“nuevos conceptos en relajantes musculares” · tiene el aclaramiento mayor de todos los...
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BIBLIOGRAFÍA DE CONSULTA
“NUEVOS CONCEPTOS EN RELAJANTES MUSCULARES”
CUARTO CURSO FARMACOLOGÍA A DISTANCIA
Curso 2006 PAPD – FAAAAR Dr. Miguel Paladino,
En el presente documento primero desarrollaremos el concepto de enantinómeros. Luego
desarrollaremos la farmacología de los relajantes musculares. Los nuevos relajantes
serán expuestos con mayor extensión.
Se discutirá la importancia del uso de la succinilcolina.
ESTEREOISÓMEROS
¿Por qué este tema?
El estudio de los enantinómeros va adquiriendo una fuerza muy importante como forma de variar las propiedades farmacocinéticas.
Por eso enfocamos este tema en el curso.
Puede definirse isómeros como dos o más substancias con la misma fórmula molecular, o sea con el mismo número de diferentes tipos de átomos.
Hay dos tipos de isomerismo: isomerismo estructural y estereoisomerismo.
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• Los isómeros estructurales tienen una diferente estructura química, debido a que
sus átomos no están unidos uno al otro de la misma manera.
• En cambio los estereoisómeros tienen la misma estructura química, pero una
configuración diferente, de modo que sus átomos o grupos de átomos, ocupan una
diferente posición en el espacio. Varias drogas usadas en anestesia son isómeros
estructurales o estereoisómeros (anestésicos inhalatorios, antiinflamatorios,
anestésicos locales, ketamina y otros).
Muchas estructuras químicas de drogas son imágenes especulares de otras y se
denominan isómeros (R)- y (S) - (del latín rectus y sinister). Se denominan también
enantiómeros o substancias de forma opuesta. En general los enantiómeros tienen
propiedades físicas y químicas idénticas, o la mayor diferencia física entre ellos puede ser
su capacidad de rotar la luz polarizada en direcciones opuestas, por lo que se llaman
también isómeros ópticos.
Las aminas cuaternarias, como el atracurio, constituyen un ejemplo más complejo de
estereoisomerismo que las otras drogas, debido a la existencia de cuatro centros
isoméricos en C(1) y en N(2) en las dos unidades tetrahidropapaverina (Figura 1).
Un centro isomérico se forma cuando un átomo de carbono o nitrógeno cuaternario está
unido a otros cuatro átomos. Aunque la estructura del atracurio permite la posibilidad de
16 teóricos estereoisómeros, en la práctica el número de isómeros se reduce a 10, debido
a la simetría interna de la droga, 8 de los cuales son enantiómeros. Cada isómero puede
ser clasificado de acuerdo a su configuración a nivel de los dos átomos de carbono en
(R)- o (S), y de acuerdo a su configuración relativa en los dos enlaces carbono-nitrógeno
en cis y trans. R designa la estereoquímica absoluta de los anillos tetrahidropapaverina y
cis representa la geometría relativa del voluminoso grupo dimetoxi y 2 alquiésteres en
C(1) y N(2) respectivamente.
Un compuesto formado por dos o más enantiómeros constituye una mezcla racémica o
racemato.
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Figura 1:Estructura química del besilato de cisatracurio con sus 4 centros
isoméricos.
ATRACURIO
El atracurio es una mezcla racémica de 10 estereoisómeros: 3 cis-cis, 4 cis-trans y 3
trans-trans. De éstos, 6 se han ensayado como bloqueadores neuromusculares, pues los
otros 4 son de síntesis muy difícil.
Los isómeros con vidas medias muy cortas contribuyen solo transitoriamente con el
bloqueo neuromuscular pero producen una mayor carga de metabolitos; los isómeros con
vidas medias más largas le quitan al atracurio una de sus características más atractivas,
que es su duración intermedia.
89Los 6 isómeros del atracurio estudiados varían su tiempo de inicio y su duración de
acción en forma inversamente proporcional a la potencia del bloqueo. Se ha seleccionado
finalmente un isómero, el 1R cis-1’R cis, el único de los 6 que no libera histamina y que
constituye normalmente el 15% de la mezcla racémica de atracurio, obteniéndose una
droga más predecible desde el punto de vista farmacodinámico, el besilato de cisatracurio
(Nimbex â ) (Figura 1). Besilato es un nombre acortado, derivado de su nombre químico
completo: dibenzensulfato.
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RAPACURONIO
El Rapacuronio fue introducido para su uso en clínica en 1998, y constituye una novedad
en relajantes musculares.
Química
FIGURA 2.
Las modificaciones en el grupo éster 17 y en la estructura cicloamino de los sustituyentes
del esqueleto androstano del Vecuronio, llevó a la síntesis del Rocuronio (16-N-alil, 17 β
propionato análogo del Vecuronio). FIGURA 2.
Se diferencia del Vecuronio y del Rocuronio por su muy alto clearance plasmático y
menor tiempo medio de estadía en el receptor. En plasma se detecta el metabolito 3-OH
que posee actividad relajante muscular. Su principal característica es que al ser
antagonizado con Neostigmina a los dos minutos de administrado, la duración de su
efecto es aproximadamente de 10 a 20 minutos. Su potencia farmacológica es baja.
Esta característica le confiere la mayor parte de sus propiedades diferenciales con el resto
de los relajantes antidespolarizantes, salvo el Rocuronio.
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FIGURA 3. Anillo común el androstano de los relajantes aminoesteroides
Fórmulas Estructurales del Rocuronio y Rapacuronio R 2 R 3 R 16 R 17 Pancuronio N-metilpiperidino acetil N-metilpiperidino acetil
Vecuronio piperidino acetil N-metilpiperidino
acetil
Rocuronio morfolino hidroxi N-alilpirrolidino acetil Rapacuronio piperidino acetil N-alilpiperidino propionil
Farmacodinamia
Los RMND de menor potencia, (los que necesitan mayor número de moléculas para
producir un efecto similar a otro) tendrán un comienzo de acción más rápido que los de
mayor potencia.
Para determinar la velocidad de comienzo y la duración de la acción clínica de los
relajantes los factores fundamentales a tener en cuenta son:
La perfusión de la unión neuromuscular, y por lo tanto la difusión desde del
compartimento central (plasma) a la hendidura sináptica donde está el receptor.
La velocidad de asociación del compuesto con el receptor.
La unión con receptores inespecíficos.
El primer punto depende fundamentalmente de variables hemodinámicas del paciente
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como gasto cardíaco, presión de perfusión del músculo, resistencias periféricas etc. Con
respecto al segundo y tercer punto, vemos que, rápidas velocidades de comienzo
dependen de rápidas velocidades de asociación con el receptor y de la incapacidad de
unirse a receptores inespecíficos. Por otra parte, para que se produzca bloqueo
neuromuscular se necesita que un gran número de receptores se encuentre ocupado por
moléculas de relajante, por lo tanto teóricamente, cuanto mayor sea el número de
moléculas administradas o menor sea su volumen de distribución, más rápido resultará el
comienzo de acción
La DE90 del Rapacuronio se ha establecido en 1.15 mg/kg, siendo la dosis utilizada
normalmente en clínica 1.3 x DE90 (1.5 mg/kg.). Otra característica de la droga es que el
comienzo de acción, es más rápido en musculatura laringea que en musculatura
periférica; 52 versus 62 segundos, la intensidad del bloqueo es menor en laringe que en la
musculatura periférica (86 vs 97%), siendo la duración del efecto menor en la región
laringea que en periférica (3.7 vs 10.2 minutos) 7
Se ha postulado que su capacidad para inhibir los canales de calcio voltaje dependiente permite una vasodilatación, con aumento de flujo sanguíneo arterial al
músculo y aumento en la velocidad en la tasa de equilibrio entre plasma y biofase, que
puede explicar el rápido comienzo del efecto que produce, sobre todo en los músculos
cortos como los laríngeos.
Farmacocinética Tiene el aclaramiento mayor de todos los relajantes musculares (8.45 ml/kg/min).
Con un alto valor de ke0, lo que le permite un rápido equilibrio entre plasma y biofase, con
una t1/2 de distribución rápida, extraordinariamente corta que permite un comienzo de
acción similar a la Succinilcolina.
Se excreta por riñón en cantidades aproximadas al 17%, el resto lo hace por bilis y por
metabolización. Su metabolito activo 3-OH, se acumula. El uso de Rapacuronio por un
tiempo de más de una hora, puede ser causante de prolongación de su efecto.
Dosificación, formas de administración: La dosis de 1.5 mg/kg. en adultos jóvenes proporciona condiciones de intubación
similares en el mismo tiempo que la Succinilcolina y el Rocuronio.
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La duración del efecto varía según la dosis utilizada y el tipo de fármacos que se utilicen
durante la anestesia, pero en general es de 10 a 20 minutos, y sus efectos pueden ser
antagonizados con Neostigmina a los dos minutos de administrado, revirtiendo su efecto
en 5 minutos. Tabla Nº 1 Comparaciones de tiempos entre relajantes
Succinilcolina Rocuronio
Rapacuronio O CCis-Atracurio
Tiempo latencia (segundos)
23.0 (5.4) 25.8 (6.2) 21 (12) 205 (11)
Comienzo acción (segundos)
60.4 (22.4) 78.9 (36.9) 65 (9) 340 (35)
Duración 25% (min) Espontánea
8.0 (2.5) 23.5 (7.5) 18.5 (3) 52 (11)
Tiempo hasta T1=90% (min)
10.6 (3.3) 13.4 (4.!) 10.8 (3.5) 12.6 (4.1)
Tiempo hasta TOF >70 % (min)
----- 23.1 (6.2) 11.6 (1.4) 14.1 ( 6.3)
Se ha sugerido su uso como alternativa de la Succinilcolina para la intubación traqueal y
en intervenciones de corta duración. Las experiencias que existen en cirugías mas
prolongadas lo desaconsejan al observarse acumulación por presencia del metabolito 3-
OH. Con dosis de mantenimiento de 0.55 mg/kg con intervalos entre dosis de 7.3 a 8.5
minutos o en infusión continua a dosis de 3.4 mg/kg/h durante 60 minutos, se ha
demostrado acumulación del metabolito y prolongación de su efecto, por ser este
metabolito un relajante muscular de efecto más prolongado.
Tabla N°2 Comparación de datos farmacocinéticos
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ROCURONIO RAPACURONIO
Vdss (l/kg) 0.221 0.293
Cl (ml/kg/min) 5.1 8.45
t1/2x (min) 69 71
DE90 (mg/kg) 0.3 1.15
keθ (min-1) 0.22 0.41
t1/2 ke0 (min) 1.73 1.69
Uso Clínico
Condiciones de intubación
Los estudios realizados para determinar las condiciones de intubación que brinda el
Rapacuronio, están comparados en su mayoría, y como era de esperar, con la
Succinilcolina. En un estudio reciente se evaluaron condiciones de intubación en 335
pacientes adultos, la mitad de ellos recibieron Succinilcolina 1.0 mg/kg y la otra mitad
recibieron Rapacuronio 1.5 mg/kg. Los resultados demostraron que con Rapacuronio las
condiciones de intubación fueron buenas o excelentes en el 89.4% de los pacientes
estudiados, mientras que en el grupo de la Succinilcolina, las mismas condiciones se
observaron en el 97.4%, siendo ésta una diferencia significativa.
Una de las características farmacodinámicas más importantes es la fácil antagonización
del Rapacuronio, con anticolinesterásicos como la Neostigmina, permitiendo acortar
sensiblemente el tiempo de duración de su efecto si las circunstancias así lo requieren.
La Neostigmina como dijimos antes puede revertir el efecto del Rapacuronio a los dos
minutos de haber sido inyectado. En aproximadamente 5 minutos el paciente recupera su
tono muscular que le permite ventilar adecuadamente, si no existen otros factores de
depresión respiratoria.
Tabla n° 3 COMPARACIÓN DE TIEMPOS DE ACCIÓN
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TIEMPOS DE ACCIÓN
SUCCINILCOLINA
(RAPACURONIO)
Tiempo latencia (s) 23.0 (5.4) 21 (12)
Comienzo acción (s) 60.4 (22.4) 65 (9)
Duración 25% (min)
Espontánea
8.0 (2.5) 18.5 (3)
Reversión con (min)
Neostigmina,
---- 5.7 (0.6)
Tiempo hasta T1=90% (min) 10.6 (3.3) 10.8 (3.5)
Tiempo hasta TOF >70 % (min) ----- 11.6 (1.4)
Se han descripto broncoespasmos con el uso de la droga. No está claro en los trabajos
las circunstancias de los mismos. En uno de ellos no se lo relaciona con aumentos en la
liberación de histamina. Sería conveniente contar con más información sobre este punto
en el futuro.
Liberación de histamina Kahwaji, de Nueva York, describe en su serie de 118 pacientes, dos pacientes
ancianos que desarrollaron con una dosis de 2 mg/kg un cuadro compatible con
liberación de histamina con eritema de cara y brazos, taquicardia y
broncoespasmo.
Levy et al, publicaron que si bien la liberación de histamina puede ser mayor de 1
ng/ml en plasma, no encontraron correlación entre los niveles de histamina y los
efectos hemodinámicos. Incluso comenta que en algunos pacientes ha tenido
broncoespasmos sin incremento de los niveles de histamina.
En síntesis, el Rapacuronio se caracteriza por un comienzo de acción rápido,
escasa potencia, pocos efectos colaterales de importancia a nivel cardiovascular y
liberación de histamina. Se presenta como una alternativa más dentro del espectro
de los relajantes musculares. Debemos esperar nuevos trabajos con un número
mayor de pacientes para sacar conclusiones definitivas, pero constituye una
alternativa importante para ir conociéndola antes de su lanzamiento comercial.
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Este comentario lo escribimos hace 2 años. En marzo de este año la FDA retiró del mercado de EE. UU. por cinco muertes por broncoconstricción. Esto resalta la necesidad de tener precauciones con los nuevos fármacos,
pues los estudios previos pueden involucrar cuanto mucho a 2000 personas. Cuando entra en el mercado y se usa masivamente hay efectos adversos que aumentan, aún en distintas poblaciones por razones genéticas.
ROCURONIO
Introducción El bromuro de rocuronio es un bloqueador no despolarizante de estructura esteroidal,
relacionado con el vecuronio y el pancuronio, que ha demostrado ser fácilmente
reversible, con una duración de acción similar al vecuronio, pero un tiempo de inicio de
acción significativamente más corto que el resto de lo relajantes musculares de duración
intermedia. Sintéticamente podemos caracterizar al Rocuronio como un relajante
muscular no despolarizante, de tiempo de inicio más corto de todos los disponibles en
clínica en la actualidad. El máximo bloqueo después de la administración endovenosa de
una dosis de intubación ocurre en promedio a los 90 segundos, separándolo sólo 30
segundos de la succinilcolina.
El rocuronio es un relajante muscular de amplio margen de seguridad que puede ser
usada en el caso diario, con la excepción de los pacientes con antecedentes de
hipersensibilidad y en pacientes con patología hepática severa. No está contraindicado en
pacientes con patología renal, aunque se recomienda adecuar la dosis y monitorizar la
relajación. Dependiendo de su costo, el rocuronio está destinado a reemplazar a otros
bloqueadores neuromusculares de duración intermedia. Puede ser almacenado hasta dos
años a temperaturas de entre 2 y 8°C.
El efecto vagolítico derivado del bloqueo muscarínico, tan evidente en el pancuronio, fue
eliminado casi completamente en el vecuronio por la eliminación del grupo metilo
cuaternario de la posición 2.
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La isotonicidad de la solución se obtiene con cloruro de sodio y un pH de 4, al añadir
ácido acético o hidróxido de sodio. Este pH relativamente bajo es probablemente
responsable de la aparición de dolor durante la inyección, que aparece en el 50 a 80%
de los casos en que se administra rocuronio en pacientes conscientes, incluso cuando se
usa como priming o precurarización en dosis subparalizantes. En el 12 % el dolor se
describe como severo, dura 10 a 20 segundos y es mucho menos frecuente en una
segunda inyección.
Se observó que el tiempo de inicio de acción de los relajantes menos potentes era
menor que el de las drogas más potentes. Este hecho llevó a la modificación de la
estructura química de los relajantes del grupo esteroidal, llegándose a la síntesis del
rocuronio, un relajante de muy baja potencia, corto tiempo de inicio de acción y mayor liposolubilidad.
La unión a proteínas parece tener menor importancia, pues hay sólo pequeñas diferencias
en unión a proteínas entre los diferentes derivados, sin embargo el sorprendentemente
rápido inicio de acción del rocuronio puede en parte ser el resultado de su relativamente
alta fracción libre en el plasma.
Farmacocinética
La farmacocinética del rocuronio en adultos se ajusta en algunos casos a un modelo tri -
compartimental, con una vida media de eliminación corta (70 a 100 minutos) y un
compartimento central más pequeño que el volumen plasmático. Sin embargo, la mayoría
de los pacientes se ajusta a un modelo bi -compartimental.
Las variables farmacocinéticas del rocuronio y el vecuronio son similares, con la
excepción del volumen de distribución. El menor volumen de distribución del rocuronio puede ser producto de su diferente liposolubilidad.
La farmacocinética del rocuronio es independiente de la técnica anestésica utilizada. Sin
embargo el isofluorano produce un pequeño alargamiento de la duración clínica, pero
esta potenciación se explica probablemente por un aumento de la sensibilidad de la unión
neuromuscular al rocuronio en presencia de isofluorano y no tiene una explicación
farmacocinética.
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Las variaciones del agua corporal total hacen que la edad tenga consecuencias
relevantes en la farmacocinética. En recién nacidos y lactantes el volumen de
distribución está aumentado y el clearence plasmático disminuido o no modificado,
resultando una vida media de eliminación y tiempo medio de residencia más largos.
En los pacientes añosos el volumen de distribución está inalterado o levemente
disminuido, resultando una vida media de eliminación igual o un poco más larga que la del
adulto sano. Clínicamente se produce una prolongación de la duración de
aproximadamente un 30%, dependiendo de la dosis administrada.
En seres humanos, sólo un 17 a 18% del rocuronio administrado es encontrado en la
orina a las 24 horas,. Al igual que el vecuronio, es excretado principalmente por el
hígado. Los estudios farmacocinéticos y farmacodinámicos en humanos hasta la fecha, a
pesar de una gran variabilidad individual, sugieren un importante papel del riñón en la
eliminación de la droga de alrededor de un 30%. El clearence puede estar disminuido en
la insuficiencia hepática, especialmente si la lesión es severa, lo que puede producir un
aumento del tiempo de inicio y de la duración de acción.
Bloqueo Neuromuscular
Características y Potencia del Bloqueo Igual que el vecuronio, el rocuronio es un bloqueador no despolarizante con un efecto
especialmente postsináptico y un alto grado de selectividad para los receptores de la
placa neuromuscular. La parálisis muscular es producida por un antagonismo competitivo
de los receptores colinérgicos nicotínicos.
Su actividad relajante finaliza por disociación gradual del receptor, desplazando el
equilibrio agonista /antagonista en favor de la acetilcolina, según la gradiente de
concentración. Su acción es fácilmente revertida por los anticolinesterásicos.
La potencia del rocuronio es de este modo la menor de los bloqueadores no
despolarizantes disponibles, con la excepción de la d-tubocurarina:
7 veces menor que el vecuronio,
5 veces menor que el cisatracurio
5 veces menor que el pancuronio y
3 veces menor que el mivacurio.
Las dosis de 0,3 mg/kg para la DE95 es la más aceptada.
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La curva dosis respuesta está desplazada hacia la izquierda en las mujeres, de modo que
requieren un 30% menos de droga para producir el mismo grado de bloqueo.
Esto conduce a un aumento de los tiempos de duración en mujeres respecto a
hombres, lo que sugiere que las dosis rutinarias de rocuronio pueden tener que
reducirse en las mujeres.
Inicio de Acción
El inicio de acción de un relajante muscular, se define como el tiempo transcurrido entre el final de su administración endovenosa, y la obtención de la máxima depresión de la respuesta al estímulo único. Puede estar
influenciado por la potencia, la dosis, el débito cardíaco y el flujo sanguíneo
muscular. Los dos últimos factores pueden variar con la edad.
Lo habitual es medir el tiempo de inicio de acción con la dosis de intubación.
El tiempo de inicio de acción de 0.6 mg/kg de rocuronio, es menor que el de todos los
relajantes musculares no despolarizantes, siendo de alrededor de 1,5 minutos, es decir 1
minuto menos que los otros relajantes de duración intermedia (con excepción del
cisatracurio), y 3 minutos menos que los de larga duración.
El tiempo de inicio más corto del rocuronio, se caracteriza por una disminución rápida
inicial del estímulo único de un 80 a 85%, seguida por una disminución más lenta
subsecuente del 15 a 20% restante, lo que puede tener varias explicaciones:
- La baja potencia de la droga hace necesaria una mayor carga molecular, que
resulta en un aumento de la gradiente de concentración inicial.
- El agente produce una inhibición simultánea y más pronunciada de los
colinoceptores
nicotínicos presinápticos en forma muy precoz.
- Factores farmacocinéticos relacionados con la velocidad de distribución de la
droga.
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Sin embargo hay bastantes evidencias de que no es la baja potencia del rocuronio la
única causa de su corto inicio de acción, la hipótesis del efecto presináptico, que es
mayor con el rocuronio que con todos los otros relajantes no despolarizantes, es también
una hipótesis probable y no excluyente.
Algunos autores han demostrado que el rocuronio no es efectivo como priming de sí
mismo.
Secuencia muscular de parálisis
Meistelman demostró que el inicio y la duración de acción del bloqueo son
significativamente menores en la laringe que en el aductor del pulgar, aunque el bloqueo
máximo es menos intenso en las cuerdas vocales.
El bloqueo máximo es de 77% en las cuerdas vocales y 98% en el aductor del pulgar La recuperación es más rápida en la laringe que en el aductor del pulgar.
Estas características sin embargo, no son específicas del rocuronio, y ya se habían
descrito para el vecuronio, el atracurio y la succinilcolina.
Así, pueden obtenerse buenas condiciones de intubación con rocuronio antes de estar
completamente paralizado el aductor del pulgar, puesto que la parálisis de las cuerdas
vocales precede a la del aductor del pulgar. Por el contrario, el aductor del pulgar puede
estar completamente paralizado con una dosis insuficiente para producir parálisis total en
los músculos de la laringe.
El inicio de acción más corto en los músculos laríngeos puede ser explicado
farmacocinéticamente: la vida media Keo es significativamente más corta en los músculos
aductores de la laringe (2,7 minutos) que en el aductor del pulgar (4,4 minutos).
Un estudio posterior, comparó el efecto de la succinilcolina y distintas dosis de rocuronio a
nivel laríngeo y del aductor del pulgar. Demostró lo mismo que Meistelman con dosis
bajas de rocuronio (0,4 mg/kg), pero con dosis mayores (0,8 y 1,2 mg/kg), los dos grupos
musculares se bloquean al mismo tiempo. La succinilcolina en cambio, en dosis de
intubación, relaja significativamente antes la musculatura laríngea que el aductor del
pulgar. Como consecuencia, el tiempo de inicio de acción del rocuronio en dosis mayores
a 0,8 mg/kg es similar a la succinilcolina en el aductor del pulgar, pero significativamente
más lento si se compara con el tiempo de inicio de la succinilcolina en los aductores
laríngeos.
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Por otra parte, la dosis necesaria para bloquear el diafragma es 1,5 a 2 veces mayor que
la dosis necesaria para producir el mismo bloqueo en el aductor del pulgar. La dosis 2
DE95 es suficiente para bloquear los músculos de la laringe, del aductor del pulgar y del
diafragma. El diafragma es entonces más resistente que el aductor del pulgar al
rocuronio. Duración de Acción La duración clínica de un relajante muscular se define como el tiempo transcurrido entre
el final de su administración endovenosa y la recuperación del 25% de la altura de la
respuesta al estímulo único.
La duración total en cambio, mide el tiempo transcurrido hasta la recuperación del 70%
de la relación T4/T1 del tren de cuatro estímulos, que se correlaciona con índices clínicos
de recuperación.
La duración clínica del rocuronio es proporcional a la dosis administrada y es similar a la
de los relajantes de duración intermedia: 30 a 40 minutos bajo anestesia balanceada.
La administración de succinilcolina previa, disminuye el tiempo de inicio de acción y
aumenta significativamente la duración del bloqueo producido por rocuronio
Recuperación Espontánea y Reversión Farmacológica La recuperación espontánea del bloqueo neuromuscular producido por rocuronio es relativamente rápida y predecible, ocupando el espectro de relajantes de duración intermedia conjuntamente con el vecuronio, el atracurio y el cisatracurio. El grado de recuperación de un relajante muscular se mide especialmente a través del índice de recuperación 25%-75%, que se define como el tiempo transcurrido entre la recuperación de la respuesta al estímulo único al 25% y al 75% del control. Con dosis de intubación de 0,6 mg/kg, el índice de recuperación 25-75% del rocuronio es de 12 a 14 minutos. La reversión con rocuronio ocurre en forma tan rápida como con vecuronio y atracurio, de modo que con 0,04 mg/kg de neostigmina, administrada a una recuperación 25%, se obtiene con las tres drogas una recuperación T4/T1 de 0,8 a los 6 minutos, lo que se logra con pancuronio sólo después de 15 minutos.
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PIPECURONIO
Se trata de un análogo del Pancuronio con el nitrógeno cuaternario situado en el nitrógeno
más remoto de los grupos piperazino.
Las modificaciones estructurales del pipecuronio mejoraron su especificidad, dejando su
efecto neuromuscular intacto, pero reduciendo los efectos nicotínicos secundarios sobre
el vago cardíaco.
Tiene una potencia 6 veces la del rocuronium, igual a la del Vecuronio y un 20% mayor
que el pancuronio, con aproximadamente la misma duración de acción, aunque para ser
más preciso, puesto que el Pancuronio es la droga más comparada con el pipecuronio,
éste es 1,36 veces más potente
Desde el punto de vista farmacocinético el pipecuronio tiene un volumen de distribución
en equilibrio mayor que el pancuronio: 309+_103 vs. 199±54 mg/kg, y un mayor clearence
plasmático: 2,4±0,6 vs. 1,5±0,4 ml/kg. Min., a pesar de lo cual tienen una duración similar.
Estudios in vitro demuestran que el pipecuronio es un inhibidor de la acetilcolinesterasa
plasmática humana. Esta inhibición puede ser clínicamente relevante.
En una mayor proporción (64%), es eliminado en forma inalterada por el riñón, y sólo en
una pequeña proporción (12%) por la bilis. El 56% de la droga es recuperada en la orina a
las 24 horas de administrada, y la cuarta parte de ésta (12%), corresponde al metabolito
3-desacetil pipecuronio, cuya actividad aún es desconocida. En pacientes con
insuficiencia renal se ha demostrado prolongación del bloqueo. La insuficiencia hepática
no altera la farmacocinética ni la farmacodinámica de la droga, aunque el tiempo de inicio
se prolonga.
La dosis DE95 es de 0,05 mg/kg y la dosis de intubación de 0,1 mg/kg, lo que brinda un
tiempo de inicio de 3,5 minutos, una duración clínica de 2 horas y una duración total de 3
horas pero en todo caso, con una gran variabilidad. El índice de recuperación es de 44,5
minutos, cerca de 3 veces el de los bloqueadores de duración intermedia. Se obtiene una
reversión adecuada con neostigmina a los 10 minutos, si el antagonismo se hace con una
recuperación de un 25% Las dosis de mantención deben ser un cuarto a un sexto de la
dosis de intubación, dependiendo del halogenado usado, lo que prolonga la relajación por
60 a 70 minutos.
Lo más notable del pipecuronio es su gran estabilidad hemodinámica: dosis de hasta 3
DE95 demuestran que aún está exento de todo efecto cardiovascular.
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Todos los trabajos que estudian la respuesta cardiovascular del pipecuronio, destacan su
estabilidad circulatoria, en particular la ausencia de efectos vagolíticos, y la ausencia de
fenómenos asociados a la liberación de histamina.
Se ha descrito igual que con el vecuronio, episodios de bradicardia asociados a altas
dosis de fentanilo, especialmente al comienzo de la anestesia, cuando los niveles de
fentanilo son más altos.
En los niños la DE95 de pipecuronio va disminuyendo con la edad: así, en el grupo de 3-6
años es de 0,049 mg/kg, en el de 1 año a tres años 0.047 mg/kg, en el de 6 meses a 1
año 0.038 y en el de 3 a 6 meses 0,33 mg/kg . La duración clínica es significativamente
menor en los menores de 1 año, en tanto el índice de recuperación es similar.
En términos generales, se trata entonces de un relajante no depolarizante con un perfil
farmacológico clínico muy similar al del pancuronio, pero sin sus efectos vagolíticos.
CISATRACURIO
Se trata de un relajante muscular potente y con gran margen de seguridad desde el punto
de vista cardiovascular y metabólico. Su comportamiento desde el punto de vista
cardiovascular, lo hace compartir con el vecuronio la cualidad de relajante muscular
adecuado desde este punto de vista. El alto grado de metabolización de la droga,
independiente de la función hepática y renal, la hace una de los bloqueadores de elección
en pacientes con insuficiencia hepática o renal.
El atracurio tiene dos desventajas teóricas
Liberación de histamina en dosis 2 a 3 DE95, lo que limita su administración rápida
en bolo y su uso en dosis mayores.
Producción de concentraciones potencialmente peligrosas del metabolito
laudanosino, que limitaría teóricamente su uso en infusión durante períodos largos,
como se hace habitualmente en las Unidades de Cuidados Intensivos.
Estas dos desventajas han sido abolidas o disminuidas al máximo con el
cisatracurio. El hecho de que la droga sea más potente que el atracurio, hace que
el efecto liberador de histamina no ocurra hasta en dosis 8 DE95 o mayores, no
utilizadas en clínica.
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Inicio de Acción Como los otros bloqueadores neuromusculares, el tiempo de inicio de acción del
cisatracurio es dependiente de la dosis, variando desde 5 minutos con dosis de 0,1 mg/kg
(2 DE95), hasta 2 minutos con dosis de 0,4 mg/kg (8 DE95 ).
La dosis 2 DE95 se ha usado tradicionalmente como dosis de intubación de los
bloqueadores neuromusculares no despolarizantes y como dosis de comparación de los
tiempos de inicio. Con 2 DE95 de cisatracurio, los tiempos de inicio obtenidos varían entre
4,6 y 5,8 minutos en las diferentes publicaciones en que se ha usado anestesia general
sin agentes halogenado,.
A dosis equivalentes de 2 DE95, el tiempo de inicio del cisatracurio es entonces 2 minutos
más largo que su droga de origen, el atracurio, siendo ésta probablemente la única
diferencia significativa del comportamiento farmacodinámico de estos dos relajantes.
El tiempo de inicio y el bloqueo máximo del cisatracurio, no son afectados ni por la
velocidad de inyección (20 a 30 vs. 5 a 10 segundos), o del agente inductor utilizado
(pentotal vs. propofol). En las publicaciones en que se ha usado isofluorano como agente
inhalatorio de mantención, se ha demostrado un acortamiento del tiempo de inicio de
alrededor 1,5 minutos con relación a aquéllas en que se ha usado pentotal o
propofol/N2O/O2, pero el cisatracurio ha sido administrado después de 15 minutos de
comenzada la inducción con halogenado, lo que no reproduce la secuencia clínica
habitual.
Lo que hace atractivo al cisatracurio no es su inicio de acción, pues en ese aspecto nunca va a poder competir con drogas como el rocuronio o la succinilcolina, sino sus características metabólicas, que hacen que su
eliminación sea órgano-independiente, asociada a una ausencia total de efectos hemodinámicos.
Características y Potencia del Bloqueo.
18
El cisatracurio se une a los receptores colinérgicos de la placa motora para antagonizar la
acción de la acetilcolina, produciendo así un bloqueo competitivo de la transmisión
neuromuscular. La acción del cisatracurio es rápidamente revertida por agentes
anticolinesterásicos
Farmacocinética
La farmacocinética del cisatracurio como era de esperarse, es independiente de la dosis
entre 0,1 y 0,4 mg/kg (2 y 8 DE95), debido a su grado de metabolización en base a la
degradación de Hofmann, un proceso químico dependiente del pH y la temperatura.
El cisatracurio es eliminado del organismo a una velocidad de 4,6 a 5,7 ml/min/kg. La
magnitud de la variación interpaciente del clearence de cisatracurio se estima en un 16%.
Los valores de vida media de eliminación en adultos sanos, son similares a los valores de
vida media de eliminación in vitro en plasma humano: una media de 29 minutos, con
variaciones entre 22 y 33 minutos.
En los compuestos que se eliminan predominantemente por el riñón y el hígado, el
clearence y el volumen de distribución en equilibro son parámetros independientes: la vida
media de eliminación es directamente proporcional al segundo e inversamente
proporcional al primero. El cisatracurio en cambio, tiene una relación directa con ambos
parámetros: en este caso la vida media de eliminación es relativamente estable y una
variable independiente. Esto se debe a la degradación de Hofmann, que es una forma de
eliminación independiente de la función de los órganos, y que puede ocurrir en el plasma
y los tejidos.
El índice de recuperación 25%-75% se prolonga significativamente usando desfluorano y
sevofluorano, y no se modifica significativamente con el isofluorano. Esto último
probablemente ocurre porque el equilibrio entre las concentraciones de anestésico en el
músculo y las concentraciones de fin de espiración son más rápidas para el desfluorano y
el sevofluorano que para el isofluorano.
19
La succinilcolina administrada antes de algunos bloqueadores no despolarizantes,
produce una prolongación del bloqueo neuromuscular. En el caso del cisatracurio, el inicio
de acción es 2 minutos más rápido después de una recuperación del 90% del bloqueo por
succinilcolina, pero el bloqueo máximo y los tiempos de recuperación no son afectados
por la succinilcolina como ocurre con los otros bloqueadores despolarizantes.
Con relación a la interacción de cisatracurio con otros bloqueadores neuromusculares no
despolarizantes, se ha estudiado el efecto del cisatracurio sobre la recuperación del
mivacurio en niños, demostrándose que la duración del mivacurio se prolonga un 200% si
es precedida por cisatracurio o por atracurio.
Duración de Acción
La duración clínica del cisatracurio después de la administración de 2 DE95 en estudios
hechos en adultos sanos anestesiados con barbitúricos o propofol/N2O/O2, varía entre 33
a 45 minutos, es decir una duración similar a dosis equivalentes de atracurio,. Al usar
cisatracurio en dosis de 0,15 mg/kg (3 DE95), recomendadas por algunos autores como
dosis de intubación, la duración clínica aumenta a 52 a 55 minutos,.
La duplicación de la dosis del cisatracurio de 2 a 4 DE95, aumenta la duración entre 16 y
23 minutos, lo que concuerda con los datos obtenidos con atracurio, y diferencia a este
grupo de relajantes de los aminoesteroides, en que la duplicación de la dosis
prácticamente duplica el tiempo de duración. La base de esta diferencia es la
metabolización por degradación de Hofmann y la ausencia de metabolitos clínicamente
activos.
Recuperación Espontánea y Reversión Farmacológica
El índice de recuperación 25%-75% de una dosis de 0,1 mg/kg de cisatracurio (2 DE95),
fluctúa entre 8 y 13 minutos en adultos sanos anestesiados sin halogenados,,. La
velocidad de recuperación del cisatracurio es independiente de la dosis administrada, una
vez que la recuperación comienza, e incluso es independiente de si el relajante es
administrado en bolo o en infusión
20
La recuperación del bloqueo neuromuscular con cisatracurio no es afectada por un
bloqueo previo con succinilcolina, por lo que no hay que hacer ajustes especiales a la
dosis de cisatracurio en pacientes que han sido intubados con succinilcolina.
Reacciones Anafilácticas o Anafilactoídeas
La incidencia de reacciones anafilácticas o anafilactoídeas durante la anestesia general
es de alrededor de 1 en 3.5000 a 1 en 20.000, siendo los relajantes musculares
responsables del 59 a 70% de los casos. Se ha reportado reacciones anafilácticas con
todos los bloqueadores neuromusculares, en orden decreciente para la succinilcolina
(43%), vecuronio (37%), atracurio (15%) y pancuronio (13%). Sin embargo por su reciente
incorporación en clínica, se ha reportado un solo caso de reacción anafiláctica por
cisatracurio en la literatura, en un paciente sin exposición previa a otros relajantes
musculares. Debe tenerse presente que por ser los relajantes musculares poseedores de
un nitrógeno cuaternario, es las de reacciones cruzadas son frecuentes: el 84% de
pacientes con hipersensibilidad a un relajante, son igualmente alérgicos a uno o dos
relajantes que nunca han recibido, y el 10% son alérgicos a todos. No se ha determinado
el porcentaje de reacciones cruzadas del cisatracurio con el atracurio.
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SUCCINILCOLINA : ¿VICTIMA O VERDUGO?
Dr. Mario Concha Pinto.
Médico anestesiólogo de la Universidad Católica de Chile
Durante muchos años la Succinilcolina (SC) fue el relajante muscular de elección para
realizar la intubación traqueal. Su utilización sin embargo presenta una larga lista de
efectos adversos como bradicardia, fasciculaciones, aumento de la presión intragástrica,
intraocular, e intracraneana, reacciones alérgicas, y posibilidad de gatillar una hipertermia
maligna (HM) en pacientes susceptibles. Debido a su mecanismo de acción determina un
aumento de la kalemia el cual en general no tiene importancia, pero que en situaciones
como quemados, paraplégicos, o miopatías, puede causar aumentos muy importantes del
K plasmático que pueden originar arritmias ventriculares graves que puede determinar la
muerte del paciente.
23
El temor a los efectos adversos mencionados y la incorporación en la práctica clínica de
nuevos relajantes musculares no depolarizantes, con atractivas características de inicio y
duración de acción, y con una escasa incidencia de reacciones adversas importantes, ha
determinado un cambio en la conducta clínica desplazando a la Succinilcolina a un
segundo plano como droga para realizar la intubación, y dejando entre muchos
anestesiólogos la sensación de que la Succinilcolina es una droga peligrosa y que debiera
ser evitada cada vez que esto sea posible (1,2). Antes de condenar sin mayor análisis una
droga que ha resistido la prueba de numerosos años de uso, debemos analizar
comparativamente sus características clínicas, la incidencia e importancia de los efectos
adversos observados, y respondernos si los beneficios que aporta son reemplazados por
las nuevas drogas, si los efectos adversos observados son en realidad clínicamente
importantes ya sea por su gravedad y/o frecuencia, o si este cambio de conducta obedece
solo a presiones de los laboratorios, o a una moda determinada importantemente por lo
anteriormente señalado, y por la creencia no siempre fundamentada que toda droga
nueva es necesariamente mejor. Se puede decir en favor de los agentes no
depolarizantes que su utilización puede fundamentarse por el solo hecho de mantener la
relajación muscular con el mismo agente utilizado para la intubación, sin embargo debe
tenerse muy claro que existen situaciones en las cuales la Succinilcolina es una
alternativa mejor, y en la cual los beneficios que otorga superan los potenciales problemas
derivados de su utilización. El objetivo de este artículo es revisar la real importancia de las
complicaciones más graves que puede plantear la utilización de SC, y discutir si estas
justifican la exclusión de esta del uso rutinario en la práctica pediátrica.
24
La Succinilcolina fue introducida en la práctica clínica en 1951, y aún cuando desde un
comienzo fueron evidentes algunos de sus efectos adversos, se convirtió rápidamente en
el agente de elección para facilitar la intubación traqueal. No fue hasta 1993 en que una
serie de reportes de paro cardíaco posterior al uso de Succinilcolina en pacientes
pediátricos motivó al laboratorio que la producía (Borroughs Wellcome) a someter los
antecedentes a la F.D.A. Estos antecedentes incluían los reportes de 36 casos de
pacientes que presentaron arritmias graves o paro cardíaco posterior al uso de SC. Vale
la pena destacar que estas complicaciones se presentaron en pacientes que a excepción
de uno de ellos, eran todos menores de 8 años, inducidos por vía inhalatoria con agentes
halogenados, y en los cuales se demostró la presencia de una miopatía que hasta ese
momento no había sido diagnosticada. Como resultado del análisis de estos casos, la
F.D.A decidió incluir en la información que trae la SC, una severa advertencia acerca de
los posibles riesgos que plantea su uso en pacientes pediátricos. Esta advertencia fue
transformada por el laboratorio en una contraindicación, y en diciembre de 1993 los
anestesistas en U.S.A recibieron una advertencia de parte de los fabricantes de la SC,
que decía que su uso estaba contraindicado en niños y adolescentes, excepto en
situaciones en las cuales se requiere control inmediato y urgente de la vía aérea.
Aparentemente este cambio se produjo como resultado de un nuevo contacto del
laboratorio con la F.D.A, la cual en esta ocasión no sometió los antecedentes a todos los
integrantes del comité que inicialmente analizó este problema. La contraindicación que
se originó a raíz de estos casos causó gran controversia, ya que para muchos
anestesiólogos esta es una droga que considerando los millones de anestesias en las que
se había utilizado presentaba una incidencia de complicaciones muy baja, y ofrecía
ventajas aún no del todo igualadas por los nuevos agentes bloqueadores
neuromusculares. Llamaba la atención el hecho de que el tipo de accidentes reportados
eran de aún más rara ocurrencia en países como Canadá y Gran Bretaña (3). Por estas
razones, en 1994 la FDA reconsideró el problema analizando los antecedentes aportados
por los opositores a esta contraindicación, y concluyó “recomendar” que el uso de
Succinilcolina en niños se reservara para situaciones en las cuales existe necesidad de un
control inmediato de la vía aérea.
Desafortunadamente todo este proceso dejó en muchos anestesiólogos una importante
duda acerca de la seguridad de la Succinilcolina en pacientes pediátricos. Berry en un
excelente editorial en Pediatric Anesthesia (4), señala una serie de reparos a los
antecedentes utilizados para llegar a la contraindicacion de la SC, y se cuestiona como
fueron revisados estos antecedentes, y cual fue la motivación del laboratorio para realizar
la presentación. Entre los reparos que hace Berry, está la inclusión de un caso reportado
como paro cardíaco, y del cual el mismo es coautor, en el cual el paciente nunca presentó
esta complicación, y el cual también es referido como un paciente sin alteraciones en el
exámen físico, siendo esto incorrecto ya que existía una alteración de la marcha. Señala
además Berry que de los casos presentados solo uno era mayor de 16 años, lo cual bastó
para extender la contraindicación de Succinilcolina al grupo de los adolescentes.
Finalmente plantea una interrogante que debe ser considerada, en el sentido del número
de anestesias en las cuales se produjeron estos 36 paros cardíacos (35 si excluimos el de
Berry). Este número se acerca probablemente a los 10 a 20 millones de anestesias, lo
cual significa que hay un problema serio cada 500000-1000000 de anestesias. Si este es
el margen de seguridad que pedimos a las drogas actualmente en uso, probablemente el
arsenal terapéutico no solo anestesiológico, debiera verse reducido a un muy
seleccionado grupo de fármacos. Es interesante destacar que la complicación no se
reportó en relación al uso de Succinilcolina posterior a una inducción endovenosa. Este
hecho no ha sido suficientemente destacado en la literatura, y al menos plantea la
posibilidad que los halogenados también participen en el origen de esta complicación.
25
Como mencionan varios autores, el laboratorio en vez de prohibir su uso, decisión que
finalmente debe ser tomada por los anestesiólogos, debió tomar una posición en la cual
advirtiera de los potenciales peligros, y sensibilizará a los anestesiólogos para
sospechar y tratar precozmente la complicación en aquellas escasas situaciones en las
cuales esta se presenta.
La incidencia arritmias y de hiperkalemia grave derivada del uso de la Succinilcolina
puede disminuir con una buena evaluación pre operatoria que busque dirigidamente la
presencia de alteraciones musculares que aún no se diagnostiquen (alteraciones de la
marcha, retardo para comenzar andar, sentarse, crecimiento anormal de masas
musculares). A esto debe agregarse la sospecha y precoz tratamiento de la
sobreactividad vagal o del aumento del K, los cuales resultan de gran importancia para el
uso seguro de la SC.
26
Probablemente la más atractiva de las características de la Succinilcolina es su rápido
inicio de acción y su corta duración. La aparición de los nuevos bloqueadores
neuromusculares de corta duración abrió una interesante posibilidad de búsqueda de un
relajante de tipo no depolarizante con características similares a la SC. De estos, el
rocuronio ha demostrado una latencia menor que la de otros relajantes no depolarizantes
por lo cual se han ensayado numerosas modalidades de uso tendientes a obtener una
latencia y condiciones de intubación similares a las obtenidas con SC. A pesar de
diferencias metodológicas que explican algunas variaciones en los hallazgos de diversos
estudios, existen sin embargo algunos resultados que permiten sacar algunas
conclusiones. Una dosis de 0,6 mg/kg de rocuronio permite intubar en 45 segundos en
condiciones similares a la Succinilcolina (5), sin embargo las condiciones de las cuerdas
eran mejores, y la respuesta diafragmática menor cuando se usaba SC. Esto puede ser
de importancia en situaciones en las cuales se requiere control rápido de la vía aérea sin
ningún tipo de respuestas musculares que pueda tener alguna consecuencia deletérea
para el paciente como puede ser pacientes con hipertensión endocraneana, o heridas
oculares abiertas. En un intento de asemejar al máximo las condiciones de intubación que
da la SC, se ha aumentado la dosis utilizada de bloqueadores neuromusculares de tipo no
depolarizante. Por sus características farmacocinéticas, el rocuronio parece ser el
relajante que mayores ventajas presentaría para este fin. Wright (6) encontró que la
latencia de una dosis de entre 0,8-1,2 mg/kg de rocuronio era similar a la latencia de 1
mg/kg de SC, cuando se monitorizaba el aductor del pulgar. Andrews (7) confirmó estos
hallazgos al encontrar que 1mg/kg de rocuronio permite intubar a los 50 segundos de
inyectada la tráquea, en condiciones clínicamente equivalentes a 1mg/kg de Succinilcolina
y superiores a las condiciones que otorgan 0,6 mg/kg de rocuronio utilizados
habitualmente. Esta última es una buena dosificación cuando no es necesario un control
rápido de la vía aérea. En aquellos casos en que resulta de gran importancia un control
muy rápido de la vía aérea, Woolf (8) encontró que aumentando la dosis de rocuronio
hasta 3 ED 95 (1,2 mg/kg), la latencia disminuía en un 30%, siendo comparable a la de 2
mg/kg de SC, pero se prolongaba la recuperación en aproximadamente un 50%. Este
factor pierde importancia cuando se trata de cirugía de larga duración en la cual la
prolongación de la relajación muscular no es un problema. Del estudio de Woolf se
desprende un hecho que debe ser considerado al evaluar la respuesta a diferentes dosis
de agente inductor, y es el que la latencia a nivel de la musculatura laríngea fue más lenta
y más variable con rocuronio.
La presencia de un laringoespasmo previo a la obtención de una vía venosa representa
una situación urgente frente a la cual los nuevos relajantes no han demostrado una
efectividad comparable a la de la Succinilcolina usada por vía intramuscular (9). En estas
condiciones, y en dosis de al menos 4 mg/kg, es la droga de elección para solucionar el
problema.
Como la totalidad de la drogas anestésicas, la Succinilcolina no está exenta de
complicaciones. De estas destacan por su gravedad y frecuencia las reacciones
anafilactoideas.
27
La incidencia de estas es baja variando entre 1/4500-20000 casos de anestesia general
(10). Las drogas más frecuentemente involucradas son los relajantes musculares, siendo
la Succinilcolina la más frecuentemente reportada (11). Basado en estos datos esta
complicación sería mucho más frecuente que la hiperkalemia en pacientes con miopatías
no diagnosticadas. Como señala Hopkins (3), resulta difícil racionalizar el repentino
interés por limitar el uso de la Succinilcolina por una complicación de baja incidencia, y
olvidando otras complicaciones potencialmente tan graves, y que también puede ser
producidas por otros relajantes, algunos de los cuales eran producidos por el mismo
laboratorio. La paciente más joven reportada con esta complicación atribuible a
Succinilcolina corresponde a una niña de 7 años (12), por lo cual bajo esta edad podemos
utilizar la Succinilcolina con bastante tranquilidad en relación al riesgo de esta
complicación. De acuerdo con Galletly (11) cualquier relajante puede producir reacciones
anafilácticas graves, y el evitar el uso específico de alguno de ellos es poco probable que
resuelva el problema. Factores de importancia para tratar de evitar la aparición de esta
complicación son la pesquisa de antecedentes de reacciones alérgicas previas a otras
drogas que pudieran alertarnos hacia la posibilidad de un mayor riesgo de presentar este
tipo de complicación.
La última y probablemente una de las más temidas de las complicaciones de la SC, es el
espasmo maseterino y su relación con HM. Este ha sido reportado en el 1% de los niños
que reciben anestesia con halotano y relajación con Succinilcolina (13). En este punto
resulta necesario aclarar dos situaciones que permiten evaluar esta situación en su real
dimensión. El primero de ellos es el que la respuesta normal a la Succinilcolina incluye un
aumento de la tensión mandibular que es de corta duración, y que alcanza su peak
aproximadamente 10 segundos después de la desaparición del twitch. Esto coincide con
el período en el cual habitualmente se intenta la intubación. El segundo de estos hechos
es el que existen distintos grados de espasmo maseterino, y cuyas implicancias son muy
diferentes. En el primero de estos la boca puede ser abierta totalmente y no provoca
interferencia con la intubación. Este grado representaría solo una variación de la
respuesta normal y no tiene relación con HM. No está indicado en este caso la
suspensión de agentes gatillantes. En el segundo grado existe una mayor tensión
mandibular que dificulta la apertura bucal y la intubación. Un muy escaso grupo de estos
pacientes serían susceptibles de HM. Lo más prudente en estos casos es el cambio a una
técnica sin agentes gatillantes y monitoreo estricto que permita una precoz detección de
una HM. El tercer grado corresponde a la llamada mandíbula de acero, en la cual hay
imposibilidad de abrir la boca. En esta situación, un 25% de los adultos y un 50% de los
pacientes pediátricos han demostrado ser susceptibles de HM (14). Dolphin (1) señala
que en el caso de la cirugía electiva, la Succinilcolina introduce un riesgo que si bien es
pequeño, puede ser evitado mediante la utilización de bajas dosis de relajantes no
depolarizantes. Esta afirmación es correcta, y si somos consecuentes con ella
deberíamos excluir otros gatillantes, incluso más potentes que la SC, como son los
halogenados, y cuyo reemplazo por excelentes y seguros agentes endovenosos no
representan una dificultad. Por motivos desconocidos esta propuesta aún no ha sido
hecha.
28
Es muy probable que con la aparición de nuevos bloqueadores neuromusculares no
depolarizantes, el uso de la Succinilcolina va a ir progresivamente disminuyendo. Hoy en
en día sin embargo siguen existiendo situaciones en las cuales las ventajas que otorga no
han sido superadas por estos nuevos agentes, y que la transforman en el agente de
elección :
• Estómago lleno y cualquier otra situación en la cual existe
necesidad de un inmediato control de la vía aérea.
• Manejo de una vía aérea potencialmente difícil, una vez
comprobada la capacidad de mantener la ventilación con mascarilla.
• Intubación en procedimientos en que se desea o es necesaria la
mantención de ventilación espontánea.
• Laringoespasmo sin vía venosa.
La contraindicación inicial a su utilización rutinaria en la práctica definitivamente hoy no
tiene un fundamento que la justifique. La Succinilcolina como todas las drogas utilizadas
en anestesia presenta algunos efectos adversos y contraindicaciones, pero una adecuada
evaluación del paciente, y un anestesista entrenado que conozca, detecte, y trate
precozmente estas complicaciones cuando se presenten, permiten una segura utilización
de este fármaco. El desproporcionado temor a los efectos adversos de esta droga, o la
presión de la industria farmacéutica no debe impulsarnos a abandonar precozmente una
droga con un adecuado margen de seguridad terapéutico, y algunas ventajas que aún no
son superadas por los nuevos bloqueadores neuromusculares.
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