 pm hora local los siete diacuteas de la semana Puede que nuestro sistema telefoacutenico automaacutetico conteste sus llamadas durante los fines de semana del 15 de feb al 30 de sept
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Cigna‑HealthSpring Rx ndash Grievance PO Box 269005 Weston FL 33326‑9927 Teleacutefono 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) Fax 1‑800‑735‑1469
Puede presentar el reclamo escrito por correo postal o fax Si necesita ayuda para hacerlo Customer Service estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela
Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten
US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1‑800‑368‑1019 800‑537‑7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml
Todos los productos y servicios de Cigna se brindan exclusivamente por o a traveacutes de subsidiarias operativas de Cigna Corporation El nombre de Cigna los logotipos y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property Inc ATTENTION If you speak languages other than English language assistance services free of charge are available to you Call 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) 8 am ndash 8 pm 7 days a week ATENCIOacuteN si usted habla un idioma que no sea ingleacutes tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) 8 amndash 8 pm 7 diacuteas de la semana Cigna‑HealthSpring Rx (PDP) es un plan de medicamentos con receta (PDP por sus siglas en ingleacutes) de Medicare con un contrato con Medicare La inscripcioacuten en Cigna‑HealthSpring depende de la renovacioacuten de los contratos INT_17_49135S 09302016
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Tennessee Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2730 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $1$2$3 $5$10$15 $6$12$18 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $5$10$15 $10$20$30 $11$22$33 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 47 50 48 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Texas Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2280 Secure-Extra $3650
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $4$8$12 $5$10$15 $9$18$27 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $9$18$27 $10$20$30 $14$28$42 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 43 50 45 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Utah Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $3100 Secure-Extra $3040
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$1$3 $5$15 $6$18 $15$45 $6 $15
$5$15 $10$30 $11$33 $20$60 $11 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
47 50 48 50 48 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$4$12 $5$15 $9$27 $15$45 $9 $15
$9$27 $10$30 $14$42 $20$60 $14 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
43 50 45 50 45 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
38 39
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Vermont Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Virginia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2750 Secure-Extra $3770
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 44 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Washington Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2120 Secure-Extra $3130
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 44 50 44 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
40 41
4342
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
West Virginia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2760 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Wisconsin Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2770 Secure-Extra $3870
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Wyoming Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
English ndash ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-800-222-6700 (TTY 711)
Spanish ndash ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al1-800-222-6700 (TTY 711)
Chinese ndash ὀព㸸ዴᯝᝍ⏝⦾㧓㸪ᝍ௨ච⋓ᚓㄒゝຓࠋㄳ㟁 1-800-222-6700 (TTY 711)ࠋ
Tiếng Việt (Vietnamese) ndash CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 1-800-222-6700 (TTY 711)
)UHQFKampUHROHplusmn$7$16lt216LZSDOHUHRO$LVHQJHQVHYLVHGSRXODQJNLGLVSRQLEJUDWLVSRX RX5HOH 1-800-222-6700 77lt
Korean ndash 㭒㦮 䞲ῃ㠊 㣿䞮㔲⓪ ἓ㤆 㠎㠊 㰖㤦 㓺 ⶊ⪲ 㧊㣿䞮㔺 㑮 㧞㔋 1-800-222-6700 (TTY 711) 㦒⪲ 㩚䢪䟊 㭒㕃㔲㡺
3ROLVKplusmn8$$-HĪHOLPyZLV]SRSROVNXPRĪHV]VNRU]VWDuuml]EH]SaacuteDWQHMSRPRFMĊ]NRZHM =DG]ZRĔSRGQXPHU1-800-222-6700 77lt
)UHQFKplusmn$77(17216LYRXVSDUOH]IUDQoDLVGHVVHUYLFHVGDLGHOLQJXLVWLTXHYRXVVRQWSURSRVHV JUDWXLWHPHQW$SSHOH]OH1-800-222-6700 $76
Arabic
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1-800-222-6700 ϡϗέΑϝλΗϥΎΟϣϟΎΑϙϟέϓϭΗΗΔϳϭϐϠϟΓΩϋΎγϣϟΕΎϣΩΧϥΈϓˬΔϐϠϟέϛΫΙΩΣΗΗΕϧϛΫΔυϭΣϠϣ )711 والبكم الصم ھاتف رقم(
LDQplusmnȼɇɂɆȺɇɂȿȿɫɥɢɜɵɝɨɜɨɪɢɬɟɧɚɪɭɫɫɤɨɦɹɡɵɤɟɬɨɜɚɦɞɨɫɬɭɩɧɵɛɟɫɩɥɚɬɧɵɟ ɭɫɥɭɝɢɩɟɪɟɜɨɞɚɁɜɨɧɢɬɟ1-800-222-6700 ɬɟɥɟɬɚɣɩ
7DJDORJplusmn3$81$$XQJQDJVDVDOLWDNDQJ7DJDORJPDDDULNDQJJXPDPLWQJPJDVHUELVRQJ WXORQJVDZLNDQDQJZDODQJEDDG7XPDZDJVD 1-800-222-6700 77lt
3HUVتوجھ Lباشد یم فراھم امش برای رایگان تروصب ینابز تسھیالت نیدک یم گفتگو فارسی زبان بھ اگر LDQ)DUVΩϳέϳΑαΎϣΗ77lt711) 1-800-222-6700 ΎΑ
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OLDQplusmn$77(1=21(QFDVRODOLQJXDSDUODWDVLDOLWDOLDQRVRQRGLVSRQLELOLVHUYL]LGLDVVLVWHQ]D OLQJXLVWLFDJUDWXLWLampKLDPDUHLOQXPHUR1-800-222-6700 77lt
-DSDQHVHplusmn注意事項日本語を話される場合無料の言語支援をご利用いただけます 1-800-222-6700 77ltまでお電話にてご連絡ください
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bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos accesibles
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Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con Customer Service al 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) de 8 am a 8 pm hora local los siete diacuteas de la semana Puede que nuestro sistema telefoacutenico automaacutetico conteste sus llamadas durante los fines de semana del 15 de feb al 30 de sept
Si considera que Cigna‑HealthSpring Rx no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona
Cigna‑HealthSpring Rx ndash Grievance PO Box 269005 Weston FL 33326‑9927 Teleacutefono 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) Fax 1‑800‑735‑1469
Puede presentar el reclamo escrito por correo postal o fax Si necesita ayuda para hacerlo Customer Service estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela
Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten
US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1‑800‑368‑1019 800‑537‑7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml
Todos los productos y servicios de Cigna se brindan exclusivamente por o a traveacutes de subsidiarias operativas de Cigna Corporation El nombre de Cigna los logotipos y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property Inc ATTENTION If you speak languages other than English language assistance services free of charge are available to you Call 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) 8 am ndash 8 pm 7 days a week ATENCIOacuteN si usted habla un idioma que no sea ingleacutes tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) 8 amndash 8 pm 7 diacuteas de la semana Cigna‑HealthSpring Rx (PDP) es un plan de medicamentos con receta (PDP por sus siglas en ingleacutes) de Medicare con un contrato con Medicare La inscripcioacuten en Cigna‑HealthSpring depende de la renovacioacuten de los contratos INT_17_49135S 09302016
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SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
Vermont Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4910 Secure-Extra $3720
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 40 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Virginia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2750 Secure-Extra $3770
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 42 50 44 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Washington Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2120 Secure-Extra $3130
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 45 50 49 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 40 50 40 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
42 50 44 50 44 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
45 50 49 50 49 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
40 41
4342
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
West Virginia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2760 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
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$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
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Wisconsin Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2770 Secure-Extra $3870
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Wyoming Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
English ndash ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-800-222-6700 (TTY 711)
Spanish ndash ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al1-800-222-6700 (TTY 711)
Chinese ndash ὀព㸸ዴᯝᝍ⏝⦾㧓㸪ᝍ௨ච⋓ᚓㄒゝຓࠋㄳ㟁 1-800-222-6700 (TTY 711)ࠋ
Tiếng Việt (Vietnamese) ndash CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 1-800-222-6700 (TTY 711)
)UHQFKampUHROHplusmn$7$16lt216LZSDOHUHRO$LVHQJHQVHYLVHGSRXODQJNLGLVSRQLEJUDWLVSRX RX5HOH 1-800-222-6700 77lt
Korean ndash 㭒㦮 䞲ῃ㠊 㣿䞮㔲⓪ ἓ㤆 㠎㠊 㰖㤦 㓺 ⶊ⪲ 㧊㣿䞮㔺 㑮 㧞㔋 1-800-222-6700 (TTY 711) 㦒⪲ 㩚䢪䟊 㭒㕃㔲㡺
3ROLVKplusmn8$$-HĪHOLPyZLV]SRSROVNXPRĪHV]VNRU]VWDuuml]EH]SaacuteDWQHMSRPRFMĊ]NRZHM =DG]ZRĔSRGQXPHU1-800-222-6700 77lt
)UHQFKplusmn$77(17216LYRXVSDUOH]IUDQoDLVGHVVHUYLFHVGDLGHOLQJXLVWLTXHYRXVVRQWSURSRVHV JUDWXLWHPHQW$SSHOH]OH1-800-222-6700 $76
Arabic
5XVV
1-800-222-6700 ϡϗέΑϝλΗϥΎΟϣϟΎΑϙϟέϓϭΗΗΔϳϭϐϠϟΓΩϋΎγϣϟΕΎϣΩΧϥΈϓˬΔϐϠϟέϛΫΙΩΣΗΗΕϧϛΫΔυϭΣϠϣ )711 والبكم الصم ھاتف رقم(
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7DJDORJplusmn3$81$$XQJQDJVDVDOLWDNDQJ7DJDORJPDDDULNDQJJXPDPLWQJPJDVHUELVRQJ WXORQJVDZLNDQDQJZDODQJEDDG7XPDZDJVD 1-800-222-6700 77lt
3HUVتوجھ Lباشد یم فراھم امش برای رایگان تروصب ینابز تسھیالت نیدک یم گفتگو فارسی زبان بھ اگر LDQ)DUVΩϳέϳΑαΎϣΗ77lt711) 1-800-222-6700 ΎΑ
WD
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HUPDQplusmn$amp+781HQQ6LHHXWVFKVSUHFKHQVWHKHQKQHQNRVWHQORVVSUDFKOLFKH +LOIVGLHQVWOHLVWXQJHQ]XU9HUIJXQJ5XIQXPPHU1-800-222-6700 77lt
3RUWXJXHVHplusmn$7(1dshy26HIDODSRUWXJXrVHQFRQWUDPVHGLVSRQtYHLVVHUYLoRVOLQJXtVWLFRVJUiWLV LJXHSDUD 1-800-222-6700 77lt
OLDQplusmn$77(1=21(QFDVRODOLQJXDSDUODWDVLDOLWDOLDQRVRQRGLVSRQLELOLVHUYL]LGLDVVLVWHQ]D OLQJXLVWLFDJUDWXLWLampKLDPDUHLOQXPHUR1-800-222-6700 77lt
-DSDQHVHplusmn注意事項日本語を話される場合無料の言語支援をご利用いただけます 1-800-222-6700 77ltまでお電話にてご連絡ください
Navajo ndash tirsquogo Dineacute Bizaad saad 1-800-222-6700 (TTY 711)
Gujarati ndash dk p k k p X_ȸVIWhKsSȤK^hSjZs_ShesSsWWɃɀD[hchdeh]dahBSh^hhNJp 1-800-222-6700 77ltYsWD^s
Urdu کال ہیں دستیاب میں مفت تامدخ یک ددم یک زبان کو پآ تو ہیں بولتے اردو پآ اگر رادربخ TTY) 1-800-222-6700
S5617_17_50212 ACCEPTED 17_MLI_PDP
Notificacioacuten Contra la Discriminacioacuten La Discriminacioacuten es Contra la Ley
Cigna‑HealthSpring Rx cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Cigna‑HealthSpring Rx no excluye a las personas ni las trata de forma diferente debido a su origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo
Cigna‑HealthSpring Rx
bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos accesibles
otros formatos)
bull Proporciona servicios linguumliacutesticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el ingleacutes como los siguientes Inteacuterpretes capacitados Informacioacuten escrita en otros idiomas
Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con Customer Service al 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) de 8 am a 8 pm hora local los siete diacuteas de la semana Puede que nuestro sistema telefoacutenico automaacutetico conteste sus llamadas durante los fines de semana del 15 de feb al 30 de sept
Si considera que Cigna‑HealthSpring Rx no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona
Cigna‑HealthSpring Rx ndash Grievance PO Box 269005 Weston FL 33326‑9927 Teleacutefono 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) Fax 1‑800‑735‑1469
Puede presentar el reclamo escrito por correo postal o fax Si necesita ayuda para hacerlo Customer Service estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela
Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten
US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1‑800‑368‑1019 800‑537‑7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml
Todos los productos y servicios de Cigna se brindan exclusivamente por o a traveacutes de subsidiarias operativas de Cigna Corporation El nombre de Cigna los logotipos y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property Inc ATTENTION If you speak languages other than English language assistance services free of charge are available to you Call 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) 8 am ndash 8 pm 7 days a week ATENCIOacuteN si usted habla un idioma que no sea ingleacutes tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) 8 amndash 8 pm 7 diacuteas de la semana Cigna‑HealthSpring Rx (PDP) es un plan de medicamentos con receta (PDP por sus siglas en ingleacutes) de Medicare con un contrato con Medicare La inscripcioacuten en Cigna‑HealthSpring depende de la renovacioacuten de los contratos INT_17_49135S 09302016
830978f SP 0916 copy 2016 Cigna Parte del contenido se suministra bajo licencia
4342
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan comuniacutequese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles
SECCIOacuteN 4 Tablas de primascostos compartidos por estado para 2017
Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)
Instrucciones para usar las Tablas de primascostos compartidosUse esta comparacioacuten de costos en paralelo para determinar queacute plan se ajusta a su presupuesto
1 Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia Busque la prima y el deducible2 En la fila superior elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo
preferida o estaacutendar)3 Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el
nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D
West Virginia Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2760 Secure-Extra $3510
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 46 50 47 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
46 50 47 50 47 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
40 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido
por correo ndash 3090 diacuteas
Cuidados a largo plazo ndash 31 diacuteas Fuera de la red ndash 30 diacuteas
Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
3090 3090 3090 3090
$2$6 $5$15 $7$21 $15$45 $7 $15
$7$21 $10$30 $12$36 $20$60 $12 $20
$40$120 $42$126 $45$135 $47$141 $45 $47
41 50 42 50 42 50
25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 32
Wisconsin Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $2770 Secure-Extra $3870
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 40 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
Wyoming Opcioacuten preferida de costo compartido minorista
306090 diacuteas
Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista
306090 diacuteas Prima mensual
Secure $4310 Secure-Extra $3350
Deducible anual
$400 $50 Secure Secure-Extra Secure Secure-Extra
306090 306090 306090 306090
Nivel 1 Medicamentos geneacutericos preferidos $2$4$6 $5$10$15 $7$14$21 $15$30$45
Nivel 2 Medicamentos geneacutericos $7$14$21 $10$20$30 $12$24$36 $20$40$60
Nivel 3 Medicamentos de marca preferida $40$80$120 $42$84$126 $45$90$135 $47$94$141
Nivel 4 Medicamentos no preferidos 41 50 42 50
Nivel 5 Nivel de especialidad 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas) 25 (30 diacuteas) 32 (30 diacuteas)
English ndash ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-800-222-6700 (TTY 711)
Spanish ndash ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al1-800-222-6700 (TTY 711)
Chinese ndash ὀព㸸ዴᯝᝍ⏝⦾㧓㸪ᝍ௨ච⋓ᚓㄒゝຓࠋㄳ㟁 1-800-222-6700 (TTY 711)ࠋ
Tiếng Việt (Vietnamese) ndash CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 1-800-222-6700 (TTY 711)
)UHQFKampUHROHplusmn$7$16lt216LZSDOHUHRO$LVHQJHQVHYLVHGSRXODQJNLGLVSRQLEJUDWLVSRX RX5HOH 1-800-222-6700 77lt
Korean ndash 㭒㦮 䞲ῃ㠊 㣿䞮㔲⓪ ἓ㤆 㠎㠊 㰖㤦 㓺 ⶊ⪲ 㧊㣿䞮㔺 㑮 㧞㔋 1-800-222-6700 (TTY 711) 㦒⪲ 㩚䢪䟊 㭒㕃㔲㡺
3ROLVKplusmn8$$-HĪHOLPyZLV]SRSROVNXPRĪHV]VNRU]VWDuuml]EH]SaacuteDWQHMSRPRFMĊ]NRZHM =DG]ZRĔSRGQXPHU1-800-222-6700 77lt
)UHQFKplusmn$77(17216LYRXVSDUOH]IUDQoDLVGHVVHUYLFHVGDLGHOLQJXLVWLTXHYRXVVRQWSURSRVHV JUDWXLWHPHQW$SSHOH]OH1-800-222-6700 $76
Arabic
5XVV
1-800-222-6700 ϡϗέΑϝλΗϥΎΟϣϟΎΑϙϟέϓϭΗΗΔϳϭϐϠϟΓΩϋΎγϣϟΕΎϣΩΧϥΈϓˬΔϐϠϟέϛΫΙΩΣΗΗΕϧϛΫΔυϭΣϠϣ )711 والبكم الصم ھاتف رقم(
LDQplusmnȼɇɂɆȺɇɂȿȿɫɥɢɜɵɝɨɜɨɪɢɬɟɧɚɪɭɫɫɤɨɦɹɡɵɤɟɬɨɜɚɦɞɨɫɬɭɩɧɵɛɟɫɩɥɚɬɧɵɟ ɭɫɥɭɝɢɩɟɪɟɜɨɞɚɁɜɨɧɢɬɟ1-800-222-6700 ɬɟɥɟɬɚɣɩ
7DJDORJplusmn3$81$$XQJQDJVDVDOLWDNDQJ7DJDORJPDDDULNDQJJXPDPLWQJPJDVHUELVRQJ WXORQJVDZLNDQDQJZDODQJEDDG7XPDZDJVD 1-800-222-6700 77lt
3HUVتوجھ Lباشد یم فراھم امش برای رایگان تروصب ینابز تسھیالت نیدک یم گفتگو فارسی زبان بھ اگر LDQ)DUVΩϳέϳΑαΎϣΗ77lt711) 1-800-222-6700 ΎΑ
WD
deg
HUPDQplusmn$amp+781HQQ6LHHXWVFKVSUHFKHQVWHKHQKQHQNRVWHQORVVSUDFKOLFKH +LOIVGLHQVWOHLVWXQJHQ]XU9HUIJXQJ5XIQXPPHU1-800-222-6700 77lt
3RUWXJXHVHplusmn$7(1dshy26HIDODSRUWXJXrVHQFRQWUDPVHGLVSRQtYHLVVHUYLoRVOLQJXtVWLFRVJUiWLV LJXHSDUD 1-800-222-6700 77lt
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-DSDQHVHplusmn注意事項日本語を話される場合無料の言語支援をご利用いただけます 1-800-222-6700 77ltまでお電話にてご連絡ください
Navajo ndash tirsquogo Dineacute Bizaad saad 1-800-222-6700 (TTY 711)
Gujarati ndash dk p k k p X_ȸVIWhKsSȤK^hSjZs_ShesSsWWɃɀD[hchdeh]dahBSh^hhNJp 1-800-222-6700 77ltYsWD^s
Urdu کال ہیں دستیاب میں مفت تامدخ یک ددم یک زبان کو پآ تو ہیں بولتے اردو پآ اگر رادربخ TTY) 1-800-222-6700
S5617_17_50212 ACCEPTED 17_MLI_PDP
Notificacioacuten Contra la Discriminacioacuten La Discriminacioacuten es Contra la Ley
Cigna‑HealthSpring Rx cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Cigna‑HealthSpring Rx no excluye a las personas ni las trata de forma diferente debido a su origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo
Cigna‑HealthSpring Rx
bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos accesibles
otros formatos)
bull Proporciona servicios linguumliacutesticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el ingleacutes como los siguientes Inteacuterpretes capacitados Informacioacuten escrita en otros idiomas
Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con Customer Service al 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) de 8 am a 8 pm hora local los siete diacuteas de la semana Puede que nuestro sistema telefoacutenico automaacutetico conteste sus llamadas durante los fines de semana del 15 de feb al 30 de sept
Si considera que Cigna‑HealthSpring Rx no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona
Cigna‑HealthSpring Rx ndash Grievance PO Box 269005 Weston FL 33326‑9927 Teleacutefono 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) Fax 1‑800‑735‑1469
Puede presentar el reclamo escrito por correo postal o fax Si necesita ayuda para hacerlo Customer Service estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela
Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten
US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1‑800‑368‑1019 800‑537‑7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml
Todos los productos y servicios de Cigna se brindan exclusivamente por o a traveacutes de subsidiarias operativas de Cigna Corporation El nombre de Cigna los logotipos y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property Inc ATTENTION If you speak languages other than English language assistance services free of charge are available to you Call 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) 8 am ndash 8 pm 7 days a week ATENCIOacuteN si usted habla un idioma que no sea ingleacutes tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) 8 amndash 8 pm 7 diacuteas de la semana Cigna‑HealthSpring Rx (PDP) es un plan de medicamentos con receta (PDP por sus siglas en ingleacutes) de Medicare con un contrato con Medicare La inscripcioacuten en Cigna‑HealthSpring depende de la renovacioacuten de los contratos INT_17_49135S 09302016
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English ndash ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-800-222-6700 (TTY 711)
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Notificacioacuten Contra la Discriminacioacuten La Discriminacioacuten es Contra la Ley
Cigna‑HealthSpring Rx cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Cigna‑HealthSpring Rx no excluye a las personas ni las trata de forma diferente debido a su origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo
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Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con Customer Service al 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) de 8 am a 8 pm hora local los siete diacuteas de la semana Puede que nuestro sistema telefoacutenico automaacutetico conteste sus llamadas durante los fines de semana del 15 de feb al 30 de sept
Si considera que Cigna‑HealthSpring Rx no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona
Cigna‑HealthSpring Rx ndash Grievance PO Box 269005 Weston FL 33326‑9927 Teleacutefono 1‑800‑222‑6700 (TTY 711) Fax 1‑800‑735‑1469
Puede presentar el reclamo escrito por correo postal o fax Si necesita ayuda para hacerlo Customer Service estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela
Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten
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