DROGAS BLOQUEANTES

NEUROMUSCULARES

INTRODUCCIONLos curares son ampliamente usado en la práctica médica

tanto en quirófano como fuera de el. 

Usos de curaresUsos de curares

Facilita manejo Controlar ventilación Abolir reflejos De vía aérea alveolar motores

Útil en manejo Relajación de de terapia intensiva músculo esquelético

ORIGEN ORIGEN

• Curare es un termino que se designa a diversas variedades de venenos que hace siglos han sido utilizados por los indios sudamericanos como veneno de flecha, para inmovilizar y paralizar animales que serian usados para sus alimentos. La muerte sobrevienen por parálisis del músculo estriado.

• La aplicación clínica de los curares data de al parecer 1932 año en que West utilizo fricciones muy purificadas en pacientes con tétanos y trastornos espásticos.

• La mayoría son de compuestos de amonio cuaternario.

• Todos los (BNM) tienen semejanza a la estructura de la acetilcolina.

• En la actualidad solo un agente despolarizante, la succinilcolina es de aplicación clínica general.

CLASIFICACIONCLASIFICACION Según su:Según su:

bloqueantes no despolarizantes

(paquicurares o las de moléculas pesadas)

ACCION bloqueantes despolarizantes

(leptocurares o las de bajo peso Molecular)

I.I. DROGAS BLOQUEANTES DROGAS BLOQUEANTES NO DESPOLARIZANTES NO DESPOLARIZANTES

Son compuestos aromáticos y heterocíclicos.

Estas drogas bloquean la transmisión neuromuscular inhibiendo la despolarización de la membrana postsinaptica de la placa motora terminal producida por la acetilcolina.

Atracurio

Alcuronio Cisatracurio

Mivacurio Metocurarina

Tubocurarina Doxacurio

Pancuronio Galamina

Pipecuronio

Rocuronio Vecuronio

Bloqueantes NoDespolarizante

MECANISMO DE ACCIÓN

La administración de los BNM no despolarizantes en pequeñas dosis y a bajas frecuencias de estimulación actúan en los sitios receptores nicotínicos para competir con la acetilcolina.

En dosis mas altas los agentes no despolarizantes entran por el poro del canal iónico para producir bloqueo motor más intenso. Esta acción debilita mas la transmisión neuromuscular y disminuye la capacidad de los inhibidores de la acetilcolinesterasa de antagonizar el efecto de los relajantes musculares no despolarizante, los cuales también pueden bloquear los canales del sodio presinápticosComo resultado de esta acción, estos relajantes musculares interfieren con la movilización de acetilcolina en la terminal nerviosa.

EFECTOS FARMACOLOGICOSEFECTOS FARMACOLOGICOS

BNM se deben a la parálisis muscular motora que BNM se deben a la parálisis muscular motora que producenproducen

Efecto rápido Efecto rápido

AdministraciónAdministración

vía IV Con debilidad motora inicialvía IV Con debilidad motora inicial

de BNM que progresa a parálisis muscularde BNM que progresa a parálisis muscular

pero no todos lospero no todos los

músculosmúsculos

se afectan con la misma rapidezse afectan con la misma rapidez

Extrínsecos oculares 1ro paralizarse Faciales Extremidades 2do paralizarse Cuello Tronco Intercostales 3ro paralizarse Diafragma (conduce a la apnea)

La conciencia y la sensibilidad permanecen intacta; es La conciencia y la sensibilidad permanecen intacta; es decir, no hay sedación ni analgesia.decir, no hay sedación ni analgesia.

Pero la recuperación sigue un orden inverso siendo los musculos respiratorios los 1ros en retornar a la función normal

- Ganglios vegetativos - Ganglios vegetativos

- Mastocitos- Mastocitos produce laproduce la liberación liberación HistaminaHistaminaBNM Hipotensión Broncospasmo BNM Hipotensión Broncospasmo No acción Hipersecresiòn No acción Hipersecresiòn despolarizantedespolarizante salival bronquialsalival bronquial

-- Receptores muscarínicosReceptores muscarínicos

De los farmacos no despolarizantes disponible actualmente el De los farmacos no despolarizantes disponible actualmente el rapacuronio tiene el inicio de acción mas rápido.rapacuronio tiene el inicio de acción mas rápido.

Los fármacos mas modernos permite, con frecuencia, su elección en función de la intervención quirúrgica en que van utilizarse. Si se prevé un procedimiento de:

Corta duración menor de 15 min. = Mivacurio

Duración intermedia 30 min.= Atracurio- Vecuronio

Larga duración mas 90min. = Rocuronio- Pipecuronio-

Doxacurio

FARMACOCINETICA Vía oral: escasamente y de forma irregular

Vía SC e IM: buena pero no se pueden controlar

Drogas las concentraciones plasmáticas

BNM terapéuticas constantes

Absorben

Vía IV; su efecto es rápido y se observa una

debilidad motora inicial que progresa a

parálisis muscular

Distribución es limitada por su capacidad escasa para atravesar las membranas celulares y tampoco alcanza el SNC por ausencia de difusión a través de la BHC.

Biotransformación de todos los relajantes musculares esteroides se metabolizan a sus productos:

3- hidroxi

17- hidroxi Principalmente en el hígado

3,17- hidroxi

Los metabolitos 3-hidroxi tiene una potencia de 40-80% de la del fármaco original estos no se forman en cantidades suficientes como para causar BNM adicional durante la anestesia quirúrgica pero si se administra durante varios días como sucede en Unidad de Cuidados Intensivos este metabolito puede causar parálisis prolongada.

Velocidad eliminación en la sangre de un BNM no despolarizante se caracteriza por una fase de distribución inicial rápida, seguida por una eliminación mas lenta esto se debe a que estos BNM están altamente ionizados, no cruzan bien las membranas y tienen un volumen de distribución limitada de 80 a 140ml/kg. No mayor que el volumen Sanguíneo.

Los fármacos excretados por el riñón tiene vida media y duraciones de acción prolongada.

Los fármacos excretados por el hígado tienen vida media y duraciones de acción mas breves.

Eliminación por Eliminación por

vía renal vía hepática

Doxacurio Vecuronio

Pancuronio Rocuronio

Pipecuronio Tubocurarina (bilis)

Rocuronio

Tubocurarina

Mivacurio

REACCIONES ADVERSAS

Tubocurarina: • a dosis empleadas puede causar hipotensión arterial (por

bloqueo ganglionar y liberación de histamina de los mastocitos )

• taquicardia• broncospasmos en individuos sensibilizados e • hipersecreción salival y bronquial.

Pancuronio: causa • taquicardia frecuente (como consecuencia de su acciones antimuscarínicos sobre el corazón) y • elevación de PA y GC.

Atracurio: pude • aumentar la liberación de histamina. • En dosis altas se encuentra enrojecimiento rosado que

extiende en el brazo donde se inyecta y en cara, cuello y parte sup. Del tórax.Doxacuronio, Pipecuronio y Vecuronio:

• Carecen de efectos sobre Sist. Cardiaco no aumenta la liberación de histamina. Mivacurio: Se observa

• disminución de la PA tras su administración.Rocuronio: Puede llevar

• a una ligera acción vagolítica

CONTRAINDICACIONES

Esta contraindicada en la insuficiencia cardiaca e insuficiencia respiratoria; o emplearse con cuidado en este ultimo.

No se administra tubocurarina en pacientes asmáticos.

Estas drogas deben emplearse con precaución en los sujetos de edad avanzada, y en la insuficiencia renal.

PREPARADOS

Cloruro de tubocurarina, dosis de 15 mg.

Bromuro de pancuronio (Panvulon). Se expende en ampollas de 2 ml con 4 mg. Y la dosis es de 4 mg.

Cloruro de alcuronio (Alloferin). Se expende en ampollas de 2 ml con 10 mg. Y la dosis es de 10 mg.

Bromuro de fazadinio (Fazadon).Se expende en ampollas de 5 ml con 100 mg. Y la dosis es de 40 mg.

Trietoioduro de galamina (Flaxedil). Se expende en ampollas de 2 ml con 40 mg. Y la dosis es de 60 mg.

INTERACCIONES FARMACOLOGICASAntibióticos: aminoglucósidos, lincosamidas y los polipeptidicos combinados con los curares pueden producir parálisis muscular. Anestésicos locales, antiarrítmicos y antagonista del calcio también pueden potenciar el efectos BNM.Anestésicos inhalatorios especialmente enflurano y halotano es notable la potencia de la intensidad y duración del BNM Se deben disminuir las dosis de los paquicurares al combinarse con los esteres (metoxiflurano, enflurano, halotano). Cuando se utilizan sales de magnesio con los curares se deben disminuir las dosis de los primeros debido a su sinergismo de dichos acciones.Las fenotiazinas y el litio prolongan la apnea producida por los curares, y los hipoanalgésicos prolongan el BNM.

APLICACIONES TERAPEUTICAS

Se la utilizan en intervenciones quirúrgicas; en situaciones que requieran relajación muscular intensa y relativamente prolongada

La parálisis muscular obtenida con este grupo de fármacos permite reducir la dosis de anestésicos generales, lo que disminuye los riesgos vinculados a un empleo de concentración elevadas de éstos.Los BNM no despolarizante se emplean en ocasiones para permitir una oxigenación adecuada en los pacientes de la unidad de cuidados intensivos especialmente los que sufren del SDRA.

II. DROGAS BLOQUEANTES DESPOLARIZANTE

CONCEPTO

Son compuestos alifáticos. Y son drogas despolarizantes que producen despolarización persistente que llevan a una excitabilidad de la membrana muscular contigua a la placa motora; por lo tanto una transmisión neuromuscular anormal.

y comprende los: esteres sintéticos la succinilcolina (cloruro), ester de la colina; que esta formado por dos moléculas de acetilcolina.decametonio (bromuro), potente BNM pero de poco uso por provocar taquifilaxia y el fenómeno del bloqueo dual.

CARACTERISTICAS QUIMICAS

Estos fármacos se descubrieron al estudiar los compuestos simétricos de bis-amonio cuaternario • el decametonio cuyos grupos de amonio cuaternario están separados por una cadena de cametilénica, era capaz de producir parálisis muscular sin bloquear los ganglios vegetativos. • Otro compuesto seria suxametonio o succinilcolina teniendo una estructura similar al decametonio y a la acetilcolina.

MECANISMO DE ACCIONDecametonio y succinilcolina actúan sobre receptores nicotínicos de la placa motriz como agonista de forma similar que la acetilcolina. Sin embargo los bloqueantes despolarizantes no son hidrolizados por la acetilcolinesterasa como la acetilcolina.La acción principal es la activación de los receptores nicotínicos con la abertura del canal iónico.

1. Bloqueantes de fase I (despolarizante) Bloqueante neuromuscular de acción ultracorta, es el único BNM despolarizante de uso común en clínica.Sus efectos neuromusculares son casi idénticos a las de la acetilcolina excepto que la succinilcolina produce un efecto más prolongado.

La succinilcolina reacciona con los receptores nicotínicos para abrir el canal y ocasiona despolarización de la placa terminal, ésta a su vez disemina a las membranas adyacentes y las despolariza, provocando una contracción desorganizada generalizada de las unidades motoras musculares.

Debido a que la succinilcolina no se metaboliza con eficacia en la sinapsis, las membranas despolarizadas se mantienen así, y no tiene capacidad de respuesta a estímulos adicionales.

Como el acoplamiento de excitación- contracción requiere de una repolarización de la placa terminal y activación repetitiva para mantener la tensión muscular, sobreviene una parálisis fláccida.

2.- Bloqueante de fase II (insensibilizantes))

El mecanismo de esta fase es confuso pero se indica que el bloqueo del canal puede hacerse mas importante que el efecto agonista al receptor en esta fase de la acción de la succinilcolina.

En esta fase II casi son idénticas a los del bloqueo no despolarizado es decir una respuesta no sostenida a un estímulo tetánico y reversión del efecto por los inhibidores de la anticolinesterasa.

FARMACOCINETICAS

Estos fármacos se administra por vía IV

La duración de la acción de la succinilcolina (5 a 10 min.) en las situaciones en que se desea prolongar el BNM se emplean infusiones continuas esta acción breve se debe a la hidrólisis rápida de la butirilcolinesterasa o seudocolisnesterasa plasmática enzimas del hígado y del plasma que lo convierte en succinilcolina

Circunstancias que disminuyen la colinesterasa (enfermedad hepática, mixedema, embarazo, malnutrición, neoplasia) suponen una prolongación de acción del 50-100%. Un 10% de la droga se elimina sin cambios por orina.

EFECTOS FARMACOLOGICOS

La administración IV de succinilcolina 0,5 a 1mg/kg. se presenta fasciculaciones musculares transitorias se observan en el tórax y el abdomen. Conforme sobreviene la parálisis, los músculos de brazos cuello y piernas quedan afectados y existe una ligera debilidad de los músculos faciales y faríngeos después se debilita los músculos respiratorios.

El inicio del BNM por la succinilcolina es muy rápido en el transcurso de un minuto este bloqueo es parcialmente reversible con anticolinesterásas.

Los efectos farmacológicos colaterales menos deseados de los BNM es la liberación de K al espacio extracelular.

Es un problema importante pacientes con desequilibrio electrolítico, con Insuficiencia cardiaca tratada con digitálicos o diuréticos, o con politraumatismo o los grandes quemados.

APLICACIONES TERAPEUTICAS

Se emplea en situaciones que precisan relajación intensa de corta duración.

- Intervenciones quirúrgicas- Manipulaciones ortopédicas- Intubación endotraqueal

REACCIONES ADVERSAS Parocardíaco, arritmia, hipertermia maligna, shock

anafiláctico y parálisis prolongada, dolores musculares, fasciculaciones, aumento de presión intraocular y la bradicardia salida de K intracelular al exterior.

Enfermedades neurológicas, encefalitis y las miopatías de Duchenne.

La succinilcolina esta contraindicado en pacientes con quemaduras, masivas, lesiones musculares, traumatismo, infecciones graves que causan destrucción hística.

La administración de succinilcolina junto con anestésicos inhalatorios como el halotano, puede originar el síndrome de hipertermia maligna este cruza con un intenso espasmo muscular, acompaña de un elevado incremento de la temperatura y puede causar la muerte del paciente.

Aumento de presión intragástrica e intracraneal También se acompaña de un incremento en la presión del

esfínter esofágico inferior. Mioglobinuria (especialmente en niños)

Hiperpotasemia. Se puede producir una hiperpotasemia letal en pacientes con daño neurológico agudo o quemaduras extensas

TOXICIDADTOXICIDAD

En individuos hipersusceptibles a la succinilcolina se En individuos hipersusceptibles a la succinilcolina se produce hipertensión arterial, bradicardia, mialgias produce hipertensión arterial, bradicardia, mialgias después de las 12 horas de administración; y también después de las 12 horas de administración; y también produce hipertermia que puede ser fatal.produce hipertermia que puede ser fatal.

INTERACIONES CON OTROS FARMACOS

En altas dosis bloquean la transmisión neuromuscularEn pequeñas dosis potencian el BNM

AnestésicosLos inhaladores aumentan el BNM como: - Isoflurano Sevoflurano Desflurano Enflurano Pueden desmotrarse efectos similar con los antiarritmicos como

la quinidina.

Antibióticos

Potencian el BNM por antibióticos especialmente con aminoglucósidos.

Las fenotiazinas y el litio prolongan la apnea producida por los curares, y los hipnoanalgesicos prolongan el BNM de estos curares.

Para evitar las fasciculaciones y el dolor posoperatorio con la administración de succinicolina con frecuencia se administra dosis pequeñas de relajantes no despolarizante pero puede incrementar la relajación de la succinilcolina a un 50 a 90%

Los antiflamatorios no esteroides (AINE) y la clorpromazina también se han utilizado para prevenir mialgias.

CONTRAINDICACIONES

Esta contraindicada en la insuficiencia cardiaca e insuficiencia respiratoria; o emplearse con cuidado en este ultimo.

Estas drogas deben emplearse con precaución en los sujetos de edad avanzada, y en la insuficiencia renal.

PREPARADOS

Cloruro de succinilcolina (Paranoval).

Se expende en ampollas de 2 ml con 100 mg, y de

10 ml con 500 mg. Y la dosis es de 50 mg.

BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA

--Farmacología básica y clínica :Bertrán G. Farmacología básica y clínica :Bertrán G. Katzung 9ª ediciónKatzung 9ª edición

-Las bases farmacológicas de la terapéutica. -Las bases farmacológicas de la terapéutica. GOODMAN & GILMAN 10ª EDICION.GOODMAN & GILMAN 10ª EDICION.

--Farmacología de Jesús flores 4ta. edición.Farmacología de Jesús flores 4ta. edición.

-Compendio de farmacología Manual de -Compendio de farmacología Manual de Litter. 5ª edición.Litter. 5ª edición.