relajantes musculares en secuencia de intubacion rapida

Ana María Ángel Isaza

R1 Medicina Emergencias

• Uso clínico: 1940

• Revolucionó la practica de anestesia

Indicación:

Facilitar la IOT

Parálisis muscular para el manejo qx

INTRODUCCIÓN

cerbatana

HISTORIA

HISTORIA

Morgan. Clinical anesthesiology.5 ed Lange.2013

RECEPTORES INMADUROS - EXTRASINAPTICOS

Aparecen en los músculos con poca estimulación

• Inmovilidad prolongada• Enfermedades degenerativas

musculares • Lesión raquimedular fase flacida• Miopatias• Trauma masivo• Quemados 48 h

Flujo potasio hacia el exterior aumenta

Morgan. Clinical anesthesiology.5 ed Lange.2013

BLOQUEO FASE I Y II

Morgan2013

1. Bloqueo despolarizante típico

2. Estadio de taquifilaxis

3. Estadio de inhibición

4. Estadio de amortiguamiento

5. Bloqueo no despolarizante tipico

BLOQUEO FASE II

Aguilar JL, De Andres JA. De Leon O. Gomez A, Montero A. Tratado de anestesia y reanimación. Ediciones Aran.2001

FASE I Y II

Goodman y Gilman 2011

Secuencia y características de la parálisis

Debilidad Motora

Parálisis Flácida

CLASIFICACIÓN

• Despolarizantes y no despolarizantes

• Según tiempo de acción del fármaco

• Según la naturaleza química de los compuestos

Goodman y Gilman Las Bases Farmacológicas de laTerapéutica. Mc Graw Hill 11a edición 2011

CLASIFICACIÓN

Goodman y Gilman Las Bases Farmacológicas de laTerapéutica. Mc Graw Hill 11a edición 2011

ESTRUCTURA QUIMICA

AcO

DC

BA

Morgan GE, Mikhail MS. Relajantes musculares en procederes quirúrgicosEn Anestesiologia Clinica. Ed Lange. 1997; 48: 29-34.

ESTRUCTURA QUIMICA

Morgan GE, Mikhail MS. Relajantes musculares en procederes quirúrgicosEn Anestesiologia Clinica. Ed Lange. 1997; 48: 29-34.

Marcie. A Rubin, Nicholas Sadovniloff. Neuromuscular blocking agents in theemergency department. The Journal of Emergency Medicine, 1996

Fármaco Clase Química Propiedades

Farmacológicas

Succinilcolina Éster de dicolina Duración ultracorta;

despolarizante

Rocuronio Esteroide del amonio Inicio: rápido, Duración

intermedia; competitivo

Vecuronio Esteroide del amonio Duración intermedia;

competitivo

CLASIFICACIÓN

Generalidades Farmacocinética

• Velocidad desaparición BNM en sangre: fase rápida y lenta

• Se unen a proteínas plasmáticas

• Alcanzan la placa motora por difusión simple

• Distribución limitada y Rápida eliminación

• Eliminación: vecuronio y rocuronio + eliminación hepática

• La succinilcolina es que menos depende de la función renal

Marcie. A Rubin, Nicholas Sadovniloff. Neuromuscular blocking agents in the emergency department. The Journal of Emergency Medicine, 1996

Quelicin

• Presentación: 50 mg/ml Amp 100 mg en 2ml o 500 mg en 10 ml

• Dosis IOT: 1-2 mg/kg

• Inicio: 30 - 40 seg

• Duración: 10 -12 min

SUCCINILCOLINA

Schepens T, Cammu G. Acta AnesthBelg. 2014- Marcie. AR, SadovniloffN.The Journal of Emergency Medicine,1996- Morgan GE, Mikhail MS.Anestesiologia Clinica. Ed Lange. 1997

Absorción: IV, IM, SC

Distribución: volumen de distribución pequeño

Metabolismo: Hidrolisis colinesterasa plasmática

Metabolito: Succinilmonocolina y Colina

Excreción: Urinaria -2%

SUCCINILCOLINA

Schepens T, Cammu G. Acta Anesth Belg. 2014- Marcie.AR, Sadovniloff N.The Journal of Emergency Medicine,1996- Morgan GE, Mikhail MS. Anestesiologia Clinica.Ed Lange. 1997

Disminuyen la actividad de la pseudocolinesterasa

SUCCINILCOLINA

• Neostigmina

• Ciclofosfamida

• Metoclopramida

• Esmolol

• ACOS

• Ecotiofato

• Organofosforados

Morgan GE, Mikhail MS. Anestesiologia Clinica. Ed Lange. 1997

• Quemaduras• Trauma severo• Infección severa intra abdominal• Inmovilización prolongada• Lesión medular• Miopatías (D. Duchennes) • Guillan Barre• Encefalitis • Tétanos • Parkinson • Aneurisma cerebral rota• Ecefalitis• TCE- ECV• Polineuropatias• Shock hemorragico

SUCCINILCOLINA

Condiciones que aumentan el riesgo de hiperkalemia


• Fasciculaciones• Hiperkalemia (0,5 mEq/L)• Rabdomiolisis• Mialgias • Aumento PIC• Hipertermia maligna• Espasmo de los músculos maseteros• Arritmias cardiacas• Taquicardia e HTA. • Liberación de histamina• Colinesterasa atipica• Puede liberar histamina

SUCCINILCOLINAEFECTOS


Esmeron

• Presentación: 10mg/mlAmp 50 mg en 5 ml y 100mg en 10ml

• Dosis IOT: 0,8 -1,2 mg/kg

• Inicio: 45 seg – 2 min

• Duración: 30 – 60 min

ROCURONIO


Absorción: IV

Distribución: volumen de distribución 203 ml/kg-1

Metabolismo: Hepático parcialmente

Metabolitos: 17-desacetil rocuronio y 16 N-desacetil rocuronio

Eliminación: Renal <10% Hígado 60% Biliar 40%VM eliminación 73- 131 min

ROCURONIO


Libera poca histamina

Aumento FC (poco)

Bloqueo vagal a altas dosis

Ojo: en falla renal

ROCURONIOEFECTOS


Norcuron

• Presentación: Amp 4mg y 10mg en 2.5ml

• Dosis IOT: 0,1 mg/kg

• Inicio: 3 min

• Duración: 60 min

VECURONIO


Absorción: IV

Distribución: Volumen de distribución 300-400 ml/kg60 a 80% se une a proteínas plasmáticas VM de distribución 4 minutos

Metabolismo: Hepático 30-40%

Metabolitos: 3-desacetil vecuronio // 17-desacetil vecuronio//3,17desacetil vecuronio

Eliminación: Biliar 60-80% // Renal 20-40 %VM eliminación: 65-75

VECURONIO


Bradicardia (+ opiodes)

Polineuropatia (uso prolongado)

No libera histamina

No bloqueo vagal

VECURONIOEFECTOS


Medicamento Succinilcolina No despolarizantes

AntibióticosEstreptomicina,

aminoglucosidos, neomicina, clinda, tetraciclina

Potenciación Potenciación

Quinidina, bloqueadores canales calcio

Potenciación Potenciación

Fenitoina, carbamazepina Resistencia

Inhibidores colinesterasaneostigmina

Potenciación Resistencia

Anestesicos inahlados Potenciación Potenciación

Ketamina, anestesicos locales Potenciación

Litio Prolonga el inicio y duración

Sulfato de Mg Potenciación Potenciación

INTERACCIONES


• La velocidad con que los BNM alcanzan el sitio efectordepende del GC y el flujo sanguíneo muscular.

- Envejecimiento- Hipotensión- Otros fármacos

• La duración de la acción depende de la concentraciónplasmática

• No acumulables

FARMACODINAMIA

Schepens T, Cammu G. Acta Anesth Belg. 2014Marcie. AR, Sadovniloff N .The Journal ofEmergency Medicine, 1996

Dosis de cebado

Medicamento

IniciaMin

TerminaMin

DE95 (Mg/kg)

IOT Latencia (min)

Relación de

potencia

Doxacurio 4-5 90-150 0,025 0,07 1

Succinilcolina

0,5 5-10 0,5 1 1 10

Rocuronio 1,5 35-75 0,3 0,8 1,5- 2 12

Vecuronio 2-3 45-90 0,05 0,1 2-3 2

Castro. F. Anestesia y medicina perioperatoria. 4 edi Celsus 2010

Dosis Efectiva 95 (ED95)

SECUENCIA DE INDUCCIÓN RAPIDA

• Minimizar el intervalo de tiempo entre la

perdida de reflejos protectores de VA y la

intubación

• Sucesión de eventos

• Rápida administración de medicamentos

• Evitar la presión positiva

El-Orbany M, Connolly LA. Rapid sequence induction andintubation: current controversy. Anesth Analg. 2010

INDICACION DE RELAJANTES MUSCULARES

• Facilita la iot

• Inhibe la respuesta fisiologica a la laringoscopia

• Minimiza el riesgo de aspiración

Intubación de secuencia rápidaEstómago lleno

El-Orbany M, Connolly LA. Anesth Analg. 2010Rivera RC, Rivera .Rev. Col. Anest.2011Li J, Murphy-Lavoie H, Bugas C, et al. Am J Emerg Med 1999

AMERICAN JOURNAL OF EMERGENCY MEDICINE 1999

Mejor la SIR que el IMP

Crit Care Med 2012 Vol. 40, No. 6

Estudio observacional prospectivo

Objetivo: Determinar si la iot usandoBNM disminuye la prevalencia dehipoxemia y las complicacionesrelacionadas con el procedimiento-Hipoxemia-Intubación esofágica-Intubación traumática-Broncoaspiración-Lesiones dentales-Intubación endobronquialMassachusetts Boston y California


Los relajantes musculares se asociaron a menor prevalencia de hipoxemia, complicaciones y con el mejoramiento de las condiciones de iot

Estudio de cohorte Base de datos danesa103,812 datos

No usar NMBA se asoció a Intubación difícil OR 1.48 (95% CI: 1.39–1.58), P<0.0001

¿QUÉ RELAJANTE USAR?

SUCCINIILCOLINA ROCURONIOVECURONIO

Objetivo: Comparar los efectos de 2,3,y 4 DE95 de tres bloquadoresneuromusculares

Cuál es mejor para la SIR

Tipo de estudio: aleatorizado ciegocon 50 pacientes

Inclusión: +18 a 70 años, ASA 1-3,Mallampati 1 o 2

Exclusión: enfermedades musculares,medicamentos que interactuaran conrelajantes

Métodos:Rocuronio 0.6-0.9-1.2mg/kgVecuronio 0.1mg/kgSuccinil 1 mg/kg

Se midió T1 (primer estimulo del tren de 4)previa administración del relajante.

Inicio de acción: Tiempo desde la aplicaciónhasta la ablación de T1Duración: recuperación de T1 al 25%Recuperación: T25 a T75%

IOT a los 60 seg

P= 0,02

Hay una relación dosis dependiente en el inicio de la acción del rocuronio, los tiempos de inicio del

rocuronio con 1.2 y 0.9mg/kg son similares al de la succinilcolina, pero la duración de la acción es

significativamente mayor . El rocuronio a dosis de 0.9-1.2mg/kg es una alternativa aceptable a la

succionilcolina.

Objetivo: Comparar las condiciones deintubación, el tiempo de inicio de acción y losefectos hemodinámicos de tres relajantesmusculares.

Tipo de estudio: Aleatorizado90 pacientes de cirugía ambulatoria

Inclusión: +16 a 60 años, ASA 1-3Mallampati 1 o 2Exclusión: enfermedades musculares

Métodos: Tres grupos, tiempo de inicio,condiciones de intubación, cambioshemodinámicos.

Tiempo de inicio de acciónIV hasta que el paciente deja de respirarIOT 60 seg

(P<0.001)

Medicamento Promedio de

inicio en seg

Condiciones de

iot aceptable en

60 seg

Cambios

hemodinamicos

Succinilcolina 46.69 96.7% FC

Rocuronio 53.67 90% TA

Vecuronio 78.2 13.3%

El rocuronio y el succinilcolina tuvieron tiempo de inicio similar AMBOS producen excelentes

condiciones de intubación en todos los pacientes a los 60 seg. El vecuronio mostro mayor estabilidad

cardiovascular

Objetivo: Establecer las diferencias en eltiempo de acción de los relajantesmusculares y comparar las condiciones deiot.Tipo de estudio: AleatorizadoExclusión: VA difícil, alergias, obesidad.Métodos: 172 pacientes ASA I o IICirugía electiva Edad 18 a 75 años

Tiempo de inicio: pérdida de los 4 estímulos

Duración: reaparición del primer estimulo.

Se usó fentail mas propofol.

Atracurium 0.5 mg/kg (2 x ED95)

Mivacurium 0.2 mg/kg (3 x ED95)

Rocuronium 0.6 mg/kg (2 x ED95)

Vecuronium 0.08 mg/kg (2 xED95)

Succinylcholine 1.0 mg/kg (3 x ED95)

Cuerdas abiertas %

Rocuronio 93

Vecuronio 97

Succinilcolina 100

I. ExcelenteII buenaIII. pobreIV mala.

Condiciones de IntubaciónNo diferencias significativas.

SUCCINIILCOLINAVS VECURONIO

Objetivo: Comparar un protocolo de dondese administra vecuronio antes de lainducción anestésica vs SIR consuccinilcolina.

Tipo de Estudio: prospectivo No ciegoaleatorizadoExclusión: contraindicaciones medicamento

Métodos: Grupo 1: succinil grupo 2:vecuronioPremeditación: fentanil + tiopental

Laringoscopia a los 30 seg después de lapérdida del reflejo ocular .Medición de las condiciones de IOT (tabla 2)

Tiempo de inicio: pérdida de los 4 estímulosDuración: reaparición del primer estimulo.

p= 0.06.

5 pacientes en el grupo 1 y2 del grupo 2 presentaronrelajación incompletadurante la intubación.

Diferencia no significativap= 0.48

La succinilcolina sigue siendo el relajante indicado en SIR sin

embargo en pacientes con contraindicaciones, la

administración de vecuronio antes de la inducción acorta el

tiempo de inicio de acción.

ROCURONIO VS VECURONIO

Objetivo: Determinar usando el TOF la Fatiga en el Trende 4 estímulos durante el inicio de la relajaciónmuscular.2°: Documentar el tiempo de inicio de los BNM

Tipo de estudio: Prospectivo. 50 ptesCirugía electiva entre 65 y 83 años

Grupos: n= 10 cada grupoMivacurio Rocurono Vecuronio Atracurio PancurnioFentanil + propofol

Se midió:Bloqueo máximo (%)Inicio (tiempo en alcanzar el máximobloqueo en el adductor pollicis)TOF : base, T1 75%; 50%;25%

Duración: Alcanzar una recuperación del25% T1

Iot se realizó cuando se alcanzó el máximobloqueo

0.25mg/kg 0.6 mg/kg 0.1mg/kg 0.1mg/kg0.5mg/kg

No diferencias entre rocuronio y vecuronio

Objetivo: Analizar las diferencias en eltiempo de inicio de acción entre elrocuronio y el vecuronio.

Tipo de estudio: revisión sistemática ymeta análisis: 21 estudios incluidos

Incluye estudios en niños

Resultado: El rocuronio es 20 a 70 segmás rápido que el vecuronio

0,6mg/kg 50 a 300s 0,1mg/kg 98 a 280 s

Hay Heterogeneidad en

los estudios

El rocuronio fue 20 a 70 seg más rápido

que el vecuronio

SUCCINIILCOLINAVS ROCURONIO

Objetivo: Identificar si hay diferencias clínicamente relevantes al administrar rocuronio vs succinil en la SIR.

Métodos: Asa I a IV 349 pacientes cirugia

Edad 18 a 75 años

Exclusión: obesos. Embarazo, medicación previa con anticonvulsivantes.

94 pacientes comparando Rocuronio 1 mg/kg vs 0.6mg/kg, luego rocuronio 1mg7kg vs succinilcolina 1 mg/kg

Condiciones de iot

Diferencia rocuronio menos succinilcolina fue de -3.9% (95% IC -9.7% a 1.9%)

Conclusión: Rocuronio a 1mg/kg es equivalente a succinilcolina 1mg/kg

Objetivo: Comparar iot durante SIRusando rocuronio 0.6, 1.0 mg/kg osuccinilcolina 1.0mg/kg.

Londres. 348 pacientes entre 18 y 75años cirugía de emergencia o electiva

La comparación entre las dos dosis derocuronio se hizo con 50 pacientes.

Estudio aleatorizado ciego 3 grupos.

Iot después de 50 seg

Condiciones IOT

(p <0.01) 96% 97%

(p=0.82)

Condiciones de IOT mejores con 1mg de rocuronio VS 0.6 . No diferencias entre rocuronio v succnilcolina

El rocuronio puede usarse como alternativa a la succinilcolina.

Objetivo: Comparar variables hemodinámicas con rocuronio vs succinilcolina para SIR

Estudio: prospectivo, doble ciego aleatorizado

Inclusión: ASA I y II cirugía electiva

Grupo 1: n = 15 (0.7 mg/kg) Grupo 2: n= 16 (0.9mg/kg) Grupo 3 n= 14(1.5mg/kg)

Iot: 60 seg

Medicion: Facilidad intubaciónPresión arterialFrecuencia cardiaca

Rocuroniuo 0.9 mg/kg garantiza condiciones similares de iot que la succinilcolina al minuto de su administración. No diferencias significativas en datos

hemodinmicos

Cochrane Database Syst

Rev. 2015 Oct 29;(10):CD002788

Cochrane Database Syst Rev. 2015 Oct 29;(10):CD002788

Rocuronio a cualquier dosis vs succinilcolinapara condiciones excelentes de iot

R/ Succinilcolina RR 0.86 (95% CI 0.81 a 0.92; participantes = 4151; estudios = 50; I2 = 72%;


Condiciones excelentes de IOT en ED

Succinilcolina (RR 0.84, 95% CI 0.73 a 0.98; participantes = 1073; estudies = 5; I2 s= 53%)


Condiciones excelentes de intubación comparando la dosis del Rocuronio

Rocuronio 0.6 a 0.7 mg/kg tiene un RR que favorece lasuccinylcolina (RR 0.80, 95% CI 0.72 a 0.88;participantes = 2808; estudies = 39; I2 = 77%).No diferencias en el grupo que recibió 0.9 - 1.0 mg/kg

vs 1.2 mg/kg Cochrane Database Syst Rev. 2015 Oct 29;(10):CD002788

Principal objetivo: condiciones de iot en SIR 26 estudios.

Condiciones excelentes para IOT

Succinilcolina RR 0.87 (95% CI = 0.81 a 0.94)

Condiciones excelentes para IOT según el inductor

0

Condiciones de IOT similares en el grupo de propofol RR =0.96 (95% CI = 0.87 a 1.06) (N = 640).

Condiciones excelentes para IOT según el inductor

Condiciones excelentes para IOT: Succinilcolina

RR of 0.87 (95% CI = 0.81 a 0.94)

Rocuronio inferior a succinilcolina

RR = 0.87 (95% CI =0.81 a 0.94)

Condiciones de IOT similares en el grupo de propofol

RR = 0.96 (95% CI = 0.87 a 1.06)

En general la succinilcolina proporciona mejores condiciones de intubación. Sin embargo el rocuronio proporciona condiciones equivalentes a la

succinilcolina como medicamento de segunda línea.

CONCLUSIONES

El bloqueo es más rápido con succinilcolina

Succinilcolina y rocuronio a dosis de 0,9-1,2 mg/kg condiciones similares

La mayoría de los estudios: cirugías

Succinilcolina corta acción, recuperar la ventilación espontánea

Rocuronio: sugammadex

Considerar la succinilcolina como primera opción en la SIR

El rocuronio se debería considerar como una alternativa cuando la succinilcolina está contraindicada

relajantes musculares en secuencia de intubacion rapida

Health & Medicine