La Relación Terapeútica y Terapia Ocupacional en el campo de la Salud Mental

Colegio Oficial de Terapeutas Ocupacionales de Navarra

José Ramón Bellido MainarTerapeuta Ocupacional. Diplomado en Trabajo Social. Licenciado en

Ciencias del Trabajo

CRPS. “Santo Cristo de los Milagros”. Unidad de Media Estancia. Huesca. Servicio Aragonés de Salud.

26 y 27 de Mayo de 2011. Pamplona

INDICE DEL CURSO

1.¿Qué entendemos por Relación Terapéutica?

2.¿Cuáles son las habilidades profesionales que nos llevan a un manejo terapéutico de la relación TO-Usuario?

3.¿Cuándo NO hay Relación Terapéutica?

4.Manejo de la Relación Terapéutica en función del diagnóstico psiquiátrico

ESQUIZOFRENIAESQUIZOFRENIAESQUIZOFRENIAESQUIZOFRENIA

SINTOMATOLOGÍA POSITIVA

RELACIÓN TERAPEÚTICA• Una comunicación directiva y no dubitativa.• Necesitan muestras de respeto y lealtad.• No confrontar directamente el delirio, no

negarlo e intentar reconducirlo.• Es mejor no obligarlos a expresar los

sentimientos y hacerles entender que no se hará a menudo.

• No MINUSVALORAR su recelo.

• Necesitan tener la sensación de control. en la relación paciente/profesional.

SINTOMATOLOGÍA NEGATIVA

RELACIÓN TERAPEÚTICA

• NO PRESIONAR con la “superación” del aislamiento ni con la demostración de los afectos.

• INSISTENCIA en el seguimiento y vínculo terapéutico: recordar objetivos, insistir en las estrategias conductuales, recordarlo previamente las visitas, iniciar la acción con ellos, actuando de yo “auxiliar”.

• Interacciones CORTAS y DIRECTAS, apelando a la lógica y no a las emociones.

• REFORZAR la competencia y su sentido de la “responsabilidad”.

• TOLERAR los silencios.

TRASTORNO BIPOLARTRASTORNO BIPOLARTRASTORNO BIPOLARTRASTORNO BIPOLAR

Adaptación de la Actividad Terapéutica para Personas con Trastorno Bipolar

- Reduzca la actividad-inquietud.- Reduzca necesidad de hablar.- Mejore la concentración.- Oportunidades de colaborar.- Cuidado con irritabilidad.- Individuales-controladas.- No más de una tarea a la vez y

hasta que la finalice. - Implique movimientos rítmicos,

controlados y limitados.

- Alternar exigencia de atención-no fatiga (manual-creativa…).

- Sencillas, corta duración y gratificantes.

- Precaución con uso de materiales (exaltación).

- Evitar los cambios.- No actividad física. - Estimulación ambiental mínima.

FASE MANIACA:Primera fase de intervención:Valorar grado de hiperactividad (admisión: angustia psicomotora que genere).Condiciones mínimas de la actividad:

• Segunda fase de intervención:Mantener compensación:

- Regularidad de hábitos: organización del tiempo en sus roles y equilibrio entre ellos, guía ordenada como ayuda para el autocontrol.

- Manejo del estrés- Resolución de problemas.

• Relación con TO:- Recurrir a la persuasión, no a la dirección ni a la oposición directa.- Comunicarse con firmeza, seguridad y constancia.- Reforzar sólo cuando sea oportuno.- Intervenciones a nivel individual.

• Relación con usuarios:- Insistir en la consideración/colaboración con los demás.- Poner énfasis en la escucha.- Evitar rol de líder (dominio, manipulación…)

DEPRESIDEPRESIDEPRESIDEPRESIÓÓÓÓNNNN

CLASIFICACIÓN Y CLÍNICA

Patrón estacional afectivo

Tr. ciclotímico

Depresión Postparto

Tr. Bipolar IITr Distímico

Depresión Melancólica

Tr. Bipolar ITr. Depresivo Mayor

Subtipos específicos

Trastornos bipolares

Trastornos Depresivos

RELACIÓN TERAPEUTICA

• Tolerar el lapso necesario en la latencia de respuesta

• No reprimir al principio de la conversación la tendencia a hablar de sus preocupaciones o ansiedades, después “suavemente”desviar la comunicación a conversaciones que le conecten con el mundo que le rodea

RELACIÓN TERAPEUTICA

• Se tiene que sentir atendido en cualquier momento, CALMA.• Consignas muy claras y minimizar el riesgo de tomar decisiones.• CUIDADO con propagar excesiva energía, a veces se sienten humillados y rabiosos.• CAMINAMOS en una línea muy fina entre la Dependencia y independencia

““““ Esto parece demasiado trivial para mencionarlo, pero no lo es. Esto parece demasiado trivial para mencionarlo, pero no lo es. Esto parece demasiado trivial para mencionarlo, pero no lo es. Esto parece demasiado trivial para mencionarlo, pero no lo es. A mA mA mA míííí me probaba, dme probaba, dme probaba, dme probaba, díííía tras da tras da tras da tras díííía, que todava, que todava, que todava, que todavíííía poda poda poda podíííía lograr algo, a lograr algo, a lograr algo, a lograr algo, aun cuando mi mente me estaba diciendo que era una aun cuando mi mente me estaba diciendo que era una aun cuando mi mente me estaba diciendo que era una aun cuando mi mente me estaba diciendo que era una perdida total. Mediante el acto de levantarme ponperdida total. Mediante el acto de levantarme ponperdida total. Mediante el acto de levantarme ponperdida total. Mediante el acto de levantarme poníííía de a de a de a de manifiesto que amanifiesto que amanifiesto que amanifiesto que aúúúún podn podn podn podíííía dar a dar a dar a dar óóóórdenes a mi cuerpo y tenrdenes a mi cuerpo y tenrdenes a mi cuerpo y tenrdenes a mi cuerpo y teníííía al a al a al a al menos alguna semejanza con una voluntad libre. Mediante menos alguna semejanza con una voluntad libre. Mediante menos alguna semejanza con una voluntad libre. Mediante menos alguna semejanza con una voluntad libre. Mediante el acto de prepararme el cafel acto de prepararme el cafel acto de prepararme el cafel acto de prepararme el caféééé demostraba que ademostraba que ademostraba que ademostraba que aúúúún podn podn podn podíííía hacer a hacer a hacer a hacer algo para preservar mi persona y negar mi deseo creciente de algo para preservar mi persona y negar mi deseo creciente de algo para preservar mi persona y negar mi deseo creciente de algo para preservar mi persona y negar mi deseo creciente de morir. Mediante el hecho de hacerme la cama evidenciaba que morir. Mediante el hecho de hacerme la cama evidenciaba que morir. Mediante el hecho de hacerme la cama evidenciaba que morir. Mediante el hecho de hacerme la cama evidenciaba que no habno habno habno habíííía caa caa caa caíííído por completo en la indolencia y desorden que do por completo en la indolencia y desorden que do por completo en la indolencia y desorden que do por completo en la indolencia y desorden que mi desorganizada mente constantemente me decmi desorganizada mente constantemente me decmi desorganizada mente constantemente me decmi desorganizada mente constantemente me decíííía que a que a que a que estaba: Yo todavestaba: Yo todavestaba: Yo todavestaba: Yo todavíííía importabaa importabaa importabaa importaba””””

Contar, repetir frases, rezarPensamientos mágicos

Lentitud y repeticiónSimetría, precisión y perfección

No existe COMPULSIÓN compensatoria

Pensamientos Intrusivos1. Actos sexuales2. Actos

auto/heteroagresivos

COMPROBACIÓNDUDA PATOLÓGICA

Lavados repetitivos o aislamiento por miedo o gérmenes

Contaminación a través del contacto con el objeto y/o persona

Tipos de CompulsionesTipos de Obsesiones

RELACIÓN TERAPEUTICA

Mostrar una cierta directividad, claridad y control del proyecto terapéutico

Explicar el sentido del tratamiento por “activa y por pasiva”, se puede utilizar la técnica del “árbol de decisiones”

Corroborar que nos ha entendido

VALIDAR CON DATOS OBJETIVOS1ª fase: “ le doy pena”2ª fase: “ No le puedo fallar”

• Tenemos que ganarnos su confianza, al

principio el paciente tiene que tener la

percepción de que ejerce un “control”

sobre el proceso de tratamiento.

• Una comunicación clara, y el paciente la

viva como racional y lógica.

• Nos perciba como un profesional con

rigor y “científico”

• Si el paciente lo permite favorecer que algún familiar colabore en el tratamiento.

• Comunicar los “problemas” en términos de soluciones y muy acotadas para favorecer su elección, y si entra en una dinámica de bloqueo, tiene que se el profesional quien toma la decisión de su tratamiento.

• Existe un vínculo terapéutico, favorecer la empatía del paciente, esta dificultad le ha provocado un deterioro de la calidad de sus relaciones interpersonales.

El Trastorno de la Personalidad con sentido del humor

• Si es usted obsesivo-compulsivo, pulse el 1 varias veces.• Si es una persona dependiente, pida a alguien que pulse el

2 por usted.• Si tiene personalidad evitativa, no marque el ningún

número hasta que esté seguro de que le caemos bien.• Si es una persona histriónica pulse el 7 para conseguir toda

nuestra atención.• Si es antisocial, machaque el 8 hasta que no quede ni rastro

de el.• Si es límite marque el 9 y no le abandonaremos.• Si es narcisista, pulse el número que quiera que seguro que

será el correcto.• Si es paranoide, cuelgue, sabemos donde encontrarlo.• Si es esquizoide hable con el ordenador: será su mejor

amigo.• Si es esquizotípico, escuche cuidadosamente, una vocecita

le dirá qué número tiene que pulsar.

Relación Terapéutica (TP.Evitativo)

• Alto nivel de sensibilidad al rechazo, mucho “cuidado” con la comunicación verbal y no verbal, tenemos muchas probabilidades de que nos vivan como “fiscales” por tanto abandonen la relación terapéutica.

• Alto nivel de ansiedad de rendimiento es muy probable que no muestre sinceramente sus dificultades ante el tratamiento

Relación Terapéutica (TP.Evitativo)

• Fundamental crear un clima al principio que se denomina de “absolución del fracaso”.

• Es muy importante validar cualquier conducta o pensamiento indicador de autonomía.

• Desmontar el sentimiento de “pena”: no minimizar y responder a sus cogniciones negativas con racionalidad.

• Proporcionarle progresivamente la autonomía y la responsabilidad en los aspectos del tratamiento más accesibles a su capacidades cognitivas y niveles de ansiedad anticipatoria.

Relación Terapéutica (TP.Evitativo)

• La representación e inversión de papeles para evocar pensamientos automáticos disfuncionales es muy útil en estos pacientes.

• Trasformar su “lenguaje” de automachacersepor uno más realista y constructivo.

• Tienden a la evitación cognitiva y emocional, el terapeuta y el paciente pueden evaluar conjuntamente estas cogniciones negativas y aumentar la tolerancia a las emociones negativas.

Relación Terapéutica (TP.Dependiente)• 1ª fase donde las pautas de “validación” y “absolución del fracaso”del T.P. Evitativos son aplicables.

• Cuidado con el rol de victima o como nos idealizan para EVITAR el abandono de la relación terapéutica.

• Cuidado que al principio parecen el paciente “perfecto”

Relación Terapéutica (TP.Dependiente)

• 2ª fase donde el objetivo es ayudarles a que aprendan a ser más independientes y aumentar su sentimiento de competencia.

• Necesitan directrices activas y sugerencias prácticas.

• Técnica del “descubrimiento dirigido”, se le enseña el proceso de solución de problemas.

• Construir una jerarquía de actuaciones que implique una mayor independencia.

El trastorno histriónico de la personalidad: “El Teatral”

RELACIÓN TERAPEÚTICA

No reprimir las ideas para hacer cosas nuevas, sus placeres, su capacidad para disfrutar de sus experiencias novedosas, CANALIZANDO a momentos y ENTORNOS adecuados. (Realismo)

“Necesitan” que se les valore de forma SINCERA ya que son muy intuitivos con la Comunicación No Verbal.

No reconocen sus “excesos” conductuales: Ayudarles a que sean CLAROS en sus argumentos e indicar cuando las DISCULPAS son suficientes.

No olvidar “los pequeños detalles”.

INSISTIR en las distancias paciente/profesional.

Ante la IRA, dejar que descargue de forma verbal y en un lugar que no dañe al resto de los pacientes.

Michelangelo Merisi da Caravaggio (September 28, 1573 – July 18, 1610),

RELACIÓN TERAPEÚTICA

NO CRITICAR, confrontar con los iguales.

No Competir con ellos.

MARCAR claramente los límites de la actividad y de la relación terapéutica.

GANARNOS PRESTIGIO, perciba quien domina la situación eres TU.

Inhibir su tendencia a suplantar nuestro liderazgo utilizando las armas que EL no tiene: LA INTELIGENCIA EMOCIONAL y DOMINIO DEL GRUPO.

TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD

TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD

Relación Terapéutica

• Estrategias de comunicación recíproca:– Compartir tus propias vivencias a la hora de exponer las habilidades. Etiquetar nuestras propias experiencias como relevantes para las habilidades que el grupo está intentando aprender.

– Modelado que responde a sus propias vulnerabilidades sin sentenciar negativamente.

– Expresar la frustración propia con calidez y compromiso, modelo para la vulnerabilidad.

M. Linehan “Manual de tratamiento de los trastornos de la personalidad límite” Editorial Paidós. Nº 214 (PPP)

Relación Terapéutica• Estrategias de Relación:

– Aceptación de la relación:• Enfrentarnos a tremendos silencios, falta de implicación, de constancia, de atención, hostil, poco apoyo y alta reactividad.

• Una actitud no sentenciosa, el problema forma parte del proceso.

• No truncar aceleradamente el conflicto y las emociones difíciles en la relación terapeútica

Relación Terapéutica• Estrategias de Relación:

– Mejora de Relación:• DEVOLUCIÓNES personales• PERCIBA que el profesional respeta las confidencias• NO DEJAR QUE SE SOBREPASE.• NO SOBREPROTEGERLO.• Estar muy atento a “cuestionar” las conductas disfuncionales, respetando la integridad de la persona, ellos tienden a interpretar todo como algo personal.

• Devolver que sus comportamientos el profesional NO LOS VIVE COMO ALGO PERSONAL

• “No repetir la historía de su vida”. Pueden vivir una experiencia relacional basada en la estabilidad

• PARADIGMA DEL GRIS, mediador consigo mismo.

Relación Terapéutica

• Estrategias de Relación:– Resolución de Problemas:

• Ayudar a OBSERVAR y DESCRIBIR EL PROBLEMA y CON QUIEN LO TIENE, por las atribuciones.

• Proponer estrategias ante la falta de control.• Hablar directamente del problema, negociar compromisos diarios, después semanales, consecuencias de no cumplir los compromisos: NO SOMOS POLICIAS, que proponga una alternativa o ALTA DEL H.D.

• Actitud de inhibición no “vale” la indiferencia, tratar antes y después de la sesión las dificultades.

MANEJO DE CRISIS (I)

• Durante la crisis.– Expresar preocupación: después de que el paciente alerte sobre los problemas de suicidio o seguridad.

– Permitir que el paciente se desahogue.– Evitar tomar medidas inmediatas: preguntarle explícitamente si desean ayuda y que tipo de ayuda.

M. G. Gunderson “Trastorno límite de la personalidad. Guía Clínica” Editorial Ars Medica

MANEJO DE LA CRISIS (II)

• Tras la crisis:– Efectuar un seguimiento: en el contexto de las visitas programadas.

– Interpretar las razones por las que las medidas proporcionaron alivio.

– Identificar la inviabilidad de depender de la disponibilidad permanente de una ayuda externa.

“Los terapeutas que trabajan con pacientes que tienen

trastornos de la personalidad encuentran que su

trabajo a veces es frustante, desafiante, agotador,

excitante y reforzante. Esto es paralelo a cómo el

paciente siente la terapia.......El darse cuenta de las

similitudes en las respuestas cognitivas, conductuales

y afectivas entre los terapeutas y los pacientes puede

ayudar a fortalecer la alianza terapéutica y

convertirse en el punto de inicio para mejorar los

resultados de la terapia”

Manual de Trastornos de la Personalidad. Capitulo 25: Cambios paralelos en psicoterapia para el

paciente y el terapeuta. Freeman, Saxen y Yacono. Editorial Sintesis, 2004.

Epílogo“ La asistencia práctica a los

alienados se ha desenvuelto en

una atmósfera de palabras bellas

y simpáticas dictadas más por el

sentimiento que por la razón.

Nosotros creemos que la caridad

y bondad máximas que podemos

manifestar al enfermo, son las de

poner a su servicio nuestros

conocimientos, nuestra energía y

nuestra fría reflexión”

Hermann Simon “Tratamiento Tratamiento Tratamiento Tratamiento

ocupacional de los enfermos mentalesocupacional de los enfermos mentalesocupacional de los enfermos mentalesocupacional de los enfermos mentales””””....

Salvat, 1937