UNIVERSIDAD DE GUADALAJARACENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD

TERAPEUTICA FARMACOLOGICA

MONOGRAFIA ENTRE FLUOXETINA Y AMITRIPTILINA EN EL TRASTORNO ESQUIZOIDE

Alumno: NOE GPE. GUITRON GOMEZ

Profesor: DR. LUIS EDUARDO ESPINOSA ARELLANO

(26/11/13)Introduccin:

Los trastornos depresivos tienen una prevalencia del 4.4% en la poblacin general. Por mucho tiempo se pens que la depresin de tipo ansiosa responda mejor a la administracin de aminas terciarias, como la amitriptilina, y que las depresiones acompaadas de retraso psicomotor respondan mejor a las aminas secundarias con pocos efectos sedantes, como la desipramina. Sin embargo, las investigaciones a este respecto no han sido concluyentes.

La tolerancia y la eficacia de los frmacos antidepresivos se pueden evaluar en forma ms completa si se considera cmo influye sobre la calidad de vida del paciente. Los sujetos que sufren de depresin generalmente presentan un deterioro variable en su funcionamiento social, familiar y laboral. Se espera que los nuevos frmacos antidepresivos que producen menos efectos secundarios y, por lo tanto, una mejor tolerancia a la droga; mejoren la calidad de vida de los pacientes. Definicin general de un trastorno de la personalidad: Es un patrn permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, tiene su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o perjuicios para el sujeto.Trastorno esquizoide de la personalidad

Caractersticas diagnsticas

La caracterstica esencial del trastorno esquizoide de la personalidad es un patrn general de distanciamiento de las relaciones sociales y de restriccin de la expresin emocional en el plano interpersonal. Este patrn comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos.Los sujetos con trastorno esquizoide de la personalidad no demuestran tener deseos de intimidad, parecen indiferentes a las oportunidades de establecer relaciones personales y no parece que les satisfaga demasiado formar parte de una familia o de un grupo social (Criterio A1). Prefieren emplear el tiempo en s mismos, ms que estar con otras personas. Suelen estar socialmente aislados o ser solitarios y casi siempre escogen actividades solitarias o aficiones que no requieran interacciones con otras personas (Criterio A2).

Prefieren las tareas mecnicas o abstractas como los juegos de ordenador o matemticos. Pueden mostrar un inters muy escaso en tener experiencias sexuales con otra persona (Criterio A3) y les gustan muy pocas o ninguna actividad (Criterio A4). Suele haber una reduccin de la sensacin de placer a partir de experiencias sensoriales, corporales o interpersonales, como pasear por una playa tomando el sol o hacer el amor. Estos individuos no tienen amigos ntimos o personas de confianza, a excepcin de algn familiar de primer grado (Criterio A5).

Los sujetos con trastorno esquizoide de la personalidad suelen parecer indiferentes a la aprobacin o la crtica de los dems y no muestran preocupacin alguna por lo que los dems puedan pensar de ellos (Criterio A6). Pueden abstraerse de las sutilezas normales en la interaccin social y a menudo no responden adecuadamente a las normas sociales, de forma que parecen socialmente ineptos o superficiales y enfrascados en s mismos. Habitualmente, muestran un aspecto blando sin reactividad emocional observable y con pocos gestos o expresiones faciales de reciprocidad, como sonrisas o cabeceo (Criterio A7). Refieren que rara vez experimentan emociones fuertes como ira o alegra. Frecuentemente manifiestan una afectividad restringida y se muestran fros y distantes. Sin embargo, en las raras ocasiones en que estos individuos se sienten, aunque sea temporalmente, cmodos hablando de s mismos, puede reconocer que tienen sentimientos desagradables, en especial en lo que se relaciona con las interacciones sociales.

El trastorno esquizoide de la personalidad no debe diagnosticarse si el patrn de comportamiento aparece exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos, otro trastorno psictico o un trastorno generalizado del desarrollo, o si es debido a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad neurolgica o de otro tipo (p. ej., epilepsia del lbulo temporal) (Criterio B).

Sntomas y trastornos asociados

Los sujetos con trastorno esquizoide de la personalidad pueden tener dificultades especiales para expresar la ira, incluso en respuesta a la provocacin directa, lo que contribuye a la impresin de que no tienen emociones. A veces, sus vidas parecen no ir a ninguna parte y dejan sus objetivos a merced del azar. Estos individuos suelen reaccionar pasivamente ante las circunstancias adversas y tienen dificultades en responder adecuadamente a los acontecimientos vitales importantes.

Debido a su falta de habilidades sociales y a la falta de deseo de experiencias sexuales, los sujetos con este trastorno tienen pocas amistades, es poco frecuente que salgan con alguien y no suelen casarse. La actividad laboral puede estar deteriorada, sobre todo si se requiere una implicacin interpersonal, aunque los sujetos con este trastorno pueden desenvolverse bien cuando trabajan en condiciones de aislamiento social. Los individuos con este trastorno pueden experimentar episodios psicticos muy breves (que duran minutos u horas), especialmente, en respuesta al estrs.

En algunos casos el trastorno esquizoide de la personalidad puede aparecer como el antecedente premrbido del trastorno delirante o la esquizofrenia. Algunas veces, los sujetos con este trastorno presentan un trastorno depresivo mayor. El trastorno esquizoide de la personalidad se observa con ms frecuencia simultneamente con los trastornos de la personalidad, esquizotpico, paranoide y por evitacin.

Sntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo

Sujetos de varios tipos de entornos culturales pueden mostrar comportamientos defensivos y estilos interpersonales que pueden ser calificados errneamente como esquizoides. Por ejemplo, las personas que han cambiado de un entorno rural a uno urbano pueden reaccionar con un enfriamiento emocional que puede durar varios meses y manifestarse por actividades solitarias, afectividad restringida y otros dficit en la comunicacin. Los inmigrantes de otros pases son vistos a veces errneamente como fros, hostiles o indiferentes.

El trastorno esquizoide de la personalidad puede hacerse patente por primera vez en la infancia o la adolescencia a travs de actitudes y comportamientos solitarios, pobres relaciones con los compaeros y bajo rendimiento escolar, lo que seala como diferentes a estos nios o adolescentes y les hace sujetos de burlas.

El trastorno esquizoide de la personalidad se diagnostica un poco ms frecuentemente y puede causar ms incapacidad en los varones.

Prevalencia

El trastorno esquizoide de la personalidad es poco frecuente en el entorno clnico.

Patrn familiar

El trastorno esquizoide de la personalidad puede ser ms prevalente en los familiares de los sujetos con esquizofrenia o con trastorno esquizotpico de la personalidad.

Relacin con los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10

Los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10 y los criterios del DSM-IV para el trastorno esquizoide de la personalidad son diferentes, pero definen en lneas generales el mismo trastorno.

Fluoxetina(Inhibidor de la recaptura de serotonina)FORMA FARMACUTICA Y FORMULACIN:CadaCPSULAcontiene: Clorhidrato de fluoxetina equivalente a 20 mgINDICACIONES TERAPUTICAS:El clorhidrato de FLUOXETINA es un antidepresivo de administracin oral que no est qumicamente relacionado con antidepresivos tricclicos (ATC), tetracclicos u otros agentes antidepresivos.Depresin:El clorhidrato de FLUOXETINA est indicado en el tratamiento de la depresin. La eficacia del clorhidrato de FLUOXETINA se estableci en estudios de 5 y 6 semanas con pacientes ambulatorios deprimidos (> 18 aos de edad), cuyo diagnstico correspondi ms cercanamente a la categora DSM III de desrdenes de depresin mayor. Un episodio de depresin mayor implica un estado de nimo deprimido o disfrico prominente y relativamente persistente que, en general, interfiere con la actividad diaria (casi a diario, durante por lo menos 2 semanas), y debe incluir por los menos 4 de los siguientes 8 sntomas: cambio en el apetito, alteraciones del sueo, agitacin o retardo psicomotor, prdida del inters en las actividades cotidianas, disminucin del inters sexual, aumento de fatiga, sentimientos de culpa o disminucin de la autoestima, lentitud en el pensamiento o trastornos de la concentracin, intento de suicidio o ideas suicidas.La eficacia del clorhidrato de FLUOXETINA en mantener una respuesta antidepresiva por hasta 38 semanas, despus de un tratamiento agudo abierto de 12 semanas (50 semanas en total), se demostr en un estudio placebo controlado.Trastornos obsesivo-compulsivos:El clorhidrato de FLUOXETINA est indicado para el tratamiento de las obsesiones y compulsiones en pacientes con trastornos obsesivo-compulsivos (TOC), como son definidos por el DSM III-R (por ejemplo las obsesiones y compulsiones que causan ansiedad, consumen tiempo, o interfieren de manera importante con el funcionamiento social u ocupacional). Los TOC se caracterizan por la presencia de ideas, pensamientos, impulsos, o imgenes (obsesiones) recurrentes y persistentes que son egodistnicas y/o repetitivas, con un propsito, o comportamiento intencional (compulsiones) que se reconocen por la persona como excesivas o irracionales.CONTRAINDICACIONES:Inhibidores de la monoaminooxidasa:Existen reportes de reacciones graves, algunas veces fatales (incluyendo hipertermia, rigidez, mioclonos, inestabilidad autonmica con posibles fluctuaciones rpidas de los signos vitales y cambios en el estado mental que incluyen agitacin extrema con progreso a delirio y coma).PRECAUCIONES GENERALES:Ansiedad e insomnio:En los estudios de depresin placebo controlado realizados en los Estados Unidos, entre 12 y 16% de los pacientes tratados con clorhidrato de FLUOXETINA, y entre 7 y 9% de los pacientes tratados con placebo report ansiedad, nerviosismo e insomnio.Entre los efectos adversos ms comunes asociados con la suspensin del clorhidrato de FLUOXETINA en las pruebas clnicas controladas estuvieron: ansiedad (< 2%), insomnio (< 2%) y nerviosismo (< 1%).Alteracin del apetito y peso:La prdida de peso significativa, en especial en pacientes deprimidos con bajo peso, o en pacientes con bulimia, puede ser un resultado indeseable del tratamiento con clorhidrato de FLUOXETINA. En las pruebas clnicas placebo controladas de depresin, 11% de los pacientes tratados con clorhidrato de FLUOXETINA y 2% de los pacientes tratados con placebo reportaron anorexia.Activacin de mana/hipomana:En las pruebas clnicas placebo control de depresin se report mana/hipomana en 0.1% de los pacientes tratados con clorhidrato de FLUOXETINA y en 0.1% de los pacientes tratados con placebo. En todas las pruebas clnicas con el clorhidrato de FLUOXETINA 0.7% de 10,782 pacientes reportaron mana/hipomana.Suicidio:La posibilidad de intento de suicidio es inherente a la depresin y puede persistir hasta que ocurra una remisin significativa. La supervisin cuidadosa de los pacientes de alto riesgo se debe observar al inicio del tratamiento farmacolgico. Las recetas de clorhidrato de FLUOXETINA, para reducir el riesgo de sobredosis, se deben prescribir por la cantidad menor de cpsulas consistente con un manejo adecuado. Debido a la bien establecida comorbilidad entre TOC y depresin, o bulimia y depresin, se deben observar las mismas precauciones al tratar a pacientes con depresin que cuando se trate a pacientes con TOC o bulimia.Interferencia con la actividad cognoscitiva y motora:Cualquier frmaco psicoactivo puede alterar el juicio, el pensamiento o las actividades motoras, por lo que los pacientes deben ser avisados si operan maquinaria peligrosa, incluyendo automviles, hasta que estn seguros de que el tratamiento no los afecta adversamente.RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO YLA LACTANCIA:Categora de riesgo C:En los estudios de desarrollo embrio-fetal en ratas y conejos no hubo evidencia de teratogenicidad despus de la administracin de hasta 12.5 y 15 mg/kg/da, respectivamente (1.5 y 3.6 veces, respectivamente, la dosis mxima recomendada en el humano (DMRH) de 80 mg/m2) durante la organognesis. Sin embargo, en los estudios de reproduccin en ratas hubo un aumento en el nmero de muertes fetales, disminucin en el peso de las cras,y aumento en la muerte de las cras en los primeros 7 das posteriores al parto, despus de la exposicin de la madre con 12 mg/kg/da (1.5 vecesla DMRH en una base mg/m2) durante la gestacin o 2.5 mg/kg/da (0.9 vecesla DMRH en una base de mg/m2) durante la gestacin o la lactancia.El clorhidrato de FLUOXETINA se deber utilizar durante el embarazo, slo si el beneficio potencial justifica el riesgo al feto.Trabajo de parto y parto:No se conoce el efecto del clorhidrato de FLUOXETINA en el parto y en el trabajo de parto en humanos. Sin embargo, debido a que el clorhidrato de FLUOXETINA cruza la placenta y pudiera presentar efectos adversos en el recin nacido, se deber utilizar durante el trabajo de parto y parto, slo si el beneficio esperado supera el riesgo potencial al producto.Lactancia:Debido a que el clorhidrato de FLUOXETINA se excreta en la leche humana, no se recomienda la lactancia durante la administracin del antidepresivo.En una muestra de leche materna, la concentracin de FLUOXETINA, ms norfluoxetina fue de 10.4 mg/ml.La concentracin plasmtica en la madre fue de 295.0 ng/ml. No se reportaron efectos adversos en el lactante. En otro caso, un lactante cuya madre estaba recibiendo clorhidrato de FLUOXETINA, desarroll llanto, alteraciones del sueo, vmito y diarrea acuosa. Los niveles plasmticos de FLUOXETINA en el lactante fueron de 340 ng/ml de FLUOXETINA y 208 ng/ml de norfluoxetina al segundo da de lactancia.Uso peditrico:La eficacia y seguridad en los pacientes peditricos no se ha establecido.REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS:Los eventos adversos son clasificados dentro del sistema categoras utilizando las siguientes definiciones:Eventos sistmicos:Frecuentes: escalofros. Infrecuentes: escalofros y fiebre, edema facial, sobredosis intencional, malestar, dolor plvico, intento de suicidio. Raros: sndrome agudo abdominal, hipotermia, dao intencional, sndrome neurolptico maligno, reacciones de fotosensibilidad.Sistema cardiovascular:Frecuentes: hemorragia, hipertensin. Infrecuentes: angina de pecho, arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva, hipotensin, migraa, infarto al miocardio, hipotensin ortosttica, sncope, taquicardia, cefalea vascular. Raros: fibrilacin auricular, bradicardia, embolia cerebral, isquemia cerebral, accidente vascular cerebral, extrasstoles, paro cardiaco, bloqueo cardiaco, palidez, desorden vascular perifrico, flebitis, choque, tromboflebitis, trombosis, vasospasmo, arritmia ventricular, extrasstole ventricular, fibrilacin ventricular.Sistema digestivo:Frecuentes: aumento del apetito, nusea y vmito. Infrecuentes: estomatitis aftosa, colelitiasis, colitis, disfagia, eructos, esofagitis, gastritis, gastroenteritis, glositis, sangrado de encas, hiperclorhidria, aumento en la salivacin, pruebas de funcionamiento heptico anormales, melena, lceras bucales, nusea/vmito/diarrea, lcera gstrica, estomatitis, sed. Raros: dolor biliar, diarrea con sangre, colecistitis, lcera duodenal, enteritis, lcera esofgica, incontinencia fecal, hemorragia gastrointestinal, hematemesis, colitis hemorrgica, hepatitis, obstruccin intestinal, depsito graso en hgado, pancreatitis, rectorragia, hipertrofia de glndulas salivales, glositis.Sistema endocrino:Infrecuentes: hipotiroidismo. Raros: acidosis diabtica, diabetes mellitus.Sistema linfohemtico:Infrecuentes: anemia, equimosis. Raros: discrasias sanguneas, anemia hipocrmica, leucopenia, linfedema, linfocitosis, petequias, trombocitopenia y prpura, trombocitopnica.Metablico y nutricional:Frecuentes: aumento de peso. Infrecuentes: deshidratacin, edema generalizado, gota, hipercolesterolemia, hiperlipidemia, hipocaliemia, edema perifrico.Raros: intolerancia al alcohol, aumento de la fosfatasa alcalina, aumento del nitrgeno ureico (BUN), aumento de la creatininfosfocinasa, hipercaliemia, hiperuricemia, hipocalcemia, anemia por deficiencia de hierro, aumento dela TGO.Sistema msculo-esqueltico:Infrecuentes: artritis, dolor seo, bursitis, calambres en las piernas, tendosinovitis. Raros: artrosis, condrodistrofia, miastenia, miopata, miositis, osteomielitis, osteoporosis, artritis reumatoidea.Sistema nervioso:Frecuentes: agitacin, amnesia, confusin, inestabilidad emocional, alteraciones del sueo. Infrecuentes: marcha anormal, sndrome cerebral agudo, acatisia, apata, ataxia, sndrome bucogloso, depresin del sistema nervioso central, estimulacin del SNC, despersonalizacin, euforia, alucinaciones, hostilidad, hipercinesia, hipertona, hiperestesia, incoordinacin, aumento de la libido, mioclonos, neuralgia, neuropata, neurosis, reacciones paranoides, alteraciones de la personalidad, psicosis, vrtigo. Raros: electroencefalograma anormal, reacciones antisociales, parestesia cirhumoral, coma, ilusiones, disartria, distona, sndrome extrapiramidal, pie cado, hiperestesia, neuritis, parlisis, disminucin de los reflejos, aumento en los reflejos, estupor.Sistema respiratorio:Infrecuentes: asma, epistaxis, hipo o hiperventilacin. Raros: apnea, atelectasias, disminucin del reflejo tusgeno, enfisema, hemoptisis, hipoventilacin, hipoxia, edema de laringe, edema pulmonar, neumotrax, estridor.Piel y anexos:Infrecuentes: acn, alopecia, dermatitis por contacto, eccema, exantema maculopapular, alteraciones en la coloracin de la piel, lceras drmicas, exantema vesiculobuloso. Raros: furunculosis, herpes zoster, hirsutismo, petequias, psoriasis, erupcin purprica, erupcin pustular, seborrea.Sentidos especiales:Frecuentes: dolor de odo, disgeusia,tinnitus, conjuntivitis, xeroftalma, midriasis, fotofobia. Raros: blefaritis, sordera, diplopa, exoftalmos, hemorragia ocular, glaucoma, hiperacusia, iritis, parosmia, escleritis, estrabismo, ageusia, defectos del campo visual.Sistema urogenital:Frecuentes: poliaquiuria. Infrecuentes: aborto, albuminuria, amenorrea, anorgasmia, aumento del tamao de los senos, mastalgia, cistitis, disuria, lactorrea, enfermedad fibroqustica, hematuria, leucorrea, metrorragia, nicturia, poliuria, incontinencia urinaria, retencin urinaria, urgencia urinaria, hemorragia vaginal. Raros: aumento de la turgencia de los senos, glucosuria, hipomenorrea, dolor renal, oliguria, priapismo, aumento del tamao de fibromas uterinos.PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRELA FERTILIDAD:No existe evidencia de carcinogenicidad, mutagenicidad, o alteracin de la fertilidad con el uso del clorhidrato de FLUOXETINA.DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN:Depresin:Tratamiento inicial: se recomienda una dosis inicial de 20 mg/da administrada por la maana. Se puede considerar un aumento en la dosis despus de varias semanas, si no se observa una mejora clnica. Las dosis por arriba de 20 mg/da pueden administrarse una vez al da (por la maana), o dos veces al da (por la maana y por la tarde), y no deber exceder una dosis mxima de 80 mg/da.Tratamiento de mantenimiento:Los episodios agudos de depresin requieren varios meses de tratamiento prolongado o sostenido. Se desconoce si la dosis de antidepresivos necesaria para inducir remisin es idntica a la dosis necesaria para mantener y/o sostener la eutimia.La evaluacin sistemtica del clorhidrato de FLUOXETINA ha demostrado que la eficacia antidepresiva se mantiene por periodos de hasta 38 semanas, despus de 12 semanas de tratamiento abierto agudo (50 semanas en total) con una dosis de 20 mg.Trastornos obsesivos compulsivos:Tratamiento inicial:las pruebas clnicas controladas de FLUOXETINA apoyan su eficacia en el tratamiento de TOC, se administra una dosis fija diaria de 20, 40, 60 mg de FLUOXETINA o placebo.En uno de estos estudios no se demostr una relacin entre la dosis y la respuesta efectiva. Por consiguiente, se recomienda una dosis de 20 mg/da, administrada en la maana como dosis inicial. Debido a que existe la posibilidad de una relacin efectiva dosis-respuesta en el segundo estudio, se puede considerar un aumento en la dosis despus de varias semanas si no se observa una mejora clnica.El efecto teraputico total puede aparecer hasta 5 semanas o ms de iniciado el tratamiento.Tratamiento de mantenimiento:Mientras que no existen estudios sistemticos que respondan a las preguntas de por cunto tiempo continuar con el clorhidrato de FLUOXETINA, TOC es una condicin crnica y es razonable considerar la continuacin del tratamiento en un paciente que est respondiendo, aunque la eficacia del clorhidrato de FLUOXETINA despus de 13 semanas no ha sido documentada en pruebas controladas.

AMITRIPTILINA(Inhibidor de la recaptura de norepinefrina y serotonina)Accin: Antidepresivo tricclico, inhibe la recaptacin de serotonina y noradrenalina en las sinapsis neuronales de forma no selectiva. Afecta tambin a otros sistemas de neurotransmisores, con acciones anticolinrgica, antihistamnica H1 y bloqueante de receptores alfa-adrenrgicos. Se metaboliza en el hgado dando lugar a un metabolito activo, la nortriptilina.

Indicaciones: Depresin Bulimia. Enuresis nocturna. Neuralgia postherptica Dolor crnico neuroptico

Posologa: Depresin y bulimia: dosis inicial 75 mg/da en 1-3 tomas, mantenimiento 75-100 mg/da, mximo 300 mg/da. Enuresis nocturna: 10 mg (menores de 6 aos), 10-20 mg (6-10 aos) o 25-50 mg (11-16 aos) al acostarse.

Forma de administracin: Va oral. En caso de administrarse una dosis nica diaria se har preferentemente por la noche para evitar sus efectos sedantes. El mximo efecto teraputico se alcanza a partir de las 2-3 semanas de tratamiento. Los aumentos de dosis deben ser graduales para minimizar los efectos secundarios.

Contraindicaciones: Alergia a cualquier antidepresivo tricclico Alteraciones bipolares y estados maniacos Infarto de miocardio reciente

Efectos adversos: Muchos de sus efectos adversos son consecuencia de la accin sobre otros sistemas de neurotransmisores. Anticolinrgicos: frecuentemente sedacin, sequedad de boca, estreimiento, retencin urinaria, visin borrosa, midriasis y cicloplejia. Serotonrgicos: nuseas y vmitos. Cardiovasculares: se considera potencialmente cardiotxico, puede producir taquicardia, temblor e hipotensin postural por accin bloqueante alfa-1 adrenrgica, especialmente en ancianos y pacientes cardipatas. Hipersensibilidad: fotosensibilidad, urticaria y angioedema. Raramente ictericia colestsica, eosinofilia y depresin de la mdula sea. - Otros: aumento de peso, neuropata perifrica, acfenos, convulsiones epilpticas, reacciones extrapiramidales, sabor metlico, ginecomastia, disfuncin sexual, hiponatremia (por sndrome de secrecin inadecuada de ADH).

Precauciones: Cardiopata: los pacientes con arritmia cardiaca, insuficiencia cardiaca congestiva o insuficiencia coronaria son ms sensibles a la cardiotoxicidad. No se aconseja su uso como primera eleccin en estos pacientes. Epilepsia: pueden originar convulsiones por reducir el umbral convulsivo, especialmente en los primeros das de tratamiento o al aumentar la dosis. Hipertrofia prosttica: producen retencin urinaria por su efecto anticolinrgico y pueden agravar la enfermedad. Hipertiroidismo: aumenta el riesgo de padecer arritmias cardiacas. Insuficiencia heptica: como se eliminan por metabolismo heptico se recomienda precaucin y evitar en pacientes con insuficiencia grave. Fotosensibilidad: se recomienda evitar la exposicin solar prolongada. Glaucoma de ngulo estrecho: aumentan la presin intraocular por su efecto anticolinrgico y pueden agravar la enfermedad. Actividades especiales: no se recomienda conducir ni manejar maquinaria peligrosa durante los primeros das de tratamiento porque puede producir sedacin y mareos. - Tolerancia: es un problema comn en tratamientos continuados, y se evita si el tratamiento se inicia a dosis bajas y se aumenta gradualmente, aunque se retrase la respuesta teraputica. Sndrome de abstinencia: la retirada brusca despus de un tratamiento de al menos 2 meses puede precipitar un sndrome caracterizado por alteraciones gastrointestinales, cefalea, insomnio, temblor e incluso arritmia cardiaca. Para evitarlo, el tratamiento debe suspenderse gradualmente durante un perodo de 4 semanas. Embarazo: categora C de la FDA. Se han descrito malformaciones fetales craneofaciales y de las extremidades, retencin urinaria, letargia, retraso en el desarrollo y sndrome de abstinencia en neonatos. Sin embargo, estudios a gran escala no han conseguido determinar la relacin causal. Se recomienda precaucin. Lactancia: amitriptilina y nortriptilina se distribuyen en la leche materna en bajas cantidades, aunque se desconoce su efecto en el lactante. En general el riesgo parece bajo si el tratamiento est justificado, procurando efectuar la lactancia inmediatamente antes de la toma del medicamento. Pediatra: no se ha determinado la seguridad y eficacia en menores de 12 aos. Se acepta su uso en enuresis nocturna en menores de 6 aos y en depresin en mayores de 12 aos, manteniendo un estricto control clnico por su mayor propensin a la sobredosificacin. Geriatra: los ancianos son especialmente sensibles a los efectos adversos, sobre todo los anticolinrgicos. Se recomienda utilizar dosis iniciales ms bajas y dosis nocturnas.

Interacciones: Fluoxetina, paroxetina, sertralina, diltiazem, verapamilo: inhiben el metabolismo heptico de los tricclicos. Etanol: se potencia el efecto sedante y depresor del sistema nervioso central. Litio: existe riesgo de neurotoxicidad.

Sobredosificacin: Los signos de sobredosificacin son la excitacin y la agudizacin de los efectos anticolinrgicos (sequedad de boca, midriasis, alteracin del ECG y taquicardia, retencin urinaria e leo paraltico). En casos graves puede aparecer prdida de conciencia, convulsiones, hiperreflexia, hipotensin, acidosis y depresin respiratoria y cardiaca con riesgo de muerte. El tratamiento es bsicamente sintomtico y de soporte. El lavado gstrico y la administracin de carbn activado son tiles incluso varias horas despus de la ingesta debido al retraso en el vaciado gstrico como consecuencia de su accin anticolinrgica.

En un estudio realizado en 1998, llamado Estudio doble-ciego sobre fluoxetina vs amitriptilina en los sntomas depresivos y de ansiedad, y calidad de vida de los adultos con depresin mayor, se observ que en sujetos deprimidos ambulatorios, mostraron que tanto la fluoxetina como la amitriptilina son frmacos igualmente efectivos en el tratamiento de la depresin mayor. Ambos grupos estudiados fueron comparables en las variables demogrficas y en la severidad de la depresin en el anlisis basal; esto da un avance importante en el tratamiento del episodio depresivo mayor, teniendo beneficios especiales en el trastorno esquizoide.