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RELAJANTES MUSCULARES EN PACIENTES QUEMADOS Y SU
INTERPELACIOacuteN CON NIVELES DE POTASIO
Primer Premio Concurso Juan Mariacuten
INTRODUCCIOacuteN
Las condiciones de trabajo en nuesshytro paiacutes nos obliga frecuentemente a manejar ios pacientes en forma rudishymentaria y contraria a la tecnologiacutea actualmente utilizada en paiacuteses desashyrrollados vieacutendonos permanentemente avocados a uso de medicamentos que estariacutean contraindicados en la literatushyra mundial dados los efectos secundashyrios y complicaciones letales algunas veces reportadas como el uso de Succi-nilcolina en el paciente quemadon 231
Las recomendaciones actuales de ciertas publicaciones de Anestesiologiacutea con respecto al uso de Succinilcolina en pacientes quemados durante diferentes etapas de su evolucioacuten es muy amplia e incierta lt4)
El hecho de que en uno de nuestros hospitales de referencia para el pacienshyte quemado se haya utilizado frecuente y rutinariamente la Succinilcolina dushyrante 7 antildeos en este tipo de pacientes podriacutea a primera vista ser inaceptable sinembargo no se ha comprobado que
Dra Gloria Cecilia Silva
su uso haya provocado efectos deleteacuteshyreos en dichos pacientes
Esta circunstancia observada motivoacute el deseo de realizar una revisioacuten sobre el manejo anesteacutesico del paciente queshymado y posteriormente a desarrollar un estudio cliacutenico del comportamiento de los niveles de potasio en eacuteste tipo de paciente frente a los diacuteferentes tipos de relajantes musculares
JUSTIFICACIOacuteN
Descripcioacuten del Problema
Desde 1 966 aparecieron en la literashytura diversos artiacuteculos en los cuales se comprobaba la relacioacuten directa entre la administracioacuten de Succinilcolina e Hi-perkalemia en pacientes quemados n 2) Hay tambieacuten reportes de ese tiempo sobre Paro Cardiacuteaco por la administrashycioacuten de Succinilcolina a eacutestos enfershymos (3)
La contraindicacioacuten relativa para el uso de Succinilcolina en eacutestos pacienshytes estaacute bien documentada y se hace
Trabajo de investigacioacuten presentado en el XX Congreso Colombiano de Anestesiologiacutea y Reanimacioacuten Manizales Agosto 15 all 8 de 1991
Escuela Colombiana de Medicina Hospital Regional Simoacuten Boliacutevar
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maacutes evidente entre los 10y 60 diacuteas de la lesioacuten (4)
La Unidad de Quemados del Hospital Regional Simoacuten Boliacutevar de Bogotaacute comenzoacute a funcionar en Octubre de 1984 con 30 camas teniendo en el antildeo de 1990 un iacutendice ocupacional del 982
Desde su inicio hasta Dic 1990 ingresaron 2225 pacientes al servicio de agudos Durante eacuteste tiempo la mortalidad de acuerdo a la extensioacuten fue
25 25-45
36 pacientes 115 pacientes
78 252
45-60 60
143 pacientes 163 pacientes
313 357
Con respecto al factor etioloacutegico
Gasolina Gas Poacutelvora Alcohol y Pegante Liacutequido Hirviente Llama Electricidad
624 832 525 383
10 1 79 22
En relacioacuten a la Profundidad Las quemaduras de II y III grado represenshytaron el 95
De acuerdo a la edad la mortalidad es presentada en la Tabla 1
TABLA 1
MORTALIDAD ANUAL CON RELACIOacuteN A LA EDAD
EDAD 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 TOTAL
0-14 antildeos 4 17 24 22 19 21 20 127
15-34 8 30 25 41 38 26 28 196
gt 35 antildeos 3 18 13 15 32 24 29 134
TOTAL 15 65 62 78 89 71 77 457
La mortalidad fue del 2053 en los 7 antildeos El promedio de cirugiacutea entre pacientes hospitalizados y ambulatoshyrios fue de 700 por antildeo (5)
Dadas las condiciones econoacutemicas del hospital el alto iacutendice ocupacional de la Unidad de Quemados y la carencia de relajantes musculares no despolarishyzantes elegibles para la Intubacioacuten Endotraqueai en eacutestos pacientes como el Bromuro de Vecuroniacuteo (Norcuron-R) o el Besylato de Atracurium (Tracrium-
R) puesto que la D-Tubocurarina (Tucu-rin-R) no se utiliza para Intubacioacuten endotraqueai en quemados por preshysentar resistencia a ellaeiexcl ya veces las condiciones del paciente lo contraindishycan por lo cual se ha venido utilizando en forma rutinaria la Succinilcolina(SC) como relajante para la Intubacioacuten endoshytraqueai
Auacuten cuando se conocen casos de Paro Cardiacuteaco en nuestros pacientes quemados no hay ninguacuten reporte que
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los relacioneacute directamente con la Hiper-kalemia en un estudio previo no publishycado (7) se midieron los niveles de Potasio seacuterico (K+) en la pre y postshyintubacioacuten de eacutestos pacientes hallaacutenshydose un aumento en los niveles del potasio sin alcanzar niveles lo suficien-temente altos para producir arritmias o paro cardiacuteaco iexcl8)
La aparicioacuten de arritmias asociadas con hiperkalemia estaacute directamente relacionada con la extensioacuten profundishydad y tiempo de evolucioacuten de las quemaduras(9)
Antecedentes de Investigacioacuten
Con amplio respaldo bibliograacutefico en publicacioacuten de Febrero de 1990 el Dr SM Yentis en Anaesthesia and Intenshysivo Care concluyoacute A pesar de todos los factores que existen en contra del uso de Succiacutenilcolina en pacientes quemados y auacuten en pacientes sanos las ventajas de eacutesta para la Intubacioacuten Endotraqueal deben ser comparadas con las ventajas y desventajas de otros medicamentos y teacutecnicas disponibles
La decisioacuten uacuteltima del uso de Succi-nilcolina para un paciente individual dependeraacute de las circunstancias partishyculares implicadas en el caso
Importancia de la realizacioacuten de esta investigacioacuten
En nuestro medio hasta la fecha no han sido publicados estudios cliacutenicos comparativos respecto al uso de relashyjantes musculares en el paciente queshymado
El hecho de que no tengamos un mayor nuacutemero de complicaciones en nuestros pacientes oque no hayan sido reportadas no nos autoriza para afirmar que la Succinilcolina es segura para la IET en pacientes quemados Por el gran nuacutemero de pacientes tratados el t iemshypo durante el cual lo hemos utilizado y
las muchas variables que influyen en la sensibilidad a la Succiacutenilcolina no) se hizo necesario comparar su uso en cuanto a la calidad de la intubacioacuten endotraqueal los niveles de K+ seacuterico y las complicaciones asociadas con el uso de otros dos relajantes musculares en la induccioacuten anesteacutesica de pacientes quemados
OBJETIVO
Se hizo un ensayo cliacutenico de tres diferentes relajantes musculares en pacientes quemados dos relajantes musculares no despolarizantes
Besylato de At racur ium Ester ben-zilquinoliacutenico de faacutecil y espontaacutenea degradacioacuten Su autodestruccioacuten proshyducida en condiciones de pH y Tempeshyratura normales llamado eliminacioacuten de Hoffman es su principal ventaja No posee efectos acumulativos No depenshyde del hiacutegado ni del rintildeon para su eliminacioacuten Causa bloqueo neuromus-cular dentro de 1a 2 post-aplicacioacuten EV con duracioacuten de 15-35 minutos y produce liberacioacuten de histamina
Bromuro de Vecuronto Compuesshyto amiacuteno esteroidal monocuaternario con inicio de accioacuten raacutepida Duracioacuten de efecto 20-30 Recuperacioacuten espontaacuteshynea de la paraacutelisis muscular sin evidenshycia de efectos acumulativos libre de efectos cardiovasculares Uacutetil para intushybacioacuten endotraqueal Causa discreta liberacioacuten de histamina se elimina por viacutea hepaacutetica en un 46 y soacutelo 35 por orina
Y un relajante muscular despolarishyzante Succiacuteni lcol ina Compuesto amoshynio cuaternario constituido por 2 moleacuteshyculas de acetilcolina Causa bloqueo neuromuscular dentro de los 3 0 - 5 0 post-administracioacuten EV restablecieacutenshydose la conduccioacuten entre 10-15 minushytos despueacutes Es raacutepidamente hidroliza-da por la colinesterasa plasmaacutetica De gran utilidad durante la induccioacuten para
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intubacioacuten endotraqueal Produce fas-ciculaciones aumento de la presioacuten intragaacutestrica e intraocular aumento del K+ seacuterico sialorrea bradiarritmias y asistolia
Para observar
a La calidad de la relajacioacuten muscular durante la intubacioacuten endotraqueai
b La medicioacuten de los niveles de potasio previos a la induccioacuten anesteacutesica
c Medicioacuten de los niveles seacutericos de K4 5 minutos despueacutes de la administrashycioacuten del relajante muscular
d El comportamiento del ritmo cardiacuteashyco durante la induccioacuten usando los tres relajantes musculares en pashycientes de la Unidad de Quemados del Hospital Simoacuten Boliacutevar que fueshyron sometidos a procedimientos quishyruacutergicos en diferentes etapas de su evolucioacuten
PROPOSITO
Puesto que la Unidad de Quemados del Hospital Regional Simoacuten Boliacutevar tiene un alto iacutendice ocupacional debe ser prioritaria la seguridad en las pautas de manejo anesteacutesico durante la manishypulacioacuten de la viacutea aeacuterea de urgencia en la UCI e incluso en la sala de operacioshynes en aquellos pacientes que presenshytan deterioro de la funcioacuten respiratoria y en los que en estas circunstancias cualquier complicacioacuten asociada con el uso de ciertos medicamentos increshymentariacutea auacuten maacutes el riesgo de ahiacute que la utilizacioacuten de relajantes de corta accioacuten que no representen graves alteshyraciones puede otorgar un beneficio mayor
A pesar de muacuteltiples estudios realishyzados en hospitales extranjeros espeshyramos aportar con nuesra experiencia la utilizacioacuten ventajosa de alguacuten tipo de
relajante muscular para situaciones de emergencia en eacuteste grupo de pacientes
M A R C O TEOacuteRICO
Las quemaduras representan un proshyblema de gran significacioacuten social y en la praacutectica meacutedica general por su alta morbirnortalidad
Son causantes de peacuterdida de diacuteas de trabajo e invalidez fiacutesica y limitaciones familiares Para las instituciones hospishytalarias plantean necesidades como planta fiacutesica servicios y personal espeshycializado con una estancia que sobreshypasa el promedio elevando auacuten aacutes los altos costos de la atencioacuten meacutedica
En EEUU cada antildeo cerca de 100000 pacientes son hospitalizados por un total de 2 millones de diacuteas (16)
La magnitud de eacuteste problema en nuestro paiacutes se puede apreciar teniendo en cuenta iexclas estadiacutesticas de 1 990 en un Hospital de referencia para pacienshytes quemados de una ciudad con el 23 de la poblacioacuten nacional donde el nuacutemero de pacientes atendidos por Cirugiacutea Plaacutestica fue de 7855 pacientes 402 eran pacientes quemados con un equivalente al 5117
Las quemaduras son clasificadas por el porcentaje de superficie corporal afectada y la profundidad de la lesioacuten
La Regla de los Nueves puede ser utilizada para estimar el porcentaje de superficie corporal afectada La profunshydidad de la lesioacuten estaacute determinada por el espesor si es parcial primero y segundo grado) o espesor total equivashylente a tercer grado donde hay peacuterdida de toda la epidermis y apeacutendices deacutermishycos Una quemadura de espesor total no cicatriza espontaacuteneamente y requiere injertos de piel Las quemaduras mayoshyres son definidas como toda quemadura que comprometa el 25 o maacutes de la superficie corporal total de espesor parcial las quemaduras de espesor
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total que comprometan un aacuterea mayor o igual al 10 de la superficie corporal total en nintildeos y ancianos toda quemashydura eleacutectrica y las quemaduras donde se produce inhalacioacuten de humo
En iexclos nintildeos los ancianos y los pacientes con enfermedad preexistente cualquier quemadura es considerada quemadura mayor Las quemaduras mayores son mejor tratadas en centros o unidades especializadas para pacienshytes quemados
La mortalidad de los pacientes queshymados se incrementa con la severidad de la quemadura y la edad avanzada El pronoacutestico de los pacientes con quemashyduras mayores del 50 es pobre aunshyque hay pacientes con quemaduras del 90 que han sobrevivido El paciente severamente quemado puede sobrevivir a trauma inicial y morir tardiacuteamente por infeccioacuten u otras complicaciones
Las quemaduras mayores ejercen efectos deleteacutereos sobre todos los sistemas orgaacutenicos Inmediatamente despueacutes de la quemadura el sistema cardiovascular requiere mayor atenshycioacuten ya que el efecto directo del calor y la liberacioacuten de materiales vasoactivos desde el aacuterea de lesioacuten causan increshymento generalizado de la permeabilidad capilar Esto resulta en una peacuterdida masiva de liacutequidos y proteiacutenas desde el espacio intravascular al espacio intersshyticial El Gasto Cardiacuteaco disminuye la Resistencia Vascular Pulmonar se inshycrementa hay un aumento en la viscoshysidad sanguiacutenea y sobreviene edema masivo Factores depresores miocaacuterdi-cos circulantes no identificados (p ejem complemento reactantes interleuki-nas) han sido tambieacuten implicados como contribuyentes en la caiacuteda del gasto cardiacuteaco La mayor translocacioacuten de liacutequidos durante las primeras 24 horas con un efecto maacuteximo observado en las primeras 12 horas La integridad de la pared capilar retorna a valores cercanos a lo normal dentro de las 24 horas siguientes a la quemadura
En las horas inmediatas a la quemashydura el paciente empieza a exhibir marcado hipermetabolismo el cual finaliza soacutelo cuando las lesiones han cicatrizado (despueacutes del primer mes) La respuesta hipermetaboacutelica es manifesshytada por catabolismo incrementado aumento en el consumo de nitroacutegeno hipertermia hiperglicemia aumento de la produccioacuten de C0 2 y aumento en la utilizacioacuten de oxiacutegeno El aumento en el metabolismo es proporcional a la extenshysioacuten de la quemadura e inicial mente fue atribuido a la necesidad de generar calor por peacuterdidas acuosas evaporativas Sinembargo recientes evidencias sushygieren que eacutesto es debido a incremenshytada actividad adreneacutergica secrecioacuten de catecolaminas aumentada y una produccioacuten de energiacutea endoacutegena
La oliguria es usualmente el resulshytado de la administracioacuten de voluacutemenes de liacutequidos insuficientes y es raramente debida a falla renal aguda El tratamienshyto es la administracioacuten de liacutequidos Los diureacuteticos estaacuten indicados en pacientes con quemaduras eleacutectricas de alto volshytaje en pacientes con lesioacuten mecaacutenica de tejidos blandos en pacientes que t ienen quemaduras musculares y cuando la oliguria persiste a pesar de adecuadas presiones de llenado cardiacuteashyco Los diureacuteticos osmoacuteticos son prefeshyridos en la mayoriacutea de los casos
El manejo anesteacutesico inmediato del paciente quemado estaacute generalmente enfocado al control de la viacutea aeacuterea la ventilacioacuten reanimacioacuten y el reemplazo de liacutequidos Las indicaciones para intushybacioacuten endotraqueal incluyen deterioro de la ventilacioacuten (intoxicacioacuten por mo-noacutexido de carbono abuso de drogas o alcohol ACV etc) chamuscamiento del vello nasal edema facial ronquera y o estridor La importancia de mirar la boca del paciente no debe ser subestishymada El paciente tambieacuten puede reshyquerir intubacioacuten para facilitar el cuidashydo general auacuten en ausencia de los proshyblemas anteriores Si existe inseguri-
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dad asegurar la viacutea aeacuterea es faacutecil inicial-mente cuando el edema ha progresado Si existe compromiso de la viacutea aeacuterea la intubacioacuten con paciente despiertos es preferida eacutesta puede ser hecha a ciegas por visioacuten directa o con un aparato de fibra oacuteptica
El uso de succini lcol ina es probashyblemente inseguro algo permanenteshymente controvertido aunque estudios realizados por Birch y colab (17) y los casos reportados (18) son de particular intereacutes porque concluyen que la resshypuesta hiperkaleacutemica es improbable antes de 14 diacuteas despueacutes de una quemadura La hlperkalemia excesiva ocurrioacute haciacutea los 66 diacuteas postquemashydura (19) pero no hubo reportes de una respuesta anormal despueacutes de eacuteste tiempo En dos estudios la magnitud del incremento de potasio fue proporshycional a la extensioacuten de la quemadura (18 15)
El uso de succini lcol ina debe ser prudente (16) ante cualquier duda para utilizar la succinilcolina es mejor evitarshyla completamente Debe ser estimada la ventaja de la succinilcolina para la intubacioacuten traqueal de urgencia comshyparada con las ventajas y desventajas de otras drogas y teacutecnicas disponibles La decisioacuten final de uso de succinilcolishyna para cada paciente individual deshypende de las circunstancias particulares implicadas en cada caso w siempre tener en cuenta que es frecuente enshycontrarse ante la imposibilidad de intu-bar o ventilar por maacutescara un paciente y que ademaacutes es muy posible la bronco-aspiracioacuten de contenido gaacutestrico (16)
Una vez el paciente ha sido reanimashydo debe ser transferido a la Unidad de Quemados para completar su estabilishyzacioacuten En la mayoriacutea de los centros ahora se estaacute tomando una conducta maacutes agresiva con respecto al tratamienshyto y es la realizacioacuten de excisioacuten quiruacutershygica temprana de la lesioacuten con aplicacioacuten de injertos inmediatos Este procedishy
miento estaacute asociado con estadiacuteas hosshypitalarias cortas una reducida incidenshycia de infeccioacuten disminucioacuten del stress y mejor resultado cosmeacutetico
Los r iesgos son pr imar iamente aquellos asociados con la anestesia para un paciente criacutetico las peacuterdidas sanguiacuteneas exageradas y la infeccioacuten de la nueva piel injertada Los probleshymas quiruacutergicos adicionales incluyen una peacuterdida de sitios donantes de piel (requiriendo sustitutos de piel) la dif ishycultad en la identificacioacuten de tejidos quemados y la incertidumbre en la toma de un buen injerto La operacioacuten consiste en excisioacuten secuencia o tanshygencial de tejidos no viables hasta encontrar un lecho con sangrado activo y el tejido de base quede expuesto para posteriormente colocar los injertos l i shybres de piel
La anestesia para excisioacuten e injershytos requiere una extensa preparacioacuten preoperatoria Un nuacutemero suficiente de personal entrenado podriacutea acompantildear la transferencia del paciente a la sala de cirugiacutea desde la Unidad de Quemados Los pacientes pueden experimentar excesivo dolor cuando son movidos de alliacute que la premedicacioacuten con narcoacuteticos estaacute indicada Una vez en la sala de cirugiacutea el paciente debeteneral menos dos grandes liacuteneas intravenosas un cateacuteter arterial una PVC y otros monishytores podriacutean ser ubicados (p ej pulsio-xiacutemetro capnoacutegrafo) En quemados exshytensos eacutestos pueden requerir insershycioacuten de cateacuteteres a traveacutes de sitios quemados y de zonas cruentas Si se usa Dynamap ocasionalmente eacuteste se ubicaraacute sobre tejidos quemados Adiexcl-cionalmente es necesario utilizar agujas de electrodos para el ECG o ECG esofaacutegico
Las medidas constantes de signos vitales y el mantenimiento de la tempeshyratura del paciente es esencial Debido al hipermetabolismo peacuterdidas evapora-tivas significantes y la exposicioacuten de
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Retajantes Quemados y Potasio
grandes aacutereas de superficie corporal durante la operacioacuten los pacientes quemados son susceptibles a la hiposhytermia Si eacutesto ocurre es un riesgo adicional para el paciente debido a futuros incrementos en las demandas metaboacutelicas incremento del stress y maacutes incomodidad
La sala de cirugiacutea debe ser calentada a 25 grados centiacutegrados todas las soluciones endovenosas deberaacuten ser calentadas los gases inspirados deben ser humidif icadosy calentados y todas las superficies expuestas deben ser cubiertas
Como la peacuterdida excesiva de sangre es un fenoacutemeno esperado durante la excisioacuten de la quemadura es esencial disponer de muacuteltiples unidades de sanshygre con prueba cruzada y que eacutestas sean verificadas antes de la induccioacuten de la anestesia Puesto que los pacienshytes quemados estaacuten a menudo aneacutemishycos y las peacuterdidas sanguiacuteneas son raacutepidas presentan hemolisis de los gloacutebulos rojos disminucioacuten del tiempo de sobrevida de los mismos incremento de la viscosidad sanguiacutenea y micro-trombosis es recomendable iniciar la transfusioacuten como parte del tratamiento antes de empezar la excisioacuten (48)
El Anestesioacutelogo debe estar preparashydo para encontrar todas las complicashyciones de una transfusioacuten masiva tales como trombociacutetopeniacutea deficiencia de los factores de coagulacioacuten e intoxicashycioacuten con citratos
Se recomienda la intugacioacuten endo-traqueal cuando es planeada una excishysioacuten extensa e injertos La intubacioacuten con paciente despierto podriacutea ser consishyderada en aquellos pacientes con edeshyma orofacial importante o con contrac-turas musculares que limiten la movilishydad del maxilar inferior y la nuca La ventilacioacuten usualmente es controlada porque los pacientes encuentran en estado hipermetaboacutelico Si eiacute paciente tiene problemas con la oxigenacioacuten y o
SDRA y el ventilador de la maacutequina de anestesia no es capaz de entregar un volumen corriente adecuado ni PEEP ni presiones inspiratorias adecuadas debe considerarse el uso de un ventilashydora de anestesia Siemens o un ventishylador de la UCI o aparatos similares Los gases arteriales frecuentes deben toshymarse para verificar la adecuada venti-Icioacuten
La seleccioacuten de los agentes anesteacuteshysicos no es un factor criacutetico mientras sean usados racionalmente EI Tiopental Soacutedico y el Propofol estaacuten indicados para ia induccioacuten si el volumen sanguiacuteshyneo del paciente es adecuado (16gt adeshymaacutes se ha encontrado que eacutestos agenshytes de induccioacuten al igual que la Ketami-na el Propanidid y el Althesin disminushyyen los niveles de potasio iexclos cuales podriacutean estar aumentados en los pashycientes quemados y ademaacutes modifican eacutesta respuesta observada despueacutes de la administracioacuten de succinilcolina(2021-22)
Es aconsejable administrar narcoacutetishycos (16) para evitar la experiencia de dolor al despertar el paciente Ademaacutes los narcoacuteticos permiten el uso de bajas concentraciones de agentes anesteacutesishycos inhalados si existe problema en mantener tensioacuten arterial y gasto carshydiacuteaco adecuados
Todos los anesteacutesicos inhalados pueshyden ser usados seguramente Si se usa oacutexido nitroso se debe tener cuidado en asegurar una adecuada oxigenacioacuten particularmente porque el paciente pueshyde tener un consumo de oxiacutegeno alto y una fraccioacuten de shunt intrapulmonar incrementada (16) El uso de oacutexido nitroshyso para la induccioacuten anesteacutesica increshymenta sinergiacutestiacutecameniacutee ios niveles de potasio inducidos por la administracioacuten de succinilcolina (20 21 2223)
Con respecto al uso de agentes inhalados algunos estudios confirman el uso beneficioso del Enflurane(24) en pacientes quemados en estado hiper-
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metaboacutelico-hiperdinaacutemico porque eacuteste disminuye la rata metaboacutelica y el gasto cardiacuteaco manteniendo un adecuado balance entre demanda-suplencia de oxiacutegeno Los efectos del Enflurane y del Isoflurane sobre la respuesta del potashysio a la succinilcolina no han sido estudiados(23-25) El uso de Halotano en la induccioacuten anesteacutesica puede tener un comportamiento similar al oacutexido nitroso con respecto a la succinilcolina (20 21 22 23)
El empleo repetido de Halotano en el paciente quemado no ha sido asociado con un incremento en la incidencia de hepatitis postoperatoria (16)
Los pacientes quemados tienen altos niveles de catecolaminas plasmaacuteticas y las arritmias cardiacuteacas asociadas al uso con halotano no son un evento muy comuacuten(16-26) Esto puede ser debido a la reubicacioacuten de receptores adreneacutergicos y al desarrollo de tolerancia
Los pacientes quemados no responshyden normalmente a los relajantes mus-culares(1i6) La administracioacuten de succishynilcolina puede provocar una liberacioacuten masiva de potasio y paro cardiacuteaco (14 15-27 El paro cardiacuteaco o cambios ECG han sido reportados en muchos intervashylos despueacutes de la injuria teacutermica aunshyque a menudo no tienen mediciones de potasio plasmaacutetico 112 14 36 37 38) La primera demostracioacuten del incremenshyto en el potasio seacuterico despueacutes de succinilcolina es atribuido a Klupp y colab en 1 954(28) y ha sido confirmado posteriormente por muchos autoreS(29 30-31) aunque algunos han hallado que no hay incremento o que el incremento es insignificante (32-33) Esto ocurre usual mente 3a 5 minutos despueacutes de la inyeccioacuten endovenosa de succinilcolina y es usualmente de 05 a 10 mmol 1 30-31) aunque incrementos por encima de 2 mmol 1 han sido reportados(34) El incremento finaliza a la hora en animashyles expenmentales(35) pero usualmente es menos de 10-15 minutos en humashy
nos (30-31) Gronet (39) postula que la liberacioacuten abrupta de potasio estaacute relashycionada a un incremento en la quimio-sensibilidad de la membrana muscular la cual es debida al desarrollo de sitios receptor en las aacutereas extraunionales La succinilcolina puede producir un eflujo potencialmente letal de potasio en la presencia de sensibilidad aumentada 12) El riesgo de eacuteste suceso se correlashyciona directamente con la extensioacuten de la quemadura (16) pero ha sido reportashydo en pacientes con compromiso del 10 de superficie corporal y es mayor entre el 5 diacutea y el tercer mes despueacutes de la quemadura (16)
Tambieacuten se ha observado con las quemaduras una disminucioacuten marcada con la actividad de la colinesterasa seacuterica Niveles miacutenimos de colinesteshyrasa seacuterica son usualmente observados en los 5 a 6 diacuteas posteriores a la quemadura La actividad puede estar deprimida por maacutes del 80 y puede permanecer en niveles bajos durante meses Estos niveles bajos de colinesshyterasa seacuterica son hallados durante el periacuteodo en que el paciente quemado es maacutes laacutebil para mostrar un incremento en el potasio seacuterico despueacutes de la administracioacuten de succinilcolina 14 a 60 diacuteas postquemadura (17) Viby Mor-gensen y asociados(40) hallaron que los niveles bajos de colinesterasa seacuterica no teniacutean ninguacuten papel en la respuesta hiacuteperkaleacutemica a la succinilcolina
Los pacientes quemados tambieacuten muestran resistencia a los relajantes muscu la res no despo la r i zan tes = R M N D (15 2741-42)
Las alternativas especiacuteficas en la afinidad y o en el nuacutemero de receptores nicotiacutenicos para la acetilcolina a nivel de la membrana muscular puede conshytribuir en la respuesta aberrante a los relajantes musculares no despolarizanshytes (competitivos) tales como la D-tubo-curarina(27-43) el Bromuro de pancuro-nio el Metocurine y el Atracurium(42-44)
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Relajantes Quemados y Potasio
Contribuyen a eacutesta hiposensibilidad la presencia de prostaglandinas circulanshytes y nucleoacutetidos cicliacuteco (45-46) El grado de resistencia variacutea con el t iempo y la extensioacuten de la quemadura (no estaacute presente en la primera semana despueacutes de la lesioacuten y el pico es a la 5a 6a semana despueacutes de la quemadura extensiones mayores del 30 producen maacutes resistencia) estudios farmacocineacute-ticos revelan marcadas diferencias en el aclaramiento y el volumen de distrishybucioacuten aparente entre los pacientes quemados y los pacientes controles41) estudios farmacodinaacutemicos en pacienshytes quemados confirman resistencia al atracurium (42) con disminucioacuten de la fraccioacuten libre del medicamento en plasshyma como contribuyente a eacuteste efecto ademaacutes existe un incremento en la densidad de los receptores de acetilco-lina a nivel del muacutesculo (47) eacuteste increshymento en el nuacutemero de receptores hace que los pacientes quemados necesiten altas dosis de relajantes musculares no despolarizantes para bloquear la accioacuten de la acetilcolina a nivel de la unioacuten neuromuscular Un segundo mecanisshymo potencial para la resistencia de RMND es una disminucioacuten de la activishydad de acetilcolinesterasa inducida por la quemadura Esta disminucioacuten podriacutea efectivamente aumentar la concentrashycioacuten de acetilcolina el transmisor neushyromuscular y por lo tanto requerirse altas concentraciones de RMND para alcanzar mayor grado de bloqueo
En las quemaduras que compromeshyten maacutes el 25 de superficie corporal la dosis de relajante no-despolarizante seraacute calculada en un incremento de 15 a 2 veces maacutes de la dosis administrada a un paciente normal Los modernos relajantes musculares son seguros para usar en eacuteste tipo de pacientes pero la biodegradacioacuten no enziacutemaacutetica del atrashycurium hace de eacuteste una eleccioacuten atracshytiva en el paciente quemado (16) quien puede tener una reducida funcioacuten hepaacuteshytica o renal
HIPOacuteTESIS
Se pretende establecer que no hay diferencias estadiacutesticamente significashytivas en los riesgos asociados con el uso de tres relajantes musculares en pashycientes quemados ni en los cambios de los niveles de potasio despueacutes de la administracioacuten de eacutestos medicamentos
Los pacientes sometidos a la accioacuten de Relajantes No Despolarizantes haraacuten menos Hiperkalemia y probabilidad de arritmias comparado con los sometidos a la accioacuten de Relajantes Despolarishyzantes
MATERIALES Y MEacuteTODOS
Tipo de Investigacioacuten y Universo de estudio
Se realizoacute un estudio cliacutenico compashyrativo con el uso de tres relajantes musculares para la induccioacuten anesteacutesishyca manejo de la viacutea aeacuterea y aspectos asociados como arritmias e hiperkaleshymia es un estudio doble ciego aleatorio con pacientes que han sufrido quemashyduras de II y III grado con maacutes del 25 de superficie corporal quemada homshybres y mujeres entre 1 antildeo y 50 antildeos que sean llevados a cirugiacutea (Excisioacuten quiruacutergica temprana Escarectomiacutea o cualquier otro tipo de procedimiento) ASA I (sin disfuncioacuten cardiacuteaca pulmoshynar hepaacutetica ni renal y sin sepsis) desde las primeras 24-48 horas hasta el 60 diacutea post-quemadura
El estudio se llevoacute a cabo en la Unidad de Quemados del Hospital Reshygional Simoacuten Boliacutevar de la ciudad de Bogotaacute a partir de Febrero 20 de 1991 hasta completar el tamantildeo de muestra calculado
Los pacientes ingresaron al estudio de acuerdo al momento de hospitalizashycioacuten previamente disentildeado en forma aleatoria
547
Silva GC
La induccioacuten anesteacutesica se usoacute Fen-tanyl a dosis de 1-2 microgramoskg y Tiopental soacutedico a dosis de 5-7 mgskg un grupo recibioacute Succinilcolina a dosis de 2 mgkg EV con precurarizacioacuten DTC a dosis de 01 mgkg EV otro grupo recibioacute Bromuro de Vecuronio (Norcu-ron R) con dosis de impregnacioacuten 006 mgkg y a los 3 minutos 01 mgkg EV (2 v ED95) y el tercer grupo Besyiato de Atracurium (Tracrium-R) con dosis de impregnacioacuten 006 mgkg EV y a los 3 minutos 025 mgkg EV (ED 95)
Los protocolos (A B y C) se definieshyron en forma ciega a traveacutes del invesshytigador X que se encargoacute de su manejo y el investigador Y evaluoacute la respuesta a los diferentes protocolos
Se midioacute con la colaboracioacuten del Laboratorio del Hospital el K+seacuter icoen la pre (1a muestra) y post-intubacioacuten (2a muestra a los 5 minutos) para eacuteste anaacutelisis se usoacute el meacutetodo de fotometriacutea de llama con litio como patroacuten interno
Para disminuir el porcentaje de heshymolisis durante la toma de las muestras se utilizaron agujas No 22 tipo venojet
Se consideraron niveles normales entre 35 y 5 mEqL
Se moniacutetorizaron los pacientes con Oxirnetriacutea de Pulso Fonendoscopio esoshyfaacutegico Electrocardiograma (desde 10 minutos antes de la induccioacuten y durante el intraoperatorio) Tensioacutemetro y o Liacutenea arterial
En los tres grupos se utilizoacute como teacutecnica una anestesia balanceada (0 2 -Ethrane-Fentanyl) puesto que se ha concluido que en tos pacientes quemashydos el Enflurane disminuye la rata metaboacutelica y el gasto cardiacuteaco manteshyniendo un adecuado balance entre la suplencia y demanda de oxiacutegeno por consiguiente con menos efecto arritmo-geacutenico (11)
Desde antes del inicio del acto anesshyteacutesico hasta la terminacioacuten de la cirugiacutea se hizo eacutenfasis a la aparicioacuten de arritshymias y su relacioacuten con hipoxemia e hiperkalemia
Los datos se recogieron en un forshymulario disentildeado para tal efecto que contiene todas las variables de intereacutes para el estudio
Manejo de variables
Se manejaron las siguientes vashyriables
V I Droga V2 Edad V3 Sexo V4 Evolucioacuten VS Extensioacuten V6 Etiologiacutea V7 Calidad de Intubacioacuten V8 Arritmias V9i K+ Pre-lntubacioacuten V10 K+Post- intubacioacuten V 1 1 Diferencia entre niveles Pre y
Post V12 Saturacioacuten de Oxihemoglobina
Pre-iacutentubacioacuten V13 Tipo de cirugiacutea
Se consideraron
mdash Variable independiente Relajante (Tipo de protocolo)
mdash Variables dependientes Hiperkaleshymia arritmias y Calidad de Intubashycioacuten
mdash Variable de confusioacuten Desaturacioacuten
La calidad de intubacioacuten se calificoacute
mdash Buena Relajacioacuten completa del pashyciente
mdash Regular Presencia de movimiento de las cuerdas vocales a la Laringos-copia directa
mdash Mala Presencia de tos corcoveo y movimiento de extremidades
548
Se tomaron como cambios ECG tiacutepicos de Hiperkalemiacutea mdash Ondas T picudas y altas mdash Ausencia de ondas P mdash Complejos QRS amplios mdash Acabalgamiento del segmento ST
sobre la onda T
Las arritmias maacutes frecuentes asoshyciadas con hiperkalemia
mdash Bradicardia sinusal mdash Bloqueo de 1er grado mdash Arritmias ventriculares
Muestra
El tamantildeo de la muestra se calculoacute teniendo en cuenta la siguiente ecuashycioacuten
La varianza estimada para el caacutelculo del tamantildeo de muestra fue de 03 la potencia de la prueba se fijoacute en un 95 el nivel de significancia en un 5 y la diferencia que se consideroacute como signishyficativa fue de 09 mEqL con eacutestos paraacutemetros el tamantildeo de la muestra
Reiajantes Quemados y Potasio
obtenido fue de 11 pacientes para cada grupo
Se hicieron mediciones teniendo en cuenta el Anaacutelisis de Varianza la Prueshyba de Chi-cuadrado para Homogeneishydad tambieacuten se elaboraron tablas de frecuencia sencilla y cruces de vashyriables
RESULTADOS
Se analizaron 38 pacientes de los cuales 15 se les practicoacute injertos (395) y a 23 se les practicoacute esearectomiacutea tangencial (605) Respecto a la comshyposicioacuten por sexo se pudo observar (Veacutease Graacutefico 1)
GRAFIC0 1 PACIENTES QUEMADOS SEGUacuteN SEXO
En relacioacuten a las caracteriacutesticas de edad extensioacuten evolucioacuten y niveles de potasio se obtuvieron los siguientes indicadores
TABLA 2
CARACTERIacuteSTICAS GENERALES DEL GRUPO ESTUDIADO
EDAD EXTENSIOacuteN
Promedio 179 417
DSV 126 125
EVOLUCIOacuteN K+PRE K+POST
172 40 38
151 06 07
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Silva GC
Las unidades de medidas empleadas fueron as siguientes
Edad = antildeos Extensioacuten = Evolucioacuten = diacuteas K+ = m E q L
Al observar los promedios de las variables extensioacuten y evolucioacuten podeshymos apreciar que se trata de pacientes que estaacuten dentro de un periacuteodo criacutetico para cambios en los niveles seacutericos de potasio (4j pero en nuestro estudio encontramos que eacutestos cambios fueron miacutenimos
Analizando el factor etioloacutegico de las quemaduras en eacutestos pacientes se encontroacute que 31 pacientes (816) fue por Gasolina lo que parece indicar que en nuestro paiacutes el consumo para prepashyracioacuten de alimentos con Cocinol es muy alto asociado a la falta de educacioacuten para prevencioacuten de quemaduras con eacuteste agente
Fueron tomadas 76 muestras de K+ seacuterico en 38 pacientes de los cuales 13 no se incluyeron en el anaacutelisis de las variaciones del K+ debido a que preshysentaron hemolisis de la muestra pre o post-induccioacuten (Veacutease Graacutefico 2)
En la siguiente tabla mostramos la relacioacuten de casos analizados seguacuten los diferentes protocolos (Veacutease Graacutefico 3)
TABLA 3
No DE PACIENTES SE6UN MEDICAMENTO UTILIZADO
Medicamento No hemoli- Hemoli- Total zados zados
Succinilcolina 11 4 15
IMorcuron 7 5 12
Atracurium 7 4 11
TOTAL 25 13 38
Observamos durante el trabajo que las causas de hemolisis la constituyeshyron la presencia de torniquete durante la toma de la muestra y el uso de un frasco receptor de plaacutestico Obtenidas 24 muestras y al presentarse hemolisis consecutiva en 5 oportunidades decidishymos cambiar la teacutecnica de la toma de muestras con el uso de Venojet y tener mayor precaucioacuten con los factores de riesgo para hemolisis
Relajantes Quemados y Potasio
Es importante resaltar que respecto a la prueba de hipoacutetesis en cuanto a los cambios en los niveles de K+ despueacutes de la administracioacuten de relajante musshycular soacutelo se tuvieron en cuenta las 50
muestras de 25 pacientes que no se hemolizaron
La distribucioacuten de ios pacientes seguacuten edad y sexo fue la siguiente (Veacutease graacutefico 4)
TABLA 4
DISTRIBUCIOacuteN POR GRUPOS DE EDAD Y SEXO
Grupos de Edad
1 -14 15-29
+ 30 antildeos
TOTAL
Femenino
9 5 6
20
SEXO
Masculino
10 8
18
Total
19 13 6
38
GRAacuteFICO No 4 DISTRIBUCIOacuteN POR GRUPOS DE EDAD
Silvaraquo GC
Eacutel promedio de edad fue 1792 antildeos con una desviacioacuten estaacutendar de 126 antildeos el mayor promedio de edad se dio en el grupo a quienes se les suministroacute succinilcolina con un valor de 225 antildeos el maacutes bajo fue para Norcuroncon un valor de 122 antildeos y el grupo intermedio se dio para los pacientes que recibieron Atracurium con un promedio de edad de 154 antildeos El rango de fluctuacioacuten varioacute de 1 antildeo a 41 antildeos
Se observoacute ademaacutes que el 50 de los pacientes fueron menores de 1 5 antildeos y el 526 correspondioacute al sexo femenino
Los pacientes analizados para la administracioacuten de iexclos tres relajantes musculares se encontraban durante un periacuteodo postquemadura que estuvo relacionado de la siguiente manera (Veacutease graacutefico 5)
TABLA 5
PROMEDIO DE EVOLUCIOacuteN POSTQUEMADURA SEGUacuteN MEDICAMENTO
Medicamento Promedio DSV Casos
Succinilcolina Norcuron Atracurium
225 122 154
184 108 128
15 12 11
TOTAL 172 151 38
GRAacuteFICO No 5 PROMEDIO EVOLUCIOacuteN
POSTQUEMADURA SEGUacuteN MEOICAMENTO
Relajantes Quemados y Potaste
El mayor promedio de tiempo de evolucioacuten postquemadura se encontroacute en los pacientes que recibieron succishynilcolina (225 diacuteas) siendo el grupo de mayor riesgo por encontrarse en el
periacuteodo de maacutes alta susceptibilidad a presentar hiperkalemia(4)
Con relacioacuten a la extensioacuten de la quemadura se encontroacute lo siguiente (Veacutease graacutefico 6)
TABLA 6
RELACIOacuteN DE LA EXTENSIOacuteN Y MEDICAMENTO
Medicamento Promedio DSV Casos
Succinilcoiina Norcuron Atracurium
395 425
87 171 117
15 12 11
TOTAL 417 125 38
Nota La variable extensioacuten se expresa en porcentaje de quemadura
La tabla anterior nos confirma el estado de gravedad de los pacientes que permanentemente se estaacuten recibiendo en la Unidad de Quemados del Hospital Simoacuten Boliacutevar con extensiones mayoshyres al 25 de eacutestos el 100 de los pacientes en eacuteste estudio tuvieron queshymaduras con profundidad de II y III grados Representando eacutesto un factor de mayor riesgo y susceptibilidad para hiperkalemia Los promedios de las diferencias en la variacioacuten de los niveshyles de K+ seguacuten el tipo de medicamento fueron los siguientes
TABLA 7
PROMEDIOS DE LOS CAMBIOS EN LOS NIVELES DE POTASIO SEGUacuteN TIPO DE MEDICAMENTO
Medicamento Promedio DSV Casos
Succinilcoiina -02455 03588 11 Norcuron -01143 04947 7 Atracurium -00857 03338 7
TOTAL -01640 03850 25
553
Silva GC
Con el propoacutesito de establecer difeshyrencias en los niveles de potasio seguacuten los tipos de protocolo se realizoacute la prueba estadiacutestica de anaacutelisis de va-
rianza a partir de las diferencias entre los niveles de potasio pre y post-intuba-cioacuten Los resultados fueron los sishyguientes
TABLA 8
ANAacuteLISIS DE VARIANZA PARA LA DIFERENCIA EN LOS NIVELES DE POTASIO EN RELACIOacuteN A LOS RELAJANTES
Fuente de variacioacuten
DF Suma de
cuadrados Varianza
Entre medicamentos 2 0-1332 0 0666 Dentro de los grupos 22 34244 01557 o residual
043 06272
TOTAL 24 35576
Como P es mayor a 005 se considera que las variaciones entre los promedios de las diferencias de los niveles de potasio no son estadiacutesticamente signishy
ficativos las diferencias se pueden explicar como debidas al azar y no a los medicamentos
TABLA 9
EVOLUCIOacuteN VS DIFERENCIAS EN LOS NIVELES DE POTASIO
Diferencias agrupadas 1-S 5-14 +14 Total
-09 a -05 -04 a -0 1 00 a 03 04 a 07
1 2
1
1 5
1
3
3
5 3
5
10 7
3
TOTAL 14 25
En la mayoriacutea de los casos se observoacute disminucioacuten del potasio hasta -09 mEq litro principalmente despueacutes de los 5 primeros diacuteas
Se observoacute un mayor incremento en los niveles de K+ post-administracioacuten
de los relajantes musculares a partir del diacutea 14 post-quemadura con un valor maacuteximo de 07 mEqL en un caso y 04 mEqLen 2 casos Hubo 2 casos en que no hubo modificacioacuten en los niveles de K+
554
Relajantes Quemados y Potasio
En un anaacutelisis individual del comporshytamiento en los niveles de potasio respecto a la administracioacuten de los
VARIACIOacuteN EN LOS NIVELES DE K+ PARA SUCCINILCOLINA
r- medicamentos se pudo observar lo io siguiente
VARIACIOacuteN EN LOS NIVELES DE K+ PARA NORCURON
TABLA 10
VALORES PROMEDIO DE NIVELES DE K+ PRE Y POST SEGUacuteN MEDICAMENTO
K+PRE K+POST
Medicamento Prom DSV Prom DSV
Succinilcolina 394 082 383 093
Norcuron 417 061 411 060
Atracuriurn 399 043 390 046
Veacuteanse graacuteficos 7 8 y 9)
GRAacuteFICO No 7 GRAacuteFICO No 8
GRAacuteFICO No 9 VARIABILIDAD EN LOS NIVELES DE K+
PARA ATRACURIUM
Esta tabla confirma los resultados obtenidos en el anaacutelisis de varianza que muestra que e comportamiento en los niveles de potasio permanecen esshytables independiente de la administrashycioacuten del tipo de medicamento
Para evaluar el efecto relajante de los medicamentos hicimos un anaacutelisis de eacutestos con respecto a la calidad de la intubacioacuten endotraqueal y fue la sishyguiente
TABLA 11
CALIDAD DE LA iOT VS MEDICAMENTO
EN EL PACIENTE QUEMADO
Calidad de la OIT
Medicamento Buena Regular Mala Total
Succinilcolina 14 1 15
Norcuron 12 12
Atracurium 2 7 2 11
Es importante hacer resaltar la efecshytividad conseguida con eiexcl relajante muscular no despolarizante Bromuro de Vencuronio (Norcuron-R) en los pacientes quemados para IOT utilizados 2vED95 suficiente para un paciente normal y que seguacuten publicaciones(4147) los pacientes quemados muestran una resistencia a eacuteste tipo de medicamentos no asiacute visto con el Aacutetracuriumiacute42) donde confirmamos la marcada resistencia a eacuteste necesitando dosis grandes con riesgo de mayor toxicidad
Se comprueba una vez maacutes en eacuteste estudio que la Succinilcolina sigue
teniendo notorio beneficio en el manejo de urgencia de la viacutea aeacuterea especial en los pacientes quemados sin efectos deleteacutereos
Solamente en 2 pacientes (526) de los 38 pacientes analizados presenshytaron arritmias (Tipo supraventricular) de los cuales uno recibioacute Norcuron-R y el otro Atracurium por lo cual no podemos concluir relacioacuten alguna entre presencia de arritmias y tipo de medicashymento Es sorprendente encontrar que despueacutes de la administracioacuten de succishynilcolina no se evidencioacute en ninguacuten paciente la presencia de arritmias
556
Relajantes Quemados y Potasio
TABLA 12
RELACIOacuteN DE SATURACIOacuteN DE OXIHEMOGLOBINA Y PRESENCIA DE ARRITMIAS
Saturacioacuten de O Hb Con arritmia Sin arritmia Total
72-90
91-95
gt 9 6
23
10
3
24
11
3
Con lo anterior podemos observar que la presencia de arritmias se presenshytoacute en pacientes desaturados
Comparando los niveles de saturashycioacuten de 02Hb con respecto al comproshymiso de extensioacuten en los pacientes quemados observamos lo siguiente
TABLA 13
RELACIOacuteN DE SATURACIOacuteN DE OXIHEMOGLOBINA
Y EXTENSIOacuteN DE LA QUEMADURA
Extensioacuten 72-90
Saturacioacuten 02Hb
91-95 gt 9 6 Total
25 - 45 45 - 60
gt 60
20 1
3
10 1
33 2 3
Podemos observar que la mayoriacutea de los pacientes (No = 24 632) se encontrashyban desaturados
Podemos observar que la mayoriacutea de los pacientes (No = 24 632) se encontraban desaturados
DISCUSIOacuteN
De lo elaborado en el presente ensayo nos quedan algunas determinashyciones importantes que es necesario discutir
a Contrariamente a lo esperado el K+ seacuterico post-induccioacuten usando Succi-nilcolina no varioacute tan ampliamente como se ha dicho y latendencia fue a disminuir en vez de aumentar
Esto puede ser debido a muchos factores entre los que se destacan el uso de anesteacutesicos EV como el Tiopental soacutedico para la induccioacuten que hace bajar el K+ la extensioacuten de la quemadura igualmente produce peacuterdidas de potasio a traveacutes de la piel y la evolucioacuten de la quemadura entre maacutes tiempo lleve la quemadura menos varioacute el potasio
Estaacute bien establecido que la dener-vacioacuten del muacutesculo produce mayor hiperkalemia puesto que la fibra muscular estaacute en condiciones para producir una mayor cantidad de
557
Silva GC
receptores extraunionales en camshybio es de esperarse que iexcla fibra que estaacute quemada o edematizada por la injuria teacutermica no estaacute en capacidad de producir tantos receptores extrashyunionales que induzcan a la hiperka-lemia
b El uso de relajantes no despolarizanshytes para IOT no tuvo ventajas sobre la Succinilcolina en la medida que los cambios en el potasio seacuterico fueron similares casi insignificanshytes y la relajacioacuten fue insuficiente sobre todo con el Atracurium El Vecuronio con dosis de impregnashycioacuten siempre ha sido una buena alternativa para la IOT Es de espeshyrarse que los quemados sean maacutes resistentes a los relajantes musculashyres no despolarizantes debido al tipo de su lesioacuten ya sea por disminucioacuten en la colinesterasa plasmaacutetica o por aumento del nuacutemero de receptores extraunionales
En nuestra investigacioacuten se consishyderoacute que la mala calidad de la relajashycioacuten con el Atracurium no se debioacute a eacutestos factores especiacuteficos sino a las caracteriacutesticas propias del relajante El Vencuronio fue una buena altershynativa para los pacientes quemados
c Las complicaciones asociadas con el uso de Succinilcolina son en eacuteste grupo de pacientes exactamente iguales a las que se pueden presenshytar en pacientes sin quemaduras y las arritmias que ocurrieron se asoshyciaron a hipoxemiacutea estiacutemulo vagal o superficialidad en la anestesia
La afirmacioacuten del Dr Yentis se hace maacutes valedera despueacutes de concluido el trabajo pues definitivamente el uso de Succinilcolina en pacientes quemados debe ser cuidadoso pero no estaacute contrashyindicado y la decisioacuten final sobre su uso depende de las condiciones del paciente y la experiencia del anestesioacutelogo en el manejo de eacuteste tipo de pacientes
558
La Succinilcolina siacute tiene ventajas para el difiacutecil manejo de la viacutea aeacuterea de eacutestos pacientes pues nos produce unas mejores condiciones para realizarla en casos de emergencia
CONCLUSIONES
En el presente ensayo cliacutenico se pudo comprobar la hipoacutetesis de que no hay riesgos asociados distintos a los que pueden ocurrir en cualquier pashyciente cuando usamos Succinilcolina Vencuronio o Atracurium en pacientes quemados
El Atracurium fue ei relajante menos adecuado en la medida en que no produjo buena relajacioacuten para la IOT a pesar de haber usado dosis iguales a dos veces la dosis efectiva 95
Los cambios observados en los niveshyles de K+ seacuterico fueron similares para los tres relajantes musculares eacutestos cambios fueron miacutenimos con tendencia a disminuir
Podemos estar seguros que el uso de Succinilcolina en la Unidad de Quemashydos del Hospital Simoacuten Boliacutevar no es una mala praacutectica y contrariamente puede producir muchos beneficios a los pacientes
Los cambios en los niveles de K+ seacuterico no se relacionaron directamente con la extensioacuten de la quemadura ni con la evolucioacuten de la misma Tampoco hubo relacioacuten entre el agente etioloacutegico de las quemaduras y variacioacuten en los niveles de potasio Seguramente en pacientes con quemaduras eleacutectricas podremos encontrar mayores variacioshynes en el K+ seacuterico Las complicaciones en los pacientes quemados se asocian maacutes con el estado general del enfermo que con el uso de relajantes musculares especiacuteficos
Retajantes Quemados y Potasio
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43 MARTYN JAJ et al Increased d-tubocu-rarine requirement foliowing thermal iexclnjury Anesthesiology 52 352-355 1986
44 MARTYN JAJ et al Pharmacokinetics of d-tubocurariacutena in patients with thermal injury Anesth Analg 61 241-246 1982
45 TOMERA JF MARTYN JAJ JOAGLIN DC Neuromuscular dysfunctiacuteon in burns and it relationship to burn siie hypermetabo-lism and imunosuppression J Trauma (In press)
46 FUKE N et al Concentration dependent interaction of theophylline with d-tubocu-rarine J Appl Physlol 62 1970-1976 1987
47 MARATHE PH Acetylcholine receptor den-sity and acetylcholinesterase activity in skeletal muscle of rats foilowing therma injury Anesthesiology 70 654-659 1989
Silva GC
maacutes evidente entre los 10y 60 diacuteas de la lesioacuten (4)
La Unidad de Quemados del Hospital Regional Simoacuten Boliacutevar de Bogotaacute comenzoacute a funcionar en Octubre de 1984 con 30 camas teniendo en el antildeo de 1990 un iacutendice ocupacional del 982
Desde su inicio hasta Dic 1990 ingresaron 2225 pacientes al servicio de agudos Durante eacuteste tiempo la mortalidad de acuerdo a la extensioacuten fue
25 25-45
36 pacientes 115 pacientes
78 252
45-60 60
143 pacientes 163 pacientes
313 357
Con respecto al factor etioloacutegico
Gasolina Gas Poacutelvora Alcohol y Pegante Liacutequido Hirviente Llama Electricidad
624 832 525 383
10 1 79 22
En relacioacuten a la Profundidad Las quemaduras de II y III grado represenshytaron el 95
De acuerdo a la edad la mortalidad es presentada en la Tabla 1
TABLA 1
MORTALIDAD ANUAL CON RELACIOacuteN A LA EDAD
EDAD 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 TOTAL
0-14 antildeos 4 17 24 22 19 21 20 127
15-34 8 30 25 41 38 26 28 196
gt 35 antildeos 3 18 13 15 32 24 29 134
TOTAL 15 65 62 78 89 71 77 457
La mortalidad fue del 2053 en los 7 antildeos El promedio de cirugiacutea entre pacientes hospitalizados y ambulatoshyrios fue de 700 por antildeo (5)
Dadas las condiciones econoacutemicas del hospital el alto iacutendice ocupacional de la Unidad de Quemados y la carencia de relajantes musculares no despolarishyzantes elegibles para la Intubacioacuten Endotraqueai en eacutestos pacientes como el Bromuro de Vecuroniacuteo (Norcuron-R) o el Besylato de Atracurium (Tracrium-
R) puesto que la D-Tubocurarina (Tucu-rin-R) no se utiliza para Intubacioacuten endotraqueai en quemados por preshysentar resistencia a ellaeiexcl ya veces las condiciones del paciente lo contraindishycan por lo cual se ha venido utilizando en forma rutinaria la Succinilcolina(SC) como relajante para la Intubacioacuten endoshytraqueai
Auacuten cuando se conocen casos de Paro Cardiacuteaco en nuestros pacientes quemados no hay ninguacuten reporte que
540
Relajantes Quemados y Potasio
los relacioneacute directamente con la Hiper-kalemia en un estudio previo no publishycado (7) se midieron los niveles de Potasio seacuterico (K+) en la pre y postshyintubacioacuten de eacutestos pacientes hallaacutenshydose un aumento en los niveles del potasio sin alcanzar niveles lo suficien-temente altos para producir arritmias o paro cardiacuteaco iexcl8)
La aparicioacuten de arritmias asociadas con hiperkalemia estaacute directamente relacionada con la extensioacuten profundishydad y tiempo de evolucioacuten de las quemaduras(9)
Antecedentes de Investigacioacuten
Con amplio respaldo bibliograacutefico en publicacioacuten de Febrero de 1990 el Dr SM Yentis en Anaesthesia and Intenshysivo Care concluyoacute A pesar de todos los factores que existen en contra del uso de Succiacutenilcolina en pacientes quemados y auacuten en pacientes sanos las ventajas de eacutesta para la Intubacioacuten Endotraqueal deben ser comparadas con las ventajas y desventajas de otros medicamentos y teacutecnicas disponibles
La decisioacuten uacuteltima del uso de Succi-nilcolina para un paciente individual dependeraacute de las circunstancias partishyculares implicadas en el caso
Importancia de la realizacioacuten de esta investigacioacuten
En nuestro medio hasta la fecha no han sido publicados estudios cliacutenicos comparativos respecto al uso de relashyjantes musculares en el paciente queshymado
El hecho de que no tengamos un mayor nuacutemero de complicaciones en nuestros pacientes oque no hayan sido reportadas no nos autoriza para afirmar que la Succinilcolina es segura para la IET en pacientes quemados Por el gran nuacutemero de pacientes tratados el t iemshypo durante el cual lo hemos utilizado y
las muchas variables que influyen en la sensibilidad a la Succiacutenilcolina no) se hizo necesario comparar su uso en cuanto a la calidad de la intubacioacuten endotraqueal los niveles de K+ seacuterico y las complicaciones asociadas con el uso de otros dos relajantes musculares en la induccioacuten anesteacutesica de pacientes quemados
OBJETIVO
Se hizo un ensayo cliacutenico de tres diferentes relajantes musculares en pacientes quemados dos relajantes musculares no despolarizantes
Besylato de At racur ium Ester ben-zilquinoliacutenico de faacutecil y espontaacutenea degradacioacuten Su autodestruccioacuten proshyducida en condiciones de pH y Tempeshyratura normales llamado eliminacioacuten de Hoffman es su principal ventaja No posee efectos acumulativos No depenshyde del hiacutegado ni del rintildeon para su eliminacioacuten Causa bloqueo neuromus-cular dentro de 1a 2 post-aplicacioacuten EV con duracioacuten de 15-35 minutos y produce liberacioacuten de histamina
Bromuro de Vecuronto Compuesshyto amiacuteno esteroidal monocuaternario con inicio de accioacuten raacutepida Duracioacuten de efecto 20-30 Recuperacioacuten espontaacuteshynea de la paraacutelisis muscular sin evidenshycia de efectos acumulativos libre de efectos cardiovasculares Uacutetil para intushybacioacuten endotraqueal Causa discreta liberacioacuten de histamina se elimina por viacutea hepaacutetica en un 46 y soacutelo 35 por orina
Y un relajante muscular despolarishyzante Succiacuteni lcol ina Compuesto amoshynio cuaternario constituido por 2 moleacuteshyculas de acetilcolina Causa bloqueo neuromuscular dentro de los 3 0 - 5 0 post-administracioacuten EV restablecieacutenshydose la conduccioacuten entre 10-15 minushytos despueacutes Es raacutepidamente hidroliza-da por la colinesterasa plasmaacutetica De gran utilidad durante la induccioacuten para
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Silva GC
intubacioacuten endotraqueal Produce fas-ciculaciones aumento de la presioacuten intragaacutestrica e intraocular aumento del K+ seacuterico sialorrea bradiarritmias y asistolia
Para observar
a La calidad de la relajacioacuten muscular durante la intubacioacuten endotraqueai
b La medicioacuten de los niveles de potasio previos a la induccioacuten anesteacutesica
c Medicioacuten de los niveles seacutericos de K4 5 minutos despueacutes de la administrashycioacuten del relajante muscular
d El comportamiento del ritmo cardiacuteashyco durante la induccioacuten usando los tres relajantes musculares en pashycientes de la Unidad de Quemados del Hospital Simoacuten Boliacutevar que fueshyron sometidos a procedimientos quishyruacutergicos en diferentes etapas de su evolucioacuten
PROPOSITO
Puesto que la Unidad de Quemados del Hospital Regional Simoacuten Boliacutevar tiene un alto iacutendice ocupacional debe ser prioritaria la seguridad en las pautas de manejo anesteacutesico durante la manishypulacioacuten de la viacutea aeacuterea de urgencia en la UCI e incluso en la sala de operacioshynes en aquellos pacientes que presenshytan deterioro de la funcioacuten respiratoria y en los que en estas circunstancias cualquier complicacioacuten asociada con el uso de ciertos medicamentos increshymentariacutea auacuten maacutes el riesgo de ahiacute que la utilizacioacuten de relajantes de corta accioacuten que no representen graves alteshyraciones puede otorgar un beneficio mayor
A pesar de muacuteltiples estudios realishyzados en hospitales extranjeros espeshyramos aportar con nuesra experiencia la utilizacioacuten ventajosa de alguacuten tipo de
relajante muscular para situaciones de emergencia en eacuteste grupo de pacientes
M A R C O TEOacuteRICO
Las quemaduras representan un proshyblema de gran significacioacuten social y en la praacutectica meacutedica general por su alta morbirnortalidad
Son causantes de peacuterdida de diacuteas de trabajo e invalidez fiacutesica y limitaciones familiares Para las instituciones hospishytalarias plantean necesidades como planta fiacutesica servicios y personal espeshycializado con una estancia que sobreshypasa el promedio elevando auacuten aacutes los altos costos de la atencioacuten meacutedica
En EEUU cada antildeo cerca de 100000 pacientes son hospitalizados por un total de 2 millones de diacuteas (16)
La magnitud de eacuteste problema en nuestro paiacutes se puede apreciar teniendo en cuenta iexclas estadiacutesticas de 1 990 en un Hospital de referencia para pacienshytes quemados de una ciudad con el 23 de la poblacioacuten nacional donde el nuacutemero de pacientes atendidos por Cirugiacutea Plaacutestica fue de 7855 pacientes 402 eran pacientes quemados con un equivalente al 5117
Las quemaduras son clasificadas por el porcentaje de superficie corporal afectada y la profundidad de la lesioacuten
La Regla de los Nueves puede ser utilizada para estimar el porcentaje de superficie corporal afectada La profunshydidad de la lesioacuten estaacute determinada por el espesor si es parcial primero y segundo grado) o espesor total equivashylente a tercer grado donde hay peacuterdida de toda la epidermis y apeacutendices deacutermishycos Una quemadura de espesor total no cicatriza espontaacuteneamente y requiere injertos de piel Las quemaduras mayoshyres son definidas como toda quemadura que comprometa el 25 o maacutes de la superficie corporal total de espesor parcial las quemaduras de espesor
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Relajantes Quemados y Potasio
total que comprometan un aacuterea mayor o igual al 10 de la superficie corporal total en nintildeos y ancianos toda quemashydura eleacutectrica y las quemaduras donde se produce inhalacioacuten de humo
En iexclos nintildeos los ancianos y los pacientes con enfermedad preexistente cualquier quemadura es considerada quemadura mayor Las quemaduras mayores son mejor tratadas en centros o unidades especializadas para pacienshytes quemados
La mortalidad de los pacientes queshymados se incrementa con la severidad de la quemadura y la edad avanzada El pronoacutestico de los pacientes con quemashyduras mayores del 50 es pobre aunshyque hay pacientes con quemaduras del 90 que han sobrevivido El paciente severamente quemado puede sobrevivir a trauma inicial y morir tardiacuteamente por infeccioacuten u otras complicaciones
Las quemaduras mayores ejercen efectos deleteacutereos sobre todos los sistemas orgaacutenicos Inmediatamente despueacutes de la quemadura el sistema cardiovascular requiere mayor atenshycioacuten ya que el efecto directo del calor y la liberacioacuten de materiales vasoactivos desde el aacuterea de lesioacuten causan increshymento generalizado de la permeabilidad capilar Esto resulta en una peacuterdida masiva de liacutequidos y proteiacutenas desde el espacio intravascular al espacio intersshyticial El Gasto Cardiacuteaco disminuye la Resistencia Vascular Pulmonar se inshycrementa hay un aumento en la viscoshysidad sanguiacutenea y sobreviene edema masivo Factores depresores miocaacuterdi-cos circulantes no identificados (p ejem complemento reactantes interleuki-nas) han sido tambieacuten implicados como contribuyentes en la caiacuteda del gasto cardiacuteaco La mayor translocacioacuten de liacutequidos durante las primeras 24 horas con un efecto maacuteximo observado en las primeras 12 horas La integridad de la pared capilar retorna a valores cercanos a lo normal dentro de las 24 horas siguientes a la quemadura
En las horas inmediatas a la quemashydura el paciente empieza a exhibir marcado hipermetabolismo el cual finaliza soacutelo cuando las lesiones han cicatrizado (despueacutes del primer mes) La respuesta hipermetaboacutelica es manifesshytada por catabolismo incrementado aumento en el consumo de nitroacutegeno hipertermia hiperglicemia aumento de la produccioacuten de C0 2 y aumento en la utilizacioacuten de oxiacutegeno El aumento en el metabolismo es proporcional a la extenshysioacuten de la quemadura e inicial mente fue atribuido a la necesidad de generar calor por peacuterdidas acuosas evaporativas Sinembargo recientes evidencias sushygieren que eacutesto es debido a incremenshytada actividad adreneacutergica secrecioacuten de catecolaminas aumentada y una produccioacuten de energiacutea endoacutegena
La oliguria es usualmente el resulshytado de la administracioacuten de voluacutemenes de liacutequidos insuficientes y es raramente debida a falla renal aguda El tratamienshyto es la administracioacuten de liacutequidos Los diureacuteticos estaacuten indicados en pacientes con quemaduras eleacutectricas de alto volshytaje en pacientes con lesioacuten mecaacutenica de tejidos blandos en pacientes que t ienen quemaduras musculares y cuando la oliguria persiste a pesar de adecuadas presiones de llenado cardiacuteashyco Los diureacuteticos osmoacuteticos son prefeshyridos en la mayoriacutea de los casos
El manejo anesteacutesico inmediato del paciente quemado estaacute generalmente enfocado al control de la viacutea aeacuterea la ventilacioacuten reanimacioacuten y el reemplazo de liacutequidos Las indicaciones para intushybacioacuten endotraqueal incluyen deterioro de la ventilacioacuten (intoxicacioacuten por mo-noacutexido de carbono abuso de drogas o alcohol ACV etc) chamuscamiento del vello nasal edema facial ronquera y o estridor La importancia de mirar la boca del paciente no debe ser subestishymada El paciente tambieacuten puede reshyquerir intubacioacuten para facilitar el cuidashydo general auacuten en ausencia de los proshyblemas anteriores Si existe inseguri-
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Silva GC
dad asegurar la viacutea aeacuterea es faacutecil inicial-mente cuando el edema ha progresado Si existe compromiso de la viacutea aeacuterea la intubacioacuten con paciente despiertos es preferida eacutesta puede ser hecha a ciegas por visioacuten directa o con un aparato de fibra oacuteptica
El uso de succini lcol ina es probashyblemente inseguro algo permanenteshymente controvertido aunque estudios realizados por Birch y colab (17) y los casos reportados (18) son de particular intereacutes porque concluyen que la resshypuesta hiperkaleacutemica es improbable antes de 14 diacuteas despueacutes de una quemadura La hlperkalemia excesiva ocurrioacute haciacutea los 66 diacuteas postquemashydura (19) pero no hubo reportes de una respuesta anormal despueacutes de eacuteste tiempo En dos estudios la magnitud del incremento de potasio fue proporshycional a la extensioacuten de la quemadura (18 15)
El uso de succini lcol ina debe ser prudente (16) ante cualquier duda para utilizar la succinilcolina es mejor evitarshyla completamente Debe ser estimada la ventaja de la succinilcolina para la intubacioacuten traqueal de urgencia comshyparada con las ventajas y desventajas de otras drogas y teacutecnicas disponibles La decisioacuten final de uso de succinilcolishyna para cada paciente individual deshypende de las circunstancias particulares implicadas en cada caso w siempre tener en cuenta que es frecuente enshycontrarse ante la imposibilidad de intu-bar o ventilar por maacutescara un paciente y que ademaacutes es muy posible la bronco-aspiracioacuten de contenido gaacutestrico (16)
Una vez el paciente ha sido reanimashydo debe ser transferido a la Unidad de Quemados para completar su estabilishyzacioacuten En la mayoriacutea de los centros ahora se estaacute tomando una conducta maacutes agresiva con respecto al tratamienshyto y es la realizacioacuten de excisioacuten quiruacutershygica temprana de la lesioacuten con aplicacioacuten de injertos inmediatos Este procedishy
miento estaacute asociado con estadiacuteas hosshypitalarias cortas una reducida incidenshycia de infeccioacuten disminucioacuten del stress y mejor resultado cosmeacutetico
Los r iesgos son pr imar iamente aquellos asociados con la anestesia para un paciente criacutetico las peacuterdidas sanguiacuteneas exageradas y la infeccioacuten de la nueva piel injertada Los probleshymas quiruacutergicos adicionales incluyen una peacuterdida de sitios donantes de piel (requiriendo sustitutos de piel) la dif ishycultad en la identificacioacuten de tejidos quemados y la incertidumbre en la toma de un buen injerto La operacioacuten consiste en excisioacuten secuencia o tanshygencial de tejidos no viables hasta encontrar un lecho con sangrado activo y el tejido de base quede expuesto para posteriormente colocar los injertos l i shybres de piel
La anestesia para excisioacuten e injershytos requiere una extensa preparacioacuten preoperatoria Un nuacutemero suficiente de personal entrenado podriacutea acompantildear la transferencia del paciente a la sala de cirugiacutea desde la Unidad de Quemados Los pacientes pueden experimentar excesivo dolor cuando son movidos de alliacute que la premedicacioacuten con narcoacuteticos estaacute indicada Una vez en la sala de cirugiacutea el paciente debeteneral menos dos grandes liacuteneas intravenosas un cateacuteter arterial una PVC y otros monishytores podriacutean ser ubicados (p ej pulsio-xiacutemetro capnoacutegrafo) En quemados exshytensos eacutestos pueden requerir insershycioacuten de cateacuteteres a traveacutes de sitios quemados y de zonas cruentas Si se usa Dynamap ocasionalmente eacuteste se ubicaraacute sobre tejidos quemados Adiexcl-cionalmente es necesario utilizar agujas de electrodos para el ECG o ECG esofaacutegico
Las medidas constantes de signos vitales y el mantenimiento de la tempeshyratura del paciente es esencial Debido al hipermetabolismo peacuterdidas evapora-tivas significantes y la exposicioacuten de
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Retajantes Quemados y Potasio
grandes aacutereas de superficie corporal durante la operacioacuten los pacientes quemados son susceptibles a la hiposhytermia Si eacutesto ocurre es un riesgo adicional para el paciente debido a futuros incrementos en las demandas metaboacutelicas incremento del stress y maacutes incomodidad
La sala de cirugiacutea debe ser calentada a 25 grados centiacutegrados todas las soluciones endovenosas deberaacuten ser calentadas los gases inspirados deben ser humidif icadosy calentados y todas las superficies expuestas deben ser cubiertas
Como la peacuterdida excesiva de sangre es un fenoacutemeno esperado durante la excisioacuten de la quemadura es esencial disponer de muacuteltiples unidades de sanshygre con prueba cruzada y que eacutestas sean verificadas antes de la induccioacuten de la anestesia Puesto que los pacienshytes quemados estaacuten a menudo aneacutemishycos y las peacuterdidas sanguiacuteneas son raacutepidas presentan hemolisis de los gloacutebulos rojos disminucioacuten del tiempo de sobrevida de los mismos incremento de la viscosidad sanguiacutenea y micro-trombosis es recomendable iniciar la transfusioacuten como parte del tratamiento antes de empezar la excisioacuten (48)
El Anestesioacutelogo debe estar preparashydo para encontrar todas las complicashyciones de una transfusioacuten masiva tales como trombociacutetopeniacutea deficiencia de los factores de coagulacioacuten e intoxicashycioacuten con citratos
Se recomienda la intugacioacuten endo-traqueal cuando es planeada una excishysioacuten extensa e injertos La intubacioacuten con paciente despierto podriacutea ser consishyderada en aquellos pacientes con edeshyma orofacial importante o con contrac-turas musculares que limiten la movilishydad del maxilar inferior y la nuca La ventilacioacuten usualmente es controlada porque los pacientes encuentran en estado hipermetaboacutelico Si eiacute paciente tiene problemas con la oxigenacioacuten y o
SDRA y el ventilador de la maacutequina de anestesia no es capaz de entregar un volumen corriente adecuado ni PEEP ni presiones inspiratorias adecuadas debe considerarse el uso de un ventilashydora de anestesia Siemens o un ventishylador de la UCI o aparatos similares Los gases arteriales frecuentes deben toshymarse para verificar la adecuada venti-Icioacuten
La seleccioacuten de los agentes anesteacuteshysicos no es un factor criacutetico mientras sean usados racionalmente EI Tiopental Soacutedico y el Propofol estaacuten indicados para ia induccioacuten si el volumen sanguiacuteshyneo del paciente es adecuado (16gt adeshymaacutes se ha encontrado que eacutestos agenshytes de induccioacuten al igual que la Ketami-na el Propanidid y el Althesin disminushyyen los niveles de potasio iexclos cuales podriacutean estar aumentados en los pashycientes quemados y ademaacutes modifican eacutesta respuesta observada despueacutes de la administracioacuten de succinilcolina(2021-22)
Es aconsejable administrar narcoacutetishycos (16) para evitar la experiencia de dolor al despertar el paciente Ademaacutes los narcoacuteticos permiten el uso de bajas concentraciones de agentes anesteacutesishycos inhalados si existe problema en mantener tensioacuten arterial y gasto carshydiacuteaco adecuados
Todos los anesteacutesicos inhalados pueshyden ser usados seguramente Si se usa oacutexido nitroso se debe tener cuidado en asegurar una adecuada oxigenacioacuten particularmente porque el paciente pueshyde tener un consumo de oxiacutegeno alto y una fraccioacuten de shunt intrapulmonar incrementada (16) El uso de oacutexido nitroshyso para la induccioacuten anesteacutesica increshymenta sinergiacutestiacutecameniacutee ios niveles de potasio inducidos por la administracioacuten de succinilcolina (20 21 2223)
Con respecto al uso de agentes inhalados algunos estudios confirman el uso beneficioso del Enflurane(24) en pacientes quemados en estado hiper-
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metaboacutelico-hiperdinaacutemico porque eacuteste disminuye la rata metaboacutelica y el gasto cardiacuteaco manteniendo un adecuado balance entre demanda-suplencia de oxiacutegeno Los efectos del Enflurane y del Isoflurane sobre la respuesta del potashysio a la succinilcolina no han sido estudiados(23-25) El uso de Halotano en la induccioacuten anesteacutesica puede tener un comportamiento similar al oacutexido nitroso con respecto a la succinilcolina (20 21 22 23)
El empleo repetido de Halotano en el paciente quemado no ha sido asociado con un incremento en la incidencia de hepatitis postoperatoria (16)
Los pacientes quemados tienen altos niveles de catecolaminas plasmaacuteticas y las arritmias cardiacuteacas asociadas al uso con halotano no son un evento muy comuacuten(16-26) Esto puede ser debido a la reubicacioacuten de receptores adreneacutergicos y al desarrollo de tolerancia
Los pacientes quemados no responshyden normalmente a los relajantes mus-culares(1i6) La administracioacuten de succishynilcolina puede provocar una liberacioacuten masiva de potasio y paro cardiacuteaco (14 15-27 El paro cardiacuteaco o cambios ECG han sido reportados en muchos intervashylos despueacutes de la injuria teacutermica aunshyque a menudo no tienen mediciones de potasio plasmaacutetico 112 14 36 37 38) La primera demostracioacuten del incremenshyto en el potasio seacuterico despueacutes de succinilcolina es atribuido a Klupp y colab en 1 954(28) y ha sido confirmado posteriormente por muchos autoreS(29 30-31) aunque algunos han hallado que no hay incremento o que el incremento es insignificante (32-33) Esto ocurre usual mente 3a 5 minutos despueacutes de la inyeccioacuten endovenosa de succinilcolina y es usualmente de 05 a 10 mmol 1 30-31) aunque incrementos por encima de 2 mmol 1 han sido reportados(34) El incremento finaliza a la hora en animashyles expenmentales(35) pero usualmente es menos de 10-15 minutos en humashy
nos (30-31) Gronet (39) postula que la liberacioacuten abrupta de potasio estaacute relashycionada a un incremento en la quimio-sensibilidad de la membrana muscular la cual es debida al desarrollo de sitios receptor en las aacutereas extraunionales La succinilcolina puede producir un eflujo potencialmente letal de potasio en la presencia de sensibilidad aumentada 12) El riesgo de eacuteste suceso se correlashyciona directamente con la extensioacuten de la quemadura (16) pero ha sido reportashydo en pacientes con compromiso del 10 de superficie corporal y es mayor entre el 5 diacutea y el tercer mes despueacutes de la quemadura (16)
Tambieacuten se ha observado con las quemaduras una disminucioacuten marcada con la actividad de la colinesterasa seacuterica Niveles miacutenimos de colinesteshyrasa seacuterica son usualmente observados en los 5 a 6 diacuteas posteriores a la quemadura La actividad puede estar deprimida por maacutes del 80 y puede permanecer en niveles bajos durante meses Estos niveles bajos de colinesshyterasa seacuterica son hallados durante el periacuteodo en que el paciente quemado es maacutes laacutebil para mostrar un incremento en el potasio seacuterico despueacutes de la administracioacuten de succinilcolina 14 a 60 diacuteas postquemadura (17) Viby Mor-gensen y asociados(40) hallaron que los niveles bajos de colinesterasa seacuterica no teniacutean ninguacuten papel en la respuesta hiacuteperkaleacutemica a la succinilcolina
Los pacientes quemados tambieacuten muestran resistencia a los relajantes muscu la res no despo la r i zan tes = R M N D (15 2741-42)
Las alternativas especiacuteficas en la afinidad y o en el nuacutemero de receptores nicotiacutenicos para la acetilcolina a nivel de la membrana muscular puede conshytribuir en la respuesta aberrante a los relajantes musculares no despolarizanshytes (competitivos) tales como la D-tubo-curarina(27-43) el Bromuro de pancuro-nio el Metocurine y el Atracurium(42-44)
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Relajantes Quemados y Potasio
Contribuyen a eacutesta hiposensibilidad la presencia de prostaglandinas circulanshytes y nucleoacutetidos cicliacuteco (45-46) El grado de resistencia variacutea con el t iempo y la extensioacuten de la quemadura (no estaacute presente en la primera semana despueacutes de la lesioacuten y el pico es a la 5a 6a semana despueacutes de la quemadura extensiones mayores del 30 producen maacutes resistencia) estudios farmacocineacute-ticos revelan marcadas diferencias en el aclaramiento y el volumen de distrishybucioacuten aparente entre los pacientes quemados y los pacientes controles41) estudios farmacodinaacutemicos en pacienshytes quemados confirman resistencia al atracurium (42) con disminucioacuten de la fraccioacuten libre del medicamento en plasshyma como contribuyente a eacuteste efecto ademaacutes existe un incremento en la densidad de los receptores de acetilco-lina a nivel del muacutesculo (47) eacuteste increshymento en el nuacutemero de receptores hace que los pacientes quemados necesiten altas dosis de relajantes musculares no despolarizantes para bloquear la accioacuten de la acetilcolina a nivel de la unioacuten neuromuscular Un segundo mecanisshymo potencial para la resistencia de RMND es una disminucioacuten de la activishydad de acetilcolinesterasa inducida por la quemadura Esta disminucioacuten podriacutea efectivamente aumentar la concentrashycioacuten de acetilcolina el transmisor neushyromuscular y por lo tanto requerirse altas concentraciones de RMND para alcanzar mayor grado de bloqueo
En las quemaduras que compromeshyten maacutes el 25 de superficie corporal la dosis de relajante no-despolarizante seraacute calculada en un incremento de 15 a 2 veces maacutes de la dosis administrada a un paciente normal Los modernos relajantes musculares son seguros para usar en eacuteste tipo de pacientes pero la biodegradacioacuten no enziacutemaacutetica del atrashycurium hace de eacuteste una eleccioacuten atracshytiva en el paciente quemado (16) quien puede tener una reducida funcioacuten hepaacuteshytica o renal
HIPOacuteTESIS
Se pretende establecer que no hay diferencias estadiacutesticamente significashytivas en los riesgos asociados con el uso de tres relajantes musculares en pashycientes quemados ni en los cambios de los niveles de potasio despueacutes de la administracioacuten de eacutestos medicamentos
Los pacientes sometidos a la accioacuten de Relajantes No Despolarizantes haraacuten menos Hiperkalemia y probabilidad de arritmias comparado con los sometidos a la accioacuten de Relajantes Despolarishyzantes
MATERIALES Y MEacuteTODOS
Tipo de Investigacioacuten y Universo de estudio
Se realizoacute un estudio cliacutenico compashyrativo con el uso de tres relajantes musculares para la induccioacuten anesteacutesishyca manejo de la viacutea aeacuterea y aspectos asociados como arritmias e hiperkaleshymia es un estudio doble ciego aleatorio con pacientes que han sufrido quemashyduras de II y III grado con maacutes del 25 de superficie corporal quemada homshybres y mujeres entre 1 antildeo y 50 antildeos que sean llevados a cirugiacutea (Excisioacuten quiruacutergica temprana Escarectomiacutea o cualquier otro tipo de procedimiento) ASA I (sin disfuncioacuten cardiacuteaca pulmoshynar hepaacutetica ni renal y sin sepsis) desde las primeras 24-48 horas hasta el 60 diacutea post-quemadura
El estudio se llevoacute a cabo en la Unidad de Quemados del Hospital Reshygional Simoacuten Boliacutevar de la ciudad de Bogotaacute a partir de Febrero 20 de 1991 hasta completar el tamantildeo de muestra calculado
Los pacientes ingresaron al estudio de acuerdo al momento de hospitalizashycioacuten previamente disentildeado en forma aleatoria
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Silva GC
La induccioacuten anesteacutesica se usoacute Fen-tanyl a dosis de 1-2 microgramoskg y Tiopental soacutedico a dosis de 5-7 mgskg un grupo recibioacute Succinilcolina a dosis de 2 mgkg EV con precurarizacioacuten DTC a dosis de 01 mgkg EV otro grupo recibioacute Bromuro de Vecuronio (Norcu-ron R) con dosis de impregnacioacuten 006 mgkg y a los 3 minutos 01 mgkg EV (2 v ED95) y el tercer grupo Besyiato de Atracurium (Tracrium-R) con dosis de impregnacioacuten 006 mgkg EV y a los 3 minutos 025 mgkg EV (ED 95)
Los protocolos (A B y C) se definieshyron en forma ciega a traveacutes del invesshytigador X que se encargoacute de su manejo y el investigador Y evaluoacute la respuesta a los diferentes protocolos
Se midioacute con la colaboracioacuten del Laboratorio del Hospital el K+seacuter icoen la pre (1a muestra) y post-intubacioacuten (2a muestra a los 5 minutos) para eacuteste anaacutelisis se usoacute el meacutetodo de fotometriacutea de llama con litio como patroacuten interno
Para disminuir el porcentaje de heshymolisis durante la toma de las muestras se utilizaron agujas No 22 tipo venojet
Se consideraron niveles normales entre 35 y 5 mEqL
Se moniacutetorizaron los pacientes con Oxirnetriacutea de Pulso Fonendoscopio esoshyfaacutegico Electrocardiograma (desde 10 minutos antes de la induccioacuten y durante el intraoperatorio) Tensioacutemetro y o Liacutenea arterial
En los tres grupos se utilizoacute como teacutecnica una anestesia balanceada (0 2 -Ethrane-Fentanyl) puesto que se ha concluido que en tos pacientes quemashydos el Enflurane disminuye la rata metaboacutelica y el gasto cardiacuteaco manteshyniendo un adecuado balance entre la suplencia y demanda de oxiacutegeno por consiguiente con menos efecto arritmo-geacutenico (11)
Desde antes del inicio del acto anesshyteacutesico hasta la terminacioacuten de la cirugiacutea se hizo eacutenfasis a la aparicioacuten de arritshymias y su relacioacuten con hipoxemia e hiperkalemia
Los datos se recogieron en un forshymulario disentildeado para tal efecto que contiene todas las variables de intereacutes para el estudio
Manejo de variables
Se manejaron las siguientes vashyriables
V I Droga V2 Edad V3 Sexo V4 Evolucioacuten VS Extensioacuten V6 Etiologiacutea V7 Calidad de Intubacioacuten V8 Arritmias V9i K+ Pre-lntubacioacuten V10 K+Post- intubacioacuten V 1 1 Diferencia entre niveles Pre y
Post V12 Saturacioacuten de Oxihemoglobina
Pre-iacutentubacioacuten V13 Tipo de cirugiacutea
Se consideraron
mdash Variable independiente Relajante (Tipo de protocolo)
mdash Variables dependientes Hiperkaleshymia arritmias y Calidad de Intubashycioacuten
mdash Variable de confusioacuten Desaturacioacuten
La calidad de intubacioacuten se calificoacute
mdash Buena Relajacioacuten completa del pashyciente
mdash Regular Presencia de movimiento de las cuerdas vocales a la Laringos-copia directa
mdash Mala Presencia de tos corcoveo y movimiento de extremidades
548
Se tomaron como cambios ECG tiacutepicos de Hiperkalemiacutea mdash Ondas T picudas y altas mdash Ausencia de ondas P mdash Complejos QRS amplios mdash Acabalgamiento del segmento ST
sobre la onda T
Las arritmias maacutes frecuentes asoshyciadas con hiperkalemia
mdash Bradicardia sinusal mdash Bloqueo de 1er grado mdash Arritmias ventriculares
Muestra
El tamantildeo de la muestra se calculoacute teniendo en cuenta la siguiente ecuashycioacuten
La varianza estimada para el caacutelculo del tamantildeo de muestra fue de 03 la potencia de la prueba se fijoacute en un 95 el nivel de significancia en un 5 y la diferencia que se consideroacute como signishyficativa fue de 09 mEqL con eacutestos paraacutemetros el tamantildeo de la muestra
Reiajantes Quemados y Potasio
obtenido fue de 11 pacientes para cada grupo
Se hicieron mediciones teniendo en cuenta el Anaacutelisis de Varianza la Prueshyba de Chi-cuadrado para Homogeneishydad tambieacuten se elaboraron tablas de frecuencia sencilla y cruces de vashyriables
RESULTADOS
Se analizaron 38 pacientes de los cuales 15 se les practicoacute injertos (395) y a 23 se les practicoacute esearectomiacutea tangencial (605) Respecto a la comshyposicioacuten por sexo se pudo observar (Veacutease Graacutefico 1)
GRAFIC0 1 PACIENTES QUEMADOS SEGUacuteN SEXO
En relacioacuten a las caracteriacutesticas de edad extensioacuten evolucioacuten y niveles de potasio se obtuvieron los siguientes indicadores
TABLA 2
CARACTERIacuteSTICAS GENERALES DEL GRUPO ESTUDIADO
EDAD EXTENSIOacuteN
Promedio 179 417
DSV 126 125
EVOLUCIOacuteN K+PRE K+POST
172 40 38
151 06 07
549
Silva GC
Las unidades de medidas empleadas fueron as siguientes
Edad = antildeos Extensioacuten = Evolucioacuten = diacuteas K+ = m E q L
Al observar los promedios de las variables extensioacuten y evolucioacuten podeshymos apreciar que se trata de pacientes que estaacuten dentro de un periacuteodo criacutetico para cambios en los niveles seacutericos de potasio (4j pero en nuestro estudio encontramos que eacutestos cambios fueron miacutenimos
Analizando el factor etioloacutegico de las quemaduras en eacutestos pacientes se encontroacute que 31 pacientes (816) fue por Gasolina lo que parece indicar que en nuestro paiacutes el consumo para prepashyracioacuten de alimentos con Cocinol es muy alto asociado a la falta de educacioacuten para prevencioacuten de quemaduras con eacuteste agente
Fueron tomadas 76 muestras de K+ seacuterico en 38 pacientes de los cuales 13 no se incluyeron en el anaacutelisis de las variaciones del K+ debido a que preshysentaron hemolisis de la muestra pre o post-induccioacuten (Veacutease Graacutefico 2)
En la siguiente tabla mostramos la relacioacuten de casos analizados seguacuten los diferentes protocolos (Veacutease Graacutefico 3)
TABLA 3
No DE PACIENTES SE6UN MEDICAMENTO UTILIZADO
Medicamento No hemoli- Hemoli- Total zados zados
Succinilcolina 11 4 15
IMorcuron 7 5 12
Atracurium 7 4 11
TOTAL 25 13 38
Observamos durante el trabajo que las causas de hemolisis la constituyeshyron la presencia de torniquete durante la toma de la muestra y el uso de un frasco receptor de plaacutestico Obtenidas 24 muestras y al presentarse hemolisis consecutiva en 5 oportunidades decidishymos cambiar la teacutecnica de la toma de muestras con el uso de Venojet y tener mayor precaucioacuten con los factores de riesgo para hemolisis
Relajantes Quemados y Potasio
Es importante resaltar que respecto a la prueba de hipoacutetesis en cuanto a los cambios en los niveles de K+ despueacutes de la administracioacuten de relajante musshycular soacutelo se tuvieron en cuenta las 50
muestras de 25 pacientes que no se hemolizaron
La distribucioacuten de ios pacientes seguacuten edad y sexo fue la siguiente (Veacutease graacutefico 4)
TABLA 4
DISTRIBUCIOacuteN POR GRUPOS DE EDAD Y SEXO
Grupos de Edad
1 -14 15-29
+ 30 antildeos
TOTAL
Femenino
9 5 6
20
SEXO
Masculino
10 8
18
Total
19 13 6
38
GRAacuteFICO No 4 DISTRIBUCIOacuteN POR GRUPOS DE EDAD
Silvaraquo GC
Eacutel promedio de edad fue 1792 antildeos con una desviacioacuten estaacutendar de 126 antildeos el mayor promedio de edad se dio en el grupo a quienes se les suministroacute succinilcolina con un valor de 225 antildeos el maacutes bajo fue para Norcuroncon un valor de 122 antildeos y el grupo intermedio se dio para los pacientes que recibieron Atracurium con un promedio de edad de 154 antildeos El rango de fluctuacioacuten varioacute de 1 antildeo a 41 antildeos
Se observoacute ademaacutes que el 50 de los pacientes fueron menores de 1 5 antildeos y el 526 correspondioacute al sexo femenino
Los pacientes analizados para la administracioacuten de iexclos tres relajantes musculares se encontraban durante un periacuteodo postquemadura que estuvo relacionado de la siguiente manera (Veacutease graacutefico 5)
TABLA 5
PROMEDIO DE EVOLUCIOacuteN POSTQUEMADURA SEGUacuteN MEDICAMENTO
Medicamento Promedio DSV Casos
Succinilcolina Norcuron Atracurium
225 122 154
184 108 128
15 12 11
TOTAL 172 151 38
GRAacuteFICO No 5 PROMEDIO EVOLUCIOacuteN
POSTQUEMADURA SEGUacuteN MEOICAMENTO
Relajantes Quemados y Potaste
El mayor promedio de tiempo de evolucioacuten postquemadura se encontroacute en los pacientes que recibieron succishynilcolina (225 diacuteas) siendo el grupo de mayor riesgo por encontrarse en el
periacuteodo de maacutes alta susceptibilidad a presentar hiperkalemia(4)
Con relacioacuten a la extensioacuten de la quemadura se encontroacute lo siguiente (Veacutease graacutefico 6)
TABLA 6
RELACIOacuteN DE LA EXTENSIOacuteN Y MEDICAMENTO
Medicamento Promedio DSV Casos
Succinilcoiina Norcuron Atracurium
395 425
87 171 117
15 12 11
TOTAL 417 125 38
Nota La variable extensioacuten se expresa en porcentaje de quemadura
La tabla anterior nos confirma el estado de gravedad de los pacientes que permanentemente se estaacuten recibiendo en la Unidad de Quemados del Hospital Simoacuten Boliacutevar con extensiones mayoshyres al 25 de eacutestos el 100 de los pacientes en eacuteste estudio tuvieron queshymaduras con profundidad de II y III grados Representando eacutesto un factor de mayor riesgo y susceptibilidad para hiperkalemia Los promedios de las diferencias en la variacioacuten de los niveshyles de K+ seguacuten el tipo de medicamento fueron los siguientes
TABLA 7
PROMEDIOS DE LOS CAMBIOS EN LOS NIVELES DE POTASIO SEGUacuteN TIPO DE MEDICAMENTO
Medicamento Promedio DSV Casos
Succinilcoiina -02455 03588 11 Norcuron -01143 04947 7 Atracurium -00857 03338 7
TOTAL -01640 03850 25
553
Silva GC
Con el propoacutesito de establecer difeshyrencias en los niveles de potasio seguacuten los tipos de protocolo se realizoacute la prueba estadiacutestica de anaacutelisis de va-
rianza a partir de las diferencias entre los niveles de potasio pre y post-intuba-cioacuten Los resultados fueron los sishyguientes
TABLA 8
ANAacuteLISIS DE VARIANZA PARA LA DIFERENCIA EN LOS NIVELES DE POTASIO EN RELACIOacuteN A LOS RELAJANTES
Fuente de variacioacuten
DF Suma de
cuadrados Varianza
Entre medicamentos 2 0-1332 0 0666 Dentro de los grupos 22 34244 01557 o residual
043 06272
TOTAL 24 35576
Como P es mayor a 005 se considera que las variaciones entre los promedios de las diferencias de los niveles de potasio no son estadiacutesticamente signishy
ficativos las diferencias se pueden explicar como debidas al azar y no a los medicamentos
TABLA 9
EVOLUCIOacuteN VS DIFERENCIAS EN LOS NIVELES DE POTASIO
Diferencias agrupadas 1-S 5-14 +14 Total
-09 a -05 -04 a -0 1 00 a 03 04 a 07
1 2
1
1 5
1
3
3
5 3
5
10 7
3
TOTAL 14 25
En la mayoriacutea de los casos se observoacute disminucioacuten del potasio hasta -09 mEq litro principalmente despueacutes de los 5 primeros diacuteas
Se observoacute un mayor incremento en los niveles de K+ post-administracioacuten
de los relajantes musculares a partir del diacutea 14 post-quemadura con un valor maacuteximo de 07 mEqL en un caso y 04 mEqLen 2 casos Hubo 2 casos en que no hubo modificacioacuten en los niveles de K+
554
Relajantes Quemados y Potasio
En un anaacutelisis individual del comporshytamiento en los niveles de potasio respecto a la administracioacuten de los
VARIACIOacuteN EN LOS NIVELES DE K+ PARA SUCCINILCOLINA
r- medicamentos se pudo observar lo io siguiente
VARIACIOacuteN EN LOS NIVELES DE K+ PARA NORCURON
TABLA 10
VALORES PROMEDIO DE NIVELES DE K+ PRE Y POST SEGUacuteN MEDICAMENTO
K+PRE K+POST
Medicamento Prom DSV Prom DSV
Succinilcolina 394 082 383 093
Norcuron 417 061 411 060
Atracuriurn 399 043 390 046
Veacuteanse graacuteficos 7 8 y 9)
GRAacuteFICO No 7 GRAacuteFICO No 8
GRAacuteFICO No 9 VARIABILIDAD EN LOS NIVELES DE K+
PARA ATRACURIUM
Esta tabla confirma los resultados obtenidos en el anaacutelisis de varianza que muestra que e comportamiento en los niveles de potasio permanecen esshytables independiente de la administrashycioacuten del tipo de medicamento
Para evaluar el efecto relajante de los medicamentos hicimos un anaacutelisis de eacutestos con respecto a la calidad de la intubacioacuten endotraqueal y fue la sishyguiente
TABLA 11
CALIDAD DE LA iOT VS MEDICAMENTO
EN EL PACIENTE QUEMADO
Calidad de la OIT
Medicamento Buena Regular Mala Total
Succinilcolina 14 1 15
Norcuron 12 12
Atracurium 2 7 2 11
Es importante hacer resaltar la efecshytividad conseguida con eiexcl relajante muscular no despolarizante Bromuro de Vencuronio (Norcuron-R) en los pacientes quemados para IOT utilizados 2vED95 suficiente para un paciente normal y que seguacuten publicaciones(4147) los pacientes quemados muestran una resistencia a eacuteste tipo de medicamentos no asiacute visto con el Aacutetracuriumiacute42) donde confirmamos la marcada resistencia a eacuteste necesitando dosis grandes con riesgo de mayor toxicidad
Se comprueba una vez maacutes en eacuteste estudio que la Succinilcolina sigue
teniendo notorio beneficio en el manejo de urgencia de la viacutea aeacuterea especial en los pacientes quemados sin efectos deleteacutereos
Solamente en 2 pacientes (526) de los 38 pacientes analizados presenshytaron arritmias (Tipo supraventricular) de los cuales uno recibioacute Norcuron-R y el otro Atracurium por lo cual no podemos concluir relacioacuten alguna entre presencia de arritmias y tipo de medicashymento Es sorprendente encontrar que despueacutes de la administracioacuten de succishynilcolina no se evidencioacute en ninguacuten paciente la presencia de arritmias
556
Relajantes Quemados y Potasio
TABLA 12
RELACIOacuteN DE SATURACIOacuteN DE OXIHEMOGLOBINA Y PRESENCIA DE ARRITMIAS
Saturacioacuten de O Hb Con arritmia Sin arritmia Total
72-90
91-95
gt 9 6
23
10
3
24
11
3
Con lo anterior podemos observar que la presencia de arritmias se presenshytoacute en pacientes desaturados
Comparando los niveles de saturashycioacuten de 02Hb con respecto al comproshymiso de extensioacuten en los pacientes quemados observamos lo siguiente
TABLA 13
RELACIOacuteN DE SATURACIOacuteN DE OXIHEMOGLOBINA
Y EXTENSIOacuteN DE LA QUEMADURA
Extensioacuten 72-90
Saturacioacuten 02Hb
91-95 gt 9 6 Total
25 - 45 45 - 60
gt 60
20 1
3
10 1
33 2 3
Podemos observar que la mayoriacutea de los pacientes (No = 24 632) se encontrashyban desaturados
Podemos observar que la mayoriacutea de los pacientes (No = 24 632) se encontraban desaturados
DISCUSIOacuteN
De lo elaborado en el presente ensayo nos quedan algunas determinashyciones importantes que es necesario discutir
a Contrariamente a lo esperado el K+ seacuterico post-induccioacuten usando Succi-nilcolina no varioacute tan ampliamente como se ha dicho y latendencia fue a disminuir en vez de aumentar
Esto puede ser debido a muchos factores entre los que se destacan el uso de anesteacutesicos EV como el Tiopental soacutedico para la induccioacuten que hace bajar el K+ la extensioacuten de la quemadura igualmente produce peacuterdidas de potasio a traveacutes de la piel y la evolucioacuten de la quemadura entre maacutes tiempo lleve la quemadura menos varioacute el potasio
Estaacute bien establecido que la dener-vacioacuten del muacutesculo produce mayor hiperkalemia puesto que la fibra muscular estaacute en condiciones para producir una mayor cantidad de
557
Silva GC
receptores extraunionales en camshybio es de esperarse que iexcla fibra que estaacute quemada o edematizada por la injuria teacutermica no estaacute en capacidad de producir tantos receptores extrashyunionales que induzcan a la hiperka-lemia
b El uso de relajantes no despolarizanshytes para IOT no tuvo ventajas sobre la Succinilcolina en la medida que los cambios en el potasio seacuterico fueron similares casi insignificanshytes y la relajacioacuten fue insuficiente sobre todo con el Atracurium El Vecuronio con dosis de impregnashycioacuten siempre ha sido una buena alternativa para la IOT Es de espeshyrarse que los quemados sean maacutes resistentes a los relajantes musculashyres no despolarizantes debido al tipo de su lesioacuten ya sea por disminucioacuten en la colinesterasa plasmaacutetica o por aumento del nuacutemero de receptores extraunionales
En nuestra investigacioacuten se consishyderoacute que la mala calidad de la relajashycioacuten con el Atracurium no se debioacute a eacutestos factores especiacuteficos sino a las caracteriacutesticas propias del relajante El Vencuronio fue una buena altershynativa para los pacientes quemados
c Las complicaciones asociadas con el uso de Succinilcolina son en eacuteste grupo de pacientes exactamente iguales a las que se pueden presenshytar en pacientes sin quemaduras y las arritmias que ocurrieron se asoshyciaron a hipoxemiacutea estiacutemulo vagal o superficialidad en la anestesia
La afirmacioacuten del Dr Yentis se hace maacutes valedera despueacutes de concluido el trabajo pues definitivamente el uso de Succinilcolina en pacientes quemados debe ser cuidadoso pero no estaacute contrashyindicado y la decisioacuten final sobre su uso depende de las condiciones del paciente y la experiencia del anestesioacutelogo en el manejo de eacuteste tipo de pacientes
558
La Succinilcolina siacute tiene ventajas para el difiacutecil manejo de la viacutea aeacuterea de eacutestos pacientes pues nos produce unas mejores condiciones para realizarla en casos de emergencia
CONCLUSIONES
En el presente ensayo cliacutenico se pudo comprobar la hipoacutetesis de que no hay riesgos asociados distintos a los que pueden ocurrir en cualquier pashyciente cuando usamos Succinilcolina Vencuronio o Atracurium en pacientes quemados
El Atracurium fue ei relajante menos adecuado en la medida en que no produjo buena relajacioacuten para la IOT a pesar de haber usado dosis iguales a dos veces la dosis efectiva 95
Los cambios observados en los niveshyles de K+ seacuterico fueron similares para los tres relajantes musculares eacutestos cambios fueron miacutenimos con tendencia a disminuir
Podemos estar seguros que el uso de Succinilcolina en la Unidad de Quemashydos del Hospital Simoacuten Boliacutevar no es una mala praacutectica y contrariamente puede producir muchos beneficios a los pacientes
Los cambios en los niveles de K+ seacuterico no se relacionaron directamente con la extensioacuten de la quemadura ni con la evolucioacuten de la misma Tampoco hubo relacioacuten entre el agente etioloacutegico de las quemaduras y variacioacuten en los niveles de potasio Seguramente en pacientes con quemaduras eleacutectricas podremos encontrar mayores variacioshynes en el K+ seacuterico Las complicaciones en los pacientes quemados se asocian maacutes con el estado general del enfermo que con el uso de relajantes musculares especiacuteficos
Retajantes Quemados y Potasio
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Relajantes Quemados y Potasio
los relacioneacute directamente con la Hiper-kalemia en un estudio previo no publishycado (7) se midieron los niveles de Potasio seacuterico (K+) en la pre y postshyintubacioacuten de eacutestos pacientes hallaacutenshydose un aumento en los niveles del potasio sin alcanzar niveles lo suficien-temente altos para producir arritmias o paro cardiacuteaco iexcl8)
La aparicioacuten de arritmias asociadas con hiperkalemia estaacute directamente relacionada con la extensioacuten profundishydad y tiempo de evolucioacuten de las quemaduras(9)
Antecedentes de Investigacioacuten
Con amplio respaldo bibliograacutefico en publicacioacuten de Febrero de 1990 el Dr SM Yentis en Anaesthesia and Intenshysivo Care concluyoacute A pesar de todos los factores que existen en contra del uso de Succiacutenilcolina en pacientes quemados y auacuten en pacientes sanos las ventajas de eacutesta para la Intubacioacuten Endotraqueal deben ser comparadas con las ventajas y desventajas de otros medicamentos y teacutecnicas disponibles
La decisioacuten uacuteltima del uso de Succi-nilcolina para un paciente individual dependeraacute de las circunstancias partishyculares implicadas en el caso
Importancia de la realizacioacuten de esta investigacioacuten
En nuestro medio hasta la fecha no han sido publicados estudios cliacutenicos comparativos respecto al uso de relashyjantes musculares en el paciente queshymado
El hecho de que no tengamos un mayor nuacutemero de complicaciones en nuestros pacientes oque no hayan sido reportadas no nos autoriza para afirmar que la Succinilcolina es segura para la IET en pacientes quemados Por el gran nuacutemero de pacientes tratados el t iemshypo durante el cual lo hemos utilizado y
las muchas variables que influyen en la sensibilidad a la Succiacutenilcolina no) se hizo necesario comparar su uso en cuanto a la calidad de la intubacioacuten endotraqueal los niveles de K+ seacuterico y las complicaciones asociadas con el uso de otros dos relajantes musculares en la induccioacuten anesteacutesica de pacientes quemados
OBJETIVO
Se hizo un ensayo cliacutenico de tres diferentes relajantes musculares en pacientes quemados dos relajantes musculares no despolarizantes
Besylato de At racur ium Ester ben-zilquinoliacutenico de faacutecil y espontaacutenea degradacioacuten Su autodestruccioacuten proshyducida en condiciones de pH y Tempeshyratura normales llamado eliminacioacuten de Hoffman es su principal ventaja No posee efectos acumulativos No depenshyde del hiacutegado ni del rintildeon para su eliminacioacuten Causa bloqueo neuromus-cular dentro de 1a 2 post-aplicacioacuten EV con duracioacuten de 15-35 minutos y produce liberacioacuten de histamina
Bromuro de Vecuronto Compuesshyto amiacuteno esteroidal monocuaternario con inicio de accioacuten raacutepida Duracioacuten de efecto 20-30 Recuperacioacuten espontaacuteshynea de la paraacutelisis muscular sin evidenshycia de efectos acumulativos libre de efectos cardiovasculares Uacutetil para intushybacioacuten endotraqueal Causa discreta liberacioacuten de histamina se elimina por viacutea hepaacutetica en un 46 y soacutelo 35 por orina
Y un relajante muscular despolarishyzante Succiacuteni lcol ina Compuesto amoshynio cuaternario constituido por 2 moleacuteshyculas de acetilcolina Causa bloqueo neuromuscular dentro de los 3 0 - 5 0 post-administracioacuten EV restablecieacutenshydose la conduccioacuten entre 10-15 minushytos despueacutes Es raacutepidamente hidroliza-da por la colinesterasa plasmaacutetica De gran utilidad durante la induccioacuten para
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intubacioacuten endotraqueal Produce fas-ciculaciones aumento de la presioacuten intragaacutestrica e intraocular aumento del K+ seacuterico sialorrea bradiarritmias y asistolia
Para observar
a La calidad de la relajacioacuten muscular durante la intubacioacuten endotraqueai
b La medicioacuten de los niveles de potasio previos a la induccioacuten anesteacutesica
c Medicioacuten de los niveles seacutericos de K4 5 minutos despueacutes de la administrashycioacuten del relajante muscular
d El comportamiento del ritmo cardiacuteashyco durante la induccioacuten usando los tres relajantes musculares en pashycientes de la Unidad de Quemados del Hospital Simoacuten Boliacutevar que fueshyron sometidos a procedimientos quishyruacutergicos en diferentes etapas de su evolucioacuten
PROPOSITO
Puesto que la Unidad de Quemados del Hospital Regional Simoacuten Boliacutevar tiene un alto iacutendice ocupacional debe ser prioritaria la seguridad en las pautas de manejo anesteacutesico durante la manishypulacioacuten de la viacutea aeacuterea de urgencia en la UCI e incluso en la sala de operacioshynes en aquellos pacientes que presenshytan deterioro de la funcioacuten respiratoria y en los que en estas circunstancias cualquier complicacioacuten asociada con el uso de ciertos medicamentos increshymentariacutea auacuten maacutes el riesgo de ahiacute que la utilizacioacuten de relajantes de corta accioacuten que no representen graves alteshyraciones puede otorgar un beneficio mayor
A pesar de muacuteltiples estudios realishyzados en hospitales extranjeros espeshyramos aportar con nuesra experiencia la utilizacioacuten ventajosa de alguacuten tipo de
relajante muscular para situaciones de emergencia en eacuteste grupo de pacientes
M A R C O TEOacuteRICO
Las quemaduras representan un proshyblema de gran significacioacuten social y en la praacutectica meacutedica general por su alta morbirnortalidad
Son causantes de peacuterdida de diacuteas de trabajo e invalidez fiacutesica y limitaciones familiares Para las instituciones hospishytalarias plantean necesidades como planta fiacutesica servicios y personal espeshycializado con una estancia que sobreshypasa el promedio elevando auacuten aacutes los altos costos de la atencioacuten meacutedica
En EEUU cada antildeo cerca de 100000 pacientes son hospitalizados por un total de 2 millones de diacuteas (16)
La magnitud de eacuteste problema en nuestro paiacutes se puede apreciar teniendo en cuenta iexclas estadiacutesticas de 1 990 en un Hospital de referencia para pacienshytes quemados de una ciudad con el 23 de la poblacioacuten nacional donde el nuacutemero de pacientes atendidos por Cirugiacutea Plaacutestica fue de 7855 pacientes 402 eran pacientes quemados con un equivalente al 5117
Las quemaduras son clasificadas por el porcentaje de superficie corporal afectada y la profundidad de la lesioacuten
La Regla de los Nueves puede ser utilizada para estimar el porcentaje de superficie corporal afectada La profunshydidad de la lesioacuten estaacute determinada por el espesor si es parcial primero y segundo grado) o espesor total equivashylente a tercer grado donde hay peacuterdida de toda la epidermis y apeacutendices deacutermishycos Una quemadura de espesor total no cicatriza espontaacuteneamente y requiere injertos de piel Las quemaduras mayoshyres son definidas como toda quemadura que comprometa el 25 o maacutes de la superficie corporal total de espesor parcial las quemaduras de espesor
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Relajantes Quemados y Potasio
total que comprometan un aacuterea mayor o igual al 10 de la superficie corporal total en nintildeos y ancianos toda quemashydura eleacutectrica y las quemaduras donde se produce inhalacioacuten de humo
En iexclos nintildeos los ancianos y los pacientes con enfermedad preexistente cualquier quemadura es considerada quemadura mayor Las quemaduras mayores son mejor tratadas en centros o unidades especializadas para pacienshytes quemados
La mortalidad de los pacientes queshymados se incrementa con la severidad de la quemadura y la edad avanzada El pronoacutestico de los pacientes con quemashyduras mayores del 50 es pobre aunshyque hay pacientes con quemaduras del 90 que han sobrevivido El paciente severamente quemado puede sobrevivir a trauma inicial y morir tardiacuteamente por infeccioacuten u otras complicaciones
Las quemaduras mayores ejercen efectos deleteacutereos sobre todos los sistemas orgaacutenicos Inmediatamente despueacutes de la quemadura el sistema cardiovascular requiere mayor atenshycioacuten ya que el efecto directo del calor y la liberacioacuten de materiales vasoactivos desde el aacuterea de lesioacuten causan increshymento generalizado de la permeabilidad capilar Esto resulta en una peacuterdida masiva de liacutequidos y proteiacutenas desde el espacio intravascular al espacio intersshyticial El Gasto Cardiacuteaco disminuye la Resistencia Vascular Pulmonar se inshycrementa hay un aumento en la viscoshysidad sanguiacutenea y sobreviene edema masivo Factores depresores miocaacuterdi-cos circulantes no identificados (p ejem complemento reactantes interleuki-nas) han sido tambieacuten implicados como contribuyentes en la caiacuteda del gasto cardiacuteaco La mayor translocacioacuten de liacutequidos durante las primeras 24 horas con un efecto maacuteximo observado en las primeras 12 horas La integridad de la pared capilar retorna a valores cercanos a lo normal dentro de las 24 horas siguientes a la quemadura
En las horas inmediatas a la quemashydura el paciente empieza a exhibir marcado hipermetabolismo el cual finaliza soacutelo cuando las lesiones han cicatrizado (despueacutes del primer mes) La respuesta hipermetaboacutelica es manifesshytada por catabolismo incrementado aumento en el consumo de nitroacutegeno hipertermia hiperglicemia aumento de la produccioacuten de C0 2 y aumento en la utilizacioacuten de oxiacutegeno El aumento en el metabolismo es proporcional a la extenshysioacuten de la quemadura e inicial mente fue atribuido a la necesidad de generar calor por peacuterdidas acuosas evaporativas Sinembargo recientes evidencias sushygieren que eacutesto es debido a incremenshytada actividad adreneacutergica secrecioacuten de catecolaminas aumentada y una produccioacuten de energiacutea endoacutegena
La oliguria es usualmente el resulshytado de la administracioacuten de voluacutemenes de liacutequidos insuficientes y es raramente debida a falla renal aguda El tratamienshyto es la administracioacuten de liacutequidos Los diureacuteticos estaacuten indicados en pacientes con quemaduras eleacutectricas de alto volshytaje en pacientes con lesioacuten mecaacutenica de tejidos blandos en pacientes que t ienen quemaduras musculares y cuando la oliguria persiste a pesar de adecuadas presiones de llenado cardiacuteashyco Los diureacuteticos osmoacuteticos son prefeshyridos en la mayoriacutea de los casos
El manejo anesteacutesico inmediato del paciente quemado estaacute generalmente enfocado al control de la viacutea aeacuterea la ventilacioacuten reanimacioacuten y el reemplazo de liacutequidos Las indicaciones para intushybacioacuten endotraqueal incluyen deterioro de la ventilacioacuten (intoxicacioacuten por mo-noacutexido de carbono abuso de drogas o alcohol ACV etc) chamuscamiento del vello nasal edema facial ronquera y o estridor La importancia de mirar la boca del paciente no debe ser subestishymada El paciente tambieacuten puede reshyquerir intubacioacuten para facilitar el cuidashydo general auacuten en ausencia de los proshyblemas anteriores Si existe inseguri-
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dad asegurar la viacutea aeacuterea es faacutecil inicial-mente cuando el edema ha progresado Si existe compromiso de la viacutea aeacuterea la intubacioacuten con paciente despiertos es preferida eacutesta puede ser hecha a ciegas por visioacuten directa o con un aparato de fibra oacuteptica
El uso de succini lcol ina es probashyblemente inseguro algo permanenteshymente controvertido aunque estudios realizados por Birch y colab (17) y los casos reportados (18) son de particular intereacutes porque concluyen que la resshypuesta hiperkaleacutemica es improbable antes de 14 diacuteas despueacutes de una quemadura La hlperkalemia excesiva ocurrioacute haciacutea los 66 diacuteas postquemashydura (19) pero no hubo reportes de una respuesta anormal despueacutes de eacuteste tiempo En dos estudios la magnitud del incremento de potasio fue proporshycional a la extensioacuten de la quemadura (18 15)
El uso de succini lcol ina debe ser prudente (16) ante cualquier duda para utilizar la succinilcolina es mejor evitarshyla completamente Debe ser estimada la ventaja de la succinilcolina para la intubacioacuten traqueal de urgencia comshyparada con las ventajas y desventajas de otras drogas y teacutecnicas disponibles La decisioacuten final de uso de succinilcolishyna para cada paciente individual deshypende de las circunstancias particulares implicadas en cada caso w siempre tener en cuenta que es frecuente enshycontrarse ante la imposibilidad de intu-bar o ventilar por maacutescara un paciente y que ademaacutes es muy posible la bronco-aspiracioacuten de contenido gaacutestrico (16)
Una vez el paciente ha sido reanimashydo debe ser transferido a la Unidad de Quemados para completar su estabilishyzacioacuten En la mayoriacutea de los centros ahora se estaacute tomando una conducta maacutes agresiva con respecto al tratamienshyto y es la realizacioacuten de excisioacuten quiruacutershygica temprana de la lesioacuten con aplicacioacuten de injertos inmediatos Este procedishy
miento estaacute asociado con estadiacuteas hosshypitalarias cortas una reducida incidenshycia de infeccioacuten disminucioacuten del stress y mejor resultado cosmeacutetico
Los r iesgos son pr imar iamente aquellos asociados con la anestesia para un paciente criacutetico las peacuterdidas sanguiacuteneas exageradas y la infeccioacuten de la nueva piel injertada Los probleshymas quiruacutergicos adicionales incluyen una peacuterdida de sitios donantes de piel (requiriendo sustitutos de piel) la dif ishycultad en la identificacioacuten de tejidos quemados y la incertidumbre en la toma de un buen injerto La operacioacuten consiste en excisioacuten secuencia o tanshygencial de tejidos no viables hasta encontrar un lecho con sangrado activo y el tejido de base quede expuesto para posteriormente colocar los injertos l i shybres de piel
La anestesia para excisioacuten e injershytos requiere una extensa preparacioacuten preoperatoria Un nuacutemero suficiente de personal entrenado podriacutea acompantildear la transferencia del paciente a la sala de cirugiacutea desde la Unidad de Quemados Los pacientes pueden experimentar excesivo dolor cuando son movidos de alliacute que la premedicacioacuten con narcoacuteticos estaacute indicada Una vez en la sala de cirugiacutea el paciente debeteneral menos dos grandes liacuteneas intravenosas un cateacuteter arterial una PVC y otros monishytores podriacutean ser ubicados (p ej pulsio-xiacutemetro capnoacutegrafo) En quemados exshytensos eacutestos pueden requerir insershycioacuten de cateacuteteres a traveacutes de sitios quemados y de zonas cruentas Si se usa Dynamap ocasionalmente eacuteste se ubicaraacute sobre tejidos quemados Adiexcl-cionalmente es necesario utilizar agujas de electrodos para el ECG o ECG esofaacutegico
Las medidas constantes de signos vitales y el mantenimiento de la tempeshyratura del paciente es esencial Debido al hipermetabolismo peacuterdidas evapora-tivas significantes y la exposicioacuten de
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grandes aacutereas de superficie corporal durante la operacioacuten los pacientes quemados son susceptibles a la hiposhytermia Si eacutesto ocurre es un riesgo adicional para el paciente debido a futuros incrementos en las demandas metaboacutelicas incremento del stress y maacutes incomodidad
La sala de cirugiacutea debe ser calentada a 25 grados centiacutegrados todas las soluciones endovenosas deberaacuten ser calentadas los gases inspirados deben ser humidif icadosy calentados y todas las superficies expuestas deben ser cubiertas
Como la peacuterdida excesiva de sangre es un fenoacutemeno esperado durante la excisioacuten de la quemadura es esencial disponer de muacuteltiples unidades de sanshygre con prueba cruzada y que eacutestas sean verificadas antes de la induccioacuten de la anestesia Puesto que los pacienshytes quemados estaacuten a menudo aneacutemishycos y las peacuterdidas sanguiacuteneas son raacutepidas presentan hemolisis de los gloacutebulos rojos disminucioacuten del tiempo de sobrevida de los mismos incremento de la viscosidad sanguiacutenea y micro-trombosis es recomendable iniciar la transfusioacuten como parte del tratamiento antes de empezar la excisioacuten (48)
El Anestesioacutelogo debe estar preparashydo para encontrar todas las complicashyciones de una transfusioacuten masiva tales como trombociacutetopeniacutea deficiencia de los factores de coagulacioacuten e intoxicashycioacuten con citratos
Se recomienda la intugacioacuten endo-traqueal cuando es planeada una excishysioacuten extensa e injertos La intubacioacuten con paciente despierto podriacutea ser consishyderada en aquellos pacientes con edeshyma orofacial importante o con contrac-turas musculares que limiten la movilishydad del maxilar inferior y la nuca La ventilacioacuten usualmente es controlada porque los pacientes encuentran en estado hipermetaboacutelico Si eiacute paciente tiene problemas con la oxigenacioacuten y o
SDRA y el ventilador de la maacutequina de anestesia no es capaz de entregar un volumen corriente adecuado ni PEEP ni presiones inspiratorias adecuadas debe considerarse el uso de un ventilashydora de anestesia Siemens o un ventishylador de la UCI o aparatos similares Los gases arteriales frecuentes deben toshymarse para verificar la adecuada venti-Icioacuten
La seleccioacuten de los agentes anesteacuteshysicos no es un factor criacutetico mientras sean usados racionalmente EI Tiopental Soacutedico y el Propofol estaacuten indicados para ia induccioacuten si el volumen sanguiacuteshyneo del paciente es adecuado (16gt adeshymaacutes se ha encontrado que eacutestos agenshytes de induccioacuten al igual que la Ketami-na el Propanidid y el Althesin disminushyyen los niveles de potasio iexclos cuales podriacutean estar aumentados en los pashycientes quemados y ademaacutes modifican eacutesta respuesta observada despueacutes de la administracioacuten de succinilcolina(2021-22)
Es aconsejable administrar narcoacutetishycos (16) para evitar la experiencia de dolor al despertar el paciente Ademaacutes los narcoacuteticos permiten el uso de bajas concentraciones de agentes anesteacutesishycos inhalados si existe problema en mantener tensioacuten arterial y gasto carshydiacuteaco adecuados
Todos los anesteacutesicos inhalados pueshyden ser usados seguramente Si se usa oacutexido nitroso se debe tener cuidado en asegurar una adecuada oxigenacioacuten particularmente porque el paciente pueshyde tener un consumo de oxiacutegeno alto y una fraccioacuten de shunt intrapulmonar incrementada (16) El uso de oacutexido nitroshyso para la induccioacuten anesteacutesica increshymenta sinergiacutestiacutecameniacutee ios niveles de potasio inducidos por la administracioacuten de succinilcolina (20 21 2223)
Con respecto al uso de agentes inhalados algunos estudios confirman el uso beneficioso del Enflurane(24) en pacientes quemados en estado hiper-
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metaboacutelico-hiperdinaacutemico porque eacuteste disminuye la rata metaboacutelica y el gasto cardiacuteaco manteniendo un adecuado balance entre demanda-suplencia de oxiacutegeno Los efectos del Enflurane y del Isoflurane sobre la respuesta del potashysio a la succinilcolina no han sido estudiados(23-25) El uso de Halotano en la induccioacuten anesteacutesica puede tener un comportamiento similar al oacutexido nitroso con respecto a la succinilcolina (20 21 22 23)
El empleo repetido de Halotano en el paciente quemado no ha sido asociado con un incremento en la incidencia de hepatitis postoperatoria (16)
Los pacientes quemados tienen altos niveles de catecolaminas plasmaacuteticas y las arritmias cardiacuteacas asociadas al uso con halotano no son un evento muy comuacuten(16-26) Esto puede ser debido a la reubicacioacuten de receptores adreneacutergicos y al desarrollo de tolerancia
Los pacientes quemados no responshyden normalmente a los relajantes mus-culares(1i6) La administracioacuten de succishynilcolina puede provocar una liberacioacuten masiva de potasio y paro cardiacuteaco (14 15-27 El paro cardiacuteaco o cambios ECG han sido reportados en muchos intervashylos despueacutes de la injuria teacutermica aunshyque a menudo no tienen mediciones de potasio plasmaacutetico 112 14 36 37 38) La primera demostracioacuten del incremenshyto en el potasio seacuterico despueacutes de succinilcolina es atribuido a Klupp y colab en 1 954(28) y ha sido confirmado posteriormente por muchos autoreS(29 30-31) aunque algunos han hallado que no hay incremento o que el incremento es insignificante (32-33) Esto ocurre usual mente 3a 5 minutos despueacutes de la inyeccioacuten endovenosa de succinilcolina y es usualmente de 05 a 10 mmol 1 30-31) aunque incrementos por encima de 2 mmol 1 han sido reportados(34) El incremento finaliza a la hora en animashyles expenmentales(35) pero usualmente es menos de 10-15 minutos en humashy
nos (30-31) Gronet (39) postula que la liberacioacuten abrupta de potasio estaacute relashycionada a un incremento en la quimio-sensibilidad de la membrana muscular la cual es debida al desarrollo de sitios receptor en las aacutereas extraunionales La succinilcolina puede producir un eflujo potencialmente letal de potasio en la presencia de sensibilidad aumentada 12) El riesgo de eacuteste suceso se correlashyciona directamente con la extensioacuten de la quemadura (16) pero ha sido reportashydo en pacientes con compromiso del 10 de superficie corporal y es mayor entre el 5 diacutea y el tercer mes despueacutes de la quemadura (16)
Tambieacuten se ha observado con las quemaduras una disminucioacuten marcada con la actividad de la colinesterasa seacuterica Niveles miacutenimos de colinesteshyrasa seacuterica son usualmente observados en los 5 a 6 diacuteas posteriores a la quemadura La actividad puede estar deprimida por maacutes del 80 y puede permanecer en niveles bajos durante meses Estos niveles bajos de colinesshyterasa seacuterica son hallados durante el periacuteodo en que el paciente quemado es maacutes laacutebil para mostrar un incremento en el potasio seacuterico despueacutes de la administracioacuten de succinilcolina 14 a 60 diacuteas postquemadura (17) Viby Mor-gensen y asociados(40) hallaron que los niveles bajos de colinesterasa seacuterica no teniacutean ninguacuten papel en la respuesta hiacuteperkaleacutemica a la succinilcolina
Los pacientes quemados tambieacuten muestran resistencia a los relajantes muscu la res no despo la r i zan tes = R M N D (15 2741-42)
Las alternativas especiacuteficas en la afinidad y o en el nuacutemero de receptores nicotiacutenicos para la acetilcolina a nivel de la membrana muscular puede conshytribuir en la respuesta aberrante a los relajantes musculares no despolarizanshytes (competitivos) tales como la D-tubo-curarina(27-43) el Bromuro de pancuro-nio el Metocurine y el Atracurium(42-44)
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Relajantes Quemados y Potasio
Contribuyen a eacutesta hiposensibilidad la presencia de prostaglandinas circulanshytes y nucleoacutetidos cicliacuteco (45-46) El grado de resistencia variacutea con el t iempo y la extensioacuten de la quemadura (no estaacute presente en la primera semana despueacutes de la lesioacuten y el pico es a la 5a 6a semana despueacutes de la quemadura extensiones mayores del 30 producen maacutes resistencia) estudios farmacocineacute-ticos revelan marcadas diferencias en el aclaramiento y el volumen de distrishybucioacuten aparente entre los pacientes quemados y los pacientes controles41) estudios farmacodinaacutemicos en pacienshytes quemados confirman resistencia al atracurium (42) con disminucioacuten de la fraccioacuten libre del medicamento en plasshyma como contribuyente a eacuteste efecto ademaacutes existe un incremento en la densidad de los receptores de acetilco-lina a nivel del muacutesculo (47) eacuteste increshymento en el nuacutemero de receptores hace que los pacientes quemados necesiten altas dosis de relajantes musculares no despolarizantes para bloquear la accioacuten de la acetilcolina a nivel de la unioacuten neuromuscular Un segundo mecanisshymo potencial para la resistencia de RMND es una disminucioacuten de la activishydad de acetilcolinesterasa inducida por la quemadura Esta disminucioacuten podriacutea efectivamente aumentar la concentrashycioacuten de acetilcolina el transmisor neushyromuscular y por lo tanto requerirse altas concentraciones de RMND para alcanzar mayor grado de bloqueo
En las quemaduras que compromeshyten maacutes el 25 de superficie corporal la dosis de relajante no-despolarizante seraacute calculada en un incremento de 15 a 2 veces maacutes de la dosis administrada a un paciente normal Los modernos relajantes musculares son seguros para usar en eacuteste tipo de pacientes pero la biodegradacioacuten no enziacutemaacutetica del atrashycurium hace de eacuteste una eleccioacuten atracshytiva en el paciente quemado (16) quien puede tener una reducida funcioacuten hepaacuteshytica o renal
HIPOacuteTESIS
Se pretende establecer que no hay diferencias estadiacutesticamente significashytivas en los riesgos asociados con el uso de tres relajantes musculares en pashycientes quemados ni en los cambios de los niveles de potasio despueacutes de la administracioacuten de eacutestos medicamentos
Los pacientes sometidos a la accioacuten de Relajantes No Despolarizantes haraacuten menos Hiperkalemia y probabilidad de arritmias comparado con los sometidos a la accioacuten de Relajantes Despolarishyzantes
MATERIALES Y MEacuteTODOS
Tipo de Investigacioacuten y Universo de estudio
Se realizoacute un estudio cliacutenico compashyrativo con el uso de tres relajantes musculares para la induccioacuten anesteacutesishyca manejo de la viacutea aeacuterea y aspectos asociados como arritmias e hiperkaleshymia es un estudio doble ciego aleatorio con pacientes que han sufrido quemashyduras de II y III grado con maacutes del 25 de superficie corporal quemada homshybres y mujeres entre 1 antildeo y 50 antildeos que sean llevados a cirugiacutea (Excisioacuten quiruacutergica temprana Escarectomiacutea o cualquier otro tipo de procedimiento) ASA I (sin disfuncioacuten cardiacuteaca pulmoshynar hepaacutetica ni renal y sin sepsis) desde las primeras 24-48 horas hasta el 60 diacutea post-quemadura
El estudio se llevoacute a cabo en la Unidad de Quemados del Hospital Reshygional Simoacuten Boliacutevar de la ciudad de Bogotaacute a partir de Febrero 20 de 1991 hasta completar el tamantildeo de muestra calculado
Los pacientes ingresaron al estudio de acuerdo al momento de hospitalizashycioacuten previamente disentildeado en forma aleatoria
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La induccioacuten anesteacutesica se usoacute Fen-tanyl a dosis de 1-2 microgramoskg y Tiopental soacutedico a dosis de 5-7 mgskg un grupo recibioacute Succinilcolina a dosis de 2 mgkg EV con precurarizacioacuten DTC a dosis de 01 mgkg EV otro grupo recibioacute Bromuro de Vecuronio (Norcu-ron R) con dosis de impregnacioacuten 006 mgkg y a los 3 minutos 01 mgkg EV (2 v ED95) y el tercer grupo Besyiato de Atracurium (Tracrium-R) con dosis de impregnacioacuten 006 mgkg EV y a los 3 minutos 025 mgkg EV (ED 95)
Los protocolos (A B y C) se definieshyron en forma ciega a traveacutes del invesshytigador X que se encargoacute de su manejo y el investigador Y evaluoacute la respuesta a los diferentes protocolos
Se midioacute con la colaboracioacuten del Laboratorio del Hospital el K+seacuter icoen la pre (1a muestra) y post-intubacioacuten (2a muestra a los 5 minutos) para eacuteste anaacutelisis se usoacute el meacutetodo de fotometriacutea de llama con litio como patroacuten interno
Para disminuir el porcentaje de heshymolisis durante la toma de las muestras se utilizaron agujas No 22 tipo venojet
Se consideraron niveles normales entre 35 y 5 mEqL
Se moniacutetorizaron los pacientes con Oxirnetriacutea de Pulso Fonendoscopio esoshyfaacutegico Electrocardiograma (desde 10 minutos antes de la induccioacuten y durante el intraoperatorio) Tensioacutemetro y o Liacutenea arterial
En los tres grupos se utilizoacute como teacutecnica una anestesia balanceada (0 2 -Ethrane-Fentanyl) puesto que se ha concluido que en tos pacientes quemashydos el Enflurane disminuye la rata metaboacutelica y el gasto cardiacuteaco manteshyniendo un adecuado balance entre la suplencia y demanda de oxiacutegeno por consiguiente con menos efecto arritmo-geacutenico (11)
Desde antes del inicio del acto anesshyteacutesico hasta la terminacioacuten de la cirugiacutea se hizo eacutenfasis a la aparicioacuten de arritshymias y su relacioacuten con hipoxemia e hiperkalemia
Los datos se recogieron en un forshymulario disentildeado para tal efecto que contiene todas las variables de intereacutes para el estudio
Manejo de variables
Se manejaron las siguientes vashyriables
V I Droga V2 Edad V3 Sexo V4 Evolucioacuten VS Extensioacuten V6 Etiologiacutea V7 Calidad de Intubacioacuten V8 Arritmias V9i K+ Pre-lntubacioacuten V10 K+Post- intubacioacuten V 1 1 Diferencia entre niveles Pre y
Post V12 Saturacioacuten de Oxihemoglobina
Pre-iacutentubacioacuten V13 Tipo de cirugiacutea
Se consideraron
mdash Variable independiente Relajante (Tipo de protocolo)
mdash Variables dependientes Hiperkaleshymia arritmias y Calidad de Intubashycioacuten
mdash Variable de confusioacuten Desaturacioacuten
La calidad de intubacioacuten se calificoacute
mdash Buena Relajacioacuten completa del pashyciente
mdash Regular Presencia de movimiento de las cuerdas vocales a la Laringos-copia directa
mdash Mala Presencia de tos corcoveo y movimiento de extremidades
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Se tomaron como cambios ECG tiacutepicos de Hiperkalemiacutea mdash Ondas T picudas y altas mdash Ausencia de ondas P mdash Complejos QRS amplios mdash Acabalgamiento del segmento ST
sobre la onda T
Las arritmias maacutes frecuentes asoshyciadas con hiperkalemia
mdash Bradicardia sinusal mdash Bloqueo de 1er grado mdash Arritmias ventriculares
Muestra
El tamantildeo de la muestra se calculoacute teniendo en cuenta la siguiente ecuashycioacuten
La varianza estimada para el caacutelculo del tamantildeo de muestra fue de 03 la potencia de la prueba se fijoacute en un 95 el nivel de significancia en un 5 y la diferencia que se consideroacute como signishyficativa fue de 09 mEqL con eacutestos paraacutemetros el tamantildeo de la muestra
Reiajantes Quemados y Potasio
obtenido fue de 11 pacientes para cada grupo
Se hicieron mediciones teniendo en cuenta el Anaacutelisis de Varianza la Prueshyba de Chi-cuadrado para Homogeneishydad tambieacuten se elaboraron tablas de frecuencia sencilla y cruces de vashyriables
RESULTADOS
Se analizaron 38 pacientes de los cuales 15 se les practicoacute injertos (395) y a 23 se les practicoacute esearectomiacutea tangencial (605) Respecto a la comshyposicioacuten por sexo se pudo observar (Veacutease Graacutefico 1)
GRAFIC0 1 PACIENTES QUEMADOS SEGUacuteN SEXO
En relacioacuten a las caracteriacutesticas de edad extensioacuten evolucioacuten y niveles de potasio se obtuvieron los siguientes indicadores
TABLA 2
CARACTERIacuteSTICAS GENERALES DEL GRUPO ESTUDIADO
EDAD EXTENSIOacuteN
Promedio 179 417
DSV 126 125
EVOLUCIOacuteN K+PRE K+POST
172 40 38
151 06 07
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Las unidades de medidas empleadas fueron as siguientes
Edad = antildeos Extensioacuten = Evolucioacuten = diacuteas K+ = m E q L
Al observar los promedios de las variables extensioacuten y evolucioacuten podeshymos apreciar que se trata de pacientes que estaacuten dentro de un periacuteodo criacutetico para cambios en los niveles seacutericos de potasio (4j pero en nuestro estudio encontramos que eacutestos cambios fueron miacutenimos
Analizando el factor etioloacutegico de las quemaduras en eacutestos pacientes se encontroacute que 31 pacientes (816) fue por Gasolina lo que parece indicar que en nuestro paiacutes el consumo para prepashyracioacuten de alimentos con Cocinol es muy alto asociado a la falta de educacioacuten para prevencioacuten de quemaduras con eacuteste agente
Fueron tomadas 76 muestras de K+ seacuterico en 38 pacientes de los cuales 13 no se incluyeron en el anaacutelisis de las variaciones del K+ debido a que preshysentaron hemolisis de la muestra pre o post-induccioacuten (Veacutease Graacutefico 2)
En la siguiente tabla mostramos la relacioacuten de casos analizados seguacuten los diferentes protocolos (Veacutease Graacutefico 3)
TABLA 3
No DE PACIENTES SE6UN MEDICAMENTO UTILIZADO
Medicamento No hemoli- Hemoli- Total zados zados
Succinilcolina 11 4 15
IMorcuron 7 5 12
Atracurium 7 4 11
TOTAL 25 13 38
Observamos durante el trabajo que las causas de hemolisis la constituyeshyron la presencia de torniquete durante la toma de la muestra y el uso de un frasco receptor de plaacutestico Obtenidas 24 muestras y al presentarse hemolisis consecutiva en 5 oportunidades decidishymos cambiar la teacutecnica de la toma de muestras con el uso de Venojet y tener mayor precaucioacuten con los factores de riesgo para hemolisis
Relajantes Quemados y Potasio
Es importante resaltar que respecto a la prueba de hipoacutetesis en cuanto a los cambios en los niveles de K+ despueacutes de la administracioacuten de relajante musshycular soacutelo se tuvieron en cuenta las 50
muestras de 25 pacientes que no se hemolizaron
La distribucioacuten de ios pacientes seguacuten edad y sexo fue la siguiente (Veacutease graacutefico 4)
TABLA 4
DISTRIBUCIOacuteN POR GRUPOS DE EDAD Y SEXO
Grupos de Edad
1 -14 15-29
+ 30 antildeos
TOTAL
Femenino
9 5 6
20
SEXO
Masculino
10 8
18
Total
19 13 6
38
GRAacuteFICO No 4 DISTRIBUCIOacuteN POR GRUPOS DE EDAD
Silvaraquo GC
Eacutel promedio de edad fue 1792 antildeos con una desviacioacuten estaacutendar de 126 antildeos el mayor promedio de edad se dio en el grupo a quienes se les suministroacute succinilcolina con un valor de 225 antildeos el maacutes bajo fue para Norcuroncon un valor de 122 antildeos y el grupo intermedio se dio para los pacientes que recibieron Atracurium con un promedio de edad de 154 antildeos El rango de fluctuacioacuten varioacute de 1 antildeo a 41 antildeos
Se observoacute ademaacutes que el 50 de los pacientes fueron menores de 1 5 antildeos y el 526 correspondioacute al sexo femenino
Los pacientes analizados para la administracioacuten de iexclos tres relajantes musculares se encontraban durante un periacuteodo postquemadura que estuvo relacionado de la siguiente manera (Veacutease graacutefico 5)
TABLA 5
PROMEDIO DE EVOLUCIOacuteN POSTQUEMADURA SEGUacuteN MEDICAMENTO
Medicamento Promedio DSV Casos
Succinilcolina Norcuron Atracurium
225 122 154
184 108 128
15 12 11
TOTAL 172 151 38
GRAacuteFICO No 5 PROMEDIO EVOLUCIOacuteN
POSTQUEMADURA SEGUacuteN MEOICAMENTO
Relajantes Quemados y Potaste
El mayor promedio de tiempo de evolucioacuten postquemadura se encontroacute en los pacientes que recibieron succishynilcolina (225 diacuteas) siendo el grupo de mayor riesgo por encontrarse en el
periacuteodo de maacutes alta susceptibilidad a presentar hiperkalemia(4)
Con relacioacuten a la extensioacuten de la quemadura se encontroacute lo siguiente (Veacutease graacutefico 6)
TABLA 6
RELACIOacuteN DE LA EXTENSIOacuteN Y MEDICAMENTO
Medicamento Promedio DSV Casos
Succinilcoiina Norcuron Atracurium
395 425
87 171 117
15 12 11
TOTAL 417 125 38
Nota La variable extensioacuten se expresa en porcentaje de quemadura
La tabla anterior nos confirma el estado de gravedad de los pacientes que permanentemente se estaacuten recibiendo en la Unidad de Quemados del Hospital Simoacuten Boliacutevar con extensiones mayoshyres al 25 de eacutestos el 100 de los pacientes en eacuteste estudio tuvieron queshymaduras con profundidad de II y III grados Representando eacutesto un factor de mayor riesgo y susceptibilidad para hiperkalemia Los promedios de las diferencias en la variacioacuten de los niveshyles de K+ seguacuten el tipo de medicamento fueron los siguientes
TABLA 7
PROMEDIOS DE LOS CAMBIOS EN LOS NIVELES DE POTASIO SEGUacuteN TIPO DE MEDICAMENTO
Medicamento Promedio DSV Casos
Succinilcoiina -02455 03588 11 Norcuron -01143 04947 7 Atracurium -00857 03338 7
TOTAL -01640 03850 25
553
Silva GC
Con el propoacutesito de establecer difeshyrencias en los niveles de potasio seguacuten los tipos de protocolo se realizoacute la prueba estadiacutestica de anaacutelisis de va-
rianza a partir de las diferencias entre los niveles de potasio pre y post-intuba-cioacuten Los resultados fueron los sishyguientes
TABLA 8
ANAacuteLISIS DE VARIANZA PARA LA DIFERENCIA EN LOS NIVELES DE POTASIO EN RELACIOacuteN A LOS RELAJANTES
Fuente de variacioacuten
DF Suma de
cuadrados Varianza
Entre medicamentos 2 0-1332 0 0666 Dentro de los grupos 22 34244 01557 o residual
043 06272
TOTAL 24 35576
Como P es mayor a 005 se considera que las variaciones entre los promedios de las diferencias de los niveles de potasio no son estadiacutesticamente signishy
ficativos las diferencias se pueden explicar como debidas al azar y no a los medicamentos
TABLA 9
EVOLUCIOacuteN VS DIFERENCIAS EN LOS NIVELES DE POTASIO
Diferencias agrupadas 1-S 5-14 +14 Total
-09 a -05 -04 a -0 1 00 a 03 04 a 07
1 2
1
1 5
1
3
3
5 3
5
10 7
3
TOTAL 14 25
En la mayoriacutea de los casos se observoacute disminucioacuten del potasio hasta -09 mEq litro principalmente despueacutes de los 5 primeros diacuteas
Se observoacute un mayor incremento en los niveles de K+ post-administracioacuten
de los relajantes musculares a partir del diacutea 14 post-quemadura con un valor maacuteximo de 07 mEqL en un caso y 04 mEqLen 2 casos Hubo 2 casos en que no hubo modificacioacuten en los niveles de K+
554
Relajantes Quemados y Potasio
En un anaacutelisis individual del comporshytamiento en los niveles de potasio respecto a la administracioacuten de los
VARIACIOacuteN EN LOS NIVELES DE K+ PARA SUCCINILCOLINA
r- medicamentos se pudo observar lo io siguiente
VARIACIOacuteN EN LOS NIVELES DE K+ PARA NORCURON
TABLA 10
VALORES PROMEDIO DE NIVELES DE K+ PRE Y POST SEGUacuteN MEDICAMENTO
K+PRE K+POST
Medicamento Prom DSV Prom DSV
Succinilcolina 394 082 383 093
Norcuron 417 061 411 060
Atracuriurn 399 043 390 046
Veacuteanse graacuteficos 7 8 y 9)
GRAacuteFICO No 7 GRAacuteFICO No 8
GRAacuteFICO No 9 VARIABILIDAD EN LOS NIVELES DE K+
PARA ATRACURIUM
Esta tabla confirma los resultados obtenidos en el anaacutelisis de varianza que muestra que e comportamiento en los niveles de potasio permanecen esshytables independiente de la administrashycioacuten del tipo de medicamento
Para evaluar el efecto relajante de los medicamentos hicimos un anaacutelisis de eacutestos con respecto a la calidad de la intubacioacuten endotraqueal y fue la sishyguiente
TABLA 11
CALIDAD DE LA iOT VS MEDICAMENTO
EN EL PACIENTE QUEMADO
Calidad de la OIT
Medicamento Buena Regular Mala Total
Succinilcolina 14 1 15
Norcuron 12 12
Atracurium 2 7 2 11
Es importante hacer resaltar la efecshytividad conseguida con eiexcl relajante muscular no despolarizante Bromuro de Vencuronio (Norcuron-R) en los pacientes quemados para IOT utilizados 2vED95 suficiente para un paciente normal y que seguacuten publicaciones(4147) los pacientes quemados muestran una resistencia a eacuteste tipo de medicamentos no asiacute visto con el Aacutetracuriumiacute42) donde confirmamos la marcada resistencia a eacuteste necesitando dosis grandes con riesgo de mayor toxicidad
Se comprueba una vez maacutes en eacuteste estudio que la Succinilcolina sigue
teniendo notorio beneficio en el manejo de urgencia de la viacutea aeacuterea especial en los pacientes quemados sin efectos deleteacutereos
Solamente en 2 pacientes (526) de los 38 pacientes analizados presenshytaron arritmias (Tipo supraventricular) de los cuales uno recibioacute Norcuron-R y el otro Atracurium por lo cual no podemos concluir relacioacuten alguna entre presencia de arritmias y tipo de medicashymento Es sorprendente encontrar que despueacutes de la administracioacuten de succishynilcolina no se evidencioacute en ninguacuten paciente la presencia de arritmias
556
Relajantes Quemados y Potasio
TABLA 12
RELACIOacuteN DE SATURACIOacuteN DE OXIHEMOGLOBINA Y PRESENCIA DE ARRITMIAS
Saturacioacuten de O Hb Con arritmia Sin arritmia Total
72-90
91-95
gt 9 6
23
10
3
24
11
3
Con lo anterior podemos observar que la presencia de arritmias se presenshytoacute en pacientes desaturados
Comparando los niveles de saturashycioacuten de 02Hb con respecto al comproshymiso de extensioacuten en los pacientes quemados observamos lo siguiente
TABLA 13
RELACIOacuteN DE SATURACIOacuteN DE OXIHEMOGLOBINA
Y EXTENSIOacuteN DE LA QUEMADURA
Extensioacuten 72-90
Saturacioacuten 02Hb
91-95 gt 9 6 Total
25 - 45 45 - 60
gt 60
20 1
3
10 1
33 2 3
Podemos observar que la mayoriacutea de los pacientes (No = 24 632) se encontrashyban desaturados
Podemos observar que la mayoriacutea de los pacientes (No = 24 632) se encontraban desaturados
DISCUSIOacuteN
De lo elaborado en el presente ensayo nos quedan algunas determinashyciones importantes que es necesario discutir
a Contrariamente a lo esperado el K+ seacuterico post-induccioacuten usando Succi-nilcolina no varioacute tan ampliamente como se ha dicho y latendencia fue a disminuir en vez de aumentar
Esto puede ser debido a muchos factores entre los que se destacan el uso de anesteacutesicos EV como el Tiopental soacutedico para la induccioacuten que hace bajar el K+ la extensioacuten de la quemadura igualmente produce peacuterdidas de potasio a traveacutes de la piel y la evolucioacuten de la quemadura entre maacutes tiempo lleve la quemadura menos varioacute el potasio
Estaacute bien establecido que la dener-vacioacuten del muacutesculo produce mayor hiperkalemia puesto que la fibra muscular estaacute en condiciones para producir una mayor cantidad de
557
Silva GC
receptores extraunionales en camshybio es de esperarse que iexcla fibra que estaacute quemada o edematizada por la injuria teacutermica no estaacute en capacidad de producir tantos receptores extrashyunionales que induzcan a la hiperka-lemia
b El uso de relajantes no despolarizanshytes para IOT no tuvo ventajas sobre la Succinilcolina en la medida que los cambios en el potasio seacuterico fueron similares casi insignificanshytes y la relajacioacuten fue insuficiente sobre todo con el Atracurium El Vecuronio con dosis de impregnashycioacuten siempre ha sido una buena alternativa para la IOT Es de espeshyrarse que los quemados sean maacutes resistentes a los relajantes musculashyres no despolarizantes debido al tipo de su lesioacuten ya sea por disminucioacuten en la colinesterasa plasmaacutetica o por aumento del nuacutemero de receptores extraunionales
En nuestra investigacioacuten se consishyderoacute que la mala calidad de la relajashycioacuten con el Atracurium no se debioacute a eacutestos factores especiacuteficos sino a las caracteriacutesticas propias del relajante El Vencuronio fue una buena altershynativa para los pacientes quemados
c Las complicaciones asociadas con el uso de Succinilcolina son en eacuteste grupo de pacientes exactamente iguales a las que se pueden presenshytar en pacientes sin quemaduras y las arritmias que ocurrieron se asoshyciaron a hipoxemiacutea estiacutemulo vagal o superficialidad en la anestesia
La afirmacioacuten del Dr Yentis se hace maacutes valedera despueacutes de concluido el trabajo pues definitivamente el uso de Succinilcolina en pacientes quemados debe ser cuidadoso pero no estaacute contrashyindicado y la decisioacuten final sobre su uso depende de las condiciones del paciente y la experiencia del anestesioacutelogo en el manejo de eacuteste tipo de pacientes
558
La Succinilcolina siacute tiene ventajas para el difiacutecil manejo de la viacutea aeacuterea de eacutestos pacientes pues nos produce unas mejores condiciones para realizarla en casos de emergencia
CONCLUSIONES
En el presente ensayo cliacutenico se pudo comprobar la hipoacutetesis de que no hay riesgos asociados distintos a los que pueden ocurrir en cualquier pashyciente cuando usamos Succinilcolina Vencuronio o Atracurium en pacientes quemados
El Atracurium fue ei relajante menos adecuado en la medida en que no produjo buena relajacioacuten para la IOT a pesar de haber usado dosis iguales a dos veces la dosis efectiva 95
Los cambios observados en los niveshyles de K+ seacuterico fueron similares para los tres relajantes musculares eacutestos cambios fueron miacutenimos con tendencia a disminuir
Podemos estar seguros que el uso de Succinilcolina en la Unidad de Quemashydos del Hospital Simoacuten Boliacutevar no es una mala praacutectica y contrariamente puede producir muchos beneficios a los pacientes
Los cambios en los niveles de K+ seacuterico no se relacionaron directamente con la extensioacuten de la quemadura ni con la evolucioacuten de la misma Tampoco hubo relacioacuten entre el agente etioloacutegico de las quemaduras y variacioacuten en los niveles de potasio Seguramente en pacientes con quemaduras eleacutectricas podremos encontrar mayores variacioshynes en el K+ seacuterico Las complicaciones en los pacientes quemados se asocian maacutes con el estado general del enfermo que con el uso de relajantes musculares especiacuteficos
Retajantes Quemados y Potasio
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Silva GC
intubacioacuten endotraqueal Produce fas-ciculaciones aumento de la presioacuten intragaacutestrica e intraocular aumento del K+ seacuterico sialorrea bradiarritmias y asistolia
Para observar
a La calidad de la relajacioacuten muscular durante la intubacioacuten endotraqueai
b La medicioacuten de los niveles de potasio previos a la induccioacuten anesteacutesica
c Medicioacuten de los niveles seacutericos de K4 5 minutos despueacutes de la administrashycioacuten del relajante muscular
d El comportamiento del ritmo cardiacuteashyco durante la induccioacuten usando los tres relajantes musculares en pashycientes de la Unidad de Quemados del Hospital Simoacuten Boliacutevar que fueshyron sometidos a procedimientos quishyruacutergicos en diferentes etapas de su evolucioacuten
PROPOSITO
Puesto que la Unidad de Quemados del Hospital Regional Simoacuten Boliacutevar tiene un alto iacutendice ocupacional debe ser prioritaria la seguridad en las pautas de manejo anesteacutesico durante la manishypulacioacuten de la viacutea aeacuterea de urgencia en la UCI e incluso en la sala de operacioshynes en aquellos pacientes que presenshytan deterioro de la funcioacuten respiratoria y en los que en estas circunstancias cualquier complicacioacuten asociada con el uso de ciertos medicamentos increshymentariacutea auacuten maacutes el riesgo de ahiacute que la utilizacioacuten de relajantes de corta accioacuten que no representen graves alteshyraciones puede otorgar un beneficio mayor
A pesar de muacuteltiples estudios realishyzados en hospitales extranjeros espeshyramos aportar con nuesra experiencia la utilizacioacuten ventajosa de alguacuten tipo de
relajante muscular para situaciones de emergencia en eacuteste grupo de pacientes
M A R C O TEOacuteRICO
Las quemaduras representan un proshyblema de gran significacioacuten social y en la praacutectica meacutedica general por su alta morbirnortalidad
Son causantes de peacuterdida de diacuteas de trabajo e invalidez fiacutesica y limitaciones familiares Para las instituciones hospishytalarias plantean necesidades como planta fiacutesica servicios y personal espeshycializado con una estancia que sobreshypasa el promedio elevando auacuten aacutes los altos costos de la atencioacuten meacutedica
En EEUU cada antildeo cerca de 100000 pacientes son hospitalizados por un total de 2 millones de diacuteas (16)
La magnitud de eacuteste problema en nuestro paiacutes se puede apreciar teniendo en cuenta iexclas estadiacutesticas de 1 990 en un Hospital de referencia para pacienshytes quemados de una ciudad con el 23 de la poblacioacuten nacional donde el nuacutemero de pacientes atendidos por Cirugiacutea Plaacutestica fue de 7855 pacientes 402 eran pacientes quemados con un equivalente al 5117
Las quemaduras son clasificadas por el porcentaje de superficie corporal afectada y la profundidad de la lesioacuten
La Regla de los Nueves puede ser utilizada para estimar el porcentaje de superficie corporal afectada La profunshydidad de la lesioacuten estaacute determinada por el espesor si es parcial primero y segundo grado) o espesor total equivashylente a tercer grado donde hay peacuterdida de toda la epidermis y apeacutendices deacutermishycos Una quemadura de espesor total no cicatriza espontaacuteneamente y requiere injertos de piel Las quemaduras mayoshyres son definidas como toda quemadura que comprometa el 25 o maacutes de la superficie corporal total de espesor parcial las quemaduras de espesor
542
Relajantes Quemados y Potasio
total que comprometan un aacuterea mayor o igual al 10 de la superficie corporal total en nintildeos y ancianos toda quemashydura eleacutectrica y las quemaduras donde se produce inhalacioacuten de humo
En iexclos nintildeos los ancianos y los pacientes con enfermedad preexistente cualquier quemadura es considerada quemadura mayor Las quemaduras mayores son mejor tratadas en centros o unidades especializadas para pacienshytes quemados
La mortalidad de los pacientes queshymados se incrementa con la severidad de la quemadura y la edad avanzada El pronoacutestico de los pacientes con quemashyduras mayores del 50 es pobre aunshyque hay pacientes con quemaduras del 90 que han sobrevivido El paciente severamente quemado puede sobrevivir a trauma inicial y morir tardiacuteamente por infeccioacuten u otras complicaciones
Las quemaduras mayores ejercen efectos deleteacutereos sobre todos los sistemas orgaacutenicos Inmediatamente despueacutes de la quemadura el sistema cardiovascular requiere mayor atenshycioacuten ya que el efecto directo del calor y la liberacioacuten de materiales vasoactivos desde el aacuterea de lesioacuten causan increshymento generalizado de la permeabilidad capilar Esto resulta en una peacuterdida masiva de liacutequidos y proteiacutenas desde el espacio intravascular al espacio intersshyticial El Gasto Cardiacuteaco disminuye la Resistencia Vascular Pulmonar se inshycrementa hay un aumento en la viscoshysidad sanguiacutenea y sobreviene edema masivo Factores depresores miocaacuterdi-cos circulantes no identificados (p ejem complemento reactantes interleuki-nas) han sido tambieacuten implicados como contribuyentes en la caiacuteda del gasto cardiacuteaco La mayor translocacioacuten de liacutequidos durante las primeras 24 horas con un efecto maacuteximo observado en las primeras 12 horas La integridad de la pared capilar retorna a valores cercanos a lo normal dentro de las 24 horas siguientes a la quemadura
En las horas inmediatas a la quemashydura el paciente empieza a exhibir marcado hipermetabolismo el cual finaliza soacutelo cuando las lesiones han cicatrizado (despueacutes del primer mes) La respuesta hipermetaboacutelica es manifesshytada por catabolismo incrementado aumento en el consumo de nitroacutegeno hipertermia hiperglicemia aumento de la produccioacuten de C0 2 y aumento en la utilizacioacuten de oxiacutegeno El aumento en el metabolismo es proporcional a la extenshysioacuten de la quemadura e inicial mente fue atribuido a la necesidad de generar calor por peacuterdidas acuosas evaporativas Sinembargo recientes evidencias sushygieren que eacutesto es debido a incremenshytada actividad adreneacutergica secrecioacuten de catecolaminas aumentada y una produccioacuten de energiacutea endoacutegena
La oliguria es usualmente el resulshytado de la administracioacuten de voluacutemenes de liacutequidos insuficientes y es raramente debida a falla renal aguda El tratamienshyto es la administracioacuten de liacutequidos Los diureacuteticos estaacuten indicados en pacientes con quemaduras eleacutectricas de alto volshytaje en pacientes con lesioacuten mecaacutenica de tejidos blandos en pacientes que t ienen quemaduras musculares y cuando la oliguria persiste a pesar de adecuadas presiones de llenado cardiacuteashyco Los diureacuteticos osmoacuteticos son prefeshyridos en la mayoriacutea de los casos
El manejo anesteacutesico inmediato del paciente quemado estaacute generalmente enfocado al control de la viacutea aeacuterea la ventilacioacuten reanimacioacuten y el reemplazo de liacutequidos Las indicaciones para intushybacioacuten endotraqueal incluyen deterioro de la ventilacioacuten (intoxicacioacuten por mo-noacutexido de carbono abuso de drogas o alcohol ACV etc) chamuscamiento del vello nasal edema facial ronquera y o estridor La importancia de mirar la boca del paciente no debe ser subestishymada El paciente tambieacuten puede reshyquerir intubacioacuten para facilitar el cuidashydo general auacuten en ausencia de los proshyblemas anteriores Si existe inseguri-
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Silva GC
dad asegurar la viacutea aeacuterea es faacutecil inicial-mente cuando el edema ha progresado Si existe compromiso de la viacutea aeacuterea la intubacioacuten con paciente despiertos es preferida eacutesta puede ser hecha a ciegas por visioacuten directa o con un aparato de fibra oacuteptica
El uso de succini lcol ina es probashyblemente inseguro algo permanenteshymente controvertido aunque estudios realizados por Birch y colab (17) y los casos reportados (18) son de particular intereacutes porque concluyen que la resshypuesta hiperkaleacutemica es improbable antes de 14 diacuteas despueacutes de una quemadura La hlperkalemia excesiva ocurrioacute haciacutea los 66 diacuteas postquemashydura (19) pero no hubo reportes de una respuesta anormal despueacutes de eacuteste tiempo En dos estudios la magnitud del incremento de potasio fue proporshycional a la extensioacuten de la quemadura (18 15)
El uso de succini lcol ina debe ser prudente (16) ante cualquier duda para utilizar la succinilcolina es mejor evitarshyla completamente Debe ser estimada la ventaja de la succinilcolina para la intubacioacuten traqueal de urgencia comshyparada con las ventajas y desventajas de otras drogas y teacutecnicas disponibles La decisioacuten final de uso de succinilcolishyna para cada paciente individual deshypende de las circunstancias particulares implicadas en cada caso w siempre tener en cuenta que es frecuente enshycontrarse ante la imposibilidad de intu-bar o ventilar por maacutescara un paciente y que ademaacutes es muy posible la bronco-aspiracioacuten de contenido gaacutestrico (16)
Una vez el paciente ha sido reanimashydo debe ser transferido a la Unidad de Quemados para completar su estabilishyzacioacuten En la mayoriacutea de los centros ahora se estaacute tomando una conducta maacutes agresiva con respecto al tratamienshyto y es la realizacioacuten de excisioacuten quiruacutershygica temprana de la lesioacuten con aplicacioacuten de injertos inmediatos Este procedishy
miento estaacute asociado con estadiacuteas hosshypitalarias cortas una reducida incidenshycia de infeccioacuten disminucioacuten del stress y mejor resultado cosmeacutetico
Los r iesgos son pr imar iamente aquellos asociados con la anestesia para un paciente criacutetico las peacuterdidas sanguiacuteneas exageradas y la infeccioacuten de la nueva piel injertada Los probleshymas quiruacutergicos adicionales incluyen una peacuterdida de sitios donantes de piel (requiriendo sustitutos de piel) la dif ishycultad en la identificacioacuten de tejidos quemados y la incertidumbre en la toma de un buen injerto La operacioacuten consiste en excisioacuten secuencia o tanshygencial de tejidos no viables hasta encontrar un lecho con sangrado activo y el tejido de base quede expuesto para posteriormente colocar los injertos l i shybres de piel
La anestesia para excisioacuten e injershytos requiere una extensa preparacioacuten preoperatoria Un nuacutemero suficiente de personal entrenado podriacutea acompantildear la transferencia del paciente a la sala de cirugiacutea desde la Unidad de Quemados Los pacientes pueden experimentar excesivo dolor cuando son movidos de alliacute que la premedicacioacuten con narcoacuteticos estaacute indicada Una vez en la sala de cirugiacutea el paciente debeteneral menos dos grandes liacuteneas intravenosas un cateacuteter arterial una PVC y otros monishytores podriacutean ser ubicados (p ej pulsio-xiacutemetro capnoacutegrafo) En quemados exshytensos eacutestos pueden requerir insershycioacuten de cateacuteteres a traveacutes de sitios quemados y de zonas cruentas Si se usa Dynamap ocasionalmente eacuteste se ubicaraacute sobre tejidos quemados Adiexcl-cionalmente es necesario utilizar agujas de electrodos para el ECG o ECG esofaacutegico
Las medidas constantes de signos vitales y el mantenimiento de la tempeshyratura del paciente es esencial Debido al hipermetabolismo peacuterdidas evapora-tivas significantes y la exposicioacuten de
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Retajantes Quemados y Potasio
grandes aacutereas de superficie corporal durante la operacioacuten los pacientes quemados son susceptibles a la hiposhytermia Si eacutesto ocurre es un riesgo adicional para el paciente debido a futuros incrementos en las demandas metaboacutelicas incremento del stress y maacutes incomodidad
La sala de cirugiacutea debe ser calentada a 25 grados centiacutegrados todas las soluciones endovenosas deberaacuten ser calentadas los gases inspirados deben ser humidif icadosy calentados y todas las superficies expuestas deben ser cubiertas
Como la peacuterdida excesiva de sangre es un fenoacutemeno esperado durante la excisioacuten de la quemadura es esencial disponer de muacuteltiples unidades de sanshygre con prueba cruzada y que eacutestas sean verificadas antes de la induccioacuten de la anestesia Puesto que los pacienshytes quemados estaacuten a menudo aneacutemishycos y las peacuterdidas sanguiacuteneas son raacutepidas presentan hemolisis de los gloacutebulos rojos disminucioacuten del tiempo de sobrevida de los mismos incremento de la viscosidad sanguiacutenea y micro-trombosis es recomendable iniciar la transfusioacuten como parte del tratamiento antes de empezar la excisioacuten (48)
El Anestesioacutelogo debe estar preparashydo para encontrar todas las complicashyciones de una transfusioacuten masiva tales como trombociacutetopeniacutea deficiencia de los factores de coagulacioacuten e intoxicashycioacuten con citratos
Se recomienda la intugacioacuten endo-traqueal cuando es planeada una excishysioacuten extensa e injertos La intubacioacuten con paciente despierto podriacutea ser consishyderada en aquellos pacientes con edeshyma orofacial importante o con contrac-turas musculares que limiten la movilishydad del maxilar inferior y la nuca La ventilacioacuten usualmente es controlada porque los pacientes encuentran en estado hipermetaboacutelico Si eiacute paciente tiene problemas con la oxigenacioacuten y o
SDRA y el ventilador de la maacutequina de anestesia no es capaz de entregar un volumen corriente adecuado ni PEEP ni presiones inspiratorias adecuadas debe considerarse el uso de un ventilashydora de anestesia Siemens o un ventishylador de la UCI o aparatos similares Los gases arteriales frecuentes deben toshymarse para verificar la adecuada venti-Icioacuten
La seleccioacuten de los agentes anesteacuteshysicos no es un factor criacutetico mientras sean usados racionalmente EI Tiopental Soacutedico y el Propofol estaacuten indicados para ia induccioacuten si el volumen sanguiacuteshyneo del paciente es adecuado (16gt adeshymaacutes se ha encontrado que eacutestos agenshytes de induccioacuten al igual que la Ketami-na el Propanidid y el Althesin disminushyyen los niveles de potasio iexclos cuales podriacutean estar aumentados en los pashycientes quemados y ademaacutes modifican eacutesta respuesta observada despueacutes de la administracioacuten de succinilcolina(2021-22)
Es aconsejable administrar narcoacutetishycos (16) para evitar la experiencia de dolor al despertar el paciente Ademaacutes los narcoacuteticos permiten el uso de bajas concentraciones de agentes anesteacutesishycos inhalados si existe problema en mantener tensioacuten arterial y gasto carshydiacuteaco adecuados
Todos los anesteacutesicos inhalados pueshyden ser usados seguramente Si se usa oacutexido nitroso se debe tener cuidado en asegurar una adecuada oxigenacioacuten particularmente porque el paciente pueshyde tener un consumo de oxiacutegeno alto y una fraccioacuten de shunt intrapulmonar incrementada (16) El uso de oacutexido nitroshyso para la induccioacuten anesteacutesica increshymenta sinergiacutestiacutecameniacutee ios niveles de potasio inducidos por la administracioacuten de succinilcolina (20 21 2223)
Con respecto al uso de agentes inhalados algunos estudios confirman el uso beneficioso del Enflurane(24) en pacientes quemados en estado hiper-
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Silva GC
metaboacutelico-hiperdinaacutemico porque eacuteste disminuye la rata metaboacutelica y el gasto cardiacuteaco manteniendo un adecuado balance entre demanda-suplencia de oxiacutegeno Los efectos del Enflurane y del Isoflurane sobre la respuesta del potashysio a la succinilcolina no han sido estudiados(23-25) El uso de Halotano en la induccioacuten anesteacutesica puede tener un comportamiento similar al oacutexido nitroso con respecto a la succinilcolina (20 21 22 23)
El empleo repetido de Halotano en el paciente quemado no ha sido asociado con un incremento en la incidencia de hepatitis postoperatoria (16)
Los pacientes quemados tienen altos niveles de catecolaminas plasmaacuteticas y las arritmias cardiacuteacas asociadas al uso con halotano no son un evento muy comuacuten(16-26) Esto puede ser debido a la reubicacioacuten de receptores adreneacutergicos y al desarrollo de tolerancia
Los pacientes quemados no responshyden normalmente a los relajantes mus-culares(1i6) La administracioacuten de succishynilcolina puede provocar una liberacioacuten masiva de potasio y paro cardiacuteaco (14 15-27 El paro cardiacuteaco o cambios ECG han sido reportados en muchos intervashylos despueacutes de la injuria teacutermica aunshyque a menudo no tienen mediciones de potasio plasmaacutetico 112 14 36 37 38) La primera demostracioacuten del incremenshyto en el potasio seacuterico despueacutes de succinilcolina es atribuido a Klupp y colab en 1 954(28) y ha sido confirmado posteriormente por muchos autoreS(29 30-31) aunque algunos han hallado que no hay incremento o que el incremento es insignificante (32-33) Esto ocurre usual mente 3a 5 minutos despueacutes de la inyeccioacuten endovenosa de succinilcolina y es usualmente de 05 a 10 mmol 1 30-31) aunque incrementos por encima de 2 mmol 1 han sido reportados(34) El incremento finaliza a la hora en animashyles expenmentales(35) pero usualmente es menos de 10-15 minutos en humashy
nos (30-31) Gronet (39) postula que la liberacioacuten abrupta de potasio estaacute relashycionada a un incremento en la quimio-sensibilidad de la membrana muscular la cual es debida al desarrollo de sitios receptor en las aacutereas extraunionales La succinilcolina puede producir un eflujo potencialmente letal de potasio en la presencia de sensibilidad aumentada 12) El riesgo de eacuteste suceso se correlashyciona directamente con la extensioacuten de la quemadura (16) pero ha sido reportashydo en pacientes con compromiso del 10 de superficie corporal y es mayor entre el 5 diacutea y el tercer mes despueacutes de la quemadura (16)
Tambieacuten se ha observado con las quemaduras una disminucioacuten marcada con la actividad de la colinesterasa seacuterica Niveles miacutenimos de colinesteshyrasa seacuterica son usualmente observados en los 5 a 6 diacuteas posteriores a la quemadura La actividad puede estar deprimida por maacutes del 80 y puede permanecer en niveles bajos durante meses Estos niveles bajos de colinesshyterasa seacuterica son hallados durante el periacuteodo en que el paciente quemado es maacutes laacutebil para mostrar un incremento en el potasio seacuterico despueacutes de la administracioacuten de succinilcolina 14 a 60 diacuteas postquemadura (17) Viby Mor-gensen y asociados(40) hallaron que los niveles bajos de colinesterasa seacuterica no teniacutean ninguacuten papel en la respuesta hiacuteperkaleacutemica a la succinilcolina
Los pacientes quemados tambieacuten muestran resistencia a los relajantes muscu la res no despo la r i zan tes = R M N D (15 2741-42)
Las alternativas especiacuteficas en la afinidad y o en el nuacutemero de receptores nicotiacutenicos para la acetilcolina a nivel de la membrana muscular puede conshytribuir en la respuesta aberrante a los relajantes musculares no despolarizanshytes (competitivos) tales como la D-tubo-curarina(27-43) el Bromuro de pancuro-nio el Metocurine y el Atracurium(42-44)
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Relajantes Quemados y Potasio
Contribuyen a eacutesta hiposensibilidad la presencia de prostaglandinas circulanshytes y nucleoacutetidos cicliacuteco (45-46) El grado de resistencia variacutea con el t iempo y la extensioacuten de la quemadura (no estaacute presente en la primera semana despueacutes de la lesioacuten y el pico es a la 5a 6a semana despueacutes de la quemadura extensiones mayores del 30 producen maacutes resistencia) estudios farmacocineacute-ticos revelan marcadas diferencias en el aclaramiento y el volumen de distrishybucioacuten aparente entre los pacientes quemados y los pacientes controles41) estudios farmacodinaacutemicos en pacienshytes quemados confirman resistencia al atracurium (42) con disminucioacuten de la fraccioacuten libre del medicamento en plasshyma como contribuyente a eacuteste efecto ademaacutes existe un incremento en la densidad de los receptores de acetilco-lina a nivel del muacutesculo (47) eacuteste increshymento en el nuacutemero de receptores hace que los pacientes quemados necesiten altas dosis de relajantes musculares no despolarizantes para bloquear la accioacuten de la acetilcolina a nivel de la unioacuten neuromuscular Un segundo mecanisshymo potencial para la resistencia de RMND es una disminucioacuten de la activishydad de acetilcolinesterasa inducida por la quemadura Esta disminucioacuten podriacutea efectivamente aumentar la concentrashycioacuten de acetilcolina el transmisor neushyromuscular y por lo tanto requerirse altas concentraciones de RMND para alcanzar mayor grado de bloqueo
En las quemaduras que compromeshyten maacutes el 25 de superficie corporal la dosis de relajante no-despolarizante seraacute calculada en un incremento de 15 a 2 veces maacutes de la dosis administrada a un paciente normal Los modernos relajantes musculares son seguros para usar en eacuteste tipo de pacientes pero la biodegradacioacuten no enziacutemaacutetica del atrashycurium hace de eacuteste una eleccioacuten atracshytiva en el paciente quemado (16) quien puede tener una reducida funcioacuten hepaacuteshytica o renal
HIPOacuteTESIS
Se pretende establecer que no hay diferencias estadiacutesticamente significashytivas en los riesgos asociados con el uso de tres relajantes musculares en pashycientes quemados ni en los cambios de los niveles de potasio despueacutes de la administracioacuten de eacutestos medicamentos
Los pacientes sometidos a la accioacuten de Relajantes No Despolarizantes haraacuten menos Hiperkalemia y probabilidad de arritmias comparado con los sometidos a la accioacuten de Relajantes Despolarishyzantes
MATERIALES Y MEacuteTODOS
Tipo de Investigacioacuten y Universo de estudio
Se realizoacute un estudio cliacutenico compashyrativo con el uso de tres relajantes musculares para la induccioacuten anesteacutesishyca manejo de la viacutea aeacuterea y aspectos asociados como arritmias e hiperkaleshymia es un estudio doble ciego aleatorio con pacientes que han sufrido quemashyduras de II y III grado con maacutes del 25 de superficie corporal quemada homshybres y mujeres entre 1 antildeo y 50 antildeos que sean llevados a cirugiacutea (Excisioacuten quiruacutergica temprana Escarectomiacutea o cualquier otro tipo de procedimiento) ASA I (sin disfuncioacuten cardiacuteaca pulmoshynar hepaacutetica ni renal y sin sepsis) desde las primeras 24-48 horas hasta el 60 diacutea post-quemadura
El estudio se llevoacute a cabo en la Unidad de Quemados del Hospital Reshygional Simoacuten Boliacutevar de la ciudad de Bogotaacute a partir de Febrero 20 de 1991 hasta completar el tamantildeo de muestra calculado
Los pacientes ingresaron al estudio de acuerdo al momento de hospitalizashycioacuten previamente disentildeado en forma aleatoria
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Silva GC
La induccioacuten anesteacutesica se usoacute Fen-tanyl a dosis de 1-2 microgramoskg y Tiopental soacutedico a dosis de 5-7 mgskg un grupo recibioacute Succinilcolina a dosis de 2 mgkg EV con precurarizacioacuten DTC a dosis de 01 mgkg EV otro grupo recibioacute Bromuro de Vecuronio (Norcu-ron R) con dosis de impregnacioacuten 006 mgkg y a los 3 minutos 01 mgkg EV (2 v ED95) y el tercer grupo Besyiato de Atracurium (Tracrium-R) con dosis de impregnacioacuten 006 mgkg EV y a los 3 minutos 025 mgkg EV (ED 95)
Los protocolos (A B y C) se definieshyron en forma ciega a traveacutes del invesshytigador X que se encargoacute de su manejo y el investigador Y evaluoacute la respuesta a los diferentes protocolos
Se midioacute con la colaboracioacuten del Laboratorio del Hospital el K+seacuter icoen la pre (1a muestra) y post-intubacioacuten (2a muestra a los 5 minutos) para eacuteste anaacutelisis se usoacute el meacutetodo de fotometriacutea de llama con litio como patroacuten interno
Para disminuir el porcentaje de heshymolisis durante la toma de las muestras se utilizaron agujas No 22 tipo venojet
Se consideraron niveles normales entre 35 y 5 mEqL
Se moniacutetorizaron los pacientes con Oxirnetriacutea de Pulso Fonendoscopio esoshyfaacutegico Electrocardiograma (desde 10 minutos antes de la induccioacuten y durante el intraoperatorio) Tensioacutemetro y o Liacutenea arterial
En los tres grupos se utilizoacute como teacutecnica una anestesia balanceada (0 2 -Ethrane-Fentanyl) puesto que se ha concluido que en tos pacientes quemashydos el Enflurane disminuye la rata metaboacutelica y el gasto cardiacuteaco manteshyniendo un adecuado balance entre la suplencia y demanda de oxiacutegeno por consiguiente con menos efecto arritmo-geacutenico (11)
Desde antes del inicio del acto anesshyteacutesico hasta la terminacioacuten de la cirugiacutea se hizo eacutenfasis a la aparicioacuten de arritshymias y su relacioacuten con hipoxemia e hiperkalemia
Los datos se recogieron en un forshymulario disentildeado para tal efecto que contiene todas las variables de intereacutes para el estudio
Manejo de variables
Se manejaron las siguientes vashyriables
V I Droga V2 Edad V3 Sexo V4 Evolucioacuten VS Extensioacuten V6 Etiologiacutea V7 Calidad de Intubacioacuten V8 Arritmias V9i K+ Pre-lntubacioacuten V10 K+Post- intubacioacuten V 1 1 Diferencia entre niveles Pre y
Post V12 Saturacioacuten de Oxihemoglobina
Pre-iacutentubacioacuten V13 Tipo de cirugiacutea
Se consideraron
mdash Variable independiente Relajante (Tipo de protocolo)
mdash Variables dependientes Hiperkaleshymia arritmias y Calidad de Intubashycioacuten
mdash Variable de confusioacuten Desaturacioacuten
La calidad de intubacioacuten se calificoacute
mdash Buena Relajacioacuten completa del pashyciente
mdash Regular Presencia de movimiento de las cuerdas vocales a la Laringos-copia directa
mdash Mala Presencia de tos corcoveo y movimiento de extremidades
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Se tomaron como cambios ECG tiacutepicos de Hiperkalemiacutea mdash Ondas T picudas y altas mdash Ausencia de ondas P mdash Complejos QRS amplios mdash Acabalgamiento del segmento ST
sobre la onda T
Las arritmias maacutes frecuentes asoshyciadas con hiperkalemia
mdash Bradicardia sinusal mdash Bloqueo de 1er grado mdash Arritmias ventriculares
Muestra
El tamantildeo de la muestra se calculoacute teniendo en cuenta la siguiente ecuashycioacuten
La varianza estimada para el caacutelculo del tamantildeo de muestra fue de 03 la potencia de la prueba se fijoacute en un 95 el nivel de significancia en un 5 y la diferencia que se consideroacute como signishyficativa fue de 09 mEqL con eacutestos paraacutemetros el tamantildeo de la muestra
Reiajantes Quemados y Potasio
obtenido fue de 11 pacientes para cada grupo
Se hicieron mediciones teniendo en cuenta el Anaacutelisis de Varianza la Prueshyba de Chi-cuadrado para Homogeneishydad tambieacuten se elaboraron tablas de frecuencia sencilla y cruces de vashyriables
RESULTADOS
Se analizaron 38 pacientes de los cuales 15 se les practicoacute injertos (395) y a 23 se les practicoacute esearectomiacutea tangencial (605) Respecto a la comshyposicioacuten por sexo se pudo observar (Veacutease Graacutefico 1)
GRAFIC0 1 PACIENTES QUEMADOS SEGUacuteN SEXO
En relacioacuten a las caracteriacutesticas de edad extensioacuten evolucioacuten y niveles de potasio se obtuvieron los siguientes indicadores
TABLA 2
CARACTERIacuteSTICAS GENERALES DEL GRUPO ESTUDIADO
EDAD EXTENSIOacuteN
Promedio 179 417
DSV 126 125
EVOLUCIOacuteN K+PRE K+POST
172 40 38
151 06 07
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Las unidades de medidas empleadas fueron as siguientes
Edad = antildeos Extensioacuten = Evolucioacuten = diacuteas K+ = m E q L
Al observar los promedios de las variables extensioacuten y evolucioacuten podeshymos apreciar que se trata de pacientes que estaacuten dentro de un periacuteodo criacutetico para cambios en los niveles seacutericos de potasio (4j pero en nuestro estudio encontramos que eacutestos cambios fueron miacutenimos
Analizando el factor etioloacutegico de las quemaduras en eacutestos pacientes se encontroacute que 31 pacientes (816) fue por Gasolina lo que parece indicar que en nuestro paiacutes el consumo para prepashyracioacuten de alimentos con Cocinol es muy alto asociado a la falta de educacioacuten para prevencioacuten de quemaduras con eacuteste agente
Fueron tomadas 76 muestras de K+ seacuterico en 38 pacientes de los cuales 13 no se incluyeron en el anaacutelisis de las variaciones del K+ debido a que preshysentaron hemolisis de la muestra pre o post-induccioacuten (Veacutease Graacutefico 2)
En la siguiente tabla mostramos la relacioacuten de casos analizados seguacuten los diferentes protocolos (Veacutease Graacutefico 3)
TABLA 3
No DE PACIENTES SE6UN MEDICAMENTO UTILIZADO
Medicamento No hemoli- Hemoli- Total zados zados
Succinilcolina 11 4 15
IMorcuron 7 5 12
Atracurium 7 4 11
TOTAL 25 13 38
Observamos durante el trabajo que las causas de hemolisis la constituyeshyron la presencia de torniquete durante la toma de la muestra y el uso de un frasco receptor de plaacutestico Obtenidas 24 muestras y al presentarse hemolisis consecutiva en 5 oportunidades decidishymos cambiar la teacutecnica de la toma de muestras con el uso de Venojet y tener mayor precaucioacuten con los factores de riesgo para hemolisis
Relajantes Quemados y Potasio
Es importante resaltar que respecto a la prueba de hipoacutetesis en cuanto a los cambios en los niveles de K+ despueacutes de la administracioacuten de relajante musshycular soacutelo se tuvieron en cuenta las 50
muestras de 25 pacientes que no se hemolizaron
La distribucioacuten de ios pacientes seguacuten edad y sexo fue la siguiente (Veacutease graacutefico 4)
TABLA 4
DISTRIBUCIOacuteN POR GRUPOS DE EDAD Y SEXO
Grupos de Edad
1 -14 15-29
+ 30 antildeos
TOTAL
Femenino
9 5 6
20
SEXO
Masculino
10 8
18
Total
19 13 6
38
GRAacuteFICO No 4 DISTRIBUCIOacuteN POR GRUPOS DE EDAD
Silvaraquo GC
Eacutel promedio de edad fue 1792 antildeos con una desviacioacuten estaacutendar de 126 antildeos el mayor promedio de edad se dio en el grupo a quienes se les suministroacute succinilcolina con un valor de 225 antildeos el maacutes bajo fue para Norcuroncon un valor de 122 antildeos y el grupo intermedio se dio para los pacientes que recibieron Atracurium con un promedio de edad de 154 antildeos El rango de fluctuacioacuten varioacute de 1 antildeo a 41 antildeos
Se observoacute ademaacutes que el 50 de los pacientes fueron menores de 1 5 antildeos y el 526 correspondioacute al sexo femenino
Los pacientes analizados para la administracioacuten de iexclos tres relajantes musculares se encontraban durante un periacuteodo postquemadura que estuvo relacionado de la siguiente manera (Veacutease graacutefico 5)
TABLA 5
PROMEDIO DE EVOLUCIOacuteN POSTQUEMADURA SEGUacuteN MEDICAMENTO
Medicamento Promedio DSV Casos
Succinilcolina Norcuron Atracurium
225 122 154
184 108 128
15 12 11
TOTAL 172 151 38
GRAacuteFICO No 5 PROMEDIO EVOLUCIOacuteN
POSTQUEMADURA SEGUacuteN MEOICAMENTO
Relajantes Quemados y Potaste
El mayor promedio de tiempo de evolucioacuten postquemadura se encontroacute en los pacientes que recibieron succishynilcolina (225 diacuteas) siendo el grupo de mayor riesgo por encontrarse en el
periacuteodo de maacutes alta susceptibilidad a presentar hiperkalemia(4)
Con relacioacuten a la extensioacuten de la quemadura se encontroacute lo siguiente (Veacutease graacutefico 6)
TABLA 6
RELACIOacuteN DE LA EXTENSIOacuteN Y MEDICAMENTO
Medicamento Promedio DSV Casos
Succinilcoiina Norcuron Atracurium
395 425
87 171 117
15 12 11
TOTAL 417 125 38
Nota La variable extensioacuten se expresa en porcentaje de quemadura
La tabla anterior nos confirma el estado de gravedad de los pacientes que permanentemente se estaacuten recibiendo en la Unidad de Quemados del Hospital Simoacuten Boliacutevar con extensiones mayoshyres al 25 de eacutestos el 100 de los pacientes en eacuteste estudio tuvieron queshymaduras con profundidad de II y III grados Representando eacutesto un factor de mayor riesgo y susceptibilidad para hiperkalemia Los promedios de las diferencias en la variacioacuten de los niveshyles de K+ seguacuten el tipo de medicamento fueron los siguientes
TABLA 7
PROMEDIOS DE LOS CAMBIOS EN LOS NIVELES DE POTASIO SEGUacuteN TIPO DE MEDICAMENTO
Medicamento Promedio DSV Casos
Succinilcoiina -02455 03588 11 Norcuron -01143 04947 7 Atracurium -00857 03338 7
TOTAL -01640 03850 25
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Silva GC
Con el propoacutesito de establecer difeshyrencias en los niveles de potasio seguacuten los tipos de protocolo se realizoacute la prueba estadiacutestica de anaacutelisis de va-
rianza a partir de las diferencias entre los niveles de potasio pre y post-intuba-cioacuten Los resultados fueron los sishyguientes
TABLA 8
ANAacuteLISIS DE VARIANZA PARA LA DIFERENCIA EN LOS NIVELES DE POTASIO EN RELACIOacuteN A LOS RELAJANTES
Fuente de variacioacuten
DF Suma de
cuadrados Varianza
Entre medicamentos 2 0-1332 0 0666 Dentro de los grupos 22 34244 01557 o residual
043 06272
TOTAL 24 35576
Como P es mayor a 005 se considera que las variaciones entre los promedios de las diferencias de los niveles de potasio no son estadiacutesticamente signishy
ficativos las diferencias se pueden explicar como debidas al azar y no a los medicamentos
TABLA 9
EVOLUCIOacuteN VS DIFERENCIAS EN LOS NIVELES DE POTASIO
Diferencias agrupadas 1-S 5-14 +14 Total
-09 a -05 -04 a -0 1 00 a 03 04 a 07
1 2
1
1 5
1
3
3
5 3
5
10 7
3
TOTAL 14 25
En la mayoriacutea de los casos se observoacute disminucioacuten del potasio hasta -09 mEq litro principalmente despueacutes de los 5 primeros diacuteas
Se observoacute un mayor incremento en los niveles de K+ post-administracioacuten
de los relajantes musculares a partir del diacutea 14 post-quemadura con un valor maacuteximo de 07 mEqL en un caso y 04 mEqLen 2 casos Hubo 2 casos en que no hubo modificacioacuten en los niveles de K+
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Relajantes Quemados y Potasio
En un anaacutelisis individual del comporshytamiento en los niveles de potasio respecto a la administracioacuten de los
VARIACIOacuteN EN LOS NIVELES DE K+ PARA SUCCINILCOLINA
r- medicamentos se pudo observar lo io siguiente
VARIACIOacuteN EN LOS NIVELES DE K+ PARA NORCURON
TABLA 10
VALORES PROMEDIO DE NIVELES DE K+ PRE Y POST SEGUacuteN MEDICAMENTO
K+PRE K+POST
Medicamento Prom DSV Prom DSV
Succinilcolina 394 082 383 093
Norcuron 417 061 411 060
Atracuriurn 399 043 390 046
Veacuteanse graacuteficos 7 8 y 9)
GRAacuteFICO No 7 GRAacuteFICO No 8
GRAacuteFICO No 9 VARIABILIDAD EN LOS NIVELES DE K+
PARA ATRACURIUM
Esta tabla confirma los resultados obtenidos en el anaacutelisis de varianza que muestra que e comportamiento en los niveles de potasio permanecen esshytables independiente de la administrashycioacuten del tipo de medicamento
Para evaluar el efecto relajante de los medicamentos hicimos un anaacutelisis de eacutestos con respecto a la calidad de la intubacioacuten endotraqueal y fue la sishyguiente
TABLA 11
CALIDAD DE LA iOT VS MEDICAMENTO
EN EL PACIENTE QUEMADO
Calidad de la OIT
Medicamento Buena Regular Mala Total
Succinilcolina 14 1 15
Norcuron 12 12
Atracurium 2 7 2 11
Es importante hacer resaltar la efecshytividad conseguida con eiexcl relajante muscular no despolarizante Bromuro de Vencuronio (Norcuron-R) en los pacientes quemados para IOT utilizados 2vED95 suficiente para un paciente normal y que seguacuten publicaciones(4147) los pacientes quemados muestran una resistencia a eacuteste tipo de medicamentos no asiacute visto con el Aacutetracuriumiacute42) donde confirmamos la marcada resistencia a eacuteste necesitando dosis grandes con riesgo de mayor toxicidad
Se comprueba una vez maacutes en eacuteste estudio que la Succinilcolina sigue
teniendo notorio beneficio en el manejo de urgencia de la viacutea aeacuterea especial en los pacientes quemados sin efectos deleteacutereos
Solamente en 2 pacientes (526) de los 38 pacientes analizados presenshytaron arritmias (Tipo supraventricular) de los cuales uno recibioacute Norcuron-R y el otro Atracurium por lo cual no podemos concluir relacioacuten alguna entre presencia de arritmias y tipo de medicashymento Es sorprendente encontrar que despueacutes de la administracioacuten de succishynilcolina no se evidencioacute en ninguacuten paciente la presencia de arritmias
556
Relajantes Quemados y Potasio
TABLA 12
RELACIOacuteN DE SATURACIOacuteN DE OXIHEMOGLOBINA Y PRESENCIA DE ARRITMIAS
Saturacioacuten de O Hb Con arritmia Sin arritmia Total
72-90
91-95
gt 9 6
23
10
3
24
11
3
Con lo anterior podemos observar que la presencia de arritmias se presenshytoacute en pacientes desaturados
Comparando los niveles de saturashycioacuten de 02Hb con respecto al comproshymiso de extensioacuten en los pacientes quemados observamos lo siguiente
TABLA 13
RELACIOacuteN DE SATURACIOacuteN DE OXIHEMOGLOBINA
Y EXTENSIOacuteN DE LA QUEMADURA
Extensioacuten 72-90
Saturacioacuten 02Hb
91-95 gt 9 6 Total
25 - 45 45 - 60
gt 60
20 1
3
10 1
33 2 3
Podemos observar que la mayoriacutea de los pacientes (No = 24 632) se encontrashyban desaturados
Podemos observar que la mayoriacutea de los pacientes (No = 24 632) se encontraban desaturados
DISCUSIOacuteN
De lo elaborado en el presente ensayo nos quedan algunas determinashyciones importantes que es necesario discutir
a Contrariamente a lo esperado el K+ seacuterico post-induccioacuten usando Succi-nilcolina no varioacute tan ampliamente como se ha dicho y latendencia fue a disminuir en vez de aumentar
Esto puede ser debido a muchos factores entre los que se destacan el uso de anesteacutesicos EV como el Tiopental soacutedico para la induccioacuten que hace bajar el K+ la extensioacuten de la quemadura igualmente produce peacuterdidas de potasio a traveacutes de la piel y la evolucioacuten de la quemadura entre maacutes tiempo lleve la quemadura menos varioacute el potasio
Estaacute bien establecido que la dener-vacioacuten del muacutesculo produce mayor hiperkalemia puesto que la fibra muscular estaacute en condiciones para producir una mayor cantidad de
557
Silva GC
receptores extraunionales en camshybio es de esperarse que iexcla fibra que estaacute quemada o edematizada por la injuria teacutermica no estaacute en capacidad de producir tantos receptores extrashyunionales que induzcan a la hiperka-lemia
b El uso de relajantes no despolarizanshytes para IOT no tuvo ventajas sobre la Succinilcolina en la medida que los cambios en el potasio seacuterico fueron similares casi insignificanshytes y la relajacioacuten fue insuficiente sobre todo con el Atracurium El Vecuronio con dosis de impregnashycioacuten siempre ha sido una buena alternativa para la IOT Es de espeshyrarse que los quemados sean maacutes resistentes a los relajantes musculashyres no despolarizantes debido al tipo de su lesioacuten ya sea por disminucioacuten en la colinesterasa plasmaacutetica o por aumento del nuacutemero de receptores extraunionales
En nuestra investigacioacuten se consishyderoacute que la mala calidad de la relajashycioacuten con el Atracurium no se debioacute a eacutestos factores especiacuteficos sino a las caracteriacutesticas propias del relajante El Vencuronio fue una buena altershynativa para los pacientes quemados
c Las complicaciones asociadas con el uso de Succinilcolina son en eacuteste grupo de pacientes exactamente iguales a las que se pueden presenshytar en pacientes sin quemaduras y las arritmias que ocurrieron se asoshyciaron a hipoxemiacutea estiacutemulo vagal o superficialidad en la anestesia
La afirmacioacuten del Dr Yentis se hace maacutes valedera despueacutes de concluido el trabajo pues definitivamente el uso de Succinilcolina en pacientes quemados debe ser cuidadoso pero no estaacute contrashyindicado y la decisioacuten final sobre su uso depende de las condiciones del paciente y la experiencia del anestesioacutelogo en el manejo de eacuteste tipo de pacientes
558
La Succinilcolina siacute tiene ventajas para el difiacutecil manejo de la viacutea aeacuterea de eacutestos pacientes pues nos produce unas mejores condiciones para realizarla en casos de emergencia
CONCLUSIONES
En el presente ensayo cliacutenico se pudo comprobar la hipoacutetesis de que no hay riesgos asociados distintos a los que pueden ocurrir en cualquier pashyciente cuando usamos Succinilcolina Vencuronio o Atracurium en pacientes quemados
El Atracurium fue ei relajante menos adecuado en la medida en que no produjo buena relajacioacuten para la IOT a pesar de haber usado dosis iguales a dos veces la dosis efectiva 95
Los cambios observados en los niveshyles de K+ seacuterico fueron similares para los tres relajantes musculares eacutestos cambios fueron miacutenimos con tendencia a disminuir
Podemos estar seguros que el uso de Succinilcolina en la Unidad de Quemashydos del Hospital Simoacuten Boliacutevar no es una mala praacutectica y contrariamente puede producir muchos beneficios a los pacientes
Los cambios en los niveles de K+ seacuterico no se relacionaron directamente con la extensioacuten de la quemadura ni con la evolucioacuten de la misma Tampoco hubo relacioacuten entre el agente etioloacutegico de las quemaduras y variacioacuten en los niveles de potasio Seguramente en pacientes con quemaduras eleacutectricas podremos encontrar mayores variacioshynes en el K+ seacuterico Las complicaciones en los pacientes quemados se asocian maacutes con el estado general del enfermo que con el uso de relajantes musculares especiacuteficos
Retajantes Quemados y Potasio
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Relajantes Quemados y Potasio
total que comprometan un aacuterea mayor o igual al 10 de la superficie corporal total en nintildeos y ancianos toda quemashydura eleacutectrica y las quemaduras donde se produce inhalacioacuten de humo
En iexclos nintildeos los ancianos y los pacientes con enfermedad preexistente cualquier quemadura es considerada quemadura mayor Las quemaduras mayores son mejor tratadas en centros o unidades especializadas para pacienshytes quemados
La mortalidad de los pacientes queshymados se incrementa con la severidad de la quemadura y la edad avanzada El pronoacutestico de los pacientes con quemashyduras mayores del 50 es pobre aunshyque hay pacientes con quemaduras del 90 que han sobrevivido El paciente severamente quemado puede sobrevivir a trauma inicial y morir tardiacuteamente por infeccioacuten u otras complicaciones
Las quemaduras mayores ejercen efectos deleteacutereos sobre todos los sistemas orgaacutenicos Inmediatamente despueacutes de la quemadura el sistema cardiovascular requiere mayor atenshycioacuten ya que el efecto directo del calor y la liberacioacuten de materiales vasoactivos desde el aacuterea de lesioacuten causan increshymento generalizado de la permeabilidad capilar Esto resulta en una peacuterdida masiva de liacutequidos y proteiacutenas desde el espacio intravascular al espacio intersshyticial El Gasto Cardiacuteaco disminuye la Resistencia Vascular Pulmonar se inshycrementa hay un aumento en la viscoshysidad sanguiacutenea y sobreviene edema masivo Factores depresores miocaacuterdi-cos circulantes no identificados (p ejem complemento reactantes interleuki-nas) han sido tambieacuten implicados como contribuyentes en la caiacuteda del gasto cardiacuteaco La mayor translocacioacuten de liacutequidos durante las primeras 24 horas con un efecto maacuteximo observado en las primeras 12 horas La integridad de la pared capilar retorna a valores cercanos a lo normal dentro de las 24 horas siguientes a la quemadura
En las horas inmediatas a la quemashydura el paciente empieza a exhibir marcado hipermetabolismo el cual finaliza soacutelo cuando las lesiones han cicatrizado (despueacutes del primer mes) La respuesta hipermetaboacutelica es manifesshytada por catabolismo incrementado aumento en el consumo de nitroacutegeno hipertermia hiperglicemia aumento de la produccioacuten de C0 2 y aumento en la utilizacioacuten de oxiacutegeno El aumento en el metabolismo es proporcional a la extenshysioacuten de la quemadura e inicial mente fue atribuido a la necesidad de generar calor por peacuterdidas acuosas evaporativas Sinembargo recientes evidencias sushygieren que eacutesto es debido a incremenshytada actividad adreneacutergica secrecioacuten de catecolaminas aumentada y una produccioacuten de energiacutea endoacutegena
La oliguria es usualmente el resulshytado de la administracioacuten de voluacutemenes de liacutequidos insuficientes y es raramente debida a falla renal aguda El tratamienshyto es la administracioacuten de liacutequidos Los diureacuteticos estaacuten indicados en pacientes con quemaduras eleacutectricas de alto volshytaje en pacientes con lesioacuten mecaacutenica de tejidos blandos en pacientes que t ienen quemaduras musculares y cuando la oliguria persiste a pesar de adecuadas presiones de llenado cardiacuteashyco Los diureacuteticos osmoacuteticos son prefeshyridos en la mayoriacutea de los casos
El manejo anesteacutesico inmediato del paciente quemado estaacute generalmente enfocado al control de la viacutea aeacuterea la ventilacioacuten reanimacioacuten y el reemplazo de liacutequidos Las indicaciones para intushybacioacuten endotraqueal incluyen deterioro de la ventilacioacuten (intoxicacioacuten por mo-noacutexido de carbono abuso de drogas o alcohol ACV etc) chamuscamiento del vello nasal edema facial ronquera y o estridor La importancia de mirar la boca del paciente no debe ser subestishymada El paciente tambieacuten puede reshyquerir intubacioacuten para facilitar el cuidashydo general auacuten en ausencia de los proshyblemas anteriores Si existe inseguri-
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Silva GC
dad asegurar la viacutea aeacuterea es faacutecil inicial-mente cuando el edema ha progresado Si existe compromiso de la viacutea aeacuterea la intubacioacuten con paciente despiertos es preferida eacutesta puede ser hecha a ciegas por visioacuten directa o con un aparato de fibra oacuteptica
El uso de succini lcol ina es probashyblemente inseguro algo permanenteshymente controvertido aunque estudios realizados por Birch y colab (17) y los casos reportados (18) son de particular intereacutes porque concluyen que la resshypuesta hiperkaleacutemica es improbable antes de 14 diacuteas despueacutes de una quemadura La hlperkalemia excesiva ocurrioacute haciacutea los 66 diacuteas postquemashydura (19) pero no hubo reportes de una respuesta anormal despueacutes de eacuteste tiempo En dos estudios la magnitud del incremento de potasio fue proporshycional a la extensioacuten de la quemadura (18 15)
El uso de succini lcol ina debe ser prudente (16) ante cualquier duda para utilizar la succinilcolina es mejor evitarshyla completamente Debe ser estimada la ventaja de la succinilcolina para la intubacioacuten traqueal de urgencia comshyparada con las ventajas y desventajas de otras drogas y teacutecnicas disponibles La decisioacuten final de uso de succinilcolishyna para cada paciente individual deshypende de las circunstancias particulares implicadas en cada caso w siempre tener en cuenta que es frecuente enshycontrarse ante la imposibilidad de intu-bar o ventilar por maacutescara un paciente y que ademaacutes es muy posible la bronco-aspiracioacuten de contenido gaacutestrico (16)
Una vez el paciente ha sido reanimashydo debe ser transferido a la Unidad de Quemados para completar su estabilishyzacioacuten En la mayoriacutea de los centros ahora se estaacute tomando una conducta maacutes agresiva con respecto al tratamienshyto y es la realizacioacuten de excisioacuten quiruacutershygica temprana de la lesioacuten con aplicacioacuten de injertos inmediatos Este procedishy
miento estaacute asociado con estadiacuteas hosshypitalarias cortas una reducida incidenshycia de infeccioacuten disminucioacuten del stress y mejor resultado cosmeacutetico
Los r iesgos son pr imar iamente aquellos asociados con la anestesia para un paciente criacutetico las peacuterdidas sanguiacuteneas exageradas y la infeccioacuten de la nueva piel injertada Los probleshymas quiruacutergicos adicionales incluyen una peacuterdida de sitios donantes de piel (requiriendo sustitutos de piel) la dif ishycultad en la identificacioacuten de tejidos quemados y la incertidumbre en la toma de un buen injerto La operacioacuten consiste en excisioacuten secuencia o tanshygencial de tejidos no viables hasta encontrar un lecho con sangrado activo y el tejido de base quede expuesto para posteriormente colocar los injertos l i shybres de piel
La anestesia para excisioacuten e injershytos requiere una extensa preparacioacuten preoperatoria Un nuacutemero suficiente de personal entrenado podriacutea acompantildear la transferencia del paciente a la sala de cirugiacutea desde la Unidad de Quemados Los pacientes pueden experimentar excesivo dolor cuando son movidos de alliacute que la premedicacioacuten con narcoacuteticos estaacute indicada Una vez en la sala de cirugiacutea el paciente debeteneral menos dos grandes liacuteneas intravenosas un cateacuteter arterial una PVC y otros monishytores podriacutean ser ubicados (p ej pulsio-xiacutemetro capnoacutegrafo) En quemados exshytensos eacutestos pueden requerir insershycioacuten de cateacuteteres a traveacutes de sitios quemados y de zonas cruentas Si se usa Dynamap ocasionalmente eacuteste se ubicaraacute sobre tejidos quemados Adiexcl-cionalmente es necesario utilizar agujas de electrodos para el ECG o ECG esofaacutegico
Las medidas constantes de signos vitales y el mantenimiento de la tempeshyratura del paciente es esencial Debido al hipermetabolismo peacuterdidas evapora-tivas significantes y la exposicioacuten de
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Retajantes Quemados y Potasio
grandes aacutereas de superficie corporal durante la operacioacuten los pacientes quemados son susceptibles a la hiposhytermia Si eacutesto ocurre es un riesgo adicional para el paciente debido a futuros incrementos en las demandas metaboacutelicas incremento del stress y maacutes incomodidad
La sala de cirugiacutea debe ser calentada a 25 grados centiacutegrados todas las soluciones endovenosas deberaacuten ser calentadas los gases inspirados deben ser humidif icadosy calentados y todas las superficies expuestas deben ser cubiertas
Como la peacuterdida excesiva de sangre es un fenoacutemeno esperado durante la excisioacuten de la quemadura es esencial disponer de muacuteltiples unidades de sanshygre con prueba cruzada y que eacutestas sean verificadas antes de la induccioacuten de la anestesia Puesto que los pacienshytes quemados estaacuten a menudo aneacutemishycos y las peacuterdidas sanguiacuteneas son raacutepidas presentan hemolisis de los gloacutebulos rojos disminucioacuten del tiempo de sobrevida de los mismos incremento de la viscosidad sanguiacutenea y micro-trombosis es recomendable iniciar la transfusioacuten como parte del tratamiento antes de empezar la excisioacuten (48)
El Anestesioacutelogo debe estar preparashydo para encontrar todas las complicashyciones de una transfusioacuten masiva tales como trombociacutetopeniacutea deficiencia de los factores de coagulacioacuten e intoxicashycioacuten con citratos
Se recomienda la intugacioacuten endo-traqueal cuando es planeada una excishysioacuten extensa e injertos La intubacioacuten con paciente despierto podriacutea ser consishyderada en aquellos pacientes con edeshyma orofacial importante o con contrac-turas musculares que limiten la movilishydad del maxilar inferior y la nuca La ventilacioacuten usualmente es controlada porque los pacientes encuentran en estado hipermetaboacutelico Si eiacute paciente tiene problemas con la oxigenacioacuten y o
SDRA y el ventilador de la maacutequina de anestesia no es capaz de entregar un volumen corriente adecuado ni PEEP ni presiones inspiratorias adecuadas debe considerarse el uso de un ventilashydora de anestesia Siemens o un ventishylador de la UCI o aparatos similares Los gases arteriales frecuentes deben toshymarse para verificar la adecuada venti-Icioacuten
La seleccioacuten de los agentes anesteacuteshysicos no es un factor criacutetico mientras sean usados racionalmente EI Tiopental Soacutedico y el Propofol estaacuten indicados para ia induccioacuten si el volumen sanguiacuteshyneo del paciente es adecuado (16gt adeshymaacutes se ha encontrado que eacutestos agenshytes de induccioacuten al igual que la Ketami-na el Propanidid y el Althesin disminushyyen los niveles de potasio iexclos cuales podriacutean estar aumentados en los pashycientes quemados y ademaacutes modifican eacutesta respuesta observada despueacutes de la administracioacuten de succinilcolina(2021-22)
Es aconsejable administrar narcoacutetishycos (16) para evitar la experiencia de dolor al despertar el paciente Ademaacutes los narcoacuteticos permiten el uso de bajas concentraciones de agentes anesteacutesishycos inhalados si existe problema en mantener tensioacuten arterial y gasto carshydiacuteaco adecuados
Todos los anesteacutesicos inhalados pueshyden ser usados seguramente Si se usa oacutexido nitroso se debe tener cuidado en asegurar una adecuada oxigenacioacuten particularmente porque el paciente pueshyde tener un consumo de oxiacutegeno alto y una fraccioacuten de shunt intrapulmonar incrementada (16) El uso de oacutexido nitroshyso para la induccioacuten anesteacutesica increshymenta sinergiacutestiacutecameniacutee ios niveles de potasio inducidos por la administracioacuten de succinilcolina (20 21 2223)
Con respecto al uso de agentes inhalados algunos estudios confirman el uso beneficioso del Enflurane(24) en pacientes quemados en estado hiper-
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metaboacutelico-hiperdinaacutemico porque eacuteste disminuye la rata metaboacutelica y el gasto cardiacuteaco manteniendo un adecuado balance entre demanda-suplencia de oxiacutegeno Los efectos del Enflurane y del Isoflurane sobre la respuesta del potashysio a la succinilcolina no han sido estudiados(23-25) El uso de Halotano en la induccioacuten anesteacutesica puede tener un comportamiento similar al oacutexido nitroso con respecto a la succinilcolina (20 21 22 23)
El empleo repetido de Halotano en el paciente quemado no ha sido asociado con un incremento en la incidencia de hepatitis postoperatoria (16)
Los pacientes quemados tienen altos niveles de catecolaminas plasmaacuteticas y las arritmias cardiacuteacas asociadas al uso con halotano no son un evento muy comuacuten(16-26) Esto puede ser debido a la reubicacioacuten de receptores adreneacutergicos y al desarrollo de tolerancia
Los pacientes quemados no responshyden normalmente a los relajantes mus-culares(1i6) La administracioacuten de succishynilcolina puede provocar una liberacioacuten masiva de potasio y paro cardiacuteaco (14 15-27 El paro cardiacuteaco o cambios ECG han sido reportados en muchos intervashylos despueacutes de la injuria teacutermica aunshyque a menudo no tienen mediciones de potasio plasmaacutetico 112 14 36 37 38) La primera demostracioacuten del incremenshyto en el potasio seacuterico despueacutes de succinilcolina es atribuido a Klupp y colab en 1 954(28) y ha sido confirmado posteriormente por muchos autoreS(29 30-31) aunque algunos han hallado que no hay incremento o que el incremento es insignificante (32-33) Esto ocurre usual mente 3a 5 minutos despueacutes de la inyeccioacuten endovenosa de succinilcolina y es usualmente de 05 a 10 mmol 1 30-31) aunque incrementos por encima de 2 mmol 1 han sido reportados(34) El incremento finaliza a la hora en animashyles expenmentales(35) pero usualmente es menos de 10-15 minutos en humashy
nos (30-31) Gronet (39) postula que la liberacioacuten abrupta de potasio estaacute relashycionada a un incremento en la quimio-sensibilidad de la membrana muscular la cual es debida al desarrollo de sitios receptor en las aacutereas extraunionales La succinilcolina puede producir un eflujo potencialmente letal de potasio en la presencia de sensibilidad aumentada 12) El riesgo de eacuteste suceso se correlashyciona directamente con la extensioacuten de la quemadura (16) pero ha sido reportashydo en pacientes con compromiso del 10 de superficie corporal y es mayor entre el 5 diacutea y el tercer mes despueacutes de la quemadura (16)
Tambieacuten se ha observado con las quemaduras una disminucioacuten marcada con la actividad de la colinesterasa seacuterica Niveles miacutenimos de colinesteshyrasa seacuterica son usualmente observados en los 5 a 6 diacuteas posteriores a la quemadura La actividad puede estar deprimida por maacutes del 80 y puede permanecer en niveles bajos durante meses Estos niveles bajos de colinesshyterasa seacuterica son hallados durante el periacuteodo en que el paciente quemado es maacutes laacutebil para mostrar un incremento en el potasio seacuterico despueacutes de la administracioacuten de succinilcolina 14 a 60 diacuteas postquemadura (17) Viby Mor-gensen y asociados(40) hallaron que los niveles bajos de colinesterasa seacuterica no teniacutean ninguacuten papel en la respuesta hiacuteperkaleacutemica a la succinilcolina
Los pacientes quemados tambieacuten muestran resistencia a los relajantes muscu la res no despo la r i zan tes = R M N D (15 2741-42)
Las alternativas especiacuteficas en la afinidad y o en el nuacutemero de receptores nicotiacutenicos para la acetilcolina a nivel de la membrana muscular puede conshytribuir en la respuesta aberrante a los relajantes musculares no despolarizanshytes (competitivos) tales como la D-tubo-curarina(27-43) el Bromuro de pancuro-nio el Metocurine y el Atracurium(42-44)
546
Relajantes Quemados y Potasio
Contribuyen a eacutesta hiposensibilidad la presencia de prostaglandinas circulanshytes y nucleoacutetidos cicliacuteco (45-46) El grado de resistencia variacutea con el t iempo y la extensioacuten de la quemadura (no estaacute presente en la primera semana despueacutes de la lesioacuten y el pico es a la 5a 6a semana despueacutes de la quemadura extensiones mayores del 30 producen maacutes resistencia) estudios farmacocineacute-ticos revelan marcadas diferencias en el aclaramiento y el volumen de distrishybucioacuten aparente entre los pacientes quemados y los pacientes controles41) estudios farmacodinaacutemicos en pacienshytes quemados confirman resistencia al atracurium (42) con disminucioacuten de la fraccioacuten libre del medicamento en plasshyma como contribuyente a eacuteste efecto ademaacutes existe un incremento en la densidad de los receptores de acetilco-lina a nivel del muacutesculo (47) eacuteste increshymento en el nuacutemero de receptores hace que los pacientes quemados necesiten altas dosis de relajantes musculares no despolarizantes para bloquear la accioacuten de la acetilcolina a nivel de la unioacuten neuromuscular Un segundo mecanisshymo potencial para la resistencia de RMND es una disminucioacuten de la activishydad de acetilcolinesterasa inducida por la quemadura Esta disminucioacuten podriacutea efectivamente aumentar la concentrashycioacuten de acetilcolina el transmisor neushyromuscular y por lo tanto requerirse altas concentraciones de RMND para alcanzar mayor grado de bloqueo
En las quemaduras que compromeshyten maacutes el 25 de superficie corporal la dosis de relajante no-despolarizante seraacute calculada en un incremento de 15 a 2 veces maacutes de la dosis administrada a un paciente normal Los modernos relajantes musculares son seguros para usar en eacuteste tipo de pacientes pero la biodegradacioacuten no enziacutemaacutetica del atrashycurium hace de eacuteste una eleccioacuten atracshytiva en el paciente quemado (16) quien puede tener una reducida funcioacuten hepaacuteshytica o renal
HIPOacuteTESIS
Se pretende establecer que no hay diferencias estadiacutesticamente significashytivas en los riesgos asociados con el uso de tres relajantes musculares en pashycientes quemados ni en los cambios de los niveles de potasio despueacutes de la administracioacuten de eacutestos medicamentos
Los pacientes sometidos a la accioacuten de Relajantes No Despolarizantes haraacuten menos Hiperkalemia y probabilidad de arritmias comparado con los sometidos a la accioacuten de Relajantes Despolarishyzantes
MATERIALES Y MEacuteTODOS
Tipo de Investigacioacuten y Universo de estudio
Se realizoacute un estudio cliacutenico compashyrativo con el uso de tres relajantes musculares para la induccioacuten anesteacutesishyca manejo de la viacutea aeacuterea y aspectos asociados como arritmias e hiperkaleshymia es un estudio doble ciego aleatorio con pacientes que han sufrido quemashyduras de II y III grado con maacutes del 25 de superficie corporal quemada homshybres y mujeres entre 1 antildeo y 50 antildeos que sean llevados a cirugiacutea (Excisioacuten quiruacutergica temprana Escarectomiacutea o cualquier otro tipo de procedimiento) ASA I (sin disfuncioacuten cardiacuteaca pulmoshynar hepaacutetica ni renal y sin sepsis) desde las primeras 24-48 horas hasta el 60 diacutea post-quemadura
El estudio se llevoacute a cabo en la Unidad de Quemados del Hospital Reshygional Simoacuten Boliacutevar de la ciudad de Bogotaacute a partir de Febrero 20 de 1991 hasta completar el tamantildeo de muestra calculado
Los pacientes ingresaron al estudio de acuerdo al momento de hospitalizashycioacuten previamente disentildeado en forma aleatoria
547
Silva GC
La induccioacuten anesteacutesica se usoacute Fen-tanyl a dosis de 1-2 microgramoskg y Tiopental soacutedico a dosis de 5-7 mgskg un grupo recibioacute Succinilcolina a dosis de 2 mgkg EV con precurarizacioacuten DTC a dosis de 01 mgkg EV otro grupo recibioacute Bromuro de Vecuronio (Norcu-ron R) con dosis de impregnacioacuten 006 mgkg y a los 3 minutos 01 mgkg EV (2 v ED95) y el tercer grupo Besyiato de Atracurium (Tracrium-R) con dosis de impregnacioacuten 006 mgkg EV y a los 3 minutos 025 mgkg EV (ED 95)
Los protocolos (A B y C) se definieshyron en forma ciega a traveacutes del invesshytigador X que se encargoacute de su manejo y el investigador Y evaluoacute la respuesta a los diferentes protocolos
Se midioacute con la colaboracioacuten del Laboratorio del Hospital el K+seacuter icoen la pre (1a muestra) y post-intubacioacuten (2a muestra a los 5 minutos) para eacuteste anaacutelisis se usoacute el meacutetodo de fotometriacutea de llama con litio como patroacuten interno
Para disminuir el porcentaje de heshymolisis durante la toma de las muestras se utilizaron agujas No 22 tipo venojet
Se consideraron niveles normales entre 35 y 5 mEqL
Se moniacutetorizaron los pacientes con Oxirnetriacutea de Pulso Fonendoscopio esoshyfaacutegico Electrocardiograma (desde 10 minutos antes de la induccioacuten y durante el intraoperatorio) Tensioacutemetro y o Liacutenea arterial
En los tres grupos se utilizoacute como teacutecnica una anestesia balanceada (0 2 -Ethrane-Fentanyl) puesto que se ha concluido que en tos pacientes quemashydos el Enflurane disminuye la rata metaboacutelica y el gasto cardiacuteaco manteshyniendo un adecuado balance entre la suplencia y demanda de oxiacutegeno por consiguiente con menos efecto arritmo-geacutenico (11)
Desde antes del inicio del acto anesshyteacutesico hasta la terminacioacuten de la cirugiacutea se hizo eacutenfasis a la aparicioacuten de arritshymias y su relacioacuten con hipoxemia e hiperkalemia
Los datos se recogieron en un forshymulario disentildeado para tal efecto que contiene todas las variables de intereacutes para el estudio
Manejo de variables
Se manejaron las siguientes vashyriables
V I Droga V2 Edad V3 Sexo V4 Evolucioacuten VS Extensioacuten V6 Etiologiacutea V7 Calidad de Intubacioacuten V8 Arritmias V9i K+ Pre-lntubacioacuten V10 K+Post- intubacioacuten V 1 1 Diferencia entre niveles Pre y
Post V12 Saturacioacuten de Oxihemoglobina
Pre-iacutentubacioacuten V13 Tipo de cirugiacutea
Se consideraron
mdash Variable independiente Relajante (Tipo de protocolo)
mdash Variables dependientes Hiperkaleshymia arritmias y Calidad de Intubashycioacuten
mdash Variable de confusioacuten Desaturacioacuten
La calidad de intubacioacuten se calificoacute
mdash Buena Relajacioacuten completa del pashyciente
mdash Regular Presencia de movimiento de las cuerdas vocales a la Laringos-copia directa
mdash Mala Presencia de tos corcoveo y movimiento de extremidades
548
Se tomaron como cambios ECG tiacutepicos de Hiperkalemiacutea mdash Ondas T picudas y altas mdash Ausencia de ondas P mdash Complejos QRS amplios mdash Acabalgamiento del segmento ST
sobre la onda T
Las arritmias maacutes frecuentes asoshyciadas con hiperkalemia
mdash Bradicardia sinusal mdash Bloqueo de 1er grado mdash Arritmias ventriculares
Muestra
El tamantildeo de la muestra se calculoacute teniendo en cuenta la siguiente ecuashycioacuten
La varianza estimada para el caacutelculo del tamantildeo de muestra fue de 03 la potencia de la prueba se fijoacute en un 95 el nivel de significancia en un 5 y la diferencia que se consideroacute como signishyficativa fue de 09 mEqL con eacutestos paraacutemetros el tamantildeo de la muestra
Reiajantes Quemados y Potasio
obtenido fue de 11 pacientes para cada grupo
Se hicieron mediciones teniendo en cuenta el Anaacutelisis de Varianza la Prueshyba de Chi-cuadrado para Homogeneishydad tambieacuten se elaboraron tablas de frecuencia sencilla y cruces de vashyriables
RESULTADOS
Se analizaron 38 pacientes de los cuales 15 se les practicoacute injertos (395) y a 23 se les practicoacute esearectomiacutea tangencial (605) Respecto a la comshyposicioacuten por sexo se pudo observar (Veacutease Graacutefico 1)
GRAFIC0 1 PACIENTES QUEMADOS SEGUacuteN SEXO
En relacioacuten a las caracteriacutesticas de edad extensioacuten evolucioacuten y niveles de potasio se obtuvieron los siguientes indicadores
TABLA 2
CARACTERIacuteSTICAS GENERALES DEL GRUPO ESTUDIADO
EDAD EXTENSIOacuteN
Promedio 179 417
DSV 126 125
EVOLUCIOacuteN K+PRE K+POST
172 40 38
151 06 07
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Silva GC
Las unidades de medidas empleadas fueron as siguientes
Edad = antildeos Extensioacuten = Evolucioacuten = diacuteas K+ = m E q L
Al observar los promedios de las variables extensioacuten y evolucioacuten podeshymos apreciar que se trata de pacientes que estaacuten dentro de un periacuteodo criacutetico para cambios en los niveles seacutericos de potasio (4j pero en nuestro estudio encontramos que eacutestos cambios fueron miacutenimos
Analizando el factor etioloacutegico de las quemaduras en eacutestos pacientes se encontroacute que 31 pacientes (816) fue por Gasolina lo que parece indicar que en nuestro paiacutes el consumo para prepashyracioacuten de alimentos con Cocinol es muy alto asociado a la falta de educacioacuten para prevencioacuten de quemaduras con eacuteste agente
Fueron tomadas 76 muestras de K+ seacuterico en 38 pacientes de los cuales 13 no se incluyeron en el anaacutelisis de las variaciones del K+ debido a que preshysentaron hemolisis de la muestra pre o post-induccioacuten (Veacutease Graacutefico 2)
En la siguiente tabla mostramos la relacioacuten de casos analizados seguacuten los diferentes protocolos (Veacutease Graacutefico 3)
TABLA 3
No DE PACIENTES SE6UN MEDICAMENTO UTILIZADO
Medicamento No hemoli- Hemoli- Total zados zados
Succinilcolina 11 4 15
IMorcuron 7 5 12
Atracurium 7 4 11
TOTAL 25 13 38
Observamos durante el trabajo que las causas de hemolisis la constituyeshyron la presencia de torniquete durante la toma de la muestra y el uso de un frasco receptor de plaacutestico Obtenidas 24 muestras y al presentarse hemolisis consecutiva en 5 oportunidades decidishymos cambiar la teacutecnica de la toma de muestras con el uso de Venojet y tener mayor precaucioacuten con los factores de riesgo para hemolisis
Relajantes Quemados y Potasio
Es importante resaltar que respecto a la prueba de hipoacutetesis en cuanto a los cambios en los niveles de K+ despueacutes de la administracioacuten de relajante musshycular soacutelo se tuvieron en cuenta las 50
muestras de 25 pacientes que no se hemolizaron
La distribucioacuten de ios pacientes seguacuten edad y sexo fue la siguiente (Veacutease graacutefico 4)
TABLA 4
DISTRIBUCIOacuteN POR GRUPOS DE EDAD Y SEXO
Grupos de Edad
1 -14 15-29
+ 30 antildeos
TOTAL
Femenino
9 5 6
20
SEXO
Masculino
10 8
18
Total
19 13 6
38
GRAacuteFICO No 4 DISTRIBUCIOacuteN POR GRUPOS DE EDAD
Silvaraquo GC
Eacutel promedio de edad fue 1792 antildeos con una desviacioacuten estaacutendar de 126 antildeos el mayor promedio de edad se dio en el grupo a quienes se les suministroacute succinilcolina con un valor de 225 antildeos el maacutes bajo fue para Norcuroncon un valor de 122 antildeos y el grupo intermedio se dio para los pacientes que recibieron Atracurium con un promedio de edad de 154 antildeos El rango de fluctuacioacuten varioacute de 1 antildeo a 41 antildeos
Se observoacute ademaacutes que el 50 de los pacientes fueron menores de 1 5 antildeos y el 526 correspondioacute al sexo femenino
Los pacientes analizados para la administracioacuten de iexclos tres relajantes musculares se encontraban durante un periacuteodo postquemadura que estuvo relacionado de la siguiente manera (Veacutease graacutefico 5)
TABLA 5
PROMEDIO DE EVOLUCIOacuteN POSTQUEMADURA SEGUacuteN MEDICAMENTO
Medicamento Promedio DSV Casos
Succinilcolina Norcuron Atracurium
225 122 154
184 108 128
15 12 11
TOTAL 172 151 38
GRAacuteFICO No 5 PROMEDIO EVOLUCIOacuteN
POSTQUEMADURA SEGUacuteN MEOICAMENTO
Relajantes Quemados y Potaste
El mayor promedio de tiempo de evolucioacuten postquemadura se encontroacute en los pacientes que recibieron succishynilcolina (225 diacuteas) siendo el grupo de mayor riesgo por encontrarse en el
periacuteodo de maacutes alta susceptibilidad a presentar hiperkalemia(4)
Con relacioacuten a la extensioacuten de la quemadura se encontroacute lo siguiente (Veacutease graacutefico 6)
TABLA 6
RELACIOacuteN DE LA EXTENSIOacuteN Y MEDICAMENTO
Medicamento Promedio DSV Casos
Succinilcoiina Norcuron Atracurium
395 425
87 171 117
15 12 11
TOTAL 417 125 38
Nota La variable extensioacuten se expresa en porcentaje de quemadura
La tabla anterior nos confirma el estado de gravedad de los pacientes que permanentemente se estaacuten recibiendo en la Unidad de Quemados del Hospital Simoacuten Boliacutevar con extensiones mayoshyres al 25 de eacutestos el 100 de los pacientes en eacuteste estudio tuvieron queshymaduras con profundidad de II y III grados Representando eacutesto un factor de mayor riesgo y susceptibilidad para hiperkalemia Los promedios de las diferencias en la variacioacuten de los niveshyles de K+ seguacuten el tipo de medicamento fueron los siguientes
TABLA 7
PROMEDIOS DE LOS CAMBIOS EN LOS NIVELES DE POTASIO SEGUacuteN TIPO DE MEDICAMENTO
Medicamento Promedio DSV Casos
Succinilcoiina -02455 03588 11 Norcuron -01143 04947 7 Atracurium -00857 03338 7
TOTAL -01640 03850 25
553
Silva GC
Con el propoacutesito de establecer difeshyrencias en los niveles de potasio seguacuten los tipos de protocolo se realizoacute la prueba estadiacutestica de anaacutelisis de va-
rianza a partir de las diferencias entre los niveles de potasio pre y post-intuba-cioacuten Los resultados fueron los sishyguientes
TABLA 8
ANAacuteLISIS DE VARIANZA PARA LA DIFERENCIA EN LOS NIVELES DE POTASIO EN RELACIOacuteN A LOS RELAJANTES
Fuente de variacioacuten
DF Suma de
cuadrados Varianza
Entre medicamentos 2 0-1332 0 0666 Dentro de los grupos 22 34244 01557 o residual
043 06272
TOTAL 24 35576
Como P es mayor a 005 se considera que las variaciones entre los promedios de las diferencias de los niveles de potasio no son estadiacutesticamente signishy
ficativos las diferencias se pueden explicar como debidas al azar y no a los medicamentos
TABLA 9
EVOLUCIOacuteN VS DIFERENCIAS EN LOS NIVELES DE POTASIO
Diferencias agrupadas 1-S 5-14 +14 Total
-09 a -05 -04 a -0 1 00 a 03 04 a 07
1 2
1
1 5
1
3
3
5 3
5
10 7
3
TOTAL 14 25
En la mayoriacutea de los casos se observoacute disminucioacuten del potasio hasta -09 mEq litro principalmente despueacutes de los 5 primeros diacuteas
Se observoacute un mayor incremento en los niveles de K+ post-administracioacuten
de los relajantes musculares a partir del diacutea 14 post-quemadura con un valor maacuteximo de 07 mEqL en un caso y 04 mEqLen 2 casos Hubo 2 casos en que no hubo modificacioacuten en los niveles de K+
554
Relajantes Quemados y Potasio
En un anaacutelisis individual del comporshytamiento en los niveles de potasio respecto a la administracioacuten de los
VARIACIOacuteN EN LOS NIVELES DE K+ PARA SUCCINILCOLINA
r- medicamentos se pudo observar lo io siguiente
VARIACIOacuteN EN LOS NIVELES DE K+ PARA NORCURON
TABLA 10
VALORES PROMEDIO DE NIVELES DE K+ PRE Y POST SEGUacuteN MEDICAMENTO
K+PRE K+POST
Medicamento Prom DSV Prom DSV
Succinilcolina 394 082 383 093
Norcuron 417 061 411 060
Atracuriurn 399 043 390 046
Veacuteanse graacuteficos 7 8 y 9)
GRAacuteFICO No 7 GRAacuteFICO No 8
GRAacuteFICO No 9 VARIABILIDAD EN LOS NIVELES DE K+
PARA ATRACURIUM
Esta tabla confirma los resultados obtenidos en el anaacutelisis de varianza que muestra que e comportamiento en los niveles de potasio permanecen esshytables independiente de la administrashycioacuten del tipo de medicamento
Para evaluar el efecto relajante de los medicamentos hicimos un anaacutelisis de eacutestos con respecto a la calidad de la intubacioacuten endotraqueal y fue la sishyguiente
TABLA 11
CALIDAD DE LA iOT VS MEDICAMENTO
EN EL PACIENTE QUEMADO
Calidad de la OIT
Medicamento Buena Regular Mala Total
Succinilcolina 14 1 15
Norcuron 12 12
Atracurium 2 7 2 11
Es importante hacer resaltar la efecshytividad conseguida con eiexcl relajante muscular no despolarizante Bromuro de Vencuronio (Norcuron-R) en los pacientes quemados para IOT utilizados 2vED95 suficiente para un paciente normal y que seguacuten publicaciones(4147) los pacientes quemados muestran una resistencia a eacuteste tipo de medicamentos no asiacute visto con el Aacutetracuriumiacute42) donde confirmamos la marcada resistencia a eacuteste necesitando dosis grandes con riesgo de mayor toxicidad
Se comprueba una vez maacutes en eacuteste estudio que la Succinilcolina sigue
teniendo notorio beneficio en el manejo de urgencia de la viacutea aeacuterea especial en los pacientes quemados sin efectos deleteacutereos
Solamente en 2 pacientes (526) de los 38 pacientes analizados presenshytaron arritmias (Tipo supraventricular) de los cuales uno recibioacute Norcuron-R y el otro Atracurium por lo cual no podemos concluir relacioacuten alguna entre presencia de arritmias y tipo de medicashymento Es sorprendente encontrar que despueacutes de la administracioacuten de succishynilcolina no se evidencioacute en ninguacuten paciente la presencia de arritmias
556
Relajantes Quemados y Potasio
TABLA 12
RELACIOacuteN DE SATURACIOacuteN DE OXIHEMOGLOBINA Y PRESENCIA DE ARRITMIAS
Saturacioacuten de O Hb Con arritmia Sin arritmia Total
72-90
91-95
gt 9 6
23
10
3
24
11
3
Con lo anterior podemos observar que la presencia de arritmias se presenshytoacute en pacientes desaturados
Comparando los niveles de saturashycioacuten de 02Hb con respecto al comproshymiso de extensioacuten en los pacientes quemados observamos lo siguiente
TABLA 13
RELACIOacuteN DE SATURACIOacuteN DE OXIHEMOGLOBINA
Y EXTENSIOacuteN DE LA QUEMADURA
Extensioacuten 72-90
Saturacioacuten 02Hb
91-95 gt 9 6 Total
25 - 45 45 - 60
gt 60
20 1
3
10 1
33 2 3
Podemos observar que la mayoriacutea de los pacientes (No = 24 632) se encontrashyban desaturados
Podemos observar que la mayoriacutea de los pacientes (No = 24 632) se encontraban desaturados
DISCUSIOacuteN
De lo elaborado en el presente ensayo nos quedan algunas determinashyciones importantes que es necesario discutir
a Contrariamente a lo esperado el K+ seacuterico post-induccioacuten usando Succi-nilcolina no varioacute tan ampliamente como se ha dicho y latendencia fue a disminuir en vez de aumentar
Esto puede ser debido a muchos factores entre los que se destacan el uso de anesteacutesicos EV como el Tiopental soacutedico para la induccioacuten que hace bajar el K+ la extensioacuten de la quemadura igualmente produce peacuterdidas de potasio a traveacutes de la piel y la evolucioacuten de la quemadura entre maacutes tiempo lleve la quemadura menos varioacute el potasio
Estaacute bien establecido que la dener-vacioacuten del muacutesculo produce mayor hiperkalemia puesto que la fibra muscular estaacute en condiciones para producir una mayor cantidad de
557
Silva GC
receptores extraunionales en camshybio es de esperarse que iexcla fibra que estaacute quemada o edematizada por la injuria teacutermica no estaacute en capacidad de producir tantos receptores extrashyunionales que induzcan a la hiperka-lemia
b El uso de relajantes no despolarizanshytes para IOT no tuvo ventajas sobre la Succinilcolina en la medida que los cambios en el potasio seacuterico fueron similares casi insignificanshytes y la relajacioacuten fue insuficiente sobre todo con el Atracurium El Vecuronio con dosis de impregnashycioacuten siempre ha sido una buena alternativa para la IOT Es de espeshyrarse que los quemados sean maacutes resistentes a los relajantes musculashyres no despolarizantes debido al tipo de su lesioacuten ya sea por disminucioacuten en la colinesterasa plasmaacutetica o por aumento del nuacutemero de receptores extraunionales
En nuestra investigacioacuten se consishyderoacute que la mala calidad de la relajashycioacuten con el Atracurium no se debioacute a eacutestos factores especiacuteficos sino a las caracteriacutesticas propias del relajante El Vencuronio fue una buena altershynativa para los pacientes quemados
c Las complicaciones asociadas con el uso de Succinilcolina son en eacuteste grupo de pacientes exactamente iguales a las que se pueden presenshytar en pacientes sin quemaduras y las arritmias que ocurrieron se asoshyciaron a hipoxemiacutea estiacutemulo vagal o superficialidad en la anestesia
La afirmacioacuten del Dr Yentis se hace maacutes valedera despueacutes de concluido el trabajo pues definitivamente el uso de Succinilcolina en pacientes quemados debe ser cuidadoso pero no estaacute contrashyindicado y la decisioacuten final sobre su uso depende de las condiciones del paciente y la experiencia del anestesioacutelogo en el manejo de eacuteste tipo de pacientes
558
La Succinilcolina siacute tiene ventajas para el difiacutecil manejo de la viacutea aeacuterea de eacutestos pacientes pues nos produce unas mejores condiciones para realizarla en casos de emergencia
CONCLUSIONES
En el presente ensayo cliacutenico se pudo comprobar la hipoacutetesis de que no hay riesgos asociados distintos a los que pueden ocurrir en cualquier pashyciente cuando usamos Succinilcolina Vencuronio o Atracurium en pacientes quemados
El Atracurium fue ei relajante menos adecuado en la medida en que no produjo buena relajacioacuten para la IOT a pesar de haber usado dosis iguales a dos veces la dosis efectiva 95
Los cambios observados en los niveshyles de K+ seacuterico fueron similares para los tres relajantes musculares eacutestos cambios fueron miacutenimos con tendencia a disminuir
Podemos estar seguros que el uso de Succinilcolina en la Unidad de Quemashydos del Hospital Simoacuten Boliacutevar no es una mala praacutectica y contrariamente puede producir muchos beneficios a los pacientes
Los cambios en los niveles de K+ seacuterico no se relacionaron directamente con la extensioacuten de la quemadura ni con la evolucioacuten de la misma Tampoco hubo relacioacuten entre el agente etioloacutegico de las quemaduras y variacioacuten en los niveles de potasio Seguramente en pacientes con quemaduras eleacutectricas podremos encontrar mayores variacioshynes en el K+ seacuterico Las complicaciones en los pacientes quemados se asocian maacutes con el estado general del enfermo que con el uso de relajantes musculares especiacuteficos
Retajantes Quemados y Potasio
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Silva GC
dad asegurar la viacutea aeacuterea es faacutecil inicial-mente cuando el edema ha progresado Si existe compromiso de la viacutea aeacuterea la intubacioacuten con paciente despiertos es preferida eacutesta puede ser hecha a ciegas por visioacuten directa o con un aparato de fibra oacuteptica
El uso de succini lcol ina es probashyblemente inseguro algo permanenteshymente controvertido aunque estudios realizados por Birch y colab (17) y los casos reportados (18) son de particular intereacutes porque concluyen que la resshypuesta hiperkaleacutemica es improbable antes de 14 diacuteas despueacutes de una quemadura La hlperkalemia excesiva ocurrioacute haciacutea los 66 diacuteas postquemashydura (19) pero no hubo reportes de una respuesta anormal despueacutes de eacuteste tiempo En dos estudios la magnitud del incremento de potasio fue proporshycional a la extensioacuten de la quemadura (18 15)
El uso de succini lcol ina debe ser prudente (16) ante cualquier duda para utilizar la succinilcolina es mejor evitarshyla completamente Debe ser estimada la ventaja de la succinilcolina para la intubacioacuten traqueal de urgencia comshyparada con las ventajas y desventajas de otras drogas y teacutecnicas disponibles La decisioacuten final de uso de succinilcolishyna para cada paciente individual deshypende de las circunstancias particulares implicadas en cada caso w siempre tener en cuenta que es frecuente enshycontrarse ante la imposibilidad de intu-bar o ventilar por maacutescara un paciente y que ademaacutes es muy posible la bronco-aspiracioacuten de contenido gaacutestrico (16)
Una vez el paciente ha sido reanimashydo debe ser transferido a la Unidad de Quemados para completar su estabilishyzacioacuten En la mayoriacutea de los centros ahora se estaacute tomando una conducta maacutes agresiva con respecto al tratamienshyto y es la realizacioacuten de excisioacuten quiruacutershygica temprana de la lesioacuten con aplicacioacuten de injertos inmediatos Este procedishy
miento estaacute asociado con estadiacuteas hosshypitalarias cortas una reducida incidenshycia de infeccioacuten disminucioacuten del stress y mejor resultado cosmeacutetico
Los r iesgos son pr imar iamente aquellos asociados con la anestesia para un paciente criacutetico las peacuterdidas sanguiacuteneas exageradas y la infeccioacuten de la nueva piel injertada Los probleshymas quiruacutergicos adicionales incluyen una peacuterdida de sitios donantes de piel (requiriendo sustitutos de piel) la dif ishycultad en la identificacioacuten de tejidos quemados y la incertidumbre en la toma de un buen injerto La operacioacuten consiste en excisioacuten secuencia o tanshygencial de tejidos no viables hasta encontrar un lecho con sangrado activo y el tejido de base quede expuesto para posteriormente colocar los injertos l i shybres de piel
La anestesia para excisioacuten e injershytos requiere una extensa preparacioacuten preoperatoria Un nuacutemero suficiente de personal entrenado podriacutea acompantildear la transferencia del paciente a la sala de cirugiacutea desde la Unidad de Quemados Los pacientes pueden experimentar excesivo dolor cuando son movidos de alliacute que la premedicacioacuten con narcoacuteticos estaacute indicada Una vez en la sala de cirugiacutea el paciente debeteneral menos dos grandes liacuteneas intravenosas un cateacuteter arterial una PVC y otros monishytores podriacutean ser ubicados (p ej pulsio-xiacutemetro capnoacutegrafo) En quemados exshytensos eacutestos pueden requerir insershycioacuten de cateacuteteres a traveacutes de sitios quemados y de zonas cruentas Si se usa Dynamap ocasionalmente eacuteste se ubicaraacute sobre tejidos quemados Adiexcl-cionalmente es necesario utilizar agujas de electrodos para el ECG o ECG esofaacutegico
Las medidas constantes de signos vitales y el mantenimiento de la tempeshyratura del paciente es esencial Debido al hipermetabolismo peacuterdidas evapora-tivas significantes y la exposicioacuten de
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Retajantes Quemados y Potasio
grandes aacutereas de superficie corporal durante la operacioacuten los pacientes quemados son susceptibles a la hiposhytermia Si eacutesto ocurre es un riesgo adicional para el paciente debido a futuros incrementos en las demandas metaboacutelicas incremento del stress y maacutes incomodidad
La sala de cirugiacutea debe ser calentada a 25 grados centiacutegrados todas las soluciones endovenosas deberaacuten ser calentadas los gases inspirados deben ser humidif icadosy calentados y todas las superficies expuestas deben ser cubiertas
Como la peacuterdida excesiva de sangre es un fenoacutemeno esperado durante la excisioacuten de la quemadura es esencial disponer de muacuteltiples unidades de sanshygre con prueba cruzada y que eacutestas sean verificadas antes de la induccioacuten de la anestesia Puesto que los pacienshytes quemados estaacuten a menudo aneacutemishycos y las peacuterdidas sanguiacuteneas son raacutepidas presentan hemolisis de los gloacutebulos rojos disminucioacuten del tiempo de sobrevida de los mismos incremento de la viscosidad sanguiacutenea y micro-trombosis es recomendable iniciar la transfusioacuten como parte del tratamiento antes de empezar la excisioacuten (48)
El Anestesioacutelogo debe estar preparashydo para encontrar todas las complicashyciones de una transfusioacuten masiva tales como trombociacutetopeniacutea deficiencia de los factores de coagulacioacuten e intoxicashycioacuten con citratos
Se recomienda la intugacioacuten endo-traqueal cuando es planeada una excishysioacuten extensa e injertos La intubacioacuten con paciente despierto podriacutea ser consishyderada en aquellos pacientes con edeshyma orofacial importante o con contrac-turas musculares que limiten la movilishydad del maxilar inferior y la nuca La ventilacioacuten usualmente es controlada porque los pacientes encuentran en estado hipermetaboacutelico Si eiacute paciente tiene problemas con la oxigenacioacuten y o
SDRA y el ventilador de la maacutequina de anestesia no es capaz de entregar un volumen corriente adecuado ni PEEP ni presiones inspiratorias adecuadas debe considerarse el uso de un ventilashydora de anestesia Siemens o un ventishylador de la UCI o aparatos similares Los gases arteriales frecuentes deben toshymarse para verificar la adecuada venti-Icioacuten
La seleccioacuten de los agentes anesteacuteshysicos no es un factor criacutetico mientras sean usados racionalmente EI Tiopental Soacutedico y el Propofol estaacuten indicados para ia induccioacuten si el volumen sanguiacuteshyneo del paciente es adecuado (16gt adeshymaacutes se ha encontrado que eacutestos agenshytes de induccioacuten al igual que la Ketami-na el Propanidid y el Althesin disminushyyen los niveles de potasio iexclos cuales podriacutean estar aumentados en los pashycientes quemados y ademaacutes modifican eacutesta respuesta observada despueacutes de la administracioacuten de succinilcolina(2021-22)
Es aconsejable administrar narcoacutetishycos (16) para evitar la experiencia de dolor al despertar el paciente Ademaacutes los narcoacuteticos permiten el uso de bajas concentraciones de agentes anesteacutesishycos inhalados si existe problema en mantener tensioacuten arterial y gasto carshydiacuteaco adecuados
Todos los anesteacutesicos inhalados pueshyden ser usados seguramente Si se usa oacutexido nitroso se debe tener cuidado en asegurar una adecuada oxigenacioacuten particularmente porque el paciente pueshyde tener un consumo de oxiacutegeno alto y una fraccioacuten de shunt intrapulmonar incrementada (16) El uso de oacutexido nitroshyso para la induccioacuten anesteacutesica increshymenta sinergiacutestiacutecameniacutee ios niveles de potasio inducidos por la administracioacuten de succinilcolina (20 21 2223)
Con respecto al uso de agentes inhalados algunos estudios confirman el uso beneficioso del Enflurane(24) en pacientes quemados en estado hiper-
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Silva GC
metaboacutelico-hiperdinaacutemico porque eacuteste disminuye la rata metaboacutelica y el gasto cardiacuteaco manteniendo un adecuado balance entre demanda-suplencia de oxiacutegeno Los efectos del Enflurane y del Isoflurane sobre la respuesta del potashysio a la succinilcolina no han sido estudiados(23-25) El uso de Halotano en la induccioacuten anesteacutesica puede tener un comportamiento similar al oacutexido nitroso con respecto a la succinilcolina (20 21 22 23)
El empleo repetido de Halotano en el paciente quemado no ha sido asociado con un incremento en la incidencia de hepatitis postoperatoria (16)
Los pacientes quemados tienen altos niveles de catecolaminas plasmaacuteticas y las arritmias cardiacuteacas asociadas al uso con halotano no son un evento muy comuacuten(16-26) Esto puede ser debido a la reubicacioacuten de receptores adreneacutergicos y al desarrollo de tolerancia
Los pacientes quemados no responshyden normalmente a los relajantes mus-culares(1i6) La administracioacuten de succishynilcolina puede provocar una liberacioacuten masiva de potasio y paro cardiacuteaco (14 15-27 El paro cardiacuteaco o cambios ECG han sido reportados en muchos intervashylos despueacutes de la injuria teacutermica aunshyque a menudo no tienen mediciones de potasio plasmaacutetico 112 14 36 37 38) La primera demostracioacuten del incremenshyto en el potasio seacuterico despueacutes de succinilcolina es atribuido a Klupp y colab en 1 954(28) y ha sido confirmado posteriormente por muchos autoreS(29 30-31) aunque algunos han hallado que no hay incremento o que el incremento es insignificante (32-33) Esto ocurre usual mente 3a 5 minutos despueacutes de la inyeccioacuten endovenosa de succinilcolina y es usualmente de 05 a 10 mmol 1 30-31) aunque incrementos por encima de 2 mmol 1 han sido reportados(34) El incremento finaliza a la hora en animashyles expenmentales(35) pero usualmente es menos de 10-15 minutos en humashy
nos (30-31) Gronet (39) postula que la liberacioacuten abrupta de potasio estaacute relashycionada a un incremento en la quimio-sensibilidad de la membrana muscular la cual es debida al desarrollo de sitios receptor en las aacutereas extraunionales La succinilcolina puede producir un eflujo potencialmente letal de potasio en la presencia de sensibilidad aumentada 12) El riesgo de eacuteste suceso se correlashyciona directamente con la extensioacuten de la quemadura (16) pero ha sido reportashydo en pacientes con compromiso del 10 de superficie corporal y es mayor entre el 5 diacutea y el tercer mes despueacutes de la quemadura (16)
Tambieacuten se ha observado con las quemaduras una disminucioacuten marcada con la actividad de la colinesterasa seacuterica Niveles miacutenimos de colinesteshyrasa seacuterica son usualmente observados en los 5 a 6 diacuteas posteriores a la quemadura La actividad puede estar deprimida por maacutes del 80 y puede permanecer en niveles bajos durante meses Estos niveles bajos de colinesshyterasa seacuterica son hallados durante el periacuteodo en que el paciente quemado es maacutes laacutebil para mostrar un incremento en el potasio seacuterico despueacutes de la administracioacuten de succinilcolina 14 a 60 diacuteas postquemadura (17) Viby Mor-gensen y asociados(40) hallaron que los niveles bajos de colinesterasa seacuterica no teniacutean ninguacuten papel en la respuesta hiacuteperkaleacutemica a la succinilcolina
Los pacientes quemados tambieacuten muestran resistencia a los relajantes muscu la res no despo la r i zan tes = R M N D (15 2741-42)
Las alternativas especiacuteficas en la afinidad y o en el nuacutemero de receptores nicotiacutenicos para la acetilcolina a nivel de la membrana muscular puede conshytribuir en la respuesta aberrante a los relajantes musculares no despolarizanshytes (competitivos) tales como la D-tubo-curarina(27-43) el Bromuro de pancuro-nio el Metocurine y el Atracurium(42-44)
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Relajantes Quemados y Potasio
Contribuyen a eacutesta hiposensibilidad la presencia de prostaglandinas circulanshytes y nucleoacutetidos cicliacuteco (45-46) El grado de resistencia variacutea con el t iempo y la extensioacuten de la quemadura (no estaacute presente en la primera semana despueacutes de la lesioacuten y el pico es a la 5a 6a semana despueacutes de la quemadura extensiones mayores del 30 producen maacutes resistencia) estudios farmacocineacute-ticos revelan marcadas diferencias en el aclaramiento y el volumen de distrishybucioacuten aparente entre los pacientes quemados y los pacientes controles41) estudios farmacodinaacutemicos en pacienshytes quemados confirman resistencia al atracurium (42) con disminucioacuten de la fraccioacuten libre del medicamento en plasshyma como contribuyente a eacuteste efecto ademaacutes existe un incremento en la densidad de los receptores de acetilco-lina a nivel del muacutesculo (47) eacuteste increshymento en el nuacutemero de receptores hace que los pacientes quemados necesiten altas dosis de relajantes musculares no despolarizantes para bloquear la accioacuten de la acetilcolina a nivel de la unioacuten neuromuscular Un segundo mecanisshymo potencial para la resistencia de RMND es una disminucioacuten de la activishydad de acetilcolinesterasa inducida por la quemadura Esta disminucioacuten podriacutea efectivamente aumentar la concentrashycioacuten de acetilcolina el transmisor neushyromuscular y por lo tanto requerirse altas concentraciones de RMND para alcanzar mayor grado de bloqueo
En las quemaduras que compromeshyten maacutes el 25 de superficie corporal la dosis de relajante no-despolarizante seraacute calculada en un incremento de 15 a 2 veces maacutes de la dosis administrada a un paciente normal Los modernos relajantes musculares son seguros para usar en eacuteste tipo de pacientes pero la biodegradacioacuten no enziacutemaacutetica del atrashycurium hace de eacuteste una eleccioacuten atracshytiva en el paciente quemado (16) quien puede tener una reducida funcioacuten hepaacuteshytica o renal
HIPOacuteTESIS
Se pretende establecer que no hay diferencias estadiacutesticamente significashytivas en los riesgos asociados con el uso de tres relajantes musculares en pashycientes quemados ni en los cambios de los niveles de potasio despueacutes de la administracioacuten de eacutestos medicamentos
Los pacientes sometidos a la accioacuten de Relajantes No Despolarizantes haraacuten menos Hiperkalemia y probabilidad de arritmias comparado con los sometidos a la accioacuten de Relajantes Despolarishyzantes
MATERIALES Y MEacuteTODOS
Tipo de Investigacioacuten y Universo de estudio
Se realizoacute un estudio cliacutenico compashyrativo con el uso de tres relajantes musculares para la induccioacuten anesteacutesishyca manejo de la viacutea aeacuterea y aspectos asociados como arritmias e hiperkaleshymia es un estudio doble ciego aleatorio con pacientes que han sufrido quemashyduras de II y III grado con maacutes del 25 de superficie corporal quemada homshybres y mujeres entre 1 antildeo y 50 antildeos que sean llevados a cirugiacutea (Excisioacuten quiruacutergica temprana Escarectomiacutea o cualquier otro tipo de procedimiento) ASA I (sin disfuncioacuten cardiacuteaca pulmoshynar hepaacutetica ni renal y sin sepsis) desde las primeras 24-48 horas hasta el 60 diacutea post-quemadura
El estudio se llevoacute a cabo en la Unidad de Quemados del Hospital Reshygional Simoacuten Boliacutevar de la ciudad de Bogotaacute a partir de Febrero 20 de 1991 hasta completar el tamantildeo de muestra calculado
Los pacientes ingresaron al estudio de acuerdo al momento de hospitalizashycioacuten previamente disentildeado en forma aleatoria
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Silva GC
La induccioacuten anesteacutesica se usoacute Fen-tanyl a dosis de 1-2 microgramoskg y Tiopental soacutedico a dosis de 5-7 mgskg un grupo recibioacute Succinilcolina a dosis de 2 mgkg EV con precurarizacioacuten DTC a dosis de 01 mgkg EV otro grupo recibioacute Bromuro de Vecuronio (Norcu-ron R) con dosis de impregnacioacuten 006 mgkg y a los 3 minutos 01 mgkg EV (2 v ED95) y el tercer grupo Besyiato de Atracurium (Tracrium-R) con dosis de impregnacioacuten 006 mgkg EV y a los 3 minutos 025 mgkg EV (ED 95)
Los protocolos (A B y C) se definieshyron en forma ciega a traveacutes del invesshytigador X que se encargoacute de su manejo y el investigador Y evaluoacute la respuesta a los diferentes protocolos
Se midioacute con la colaboracioacuten del Laboratorio del Hospital el K+seacuter icoen la pre (1a muestra) y post-intubacioacuten (2a muestra a los 5 minutos) para eacuteste anaacutelisis se usoacute el meacutetodo de fotometriacutea de llama con litio como patroacuten interno
Para disminuir el porcentaje de heshymolisis durante la toma de las muestras se utilizaron agujas No 22 tipo venojet
Se consideraron niveles normales entre 35 y 5 mEqL
Se moniacutetorizaron los pacientes con Oxirnetriacutea de Pulso Fonendoscopio esoshyfaacutegico Electrocardiograma (desde 10 minutos antes de la induccioacuten y durante el intraoperatorio) Tensioacutemetro y o Liacutenea arterial
En los tres grupos se utilizoacute como teacutecnica una anestesia balanceada (0 2 -Ethrane-Fentanyl) puesto que se ha concluido que en tos pacientes quemashydos el Enflurane disminuye la rata metaboacutelica y el gasto cardiacuteaco manteshyniendo un adecuado balance entre la suplencia y demanda de oxiacutegeno por consiguiente con menos efecto arritmo-geacutenico (11)
Desde antes del inicio del acto anesshyteacutesico hasta la terminacioacuten de la cirugiacutea se hizo eacutenfasis a la aparicioacuten de arritshymias y su relacioacuten con hipoxemia e hiperkalemia
Los datos se recogieron en un forshymulario disentildeado para tal efecto que contiene todas las variables de intereacutes para el estudio
Manejo de variables
Se manejaron las siguientes vashyriables
V I Droga V2 Edad V3 Sexo V4 Evolucioacuten VS Extensioacuten V6 Etiologiacutea V7 Calidad de Intubacioacuten V8 Arritmias V9i K+ Pre-lntubacioacuten V10 K+Post- intubacioacuten V 1 1 Diferencia entre niveles Pre y
Post V12 Saturacioacuten de Oxihemoglobina
Pre-iacutentubacioacuten V13 Tipo de cirugiacutea
Se consideraron
mdash Variable independiente Relajante (Tipo de protocolo)
mdash Variables dependientes Hiperkaleshymia arritmias y Calidad de Intubashycioacuten
mdash Variable de confusioacuten Desaturacioacuten
La calidad de intubacioacuten se calificoacute
mdash Buena Relajacioacuten completa del pashyciente
mdash Regular Presencia de movimiento de las cuerdas vocales a la Laringos-copia directa
mdash Mala Presencia de tos corcoveo y movimiento de extremidades
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Se tomaron como cambios ECG tiacutepicos de Hiperkalemiacutea mdash Ondas T picudas y altas mdash Ausencia de ondas P mdash Complejos QRS amplios mdash Acabalgamiento del segmento ST
sobre la onda T
Las arritmias maacutes frecuentes asoshyciadas con hiperkalemia
mdash Bradicardia sinusal mdash Bloqueo de 1er grado mdash Arritmias ventriculares
Muestra
El tamantildeo de la muestra se calculoacute teniendo en cuenta la siguiente ecuashycioacuten
La varianza estimada para el caacutelculo del tamantildeo de muestra fue de 03 la potencia de la prueba se fijoacute en un 95 el nivel de significancia en un 5 y la diferencia que se consideroacute como signishyficativa fue de 09 mEqL con eacutestos paraacutemetros el tamantildeo de la muestra
Reiajantes Quemados y Potasio
obtenido fue de 11 pacientes para cada grupo
Se hicieron mediciones teniendo en cuenta el Anaacutelisis de Varianza la Prueshyba de Chi-cuadrado para Homogeneishydad tambieacuten se elaboraron tablas de frecuencia sencilla y cruces de vashyriables
RESULTADOS
Se analizaron 38 pacientes de los cuales 15 se les practicoacute injertos (395) y a 23 se les practicoacute esearectomiacutea tangencial (605) Respecto a la comshyposicioacuten por sexo se pudo observar (Veacutease Graacutefico 1)
GRAFIC0 1 PACIENTES QUEMADOS SEGUacuteN SEXO
En relacioacuten a las caracteriacutesticas de edad extensioacuten evolucioacuten y niveles de potasio se obtuvieron los siguientes indicadores
TABLA 2
CARACTERIacuteSTICAS GENERALES DEL GRUPO ESTUDIADO
EDAD EXTENSIOacuteN
Promedio 179 417
DSV 126 125
EVOLUCIOacuteN K+PRE K+POST
172 40 38
151 06 07
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Silva GC
Las unidades de medidas empleadas fueron as siguientes
Edad = antildeos Extensioacuten = Evolucioacuten = diacuteas K+ = m E q L
Al observar los promedios de las variables extensioacuten y evolucioacuten podeshymos apreciar que se trata de pacientes que estaacuten dentro de un periacuteodo criacutetico para cambios en los niveles seacutericos de potasio (4j pero en nuestro estudio encontramos que eacutestos cambios fueron miacutenimos
Analizando el factor etioloacutegico de las quemaduras en eacutestos pacientes se encontroacute que 31 pacientes (816) fue por Gasolina lo que parece indicar que en nuestro paiacutes el consumo para prepashyracioacuten de alimentos con Cocinol es muy alto asociado a la falta de educacioacuten para prevencioacuten de quemaduras con eacuteste agente
Fueron tomadas 76 muestras de K+ seacuterico en 38 pacientes de los cuales 13 no se incluyeron en el anaacutelisis de las variaciones del K+ debido a que preshysentaron hemolisis de la muestra pre o post-induccioacuten (Veacutease Graacutefico 2)
En la siguiente tabla mostramos la relacioacuten de casos analizados seguacuten los diferentes protocolos (Veacutease Graacutefico 3)
TABLA 3
No DE PACIENTES SE6UN MEDICAMENTO UTILIZADO
Medicamento No hemoli- Hemoli- Total zados zados
Succinilcolina 11 4 15
IMorcuron 7 5 12
Atracurium 7 4 11
TOTAL 25 13 38
Observamos durante el trabajo que las causas de hemolisis la constituyeshyron la presencia de torniquete durante la toma de la muestra y el uso de un frasco receptor de plaacutestico Obtenidas 24 muestras y al presentarse hemolisis consecutiva en 5 oportunidades decidishymos cambiar la teacutecnica de la toma de muestras con el uso de Venojet y tener mayor precaucioacuten con los factores de riesgo para hemolisis
Relajantes Quemados y Potasio
Es importante resaltar que respecto a la prueba de hipoacutetesis en cuanto a los cambios en los niveles de K+ despueacutes de la administracioacuten de relajante musshycular soacutelo se tuvieron en cuenta las 50
muestras de 25 pacientes que no se hemolizaron
La distribucioacuten de ios pacientes seguacuten edad y sexo fue la siguiente (Veacutease graacutefico 4)
TABLA 4
DISTRIBUCIOacuteN POR GRUPOS DE EDAD Y SEXO
Grupos de Edad
1 -14 15-29
+ 30 antildeos
TOTAL
Femenino
9 5 6
20
SEXO
Masculino
10 8
18
Total
19 13 6
38
GRAacuteFICO No 4 DISTRIBUCIOacuteN POR GRUPOS DE EDAD
Silvaraquo GC
Eacutel promedio de edad fue 1792 antildeos con una desviacioacuten estaacutendar de 126 antildeos el mayor promedio de edad se dio en el grupo a quienes se les suministroacute succinilcolina con un valor de 225 antildeos el maacutes bajo fue para Norcuroncon un valor de 122 antildeos y el grupo intermedio se dio para los pacientes que recibieron Atracurium con un promedio de edad de 154 antildeos El rango de fluctuacioacuten varioacute de 1 antildeo a 41 antildeos
Se observoacute ademaacutes que el 50 de los pacientes fueron menores de 1 5 antildeos y el 526 correspondioacute al sexo femenino
Los pacientes analizados para la administracioacuten de iexclos tres relajantes musculares se encontraban durante un periacuteodo postquemadura que estuvo relacionado de la siguiente manera (Veacutease graacutefico 5)
TABLA 5
PROMEDIO DE EVOLUCIOacuteN POSTQUEMADURA SEGUacuteN MEDICAMENTO
Medicamento Promedio DSV Casos
Succinilcolina Norcuron Atracurium
225 122 154
184 108 128
15 12 11
TOTAL 172 151 38
GRAacuteFICO No 5 PROMEDIO EVOLUCIOacuteN
POSTQUEMADURA SEGUacuteN MEOICAMENTO
Relajantes Quemados y Potaste
El mayor promedio de tiempo de evolucioacuten postquemadura se encontroacute en los pacientes que recibieron succishynilcolina (225 diacuteas) siendo el grupo de mayor riesgo por encontrarse en el
periacuteodo de maacutes alta susceptibilidad a presentar hiperkalemia(4)
Con relacioacuten a la extensioacuten de la quemadura se encontroacute lo siguiente (Veacutease graacutefico 6)
TABLA 6
RELACIOacuteN DE LA EXTENSIOacuteN Y MEDICAMENTO
Medicamento Promedio DSV Casos
Succinilcoiina Norcuron Atracurium
395 425
87 171 117
15 12 11
TOTAL 417 125 38
Nota La variable extensioacuten se expresa en porcentaje de quemadura
La tabla anterior nos confirma el estado de gravedad de los pacientes que permanentemente se estaacuten recibiendo en la Unidad de Quemados del Hospital Simoacuten Boliacutevar con extensiones mayoshyres al 25 de eacutestos el 100 de los pacientes en eacuteste estudio tuvieron queshymaduras con profundidad de II y III grados Representando eacutesto un factor de mayor riesgo y susceptibilidad para hiperkalemia Los promedios de las diferencias en la variacioacuten de los niveshyles de K+ seguacuten el tipo de medicamento fueron los siguientes
TABLA 7
PROMEDIOS DE LOS CAMBIOS EN LOS NIVELES DE POTASIO SEGUacuteN TIPO DE MEDICAMENTO
Medicamento Promedio DSV Casos
Succinilcoiina -02455 03588 11 Norcuron -01143 04947 7 Atracurium -00857 03338 7
TOTAL -01640 03850 25
553
Silva GC
Con el propoacutesito de establecer difeshyrencias en los niveles de potasio seguacuten los tipos de protocolo se realizoacute la prueba estadiacutestica de anaacutelisis de va-
rianza a partir de las diferencias entre los niveles de potasio pre y post-intuba-cioacuten Los resultados fueron los sishyguientes
TABLA 8
ANAacuteLISIS DE VARIANZA PARA LA DIFERENCIA EN LOS NIVELES DE POTASIO EN RELACIOacuteN A LOS RELAJANTES
Fuente de variacioacuten
DF Suma de
cuadrados Varianza
Entre medicamentos 2 0-1332 0 0666 Dentro de los grupos 22 34244 01557 o residual
043 06272
TOTAL 24 35576
Como P es mayor a 005 se considera que las variaciones entre los promedios de las diferencias de los niveles de potasio no son estadiacutesticamente signishy
ficativos las diferencias se pueden explicar como debidas al azar y no a los medicamentos
TABLA 9
EVOLUCIOacuteN VS DIFERENCIAS EN LOS NIVELES DE POTASIO
Diferencias agrupadas 1-S 5-14 +14 Total
-09 a -05 -04 a -0 1 00 a 03 04 a 07
1 2
1
1 5
1
3
3
5 3
5
10 7
3
TOTAL 14 25
En la mayoriacutea de los casos se observoacute disminucioacuten del potasio hasta -09 mEq litro principalmente despueacutes de los 5 primeros diacuteas
Se observoacute un mayor incremento en los niveles de K+ post-administracioacuten
de los relajantes musculares a partir del diacutea 14 post-quemadura con un valor maacuteximo de 07 mEqL en un caso y 04 mEqLen 2 casos Hubo 2 casos en que no hubo modificacioacuten en los niveles de K+
554
Relajantes Quemados y Potasio
En un anaacutelisis individual del comporshytamiento en los niveles de potasio respecto a la administracioacuten de los
VARIACIOacuteN EN LOS NIVELES DE K+ PARA SUCCINILCOLINA
r- medicamentos se pudo observar lo io siguiente
VARIACIOacuteN EN LOS NIVELES DE K+ PARA NORCURON
TABLA 10
VALORES PROMEDIO DE NIVELES DE K+ PRE Y POST SEGUacuteN MEDICAMENTO
K+PRE K+POST
Medicamento Prom DSV Prom DSV
Succinilcolina 394 082 383 093
Norcuron 417 061 411 060
Atracuriurn 399 043 390 046
Veacuteanse graacuteficos 7 8 y 9)
GRAacuteFICO No 7 GRAacuteFICO No 8
GRAacuteFICO No 9 VARIABILIDAD EN LOS NIVELES DE K+
PARA ATRACURIUM
Esta tabla confirma los resultados obtenidos en el anaacutelisis de varianza que muestra que e comportamiento en los niveles de potasio permanecen esshytables independiente de la administrashycioacuten del tipo de medicamento
Para evaluar el efecto relajante de los medicamentos hicimos un anaacutelisis de eacutestos con respecto a la calidad de la intubacioacuten endotraqueal y fue la sishyguiente
TABLA 11
CALIDAD DE LA iOT VS MEDICAMENTO
EN EL PACIENTE QUEMADO
Calidad de la OIT
Medicamento Buena Regular Mala Total
Succinilcolina 14 1 15
Norcuron 12 12
Atracurium 2 7 2 11
Es importante hacer resaltar la efecshytividad conseguida con eiexcl relajante muscular no despolarizante Bromuro de Vencuronio (Norcuron-R) en los pacientes quemados para IOT utilizados 2vED95 suficiente para un paciente normal y que seguacuten publicaciones(4147) los pacientes quemados muestran una resistencia a eacuteste tipo de medicamentos no asiacute visto con el Aacutetracuriumiacute42) donde confirmamos la marcada resistencia a eacuteste necesitando dosis grandes con riesgo de mayor toxicidad
Se comprueba una vez maacutes en eacuteste estudio que la Succinilcolina sigue
teniendo notorio beneficio en el manejo de urgencia de la viacutea aeacuterea especial en los pacientes quemados sin efectos deleteacutereos
Solamente en 2 pacientes (526) de los 38 pacientes analizados presenshytaron arritmias (Tipo supraventricular) de los cuales uno recibioacute Norcuron-R y el otro Atracurium por lo cual no podemos concluir relacioacuten alguna entre presencia de arritmias y tipo de medicashymento Es sorprendente encontrar que despueacutes de la administracioacuten de succishynilcolina no se evidencioacute en ninguacuten paciente la presencia de arritmias
556
Relajantes Quemados y Potasio
TABLA 12
RELACIOacuteN DE SATURACIOacuteN DE OXIHEMOGLOBINA Y PRESENCIA DE ARRITMIAS
Saturacioacuten de O Hb Con arritmia Sin arritmia Total
72-90
91-95
gt 9 6
23
10
3
24
11
3
Con lo anterior podemos observar que la presencia de arritmias se presenshytoacute en pacientes desaturados
Comparando los niveles de saturashycioacuten de 02Hb con respecto al comproshymiso de extensioacuten en los pacientes quemados observamos lo siguiente
TABLA 13
RELACIOacuteN DE SATURACIOacuteN DE OXIHEMOGLOBINA
Y EXTENSIOacuteN DE LA QUEMADURA
Extensioacuten 72-90
Saturacioacuten 02Hb
91-95 gt 9 6 Total
25 - 45 45 - 60
gt 60
20 1
3
10 1
33 2 3
Podemos observar que la mayoriacutea de los pacientes (No = 24 632) se encontrashyban desaturados
Podemos observar que la mayoriacutea de los pacientes (No = 24 632) se encontraban desaturados
DISCUSIOacuteN
De lo elaborado en el presente ensayo nos quedan algunas determinashyciones importantes que es necesario discutir
a Contrariamente a lo esperado el K+ seacuterico post-induccioacuten usando Succi-nilcolina no varioacute tan ampliamente como se ha dicho y latendencia fue a disminuir en vez de aumentar
Esto puede ser debido a muchos factores entre los que se destacan el uso de anesteacutesicos EV como el Tiopental soacutedico para la induccioacuten que hace bajar el K+ la extensioacuten de la quemadura igualmente produce peacuterdidas de potasio a traveacutes de la piel y la evolucioacuten de la quemadura entre maacutes tiempo lleve la quemadura menos varioacute el potasio
Estaacute bien establecido que la dener-vacioacuten del muacutesculo produce mayor hiperkalemia puesto que la fibra muscular estaacute en condiciones para producir una mayor cantidad de
557
Silva GC
receptores extraunionales en camshybio es de esperarse que iexcla fibra que estaacute quemada o edematizada por la injuria teacutermica no estaacute en capacidad de producir tantos receptores extrashyunionales que induzcan a la hiperka-lemia
b El uso de relajantes no despolarizanshytes para IOT no tuvo ventajas sobre la Succinilcolina en la medida que los cambios en el potasio seacuterico fueron similares casi insignificanshytes y la relajacioacuten fue insuficiente sobre todo con el Atracurium El Vecuronio con dosis de impregnashycioacuten siempre ha sido una buena alternativa para la IOT Es de espeshyrarse que los quemados sean maacutes resistentes a los relajantes musculashyres no despolarizantes debido al tipo de su lesioacuten ya sea por disminucioacuten en la colinesterasa plasmaacutetica o por aumento del nuacutemero de receptores extraunionales
En nuestra investigacioacuten se consishyderoacute que la mala calidad de la relajashycioacuten con el Atracurium no se debioacute a eacutestos factores especiacuteficos sino a las caracteriacutesticas propias del relajante El Vencuronio fue una buena altershynativa para los pacientes quemados
c Las complicaciones asociadas con el uso de Succinilcolina son en eacuteste grupo de pacientes exactamente iguales a las que se pueden presenshytar en pacientes sin quemaduras y las arritmias que ocurrieron se asoshyciaron a hipoxemiacutea estiacutemulo vagal o superficialidad en la anestesia
La afirmacioacuten del Dr Yentis se hace maacutes valedera despueacutes de concluido el trabajo pues definitivamente el uso de Succinilcolina en pacientes quemados debe ser cuidadoso pero no estaacute contrashyindicado y la decisioacuten final sobre su uso depende de las condiciones del paciente y la experiencia del anestesioacutelogo en el manejo de eacuteste tipo de pacientes
558
La Succinilcolina siacute tiene ventajas para el difiacutecil manejo de la viacutea aeacuterea de eacutestos pacientes pues nos produce unas mejores condiciones para realizarla en casos de emergencia
CONCLUSIONES
En el presente ensayo cliacutenico se pudo comprobar la hipoacutetesis de que no hay riesgos asociados distintos a los que pueden ocurrir en cualquier pashyciente cuando usamos Succinilcolina Vencuronio o Atracurium en pacientes quemados
El Atracurium fue ei relajante menos adecuado en la medida en que no produjo buena relajacioacuten para la IOT a pesar de haber usado dosis iguales a dos veces la dosis efectiva 95
Los cambios observados en los niveshyles de K+ seacuterico fueron similares para los tres relajantes musculares eacutestos cambios fueron miacutenimos con tendencia a disminuir
Podemos estar seguros que el uso de Succinilcolina en la Unidad de Quemashydos del Hospital Simoacuten Boliacutevar no es una mala praacutectica y contrariamente puede producir muchos beneficios a los pacientes
Los cambios en los niveles de K+ seacuterico no se relacionaron directamente con la extensioacuten de la quemadura ni con la evolucioacuten de la misma Tampoco hubo relacioacuten entre el agente etioloacutegico de las quemaduras y variacioacuten en los niveles de potasio Seguramente en pacientes con quemaduras eleacutectricas podremos encontrar mayores variacioshynes en el K+ seacuterico Las complicaciones en los pacientes quemados se asocian maacutes con el estado general del enfermo que con el uso de relajantes musculares especiacuteficos
Retajantes Quemados y Potasio
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Retajantes Quemados y Potasio
grandes aacutereas de superficie corporal durante la operacioacuten los pacientes quemados son susceptibles a la hiposhytermia Si eacutesto ocurre es un riesgo adicional para el paciente debido a futuros incrementos en las demandas metaboacutelicas incremento del stress y maacutes incomodidad
La sala de cirugiacutea debe ser calentada a 25 grados centiacutegrados todas las soluciones endovenosas deberaacuten ser calentadas los gases inspirados deben ser humidif icadosy calentados y todas las superficies expuestas deben ser cubiertas
Como la peacuterdida excesiva de sangre es un fenoacutemeno esperado durante la excisioacuten de la quemadura es esencial disponer de muacuteltiples unidades de sanshygre con prueba cruzada y que eacutestas sean verificadas antes de la induccioacuten de la anestesia Puesto que los pacienshytes quemados estaacuten a menudo aneacutemishycos y las peacuterdidas sanguiacuteneas son raacutepidas presentan hemolisis de los gloacutebulos rojos disminucioacuten del tiempo de sobrevida de los mismos incremento de la viscosidad sanguiacutenea y micro-trombosis es recomendable iniciar la transfusioacuten como parte del tratamiento antes de empezar la excisioacuten (48)
El Anestesioacutelogo debe estar preparashydo para encontrar todas las complicashyciones de una transfusioacuten masiva tales como trombociacutetopeniacutea deficiencia de los factores de coagulacioacuten e intoxicashycioacuten con citratos
Se recomienda la intugacioacuten endo-traqueal cuando es planeada una excishysioacuten extensa e injertos La intubacioacuten con paciente despierto podriacutea ser consishyderada en aquellos pacientes con edeshyma orofacial importante o con contrac-turas musculares que limiten la movilishydad del maxilar inferior y la nuca La ventilacioacuten usualmente es controlada porque los pacientes encuentran en estado hipermetaboacutelico Si eiacute paciente tiene problemas con la oxigenacioacuten y o
SDRA y el ventilador de la maacutequina de anestesia no es capaz de entregar un volumen corriente adecuado ni PEEP ni presiones inspiratorias adecuadas debe considerarse el uso de un ventilashydora de anestesia Siemens o un ventishylador de la UCI o aparatos similares Los gases arteriales frecuentes deben toshymarse para verificar la adecuada venti-Icioacuten
La seleccioacuten de los agentes anesteacuteshysicos no es un factor criacutetico mientras sean usados racionalmente EI Tiopental Soacutedico y el Propofol estaacuten indicados para ia induccioacuten si el volumen sanguiacuteshyneo del paciente es adecuado (16gt adeshymaacutes se ha encontrado que eacutestos agenshytes de induccioacuten al igual que la Ketami-na el Propanidid y el Althesin disminushyyen los niveles de potasio iexclos cuales podriacutean estar aumentados en los pashycientes quemados y ademaacutes modifican eacutesta respuesta observada despueacutes de la administracioacuten de succinilcolina(2021-22)
Es aconsejable administrar narcoacutetishycos (16) para evitar la experiencia de dolor al despertar el paciente Ademaacutes los narcoacuteticos permiten el uso de bajas concentraciones de agentes anesteacutesishycos inhalados si existe problema en mantener tensioacuten arterial y gasto carshydiacuteaco adecuados
Todos los anesteacutesicos inhalados pueshyden ser usados seguramente Si se usa oacutexido nitroso se debe tener cuidado en asegurar una adecuada oxigenacioacuten particularmente porque el paciente pueshyde tener un consumo de oxiacutegeno alto y una fraccioacuten de shunt intrapulmonar incrementada (16) El uso de oacutexido nitroshyso para la induccioacuten anesteacutesica increshymenta sinergiacutestiacutecameniacutee ios niveles de potasio inducidos por la administracioacuten de succinilcolina (20 21 2223)
Con respecto al uso de agentes inhalados algunos estudios confirman el uso beneficioso del Enflurane(24) en pacientes quemados en estado hiper-
545
Silva GC
metaboacutelico-hiperdinaacutemico porque eacuteste disminuye la rata metaboacutelica y el gasto cardiacuteaco manteniendo un adecuado balance entre demanda-suplencia de oxiacutegeno Los efectos del Enflurane y del Isoflurane sobre la respuesta del potashysio a la succinilcolina no han sido estudiados(23-25) El uso de Halotano en la induccioacuten anesteacutesica puede tener un comportamiento similar al oacutexido nitroso con respecto a la succinilcolina (20 21 22 23)
El empleo repetido de Halotano en el paciente quemado no ha sido asociado con un incremento en la incidencia de hepatitis postoperatoria (16)
Los pacientes quemados tienen altos niveles de catecolaminas plasmaacuteticas y las arritmias cardiacuteacas asociadas al uso con halotano no son un evento muy comuacuten(16-26) Esto puede ser debido a la reubicacioacuten de receptores adreneacutergicos y al desarrollo de tolerancia
Los pacientes quemados no responshyden normalmente a los relajantes mus-culares(1i6) La administracioacuten de succishynilcolina puede provocar una liberacioacuten masiva de potasio y paro cardiacuteaco (14 15-27 El paro cardiacuteaco o cambios ECG han sido reportados en muchos intervashylos despueacutes de la injuria teacutermica aunshyque a menudo no tienen mediciones de potasio plasmaacutetico 112 14 36 37 38) La primera demostracioacuten del incremenshyto en el potasio seacuterico despueacutes de succinilcolina es atribuido a Klupp y colab en 1 954(28) y ha sido confirmado posteriormente por muchos autoreS(29 30-31) aunque algunos han hallado que no hay incremento o que el incremento es insignificante (32-33) Esto ocurre usual mente 3a 5 minutos despueacutes de la inyeccioacuten endovenosa de succinilcolina y es usualmente de 05 a 10 mmol 1 30-31) aunque incrementos por encima de 2 mmol 1 han sido reportados(34) El incremento finaliza a la hora en animashyles expenmentales(35) pero usualmente es menos de 10-15 minutos en humashy
nos (30-31) Gronet (39) postula que la liberacioacuten abrupta de potasio estaacute relashycionada a un incremento en la quimio-sensibilidad de la membrana muscular la cual es debida al desarrollo de sitios receptor en las aacutereas extraunionales La succinilcolina puede producir un eflujo potencialmente letal de potasio en la presencia de sensibilidad aumentada 12) El riesgo de eacuteste suceso se correlashyciona directamente con la extensioacuten de la quemadura (16) pero ha sido reportashydo en pacientes con compromiso del 10 de superficie corporal y es mayor entre el 5 diacutea y el tercer mes despueacutes de la quemadura (16)
Tambieacuten se ha observado con las quemaduras una disminucioacuten marcada con la actividad de la colinesterasa seacuterica Niveles miacutenimos de colinesteshyrasa seacuterica son usualmente observados en los 5 a 6 diacuteas posteriores a la quemadura La actividad puede estar deprimida por maacutes del 80 y puede permanecer en niveles bajos durante meses Estos niveles bajos de colinesshyterasa seacuterica son hallados durante el periacuteodo en que el paciente quemado es maacutes laacutebil para mostrar un incremento en el potasio seacuterico despueacutes de la administracioacuten de succinilcolina 14 a 60 diacuteas postquemadura (17) Viby Mor-gensen y asociados(40) hallaron que los niveles bajos de colinesterasa seacuterica no teniacutean ninguacuten papel en la respuesta hiacuteperkaleacutemica a la succinilcolina
Los pacientes quemados tambieacuten muestran resistencia a los relajantes muscu la res no despo la r i zan tes = R M N D (15 2741-42)
Las alternativas especiacuteficas en la afinidad y o en el nuacutemero de receptores nicotiacutenicos para la acetilcolina a nivel de la membrana muscular puede conshytribuir en la respuesta aberrante a los relajantes musculares no despolarizanshytes (competitivos) tales como la D-tubo-curarina(27-43) el Bromuro de pancuro-nio el Metocurine y el Atracurium(42-44)
546
Relajantes Quemados y Potasio
Contribuyen a eacutesta hiposensibilidad la presencia de prostaglandinas circulanshytes y nucleoacutetidos cicliacuteco (45-46) El grado de resistencia variacutea con el t iempo y la extensioacuten de la quemadura (no estaacute presente en la primera semana despueacutes de la lesioacuten y el pico es a la 5a 6a semana despueacutes de la quemadura extensiones mayores del 30 producen maacutes resistencia) estudios farmacocineacute-ticos revelan marcadas diferencias en el aclaramiento y el volumen de distrishybucioacuten aparente entre los pacientes quemados y los pacientes controles41) estudios farmacodinaacutemicos en pacienshytes quemados confirman resistencia al atracurium (42) con disminucioacuten de la fraccioacuten libre del medicamento en plasshyma como contribuyente a eacuteste efecto ademaacutes existe un incremento en la densidad de los receptores de acetilco-lina a nivel del muacutesculo (47) eacuteste increshymento en el nuacutemero de receptores hace que los pacientes quemados necesiten altas dosis de relajantes musculares no despolarizantes para bloquear la accioacuten de la acetilcolina a nivel de la unioacuten neuromuscular Un segundo mecanisshymo potencial para la resistencia de RMND es una disminucioacuten de la activishydad de acetilcolinesterasa inducida por la quemadura Esta disminucioacuten podriacutea efectivamente aumentar la concentrashycioacuten de acetilcolina el transmisor neushyromuscular y por lo tanto requerirse altas concentraciones de RMND para alcanzar mayor grado de bloqueo
En las quemaduras que compromeshyten maacutes el 25 de superficie corporal la dosis de relajante no-despolarizante seraacute calculada en un incremento de 15 a 2 veces maacutes de la dosis administrada a un paciente normal Los modernos relajantes musculares son seguros para usar en eacuteste tipo de pacientes pero la biodegradacioacuten no enziacutemaacutetica del atrashycurium hace de eacuteste una eleccioacuten atracshytiva en el paciente quemado (16) quien puede tener una reducida funcioacuten hepaacuteshytica o renal
HIPOacuteTESIS
Se pretende establecer que no hay diferencias estadiacutesticamente significashytivas en los riesgos asociados con el uso de tres relajantes musculares en pashycientes quemados ni en los cambios de los niveles de potasio despueacutes de la administracioacuten de eacutestos medicamentos
Los pacientes sometidos a la accioacuten de Relajantes No Despolarizantes haraacuten menos Hiperkalemia y probabilidad de arritmias comparado con los sometidos a la accioacuten de Relajantes Despolarishyzantes
MATERIALES Y MEacuteTODOS
Tipo de Investigacioacuten y Universo de estudio
Se realizoacute un estudio cliacutenico compashyrativo con el uso de tres relajantes musculares para la induccioacuten anesteacutesishyca manejo de la viacutea aeacuterea y aspectos asociados como arritmias e hiperkaleshymia es un estudio doble ciego aleatorio con pacientes que han sufrido quemashyduras de II y III grado con maacutes del 25 de superficie corporal quemada homshybres y mujeres entre 1 antildeo y 50 antildeos que sean llevados a cirugiacutea (Excisioacuten quiruacutergica temprana Escarectomiacutea o cualquier otro tipo de procedimiento) ASA I (sin disfuncioacuten cardiacuteaca pulmoshynar hepaacutetica ni renal y sin sepsis) desde las primeras 24-48 horas hasta el 60 diacutea post-quemadura
El estudio se llevoacute a cabo en la Unidad de Quemados del Hospital Reshygional Simoacuten Boliacutevar de la ciudad de Bogotaacute a partir de Febrero 20 de 1991 hasta completar el tamantildeo de muestra calculado
Los pacientes ingresaron al estudio de acuerdo al momento de hospitalizashycioacuten previamente disentildeado en forma aleatoria
547
Silva GC
La induccioacuten anesteacutesica se usoacute Fen-tanyl a dosis de 1-2 microgramoskg y Tiopental soacutedico a dosis de 5-7 mgskg un grupo recibioacute Succinilcolina a dosis de 2 mgkg EV con precurarizacioacuten DTC a dosis de 01 mgkg EV otro grupo recibioacute Bromuro de Vecuronio (Norcu-ron R) con dosis de impregnacioacuten 006 mgkg y a los 3 minutos 01 mgkg EV (2 v ED95) y el tercer grupo Besyiato de Atracurium (Tracrium-R) con dosis de impregnacioacuten 006 mgkg EV y a los 3 minutos 025 mgkg EV (ED 95)
Los protocolos (A B y C) se definieshyron en forma ciega a traveacutes del invesshytigador X que se encargoacute de su manejo y el investigador Y evaluoacute la respuesta a los diferentes protocolos
Se midioacute con la colaboracioacuten del Laboratorio del Hospital el K+seacuter icoen la pre (1a muestra) y post-intubacioacuten (2a muestra a los 5 minutos) para eacuteste anaacutelisis se usoacute el meacutetodo de fotometriacutea de llama con litio como patroacuten interno
Para disminuir el porcentaje de heshymolisis durante la toma de las muestras se utilizaron agujas No 22 tipo venojet
Se consideraron niveles normales entre 35 y 5 mEqL
Se moniacutetorizaron los pacientes con Oxirnetriacutea de Pulso Fonendoscopio esoshyfaacutegico Electrocardiograma (desde 10 minutos antes de la induccioacuten y durante el intraoperatorio) Tensioacutemetro y o Liacutenea arterial
En los tres grupos se utilizoacute como teacutecnica una anestesia balanceada (0 2 -Ethrane-Fentanyl) puesto que se ha concluido que en tos pacientes quemashydos el Enflurane disminuye la rata metaboacutelica y el gasto cardiacuteaco manteshyniendo un adecuado balance entre la suplencia y demanda de oxiacutegeno por consiguiente con menos efecto arritmo-geacutenico (11)
Desde antes del inicio del acto anesshyteacutesico hasta la terminacioacuten de la cirugiacutea se hizo eacutenfasis a la aparicioacuten de arritshymias y su relacioacuten con hipoxemia e hiperkalemia
Los datos se recogieron en un forshymulario disentildeado para tal efecto que contiene todas las variables de intereacutes para el estudio
Manejo de variables
Se manejaron las siguientes vashyriables
V I Droga V2 Edad V3 Sexo V4 Evolucioacuten VS Extensioacuten V6 Etiologiacutea V7 Calidad de Intubacioacuten V8 Arritmias V9i K+ Pre-lntubacioacuten V10 K+Post- intubacioacuten V 1 1 Diferencia entre niveles Pre y
Post V12 Saturacioacuten de Oxihemoglobina
Pre-iacutentubacioacuten V13 Tipo de cirugiacutea
Se consideraron
mdash Variable independiente Relajante (Tipo de protocolo)
mdash Variables dependientes Hiperkaleshymia arritmias y Calidad de Intubashycioacuten
mdash Variable de confusioacuten Desaturacioacuten
La calidad de intubacioacuten se calificoacute
mdash Buena Relajacioacuten completa del pashyciente
mdash Regular Presencia de movimiento de las cuerdas vocales a la Laringos-copia directa
mdash Mala Presencia de tos corcoveo y movimiento de extremidades
548
Se tomaron como cambios ECG tiacutepicos de Hiperkalemiacutea mdash Ondas T picudas y altas mdash Ausencia de ondas P mdash Complejos QRS amplios mdash Acabalgamiento del segmento ST
sobre la onda T
Las arritmias maacutes frecuentes asoshyciadas con hiperkalemia
mdash Bradicardia sinusal mdash Bloqueo de 1er grado mdash Arritmias ventriculares
Muestra
El tamantildeo de la muestra se calculoacute teniendo en cuenta la siguiente ecuashycioacuten
La varianza estimada para el caacutelculo del tamantildeo de muestra fue de 03 la potencia de la prueba se fijoacute en un 95 el nivel de significancia en un 5 y la diferencia que se consideroacute como signishyficativa fue de 09 mEqL con eacutestos paraacutemetros el tamantildeo de la muestra
Reiajantes Quemados y Potasio
obtenido fue de 11 pacientes para cada grupo
Se hicieron mediciones teniendo en cuenta el Anaacutelisis de Varianza la Prueshyba de Chi-cuadrado para Homogeneishydad tambieacuten se elaboraron tablas de frecuencia sencilla y cruces de vashyriables
RESULTADOS
Se analizaron 38 pacientes de los cuales 15 se les practicoacute injertos (395) y a 23 se les practicoacute esearectomiacutea tangencial (605) Respecto a la comshyposicioacuten por sexo se pudo observar (Veacutease Graacutefico 1)
GRAFIC0 1 PACIENTES QUEMADOS SEGUacuteN SEXO
En relacioacuten a las caracteriacutesticas de edad extensioacuten evolucioacuten y niveles de potasio se obtuvieron los siguientes indicadores
TABLA 2
CARACTERIacuteSTICAS GENERALES DEL GRUPO ESTUDIADO
EDAD EXTENSIOacuteN
Promedio 179 417
DSV 126 125
EVOLUCIOacuteN K+PRE K+POST
172 40 38
151 06 07
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Silva GC
Las unidades de medidas empleadas fueron as siguientes
Edad = antildeos Extensioacuten = Evolucioacuten = diacuteas K+ = m E q L
Al observar los promedios de las variables extensioacuten y evolucioacuten podeshymos apreciar que se trata de pacientes que estaacuten dentro de un periacuteodo criacutetico para cambios en los niveles seacutericos de potasio (4j pero en nuestro estudio encontramos que eacutestos cambios fueron miacutenimos
Analizando el factor etioloacutegico de las quemaduras en eacutestos pacientes se encontroacute que 31 pacientes (816) fue por Gasolina lo que parece indicar que en nuestro paiacutes el consumo para prepashyracioacuten de alimentos con Cocinol es muy alto asociado a la falta de educacioacuten para prevencioacuten de quemaduras con eacuteste agente
Fueron tomadas 76 muestras de K+ seacuterico en 38 pacientes de los cuales 13 no se incluyeron en el anaacutelisis de las variaciones del K+ debido a que preshysentaron hemolisis de la muestra pre o post-induccioacuten (Veacutease Graacutefico 2)
En la siguiente tabla mostramos la relacioacuten de casos analizados seguacuten los diferentes protocolos (Veacutease Graacutefico 3)
TABLA 3
No DE PACIENTES SE6UN MEDICAMENTO UTILIZADO
Medicamento No hemoli- Hemoli- Total zados zados
Succinilcolina 11 4 15
IMorcuron 7 5 12
Atracurium 7 4 11
TOTAL 25 13 38
Observamos durante el trabajo que las causas de hemolisis la constituyeshyron la presencia de torniquete durante la toma de la muestra y el uso de un frasco receptor de plaacutestico Obtenidas 24 muestras y al presentarse hemolisis consecutiva en 5 oportunidades decidishymos cambiar la teacutecnica de la toma de muestras con el uso de Venojet y tener mayor precaucioacuten con los factores de riesgo para hemolisis
Relajantes Quemados y Potasio
Es importante resaltar que respecto a la prueba de hipoacutetesis en cuanto a los cambios en los niveles de K+ despueacutes de la administracioacuten de relajante musshycular soacutelo se tuvieron en cuenta las 50
muestras de 25 pacientes que no se hemolizaron
La distribucioacuten de ios pacientes seguacuten edad y sexo fue la siguiente (Veacutease graacutefico 4)
TABLA 4
DISTRIBUCIOacuteN POR GRUPOS DE EDAD Y SEXO
Grupos de Edad
1 -14 15-29
+ 30 antildeos
TOTAL
Femenino
9 5 6
20
SEXO
Masculino
10 8
18
Total
19 13 6
38
GRAacuteFICO No 4 DISTRIBUCIOacuteN POR GRUPOS DE EDAD
Silvaraquo GC
Eacutel promedio de edad fue 1792 antildeos con una desviacioacuten estaacutendar de 126 antildeos el mayor promedio de edad se dio en el grupo a quienes se les suministroacute succinilcolina con un valor de 225 antildeos el maacutes bajo fue para Norcuroncon un valor de 122 antildeos y el grupo intermedio se dio para los pacientes que recibieron Atracurium con un promedio de edad de 154 antildeos El rango de fluctuacioacuten varioacute de 1 antildeo a 41 antildeos
Se observoacute ademaacutes que el 50 de los pacientes fueron menores de 1 5 antildeos y el 526 correspondioacute al sexo femenino
Los pacientes analizados para la administracioacuten de iexclos tres relajantes musculares se encontraban durante un periacuteodo postquemadura que estuvo relacionado de la siguiente manera (Veacutease graacutefico 5)
TABLA 5
PROMEDIO DE EVOLUCIOacuteN POSTQUEMADURA SEGUacuteN MEDICAMENTO
Medicamento Promedio DSV Casos
Succinilcolina Norcuron Atracurium
225 122 154
184 108 128
15 12 11
TOTAL 172 151 38
GRAacuteFICO No 5 PROMEDIO EVOLUCIOacuteN
POSTQUEMADURA SEGUacuteN MEOICAMENTO
Relajantes Quemados y Potaste
El mayor promedio de tiempo de evolucioacuten postquemadura se encontroacute en los pacientes que recibieron succishynilcolina (225 diacuteas) siendo el grupo de mayor riesgo por encontrarse en el
periacuteodo de maacutes alta susceptibilidad a presentar hiperkalemia(4)
Con relacioacuten a la extensioacuten de la quemadura se encontroacute lo siguiente (Veacutease graacutefico 6)
TABLA 6
RELACIOacuteN DE LA EXTENSIOacuteN Y MEDICAMENTO
Medicamento Promedio DSV Casos
Succinilcoiina Norcuron Atracurium
395 425
87 171 117
15 12 11
TOTAL 417 125 38
Nota La variable extensioacuten se expresa en porcentaje de quemadura
La tabla anterior nos confirma el estado de gravedad de los pacientes que permanentemente se estaacuten recibiendo en la Unidad de Quemados del Hospital Simoacuten Boliacutevar con extensiones mayoshyres al 25 de eacutestos el 100 de los pacientes en eacuteste estudio tuvieron queshymaduras con profundidad de II y III grados Representando eacutesto un factor de mayor riesgo y susceptibilidad para hiperkalemia Los promedios de las diferencias en la variacioacuten de los niveshyles de K+ seguacuten el tipo de medicamento fueron los siguientes
TABLA 7
PROMEDIOS DE LOS CAMBIOS EN LOS NIVELES DE POTASIO SEGUacuteN TIPO DE MEDICAMENTO
Medicamento Promedio DSV Casos
Succinilcoiina -02455 03588 11 Norcuron -01143 04947 7 Atracurium -00857 03338 7
TOTAL -01640 03850 25
553
Silva GC
Con el propoacutesito de establecer difeshyrencias en los niveles de potasio seguacuten los tipos de protocolo se realizoacute la prueba estadiacutestica de anaacutelisis de va-
rianza a partir de las diferencias entre los niveles de potasio pre y post-intuba-cioacuten Los resultados fueron los sishyguientes
TABLA 8
ANAacuteLISIS DE VARIANZA PARA LA DIFERENCIA EN LOS NIVELES DE POTASIO EN RELACIOacuteN A LOS RELAJANTES
Fuente de variacioacuten
DF Suma de
cuadrados Varianza
Entre medicamentos 2 0-1332 0 0666 Dentro de los grupos 22 34244 01557 o residual
043 06272
TOTAL 24 35576
Como P es mayor a 005 se considera que las variaciones entre los promedios de las diferencias de los niveles de potasio no son estadiacutesticamente signishy
ficativos las diferencias se pueden explicar como debidas al azar y no a los medicamentos
TABLA 9
EVOLUCIOacuteN VS DIFERENCIAS EN LOS NIVELES DE POTASIO
Diferencias agrupadas 1-S 5-14 +14 Total
-09 a -05 -04 a -0 1 00 a 03 04 a 07
1 2
1
1 5
1
3
3
5 3
5
10 7
3
TOTAL 14 25
En la mayoriacutea de los casos se observoacute disminucioacuten del potasio hasta -09 mEq litro principalmente despueacutes de los 5 primeros diacuteas
Se observoacute un mayor incremento en los niveles de K+ post-administracioacuten
de los relajantes musculares a partir del diacutea 14 post-quemadura con un valor maacuteximo de 07 mEqL en un caso y 04 mEqLen 2 casos Hubo 2 casos en que no hubo modificacioacuten en los niveles de K+
554
Relajantes Quemados y Potasio
En un anaacutelisis individual del comporshytamiento en los niveles de potasio respecto a la administracioacuten de los
VARIACIOacuteN EN LOS NIVELES DE K+ PARA SUCCINILCOLINA
r- medicamentos se pudo observar lo io siguiente
VARIACIOacuteN EN LOS NIVELES DE K+ PARA NORCURON
TABLA 10
VALORES PROMEDIO DE NIVELES DE K+ PRE Y POST SEGUacuteN MEDICAMENTO
K+PRE K+POST
Medicamento Prom DSV Prom DSV
Succinilcolina 394 082 383 093
Norcuron 417 061 411 060
Atracuriurn 399 043 390 046
Veacuteanse graacuteficos 7 8 y 9)
GRAacuteFICO No 7 GRAacuteFICO No 8
GRAacuteFICO No 9 VARIABILIDAD EN LOS NIVELES DE K+
PARA ATRACURIUM
Esta tabla confirma los resultados obtenidos en el anaacutelisis de varianza que muestra que e comportamiento en los niveles de potasio permanecen esshytables independiente de la administrashycioacuten del tipo de medicamento
Para evaluar el efecto relajante de los medicamentos hicimos un anaacutelisis de eacutestos con respecto a la calidad de la intubacioacuten endotraqueal y fue la sishyguiente
TABLA 11
CALIDAD DE LA iOT VS MEDICAMENTO
EN EL PACIENTE QUEMADO
Calidad de la OIT
Medicamento Buena Regular Mala Total
Succinilcolina 14 1 15
Norcuron 12 12
Atracurium 2 7 2 11
Es importante hacer resaltar la efecshytividad conseguida con eiexcl relajante muscular no despolarizante Bromuro de Vencuronio (Norcuron-R) en los pacientes quemados para IOT utilizados 2vED95 suficiente para un paciente normal y que seguacuten publicaciones(4147) los pacientes quemados muestran una resistencia a eacuteste tipo de medicamentos no asiacute visto con el Aacutetracuriumiacute42) donde confirmamos la marcada resistencia a eacuteste necesitando dosis grandes con riesgo de mayor toxicidad
Se comprueba una vez maacutes en eacuteste estudio que la Succinilcolina sigue
teniendo notorio beneficio en el manejo de urgencia de la viacutea aeacuterea especial en los pacientes quemados sin efectos deleteacutereos
Solamente en 2 pacientes (526) de los 38 pacientes analizados presenshytaron arritmias (Tipo supraventricular) de los cuales uno recibioacute Norcuron-R y el otro Atracurium por lo cual no podemos concluir relacioacuten alguna entre presencia de arritmias y tipo de medicashymento Es sorprendente encontrar que despueacutes de la administracioacuten de succishynilcolina no se evidencioacute en ninguacuten paciente la presencia de arritmias
556
Relajantes Quemados y Potasio
TABLA 12
RELACIOacuteN DE SATURACIOacuteN DE OXIHEMOGLOBINA Y PRESENCIA DE ARRITMIAS
Saturacioacuten de O Hb Con arritmia Sin arritmia Total
72-90
91-95
gt 9 6
23
10
3
24
11
3
Con lo anterior podemos observar que la presencia de arritmias se presenshytoacute en pacientes desaturados
Comparando los niveles de saturashycioacuten de 02Hb con respecto al comproshymiso de extensioacuten en los pacientes quemados observamos lo siguiente
TABLA 13
RELACIOacuteN DE SATURACIOacuteN DE OXIHEMOGLOBINA
Y EXTENSIOacuteN DE LA QUEMADURA
Extensioacuten 72-90
Saturacioacuten 02Hb
91-95 gt 9 6 Total
25 - 45 45 - 60
gt 60
20 1
3
10 1
33 2 3
Podemos observar que la mayoriacutea de los pacientes (No = 24 632) se encontrashyban desaturados
Podemos observar que la mayoriacutea de los pacientes (No = 24 632) se encontraban desaturados
DISCUSIOacuteN
De lo elaborado en el presente ensayo nos quedan algunas determinashyciones importantes que es necesario discutir
a Contrariamente a lo esperado el K+ seacuterico post-induccioacuten usando Succi-nilcolina no varioacute tan ampliamente como se ha dicho y latendencia fue a disminuir en vez de aumentar
Esto puede ser debido a muchos factores entre los que se destacan el uso de anesteacutesicos EV como el Tiopental soacutedico para la induccioacuten que hace bajar el K+ la extensioacuten de la quemadura igualmente produce peacuterdidas de potasio a traveacutes de la piel y la evolucioacuten de la quemadura entre maacutes tiempo lleve la quemadura menos varioacute el potasio
Estaacute bien establecido que la dener-vacioacuten del muacutesculo produce mayor hiperkalemia puesto que la fibra muscular estaacute en condiciones para producir una mayor cantidad de
557
Silva GC
receptores extraunionales en camshybio es de esperarse que iexcla fibra que estaacute quemada o edematizada por la injuria teacutermica no estaacute en capacidad de producir tantos receptores extrashyunionales que induzcan a la hiperka-lemia
b El uso de relajantes no despolarizanshytes para IOT no tuvo ventajas sobre la Succinilcolina en la medida que los cambios en el potasio seacuterico fueron similares casi insignificanshytes y la relajacioacuten fue insuficiente sobre todo con el Atracurium El Vecuronio con dosis de impregnashycioacuten siempre ha sido una buena alternativa para la IOT Es de espeshyrarse que los quemados sean maacutes resistentes a los relajantes musculashyres no despolarizantes debido al tipo de su lesioacuten ya sea por disminucioacuten en la colinesterasa plasmaacutetica o por aumento del nuacutemero de receptores extraunionales
En nuestra investigacioacuten se consishyderoacute que la mala calidad de la relajashycioacuten con el Atracurium no se debioacute a eacutestos factores especiacuteficos sino a las caracteriacutesticas propias del relajante El Vencuronio fue una buena altershynativa para los pacientes quemados
c Las complicaciones asociadas con el uso de Succinilcolina son en eacuteste grupo de pacientes exactamente iguales a las que se pueden presenshytar en pacientes sin quemaduras y las arritmias que ocurrieron se asoshyciaron a hipoxemiacutea estiacutemulo vagal o superficialidad en la anestesia
La afirmacioacuten del Dr Yentis se hace maacutes valedera despueacutes de concluido el trabajo pues definitivamente el uso de Succinilcolina en pacientes quemados debe ser cuidadoso pero no estaacute contrashyindicado y la decisioacuten final sobre su uso depende de las condiciones del paciente y la experiencia del anestesioacutelogo en el manejo de eacuteste tipo de pacientes
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La Succinilcolina siacute tiene ventajas para el difiacutecil manejo de la viacutea aeacuterea de eacutestos pacientes pues nos produce unas mejores condiciones para realizarla en casos de emergencia
CONCLUSIONES
En el presente ensayo cliacutenico se pudo comprobar la hipoacutetesis de que no hay riesgos asociados distintos a los que pueden ocurrir en cualquier pashyciente cuando usamos Succinilcolina Vencuronio o Atracurium en pacientes quemados
El Atracurium fue ei relajante menos adecuado en la medida en que no produjo buena relajacioacuten para la IOT a pesar de haber usado dosis iguales a dos veces la dosis efectiva 95
Los cambios observados en los niveshyles de K+ seacuterico fueron similares para los tres relajantes musculares eacutestos cambios fueron miacutenimos con tendencia a disminuir
Podemos estar seguros que el uso de Succinilcolina en la Unidad de Quemashydos del Hospital Simoacuten Boliacutevar no es una mala praacutectica y contrariamente puede producir muchos beneficios a los pacientes
Los cambios en los niveles de K+ seacuterico no se relacionaron directamente con la extensioacuten de la quemadura ni con la evolucioacuten de la misma Tampoco hubo relacioacuten entre el agente etioloacutegico de las quemaduras y variacioacuten en los niveles de potasio Seguramente en pacientes con quemaduras eleacutectricas podremos encontrar mayores variacioshynes en el K+ seacuterico Las complicaciones en los pacientes quemados se asocian maacutes con el estado general del enfermo que con el uso de relajantes musculares especiacuteficos
Retajantes Quemados y Potasio
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31 KENEALLY JP BUSCH GH Changes iacuten serum potassium after suxamethonium in children Anaesth tntens Care 1974 2 147-50
32 LAURENCEAS Biochemical changes follow-ing suxamethonium Serum myoglobin potassium and ereatinine kinase changes before commencement of surgery Anaes-thesiacutea 1985 40 854-9
33 NAGUIB M et al Effect of pretreatment with lysine acetyl saiicylate on suxametho-nium-induee myalgia Br J Anaesth 1987 59 606-10
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36 FORESTT A report on two cases ofeardiac arrest Br J Anaesth 1959 31- 277-9
37 WILDE NJ TUR JJ Cardiac arrest in plaacutestic surgery Plast Reconstr Surg 1965 35 401 -8
38 BELIN RP KARLEEN Cl Cardiac arrest in the burned patient foilowing succinylcholine administration Anesthesiology 1966 27 516-8
39 GALTJ MALIT LA The influenceof ketamine induction on potassium changes and fasci-culations foilowing suxamethonium Br J Anaesth 1972 44 1077-80
40 FERGUSSON RJ et al Suxamethonium os dangerous in polyneuropathy Br Med J 1981 1 298-9
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47 MARATHE PH Acetylcholine receptor den-sity and acetylcholinesterase activity in skeletal muscle of rats foilowing therma injury Anesthesiology 70 654-659 1989
Silva GC
metaboacutelico-hiperdinaacutemico porque eacuteste disminuye la rata metaboacutelica y el gasto cardiacuteaco manteniendo un adecuado balance entre demanda-suplencia de oxiacutegeno Los efectos del Enflurane y del Isoflurane sobre la respuesta del potashysio a la succinilcolina no han sido estudiados(23-25) El uso de Halotano en la induccioacuten anesteacutesica puede tener un comportamiento similar al oacutexido nitroso con respecto a la succinilcolina (20 21 22 23)
El empleo repetido de Halotano en el paciente quemado no ha sido asociado con un incremento en la incidencia de hepatitis postoperatoria (16)
Los pacientes quemados tienen altos niveles de catecolaminas plasmaacuteticas y las arritmias cardiacuteacas asociadas al uso con halotano no son un evento muy comuacuten(16-26) Esto puede ser debido a la reubicacioacuten de receptores adreneacutergicos y al desarrollo de tolerancia
Los pacientes quemados no responshyden normalmente a los relajantes mus-culares(1i6) La administracioacuten de succishynilcolina puede provocar una liberacioacuten masiva de potasio y paro cardiacuteaco (14 15-27 El paro cardiacuteaco o cambios ECG han sido reportados en muchos intervashylos despueacutes de la injuria teacutermica aunshyque a menudo no tienen mediciones de potasio plasmaacutetico 112 14 36 37 38) La primera demostracioacuten del incremenshyto en el potasio seacuterico despueacutes de succinilcolina es atribuido a Klupp y colab en 1 954(28) y ha sido confirmado posteriormente por muchos autoreS(29 30-31) aunque algunos han hallado que no hay incremento o que el incremento es insignificante (32-33) Esto ocurre usual mente 3a 5 minutos despueacutes de la inyeccioacuten endovenosa de succinilcolina y es usualmente de 05 a 10 mmol 1 30-31) aunque incrementos por encima de 2 mmol 1 han sido reportados(34) El incremento finaliza a la hora en animashyles expenmentales(35) pero usualmente es menos de 10-15 minutos en humashy
nos (30-31) Gronet (39) postula que la liberacioacuten abrupta de potasio estaacute relashycionada a un incremento en la quimio-sensibilidad de la membrana muscular la cual es debida al desarrollo de sitios receptor en las aacutereas extraunionales La succinilcolina puede producir un eflujo potencialmente letal de potasio en la presencia de sensibilidad aumentada 12) El riesgo de eacuteste suceso se correlashyciona directamente con la extensioacuten de la quemadura (16) pero ha sido reportashydo en pacientes con compromiso del 10 de superficie corporal y es mayor entre el 5 diacutea y el tercer mes despueacutes de la quemadura (16)
Tambieacuten se ha observado con las quemaduras una disminucioacuten marcada con la actividad de la colinesterasa seacuterica Niveles miacutenimos de colinesteshyrasa seacuterica son usualmente observados en los 5 a 6 diacuteas posteriores a la quemadura La actividad puede estar deprimida por maacutes del 80 y puede permanecer en niveles bajos durante meses Estos niveles bajos de colinesshyterasa seacuterica son hallados durante el periacuteodo en que el paciente quemado es maacutes laacutebil para mostrar un incremento en el potasio seacuterico despueacutes de la administracioacuten de succinilcolina 14 a 60 diacuteas postquemadura (17) Viby Mor-gensen y asociados(40) hallaron que los niveles bajos de colinesterasa seacuterica no teniacutean ninguacuten papel en la respuesta hiacuteperkaleacutemica a la succinilcolina
Los pacientes quemados tambieacuten muestran resistencia a los relajantes muscu la res no despo la r i zan tes = R M N D (15 2741-42)
Las alternativas especiacuteficas en la afinidad y o en el nuacutemero de receptores nicotiacutenicos para la acetilcolina a nivel de la membrana muscular puede conshytribuir en la respuesta aberrante a los relajantes musculares no despolarizanshytes (competitivos) tales como la D-tubo-curarina(27-43) el Bromuro de pancuro-nio el Metocurine y el Atracurium(42-44)
546
Relajantes Quemados y Potasio
Contribuyen a eacutesta hiposensibilidad la presencia de prostaglandinas circulanshytes y nucleoacutetidos cicliacuteco (45-46) El grado de resistencia variacutea con el t iempo y la extensioacuten de la quemadura (no estaacute presente en la primera semana despueacutes de la lesioacuten y el pico es a la 5a 6a semana despueacutes de la quemadura extensiones mayores del 30 producen maacutes resistencia) estudios farmacocineacute-ticos revelan marcadas diferencias en el aclaramiento y el volumen de distrishybucioacuten aparente entre los pacientes quemados y los pacientes controles41) estudios farmacodinaacutemicos en pacienshytes quemados confirman resistencia al atracurium (42) con disminucioacuten de la fraccioacuten libre del medicamento en plasshyma como contribuyente a eacuteste efecto ademaacutes existe un incremento en la densidad de los receptores de acetilco-lina a nivel del muacutesculo (47) eacuteste increshymento en el nuacutemero de receptores hace que los pacientes quemados necesiten altas dosis de relajantes musculares no despolarizantes para bloquear la accioacuten de la acetilcolina a nivel de la unioacuten neuromuscular Un segundo mecanisshymo potencial para la resistencia de RMND es una disminucioacuten de la activishydad de acetilcolinesterasa inducida por la quemadura Esta disminucioacuten podriacutea efectivamente aumentar la concentrashycioacuten de acetilcolina el transmisor neushyromuscular y por lo tanto requerirse altas concentraciones de RMND para alcanzar mayor grado de bloqueo
En las quemaduras que compromeshyten maacutes el 25 de superficie corporal la dosis de relajante no-despolarizante seraacute calculada en un incremento de 15 a 2 veces maacutes de la dosis administrada a un paciente normal Los modernos relajantes musculares son seguros para usar en eacuteste tipo de pacientes pero la biodegradacioacuten no enziacutemaacutetica del atrashycurium hace de eacuteste una eleccioacuten atracshytiva en el paciente quemado (16) quien puede tener una reducida funcioacuten hepaacuteshytica o renal
HIPOacuteTESIS
Se pretende establecer que no hay diferencias estadiacutesticamente significashytivas en los riesgos asociados con el uso de tres relajantes musculares en pashycientes quemados ni en los cambios de los niveles de potasio despueacutes de la administracioacuten de eacutestos medicamentos
Los pacientes sometidos a la accioacuten de Relajantes No Despolarizantes haraacuten menos Hiperkalemia y probabilidad de arritmias comparado con los sometidos a la accioacuten de Relajantes Despolarishyzantes
MATERIALES Y MEacuteTODOS
Tipo de Investigacioacuten y Universo de estudio
Se realizoacute un estudio cliacutenico compashyrativo con el uso de tres relajantes musculares para la induccioacuten anesteacutesishyca manejo de la viacutea aeacuterea y aspectos asociados como arritmias e hiperkaleshymia es un estudio doble ciego aleatorio con pacientes que han sufrido quemashyduras de II y III grado con maacutes del 25 de superficie corporal quemada homshybres y mujeres entre 1 antildeo y 50 antildeos que sean llevados a cirugiacutea (Excisioacuten quiruacutergica temprana Escarectomiacutea o cualquier otro tipo de procedimiento) ASA I (sin disfuncioacuten cardiacuteaca pulmoshynar hepaacutetica ni renal y sin sepsis) desde las primeras 24-48 horas hasta el 60 diacutea post-quemadura
El estudio se llevoacute a cabo en la Unidad de Quemados del Hospital Reshygional Simoacuten Boliacutevar de la ciudad de Bogotaacute a partir de Febrero 20 de 1991 hasta completar el tamantildeo de muestra calculado
Los pacientes ingresaron al estudio de acuerdo al momento de hospitalizashycioacuten previamente disentildeado en forma aleatoria
547
Silva GC
La induccioacuten anesteacutesica se usoacute Fen-tanyl a dosis de 1-2 microgramoskg y Tiopental soacutedico a dosis de 5-7 mgskg un grupo recibioacute Succinilcolina a dosis de 2 mgkg EV con precurarizacioacuten DTC a dosis de 01 mgkg EV otro grupo recibioacute Bromuro de Vecuronio (Norcu-ron R) con dosis de impregnacioacuten 006 mgkg y a los 3 minutos 01 mgkg EV (2 v ED95) y el tercer grupo Besyiato de Atracurium (Tracrium-R) con dosis de impregnacioacuten 006 mgkg EV y a los 3 minutos 025 mgkg EV (ED 95)
Los protocolos (A B y C) se definieshyron en forma ciega a traveacutes del invesshytigador X que se encargoacute de su manejo y el investigador Y evaluoacute la respuesta a los diferentes protocolos
Se midioacute con la colaboracioacuten del Laboratorio del Hospital el K+seacuter icoen la pre (1a muestra) y post-intubacioacuten (2a muestra a los 5 minutos) para eacuteste anaacutelisis se usoacute el meacutetodo de fotometriacutea de llama con litio como patroacuten interno
Para disminuir el porcentaje de heshymolisis durante la toma de las muestras se utilizaron agujas No 22 tipo venojet
Se consideraron niveles normales entre 35 y 5 mEqL
Se moniacutetorizaron los pacientes con Oxirnetriacutea de Pulso Fonendoscopio esoshyfaacutegico Electrocardiograma (desde 10 minutos antes de la induccioacuten y durante el intraoperatorio) Tensioacutemetro y o Liacutenea arterial
En los tres grupos se utilizoacute como teacutecnica una anestesia balanceada (0 2 -Ethrane-Fentanyl) puesto que se ha concluido que en tos pacientes quemashydos el Enflurane disminuye la rata metaboacutelica y el gasto cardiacuteaco manteshyniendo un adecuado balance entre la suplencia y demanda de oxiacutegeno por consiguiente con menos efecto arritmo-geacutenico (11)
Desde antes del inicio del acto anesshyteacutesico hasta la terminacioacuten de la cirugiacutea se hizo eacutenfasis a la aparicioacuten de arritshymias y su relacioacuten con hipoxemia e hiperkalemia
Los datos se recogieron en un forshymulario disentildeado para tal efecto que contiene todas las variables de intereacutes para el estudio
Manejo de variables
Se manejaron las siguientes vashyriables
V I Droga V2 Edad V3 Sexo V4 Evolucioacuten VS Extensioacuten V6 Etiologiacutea V7 Calidad de Intubacioacuten V8 Arritmias V9i K+ Pre-lntubacioacuten V10 K+Post- intubacioacuten V 1 1 Diferencia entre niveles Pre y
Post V12 Saturacioacuten de Oxihemoglobina
Pre-iacutentubacioacuten V13 Tipo de cirugiacutea
Se consideraron
mdash Variable independiente Relajante (Tipo de protocolo)
mdash Variables dependientes Hiperkaleshymia arritmias y Calidad de Intubashycioacuten
mdash Variable de confusioacuten Desaturacioacuten
La calidad de intubacioacuten se calificoacute
mdash Buena Relajacioacuten completa del pashyciente
mdash Regular Presencia de movimiento de las cuerdas vocales a la Laringos-copia directa
mdash Mala Presencia de tos corcoveo y movimiento de extremidades
548
Se tomaron como cambios ECG tiacutepicos de Hiperkalemiacutea mdash Ondas T picudas y altas mdash Ausencia de ondas P mdash Complejos QRS amplios mdash Acabalgamiento del segmento ST
sobre la onda T
Las arritmias maacutes frecuentes asoshyciadas con hiperkalemia
mdash Bradicardia sinusal mdash Bloqueo de 1er grado mdash Arritmias ventriculares
Muestra
El tamantildeo de la muestra se calculoacute teniendo en cuenta la siguiente ecuashycioacuten
La varianza estimada para el caacutelculo del tamantildeo de muestra fue de 03 la potencia de la prueba se fijoacute en un 95 el nivel de significancia en un 5 y la diferencia que se consideroacute como signishyficativa fue de 09 mEqL con eacutestos paraacutemetros el tamantildeo de la muestra
Reiajantes Quemados y Potasio
obtenido fue de 11 pacientes para cada grupo
Se hicieron mediciones teniendo en cuenta el Anaacutelisis de Varianza la Prueshyba de Chi-cuadrado para Homogeneishydad tambieacuten se elaboraron tablas de frecuencia sencilla y cruces de vashyriables
RESULTADOS
Se analizaron 38 pacientes de los cuales 15 se les practicoacute injertos (395) y a 23 se les practicoacute esearectomiacutea tangencial (605) Respecto a la comshyposicioacuten por sexo se pudo observar (Veacutease Graacutefico 1)
GRAFIC0 1 PACIENTES QUEMADOS SEGUacuteN SEXO
En relacioacuten a las caracteriacutesticas de edad extensioacuten evolucioacuten y niveles de potasio se obtuvieron los siguientes indicadores
TABLA 2
CARACTERIacuteSTICAS GENERALES DEL GRUPO ESTUDIADO
EDAD EXTENSIOacuteN
Promedio 179 417
DSV 126 125
EVOLUCIOacuteN K+PRE K+POST
172 40 38
151 06 07
549
Silva GC
Las unidades de medidas empleadas fueron as siguientes
Edad = antildeos Extensioacuten = Evolucioacuten = diacuteas K+ = m E q L
Al observar los promedios de las variables extensioacuten y evolucioacuten podeshymos apreciar que se trata de pacientes que estaacuten dentro de un periacuteodo criacutetico para cambios en los niveles seacutericos de potasio (4j pero en nuestro estudio encontramos que eacutestos cambios fueron miacutenimos
Analizando el factor etioloacutegico de las quemaduras en eacutestos pacientes se encontroacute que 31 pacientes (816) fue por Gasolina lo que parece indicar que en nuestro paiacutes el consumo para prepashyracioacuten de alimentos con Cocinol es muy alto asociado a la falta de educacioacuten para prevencioacuten de quemaduras con eacuteste agente
Fueron tomadas 76 muestras de K+ seacuterico en 38 pacientes de los cuales 13 no se incluyeron en el anaacutelisis de las variaciones del K+ debido a que preshysentaron hemolisis de la muestra pre o post-induccioacuten (Veacutease Graacutefico 2)
En la siguiente tabla mostramos la relacioacuten de casos analizados seguacuten los diferentes protocolos (Veacutease Graacutefico 3)
TABLA 3
No DE PACIENTES SE6UN MEDICAMENTO UTILIZADO
Medicamento No hemoli- Hemoli- Total zados zados
Succinilcolina 11 4 15
IMorcuron 7 5 12
Atracurium 7 4 11
TOTAL 25 13 38
Observamos durante el trabajo que las causas de hemolisis la constituyeshyron la presencia de torniquete durante la toma de la muestra y el uso de un frasco receptor de plaacutestico Obtenidas 24 muestras y al presentarse hemolisis consecutiva en 5 oportunidades decidishymos cambiar la teacutecnica de la toma de muestras con el uso de Venojet y tener mayor precaucioacuten con los factores de riesgo para hemolisis
Relajantes Quemados y Potasio
Es importante resaltar que respecto a la prueba de hipoacutetesis en cuanto a los cambios en los niveles de K+ despueacutes de la administracioacuten de relajante musshycular soacutelo se tuvieron en cuenta las 50
muestras de 25 pacientes que no se hemolizaron
La distribucioacuten de ios pacientes seguacuten edad y sexo fue la siguiente (Veacutease graacutefico 4)
TABLA 4
DISTRIBUCIOacuteN POR GRUPOS DE EDAD Y SEXO
Grupos de Edad
1 -14 15-29
+ 30 antildeos
TOTAL
Femenino
9 5 6
20
SEXO
Masculino
10 8
18
Total
19 13 6
38
GRAacuteFICO No 4 DISTRIBUCIOacuteN POR GRUPOS DE EDAD
Silvaraquo GC
Eacutel promedio de edad fue 1792 antildeos con una desviacioacuten estaacutendar de 126 antildeos el mayor promedio de edad se dio en el grupo a quienes se les suministroacute succinilcolina con un valor de 225 antildeos el maacutes bajo fue para Norcuroncon un valor de 122 antildeos y el grupo intermedio se dio para los pacientes que recibieron Atracurium con un promedio de edad de 154 antildeos El rango de fluctuacioacuten varioacute de 1 antildeo a 41 antildeos
Se observoacute ademaacutes que el 50 de los pacientes fueron menores de 1 5 antildeos y el 526 correspondioacute al sexo femenino
Los pacientes analizados para la administracioacuten de iexclos tres relajantes musculares se encontraban durante un periacuteodo postquemadura que estuvo relacionado de la siguiente manera (Veacutease graacutefico 5)
TABLA 5
PROMEDIO DE EVOLUCIOacuteN POSTQUEMADURA SEGUacuteN MEDICAMENTO
Medicamento Promedio DSV Casos
Succinilcolina Norcuron Atracurium
225 122 154
184 108 128
15 12 11
TOTAL 172 151 38
GRAacuteFICO No 5 PROMEDIO EVOLUCIOacuteN
POSTQUEMADURA SEGUacuteN MEOICAMENTO
Relajantes Quemados y Potaste
El mayor promedio de tiempo de evolucioacuten postquemadura se encontroacute en los pacientes que recibieron succishynilcolina (225 diacuteas) siendo el grupo de mayor riesgo por encontrarse en el
periacuteodo de maacutes alta susceptibilidad a presentar hiperkalemia(4)
Con relacioacuten a la extensioacuten de la quemadura se encontroacute lo siguiente (Veacutease graacutefico 6)
TABLA 6
RELACIOacuteN DE LA EXTENSIOacuteN Y MEDICAMENTO
Medicamento Promedio DSV Casos
Succinilcoiina Norcuron Atracurium
395 425
87 171 117
15 12 11
TOTAL 417 125 38
Nota La variable extensioacuten se expresa en porcentaje de quemadura
La tabla anterior nos confirma el estado de gravedad de los pacientes que permanentemente se estaacuten recibiendo en la Unidad de Quemados del Hospital Simoacuten Boliacutevar con extensiones mayoshyres al 25 de eacutestos el 100 de los pacientes en eacuteste estudio tuvieron queshymaduras con profundidad de II y III grados Representando eacutesto un factor de mayor riesgo y susceptibilidad para hiperkalemia Los promedios de las diferencias en la variacioacuten de los niveshyles de K+ seguacuten el tipo de medicamento fueron los siguientes
TABLA 7
PROMEDIOS DE LOS CAMBIOS EN LOS NIVELES DE POTASIO SEGUacuteN TIPO DE MEDICAMENTO
Medicamento Promedio DSV Casos
Succinilcoiina -02455 03588 11 Norcuron -01143 04947 7 Atracurium -00857 03338 7
TOTAL -01640 03850 25
553
Silva GC
Con el propoacutesito de establecer difeshyrencias en los niveles de potasio seguacuten los tipos de protocolo se realizoacute la prueba estadiacutestica de anaacutelisis de va-
rianza a partir de las diferencias entre los niveles de potasio pre y post-intuba-cioacuten Los resultados fueron los sishyguientes
TABLA 8
ANAacuteLISIS DE VARIANZA PARA LA DIFERENCIA EN LOS NIVELES DE POTASIO EN RELACIOacuteN A LOS RELAJANTES
Fuente de variacioacuten
DF Suma de
cuadrados Varianza
Entre medicamentos 2 0-1332 0 0666 Dentro de los grupos 22 34244 01557 o residual
043 06272
TOTAL 24 35576
Como P es mayor a 005 se considera que las variaciones entre los promedios de las diferencias de los niveles de potasio no son estadiacutesticamente signishy
ficativos las diferencias se pueden explicar como debidas al azar y no a los medicamentos
TABLA 9
EVOLUCIOacuteN VS DIFERENCIAS EN LOS NIVELES DE POTASIO
Diferencias agrupadas 1-S 5-14 +14 Total
-09 a -05 -04 a -0 1 00 a 03 04 a 07
1 2
1
1 5
1
3
3
5 3
5
10 7
3
TOTAL 14 25
En la mayoriacutea de los casos se observoacute disminucioacuten del potasio hasta -09 mEq litro principalmente despueacutes de los 5 primeros diacuteas
Se observoacute un mayor incremento en los niveles de K+ post-administracioacuten
de los relajantes musculares a partir del diacutea 14 post-quemadura con un valor maacuteximo de 07 mEqL en un caso y 04 mEqLen 2 casos Hubo 2 casos en que no hubo modificacioacuten en los niveles de K+
554
Relajantes Quemados y Potasio
En un anaacutelisis individual del comporshytamiento en los niveles de potasio respecto a la administracioacuten de los
VARIACIOacuteN EN LOS NIVELES DE K+ PARA SUCCINILCOLINA
r- medicamentos se pudo observar lo io siguiente
VARIACIOacuteN EN LOS NIVELES DE K+ PARA NORCURON
TABLA 10
VALORES PROMEDIO DE NIVELES DE K+ PRE Y POST SEGUacuteN MEDICAMENTO
K+PRE K+POST
Medicamento Prom DSV Prom DSV
Succinilcolina 394 082 383 093
Norcuron 417 061 411 060
Atracuriurn 399 043 390 046
Veacuteanse graacuteficos 7 8 y 9)
GRAacuteFICO No 7 GRAacuteFICO No 8
GRAacuteFICO No 9 VARIABILIDAD EN LOS NIVELES DE K+
PARA ATRACURIUM
Esta tabla confirma los resultados obtenidos en el anaacutelisis de varianza que muestra que e comportamiento en los niveles de potasio permanecen esshytables independiente de la administrashycioacuten del tipo de medicamento
Para evaluar el efecto relajante de los medicamentos hicimos un anaacutelisis de eacutestos con respecto a la calidad de la intubacioacuten endotraqueal y fue la sishyguiente
TABLA 11
CALIDAD DE LA iOT VS MEDICAMENTO
EN EL PACIENTE QUEMADO
Calidad de la OIT
Medicamento Buena Regular Mala Total
Succinilcolina 14 1 15
Norcuron 12 12
Atracurium 2 7 2 11
Es importante hacer resaltar la efecshytividad conseguida con eiexcl relajante muscular no despolarizante Bromuro de Vencuronio (Norcuron-R) en los pacientes quemados para IOT utilizados 2vED95 suficiente para un paciente normal y que seguacuten publicaciones(4147) los pacientes quemados muestran una resistencia a eacuteste tipo de medicamentos no asiacute visto con el Aacutetracuriumiacute42) donde confirmamos la marcada resistencia a eacuteste necesitando dosis grandes con riesgo de mayor toxicidad
Se comprueba una vez maacutes en eacuteste estudio que la Succinilcolina sigue
teniendo notorio beneficio en el manejo de urgencia de la viacutea aeacuterea especial en los pacientes quemados sin efectos deleteacutereos
Solamente en 2 pacientes (526) de los 38 pacientes analizados presenshytaron arritmias (Tipo supraventricular) de los cuales uno recibioacute Norcuron-R y el otro Atracurium por lo cual no podemos concluir relacioacuten alguna entre presencia de arritmias y tipo de medicashymento Es sorprendente encontrar que despueacutes de la administracioacuten de succishynilcolina no se evidencioacute en ninguacuten paciente la presencia de arritmias
556
Relajantes Quemados y Potasio
TABLA 12
RELACIOacuteN DE SATURACIOacuteN DE OXIHEMOGLOBINA Y PRESENCIA DE ARRITMIAS
Saturacioacuten de O Hb Con arritmia Sin arritmia Total
72-90
91-95
gt 9 6
23
10
3
24
11
3
Con lo anterior podemos observar que la presencia de arritmias se presenshytoacute en pacientes desaturados
Comparando los niveles de saturashycioacuten de 02Hb con respecto al comproshymiso de extensioacuten en los pacientes quemados observamos lo siguiente
TABLA 13
RELACIOacuteN DE SATURACIOacuteN DE OXIHEMOGLOBINA
Y EXTENSIOacuteN DE LA QUEMADURA
Extensioacuten 72-90
Saturacioacuten 02Hb
91-95 gt 9 6 Total
25 - 45 45 - 60
gt 60
20 1
3
10 1
33 2 3
Podemos observar que la mayoriacutea de los pacientes (No = 24 632) se encontrashyban desaturados
Podemos observar que la mayoriacutea de los pacientes (No = 24 632) se encontraban desaturados
DISCUSIOacuteN
De lo elaborado en el presente ensayo nos quedan algunas determinashyciones importantes que es necesario discutir
a Contrariamente a lo esperado el K+ seacuterico post-induccioacuten usando Succi-nilcolina no varioacute tan ampliamente como se ha dicho y latendencia fue a disminuir en vez de aumentar
Esto puede ser debido a muchos factores entre los que se destacan el uso de anesteacutesicos EV como el Tiopental soacutedico para la induccioacuten que hace bajar el K+ la extensioacuten de la quemadura igualmente produce peacuterdidas de potasio a traveacutes de la piel y la evolucioacuten de la quemadura entre maacutes tiempo lleve la quemadura menos varioacute el potasio
Estaacute bien establecido que la dener-vacioacuten del muacutesculo produce mayor hiperkalemia puesto que la fibra muscular estaacute en condiciones para producir una mayor cantidad de
557
Silva GC
receptores extraunionales en camshybio es de esperarse que iexcla fibra que estaacute quemada o edematizada por la injuria teacutermica no estaacute en capacidad de producir tantos receptores extrashyunionales que induzcan a la hiperka-lemia
b El uso de relajantes no despolarizanshytes para IOT no tuvo ventajas sobre la Succinilcolina en la medida que los cambios en el potasio seacuterico fueron similares casi insignificanshytes y la relajacioacuten fue insuficiente sobre todo con el Atracurium El Vecuronio con dosis de impregnashycioacuten siempre ha sido una buena alternativa para la IOT Es de espeshyrarse que los quemados sean maacutes resistentes a los relajantes musculashyres no despolarizantes debido al tipo de su lesioacuten ya sea por disminucioacuten en la colinesterasa plasmaacutetica o por aumento del nuacutemero de receptores extraunionales
En nuestra investigacioacuten se consishyderoacute que la mala calidad de la relajashycioacuten con el Atracurium no se debioacute a eacutestos factores especiacuteficos sino a las caracteriacutesticas propias del relajante El Vencuronio fue una buena altershynativa para los pacientes quemados
c Las complicaciones asociadas con el uso de Succinilcolina son en eacuteste grupo de pacientes exactamente iguales a las que se pueden presenshytar en pacientes sin quemaduras y las arritmias que ocurrieron se asoshyciaron a hipoxemiacutea estiacutemulo vagal o superficialidad en la anestesia
La afirmacioacuten del Dr Yentis se hace maacutes valedera despueacutes de concluido el trabajo pues definitivamente el uso de Succinilcolina en pacientes quemados debe ser cuidadoso pero no estaacute contrashyindicado y la decisioacuten final sobre su uso depende de las condiciones del paciente y la experiencia del anestesioacutelogo en el manejo de eacuteste tipo de pacientes
558
La Succinilcolina siacute tiene ventajas para el difiacutecil manejo de la viacutea aeacuterea de eacutestos pacientes pues nos produce unas mejores condiciones para realizarla en casos de emergencia
CONCLUSIONES
En el presente ensayo cliacutenico se pudo comprobar la hipoacutetesis de que no hay riesgos asociados distintos a los que pueden ocurrir en cualquier pashyciente cuando usamos Succinilcolina Vencuronio o Atracurium en pacientes quemados
El Atracurium fue ei relajante menos adecuado en la medida en que no produjo buena relajacioacuten para la IOT a pesar de haber usado dosis iguales a dos veces la dosis efectiva 95
Los cambios observados en los niveshyles de K+ seacuterico fueron similares para los tres relajantes musculares eacutestos cambios fueron miacutenimos con tendencia a disminuir
Podemos estar seguros que el uso de Succinilcolina en la Unidad de Quemashydos del Hospital Simoacuten Boliacutevar no es una mala praacutectica y contrariamente puede producir muchos beneficios a los pacientes
Los cambios en los niveles de K+ seacuterico no se relacionaron directamente con la extensioacuten de la quemadura ni con la evolucioacuten de la misma Tampoco hubo relacioacuten entre el agente etioloacutegico de las quemaduras y variacioacuten en los niveles de potasio Seguramente en pacientes con quemaduras eleacutectricas podremos encontrar mayores variacioshynes en el K+ seacuterico Las complicaciones en los pacientes quemados se asocian maacutes con el estado general del enfermo que con el uso de relajantes musculares especiacuteficos
Retajantes Quemados y Potasio
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Relajantes Quemados y Potasio
Contribuyen a eacutesta hiposensibilidad la presencia de prostaglandinas circulanshytes y nucleoacutetidos cicliacuteco (45-46) El grado de resistencia variacutea con el t iempo y la extensioacuten de la quemadura (no estaacute presente en la primera semana despueacutes de la lesioacuten y el pico es a la 5a 6a semana despueacutes de la quemadura extensiones mayores del 30 producen maacutes resistencia) estudios farmacocineacute-ticos revelan marcadas diferencias en el aclaramiento y el volumen de distrishybucioacuten aparente entre los pacientes quemados y los pacientes controles41) estudios farmacodinaacutemicos en pacienshytes quemados confirman resistencia al atracurium (42) con disminucioacuten de la fraccioacuten libre del medicamento en plasshyma como contribuyente a eacuteste efecto ademaacutes existe un incremento en la densidad de los receptores de acetilco-lina a nivel del muacutesculo (47) eacuteste increshymento en el nuacutemero de receptores hace que los pacientes quemados necesiten altas dosis de relajantes musculares no despolarizantes para bloquear la accioacuten de la acetilcolina a nivel de la unioacuten neuromuscular Un segundo mecanisshymo potencial para la resistencia de RMND es una disminucioacuten de la activishydad de acetilcolinesterasa inducida por la quemadura Esta disminucioacuten podriacutea efectivamente aumentar la concentrashycioacuten de acetilcolina el transmisor neushyromuscular y por lo tanto requerirse altas concentraciones de RMND para alcanzar mayor grado de bloqueo
En las quemaduras que compromeshyten maacutes el 25 de superficie corporal la dosis de relajante no-despolarizante seraacute calculada en un incremento de 15 a 2 veces maacutes de la dosis administrada a un paciente normal Los modernos relajantes musculares son seguros para usar en eacuteste tipo de pacientes pero la biodegradacioacuten no enziacutemaacutetica del atrashycurium hace de eacuteste una eleccioacuten atracshytiva en el paciente quemado (16) quien puede tener una reducida funcioacuten hepaacuteshytica o renal
HIPOacuteTESIS
Se pretende establecer que no hay diferencias estadiacutesticamente significashytivas en los riesgos asociados con el uso de tres relajantes musculares en pashycientes quemados ni en los cambios de los niveles de potasio despueacutes de la administracioacuten de eacutestos medicamentos
Los pacientes sometidos a la accioacuten de Relajantes No Despolarizantes haraacuten menos Hiperkalemia y probabilidad de arritmias comparado con los sometidos a la accioacuten de Relajantes Despolarishyzantes
MATERIALES Y MEacuteTODOS
Tipo de Investigacioacuten y Universo de estudio
Se realizoacute un estudio cliacutenico compashyrativo con el uso de tres relajantes musculares para la induccioacuten anesteacutesishyca manejo de la viacutea aeacuterea y aspectos asociados como arritmias e hiperkaleshymia es un estudio doble ciego aleatorio con pacientes que han sufrido quemashyduras de II y III grado con maacutes del 25 de superficie corporal quemada homshybres y mujeres entre 1 antildeo y 50 antildeos que sean llevados a cirugiacutea (Excisioacuten quiruacutergica temprana Escarectomiacutea o cualquier otro tipo de procedimiento) ASA I (sin disfuncioacuten cardiacuteaca pulmoshynar hepaacutetica ni renal y sin sepsis) desde las primeras 24-48 horas hasta el 60 diacutea post-quemadura
El estudio se llevoacute a cabo en la Unidad de Quemados del Hospital Reshygional Simoacuten Boliacutevar de la ciudad de Bogotaacute a partir de Febrero 20 de 1991 hasta completar el tamantildeo de muestra calculado
Los pacientes ingresaron al estudio de acuerdo al momento de hospitalizashycioacuten previamente disentildeado en forma aleatoria
547
Silva GC
La induccioacuten anesteacutesica se usoacute Fen-tanyl a dosis de 1-2 microgramoskg y Tiopental soacutedico a dosis de 5-7 mgskg un grupo recibioacute Succinilcolina a dosis de 2 mgkg EV con precurarizacioacuten DTC a dosis de 01 mgkg EV otro grupo recibioacute Bromuro de Vecuronio (Norcu-ron R) con dosis de impregnacioacuten 006 mgkg y a los 3 minutos 01 mgkg EV (2 v ED95) y el tercer grupo Besyiato de Atracurium (Tracrium-R) con dosis de impregnacioacuten 006 mgkg EV y a los 3 minutos 025 mgkg EV (ED 95)
Los protocolos (A B y C) se definieshyron en forma ciega a traveacutes del invesshytigador X que se encargoacute de su manejo y el investigador Y evaluoacute la respuesta a los diferentes protocolos
Se midioacute con la colaboracioacuten del Laboratorio del Hospital el K+seacuter icoen la pre (1a muestra) y post-intubacioacuten (2a muestra a los 5 minutos) para eacuteste anaacutelisis se usoacute el meacutetodo de fotometriacutea de llama con litio como patroacuten interno
Para disminuir el porcentaje de heshymolisis durante la toma de las muestras se utilizaron agujas No 22 tipo venojet
Se consideraron niveles normales entre 35 y 5 mEqL
Se moniacutetorizaron los pacientes con Oxirnetriacutea de Pulso Fonendoscopio esoshyfaacutegico Electrocardiograma (desde 10 minutos antes de la induccioacuten y durante el intraoperatorio) Tensioacutemetro y o Liacutenea arterial
En los tres grupos se utilizoacute como teacutecnica una anestesia balanceada (0 2 -Ethrane-Fentanyl) puesto que se ha concluido que en tos pacientes quemashydos el Enflurane disminuye la rata metaboacutelica y el gasto cardiacuteaco manteshyniendo un adecuado balance entre la suplencia y demanda de oxiacutegeno por consiguiente con menos efecto arritmo-geacutenico (11)
Desde antes del inicio del acto anesshyteacutesico hasta la terminacioacuten de la cirugiacutea se hizo eacutenfasis a la aparicioacuten de arritshymias y su relacioacuten con hipoxemia e hiperkalemia
Los datos se recogieron en un forshymulario disentildeado para tal efecto que contiene todas las variables de intereacutes para el estudio
Manejo de variables
Se manejaron las siguientes vashyriables
V I Droga V2 Edad V3 Sexo V4 Evolucioacuten VS Extensioacuten V6 Etiologiacutea V7 Calidad de Intubacioacuten V8 Arritmias V9i K+ Pre-lntubacioacuten V10 K+Post- intubacioacuten V 1 1 Diferencia entre niveles Pre y
Post V12 Saturacioacuten de Oxihemoglobina
Pre-iacutentubacioacuten V13 Tipo de cirugiacutea
Se consideraron
mdash Variable independiente Relajante (Tipo de protocolo)
mdash Variables dependientes Hiperkaleshymia arritmias y Calidad de Intubashycioacuten
mdash Variable de confusioacuten Desaturacioacuten
La calidad de intubacioacuten se calificoacute
mdash Buena Relajacioacuten completa del pashyciente
mdash Regular Presencia de movimiento de las cuerdas vocales a la Laringos-copia directa
mdash Mala Presencia de tos corcoveo y movimiento de extremidades
548
Se tomaron como cambios ECG tiacutepicos de Hiperkalemiacutea mdash Ondas T picudas y altas mdash Ausencia de ondas P mdash Complejos QRS amplios mdash Acabalgamiento del segmento ST
sobre la onda T
Las arritmias maacutes frecuentes asoshyciadas con hiperkalemia
mdash Bradicardia sinusal mdash Bloqueo de 1er grado mdash Arritmias ventriculares
Muestra
El tamantildeo de la muestra se calculoacute teniendo en cuenta la siguiente ecuashycioacuten
La varianza estimada para el caacutelculo del tamantildeo de muestra fue de 03 la potencia de la prueba se fijoacute en un 95 el nivel de significancia en un 5 y la diferencia que se consideroacute como signishyficativa fue de 09 mEqL con eacutestos paraacutemetros el tamantildeo de la muestra
Reiajantes Quemados y Potasio
obtenido fue de 11 pacientes para cada grupo
Se hicieron mediciones teniendo en cuenta el Anaacutelisis de Varianza la Prueshyba de Chi-cuadrado para Homogeneishydad tambieacuten se elaboraron tablas de frecuencia sencilla y cruces de vashyriables
RESULTADOS
Se analizaron 38 pacientes de los cuales 15 se les practicoacute injertos (395) y a 23 se les practicoacute esearectomiacutea tangencial (605) Respecto a la comshyposicioacuten por sexo se pudo observar (Veacutease Graacutefico 1)
GRAFIC0 1 PACIENTES QUEMADOS SEGUacuteN SEXO
En relacioacuten a las caracteriacutesticas de edad extensioacuten evolucioacuten y niveles de potasio se obtuvieron los siguientes indicadores
TABLA 2
CARACTERIacuteSTICAS GENERALES DEL GRUPO ESTUDIADO
EDAD EXTENSIOacuteN
Promedio 179 417
DSV 126 125
EVOLUCIOacuteN K+PRE K+POST
172 40 38
151 06 07
549
Silva GC
Las unidades de medidas empleadas fueron as siguientes
Edad = antildeos Extensioacuten = Evolucioacuten = diacuteas K+ = m E q L
Al observar los promedios de las variables extensioacuten y evolucioacuten podeshymos apreciar que se trata de pacientes que estaacuten dentro de un periacuteodo criacutetico para cambios en los niveles seacutericos de potasio (4j pero en nuestro estudio encontramos que eacutestos cambios fueron miacutenimos
Analizando el factor etioloacutegico de las quemaduras en eacutestos pacientes se encontroacute que 31 pacientes (816) fue por Gasolina lo que parece indicar que en nuestro paiacutes el consumo para prepashyracioacuten de alimentos con Cocinol es muy alto asociado a la falta de educacioacuten para prevencioacuten de quemaduras con eacuteste agente
Fueron tomadas 76 muestras de K+ seacuterico en 38 pacientes de los cuales 13 no se incluyeron en el anaacutelisis de las variaciones del K+ debido a que preshysentaron hemolisis de la muestra pre o post-induccioacuten (Veacutease Graacutefico 2)
En la siguiente tabla mostramos la relacioacuten de casos analizados seguacuten los diferentes protocolos (Veacutease Graacutefico 3)
TABLA 3
No DE PACIENTES SE6UN MEDICAMENTO UTILIZADO
Medicamento No hemoli- Hemoli- Total zados zados
Succinilcolina 11 4 15
IMorcuron 7 5 12
Atracurium 7 4 11
TOTAL 25 13 38
Observamos durante el trabajo que las causas de hemolisis la constituyeshyron la presencia de torniquete durante la toma de la muestra y el uso de un frasco receptor de plaacutestico Obtenidas 24 muestras y al presentarse hemolisis consecutiva en 5 oportunidades decidishymos cambiar la teacutecnica de la toma de muestras con el uso de Venojet y tener mayor precaucioacuten con los factores de riesgo para hemolisis
Relajantes Quemados y Potasio
Es importante resaltar que respecto a la prueba de hipoacutetesis en cuanto a los cambios en los niveles de K+ despueacutes de la administracioacuten de relajante musshycular soacutelo se tuvieron en cuenta las 50
muestras de 25 pacientes que no se hemolizaron
La distribucioacuten de ios pacientes seguacuten edad y sexo fue la siguiente (Veacutease graacutefico 4)
TABLA 4
DISTRIBUCIOacuteN POR GRUPOS DE EDAD Y SEXO
Grupos de Edad
1 -14 15-29
+ 30 antildeos
TOTAL
Femenino
9 5 6
20
SEXO
Masculino
10 8
18
Total
19 13 6
38
GRAacuteFICO No 4 DISTRIBUCIOacuteN POR GRUPOS DE EDAD
Silvaraquo GC
Eacutel promedio de edad fue 1792 antildeos con una desviacioacuten estaacutendar de 126 antildeos el mayor promedio de edad se dio en el grupo a quienes se les suministroacute succinilcolina con un valor de 225 antildeos el maacutes bajo fue para Norcuroncon un valor de 122 antildeos y el grupo intermedio se dio para los pacientes que recibieron Atracurium con un promedio de edad de 154 antildeos El rango de fluctuacioacuten varioacute de 1 antildeo a 41 antildeos
Se observoacute ademaacutes que el 50 de los pacientes fueron menores de 1 5 antildeos y el 526 correspondioacute al sexo femenino
Los pacientes analizados para la administracioacuten de iexclos tres relajantes musculares se encontraban durante un periacuteodo postquemadura que estuvo relacionado de la siguiente manera (Veacutease graacutefico 5)
TABLA 5
PROMEDIO DE EVOLUCIOacuteN POSTQUEMADURA SEGUacuteN MEDICAMENTO
Medicamento Promedio DSV Casos
Succinilcolina Norcuron Atracurium
225 122 154
184 108 128
15 12 11
TOTAL 172 151 38
GRAacuteFICO No 5 PROMEDIO EVOLUCIOacuteN
POSTQUEMADURA SEGUacuteN MEOICAMENTO
Relajantes Quemados y Potaste
El mayor promedio de tiempo de evolucioacuten postquemadura se encontroacute en los pacientes que recibieron succishynilcolina (225 diacuteas) siendo el grupo de mayor riesgo por encontrarse en el
periacuteodo de maacutes alta susceptibilidad a presentar hiperkalemia(4)
Con relacioacuten a la extensioacuten de la quemadura se encontroacute lo siguiente (Veacutease graacutefico 6)
TABLA 6
RELACIOacuteN DE LA EXTENSIOacuteN Y MEDICAMENTO
Medicamento Promedio DSV Casos
Succinilcoiina Norcuron Atracurium
395 425
87 171 117
15 12 11
TOTAL 417 125 38
Nota La variable extensioacuten se expresa en porcentaje de quemadura
La tabla anterior nos confirma el estado de gravedad de los pacientes que permanentemente se estaacuten recibiendo en la Unidad de Quemados del Hospital Simoacuten Boliacutevar con extensiones mayoshyres al 25 de eacutestos el 100 de los pacientes en eacuteste estudio tuvieron queshymaduras con profundidad de II y III grados Representando eacutesto un factor de mayor riesgo y susceptibilidad para hiperkalemia Los promedios de las diferencias en la variacioacuten de los niveshyles de K+ seguacuten el tipo de medicamento fueron los siguientes
TABLA 7
PROMEDIOS DE LOS CAMBIOS EN LOS NIVELES DE POTASIO SEGUacuteN TIPO DE MEDICAMENTO
Medicamento Promedio DSV Casos
Succinilcoiina -02455 03588 11 Norcuron -01143 04947 7 Atracurium -00857 03338 7
TOTAL -01640 03850 25
553
Silva GC
Con el propoacutesito de establecer difeshyrencias en los niveles de potasio seguacuten los tipos de protocolo se realizoacute la prueba estadiacutestica de anaacutelisis de va-
rianza a partir de las diferencias entre los niveles de potasio pre y post-intuba-cioacuten Los resultados fueron los sishyguientes
TABLA 8
ANAacuteLISIS DE VARIANZA PARA LA DIFERENCIA EN LOS NIVELES DE POTASIO EN RELACIOacuteN A LOS RELAJANTES
Fuente de variacioacuten
DF Suma de
cuadrados Varianza
Entre medicamentos 2 0-1332 0 0666 Dentro de los grupos 22 34244 01557 o residual
043 06272
TOTAL 24 35576
Como P es mayor a 005 se considera que las variaciones entre los promedios de las diferencias de los niveles de potasio no son estadiacutesticamente signishy
ficativos las diferencias se pueden explicar como debidas al azar y no a los medicamentos
TABLA 9
EVOLUCIOacuteN VS DIFERENCIAS EN LOS NIVELES DE POTASIO
Diferencias agrupadas 1-S 5-14 +14 Total
-09 a -05 -04 a -0 1 00 a 03 04 a 07
1 2
1
1 5
1
3
3
5 3
5
10 7
3
TOTAL 14 25
En la mayoriacutea de los casos se observoacute disminucioacuten del potasio hasta -09 mEq litro principalmente despueacutes de los 5 primeros diacuteas
Se observoacute un mayor incremento en los niveles de K+ post-administracioacuten
de los relajantes musculares a partir del diacutea 14 post-quemadura con un valor maacuteximo de 07 mEqL en un caso y 04 mEqLen 2 casos Hubo 2 casos en que no hubo modificacioacuten en los niveles de K+
554
Relajantes Quemados y Potasio
En un anaacutelisis individual del comporshytamiento en los niveles de potasio respecto a la administracioacuten de los
VARIACIOacuteN EN LOS NIVELES DE K+ PARA SUCCINILCOLINA
r- medicamentos se pudo observar lo io siguiente
VARIACIOacuteN EN LOS NIVELES DE K+ PARA NORCURON
TABLA 10
VALORES PROMEDIO DE NIVELES DE K+ PRE Y POST SEGUacuteN MEDICAMENTO
K+PRE K+POST
Medicamento Prom DSV Prom DSV
Succinilcolina 394 082 383 093
Norcuron 417 061 411 060
Atracuriurn 399 043 390 046
Veacuteanse graacuteficos 7 8 y 9)
GRAacuteFICO No 7 GRAacuteFICO No 8
GRAacuteFICO No 9 VARIABILIDAD EN LOS NIVELES DE K+
PARA ATRACURIUM
Esta tabla confirma los resultados obtenidos en el anaacutelisis de varianza que muestra que e comportamiento en los niveles de potasio permanecen esshytables independiente de la administrashycioacuten del tipo de medicamento
Para evaluar el efecto relajante de los medicamentos hicimos un anaacutelisis de eacutestos con respecto a la calidad de la intubacioacuten endotraqueal y fue la sishyguiente
TABLA 11
CALIDAD DE LA iOT VS MEDICAMENTO
EN EL PACIENTE QUEMADO
Calidad de la OIT
Medicamento Buena Regular Mala Total
Succinilcolina 14 1 15
Norcuron 12 12
Atracurium 2 7 2 11
Es importante hacer resaltar la efecshytividad conseguida con eiexcl relajante muscular no despolarizante Bromuro de Vencuronio (Norcuron-R) en los pacientes quemados para IOT utilizados 2vED95 suficiente para un paciente normal y que seguacuten publicaciones(4147) los pacientes quemados muestran una resistencia a eacuteste tipo de medicamentos no asiacute visto con el Aacutetracuriumiacute42) donde confirmamos la marcada resistencia a eacuteste necesitando dosis grandes con riesgo de mayor toxicidad
Se comprueba una vez maacutes en eacuteste estudio que la Succinilcolina sigue
teniendo notorio beneficio en el manejo de urgencia de la viacutea aeacuterea especial en los pacientes quemados sin efectos deleteacutereos
Solamente en 2 pacientes (526) de los 38 pacientes analizados presenshytaron arritmias (Tipo supraventricular) de los cuales uno recibioacute Norcuron-R y el otro Atracurium por lo cual no podemos concluir relacioacuten alguna entre presencia de arritmias y tipo de medicashymento Es sorprendente encontrar que despueacutes de la administracioacuten de succishynilcolina no se evidencioacute en ninguacuten paciente la presencia de arritmias
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Relajantes Quemados y Potasio
TABLA 12
RELACIOacuteN DE SATURACIOacuteN DE OXIHEMOGLOBINA Y PRESENCIA DE ARRITMIAS
Saturacioacuten de O Hb Con arritmia Sin arritmia Total
72-90
91-95
gt 9 6
23
10
3
24
11
3
Con lo anterior podemos observar que la presencia de arritmias se presenshytoacute en pacientes desaturados
Comparando los niveles de saturashycioacuten de 02Hb con respecto al comproshymiso de extensioacuten en los pacientes quemados observamos lo siguiente
TABLA 13
RELACIOacuteN DE SATURACIOacuteN DE OXIHEMOGLOBINA
Y EXTENSIOacuteN DE LA QUEMADURA
Extensioacuten 72-90
Saturacioacuten 02Hb
91-95 gt 9 6 Total
25 - 45 45 - 60
gt 60
20 1
3
10 1
33 2 3
Podemos observar que la mayoriacutea de los pacientes (No = 24 632) se encontrashyban desaturados
Podemos observar que la mayoriacutea de los pacientes (No = 24 632) se encontraban desaturados
DISCUSIOacuteN
De lo elaborado en el presente ensayo nos quedan algunas determinashyciones importantes que es necesario discutir
a Contrariamente a lo esperado el K+ seacuterico post-induccioacuten usando Succi-nilcolina no varioacute tan ampliamente como se ha dicho y latendencia fue a disminuir en vez de aumentar
Esto puede ser debido a muchos factores entre los que se destacan el uso de anesteacutesicos EV como el Tiopental soacutedico para la induccioacuten que hace bajar el K+ la extensioacuten de la quemadura igualmente produce peacuterdidas de potasio a traveacutes de la piel y la evolucioacuten de la quemadura entre maacutes tiempo lleve la quemadura menos varioacute el potasio
Estaacute bien establecido que la dener-vacioacuten del muacutesculo produce mayor hiperkalemia puesto que la fibra muscular estaacute en condiciones para producir una mayor cantidad de
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Silva GC
receptores extraunionales en camshybio es de esperarse que iexcla fibra que estaacute quemada o edematizada por la injuria teacutermica no estaacute en capacidad de producir tantos receptores extrashyunionales que induzcan a la hiperka-lemia
b El uso de relajantes no despolarizanshytes para IOT no tuvo ventajas sobre la Succinilcolina en la medida que los cambios en el potasio seacuterico fueron similares casi insignificanshytes y la relajacioacuten fue insuficiente sobre todo con el Atracurium El Vecuronio con dosis de impregnashycioacuten siempre ha sido una buena alternativa para la IOT Es de espeshyrarse que los quemados sean maacutes resistentes a los relajantes musculashyres no despolarizantes debido al tipo de su lesioacuten ya sea por disminucioacuten en la colinesterasa plasmaacutetica o por aumento del nuacutemero de receptores extraunionales
En nuestra investigacioacuten se consishyderoacute que la mala calidad de la relajashycioacuten con el Atracurium no se debioacute a eacutestos factores especiacuteficos sino a las caracteriacutesticas propias del relajante El Vencuronio fue una buena altershynativa para los pacientes quemados
c Las complicaciones asociadas con el uso de Succinilcolina son en eacuteste grupo de pacientes exactamente iguales a las que se pueden presenshytar en pacientes sin quemaduras y las arritmias que ocurrieron se asoshyciaron a hipoxemiacutea estiacutemulo vagal o superficialidad en la anestesia
La afirmacioacuten del Dr Yentis se hace maacutes valedera despueacutes de concluido el trabajo pues definitivamente el uso de Succinilcolina en pacientes quemados debe ser cuidadoso pero no estaacute contrashyindicado y la decisioacuten final sobre su uso depende de las condiciones del paciente y la experiencia del anestesioacutelogo en el manejo de eacuteste tipo de pacientes
558
La Succinilcolina siacute tiene ventajas para el difiacutecil manejo de la viacutea aeacuterea de eacutestos pacientes pues nos produce unas mejores condiciones para realizarla en casos de emergencia
CONCLUSIONES
En el presente ensayo cliacutenico se pudo comprobar la hipoacutetesis de que no hay riesgos asociados distintos a los que pueden ocurrir en cualquier pashyciente cuando usamos Succinilcolina Vencuronio o Atracurium en pacientes quemados
El Atracurium fue ei relajante menos adecuado en la medida en que no produjo buena relajacioacuten para la IOT a pesar de haber usado dosis iguales a dos veces la dosis efectiva 95
Los cambios observados en los niveshyles de K+ seacuterico fueron similares para los tres relajantes musculares eacutestos cambios fueron miacutenimos con tendencia a disminuir
Podemos estar seguros que el uso de Succinilcolina en la Unidad de Quemashydos del Hospital Simoacuten Boliacutevar no es una mala praacutectica y contrariamente puede producir muchos beneficios a los pacientes
Los cambios en los niveles de K+ seacuterico no se relacionaron directamente con la extensioacuten de la quemadura ni con la evolucioacuten de la misma Tampoco hubo relacioacuten entre el agente etioloacutegico de las quemaduras y variacioacuten en los niveles de potasio Seguramente en pacientes con quemaduras eleacutectricas podremos encontrar mayores variacioshynes en el K+ seacuterico Las complicaciones en los pacientes quemados se asocian maacutes con el estado general del enfermo que con el uso de relajantes musculares especiacuteficos
Retajantes Quemados y Potasio
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Silva GC
La induccioacuten anesteacutesica se usoacute Fen-tanyl a dosis de 1-2 microgramoskg y Tiopental soacutedico a dosis de 5-7 mgskg un grupo recibioacute Succinilcolina a dosis de 2 mgkg EV con precurarizacioacuten DTC a dosis de 01 mgkg EV otro grupo recibioacute Bromuro de Vecuronio (Norcu-ron R) con dosis de impregnacioacuten 006 mgkg y a los 3 minutos 01 mgkg EV (2 v ED95) y el tercer grupo Besyiato de Atracurium (Tracrium-R) con dosis de impregnacioacuten 006 mgkg EV y a los 3 minutos 025 mgkg EV (ED 95)
Los protocolos (A B y C) se definieshyron en forma ciega a traveacutes del invesshytigador X que se encargoacute de su manejo y el investigador Y evaluoacute la respuesta a los diferentes protocolos
Se midioacute con la colaboracioacuten del Laboratorio del Hospital el K+seacuter icoen la pre (1a muestra) y post-intubacioacuten (2a muestra a los 5 minutos) para eacuteste anaacutelisis se usoacute el meacutetodo de fotometriacutea de llama con litio como patroacuten interno
Para disminuir el porcentaje de heshymolisis durante la toma de las muestras se utilizaron agujas No 22 tipo venojet
Se consideraron niveles normales entre 35 y 5 mEqL
Se moniacutetorizaron los pacientes con Oxirnetriacutea de Pulso Fonendoscopio esoshyfaacutegico Electrocardiograma (desde 10 minutos antes de la induccioacuten y durante el intraoperatorio) Tensioacutemetro y o Liacutenea arterial
En los tres grupos se utilizoacute como teacutecnica una anestesia balanceada (0 2 -Ethrane-Fentanyl) puesto que se ha concluido que en tos pacientes quemashydos el Enflurane disminuye la rata metaboacutelica y el gasto cardiacuteaco manteshyniendo un adecuado balance entre la suplencia y demanda de oxiacutegeno por consiguiente con menos efecto arritmo-geacutenico (11)
Desde antes del inicio del acto anesshyteacutesico hasta la terminacioacuten de la cirugiacutea se hizo eacutenfasis a la aparicioacuten de arritshymias y su relacioacuten con hipoxemia e hiperkalemia
Los datos se recogieron en un forshymulario disentildeado para tal efecto que contiene todas las variables de intereacutes para el estudio
Manejo de variables
Se manejaron las siguientes vashyriables
V I Droga V2 Edad V3 Sexo V4 Evolucioacuten VS Extensioacuten V6 Etiologiacutea V7 Calidad de Intubacioacuten V8 Arritmias V9i K+ Pre-lntubacioacuten V10 K+Post- intubacioacuten V 1 1 Diferencia entre niveles Pre y
Post V12 Saturacioacuten de Oxihemoglobina
Pre-iacutentubacioacuten V13 Tipo de cirugiacutea
Se consideraron
mdash Variable independiente Relajante (Tipo de protocolo)
mdash Variables dependientes Hiperkaleshymia arritmias y Calidad de Intubashycioacuten
mdash Variable de confusioacuten Desaturacioacuten
La calidad de intubacioacuten se calificoacute
mdash Buena Relajacioacuten completa del pashyciente
mdash Regular Presencia de movimiento de las cuerdas vocales a la Laringos-copia directa
mdash Mala Presencia de tos corcoveo y movimiento de extremidades
548
Se tomaron como cambios ECG tiacutepicos de Hiperkalemiacutea mdash Ondas T picudas y altas mdash Ausencia de ondas P mdash Complejos QRS amplios mdash Acabalgamiento del segmento ST
sobre la onda T
Las arritmias maacutes frecuentes asoshyciadas con hiperkalemia
mdash Bradicardia sinusal mdash Bloqueo de 1er grado mdash Arritmias ventriculares
Muestra
El tamantildeo de la muestra se calculoacute teniendo en cuenta la siguiente ecuashycioacuten
La varianza estimada para el caacutelculo del tamantildeo de muestra fue de 03 la potencia de la prueba se fijoacute en un 95 el nivel de significancia en un 5 y la diferencia que se consideroacute como signishyficativa fue de 09 mEqL con eacutestos paraacutemetros el tamantildeo de la muestra
Reiajantes Quemados y Potasio
obtenido fue de 11 pacientes para cada grupo
Se hicieron mediciones teniendo en cuenta el Anaacutelisis de Varianza la Prueshyba de Chi-cuadrado para Homogeneishydad tambieacuten se elaboraron tablas de frecuencia sencilla y cruces de vashyriables
RESULTADOS
Se analizaron 38 pacientes de los cuales 15 se les practicoacute injertos (395) y a 23 se les practicoacute esearectomiacutea tangencial (605) Respecto a la comshyposicioacuten por sexo se pudo observar (Veacutease Graacutefico 1)
GRAFIC0 1 PACIENTES QUEMADOS SEGUacuteN SEXO
En relacioacuten a las caracteriacutesticas de edad extensioacuten evolucioacuten y niveles de potasio se obtuvieron los siguientes indicadores
TABLA 2
CARACTERIacuteSTICAS GENERALES DEL GRUPO ESTUDIADO
EDAD EXTENSIOacuteN
Promedio 179 417
DSV 126 125
EVOLUCIOacuteN K+PRE K+POST
172 40 38
151 06 07
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Silva GC
Las unidades de medidas empleadas fueron as siguientes
Edad = antildeos Extensioacuten = Evolucioacuten = diacuteas K+ = m E q L
Al observar los promedios de las variables extensioacuten y evolucioacuten podeshymos apreciar que se trata de pacientes que estaacuten dentro de un periacuteodo criacutetico para cambios en los niveles seacutericos de potasio (4j pero en nuestro estudio encontramos que eacutestos cambios fueron miacutenimos
Analizando el factor etioloacutegico de las quemaduras en eacutestos pacientes se encontroacute que 31 pacientes (816) fue por Gasolina lo que parece indicar que en nuestro paiacutes el consumo para prepashyracioacuten de alimentos con Cocinol es muy alto asociado a la falta de educacioacuten para prevencioacuten de quemaduras con eacuteste agente
Fueron tomadas 76 muestras de K+ seacuterico en 38 pacientes de los cuales 13 no se incluyeron en el anaacutelisis de las variaciones del K+ debido a que preshysentaron hemolisis de la muestra pre o post-induccioacuten (Veacutease Graacutefico 2)
En la siguiente tabla mostramos la relacioacuten de casos analizados seguacuten los diferentes protocolos (Veacutease Graacutefico 3)
TABLA 3
No DE PACIENTES SE6UN MEDICAMENTO UTILIZADO
Medicamento No hemoli- Hemoli- Total zados zados
Succinilcolina 11 4 15
IMorcuron 7 5 12
Atracurium 7 4 11
TOTAL 25 13 38
Observamos durante el trabajo que las causas de hemolisis la constituyeshyron la presencia de torniquete durante la toma de la muestra y el uso de un frasco receptor de plaacutestico Obtenidas 24 muestras y al presentarse hemolisis consecutiva en 5 oportunidades decidishymos cambiar la teacutecnica de la toma de muestras con el uso de Venojet y tener mayor precaucioacuten con los factores de riesgo para hemolisis
Relajantes Quemados y Potasio
Es importante resaltar que respecto a la prueba de hipoacutetesis en cuanto a los cambios en los niveles de K+ despueacutes de la administracioacuten de relajante musshycular soacutelo se tuvieron en cuenta las 50
muestras de 25 pacientes que no se hemolizaron
La distribucioacuten de ios pacientes seguacuten edad y sexo fue la siguiente (Veacutease graacutefico 4)
TABLA 4
DISTRIBUCIOacuteN POR GRUPOS DE EDAD Y SEXO
Grupos de Edad
1 -14 15-29
+ 30 antildeos
TOTAL
Femenino
9 5 6
20
SEXO
Masculino
10 8
18
Total
19 13 6
38
GRAacuteFICO No 4 DISTRIBUCIOacuteN POR GRUPOS DE EDAD
Silvaraquo GC
Eacutel promedio de edad fue 1792 antildeos con una desviacioacuten estaacutendar de 126 antildeos el mayor promedio de edad se dio en el grupo a quienes se les suministroacute succinilcolina con un valor de 225 antildeos el maacutes bajo fue para Norcuroncon un valor de 122 antildeos y el grupo intermedio se dio para los pacientes que recibieron Atracurium con un promedio de edad de 154 antildeos El rango de fluctuacioacuten varioacute de 1 antildeo a 41 antildeos
Se observoacute ademaacutes que el 50 de los pacientes fueron menores de 1 5 antildeos y el 526 correspondioacute al sexo femenino
Los pacientes analizados para la administracioacuten de iexclos tres relajantes musculares se encontraban durante un periacuteodo postquemadura que estuvo relacionado de la siguiente manera (Veacutease graacutefico 5)
TABLA 5
PROMEDIO DE EVOLUCIOacuteN POSTQUEMADURA SEGUacuteN MEDICAMENTO
Medicamento Promedio DSV Casos
Succinilcolina Norcuron Atracurium
225 122 154
184 108 128
15 12 11
TOTAL 172 151 38
GRAacuteFICO No 5 PROMEDIO EVOLUCIOacuteN
POSTQUEMADURA SEGUacuteN MEOICAMENTO
Relajantes Quemados y Potaste
El mayor promedio de tiempo de evolucioacuten postquemadura se encontroacute en los pacientes que recibieron succishynilcolina (225 diacuteas) siendo el grupo de mayor riesgo por encontrarse en el
periacuteodo de maacutes alta susceptibilidad a presentar hiperkalemia(4)
Con relacioacuten a la extensioacuten de la quemadura se encontroacute lo siguiente (Veacutease graacutefico 6)
TABLA 6
RELACIOacuteN DE LA EXTENSIOacuteN Y MEDICAMENTO
Medicamento Promedio DSV Casos
Succinilcoiina Norcuron Atracurium
395 425
87 171 117
15 12 11
TOTAL 417 125 38
Nota La variable extensioacuten se expresa en porcentaje de quemadura
La tabla anterior nos confirma el estado de gravedad de los pacientes que permanentemente se estaacuten recibiendo en la Unidad de Quemados del Hospital Simoacuten Boliacutevar con extensiones mayoshyres al 25 de eacutestos el 100 de los pacientes en eacuteste estudio tuvieron queshymaduras con profundidad de II y III grados Representando eacutesto un factor de mayor riesgo y susceptibilidad para hiperkalemia Los promedios de las diferencias en la variacioacuten de los niveshyles de K+ seguacuten el tipo de medicamento fueron los siguientes
TABLA 7
PROMEDIOS DE LOS CAMBIOS EN LOS NIVELES DE POTASIO SEGUacuteN TIPO DE MEDICAMENTO
Medicamento Promedio DSV Casos
Succinilcoiina -02455 03588 11 Norcuron -01143 04947 7 Atracurium -00857 03338 7
TOTAL -01640 03850 25
553
Silva GC
Con el propoacutesito de establecer difeshyrencias en los niveles de potasio seguacuten los tipos de protocolo se realizoacute la prueba estadiacutestica de anaacutelisis de va-
rianza a partir de las diferencias entre los niveles de potasio pre y post-intuba-cioacuten Los resultados fueron los sishyguientes
TABLA 8
ANAacuteLISIS DE VARIANZA PARA LA DIFERENCIA EN LOS NIVELES DE POTASIO EN RELACIOacuteN A LOS RELAJANTES
Fuente de variacioacuten
DF Suma de
cuadrados Varianza
Entre medicamentos 2 0-1332 0 0666 Dentro de los grupos 22 34244 01557 o residual
043 06272
TOTAL 24 35576
Como P es mayor a 005 se considera que las variaciones entre los promedios de las diferencias de los niveles de potasio no son estadiacutesticamente signishy
ficativos las diferencias se pueden explicar como debidas al azar y no a los medicamentos
TABLA 9
EVOLUCIOacuteN VS DIFERENCIAS EN LOS NIVELES DE POTASIO
Diferencias agrupadas 1-S 5-14 +14 Total
-09 a -05 -04 a -0 1 00 a 03 04 a 07
1 2
1
1 5
1
3
3
5 3
5
10 7
3
TOTAL 14 25
En la mayoriacutea de los casos se observoacute disminucioacuten del potasio hasta -09 mEq litro principalmente despueacutes de los 5 primeros diacuteas
Se observoacute un mayor incremento en los niveles de K+ post-administracioacuten
de los relajantes musculares a partir del diacutea 14 post-quemadura con un valor maacuteximo de 07 mEqL en un caso y 04 mEqLen 2 casos Hubo 2 casos en que no hubo modificacioacuten en los niveles de K+
554
Relajantes Quemados y Potasio
En un anaacutelisis individual del comporshytamiento en los niveles de potasio respecto a la administracioacuten de los
VARIACIOacuteN EN LOS NIVELES DE K+ PARA SUCCINILCOLINA
r- medicamentos se pudo observar lo io siguiente
VARIACIOacuteN EN LOS NIVELES DE K+ PARA NORCURON
TABLA 10
VALORES PROMEDIO DE NIVELES DE K+ PRE Y POST SEGUacuteN MEDICAMENTO
K+PRE K+POST
Medicamento Prom DSV Prom DSV
Succinilcolina 394 082 383 093
Norcuron 417 061 411 060
Atracuriurn 399 043 390 046
Veacuteanse graacuteficos 7 8 y 9)
GRAacuteFICO No 7 GRAacuteFICO No 8
GRAacuteFICO No 9 VARIABILIDAD EN LOS NIVELES DE K+
PARA ATRACURIUM
Esta tabla confirma los resultados obtenidos en el anaacutelisis de varianza que muestra que e comportamiento en los niveles de potasio permanecen esshytables independiente de la administrashycioacuten del tipo de medicamento
Para evaluar el efecto relajante de los medicamentos hicimos un anaacutelisis de eacutestos con respecto a la calidad de la intubacioacuten endotraqueal y fue la sishyguiente
TABLA 11
CALIDAD DE LA iOT VS MEDICAMENTO
EN EL PACIENTE QUEMADO
Calidad de la OIT
Medicamento Buena Regular Mala Total
Succinilcolina 14 1 15
Norcuron 12 12
Atracurium 2 7 2 11
Es importante hacer resaltar la efecshytividad conseguida con eiexcl relajante muscular no despolarizante Bromuro de Vencuronio (Norcuron-R) en los pacientes quemados para IOT utilizados 2vED95 suficiente para un paciente normal y que seguacuten publicaciones(4147) los pacientes quemados muestran una resistencia a eacuteste tipo de medicamentos no asiacute visto con el Aacutetracuriumiacute42) donde confirmamos la marcada resistencia a eacuteste necesitando dosis grandes con riesgo de mayor toxicidad
Se comprueba una vez maacutes en eacuteste estudio que la Succinilcolina sigue
teniendo notorio beneficio en el manejo de urgencia de la viacutea aeacuterea especial en los pacientes quemados sin efectos deleteacutereos
Solamente en 2 pacientes (526) de los 38 pacientes analizados presenshytaron arritmias (Tipo supraventricular) de los cuales uno recibioacute Norcuron-R y el otro Atracurium por lo cual no podemos concluir relacioacuten alguna entre presencia de arritmias y tipo de medicashymento Es sorprendente encontrar que despueacutes de la administracioacuten de succishynilcolina no se evidencioacute en ninguacuten paciente la presencia de arritmias
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Relajantes Quemados y Potasio
TABLA 12
RELACIOacuteN DE SATURACIOacuteN DE OXIHEMOGLOBINA Y PRESENCIA DE ARRITMIAS
Saturacioacuten de O Hb Con arritmia Sin arritmia Total
72-90
91-95
gt 9 6
23
10
3
24
11
3
Con lo anterior podemos observar que la presencia de arritmias se presenshytoacute en pacientes desaturados
Comparando los niveles de saturashycioacuten de 02Hb con respecto al comproshymiso de extensioacuten en los pacientes quemados observamos lo siguiente
TABLA 13
RELACIOacuteN DE SATURACIOacuteN DE OXIHEMOGLOBINA
Y EXTENSIOacuteN DE LA QUEMADURA
Extensioacuten 72-90
Saturacioacuten 02Hb
91-95 gt 9 6 Total
25 - 45 45 - 60
gt 60
20 1
3
10 1
33 2 3
Podemos observar que la mayoriacutea de los pacientes (No = 24 632) se encontrashyban desaturados
Podemos observar que la mayoriacutea de los pacientes (No = 24 632) se encontraban desaturados
DISCUSIOacuteN
De lo elaborado en el presente ensayo nos quedan algunas determinashyciones importantes que es necesario discutir
a Contrariamente a lo esperado el K+ seacuterico post-induccioacuten usando Succi-nilcolina no varioacute tan ampliamente como se ha dicho y latendencia fue a disminuir en vez de aumentar
Esto puede ser debido a muchos factores entre los que se destacan el uso de anesteacutesicos EV como el Tiopental soacutedico para la induccioacuten que hace bajar el K+ la extensioacuten de la quemadura igualmente produce peacuterdidas de potasio a traveacutes de la piel y la evolucioacuten de la quemadura entre maacutes tiempo lleve la quemadura menos varioacute el potasio
Estaacute bien establecido que la dener-vacioacuten del muacutesculo produce mayor hiperkalemia puesto que la fibra muscular estaacute en condiciones para producir una mayor cantidad de
557
Silva GC
receptores extraunionales en camshybio es de esperarse que iexcla fibra que estaacute quemada o edematizada por la injuria teacutermica no estaacute en capacidad de producir tantos receptores extrashyunionales que induzcan a la hiperka-lemia
b El uso de relajantes no despolarizanshytes para IOT no tuvo ventajas sobre la Succinilcolina en la medida que los cambios en el potasio seacuterico fueron similares casi insignificanshytes y la relajacioacuten fue insuficiente sobre todo con el Atracurium El Vecuronio con dosis de impregnashycioacuten siempre ha sido una buena alternativa para la IOT Es de espeshyrarse que los quemados sean maacutes resistentes a los relajantes musculashyres no despolarizantes debido al tipo de su lesioacuten ya sea por disminucioacuten en la colinesterasa plasmaacutetica o por aumento del nuacutemero de receptores extraunionales
En nuestra investigacioacuten se consishyderoacute que la mala calidad de la relajashycioacuten con el Atracurium no se debioacute a eacutestos factores especiacuteficos sino a las caracteriacutesticas propias del relajante El Vencuronio fue una buena altershynativa para los pacientes quemados
c Las complicaciones asociadas con el uso de Succinilcolina son en eacuteste grupo de pacientes exactamente iguales a las que se pueden presenshytar en pacientes sin quemaduras y las arritmias que ocurrieron se asoshyciaron a hipoxemiacutea estiacutemulo vagal o superficialidad en la anestesia
La afirmacioacuten del Dr Yentis se hace maacutes valedera despueacutes de concluido el trabajo pues definitivamente el uso de Succinilcolina en pacientes quemados debe ser cuidadoso pero no estaacute contrashyindicado y la decisioacuten final sobre su uso depende de las condiciones del paciente y la experiencia del anestesioacutelogo en el manejo de eacuteste tipo de pacientes
558
La Succinilcolina siacute tiene ventajas para el difiacutecil manejo de la viacutea aeacuterea de eacutestos pacientes pues nos produce unas mejores condiciones para realizarla en casos de emergencia
CONCLUSIONES
En el presente ensayo cliacutenico se pudo comprobar la hipoacutetesis de que no hay riesgos asociados distintos a los que pueden ocurrir en cualquier pashyciente cuando usamos Succinilcolina Vencuronio o Atracurium en pacientes quemados
El Atracurium fue ei relajante menos adecuado en la medida en que no produjo buena relajacioacuten para la IOT a pesar de haber usado dosis iguales a dos veces la dosis efectiva 95
Los cambios observados en los niveshyles de K+ seacuterico fueron similares para los tres relajantes musculares eacutestos cambios fueron miacutenimos con tendencia a disminuir
Podemos estar seguros que el uso de Succinilcolina en la Unidad de Quemashydos del Hospital Simoacuten Boliacutevar no es una mala praacutectica y contrariamente puede producir muchos beneficios a los pacientes
Los cambios en los niveles de K+ seacuterico no se relacionaron directamente con la extensioacuten de la quemadura ni con la evolucioacuten de la misma Tampoco hubo relacioacuten entre el agente etioloacutegico de las quemaduras y variacioacuten en los niveles de potasio Seguramente en pacientes con quemaduras eleacutectricas podremos encontrar mayores variacioshynes en el K+ seacuterico Las complicaciones en los pacientes quemados se asocian maacutes con el estado general del enfermo que con el uso de relajantes musculares especiacuteficos
Retajantes Quemados y Potasio
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Se tomaron como cambios ECG tiacutepicos de Hiperkalemiacutea mdash Ondas T picudas y altas mdash Ausencia de ondas P mdash Complejos QRS amplios mdash Acabalgamiento del segmento ST
sobre la onda T
Las arritmias maacutes frecuentes asoshyciadas con hiperkalemia
mdash Bradicardia sinusal mdash Bloqueo de 1er grado mdash Arritmias ventriculares
Muestra
El tamantildeo de la muestra se calculoacute teniendo en cuenta la siguiente ecuashycioacuten
La varianza estimada para el caacutelculo del tamantildeo de muestra fue de 03 la potencia de la prueba se fijoacute en un 95 el nivel de significancia en un 5 y la diferencia que se consideroacute como signishyficativa fue de 09 mEqL con eacutestos paraacutemetros el tamantildeo de la muestra
Reiajantes Quemados y Potasio
obtenido fue de 11 pacientes para cada grupo
Se hicieron mediciones teniendo en cuenta el Anaacutelisis de Varianza la Prueshyba de Chi-cuadrado para Homogeneishydad tambieacuten se elaboraron tablas de frecuencia sencilla y cruces de vashyriables
RESULTADOS
Se analizaron 38 pacientes de los cuales 15 se les practicoacute injertos (395) y a 23 se les practicoacute esearectomiacutea tangencial (605) Respecto a la comshyposicioacuten por sexo se pudo observar (Veacutease Graacutefico 1)
GRAFIC0 1 PACIENTES QUEMADOS SEGUacuteN SEXO
En relacioacuten a las caracteriacutesticas de edad extensioacuten evolucioacuten y niveles de potasio se obtuvieron los siguientes indicadores
TABLA 2
CARACTERIacuteSTICAS GENERALES DEL GRUPO ESTUDIADO
EDAD EXTENSIOacuteN
Promedio 179 417
DSV 126 125
EVOLUCIOacuteN K+PRE K+POST
172 40 38
151 06 07
549
Silva GC
Las unidades de medidas empleadas fueron as siguientes
Edad = antildeos Extensioacuten = Evolucioacuten = diacuteas K+ = m E q L
Al observar los promedios de las variables extensioacuten y evolucioacuten podeshymos apreciar que se trata de pacientes que estaacuten dentro de un periacuteodo criacutetico para cambios en los niveles seacutericos de potasio (4j pero en nuestro estudio encontramos que eacutestos cambios fueron miacutenimos
Analizando el factor etioloacutegico de las quemaduras en eacutestos pacientes se encontroacute que 31 pacientes (816) fue por Gasolina lo que parece indicar que en nuestro paiacutes el consumo para prepashyracioacuten de alimentos con Cocinol es muy alto asociado a la falta de educacioacuten para prevencioacuten de quemaduras con eacuteste agente
Fueron tomadas 76 muestras de K+ seacuterico en 38 pacientes de los cuales 13 no se incluyeron en el anaacutelisis de las variaciones del K+ debido a que preshysentaron hemolisis de la muestra pre o post-induccioacuten (Veacutease Graacutefico 2)
En la siguiente tabla mostramos la relacioacuten de casos analizados seguacuten los diferentes protocolos (Veacutease Graacutefico 3)
TABLA 3
No DE PACIENTES SE6UN MEDICAMENTO UTILIZADO
Medicamento No hemoli- Hemoli- Total zados zados
Succinilcolina 11 4 15
IMorcuron 7 5 12
Atracurium 7 4 11
TOTAL 25 13 38
Observamos durante el trabajo que las causas de hemolisis la constituyeshyron la presencia de torniquete durante la toma de la muestra y el uso de un frasco receptor de plaacutestico Obtenidas 24 muestras y al presentarse hemolisis consecutiva en 5 oportunidades decidishymos cambiar la teacutecnica de la toma de muestras con el uso de Venojet y tener mayor precaucioacuten con los factores de riesgo para hemolisis
Relajantes Quemados y Potasio
Es importante resaltar que respecto a la prueba de hipoacutetesis en cuanto a los cambios en los niveles de K+ despueacutes de la administracioacuten de relajante musshycular soacutelo se tuvieron en cuenta las 50
muestras de 25 pacientes que no se hemolizaron
La distribucioacuten de ios pacientes seguacuten edad y sexo fue la siguiente (Veacutease graacutefico 4)
TABLA 4
DISTRIBUCIOacuteN POR GRUPOS DE EDAD Y SEXO
Grupos de Edad
1 -14 15-29
+ 30 antildeos
TOTAL
Femenino
9 5 6
20
SEXO
Masculino
10 8
18
Total
19 13 6
38
GRAacuteFICO No 4 DISTRIBUCIOacuteN POR GRUPOS DE EDAD
Silvaraquo GC
Eacutel promedio de edad fue 1792 antildeos con una desviacioacuten estaacutendar de 126 antildeos el mayor promedio de edad se dio en el grupo a quienes se les suministroacute succinilcolina con un valor de 225 antildeos el maacutes bajo fue para Norcuroncon un valor de 122 antildeos y el grupo intermedio se dio para los pacientes que recibieron Atracurium con un promedio de edad de 154 antildeos El rango de fluctuacioacuten varioacute de 1 antildeo a 41 antildeos
Se observoacute ademaacutes que el 50 de los pacientes fueron menores de 1 5 antildeos y el 526 correspondioacute al sexo femenino
Los pacientes analizados para la administracioacuten de iexclos tres relajantes musculares se encontraban durante un periacuteodo postquemadura que estuvo relacionado de la siguiente manera (Veacutease graacutefico 5)
TABLA 5
PROMEDIO DE EVOLUCIOacuteN POSTQUEMADURA SEGUacuteN MEDICAMENTO
Medicamento Promedio DSV Casos
Succinilcolina Norcuron Atracurium
225 122 154
184 108 128
15 12 11
TOTAL 172 151 38
GRAacuteFICO No 5 PROMEDIO EVOLUCIOacuteN
POSTQUEMADURA SEGUacuteN MEOICAMENTO
Relajantes Quemados y Potaste
El mayor promedio de tiempo de evolucioacuten postquemadura se encontroacute en los pacientes que recibieron succishynilcolina (225 diacuteas) siendo el grupo de mayor riesgo por encontrarse en el
periacuteodo de maacutes alta susceptibilidad a presentar hiperkalemia(4)
Con relacioacuten a la extensioacuten de la quemadura se encontroacute lo siguiente (Veacutease graacutefico 6)
TABLA 6
RELACIOacuteN DE LA EXTENSIOacuteN Y MEDICAMENTO
Medicamento Promedio DSV Casos
Succinilcoiina Norcuron Atracurium
395 425
87 171 117
15 12 11
TOTAL 417 125 38
Nota La variable extensioacuten se expresa en porcentaje de quemadura
La tabla anterior nos confirma el estado de gravedad de los pacientes que permanentemente se estaacuten recibiendo en la Unidad de Quemados del Hospital Simoacuten Boliacutevar con extensiones mayoshyres al 25 de eacutestos el 100 de los pacientes en eacuteste estudio tuvieron queshymaduras con profundidad de II y III grados Representando eacutesto un factor de mayor riesgo y susceptibilidad para hiperkalemia Los promedios de las diferencias en la variacioacuten de los niveshyles de K+ seguacuten el tipo de medicamento fueron los siguientes
TABLA 7
PROMEDIOS DE LOS CAMBIOS EN LOS NIVELES DE POTASIO SEGUacuteN TIPO DE MEDICAMENTO
Medicamento Promedio DSV Casos
Succinilcoiina -02455 03588 11 Norcuron -01143 04947 7 Atracurium -00857 03338 7
TOTAL -01640 03850 25
553
Silva GC
Con el propoacutesito de establecer difeshyrencias en los niveles de potasio seguacuten los tipos de protocolo se realizoacute la prueba estadiacutestica de anaacutelisis de va-
rianza a partir de las diferencias entre los niveles de potasio pre y post-intuba-cioacuten Los resultados fueron los sishyguientes
TABLA 8
ANAacuteLISIS DE VARIANZA PARA LA DIFERENCIA EN LOS NIVELES DE POTASIO EN RELACIOacuteN A LOS RELAJANTES
Fuente de variacioacuten
DF Suma de
cuadrados Varianza
Entre medicamentos 2 0-1332 0 0666 Dentro de los grupos 22 34244 01557 o residual
043 06272
TOTAL 24 35576
Como P es mayor a 005 se considera que las variaciones entre los promedios de las diferencias de los niveles de potasio no son estadiacutesticamente signishy
ficativos las diferencias se pueden explicar como debidas al azar y no a los medicamentos
TABLA 9
EVOLUCIOacuteN VS DIFERENCIAS EN LOS NIVELES DE POTASIO
Diferencias agrupadas 1-S 5-14 +14 Total
-09 a -05 -04 a -0 1 00 a 03 04 a 07
1 2
1
1 5
1
3
3
5 3
5
10 7
3
TOTAL 14 25
En la mayoriacutea de los casos se observoacute disminucioacuten del potasio hasta -09 mEq litro principalmente despueacutes de los 5 primeros diacuteas
Se observoacute un mayor incremento en los niveles de K+ post-administracioacuten
de los relajantes musculares a partir del diacutea 14 post-quemadura con un valor maacuteximo de 07 mEqL en un caso y 04 mEqLen 2 casos Hubo 2 casos en que no hubo modificacioacuten en los niveles de K+
554
Relajantes Quemados y Potasio
En un anaacutelisis individual del comporshytamiento en los niveles de potasio respecto a la administracioacuten de los
VARIACIOacuteN EN LOS NIVELES DE K+ PARA SUCCINILCOLINA
r- medicamentos se pudo observar lo io siguiente
VARIACIOacuteN EN LOS NIVELES DE K+ PARA NORCURON
TABLA 10
VALORES PROMEDIO DE NIVELES DE K+ PRE Y POST SEGUacuteN MEDICAMENTO
K+PRE K+POST
Medicamento Prom DSV Prom DSV
Succinilcolina 394 082 383 093
Norcuron 417 061 411 060
Atracuriurn 399 043 390 046
Veacuteanse graacuteficos 7 8 y 9)
GRAacuteFICO No 7 GRAacuteFICO No 8
GRAacuteFICO No 9 VARIABILIDAD EN LOS NIVELES DE K+
PARA ATRACURIUM
Esta tabla confirma los resultados obtenidos en el anaacutelisis de varianza que muestra que e comportamiento en los niveles de potasio permanecen esshytables independiente de la administrashycioacuten del tipo de medicamento
Para evaluar el efecto relajante de los medicamentos hicimos un anaacutelisis de eacutestos con respecto a la calidad de la intubacioacuten endotraqueal y fue la sishyguiente
TABLA 11
CALIDAD DE LA iOT VS MEDICAMENTO
EN EL PACIENTE QUEMADO
Calidad de la OIT
Medicamento Buena Regular Mala Total
Succinilcolina 14 1 15
Norcuron 12 12
Atracurium 2 7 2 11
Es importante hacer resaltar la efecshytividad conseguida con eiexcl relajante muscular no despolarizante Bromuro de Vencuronio (Norcuron-R) en los pacientes quemados para IOT utilizados 2vED95 suficiente para un paciente normal y que seguacuten publicaciones(4147) los pacientes quemados muestran una resistencia a eacuteste tipo de medicamentos no asiacute visto con el Aacutetracuriumiacute42) donde confirmamos la marcada resistencia a eacuteste necesitando dosis grandes con riesgo de mayor toxicidad
Se comprueba una vez maacutes en eacuteste estudio que la Succinilcolina sigue
teniendo notorio beneficio en el manejo de urgencia de la viacutea aeacuterea especial en los pacientes quemados sin efectos deleteacutereos
Solamente en 2 pacientes (526) de los 38 pacientes analizados presenshytaron arritmias (Tipo supraventricular) de los cuales uno recibioacute Norcuron-R y el otro Atracurium por lo cual no podemos concluir relacioacuten alguna entre presencia de arritmias y tipo de medicashymento Es sorprendente encontrar que despueacutes de la administracioacuten de succishynilcolina no se evidencioacute en ninguacuten paciente la presencia de arritmias
556
Relajantes Quemados y Potasio
TABLA 12
RELACIOacuteN DE SATURACIOacuteN DE OXIHEMOGLOBINA Y PRESENCIA DE ARRITMIAS
Saturacioacuten de O Hb Con arritmia Sin arritmia Total
72-90
91-95
gt 9 6
23
10
3
24
11
3
Con lo anterior podemos observar que la presencia de arritmias se presenshytoacute en pacientes desaturados
Comparando los niveles de saturashycioacuten de 02Hb con respecto al comproshymiso de extensioacuten en los pacientes quemados observamos lo siguiente
TABLA 13
RELACIOacuteN DE SATURACIOacuteN DE OXIHEMOGLOBINA
Y EXTENSIOacuteN DE LA QUEMADURA
Extensioacuten 72-90
Saturacioacuten 02Hb
91-95 gt 9 6 Total
25 - 45 45 - 60
gt 60
20 1
3
10 1
33 2 3
Podemos observar que la mayoriacutea de los pacientes (No = 24 632) se encontrashyban desaturados
Podemos observar que la mayoriacutea de los pacientes (No = 24 632) se encontraban desaturados
DISCUSIOacuteN
De lo elaborado en el presente ensayo nos quedan algunas determinashyciones importantes que es necesario discutir
a Contrariamente a lo esperado el K+ seacuterico post-induccioacuten usando Succi-nilcolina no varioacute tan ampliamente como se ha dicho y latendencia fue a disminuir en vez de aumentar
Esto puede ser debido a muchos factores entre los que se destacan el uso de anesteacutesicos EV como el Tiopental soacutedico para la induccioacuten que hace bajar el K+ la extensioacuten de la quemadura igualmente produce peacuterdidas de potasio a traveacutes de la piel y la evolucioacuten de la quemadura entre maacutes tiempo lleve la quemadura menos varioacute el potasio
Estaacute bien establecido que la dener-vacioacuten del muacutesculo produce mayor hiperkalemia puesto que la fibra muscular estaacute en condiciones para producir una mayor cantidad de
557
Silva GC
receptores extraunionales en camshybio es de esperarse que iexcla fibra que estaacute quemada o edematizada por la injuria teacutermica no estaacute en capacidad de producir tantos receptores extrashyunionales que induzcan a la hiperka-lemia
b El uso de relajantes no despolarizanshytes para IOT no tuvo ventajas sobre la Succinilcolina en la medida que los cambios en el potasio seacuterico fueron similares casi insignificanshytes y la relajacioacuten fue insuficiente sobre todo con el Atracurium El Vecuronio con dosis de impregnashycioacuten siempre ha sido una buena alternativa para la IOT Es de espeshyrarse que los quemados sean maacutes resistentes a los relajantes musculashyres no despolarizantes debido al tipo de su lesioacuten ya sea por disminucioacuten en la colinesterasa plasmaacutetica o por aumento del nuacutemero de receptores extraunionales
En nuestra investigacioacuten se consishyderoacute que la mala calidad de la relajashycioacuten con el Atracurium no se debioacute a eacutestos factores especiacuteficos sino a las caracteriacutesticas propias del relajante El Vencuronio fue una buena altershynativa para los pacientes quemados
c Las complicaciones asociadas con el uso de Succinilcolina son en eacuteste grupo de pacientes exactamente iguales a las que se pueden presenshytar en pacientes sin quemaduras y las arritmias que ocurrieron se asoshyciaron a hipoxemiacutea estiacutemulo vagal o superficialidad en la anestesia
La afirmacioacuten del Dr Yentis se hace maacutes valedera despueacutes de concluido el trabajo pues definitivamente el uso de Succinilcolina en pacientes quemados debe ser cuidadoso pero no estaacute contrashyindicado y la decisioacuten final sobre su uso depende de las condiciones del paciente y la experiencia del anestesioacutelogo en el manejo de eacuteste tipo de pacientes
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La Succinilcolina siacute tiene ventajas para el difiacutecil manejo de la viacutea aeacuterea de eacutestos pacientes pues nos produce unas mejores condiciones para realizarla en casos de emergencia
CONCLUSIONES
En el presente ensayo cliacutenico se pudo comprobar la hipoacutetesis de que no hay riesgos asociados distintos a los que pueden ocurrir en cualquier pashyciente cuando usamos Succinilcolina Vencuronio o Atracurium en pacientes quemados
El Atracurium fue ei relajante menos adecuado en la medida en que no produjo buena relajacioacuten para la IOT a pesar de haber usado dosis iguales a dos veces la dosis efectiva 95
Los cambios observados en los niveshyles de K+ seacuterico fueron similares para los tres relajantes musculares eacutestos cambios fueron miacutenimos con tendencia a disminuir
Podemos estar seguros que el uso de Succinilcolina en la Unidad de Quemashydos del Hospital Simoacuten Boliacutevar no es una mala praacutectica y contrariamente puede producir muchos beneficios a los pacientes
Los cambios en los niveles de K+ seacuterico no se relacionaron directamente con la extensioacuten de la quemadura ni con la evolucioacuten de la misma Tampoco hubo relacioacuten entre el agente etioloacutegico de las quemaduras y variacioacuten en los niveles de potasio Seguramente en pacientes con quemaduras eleacutectricas podremos encontrar mayores variacioshynes en el K+ seacuterico Las complicaciones en los pacientes quemados se asocian maacutes con el estado general del enfermo que con el uso de relajantes musculares especiacuteficos
Retajantes Quemados y Potasio
BIBLIOGRAFIacuteA
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Silva GC
Las unidades de medidas empleadas fueron as siguientes
Edad = antildeos Extensioacuten = Evolucioacuten = diacuteas K+ = m E q L
Al observar los promedios de las variables extensioacuten y evolucioacuten podeshymos apreciar que se trata de pacientes que estaacuten dentro de un periacuteodo criacutetico para cambios en los niveles seacutericos de potasio (4j pero en nuestro estudio encontramos que eacutestos cambios fueron miacutenimos
Analizando el factor etioloacutegico de las quemaduras en eacutestos pacientes se encontroacute que 31 pacientes (816) fue por Gasolina lo que parece indicar que en nuestro paiacutes el consumo para prepashyracioacuten de alimentos con Cocinol es muy alto asociado a la falta de educacioacuten para prevencioacuten de quemaduras con eacuteste agente
Fueron tomadas 76 muestras de K+ seacuterico en 38 pacientes de los cuales 13 no se incluyeron en el anaacutelisis de las variaciones del K+ debido a que preshysentaron hemolisis de la muestra pre o post-induccioacuten (Veacutease Graacutefico 2)
En la siguiente tabla mostramos la relacioacuten de casos analizados seguacuten los diferentes protocolos (Veacutease Graacutefico 3)
TABLA 3
No DE PACIENTES SE6UN MEDICAMENTO UTILIZADO
Medicamento No hemoli- Hemoli- Total zados zados
Succinilcolina 11 4 15
IMorcuron 7 5 12
Atracurium 7 4 11
TOTAL 25 13 38
Observamos durante el trabajo que las causas de hemolisis la constituyeshyron la presencia de torniquete durante la toma de la muestra y el uso de un frasco receptor de plaacutestico Obtenidas 24 muestras y al presentarse hemolisis consecutiva en 5 oportunidades decidishymos cambiar la teacutecnica de la toma de muestras con el uso de Venojet y tener mayor precaucioacuten con los factores de riesgo para hemolisis
Relajantes Quemados y Potasio
Es importante resaltar que respecto a la prueba de hipoacutetesis en cuanto a los cambios en los niveles de K+ despueacutes de la administracioacuten de relajante musshycular soacutelo se tuvieron en cuenta las 50
muestras de 25 pacientes que no se hemolizaron
La distribucioacuten de ios pacientes seguacuten edad y sexo fue la siguiente (Veacutease graacutefico 4)
TABLA 4
DISTRIBUCIOacuteN POR GRUPOS DE EDAD Y SEXO
Grupos de Edad
1 -14 15-29
+ 30 antildeos
TOTAL
Femenino
9 5 6
20
SEXO
Masculino
10 8
18
Total
19 13 6
38
GRAacuteFICO No 4 DISTRIBUCIOacuteN POR GRUPOS DE EDAD
Silvaraquo GC
Eacutel promedio de edad fue 1792 antildeos con una desviacioacuten estaacutendar de 126 antildeos el mayor promedio de edad se dio en el grupo a quienes se les suministroacute succinilcolina con un valor de 225 antildeos el maacutes bajo fue para Norcuroncon un valor de 122 antildeos y el grupo intermedio se dio para los pacientes que recibieron Atracurium con un promedio de edad de 154 antildeos El rango de fluctuacioacuten varioacute de 1 antildeo a 41 antildeos
Se observoacute ademaacutes que el 50 de los pacientes fueron menores de 1 5 antildeos y el 526 correspondioacute al sexo femenino
Los pacientes analizados para la administracioacuten de iexclos tres relajantes musculares se encontraban durante un periacuteodo postquemadura que estuvo relacionado de la siguiente manera (Veacutease graacutefico 5)
TABLA 5
PROMEDIO DE EVOLUCIOacuteN POSTQUEMADURA SEGUacuteN MEDICAMENTO
Medicamento Promedio DSV Casos
Succinilcolina Norcuron Atracurium
225 122 154
184 108 128
15 12 11
TOTAL 172 151 38
GRAacuteFICO No 5 PROMEDIO EVOLUCIOacuteN
POSTQUEMADURA SEGUacuteN MEOICAMENTO
Relajantes Quemados y Potaste
El mayor promedio de tiempo de evolucioacuten postquemadura se encontroacute en los pacientes que recibieron succishynilcolina (225 diacuteas) siendo el grupo de mayor riesgo por encontrarse en el
periacuteodo de maacutes alta susceptibilidad a presentar hiperkalemia(4)
Con relacioacuten a la extensioacuten de la quemadura se encontroacute lo siguiente (Veacutease graacutefico 6)
TABLA 6
RELACIOacuteN DE LA EXTENSIOacuteN Y MEDICAMENTO
Medicamento Promedio DSV Casos
Succinilcoiina Norcuron Atracurium
395 425
87 171 117
15 12 11
TOTAL 417 125 38
Nota La variable extensioacuten se expresa en porcentaje de quemadura
La tabla anterior nos confirma el estado de gravedad de los pacientes que permanentemente se estaacuten recibiendo en la Unidad de Quemados del Hospital Simoacuten Boliacutevar con extensiones mayoshyres al 25 de eacutestos el 100 de los pacientes en eacuteste estudio tuvieron queshymaduras con profundidad de II y III grados Representando eacutesto un factor de mayor riesgo y susceptibilidad para hiperkalemia Los promedios de las diferencias en la variacioacuten de los niveshyles de K+ seguacuten el tipo de medicamento fueron los siguientes
TABLA 7
PROMEDIOS DE LOS CAMBIOS EN LOS NIVELES DE POTASIO SEGUacuteN TIPO DE MEDICAMENTO
Medicamento Promedio DSV Casos
Succinilcoiina -02455 03588 11 Norcuron -01143 04947 7 Atracurium -00857 03338 7
TOTAL -01640 03850 25
553
Silva GC
Con el propoacutesito de establecer difeshyrencias en los niveles de potasio seguacuten los tipos de protocolo se realizoacute la prueba estadiacutestica de anaacutelisis de va-
rianza a partir de las diferencias entre los niveles de potasio pre y post-intuba-cioacuten Los resultados fueron los sishyguientes
TABLA 8
ANAacuteLISIS DE VARIANZA PARA LA DIFERENCIA EN LOS NIVELES DE POTASIO EN RELACIOacuteN A LOS RELAJANTES
Fuente de variacioacuten
DF Suma de
cuadrados Varianza
Entre medicamentos 2 0-1332 0 0666 Dentro de los grupos 22 34244 01557 o residual
043 06272
TOTAL 24 35576
Como P es mayor a 005 se considera que las variaciones entre los promedios de las diferencias de los niveles de potasio no son estadiacutesticamente signishy
ficativos las diferencias se pueden explicar como debidas al azar y no a los medicamentos
TABLA 9
EVOLUCIOacuteN VS DIFERENCIAS EN LOS NIVELES DE POTASIO
Diferencias agrupadas 1-S 5-14 +14 Total
-09 a -05 -04 a -0 1 00 a 03 04 a 07
1 2
1
1 5
1
3
3
5 3
5
10 7
3
TOTAL 14 25
En la mayoriacutea de los casos se observoacute disminucioacuten del potasio hasta -09 mEq litro principalmente despueacutes de los 5 primeros diacuteas
Se observoacute un mayor incremento en los niveles de K+ post-administracioacuten
de los relajantes musculares a partir del diacutea 14 post-quemadura con un valor maacuteximo de 07 mEqL en un caso y 04 mEqLen 2 casos Hubo 2 casos en que no hubo modificacioacuten en los niveles de K+
554
Relajantes Quemados y Potasio
En un anaacutelisis individual del comporshytamiento en los niveles de potasio respecto a la administracioacuten de los
VARIACIOacuteN EN LOS NIVELES DE K+ PARA SUCCINILCOLINA
r- medicamentos se pudo observar lo io siguiente
VARIACIOacuteN EN LOS NIVELES DE K+ PARA NORCURON
TABLA 10
VALORES PROMEDIO DE NIVELES DE K+ PRE Y POST SEGUacuteN MEDICAMENTO
K+PRE K+POST
Medicamento Prom DSV Prom DSV
Succinilcolina 394 082 383 093
Norcuron 417 061 411 060
Atracuriurn 399 043 390 046
Veacuteanse graacuteficos 7 8 y 9)
GRAacuteFICO No 7 GRAacuteFICO No 8
GRAacuteFICO No 9 VARIABILIDAD EN LOS NIVELES DE K+
PARA ATRACURIUM
Esta tabla confirma los resultados obtenidos en el anaacutelisis de varianza que muestra que e comportamiento en los niveles de potasio permanecen esshytables independiente de la administrashycioacuten del tipo de medicamento
Para evaluar el efecto relajante de los medicamentos hicimos un anaacutelisis de eacutestos con respecto a la calidad de la intubacioacuten endotraqueal y fue la sishyguiente
TABLA 11
CALIDAD DE LA iOT VS MEDICAMENTO
EN EL PACIENTE QUEMADO
Calidad de la OIT
Medicamento Buena Regular Mala Total
Succinilcolina 14 1 15
Norcuron 12 12
Atracurium 2 7 2 11
Es importante hacer resaltar la efecshytividad conseguida con eiexcl relajante muscular no despolarizante Bromuro de Vencuronio (Norcuron-R) en los pacientes quemados para IOT utilizados 2vED95 suficiente para un paciente normal y que seguacuten publicaciones(4147) los pacientes quemados muestran una resistencia a eacuteste tipo de medicamentos no asiacute visto con el Aacutetracuriumiacute42) donde confirmamos la marcada resistencia a eacuteste necesitando dosis grandes con riesgo de mayor toxicidad
Se comprueba una vez maacutes en eacuteste estudio que la Succinilcolina sigue
teniendo notorio beneficio en el manejo de urgencia de la viacutea aeacuterea especial en los pacientes quemados sin efectos deleteacutereos
Solamente en 2 pacientes (526) de los 38 pacientes analizados presenshytaron arritmias (Tipo supraventricular) de los cuales uno recibioacute Norcuron-R y el otro Atracurium por lo cual no podemos concluir relacioacuten alguna entre presencia de arritmias y tipo de medicashymento Es sorprendente encontrar que despueacutes de la administracioacuten de succishynilcolina no se evidencioacute en ninguacuten paciente la presencia de arritmias
556
Relajantes Quemados y Potasio
TABLA 12
RELACIOacuteN DE SATURACIOacuteN DE OXIHEMOGLOBINA Y PRESENCIA DE ARRITMIAS
Saturacioacuten de O Hb Con arritmia Sin arritmia Total
72-90
91-95
gt 9 6
23
10
3
24
11
3
Con lo anterior podemos observar que la presencia de arritmias se presenshytoacute en pacientes desaturados
Comparando los niveles de saturashycioacuten de 02Hb con respecto al comproshymiso de extensioacuten en los pacientes quemados observamos lo siguiente
TABLA 13
RELACIOacuteN DE SATURACIOacuteN DE OXIHEMOGLOBINA
Y EXTENSIOacuteN DE LA QUEMADURA
Extensioacuten 72-90
Saturacioacuten 02Hb
91-95 gt 9 6 Total
25 - 45 45 - 60
gt 60
20 1
3
10 1
33 2 3
Podemos observar que la mayoriacutea de los pacientes (No = 24 632) se encontrashyban desaturados
Podemos observar que la mayoriacutea de los pacientes (No = 24 632) se encontraban desaturados
DISCUSIOacuteN
De lo elaborado en el presente ensayo nos quedan algunas determinashyciones importantes que es necesario discutir
a Contrariamente a lo esperado el K+ seacuterico post-induccioacuten usando Succi-nilcolina no varioacute tan ampliamente como se ha dicho y latendencia fue a disminuir en vez de aumentar
Esto puede ser debido a muchos factores entre los que se destacan el uso de anesteacutesicos EV como el Tiopental soacutedico para la induccioacuten que hace bajar el K+ la extensioacuten de la quemadura igualmente produce peacuterdidas de potasio a traveacutes de la piel y la evolucioacuten de la quemadura entre maacutes tiempo lleve la quemadura menos varioacute el potasio
Estaacute bien establecido que la dener-vacioacuten del muacutesculo produce mayor hiperkalemia puesto que la fibra muscular estaacute en condiciones para producir una mayor cantidad de
557
Silva GC
receptores extraunionales en camshybio es de esperarse que iexcla fibra que estaacute quemada o edematizada por la injuria teacutermica no estaacute en capacidad de producir tantos receptores extrashyunionales que induzcan a la hiperka-lemia
b El uso de relajantes no despolarizanshytes para IOT no tuvo ventajas sobre la Succinilcolina en la medida que los cambios en el potasio seacuterico fueron similares casi insignificanshytes y la relajacioacuten fue insuficiente sobre todo con el Atracurium El Vecuronio con dosis de impregnashycioacuten siempre ha sido una buena alternativa para la IOT Es de espeshyrarse que los quemados sean maacutes resistentes a los relajantes musculashyres no despolarizantes debido al tipo de su lesioacuten ya sea por disminucioacuten en la colinesterasa plasmaacutetica o por aumento del nuacutemero de receptores extraunionales
En nuestra investigacioacuten se consishyderoacute que la mala calidad de la relajashycioacuten con el Atracurium no se debioacute a eacutestos factores especiacuteficos sino a las caracteriacutesticas propias del relajante El Vencuronio fue una buena altershynativa para los pacientes quemados
c Las complicaciones asociadas con el uso de Succinilcolina son en eacuteste grupo de pacientes exactamente iguales a las que se pueden presenshytar en pacientes sin quemaduras y las arritmias que ocurrieron se asoshyciaron a hipoxemiacutea estiacutemulo vagal o superficialidad en la anestesia
La afirmacioacuten del Dr Yentis se hace maacutes valedera despueacutes de concluido el trabajo pues definitivamente el uso de Succinilcolina en pacientes quemados debe ser cuidadoso pero no estaacute contrashyindicado y la decisioacuten final sobre su uso depende de las condiciones del paciente y la experiencia del anestesioacutelogo en el manejo de eacuteste tipo de pacientes
558
La Succinilcolina siacute tiene ventajas para el difiacutecil manejo de la viacutea aeacuterea de eacutestos pacientes pues nos produce unas mejores condiciones para realizarla en casos de emergencia
CONCLUSIONES
En el presente ensayo cliacutenico se pudo comprobar la hipoacutetesis de que no hay riesgos asociados distintos a los que pueden ocurrir en cualquier pashyciente cuando usamos Succinilcolina Vencuronio o Atracurium en pacientes quemados
El Atracurium fue ei relajante menos adecuado en la medida en que no produjo buena relajacioacuten para la IOT a pesar de haber usado dosis iguales a dos veces la dosis efectiva 95
Los cambios observados en los niveshyles de K+ seacuterico fueron similares para los tres relajantes musculares eacutestos cambios fueron miacutenimos con tendencia a disminuir
Podemos estar seguros que el uso de Succinilcolina en la Unidad de Quemashydos del Hospital Simoacuten Boliacutevar no es una mala praacutectica y contrariamente puede producir muchos beneficios a los pacientes
Los cambios en los niveles de K+ seacuterico no se relacionaron directamente con la extensioacuten de la quemadura ni con la evolucioacuten de la misma Tampoco hubo relacioacuten entre el agente etioloacutegico de las quemaduras y variacioacuten en los niveles de potasio Seguramente en pacientes con quemaduras eleacutectricas podremos encontrar mayores variacioshynes en el K+ seacuterico Las complicaciones en los pacientes quemados se asocian maacutes con el estado general del enfermo que con el uso de relajantes musculares especiacuteficos
Retajantes Quemados y Potasio
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13 MONCRIEF JA Compl ica t ions of burns Ann Surg 1958 147 443-75
24 GREGORETTI SERGIO et a l Total body oxygen supply-demand balance in burnad pat ients under Enf lurane Anesthesia J Trauma 1987 27 -2 158-160 158 159-160 Febrero 1987
25 MAGBAGEOLAJA ADAVEVOH BK DURO-WOJU JE In f luenceo f ether anaesthesia on s u x a m e t h o n i u m - i n d u c e d hyperka iaemia Anaesthesia 1974 29 429-34
559
Silva GC
26 LAMB JD Anaesthetic considerations for major thermal iexclnjury Can Anaesth Soc J 32 84-92 1985
27 THE LANCET Neuromuscular blockers iexcln patients with burns Octubre 29 1988 1003
28 KLUPP H KRAUPP O HONETZ N KOBLIN-GER W LOUDIN M et al Arch Internat Phar-macody 1954 98 340-54
29 WEINSTRAUB HD HEISTERKAMP DV COO-PERMAN LH Changes in plasma potassium conoen tration after depolarising blockers iexcln anesthettzed man Br J Anaesth 1969 4 1 1048-52
30 PATOacuteN WDM Mode of actiacuteort of neuromusshycular blooking drugs Br J Anaesth 1956 28470-80
31 KENEALLY JP BUSCH GH Changes iacuten serum potassium after suxamethonium in children Anaesth tntens Care 1974 2 147-50
32 LAURENCEAS Biochemical changes follow-ing suxamethonium Serum myoglobin potassium and ereatinine kinase changes before commencement of surgery Anaes-thesiacutea 1985 40 854-9
33 NAGUIB M et al Effect of pretreatment with lysine acetyl saiicylate on suxametho-nium-induee myalgia Br J Anaesth 1987 59 606-10
34 EVERSW RACZGB DOBKINAB Astudyof plasma potassium and electrocardiographic changes after a single dose of suceinyleho-line Can Anaesth Soc J 1969 16 273-81
35 STEVENSON DE Changes in trie bioodelec-trolytes of anaesthetieddogs caused by suxamethonium Br J Anaesth 1960 32 364-71
36 FORESTT A report on two cases ofeardiac arrest Br J Anaesth 1959 31- 277-9
37 WILDE NJ TUR JJ Cardiac arrest in plaacutestic surgery Plast Reconstr Surg 1965 35 401 -8
38 BELIN RP KARLEEN Cl Cardiac arrest in the burned patient foilowing succinylcholine administration Anesthesiology 1966 27 516-8
39 GALTJ MALIT LA The influenceof ketamine induction on potassium changes and fasci-culations foilowing suxamethonium Br J Anaesth 1972 44 1077-80
40 FERGUSSON RJ et al Suxamethonium os dangerous in polyneuropathy Br Med J 1981 1 298-9
41 CHUNGSOOK KIMPhD Burn iacutenjury to rat increases nicotinic acetylcholine receptors in the diaphraum Anesthesiology 1988 68 401 -406
42 MARATHE PH et al effect of thermal injury on the pharmacokinetics and pharmacody-namics of Atracurium in humans Anestheshysiology 1989 70 752-755
43 MARTYN JAJ et al Increased d-tubocu-rarine requirement foliowing thermal iexclnjury Anesthesiology 52 352-355 1986
44 MARTYN JAJ et al Pharmacokinetics of d-tubocurariacutena in patients with thermal injury Anesth Analg 61 241-246 1982
45 TOMERA JF MARTYN JAJ JOAGLIN DC Neuromuscular dysfunctiacuteon in burns and it relationship to burn siie hypermetabo-lism and imunosuppression J Trauma (In press)
46 FUKE N et al Concentration dependent interaction of theophylline with d-tubocu-rarine J Appl Physlol 62 1970-1976 1987
47 MARATHE PH Acetylcholine receptor den-sity and acetylcholinesterase activity in skeletal muscle of rats foilowing therma injury Anesthesiology 70 654-659 1989
Relajantes Quemados y Potasio
Es importante resaltar que respecto a la prueba de hipoacutetesis en cuanto a los cambios en los niveles de K+ despueacutes de la administracioacuten de relajante musshycular soacutelo se tuvieron en cuenta las 50
muestras de 25 pacientes que no se hemolizaron
La distribucioacuten de ios pacientes seguacuten edad y sexo fue la siguiente (Veacutease graacutefico 4)
TABLA 4
DISTRIBUCIOacuteN POR GRUPOS DE EDAD Y SEXO
Grupos de Edad
1 -14 15-29
+ 30 antildeos
TOTAL
Femenino
9 5 6
20
SEXO
Masculino
10 8
18
Total
19 13 6
38
GRAacuteFICO No 4 DISTRIBUCIOacuteN POR GRUPOS DE EDAD
Silvaraquo GC
Eacutel promedio de edad fue 1792 antildeos con una desviacioacuten estaacutendar de 126 antildeos el mayor promedio de edad se dio en el grupo a quienes se les suministroacute succinilcolina con un valor de 225 antildeos el maacutes bajo fue para Norcuroncon un valor de 122 antildeos y el grupo intermedio se dio para los pacientes que recibieron Atracurium con un promedio de edad de 154 antildeos El rango de fluctuacioacuten varioacute de 1 antildeo a 41 antildeos
Se observoacute ademaacutes que el 50 de los pacientes fueron menores de 1 5 antildeos y el 526 correspondioacute al sexo femenino
Los pacientes analizados para la administracioacuten de iexclos tres relajantes musculares se encontraban durante un periacuteodo postquemadura que estuvo relacionado de la siguiente manera (Veacutease graacutefico 5)
TABLA 5
PROMEDIO DE EVOLUCIOacuteN POSTQUEMADURA SEGUacuteN MEDICAMENTO
Medicamento Promedio DSV Casos
Succinilcolina Norcuron Atracurium
225 122 154
184 108 128
15 12 11
TOTAL 172 151 38
GRAacuteFICO No 5 PROMEDIO EVOLUCIOacuteN
POSTQUEMADURA SEGUacuteN MEOICAMENTO
Relajantes Quemados y Potaste
El mayor promedio de tiempo de evolucioacuten postquemadura se encontroacute en los pacientes que recibieron succishynilcolina (225 diacuteas) siendo el grupo de mayor riesgo por encontrarse en el
periacuteodo de maacutes alta susceptibilidad a presentar hiperkalemia(4)
Con relacioacuten a la extensioacuten de la quemadura se encontroacute lo siguiente (Veacutease graacutefico 6)
TABLA 6
RELACIOacuteN DE LA EXTENSIOacuteN Y MEDICAMENTO
Medicamento Promedio DSV Casos
Succinilcoiina Norcuron Atracurium
395 425
87 171 117
15 12 11
TOTAL 417 125 38
Nota La variable extensioacuten se expresa en porcentaje de quemadura
La tabla anterior nos confirma el estado de gravedad de los pacientes que permanentemente se estaacuten recibiendo en la Unidad de Quemados del Hospital Simoacuten Boliacutevar con extensiones mayoshyres al 25 de eacutestos el 100 de los pacientes en eacuteste estudio tuvieron queshymaduras con profundidad de II y III grados Representando eacutesto un factor de mayor riesgo y susceptibilidad para hiperkalemia Los promedios de las diferencias en la variacioacuten de los niveshyles de K+ seguacuten el tipo de medicamento fueron los siguientes
TABLA 7
PROMEDIOS DE LOS CAMBIOS EN LOS NIVELES DE POTASIO SEGUacuteN TIPO DE MEDICAMENTO
Medicamento Promedio DSV Casos
Succinilcoiina -02455 03588 11 Norcuron -01143 04947 7 Atracurium -00857 03338 7
TOTAL -01640 03850 25
553
Silva GC
Con el propoacutesito de establecer difeshyrencias en los niveles de potasio seguacuten los tipos de protocolo se realizoacute la prueba estadiacutestica de anaacutelisis de va-
rianza a partir de las diferencias entre los niveles de potasio pre y post-intuba-cioacuten Los resultados fueron los sishyguientes
TABLA 8
ANAacuteLISIS DE VARIANZA PARA LA DIFERENCIA EN LOS NIVELES DE POTASIO EN RELACIOacuteN A LOS RELAJANTES
Fuente de variacioacuten
DF Suma de
cuadrados Varianza
Entre medicamentos 2 0-1332 0 0666 Dentro de los grupos 22 34244 01557 o residual
043 06272
TOTAL 24 35576
Como P es mayor a 005 se considera que las variaciones entre los promedios de las diferencias de los niveles de potasio no son estadiacutesticamente signishy
ficativos las diferencias se pueden explicar como debidas al azar y no a los medicamentos
TABLA 9
EVOLUCIOacuteN VS DIFERENCIAS EN LOS NIVELES DE POTASIO
Diferencias agrupadas 1-S 5-14 +14 Total
-09 a -05 -04 a -0 1 00 a 03 04 a 07
1 2
1
1 5
1
3
3
5 3
5
10 7
3
TOTAL 14 25
En la mayoriacutea de los casos se observoacute disminucioacuten del potasio hasta -09 mEq litro principalmente despueacutes de los 5 primeros diacuteas
Se observoacute un mayor incremento en los niveles de K+ post-administracioacuten
de los relajantes musculares a partir del diacutea 14 post-quemadura con un valor maacuteximo de 07 mEqL en un caso y 04 mEqLen 2 casos Hubo 2 casos en que no hubo modificacioacuten en los niveles de K+
554
Relajantes Quemados y Potasio
En un anaacutelisis individual del comporshytamiento en los niveles de potasio respecto a la administracioacuten de los
VARIACIOacuteN EN LOS NIVELES DE K+ PARA SUCCINILCOLINA
r- medicamentos se pudo observar lo io siguiente
VARIACIOacuteN EN LOS NIVELES DE K+ PARA NORCURON
TABLA 10
VALORES PROMEDIO DE NIVELES DE K+ PRE Y POST SEGUacuteN MEDICAMENTO
K+PRE K+POST
Medicamento Prom DSV Prom DSV
Succinilcolina 394 082 383 093
Norcuron 417 061 411 060
Atracuriurn 399 043 390 046
Veacuteanse graacuteficos 7 8 y 9)
GRAacuteFICO No 7 GRAacuteFICO No 8
GRAacuteFICO No 9 VARIABILIDAD EN LOS NIVELES DE K+
PARA ATRACURIUM
Esta tabla confirma los resultados obtenidos en el anaacutelisis de varianza que muestra que e comportamiento en los niveles de potasio permanecen esshytables independiente de la administrashycioacuten del tipo de medicamento
Para evaluar el efecto relajante de los medicamentos hicimos un anaacutelisis de eacutestos con respecto a la calidad de la intubacioacuten endotraqueal y fue la sishyguiente
TABLA 11
CALIDAD DE LA iOT VS MEDICAMENTO
EN EL PACIENTE QUEMADO
Calidad de la OIT
Medicamento Buena Regular Mala Total
Succinilcolina 14 1 15
Norcuron 12 12
Atracurium 2 7 2 11
Es importante hacer resaltar la efecshytividad conseguida con eiexcl relajante muscular no despolarizante Bromuro de Vencuronio (Norcuron-R) en los pacientes quemados para IOT utilizados 2vED95 suficiente para un paciente normal y que seguacuten publicaciones(4147) los pacientes quemados muestran una resistencia a eacuteste tipo de medicamentos no asiacute visto con el Aacutetracuriumiacute42) donde confirmamos la marcada resistencia a eacuteste necesitando dosis grandes con riesgo de mayor toxicidad
Se comprueba una vez maacutes en eacuteste estudio que la Succinilcolina sigue
teniendo notorio beneficio en el manejo de urgencia de la viacutea aeacuterea especial en los pacientes quemados sin efectos deleteacutereos
Solamente en 2 pacientes (526) de los 38 pacientes analizados presenshytaron arritmias (Tipo supraventricular) de los cuales uno recibioacute Norcuron-R y el otro Atracurium por lo cual no podemos concluir relacioacuten alguna entre presencia de arritmias y tipo de medicashymento Es sorprendente encontrar que despueacutes de la administracioacuten de succishynilcolina no se evidencioacute en ninguacuten paciente la presencia de arritmias
556
Relajantes Quemados y Potasio
TABLA 12
RELACIOacuteN DE SATURACIOacuteN DE OXIHEMOGLOBINA Y PRESENCIA DE ARRITMIAS
Saturacioacuten de O Hb Con arritmia Sin arritmia Total
72-90
91-95
gt 9 6
23
10
3
24
11
3
Con lo anterior podemos observar que la presencia de arritmias se presenshytoacute en pacientes desaturados
Comparando los niveles de saturashycioacuten de 02Hb con respecto al comproshymiso de extensioacuten en los pacientes quemados observamos lo siguiente
TABLA 13
RELACIOacuteN DE SATURACIOacuteN DE OXIHEMOGLOBINA
Y EXTENSIOacuteN DE LA QUEMADURA
Extensioacuten 72-90
Saturacioacuten 02Hb
91-95 gt 9 6 Total
25 - 45 45 - 60
gt 60
20 1
3
10 1
33 2 3
Podemos observar que la mayoriacutea de los pacientes (No = 24 632) se encontrashyban desaturados
Podemos observar que la mayoriacutea de los pacientes (No = 24 632) se encontraban desaturados
DISCUSIOacuteN
De lo elaborado en el presente ensayo nos quedan algunas determinashyciones importantes que es necesario discutir
a Contrariamente a lo esperado el K+ seacuterico post-induccioacuten usando Succi-nilcolina no varioacute tan ampliamente como se ha dicho y latendencia fue a disminuir en vez de aumentar
Esto puede ser debido a muchos factores entre los que se destacan el uso de anesteacutesicos EV como el Tiopental soacutedico para la induccioacuten que hace bajar el K+ la extensioacuten de la quemadura igualmente produce peacuterdidas de potasio a traveacutes de la piel y la evolucioacuten de la quemadura entre maacutes tiempo lleve la quemadura menos varioacute el potasio
Estaacute bien establecido que la dener-vacioacuten del muacutesculo produce mayor hiperkalemia puesto que la fibra muscular estaacute en condiciones para producir una mayor cantidad de
557
Silva GC
receptores extraunionales en camshybio es de esperarse que iexcla fibra que estaacute quemada o edematizada por la injuria teacutermica no estaacute en capacidad de producir tantos receptores extrashyunionales que induzcan a la hiperka-lemia
b El uso de relajantes no despolarizanshytes para IOT no tuvo ventajas sobre la Succinilcolina en la medida que los cambios en el potasio seacuterico fueron similares casi insignificanshytes y la relajacioacuten fue insuficiente sobre todo con el Atracurium El Vecuronio con dosis de impregnashycioacuten siempre ha sido una buena alternativa para la IOT Es de espeshyrarse que los quemados sean maacutes resistentes a los relajantes musculashyres no despolarizantes debido al tipo de su lesioacuten ya sea por disminucioacuten en la colinesterasa plasmaacutetica o por aumento del nuacutemero de receptores extraunionales
En nuestra investigacioacuten se consishyderoacute que la mala calidad de la relajashycioacuten con el Atracurium no se debioacute a eacutestos factores especiacuteficos sino a las caracteriacutesticas propias del relajante El Vencuronio fue una buena altershynativa para los pacientes quemados
c Las complicaciones asociadas con el uso de Succinilcolina son en eacuteste grupo de pacientes exactamente iguales a las que se pueden presenshytar en pacientes sin quemaduras y las arritmias que ocurrieron se asoshyciaron a hipoxemiacutea estiacutemulo vagal o superficialidad en la anestesia
La afirmacioacuten del Dr Yentis se hace maacutes valedera despueacutes de concluido el trabajo pues definitivamente el uso de Succinilcolina en pacientes quemados debe ser cuidadoso pero no estaacute contrashyindicado y la decisioacuten final sobre su uso depende de las condiciones del paciente y la experiencia del anestesioacutelogo en el manejo de eacuteste tipo de pacientes
558
La Succinilcolina siacute tiene ventajas para el difiacutecil manejo de la viacutea aeacuterea de eacutestos pacientes pues nos produce unas mejores condiciones para realizarla en casos de emergencia
CONCLUSIONES
En el presente ensayo cliacutenico se pudo comprobar la hipoacutetesis de que no hay riesgos asociados distintos a los que pueden ocurrir en cualquier pashyciente cuando usamos Succinilcolina Vencuronio o Atracurium en pacientes quemados
El Atracurium fue ei relajante menos adecuado en la medida en que no produjo buena relajacioacuten para la IOT a pesar de haber usado dosis iguales a dos veces la dosis efectiva 95
Los cambios observados en los niveshyles de K+ seacuterico fueron similares para los tres relajantes musculares eacutestos cambios fueron miacutenimos con tendencia a disminuir
Podemos estar seguros que el uso de Succinilcolina en la Unidad de Quemashydos del Hospital Simoacuten Boliacutevar no es una mala praacutectica y contrariamente puede producir muchos beneficios a los pacientes
Los cambios en los niveles de K+ seacuterico no se relacionaron directamente con la extensioacuten de la quemadura ni con la evolucioacuten de la misma Tampoco hubo relacioacuten entre el agente etioloacutegico de las quemaduras y variacioacuten en los niveles de potasio Seguramente en pacientes con quemaduras eleacutectricas podremos encontrar mayores variacioshynes en el K+ seacuterico Las complicaciones en los pacientes quemados se asocian maacutes con el estado general del enfermo que con el uso de relajantes musculares especiacuteficos
Retajantes Quemados y Potasio
BIBLIOGRAFIacuteA
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24 GREGORETTI SERGIO et a l Total body oxygen supply-demand balance in burnad pat ients under Enf lurane Anesthesia J Trauma 1987 27 -2 158-160 158 159-160 Febrero 1987
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Silva GC
26 LAMB JD Anaesthetic considerations for major thermal iexclnjury Can Anaesth Soc J 32 84-92 1985
27 THE LANCET Neuromuscular blockers iexcln patients with burns Octubre 29 1988 1003
28 KLUPP H KRAUPP O HONETZ N KOBLIN-GER W LOUDIN M et al Arch Internat Phar-macody 1954 98 340-54
29 WEINSTRAUB HD HEISTERKAMP DV COO-PERMAN LH Changes in plasma potassium conoen tration after depolarising blockers iexcln anesthettzed man Br J Anaesth 1969 4 1 1048-52
30 PATOacuteN WDM Mode of actiacuteort of neuromusshycular blooking drugs Br J Anaesth 1956 28470-80
31 KENEALLY JP BUSCH GH Changes iacuten serum potassium after suxamethonium in children Anaesth tntens Care 1974 2 147-50
32 LAURENCEAS Biochemical changes follow-ing suxamethonium Serum myoglobin potassium and ereatinine kinase changes before commencement of surgery Anaes-thesiacutea 1985 40 854-9
33 NAGUIB M et al Effect of pretreatment with lysine acetyl saiicylate on suxametho-nium-induee myalgia Br J Anaesth 1987 59 606-10
34 EVERSW RACZGB DOBKINAB Astudyof plasma potassium and electrocardiographic changes after a single dose of suceinyleho-line Can Anaesth Soc J 1969 16 273-81
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37 WILDE NJ TUR JJ Cardiac arrest in plaacutestic surgery Plast Reconstr Surg 1965 35 401 -8
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39 GALTJ MALIT LA The influenceof ketamine induction on potassium changes and fasci-culations foilowing suxamethonium Br J Anaesth 1972 44 1077-80
40 FERGUSSON RJ et al Suxamethonium os dangerous in polyneuropathy Br Med J 1981 1 298-9
41 CHUNGSOOK KIMPhD Burn iacutenjury to rat increases nicotinic acetylcholine receptors in the diaphraum Anesthesiology 1988 68 401 -406
42 MARATHE PH et al effect of thermal injury on the pharmacokinetics and pharmacody-namics of Atracurium in humans Anestheshysiology 1989 70 752-755
43 MARTYN JAJ et al Increased d-tubocu-rarine requirement foliowing thermal iexclnjury Anesthesiology 52 352-355 1986
44 MARTYN JAJ et al Pharmacokinetics of d-tubocurariacutena in patients with thermal injury Anesth Analg 61 241-246 1982
45 TOMERA JF MARTYN JAJ JOAGLIN DC Neuromuscular dysfunctiacuteon in burns and it relationship to burn siie hypermetabo-lism and imunosuppression J Trauma (In press)
46 FUKE N et al Concentration dependent interaction of theophylline with d-tubocu-rarine J Appl Physlol 62 1970-1976 1987
47 MARATHE PH Acetylcholine receptor den-sity and acetylcholinesterase activity in skeletal muscle of rats foilowing therma injury Anesthesiology 70 654-659 1989
Silvaraquo GC
Eacutel promedio de edad fue 1792 antildeos con una desviacioacuten estaacutendar de 126 antildeos el mayor promedio de edad se dio en el grupo a quienes se les suministroacute succinilcolina con un valor de 225 antildeos el maacutes bajo fue para Norcuroncon un valor de 122 antildeos y el grupo intermedio se dio para los pacientes que recibieron Atracurium con un promedio de edad de 154 antildeos El rango de fluctuacioacuten varioacute de 1 antildeo a 41 antildeos
Se observoacute ademaacutes que el 50 de los pacientes fueron menores de 1 5 antildeos y el 526 correspondioacute al sexo femenino
Los pacientes analizados para la administracioacuten de iexclos tres relajantes musculares se encontraban durante un periacuteodo postquemadura que estuvo relacionado de la siguiente manera (Veacutease graacutefico 5)
TABLA 5
PROMEDIO DE EVOLUCIOacuteN POSTQUEMADURA SEGUacuteN MEDICAMENTO
Medicamento Promedio DSV Casos
Succinilcolina Norcuron Atracurium
225 122 154
184 108 128
15 12 11
TOTAL 172 151 38
GRAacuteFICO No 5 PROMEDIO EVOLUCIOacuteN
POSTQUEMADURA SEGUacuteN MEOICAMENTO
Relajantes Quemados y Potaste
El mayor promedio de tiempo de evolucioacuten postquemadura se encontroacute en los pacientes que recibieron succishynilcolina (225 diacuteas) siendo el grupo de mayor riesgo por encontrarse en el
periacuteodo de maacutes alta susceptibilidad a presentar hiperkalemia(4)
Con relacioacuten a la extensioacuten de la quemadura se encontroacute lo siguiente (Veacutease graacutefico 6)
TABLA 6
RELACIOacuteN DE LA EXTENSIOacuteN Y MEDICAMENTO
Medicamento Promedio DSV Casos
Succinilcoiina Norcuron Atracurium
395 425
87 171 117
15 12 11
TOTAL 417 125 38
Nota La variable extensioacuten se expresa en porcentaje de quemadura
La tabla anterior nos confirma el estado de gravedad de los pacientes que permanentemente se estaacuten recibiendo en la Unidad de Quemados del Hospital Simoacuten Boliacutevar con extensiones mayoshyres al 25 de eacutestos el 100 de los pacientes en eacuteste estudio tuvieron queshymaduras con profundidad de II y III grados Representando eacutesto un factor de mayor riesgo y susceptibilidad para hiperkalemia Los promedios de las diferencias en la variacioacuten de los niveshyles de K+ seguacuten el tipo de medicamento fueron los siguientes
TABLA 7
PROMEDIOS DE LOS CAMBIOS EN LOS NIVELES DE POTASIO SEGUacuteN TIPO DE MEDICAMENTO
Medicamento Promedio DSV Casos
Succinilcoiina -02455 03588 11 Norcuron -01143 04947 7 Atracurium -00857 03338 7
TOTAL -01640 03850 25
553
Silva GC
Con el propoacutesito de establecer difeshyrencias en los niveles de potasio seguacuten los tipos de protocolo se realizoacute la prueba estadiacutestica de anaacutelisis de va-
rianza a partir de las diferencias entre los niveles de potasio pre y post-intuba-cioacuten Los resultados fueron los sishyguientes
TABLA 8
ANAacuteLISIS DE VARIANZA PARA LA DIFERENCIA EN LOS NIVELES DE POTASIO EN RELACIOacuteN A LOS RELAJANTES
Fuente de variacioacuten
DF Suma de
cuadrados Varianza
Entre medicamentos 2 0-1332 0 0666 Dentro de los grupos 22 34244 01557 o residual
043 06272
TOTAL 24 35576
Como P es mayor a 005 se considera que las variaciones entre los promedios de las diferencias de los niveles de potasio no son estadiacutesticamente signishy
ficativos las diferencias se pueden explicar como debidas al azar y no a los medicamentos
TABLA 9
EVOLUCIOacuteN VS DIFERENCIAS EN LOS NIVELES DE POTASIO
Diferencias agrupadas 1-S 5-14 +14 Total
-09 a -05 -04 a -0 1 00 a 03 04 a 07
1 2
1
1 5
1
3
3
5 3
5
10 7
3
TOTAL 14 25
En la mayoriacutea de los casos se observoacute disminucioacuten del potasio hasta -09 mEq litro principalmente despueacutes de los 5 primeros diacuteas
Se observoacute un mayor incremento en los niveles de K+ post-administracioacuten
de los relajantes musculares a partir del diacutea 14 post-quemadura con un valor maacuteximo de 07 mEqL en un caso y 04 mEqLen 2 casos Hubo 2 casos en que no hubo modificacioacuten en los niveles de K+
554
Relajantes Quemados y Potasio
En un anaacutelisis individual del comporshytamiento en los niveles de potasio respecto a la administracioacuten de los
VARIACIOacuteN EN LOS NIVELES DE K+ PARA SUCCINILCOLINA
r- medicamentos se pudo observar lo io siguiente
VARIACIOacuteN EN LOS NIVELES DE K+ PARA NORCURON
TABLA 10
VALORES PROMEDIO DE NIVELES DE K+ PRE Y POST SEGUacuteN MEDICAMENTO
K+PRE K+POST
Medicamento Prom DSV Prom DSV
Succinilcolina 394 082 383 093
Norcuron 417 061 411 060
Atracuriurn 399 043 390 046
Veacuteanse graacuteficos 7 8 y 9)
GRAacuteFICO No 7 GRAacuteFICO No 8
GRAacuteFICO No 9 VARIABILIDAD EN LOS NIVELES DE K+
PARA ATRACURIUM
Esta tabla confirma los resultados obtenidos en el anaacutelisis de varianza que muestra que e comportamiento en los niveles de potasio permanecen esshytables independiente de la administrashycioacuten del tipo de medicamento
Para evaluar el efecto relajante de los medicamentos hicimos un anaacutelisis de eacutestos con respecto a la calidad de la intubacioacuten endotraqueal y fue la sishyguiente
TABLA 11
CALIDAD DE LA iOT VS MEDICAMENTO
EN EL PACIENTE QUEMADO
Calidad de la OIT
Medicamento Buena Regular Mala Total
Succinilcolina 14 1 15
Norcuron 12 12
Atracurium 2 7 2 11
Es importante hacer resaltar la efecshytividad conseguida con eiexcl relajante muscular no despolarizante Bromuro de Vencuronio (Norcuron-R) en los pacientes quemados para IOT utilizados 2vED95 suficiente para un paciente normal y que seguacuten publicaciones(4147) los pacientes quemados muestran una resistencia a eacuteste tipo de medicamentos no asiacute visto con el Aacutetracuriumiacute42) donde confirmamos la marcada resistencia a eacuteste necesitando dosis grandes con riesgo de mayor toxicidad
Se comprueba una vez maacutes en eacuteste estudio que la Succinilcolina sigue
teniendo notorio beneficio en el manejo de urgencia de la viacutea aeacuterea especial en los pacientes quemados sin efectos deleteacutereos
Solamente en 2 pacientes (526) de los 38 pacientes analizados presenshytaron arritmias (Tipo supraventricular) de los cuales uno recibioacute Norcuron-R y el otro Atracurium por lo cual no podemos concluir relacioacuten alguna entre presencia de arritmias y tipo de medicashymento Es sorprendente encontrar que despueacutes de la administracioacuten de succishynilcolina no se evidencioacute en ninguacuten paciente la presencia de arritmias
556
Relajantes Quemados y Potasio
TABLA 12
RELACIOacuteN DE SATURACIOacuteN DE OXIHEMOGLOBINA Y PRESENCIA DE ARRITMIAS
Saturacioacuten de O Hb Con arritmia Sin arritmia Total
72-90
91-95
gt 9 6
23
10
3
24
11
3
Con lo anterior podemos observar que la presencia de arritmias se presenshytoacute en pacientes desaturados
Comparando los niveles de saturashycioacuten de 02Hb con respecto al comproshymiso de extensioacuten en los pacientes quemados observamos lo siguiente
TABLA 13
RELACIOacuteN DE SATURACIOacuteN DE OXIHEMOGLOBINA
Y EXTENSIOacuteN DE LA QUEMADURA
Extensioacuten 72-90
Saturacioacuten 02Hb
91-95 gt 9 6 Total
25 - 45 45 - 60
gt 60
20 1
3
10 1
33 2 3
Podemos observar que la mayoriacutea de los pacientes (No = 24 632) se encontrashyban desaturados
Podemos observar que la mayoriacutea de los pacientes (No = 24 632) se encontraban desaturados
DISCUSIOacuteN
De lo elaborado en el presente ensayo nos quedan algunas determinashyciones importantes que es necesario discutir
a Contrariamente a lo esperado el K+ seacuterico post-induccioacuten usando Succi-nilcolina no varioacute tan ampliamente como se ha dicho y latendencia fue a disminuir en vez de aumentar
Esto puede ser debido a muchos factores entre los que se destacan el uso de anesteacutesicos EV como el Tiopental soacutedico para la induccioacuten que hace bajar el K+ la extensioacuten de la quemadura igualmente produce peacuterdidas de potasio a traveacutes de la piel y la evolucioacuten de la quemadura entre maacutes tiempo lleve la quemadura menos varioacute el potasio
Estaacute bien establecido que la dener-vacioacuten del muacutesculo produce mayor hiperkalemia puesto que la fibra muscular estaacute en condiciones para producir una mayor cantidad de
557
Silva GC
receptores extraunionales en camshybio es de esperarse que iexcla fibra que estaacute quemada o edematizada por la injuria teacutermica no estaacute en capacidad de producir tantos receptores extrashyunionales que induzcan a la hiperka-lemia
b El uso de relajantes no despolarizanshytes para IOT no tuvo ventajas sobre la Succinilcolina en la medida que los cambios en el potasio seacuterico fueron similares casi insignificanshytes y la relajacioacuten fue insuficiente sobre todo con el Atracurium El Vecuronio con dosis de impregnashycioacuten siempre ha sido una buena alternativa para la IOT Es de espeshyrarse que los quemados sean maacutes resistentes a los relajantes musculashyres no despolarizantes debido al tipo de su lesioacuten ya sea por disminucioacuten en la colinesterasa plasmaacutetica o por aumento del nuacutemero de receptores extraunionales
En nuestra investigacioacuten se consishyderoacute que la mala calidad de la relajashycioacuten con el Atracurium no se debioacute a eacutestos factores especiacuteficos sino a las caracteriacutesticas propias del relajante El Vencuronio fue una buena altershynativa para los pacientes quemados
c Las complicaciones asociadas con el uso de Succinilcolina son en eacuteste grupo de pacientes exactamente iguales a las que se pueden presenshytar en pacientes sin quemaduras y las arritmias que ocurrieron se asoshyciaron a hipoxemiacutea estiacutemulo vagal o superficialidad en la anestesia
La afirmacioacuten del Dr Yentis se hace maacutes valedera despueacutes de concluido el trabajo pues definitivamente el uso de Succinilcolina en pacientes quemados debe ser cuidadoso pero no estaacute contrashyindicado y la decisioacuten final sobre su uso depende de las condiciones del paciente y la experiencia del anestesioacutelogo en el manejo de eacuteste tipo de pacientes
558
La Succinilcolina siacute tiene ventajas para el difiacutecil manejo de la viacutea aeacuterea de eacutestos pacientes pues nos produce unas mejores condiciones para realizarla en casos de emergencia
CONCLUSIONES
En el presente ensayo cliacutenico se pudo comprobar la hipoacutetesis de que no hay riesgos asociados distintos a los que pueden ocurrir en cualquier pashyciente cuando usamos Succinilcolina Vencuronio o Atracurium en pacientes quemados
El Atracurium fue ei relajante menos adecuado en la medida en que no produjo buena relajacioacuten para la IOT a pesar de haber usado dosis iguales a dos veces la dosis efectiva 95
Los cambios observados en los niveshyles de K+ seacuterico fueron similares para los tres relajantes musculares eacutestos cambios fueron miacutenimos con tendencia a disminuir
Podemos estar seguros que el uso de Succinilcolina en la Unidad de Quemashydos del Hospital Simoacuten Boliacutevar no es una mala praacutectica y contrariamente puede producir muchos beneficios a los pacientes
Los cambios en los niveles de K+ seacuterico no se relacionaron directamente con la extensioacuten de la quemadura ni con la evolucioacuten de la misma Tampoco hubo relacioacuten entre el agente etioloacutegico de las quemaduras y variacioacuten en los niveles de potasio Seguramente en pacientes con quemaduras eleacutectricas podremos encontrar mayores variacioshynes en el K+ seacuterico Las complicaciones en los pacientes quemados se asocian maacutes con el estado general del enfermo que con el uso de relajantes musculares especiacuteficos
Retajantes Quemados y Potasio
BIBLIOGRAFIacuteA
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23 DHANARAJ VJ NARAYANAMURTHY J Sl-TADEVI C RAO KM A study of t hechanges in serum potass ium concent ra t ion w i t h suxamethonium using di f ferent anaesthetic agents Br J Anaesth 1975 47 516-9
11 GREGORETTI Sergio et al Total Body Oxy-gen Supply-Oemand balance in burned pat ients under Enf lurane anesthesia J Trauma Vol 27 No 2 1987
12 TORRE Steel Bioestadlst ica McGraw Hill 1985 Pag 115
13 MONCRIEF JA Compl ica t ions of burns Ann Surg 1958 147 443-75
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25 MAGBAGEOLAJA ADAVEVOH BK DURO-WOJU JE In f luenceo f ether anaesthesia on s u x a m e t h o n i u m - i n d u c e d hyperka iaemia Anaesthesia 1974 29 429-34
559
Silva GC
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27 THE LANCET Neuromuscular blockers iexcln patients with burns Octubre 29 1988 1003
28 KLUPP H KRAUPP O HONETZ N KOBLIN-GER W LOUDIN M et al Arch Internat Phar-macody 1954 98 340-54
29 WEINSTRAUB HD HEISTERKAMP DV COO-PERMAN LH Changes in plasma potassium conoen tration after depolarising blockers iexcln anesthettzed man Br J Anaesth 1969 4 1 1048-52
30 PATOacuteN WDM Mode of actiacuteort of neuromusshycular blooking drugs Br J Anaesth 1956 28470-80
31 KENEALLY JP BUSCH GH Changes iacuten serum potassium after suxamethonium in children Anaesth tntens Care 1974 2 147-50
32 LAURENCEAS Biochemical changes follow-ing suxamethonium Serum myoglobin potassium and ereatinine kinase changes before commencement of surgery Anaes-thesiacutea 1985 40 854-9
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34 EVERSW RACZGB DOBKINAB Astudyof plasma potassium and electrocardiographic changes after a single dose of suceinyleho-line Can Anaesth Soc J 1969 16 273-81
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36 FORESTT A report on two cases ofeardiac arrest Br J Anaesth 1959 31- 277-9
37 WILDE NJ TUR JJ Cardiac arrest in plaacutestic surgery Plast Reconstr Surg 1965 35 401 -8
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41 CHUNGSOOK KIMPhD Burn iacutenjury to rat increases nicotinic acetylcholine receptors in the diaphraum Anesthesiology 1988 68 401 -406
42 MARATHE PH et al effect of thermal injury on the pharmacokinetics and pharmacody-namics of Atracurium in humans Anestheshysiology 1989 70 752-755
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44 MARTYN JAJ et al Pharmacokinetics of d-tubocurariacutena in patients with thermal injury Anesth Analg 61 241-246 1982
45 TOMERA JF MARTYN JAJ JOAGLIN DC Neuromuscular dysfunctiacuteon in burns and it relationship to burn siie hypermetabo-lism and imunosuppression J Trauma (In press)
46 FUKE N et al Concentration dependent interaction of theophylline with d-tubocu-rarine J Appl Physlol 62 1970-1976 1987
47 MARATHE PH Acetylcholine receptor den-sity and acetylcholinesterase activity in skeletal muscle of rats foilowing therma injury Anesthesiology 70 654-659 1989
Relajantes Quemados y Potaste
El mayor promedio de tiempo de evolucioacuten postquemadura se encontroacute en los pacientes que recibieron succishynilcolina (225 diacuteas) siendo el grupo de mayor riesgo por encontrarse en el
periacuteodo de maacutes alta susceptibilidad a presentar hiperkalemia(4)
Con relacioacuten a la extensioacuten de la quemadura se encontroacute lo siguiente (Veacutease graacutefico 6)
TABLA 6
RELACIOacuteN DE LA EXTENSIOacuteN Y MEDICAMENTO
Medicamento Promedio DSV Casos
Succinilcoiina Norcuron Atracurium
395 425
87 171 117
15 12 11
TOTAL 417 125 38
Nota La variable extensioacuten se expresa en porcentaje de quemadura
La tabla anterior nos confirma el estado de gravedad de los pacientes que permanentemente se estaacuten recibiendo en la Unidad de Quemados del Hospital Simoacuten Boliacutevar con extensiones mayoshyres al 25 de eacutestos el 100 de los pacientes en eacuteste estudio tuvieron queshymaduras con profundidad de II y III grados Representando eacutesto un factor de mayor riesgo y susceptibilidad para hiperkalemia Los promedios de las diferencias en la variacioacuten de los niveshyles de K+ seguacuten el tipo de medicamento fueron los siguientes
TABLA 7
PROMEDIOS DE LOS CAMBIOS EN LOS NIVELES DE POTASIO SEGUacuteN TIPO DE MEDICAMENTO
Medicamento Promedio DSV Casos
Succinilcoiina -02455 03588 11 Norcuron -01143 04947 7 Atracurium -00857 03338 7
TOTAL -01640 03850 25
553
Silva GC
Con el propoacutesito de establecer difeshyrencias en los niveles de potasio seguacuten los tipos de protocolo se realizoacute la prueba estadiacutestica de anaacutelisis de va-
rianza a partir de las diferencias entre los niveles de potasio pre y post-intuba-cioacuten Los resultados fueron los sishyguientes
TABLA 8
ANAacuteLISIS DE VARIANZA PARA LA DIFERENCIA EN LOS NIVELES DE POTASIO EN RELACIOacuteN A LOS RELAJANTES
Fuente de variacioacuten
DF Suma de
cuadrados Varianza
Entre medicamentos 2 0-1332 0 0666 Dentro de los grupos 22 34244 01557 o residual
043 06272
TOTAL 24 35576
Como P es mayor a 005 se considera que las variaciones entre los promedios de las diferencias de los niveles de potasio no son estadiacutesticamente signishy
ficativos las diferencias se pueden explicar como debidas al azar y no a los medicamentos
TABLA 9
EVOLUCIOacuteN VS DIFERENCIAS EN LOS NIVELES DE POTASIO
Diferencias agrupadas 1-S 5-14 +14 Total
-09 a -05 -04 a -0 1 00 a 03 04 a 07
1 2
1
1 5
1
3
3
5 3
5
10 7
3
TOTAL 14 25
En la mayoriacutea de los casos se observoacute disminucioacuten del potasio hasta -09 mEq litro principalmente despueacutes de los 5 primeros diacuteas
Se observoacute un mayor incremento en los niveles de K+ post-administracioacuten
de los relajantes musculares a partir del diacutea 14 post-quemadura con un valor maacuteximo de 07 mEqL en un caso y 04 mEqLen 2 casos Hubo 2 casos en que no hubo modificacioacuten en los niveles de K+
554
Relajantes Quemados y Potasio
En un anaacutelisis individual del comporshytamiento en los niveles de potasio respecto a la administracioacuten de los
VARIACIOacuteN EN LOS NIVELES DE K+ PARA SUCCINILCOLINA
r- medicamentos se pudo observar lo io siguiente
VARIACIOacuteN EN LOS NIVELES DE K+ PARA NORCURON
TABLA 10
VALORES PROMEDIO DE NIVELES DE K+ PRE Y POST SEGUacuteN MEDICAMENTO
K+PRE K+POST
Medicamento Prom DSV Prom DSV
Succinilcolina 394 082 383 093
Norcuron 417 061 411 060
Atracuriurn 399 043 390 046
Veacuteanse graacuteficos 7 8 y 9)
GRAacuteFICO No 7 GRAacuteFICO No 8
GRAacuteFICO No 9 VARIABILIDAD EN LOS NIVELES DE K+
PARA ATRACURIUM
Esta tabla confirma los resultados obtenidos en el anaacutelisis de varianza que muestra que e comportamiento en los niveles de potasio permanecen esshytables independiente de la administrashycioacuten del tipo de medicamento
Para evaluar el efecto relajante de los medicamentos hicimos un anaacutelisis de eacutestos con respecto a la calidad de la intubacioacuten endotraqueal y fue la sishyguiente
TABLA 11
CALIDAD DE LA iOT VS MEDICAMENTO
EN EL PACIENTE QUEMADO
Calidad de la OIT
Medicamento Buena Regular Mala Total
Succinilcolina 14 1 15
Norcuron 12 12
Atracurium 2 7 2 11
Es importante hacer resaltar la efecshytividad conseguida con eiexcl relajante muscular no despolarizante Bromuro de Vencuronio (Norcuron-R) en los pacientes quemados para IOT utilizados 2vED95 suficiente para un paciente normal y que seguacuten publicaciones(4147) los pacientes quemados muestran una resistencia a eacuteste tipo de medicamentos no asiacute visto con el Aacutetracuriumiacute42) donde confirmamos la marcada resistencia a eacuteste necesitando dosis grandes con riesgo de mayor toxicidad
Se comprueba una vez maacutes en eacuteste estudio que la Succinilcolina sigue
teniendo notorio beneficio en el manejo de urgencia de la viacutea aeacuterea especial en los pacientes quemados sin efectos deleteacutereos
Solamente en 2 pacientes (526) de los 38 pacientes analizados presenshytaron arritmias (Tipo supraventricular) de los cuales uno recibioacute Norcuron-R y el otro Atracurium por lo cual no podemos concluir relacioacuten alguna entre presencia de arritmias y tipo de medicashymento Es sorprendente encontrar que despueacutes de la administracioacuten de succishynilcolina no se evidencioacute en ninguacuten paciente la presencia de arritmias
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Relajantes Quemados y Potasio
TABLA 12
RELACIOacuteN DE SATURACIOacuteN DE OXIHEMOGLOBINA Y PRESENCIA DE ARRITMIAS
Saturacioacuten de O Hb Con arritmia Sin arritmia Total
72-90
91-95
gt 9 6
23
10
3
24
11
3
Con lo anterior podemos observar que la presencia de arritmias se presenshytoacute en pacientes desaturados
Comparando los niveles de saturashycioacuten de 02Hb con respecto al comproshymiso de extensioacuten en los pacientes quemados observamos lo siguiente
TABLA 13
RELACIOacuteN DE SATURACIOacuteN DE OXIHEMOGLOBINA
Y EXTENSIOacuteN DE LA QUEMADURA
Extensioacuten 72-90
Saturacioacuten 02Hb
91-95 gt 9 6 Total
25 - 45 45 - 60
gt 60
20 1
3
10 1
33 2 3
Podemos observar que la mayoriacutea de los pacientes (No = 24 632) se encontrashyban desaturados
Podemos observar que la mayoriacutea de los pacientes (No = 24 632) se encontraban desaturados
DISCUSIOacuteN
De lo elaborado en el presente ensayo nos quedan algunas determinashyciones importantes que es necesario discutir
a Contrariamente a lo esperado el K+ seacuterico post-induccioacuten usando Succi-nilcolina no varioacute tan ampliamente como se ha dicho y latendencia fue a disminuir en vez de aumentar
Esto puede ser debido a muchos factores entre los que se destacan el uso de anesteacutesicos EV como el Tiopental soacutedico para la induccioacuten que hace bajar el K+ la extensioacuten de la quemadura igualmente produce peacuterdidas de potasio a traveacutes de la piel y la evolucioacuten de la quemadura entre maacutes tiempo lleve la quemadura menos varioacute el potasio
Estaacute bien establecido que la dener-vacioacuten del muacutesculo produce mayor hiperkalemia puesto que la fibra muscular estaacute en condiciones para producir una mayor cantidad de
557
Silva GC
receptores extraunionales en camshybio es de esperarse que iexcla fibra que estaacute quemada o edematizada por la injuria teacutermica no estaacute en capacidad de producir tantos receptores extrashyunionales que induzcan a la hiperka-lemia
b El uso de relajantes no despolarizanshytes para IOT no tuvo ventajas sobre la Succinilcolina en la medida que los cambios en el potasio seacuterico fueron similares casi insignificanshytes y la relajacioacuten fue insuficiente sobre todo con el Atracurium El Vecuronio con dosis de impregnashycioacuten siempre ha sido una buena alternativa para la IOT Es de espeshyrarse que los quemados sean maacutes resistentes a los relajantes musculashyres no despolarizantes debido al tipo de su lesioacuten ya sea por disminucioacuten en la colinesterasa plasmaacutetica o por aumento del nuacutemero de receptores extraunionales
En nuestra investigacioacuten se consishyderoacute que la mala calidad de la relajashycioacuten con el Atracurium no se debioacute a eacutestos factores especiacuteficos sino a las caracteriacutesticas propias del relajante El Vencuronio fue una buena altershynativa para los pacientes quemados
c Las complicaciones asociadas con el uso de Succinilcolina son en eacuteste grupo de pacientes exactamente iguales a las que se pueden presenshytar en pacientes sin quemaduras y las arritmias que ocurrieron se asoshyciaron a hipoxemiacutea estiacutemulo vagal o superficialidad en la anestesia
La afirmacioacuten del Dr Yentis se hace maacutes valedera despueacutes de concluido el trabajo pues definitivamente el uso de Succinilcolina en pacientes quemados debe ser cuidadoso pero no estaacute contrashyindicado y la decisioacuten final sobre su uso depende de las condiciones del paciente y la experiencia del anestesioacutelogo en el manejo de eacuteste tipo de pacientes
558
La Succinilcolina siacute tiene ventajas para el difiacutecil manejo de la viacutea aeacuterea de eacutestos pacientes pues nos produce unas mejores condiciones para realizarla en casos de emergencia
CONCLUSIONES
En el presente ensayo cliacutenico se pudo comprobar la hipoacutetesis de que no hay riesgos asociados distintos a los que pueden ocurrir en cualquier pashyciente cuando usamos Succinilcolina Vencuronio o Atracurium en pacientes quemados
El Atracurium fue ei relajante menos adecuado en la medida en que no produjo buena relajacioacuten para la IOT a pesar de haber usado dosis iguales a dos veces la dosis efectiva 95
Los cambios observados en los niveshyles de K+ seacuterico fueron similares para los tres relajantes musculares eacutestos cambios fueron miacutenimos con tendencia a disminuir
Podemos estar seguros que el uso de Succinilcolina en la Unidad de Quemashydos del Hospital Simoacuten Boliacutevar no es una mala praacutectica y contrariamente puede producir muchos beneficios a los pacientes
Los cambios en los niveles de K+ seacuterico no se relacionaron directamente con la extensioacuten de la quemadura ni con la evolucioacuten de la misma Tampoco hubo relacioacuten entre el agente etioloacutegico de las quemaduras y variacioacuten en los niveles de potasio Seguramente en pacientes con quemaduras eleacutectricas podremos encontrar mayores variacioshynes en el K+ seacuterico Las complicaciones en los pacientes quemados se asocian maacutes con el estado general del enfermo que con el uso de relajantes musculares especiacuteficos
Retajantes Quemados y Potasio
BIBLIOGRAFIacuteA
1 SCHANEacuteR PJ BROWN RL KIRKSEYTBetal Succinylcol ine induce hyperkalemia in burnshyed pat ients Anesth Anaig 48 764 1889
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47 MARATHE PH Acetylcholine receptor den-sity and acetylcholinesterase activity in skeletal muscle of rats foilowing therma injury Anesthesiology 70 654-659 1989
Silva GC
Con el propoacutesito de establecer difeshyrencias en los niveles de potasio seguacuten los tipos de protocolo se realizoacute la prueba estadiacutestica de anaacutelisis de va-
rianza a partir de las diferencias entre los niveles de potasio pre y post-intuba-cioacuten Los resultados fueron los sishyguientes
TABLA 8
ANAacuteLISIS DE VARIANZA PARA LA DIFERENCIA EN LOS NIVELES DE POTASIO EN RELACIOacuteN A LOS RELAJANTES
Fuente de variacioacuten
DF Suma de
cuadrados Varianza
Entre medicamentos 2 0-1332 0 0666 Dentro de los grupos 22 34244 01557 o residual
043 06272
TOTAL 24 35576
Como P es mayor a 005 se considera que las variaciones entre los promedios de las diferencias de los niveles de potasio no son estadiacutesticamente signishy
ficativos las diferencias se pueden explicar como debidas al azar y no a los medicamentos
TABLA 9
EVOLUCIOacuteN VS DIFERENCIAS EN LOS NIVELES DE POTASIO
Diferencias agrupadas 1-S 5-14 +14 Total
-09 a -05 -04 a -0 1 00 a 03 04 a 07
1 2
1
1 5
1
3
3
5 3
5
10 7
3
TOTAL 14 25
En la mayoriacutea de los casos se observoacute disminucioacuten del potasio hasta -09 mEq litro principalmente despueacutes de los 5 primeros diacuteas
Se observoacute un mayor incremento en los niveles de K+ post-administracioacuten
de los relajantes musculares a partir del diacutea 14 post-quemadura con un valor maacuteximo de 07 mEqL en un caso y 04 mEqLen 2 casos Hubo 2 casos en que no hubo modificacioacuten en los niveles de K+
554
Relajantes Quemados y Potasio
En un anaacutelisis individual del comporshytamiento en los niveles de potasio respecto a la administracioacuten de los
VARIACIOacuteN EN LOS NIVELES DE K+ PARA SUCCINILCOLINA
r- medicamentos se pudo observar lo io siguiente
VARIACIOacuteN EN LOS NIVELES DE K+ PARA NORCURON
TABLA 10
VALORES PROMEDIO DE NIVELES DE K+ PRE Y POST SEGUacuteN MEDICAMENTO
K+PRE K+POST
Medicamento Prom DSV Prom DSV
Succinilcolina 394 082 383 093
Norcuron 417 061 411 060
Atracuriurn 399 043 390 046
Veacuteanse graacuteficos 7 8 y 9)
GRAacuteFICO No 7 GRAacuteFICO No 8
GRAacuteFICO No 9 VARIABILIDAD EN LOS NIVELES DE K+
PARA ATRACURIUM
Esta tabla confirma los resultados obtenidos en el anaacutelisis de varianza que muestra que e comportamiento en los niveles de potasio permanecen esshytables independiente de la administrashycioacuten del tipo de medicamento
Para evaluar el efecto relajante de los medicamentos hicimos un anaacutelisis de eacutestos con respecto a la calidad de la intubacioacuten endotraqueal y fue la sishyguiente
TABLA 11
CALIDAD DE LA iOT VS MEDICAMENTO
EN EL PACIENTE QUEMADO
Calidad de la OIT
Medicamento Buena Regular Mala Total
Succinilcolina 14 1 15
Norcuron 12 12
Atracurium 2 7 2 11
Es importante hacer resaltar la efecshytividad conseguida con eiexcl relajante muscular no despolarizante Bromuro de Vencuronio (Norcuron-R) en los pacientes quemados para IOT utilizados 2vED95 suficiente para un paciente normal y que seguacuten publicaciones(4147) los pacientes quemados muestran una resistencia a eacuteste tipo de medicamentos no asiacute visto con el Aacutetracuriumiacute42) donde confirmamos la marcada resistencia a eacuteste necesitando dosis grandes con riesgo de mayor toxicidad
Se comprueba una vez maacutes en eacuteste estudio que la Succinilcolina sigue
teniendo notorio beneficio en el manejo de urgencia de la viacutea aeacuterea especial en los pacientes quemados sin efectos deleteacutereos
Solamente en 2 pacientes (526) de los 38 pacientes analizados presenshytaron arritmias (Tipo supraventricular) de los cuales uno recibioacute Norcuron-R y el otro Atracurium por lo cual no podemos concluir relacioacuten alguna entre presencia de arritmias y tipo de medicashymento Es sorprendente encontrar que despueacutes de la administracioacuten de succishynilcolina no se evidencioacute en ninguacuten paciente la presencia de arritmias
556
Relajantes Quemados y Potasio
TABLA 12
RELACIOacuteN DE SATURACIOacuteN DE OXIHEMOGLOBINA Y PRESENCIA DE ARRITMIAS
Saturacioacuten de O Hb Con arritmia Sin arritmia Total
72-90
91-95
gt 9 6
23
10
3
24
11
3
Con lo anterior podemos observar que la presencia de arritmias se presenshytoacute en pacientes desaturados
Comparando los niveles de saturashycioacuten de 02Hb con respecto al comproshymiso de extensioacuten en los pacientes quemados observamos lo siguiente
TABLA 13
RELACIOacuteN DE SATURACIOacuteN DE OXIHEMOGLOBINA
Y EXTENSIOacuteN DE LA QUEMADURA
Extensioacuten 72-90
Saturacioacuten 02Hb
91-95 gt 9 6 Total
25 - 45 45 - 60
gt 60
20 1
3
10 1
33 2 3
Podemos observar que la mayoriacutea de los pacientes (No = 24 632) se encontrashyban desaturados
Podemos observar que la mayoriacutea de los pacientes (No = 24 632) se encontraban desaturados
DISCUSIOacuteN
De lo elaborado en el presente ensayo nos quedan algunas determinashyciones importantes que es necesario discutir
a Contrariamente a lo esperado el K+ seacuterico post-induccioacuten usando Succi-nilcolina no varioacute tan ampliamente como se ha dicho y latendencia fue a disminuir en vez de aumentar
Esto puede ser debido a muchos factores entre los que se destacan el uso de anesteacutesicos EV como el Tiopental soacutedico para la induccioacuten que hace bajar el K+ la extensioacuten de la quemadura igualmente produce peacuterdidas de potasio a traveacutes de la piel y la evolucioacuten de la quemadura entre maacutes tiempo lleve la quemadura menos varioacute el potasio
Estaacute bien establecido que la dener-vacioacuten del muacutesculo produce mayor hiperkalemia puesto que la fibra muscular estaacute en condiciones para producir una mayor cantidad de
557
Silva GC
receptores extraunionales en camshybio es de esperarse que iexcla fibra que estaacute quemada o edematizada por la injuria teacutermica no estaacute en capacidad de producir tantos receptores extrashyunionales que induzcan a la hiperka-lemia
b El uso de relajantes no despolarizanshytes para IOT no tuvo ventajas sobre la Succinilcolina en la medida que los cambios en el potasio seacuterico fueron similares casi insignificanshytes y la relajacioacuten fue insuficiente sobre todo con el Atracurium El Vecuronio con dosis de impregnashycioacuten siempre ha sido una buena alternativa para la IOT Es de espeshyrarse que los quemados sean maacutes resistentes a los relajantes musculashyres no despolarizantes debido al tipo de su lesioacuten ya sea por disminucioacuten en la colinesterasa plasmaacutetica o por aumento del nuacutemero de receptores extraunionales
En nuestra investigacioacuten se consishyderoacute que la mala calidad de la relajashycioacuten con el Atracurium no se debioacute a eacutestos factores especiacuteficos sino a las caracteriacutesticas propias del relajante El Vencuronio fue una buena altershynativa para los pacientes quemados
c Las complicaciones asociadas con el uso de Succinilcolina son en eacuteste grupo de pacientes exactamente iguales a las que se pueden presenshytar en pacientes sin quemaduras y las arritmias que ocurrieron se asoshyciaron a hipoxemiacutea estiacutemulo vagal o superficialidad en la anestesia
La afirmacioacuten del Dr Yentis se hace maacutes valedera despueacutes de concluido el trabajo pues definitivamente el uso de Succinilcolina en pacientes quemados debe ser cuidadoso pero no estaacute contrashyindicado y la decisioacuten final sobre su uso depende de las condiciones del paciente y la experiencia del anestesioacutelogo en el manejo de eacuteste tipo de pacientes
558
La Succinilcolina siacute tiene ventajas para el difiacutecil manejo de la viacutea aeacuterea de eacutestos pacientes pues nos produce unas mejores condiciones para realizarla en casos de emergencia
CONCLUSIONES
En el presente ensayo cliacutenico se pudo comprobar la hipoacutetesis de que no hay riesgos asociados distintos a los que pueden ocurrir en cualquier pashyciente cuando usamos Succinilcolina Vencuronio o Atracurium en pacientes quemados
El Atracurium fue ei relajante menos adecuado en la medida en que no produjo buena relajacioacuten para la IOT a pesar de haber usado dosis iguales a dos veces la dosis efectiva 95
Los cambios observados en los niveshyles de K+ seacuterico fueron similares para los tres relajantes musculares eacutestos cambios fueron miacutenimos con tendencia a disminuir
Podemos estar seguros que el uso de Succinilcolina en la Unidad de Quemashydos del Hospital Simoacuten Boliacutevar no es una mala praacutectica y contrariamente puede producir muchos beneficios a los pacientes
Los cambios en los niveles de K+ seacuterico no se relacionaron directamente con la extensioacuten de la quemadura ni con la evolucioacuten de la misma Tampoco hubo relacioacuten entre el agente etioloacutegico de las quemaduras y variacioacuten en los niveles de potasio Seguramente en pacientes con quemaduras eleacutectricas podremos encontrar mayores variacioshynes en el K+ seacuterico Las complicaciones en los pacientes quemados se asocian maacutes con el estado general del enfermo que con el uso de relajantes musculares especiacuteficos
Retajantes Quemados y Potasio
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Relajantes Quemados y Potasio
En un anaacutelisis individual del comporshytamiento en los niveles de potasio respecto a la administracioacuten de los
VARIACIOacuteN EN LOS NIVELES DE K+ PARA SUCCINILCOLINA
r- medicamentos se pudo observar lo io siguiente
VARIACIOacuteN EN LOS NIVELES DE K+ PARA NORCURON
TABLA 10
VALORES PROMEDIO DE NIVELES DE K+ PRE Y POST SEGUacuteN MEDICAMENTO
K+PRE K+POST
Medicamento Prom DSV Prom DSV
Succinilcolina 394 082 383 093
Norcuron 417 061 411 060
Atracuriurn 399 043 390 046
Veacuteanse graacuteficos 7 8 y 9)
GRAacuteFICO No 7 GRAacuteFICO No 8
GRAacuteFICO No 9 VARIABILIDAD EN LOS NIVELES DE K+
PARA ATRACURIUM
Esta tabla confirma los resultados obtenidos en el anaacutelisis de varianza que muestra que e comportamiento en los niveles de potasio permanecen esshytables independiente de la administrashycioacuten del tipo de medicamento
Para evaluar el efecto relajante de los medicamentos hicimos un anaacutelisis de eacutestos con respecto a la calidad de la intubacioacuten endotraqueal y fue la sishyguiente
TABLA 11
CALIDAD DE LA iOT VS MEDICAMENTO
EN EL PACIENTE QUEMADO
Calidad de la OIT
Medicamento Buena Regular Mala Total
Succinilcolina 14 1 15
Norcuron 12 12
Atracurium 2 7 2 11
Es importante hacer resaltar la efecshytividad conseguida con eiexcl relajante muscular no despolarizante Bromuro de Vencuronio (Norcuron-R) en los pacientes quemados para IOT utilizados 2vED95 suficiente para un paciente normal y que seguacuten publicaciones(4147) los pacientes quemados muestran una resistencia a eacuteste tipo de medicamentos no asiacute visto con el Aacutetracuriumiacute42) donde confirmamos la marcada resistencia a eacuteste necesitando dosis grandes con riesgo de mayor toxicidad
Se comprueba una vez maacutes en eacuteste estudio que la Succinilcolina sigue
teniendo notorio beneficio en el manejo de urgencia de la viacutea aeacuterea especial en los pacientes quemados sin efectos deleteacutereos
Solamente en 2 pacientes (526) de los 38 pacientes analizados presenshytaron arritmias (Tipo supraventricular) de los cuales uno recibioacute Norcuron-R y el otro Atracurium por lo cual no podemos concluir relacioacuten alguna entre presencia de arritmias y tipo de medicashymento Es sorprendente encontrar que despueacutes de la administracioacuten de succishynilcolina no se evidencioacute en ninguacuten paciente la presencia de arritmias
556
Relajantes Quemados y Potasio
TABLA 12
RELACIOacuteN DE SATURACIOacuteN DE OXIHEMOGLOBINA Y PRESENCIA DE ARRITMIAS
Saturacioacuten de O Hb Con arritmia Sin arritmia Total
72-90
91-95
gt 9 6
23
10
3
24
11
3
Con lo anterior podemos observar que la presencia de arritmias se presenshytoacute en pacientes desaturados
Comparando los niveles de saturashycioacuten de 02Hb con respecto al comproshymiso de extensioacuten en los pacientes quemados observamos lo siguiente
TABLA 13
RELACIOacuteN DE SATURACIOacuteN DE OXIHEMOGLOBINA
Y EXTENSIOacuteN DE LA QUEMADURA
Extensioacuten 72-90
Saturacioacuten 02Hb
91-95 gt 9 6 Total
25 - 45 45 - 60
gt 60
20 1
3
10 1
33 2 3
Podemos observar que la mayoriacutea de los pacientes (No = 24 632) se encontrashyban desaturados
Podemos observar que la mayoriacutea de los pacientes (No = 24 632) se encontraban desaturados
DISCUSIOacuteN
De lo elaborado en el presente ensayo nos quedan algunas determinashyciones importantes que es necesario discutir
a Contrariamente a lo esperado el K+ seacuterico post-induccioacuten usando Succi-nilcolina no varioacute tan ampliamente como se ha dicho y latendencia fue a disminuir en vez de aumentar
Esto puede ser debido a muchos factores entre los que se destacan el uso de anesteacutesicos EV como el Tiopental soacutedico para la induccioacuten que hace bajar el K+ la extensioacuten de la quemadura igualmente produce peacuterdidas de potasio a traveacutes de la piel y la evolucioacuten de la quemadura entre maacutes tiempo lleve la quemadura menos varioacute el potasio
Estaacute bien establecido que la dener-vacioacuten del muacutesculo produce mayor hiperkalemia puesto que la fibra muscular estaacute en condiciones para producir una mayor cantidad de
557
Silva GC
receptores extraunionales en camshybio es de esperarse que iexcla fibra que estaacute quemada o edematizada por la injuria teacutermica no estaacute en capacidad de producir tantos receptores extrashyunionales que induzcan a la hiperka-lemia
b El uso de relajantes no despolarizanshytes para IOT no tuvo ventajas sobre la Succinilcolina en la medida que los cambios en el potasio seacuterico fueron similares casi insignificanshytes y la relajacioacuten fue insuficiente sobre todo con el Atracurium El Vecuronio con dosis de impregnashycioacuten siempre ha sido una buena alternativa para la IOT Es de espeshyrarse que los quemados sean maacutes resistentes a los relajantes musculashyres no despolarizantes debido al tipo de su lesioacuten ya sea por disminucioacuten en la colinesterasa plasmaacutetica o por aumento del nuacutemero de receptores extraunionales
En nuestra investigacioacuten se consishyderoacute que la mala calidad de la relajashycioacuten con el Atracurium no se debioacute a eacutestos factores especiacuteficos sino a las caracteriacutesticas propias del relajante El Vencuronio fue una buena altershynativa para los pacientes quemados
c Las complicaciones asociadas con el uso de Succinilcolina son en eacuteste grupo de pacientes exactamente iguales a las que se pueden presenshytar en pacientes sin quemaduras y las arritmias que ocurrieron se asoshyciaron a hipoxemiacutea estiacutemulo vagal o superficialidad en la anestesia
La afirmacioacuten del Dr Yentis se hace maacutes valedera despueacutes de concluido el trabajo pues definitivamente el uso de Succinilcolina en pacientes quemados debe ser cuidadoso pero no estaacute contrashyindicado y la decisioacuten final sobre su uso depende de las condiciones del paciente y la experiencia del anestesioacutelogo en el manejo de eacuteste tipo de pacientes
558
La Succinilcolina siacute tiene ventajas para el difiacutecil manejo de la viacutea aeacuterea de eacutestos pacientes pues nos produce unas mejores condiciones para realizarla en casos de emergencia
CONCLUSIONES
En el presente ensayo cliacutenico se pudo comprobar la hipoacutetesis de que no hay riesgos asociados distintos a los que pueden ocurrir en cualquier pashyciente cuando usamos Succinilcolina Vencuronio o Atracurium en pacientes quemados
El Atracurium fue ei relajante menos adecuado en la medida en que no produjo buena relajacioacuten para la IOT a pesar de haber usado dosis iguales a dos veces la dosis efectiva 95
Los cambios observados en los niveshyles de K+ seacuterico fueron similares para los tres relajantes musculares eacutestos cambios fueron miacutenimos con tendencia a disminuir
Podemos estar seguros que el uso de Succinilcolina en la Unidad de Quemashydos del Hospital Simoacuten Boliacutevar no es una mala praacutectica y contrariamente puede producir muchos beneficios a los pacientes
Los cambios en los niveles de K+ seacuterico no se relacionaron directamente con la extensioacuten de la quemadura ni con la evolucioacuten de la misma Tampoco hubo relacioacuten entre el agente etioloacutegico de las quemaduras y variacioacuten en los niveles de potasio Seguramente en pacientes con quemaduras eleacutectricas podremos encontrar mayores variacioshynes en el K+ seacuterico Las complicaciones en los pacientes quemados se asocian maacutes con el estado general del enfermo que con el uso de relajantes musculares especiacuteficos
Retajantes Quemados y Potasio
BIBLIOGRAFIacuteA
1 SCHANEacuteR PJ BROWN RL KIRKSEYTBetal Succinylcol ine induce hyperkalemia in burnshyed pat ients Anesth Anaig 48 764 1889
2 LOWENSTE1N E Succiny lco l ine admin is t ra-t i on in the burnad pat ient Anesthes io logy 2 7 4 9 4 1966
3 BELIN KP CARLEEN CI Cardiac arrest in the burned pat ient f o f l ow ing succinylcol ine admin is t ra t ion Anesthesio logy 27 516 1966
14 TOLMIE JD JOYCE TH MITCHELLIT GD Succiny lchol ine danger in the burned pashyt ient Anesthesiology 1967 28 467-70
15 SCHANER PJ et al Succinylchol ine induced hyperkalemia in burned pat ients I Anesth Analg 1969 48 764-70
16 CULLEN BRUCE F Perioperative considera-t i on in the anesthat ic managament of the pat ient w i t h burns ASA annual refresher 176 1986
4 YESTIN S M Suxamethor i ium and hypershykalemia Anesth Intensiva Cara Feb 18(1) p 9 2 101 1990
5 HOSPITAL SIMOacuteN BOLIacuteVAR In formes estashydiacutest icos de la Unidad de Quemados desde 1 9 8 4 hasta 1 9 9 0 Bogotaacute
6 GOUTSOUZIAN NG MARTYN JA Nondes-polarizing muscle relaxant in burned pashyt ient In Muacutesete relaxant sida ef fect and ratiacuteonal approach to selection Cap 7 p 185 Edited by Isaac Azar 1988
7 BENAVIDES Alvaro Niveles de potasio en pacientas quemados estados subagudos interaccioacuten con succiniacutelcolina Agosto 1987
8 DONATI Francois BEVAN David R Suxameshython ium curr ient s ta tus Cap 11 p 378 Hyperkalemia In C l in ics in Anesthesio logy vol 3 No 2 1985
9 CULLEN Bruce Anesthesia fo r the pat ient w i t h a major burn Asa Annua Refrescher Course lecture 266 1985
10 WHITTAKER N and BRIacuteTTEN JJ Pneno-typ ing of indiv idual sensit iva to Suxame-iacutehon ium Br J Anesth 59 1052-1055 1987
11 GREGORETTI Sergio et al Total Body Oxy-gen Supply-Oemand balance in burned pat ients under Enf lurane anesthesia J T
17 BIRCH AA MITCHELL GD PLAYFORD GA LANG CA Changas in serum potass ium responses to succinylchol ine f o l l ow ing t raums JAMA 1969
18 VIBY-MOGENSEN J HANEL HK HANSEN E GRAAE J Se rum chol inesterase act iv i ty in burned pat ients II anaesthesia suxametho-mum and hyperkaiaemia Acta Anaesthesia Scand 1975 19 169-79
19 GRONERT GA DOTIN LN RITCHEY CR MASOacuteN AD Succiny lchol ine induce hypershykaiaemia in humad pat ients- I I Anaesth Analg 1969 48 958-62
20 LIST WF Serum potass ium changes dur ing induc t ion of anaesthesia Br J Anaesth 1 967 39 480-4
2 1 BALI IM DUNDEE JW ASSAF RA Immedia-te changas in plasma po tass ium sod ium and chlor ide concentrat ions induced by suxamethon ium Br J Anaesth 1975 47 393-7
22 STOVNER J ENDRESEN R BJELKE E Suxashyme thon ium hyperkaiaemia w i t h d i f ferent induct ion agents Acta Anaesthesiol Scand 1972 16 46 -50
23 DHANARAJ VJ NARAYANAMURTHY J Sl-TADEVI C RAO KM A study of t hechanges in serum potass ium concent ra t ion w i t h suxamethonium using di f ferent anaesthetic agents Br J Anaesth 1975 47 516-9
11 GREGORETTI Sergio et al Total Body Oxy-gen Supply-Oemand balance in burned pat ients under Enf lurane anesthesia J Trauma Vol 27 No 2 1987
12 TORRE Steel Bioestadlst ica McGraw Hill 1985 Pag 115
13 MONCRIEF JA Compl ica t ions of burns Ann Surg 1958 147 443-75
24 GREGORETTI SERGIO et a l Total body oxygen supply-demand balance in burnad pat ients under Enf lurane Anesthesia J Trauma 1987 27 -2 158-160 158 159-160 Febrero 1987
25 MAGBAGEOLAJA ADAVEVOH BK DURO-WOJU JE In f luenceo f ether anaesthesia on s u x a m e t h o n i u m - i n d u c e d hyperka iaemia Anaesthesia 1974 29 429-34
559
Silva GC
26 LAMB JD Anaesthetic considerations for major thermal iexclnjury Can Anaesth Soc J 32 84-92 1985
27 THE LANCET Neuromuscular blockers iexcln patients with burns Octubre 29 1988 1003
28 KLUPP H KRAUPP O HONETZ N KOBLIN-GER W LOUDIN M et al Arch Internat Phar-macody 1954 98 340-54
29 WEINSTRAUB HD HEISTERKAMP DV COO-PERMAN LH Changes in plasma potassium conoen tration after depolarising blockers iexcln anesthettzed man Br J Anaesth 1969 4 1 1048-52
30 PATOacuteN WDM Mode of actiacuteort of neuromusshycular blooking drugs Br J Anaesth 1956 28470-80
31 KENEALLY JP BUSCH GH Changes iacuten serum potassium after suxamethonium in children Anaesth tntens Care 1974 2 147-50
32 LAURENCEAS Biochemical changes follow-ing suxamethonium Serum myoglobin potassium and ereatinine kinase changes before commencement of surgery Anaes-thesiacutea 1985 40 854-9
33 NAGUIB M et al Effect of pretreatment with lysine acetyl saiicylate on suxametho-nium-induee myalgia Br J Anaesth 1987 59 606-10
34 EVERSW RACZGB DOBKINAB Astudyof plasma potassium and electrocardiographic changes after a single dose of suceinyleho-line Can Anaesth Soc J 1969 16 273-81
35 STEVENSON DE Changes in trie bioodelec-trolytes of anaesthetieddogs caused by suxamethonium Br J Anaesth 1960 32 364-71
36 FORESTT A report on two cases ofeardiac arrest Br J Anaesth 1959 31- 277-9
37 WILDE NJ TUR JJ Cardiac arrest in plaacutestic surgery Plast Reconstr Surg 1965 35 401 -8
38 BELIN RP KARLEEN Cl Cardiac arrest in the burned patient foilowing succinylcholine administration Anesthesiology 1966 27 516-8
39 GALTJ MALIT LA The influenceof ketamine induction on potassium changes and fasci-culations foilowing suxamethonium Br J Anaesth 1972 44 1077-80
40 FERGUSSON RJ et al Suxamethonium os dangerous in polyneuropathy Br Med J 1981 1 298-9
41 CHUNGSOOK KIMPhD Burn iacutenjury to rat increases nicotinic acetylcholine receptors in the diaphraum Anesthesiology 1988 68 401 -406
42 MARATHE PH et al effect of thermal injury on the pharmacokinetics and pharmacody-namics of Atracurium in humans Anestheshysiology 1989 70 752-755
43 MARTYN JAJ et al Increased d-tubocu-rarine requirement foliowing thermal iexclnjury Anesthesiology 52 352-355 1986
44 MARTYN JAJ et al Pharmacokinetics of d-tubocurariacutena in patients with thermal injury Anesth Analg 61 241-246 1982
45 TOMERA JF MARTYN JAJ JOAGLIN DC Neuromuscular dysfunctiacuteon in burns and it relationship to burn siie hypermetabo-lism and imunosuppression J Trauma (In press)
46 FUKE N et al Concentration dependent interaction of theophylline with d-tubocu-rarine J Appl Physlol 62 1970-1976 1987
47 MARATHE PH Acetylcholine receptor den-sity and acetylcholinesterase activity in skeletal muscle of rats foilowing therma injury Anesthesiology 70 654-659 1989
GRAacuteFICO No 9 VARIABILIDAD EN LOS NIVELES DE K+
PARA ATRACURIUM
Esta tabla confirma los resultados obtenidos en el anaacutelisis de varianza que muestra que e comportamiento en los niveles de potasio permanecen esshytables independiente de la administrashycioacuten del tipo de medicamento
Para evaluar el efecto relajante de los medicamentos hicimos un anaacutelisis de eacutestos con respecto a la calidad de la intubacioacuten endotraqueal y fue la sishyguiente
TABLA 11
CALIDAD DE LA iOT VS MEDICAMENTO
EN EL PACIENTE QUEMADO
Calidad de la OIT
Medicamento Buena Regular Mala Total
Succinilcolina 14 1 15
Norcuron 12 12
Atracurium 2 7 2 11
Es importante hacer resaltar la efecshytividad conseguida con eiexcl relajante muscular no despolarizante Bromuro de Vencuronio (Norcuron-R) en los pacientes quemados para IOT utilizados 2vED95 suficiente para un paciente normal y que seguacuten publicaciones(4147) los pacientes quemados muestran una resistencia a eacuteste tipo de medicamentos no asiacute visto con el Aacutetracuriumiacute42) donde confirmamos la marcada resistencia a eacuteste necesitando dosis grandes con riesgo de mayor toxicidad
Se comprueba una vez maacutes en eacuteste estudio que la Succinilcolina sigue
teniendo notorio beneficio en el manejo de urgencia de la viacutea aeacuterea especial en los pacientes quemados sin efectos deleteacutereos
Solamente en 2 pacientes (526) de los 38 pacientes analizados presenshytaron arritmias (Tipo supraventricular) de los cuales uno recibioacute Norcuron-R y el otro Atracurium por lo cual no podemos concluir relacioacuten alguna entre presencia de arritmias y tipo de medicashymento Es sorprendente encontrar que despueacutes de la administracioacuten de succishynilcolina no se evidencioacute en ninguacuten paciente la presencia de arritmias
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Relajantes Quemados y Potasio
TABLA 12
RELACIOacuteN DE SATURACIOacuteN DE OXIHEMOGLOBINA Y PRESENCIA DE ARRITMIAS
Saturacioacuten de O Hb Con arritmia Sin arritmia Total
72-90
91-95
gt 9 6
23
10
3
24
11
3
Con lo anterior podemos observar que la presencia de arritmias se presenshytoacute en pacientes desaturados
Comparando los niveles de saturashycioacuten de 02Hb con respecto al comproshymiso de extensioacuten en los pacientes quemados observamos lo siguiente
TABLA 13
RELACIOacuteN DE SATURACIOacuteN DE OXIHEMOGLOBINA
Y EXTENSIOacuteN DE LA QUEMADURA
Extensioacuten 72-90
Saturacioacuten 02Hb
91-95 gt 9 6 Total
25 - 45 45 - 60
gt 60
20 1
3
10 1
33 2 3
Podemos observar que la mayoriacutea de los pacientes (No = 24 632) se encontrashyban desaturados
Podemos observar que la mayoriacutea de los pacientes (No = 24 632) se encontraban desaturados
DISCUSIOacuteN
De lo elaborado en el presente ensayo nos quedan algunas determinashyciones importantes que es necesario discutir
a Contrariamente a lo esperado el K+ seacuterico post-induccioacuten usando Succi-nilcolina no varioacute tan ampliamente como se ha dicho y latendencia fue a disminuir en vez de aumentar
Esto puede ser debido a muchos factores entre los que se destacan el uso de anesteacutesicos EV como el Tiopental soacutedico para la induccioacuten que hace bajar el K+ la extensioacuten de la quemadura igualmente produce peacuterdidas de potasio a traveacutes de la piel y la evolucioacuten de la quemadura entre maacutes tiempo lleve la quemadura menos varioacute el potasio
Estaacute bien establecido que la dener-vacioacuten del muacutesculo produce mayor hiperkalemia puesto que la fibra muscular estaacute en condiciones para producir una mayor cantidad de
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Silva GC
receptores extraunionales en camshybio es de esperarse que iexcla fibra que estaacute quemada o edematizada por la injuria teacutermica no estaacute en capacidad de producir tantos receptores extrashyunionales que induzcan a la hiperka-lemia
b El uso de relajantes no despolarizanshytes para IOT no tuvo ventajas sobre la Succinilcolina en la medida que los cambios en el potasio seacuterico fueron similares casi insignificanshytes y la relajacioacuten fue insuficiente sobre todo con el Atracurium El Vecuronio con dosis de impregnashycioacuten siempre ha sido una buena alternativa para la IOT Es de espeshyrarse que los quemados sean maacutes resistentes a los relajantes musculashyres no despolarizantes debido al tipo de su lesioacuten ya sea por disminucioacuten en la colinesterasa plasmaacutetica o por aumento del nuacutemero de receptores extraunionales
En nuestra investigacioacuten se consishyderoacute que la mala calidad de la relajashycioacuten con el Atracurium no se debioacute a eacutestos factores especiacuteficos sino a las caracteriacutesticas propias del relajante El Vencuronio fue una buena altershynativa para los pacientes quemados
c Las complicaciones asociadas con el uso de Succinilcolina son en eacuteste grupo de pacientes exactamente iguales a las que se pueden presenshytar en pacientes sin quemaduras y las arritmias que ocurrieron se asoshyciaron a hipoxemiacutea estiacutemulo vagal o superficialidad en la anestesia
La afirmacioacuten del Dr Yentis se hace maacutes valedera despueacutes de concluido el trabajo pues definitivamente el uso de Succinilcolina en pacientes quemados debe ser cuidadoso pero no estaacute contrashyindicado y la decisioacuten final sobre su uso depende de las condiciones del paciente y la experiencia del anestesioacutelogo en el manejo de eacuteste tipo de pacientes
558
La Succinilcolina siacute tiene ventajas para el difiacutecil manejo de la viacutea aeacuterea de eacutestos pacientes pues nos produce unas mejores condiciones para realizarla en casos de emergencia
CONCLUSIONES
En el presente ensayo cliacutenico se pudo comprobar la hipoacutetesis de que no hay riesgos asociados distintos a los que pueden ocurrir en cualquier pashyciente cuando usamos Succinilcolina Vencuronio o Atracurium en pacientes quemados
El Atracurium fue ei relajante menos adecuado en la medida en que no produjo buena relajacioacuten para la IOT a pesar de haber usado dosis iguales a dos veces la dosis efectiva 95
Los cambios observados en los niveshyles de K+ seacuterico fueron similares para los tres relajantes musculares eacutestos cambios fueron miacutenimos con tendencia a disminuir
Podemos estar seguros que el uso de Succinilcolina en la Unidad de Quemashydos del Hospital Simoacuten Boliacutevar no es una mala praacutectica y contrariamente puede producir muchos beneficios a los pacientes
Los cambios en los niveles de K+ seacuterico no se relacionaron directamente con la extensioacuten de la quemadura ni con la evolucioacuten de la misma Tampoco hubo relacioacuten entre el agente etioloacutegico de las quemaduras y variacioacuten en los niveles de potasio Seguramente en pacientes con quemaduras eleacutectricas podremos encontrar mayores variacioshynes en el K+ seacuterico Las complicaciones en los pacientes quemados se asocian maacutes con el estado general del enfermo que con el uso de relajantes musculares especiacuteficos
Retajantes Quemados y Potasio
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8 DONATI Francois BEVAN David R Suxameshython ium curr ient s ta tus Cap 11 p 378 Hyperkalemia In C l in ics in Anesthesio logy vol 3 No 2 1985
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2 1 BALI IM DUNDEE JW ASSAF RA Immedia-te changas in plasma po tass ium sod ium and chlor ide concentrat ions induced by suxamethon ium Br J Anaesth 1975 47 393-7
22 STOVNER J ENDRESEN R BJELKE E Suxashyme thon ium hyperkaiaemia w i t h d i f ferent induct ion agents Acta Anaesthesiol Scand 1972 16 46 -50
23 DHANARAJ VJ NARAYANAMURTHY J Sl-TADEVI C RAO KM A study of t hechanges in serum potass ium concent ra t ion w i t h suxamethonium using di f ferent anaesthetic agents Br J Anaesth 1975 47 516-9
11 GREGORETTI Sergio et al Total Body Oxy-gen Supply-Oemand balance in burned pat ients under Enf lurane anesthesia J Trauma Vol 27 No 2 1987
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13 MONCRIEF JA Compl ica t ions of burns Ann Surg 1958 147 443-75
24 GREGORETTI SERGIO et a l Total body oxygen supply-demand balance in burnad pat ients under Enf lurane Anesthesia J Trauma 1987 27 -2 158-160 158 159-160 Febrero 1987
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Silva GC
26 LAMB JD Anaesthetic considerations for major thermal iexclnjury Can Anaesth Soc J 32 84-92 1985
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29 WEINSTRAUB HD HEISTERKAMP DV COO-PERMAN LH Changes in plasma potassium conoen tration after depolarising blockers iexcln anesthettzed man Br J Anaesth 1969 4 1 1048-52
30 PATOacuteN WDM Mode of actiacuteort of neuromusshycular blooking drugs Br J Anaesth 1956 28470-80
31 KENEALLY JP BUSCH GH Changes iacuten serum potassium after suxamethonium in children Anaesth tntens Care 1974 2 147-50
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34 EVERSW RACZGB DOBKINAB Astudyof plasma potassium and electrocardiographic changes after a single dose of suceinyleho-line Can Anaesth Soc J 1969 16 273-81
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39 GALTJ MALIT LA The influenceof ketamine induction on potassium changes and fasci-culations foilowing suxamethonium Br J Anaesth 1972 44 1077-80
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41 CHUNGSOOK KIMPhD Burn iacutenjury to rat increases nicotinic acetylcholine receptors in the diaphraum Anesthesiology 1988 68 401 -406
42 MARATHE PH et al effect of thermal injury on the pharmacokinetics and pharmacody-namics of Atracurium in humans Anestheshysiology 1989 70 752-755
43 MARTYN JAJ et al Increased d-tubocu-rarine requirement foliowing thermal iexclnjury Anesthesiology 52 352-355 1986
44 MARTYN JAJ et al Pharmacokinetics of d-tubocurariacutena in patients with thermal injury Anesth Analg 61 241-246 1982
45 TOMERA JF MARTYN JAJ JOAGLIN DC Neuromuscular dysfunctiacuteon in burns and it relationship to burn siie hypermetabo-lism and imunosuppression J Trauma (In press)
46 FUKE N et al Concentration dependent interaction of theophylline with d-tubocu-rarine J Appl Physlol 62 1970-1976 1987
47 MARATHE PH Acetylcholine receptor den-sity and acetylcholinesterase activity in skeletal muscle of rats foilowing therma injury Anesthesiology 70 654-659 1989
Relajantes Quemados y Potasio
TABLA 12
RELACIOacuteN DE SATURACIOacuteN DE OXIHEMOGLOBINA Y PRESENCIA DE ARRITMIAS
Saturacioacuten de O Hb Con arritmia Sin arritmia Total
72-90
91-95
gt 9 6
23
10
3
24
11
3
Con lo anterior podemos observar que la presencia de arritmias se presenshytoacute en pacientes desaturados
Comparando los niveles de saturashycioacuten de 02Hb con respecto al comproshymiso de extensioacuten en los pacientes quemados observamos lo siguiente
TABLA 13
RELACIOacuteN DE SATURACIOacuteN DE OXIHEMOGLOBINA
Y EXTENSIOacuteN DE LA QUEMADURA
Extensioacuten 72-90
Saturacioacuten 02Hb
91-95 gt 9 6 Total
25 - 45 45 - 60
gt 60
20 1
3
10 1
33 2 3
Podemos observar que la mayoriacutea de los pacientes (No = 24 632) se encontrashyban desaturados
Podemos observar que la mayoriacutea de los pacientes (No = 24 632) se encontraban desaturados
DISCUSIOacuteN
De lo elaborado en el presente ensayo nos quedan algunas determinashyciones importantes que es necesario discutir
a Contrariamente a lo esperado el K+ seacuterico post-induccioacuten usando Succi-nilcolina no varioacute tan ampliamente como se ha dicho y latendencia fue a disminuir en vez de aumentar
Esto puede ser debido a muchos factores entre los que se destacan el uso de anesteacutesicos EV como el Tiopental soacutedico para la induccioacuten que hace bajar el K+ la extensioacuten de la quemadura igualmente produce peacuterdidas de potasio a traveacutes de la piel y la evolucioacuten de la quemadura entre maacutes tiempo lleve la quemadura menos varioacute el potasio
Estaacute bien establecido que la dener-vacioacuten del muacutesculo produce mayor hiperkalemia puesto que la fibra muscular estaacute en condiciones para producir una mayor cantidad de
557
Silva GC
receptores extraunionales en camshybio es de esperarse que iexcla fibra que estaacute quemada o edematizada por la injuria teacutermica no estaacute en capacidad de producir tantos receptores extrashyunionales que induzcan a la hiperka-lemia
b El uso de relajantes no despolarizanshytes para IOT no tuvo ventajas sobre la Succinilcolina en la medida que los cambios en el potasio seacuterico fueron similares casi insignificanshytes y la relajacioacuten fue insuficiente sobre todo con el Atracurium El Vecuronio con dosis de impregnashycioacuten siempre ha sido una buena alternativa para la IOT Es de espeshyrarse que los quemados sean maacutes resistentes a los relajantes musculashyres no despolarizantes debido al tipo de su lesioacuten ya sea por disminucioacuten en la colinesterasa plasmaacutetica o por aumento del nuacutemero de receptores extraunionales
En nuestra investigacioacuten se consishyderoacute que la mala calidad de la relajashycioacuten con el Atracurium no se debioacute a eacutestos factores especiacuteficos sino a las caracteriacutesticas propias del relajante El Vencuronio fue una buena altershynativa para los pacientes quemados
c Las complicaciones asociadas con el uso de Succinilcolina son en eacuteste grupo de pacientes exactamente iguales a las que se pueden presenshytar en pacientes sin quemaduras y las arritmias que ocurrieron se asoshyciaron a hipoxemiacutea estiacutemulo vagal o superficialidad en la anestesia
La afirmacioacuten del Dr Yentis se hace maacutes valedera despueacutes de concluido el trabajo pues definitivamente el uso de Succinilcolina en pacientes quemados debe ser cuidadoso pero no estaacute contrashyindicado y la decisioacuten final sobre su uso depende de las condiciones del paciente y la experiencia del anestesioacutelogo en el manejo de eacuteste tipo de pacientes
558
La Succinilcolina siacute tiene ventajas para el difiacutecil manejo de la viacutea aeacuterea de eacutestos pacientes pues nos produce unas mejores condiciones para realizarla en casos de emergencia
CONCLUSIONES
En el presente ensayo cliacutenico se pudo comprobar la hipoacutetesis de que no hay riesgos asociados distintos a los que pueden ocurrir en cualquier pashyciente cuando usamos Succinilcolina Vencuronio o Atracurium en pacientes quemados
El Atracurium fue ei relajante menos adecuado en la medida en que no produjo buena relajacioacuten para la IOT a pesar de haber usado dosis iguales a dos veces la dosis efectiva 95
Los cambios observados en los niveshyles de K+ seacuterico fueron similares para los tres relajantes musculares eacutestos cambios fueron miacutenimos con tendencia a disminuir
Podemos estar seguros que el uso de Succinilcolina en la Unidad de Quemashydos del Hospital Simoacuten Boliacutevar no es una mala praacutectica y contrariamente puede producir muchos beneficios a los pacientes
Los cambios en los niveles de K+ seacuterico no se relacionaron directamente con la extensioacuten de la quemadura ni con la evolucioacuten de la misma Tampoco hubo relacioacuten entre el agente etioloacutegico de las quemaduras y variacioacuten en los niveles de potasio Seguramente en pacientes con quemaduras eleacutectricas podremos encontrar mayores variacioshynes en el K+ seacuterico Las complicaciones en los pacientes quemados se asocian maacutes con el estado general del enfermo que con el uso de relajantes musculares especiacuteficos
Retajantes Quemados y Potasio
BIBLIOGRAFIacuteA
1 SCHANEacuteR PJ BROWN RL KIRKSEYTBetal Succinylcol ine induce hyperkalemia in burnshyed pat ients Anesth Anaig 48 764 1889
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12 TORRE Steel Bioestadlst ica McGraw Hill 1985 Pag 115
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Silva GC
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En el presente ensayo cliacutenico se pudo comprobar la hipoacutetesis de que no hay riesgos asociados distintos a los que pueden ocurrir en cualquier pashyciente cuando usamos Succinilcolina Vencuronio o Atracurium en pacientes quemados
El Atracurium fue ei relajante menos adecuado en la medida en que no produjo buena relajacioacuten para la IOT a pesar de haber usado dosis iguales a dos veces la dosis efectiva 95
Los cambios observados en los niveshyles de K+ seacuterico fueron similares para los tres relajantes musculares eacutestos cambios fueron miacutenimos con tendencia a disminuir
Podemos estar seguros que el uso de Succinilcolina en la Unidad de Quemashydos del Hospital Simoacuten Boliacutevar no es una mala praacutectica y contrariamente puede producir muchos beneficios a los pacientes
Los cambios en los niveles de K+ seacuterico no se relacionaron directamente con la extensioacuten de la quemadura ni con la evolucioacuten de la misma Tampoco hubo relacioacuten entre el agente etioloacutegico de las quemaduras y variacioacuten en los niveles de potasio Seguramente en pacientes con quemaduras eleacutectricas podremos encontrar mayores variacioshynes en el K+ seacuterico Las complicaciones en los pacientes quemados se asocian maacutes con el estado general del enfermo que con el uso de relajantes musculares especiacuteficos
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