rejuvenecimiento facial

CCIIRRUUGGAA PPLLSSTTIICCAA IIBBEERROO--LLAATTIINNOOAAMMEERRIICCAANNAA

Cir.plst. iberolatinoam.-Vol. 37 - N 4Octubre -Noviembre-Diciembre 2011 / Pag. 393- 402

Resumen

Los materiales de relleno inyectable empleados con fi-nalidad esttica o para recuperar el volumen en las atrofiasgrasas cutneas, suponen uno de los procedimientos est-ticos ms empleados en Espaa. El conocimiento de suscaractersticas, su tcnica de depsito y correcta localiza-cin, as como saber los riesgos potenciales que puedenderivarse de su uso, son capitales para una eleccin ade-cuada a fin de obtener resultados correctos con mnimosefectos adversos. La eleccin de un tipo de material de re-lleno u otro depender de la evaluacin del rea a inyec-tar, de la experiencia de cada profesional y del segui-miento de las recomendaciones y tcnicas particulares querequiere cada producto. El adecuado aprendizaje, aseso-ramiento y desarrollo de experiencia, representan la ga-ranta del xito.

Palabras clave Materiales de relleno, Reabsorbibles,Permanentes, cido hialurnico,Efectos adversos.

Cdigo numrico 266

Abstract

Treatment with fillers for aesthetic purposes or to re-place subcutaneous fat loss produced by muscle atrophyis one of the aesthetic procedures more frequently carriedout in Spain. Knowledge of the properties of the pro-ducts, the injection technique, correct location of the areaand awareness of the potential side effects and risks in-volved are important at the time of selecting this therapy,with the aim of obtaining good results with minimum ofadverse effects. The selection of one type of filler or ano-ther will depend on the evaluation of the area to be filled,the experience of each professional and following the ad-vice and specific techniques that each product requires.An adequate training, assessment and experience will re-present a successful outcome.

Key words Fillers, Re-absorbable, Permanent, Hyaluronic acid, Side effects.

Numeral Code 266

Cornejo, P.

Perspectivas en el uso de materiales derelleno inyectables para tejidos blandos, desde

nuestra experiencia. 1 PartePerspectives on the use of soft tissue fillers from our experience.

Part I

Cornejo, P.*, Alcolea, J.M.**, Trelles, M.A.***

* Especialista en Dermatologa. Instituto Mdico Lser, Madrid. Espaa.** Mdico Esttico, Clnica Alcolea, Barcelona, Espaa e Instituo Mdico Vilafortuny, Cambrils (Tarragona), Espaa.*** Especialista en Ciruga Plstica, Esttica y Reparadora. Instituto Mdico Vilafortuny Cambrils (Tarragona), Espaa.

Cornejo, P., Alcolea, J.M., Trelles, M.A.

Introduccin

En los ltimos aos ha aumentado sensiblemente la so-licitud de procedimientos esttios con sustancias de rellenoinyectables para rejuvenecimiento facial. Su empleo en in-dicaciones mdicas como la lipoatrofia facial y en las de-formidades congnitas es menos frecuente. Los resultadosobservados hacen que estas tcnicas sean cada vez ms unaalternativa prometedora en franca expansin (1).

Nuestra decisin teraputica para utilizar materialesde relleno inyectables temporales se basa en una expli-cacin lgica: el proceso de envejecimiento es dinmico,por lo que la correccin de sus signos es recomendableefectuarla no para que tenga efectos permanentes (ya quela esttica facial exige adaptarse a un patrn de bienestary juventud, compatible con una edad bien llevada), sinopara adecuar el uso de los materiales de relleno infiltra-bles junto a otros tratamientos que tienen igualmentecomo objetivo rejuvenecer, a los requerimientos del en-vejecimiento en cada etapa de la vida.

Este artculo se basa en nuestra propia experienciasobre las aplicaciones y observaciones de la evolucin devarios productos tras su inyeccin y en la revisin de losprincipales materiales de relleno inyectables existentes.Emplearemos la denominacin materiales de relleno in-filtrables que nos parece adecuada para sustituir en nues-tro idioma el anglicismo fillers. Presentamos losproductos actuales en el mercado, tanto los que tienenmuy breve duracin como los denominados semiperma-nentes y permanentes, detallando sus indicaciones.

Debido a que la extensin de este trabajo supera con cre-ces las recomendaciones de publicacin de la Revista deCiruga Plstica Ibero-Latinoamericana, ste constar dedos partes: la primera est destinada a acercar a los lecto-res la extensa gama de productos inyectables de relleno y lasegunda, que ver la luz en el prximo nmero, presentarlas indicaciones, ejemplos prcticos y efectos adversos.

Tipos de materiales derelleno inyectables

Los materiales de relleno inyectables disponibles y au-torizados en Espaa para su uso (2), ocupan un lugar des-tacado como procedimientos mnimamente invasivos. Susolicitud es frecuente por parte de los pacientes, porque elperodo de recuperacin tras su inyeccin suele ser muycorto y reponen bien el volumen facial que disminuyecomo consecuencia del envejecimiento. En este trabajo,excluimos materiales autlogos como la grasa o el plasmarico en plaquetas debido a que su extraccin se acompaade maniobras quirrgicas, que aunque sean mnimas, pre-cisan de manipulacin con equipamiento especfico parasu extraccin, procesamiento y posterior inyeccin (3).

Para su exposicin prctica, clasificaremos los mate-riales de relleno inyectables disponibles en funcin de susupervivencia en el tejido.

La relacin de inyectables para relleno utilizados confinalidad plstica, reconstructiva y esttica con marcadoCE y comercializados en Espaa desde 1995 actualizadasegn los autorizados para su uso en Espaa, puede con-sultarse en la pgina web de la Agencia Espaola de Me-dicamentos y Productos Sanitarios del Ministerio deSanidad y Poltica Social: www.aemps.gob.es

Con la finalidad de ilustrar el artculo y mostrar la efi-cacia de varios de los productos descritos, hemos selec-cionado casos antes y despus de diversos tratamientostomadas en las revisiones efectuadas en los tiempos enque es aconsejable valorar el efecto de las inyeccioneshechas con materiales de relleno. Los resultados, trans-curridos 24 a 48 horas ya permiten entrever lo que cadaproducto dar de s; asimismo, es en este tiempo cuandoel producto aplicado en inyecciones extra facilitar elpoder corregir defectos de volumen insuficiente y/o asi-metras. Transcurridos 15 das es cuando, en general, elproducto muestra todas las posibilidades de su indicaciny puede objetivarse su resultado final.

Al tratarse de tratamientos no permanentes, es acon-sejable hacer su valoracin antes de las 3 a 4 semanasposteriores a su inyeccin, porque es entonces cuando elproducto (por ejemplo el AH), que presenta su clmax deactuacin en ese momento, comienza su desintegracinprogresivamente hasta su desaparicin en un tiempo m-ximo indicado por el fabricante y que, por lo comn, ysuele ser la realidad, es ms breve.

De acuerdo con nuestra experiencia, la frecuencia t-pica de visitas de revisin sealadas para estos pacientesdebera hacerse en los das que indican las leyendas delas figuras que presentamos; pero, en el caso de los pro-ductos permanentes, la visita de control es aconsejablecursarla a los 3 meses de su inyeccin.

MATERIALES DE RELLENO NOPERMANENTES O REABSORBIBLES

Son aquellos que, una vez inyectados, tienen una du-racin que suele ser inferior a los 2 aos, con rangos deabsorcin variables entre los 3 y los 24 meses. El tiempopromedio de reabsorcin estara en torno a los 12 meses.Dentro de nuestra experiencia citamos los siguientes:

Geles de colgeno Los geles de colgeno disponibles en Espaa son de

procedencia diversa (Tabla I). El colgeno de origen bo-vino como sustancia de relleno, fue aprobado por la Foodand Drug Administration (FDA) de los EE.UU. en 1981.A este colgeno inyectable se le eliminan los dos extre-mos de sus cadenas proteicas mediante procedimientoqumico, ya que son las responsables de la mayor parte delas reacciones alrgicas. Para su inyeccin es de obligadaprctica realizar una prueba alrgica un mes antes de suutilizacin y tambin es recomendable realizar una se-gunda prueba a los 15 das de la primera, a fin de mini-mizar posibles reacciones inmunolgicas. No obstante, y

Ciruga Plstica Ibero-Latinoamericana - Vol. 37 - N 4 de 2011

394

Perspectivas en el uso de materiales de relleno inyectables para tejidos blandos, desde nuestra experiencia. 1 Parte

a pesar de todas estas precauciones, se continan comu-nicando reacciones alrgicas entre el 1 y el 2% de los pa-cientes que reciben este tipo de material (4).

En el 2003 se empez a comercializar en EE.UU. co-lgeno de origen humano obtenido a partir de cultivos ce-lulares. Este material se puede implantar sin necesidadde pruebas cutneas de alergia; pero su modo de obten-cin y la necesidad de un cribado para evitar enfermeda-des vricas y bacterianas, lo hacen un producto ms caroque el colgeno de origen animal (5).

Las indicaciones fundamentales de los colgenos sonlas arrugas finas como las peribucales, frontales y de laglabela, especialmente en pieles finas y para inyectar enla regin periocular. Es aqu donde se requieren inyec-ciones muy superficiales porque normalmente los mate-riales de relleno ms densos pueden notarse, hacindosevisibles a travs de la piel, y causar inesteticismos iatro-gnicos. Otra de las indicaciones del colgeno que se hamantenido a lo largo del tiempo es el relleno de la lneacutneo-mucosa de los labios, ya que este producto con-sigue darles un aspecto muy natural. Entre los colgenosdestacan Zyderm I y Zyderm II (Allergan Inc., Irvine,California, EE.UU), siendo recomendable en todos estostratamientos efectuar sobrecorreccin del defecto (Fig.1).Zyplast (Allergan Inc., Irvine, California, EE.UU), de-bido a su mayor densidad, estara mejor indicado para eltratamiento de los surcos nasogenianos y no precisa, eneste caso, sobrecorreccin.

Todos estos productos con colgeno dejan de tenerpresencia clnica como relleno esttico entre los 4 y los 6meses de su aplicacin. Segn los estudios histolgicospublicados, los diferentes tipos de colgeno se reabsorbenentre los 3 y los 9 meses, pero siempre dependiendo delvolumen inyectado. Su relativa rpida reabsorcin, juntoa los obligados test de alergia cutnea previos a su apli-cacin, o el factor precio derivado de su procesamiento,hacen que este tipo de material de relleno no sea el msutilizado en la actualidad (1).

Geles de cido hialurnico (AH)Son innumerables las marcas comerciales de este pro-

ducto que se ofrecen en Espaa (2) y en los ltimos aoshemos asistido a su extensa proliferacin que podra ex-plicarse por orientaciones comerciales por parte de losfabricantes y por el auge en la solicitud por los pacientesde este tipo de tratamientos. Citaremos a continuacinuna lista de los ms representativos (Tabla II), centrn-donos en aquellos con los que tenemos experiencia como:Restylane y Perlane (Galderma, Madrid, Espaa); Ju-vederm (Allergan Inc., Irvine, California, EE.UU), yestn teniendo buena aceptacin en el mercado Visagel(Surgical Concepts GMBH, Kln, Germany) y Emervel(Galderma, Madrid, Espaa).

El AH es un polisacrido de gran compatibilidad bio-lgica porque no posee especificidad de especie ni de te-jido. Gracias a este detalle, no es preciso realizar pruebascutneas de alergia antes de su inyeccin, siendo excep-cionales las reacciones de hipersensibilidad. Al principio,este agente se obtena de la cresta de gallo (como era elcaso de Hylaform ya retirado), aunque en la actualidadse consigue por gentica bacteriana recombinante (m-todo de produccin en el que destacan Restylane y Ju-vederm).

El AH es un producto biodegradable y reabsorbiblecon altsima capacidad de captar agua. Cuando se inyecta,se acomoda adoptando una textura similar a la del tejidodonde es depositado. En su forma natural, el AH poseeuna semivida de pocos das, por lo que se requieren mo-dificaciones qumicas para conseguir un producto de ma-cromolculas ms duraderas y estables. Este proceso defabricacin se conoce como reticulacin o estabilizacin;la reticulacin o crosslinking crea enlaces entre los gru-pos carboxilo e hidroxilo hasta lograr unir de un 3 a un18% de las molculas de AH. La estabilizacin es una re-ticulacin ligera que, en casos excepcionales como ocu-rre con Restylane, altera menos del 1% la calidad de lamolcula de AH, lo que condiciona su disminucin de re-acciones inmunes en relacin a otros productos. La os-molaridad, que debe estar en torno a los 300 miliosmoles,el pH de alrededor de 7, junto con los residuos bacteria-nos, proteicos y txicos (como el agente de reticulacin)que deben ser mnimos (expresados en PPM partes pormilln), son caractersticas exigibles y que los AH queempleamos cumplen. Es importante recalcar que el


395

Tabla I: Geles de colgeno disponibles en Espaa

Procedencia Producto Disponibilidad en Espaa

Bovino

Porcino

Humanobioingeniera

Cadver humano

Cultivofibroblastosautlogos

Zyderm IZyderm IIZyplast

Evolence

CosmodermCosmoplast

DermalogenCymetra

Isolagen

Disponible(Allergan)

No disponible

Aprobados FDANo disponibles

Retirado 2003 FDAAprobado FDANo disponible

Aprobado FDANo disponible

Fig. 1. A) Antes y B) 2 semanas despus de inyectar colgeno bovino con tc-nica de goteo para el perfil del labio. Ntese el pronunciamiento natural dela lnea cutneo-mucosa.



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Tabla II: Geles de Acido hialurnico ms representativos, registrados en Espaa.

PM Densidad oConcentracinNmero de

partculas mPa./s TamaoNmero e intensidad dela fase de reticulacin

Bifsico/Monofsico Osmolaridad Ph

Residios proteico,bacterianos, txicos

ESTHELISBASIC

ESTHELISsoft

FORTLISextra

MHA18(Filorga)

Xha3

Xha vol

PRINCESSfiller

PRINCESSvolume

JUVEDERMUltra 2,3,4 y

smileJUvedermVoluma

RestylaneRestylanefinas lineas

Perlane

Teosyal globalaction,Touch

up, DeepLines,KissUltraDeep

Teosyal firstlines

EmervelTouch

Emervelclassic

EmervelDeep

EmervelVolume

Emervel Lips

Glyton 2

Glyton 3

Glyton 4

3,5millones d dalton



2.7 millonesde daltons

2.7 millonesde daltons

AH reticulado:1-1.4 MDa + 2.5-3

MDa AH libre: 1-1.4MDaAH reticulado: 1-1.4MDa + 2.5-3 MDa AH libre: 1-1.4MDa

AH reticulado: 1-1.4MDa + 2.5-3 MDa AH libre: 1-1.4MDa

22,5mg/ml

20mg/ml

25,5 mg/ml

18 mg/dl

23 mg/dl

23 mg/dl

23 mg/ML

23 mg/ML

24 mg/ml

20 mg/ ml

20 mg/ ml

20 mg/ ml

20/ ml

25 mg/g

20 mg/g

20 mg/g

20 mg/g

20 mg/g

20 mg/g

20 mg/g

20 mg/g

23 mg/g

24 mg/g

150000

500000

1000000

500000 mPas

1000000 mPas

100000

200000

10000

250 micras

550 micras

Una reticulacindinmica

(patente registrada)Una reticulacin

dinmica(patente registrada)Una reticulacin

dinmica(patente registrada)

Hipereticulacion monofasica.Matriz cuaternaria



+++

++++

++/+++

++++

Global action +++Touch up +++Deep Lines +++

Kiss ++++Ultra Deep ++++

First lines +

+

++

+++

Monofasicopolidensificado

Monofasicopelidensificado

Monofsico

Mono fasica

Mono fasica

Mono fasica

Monofsico

Monofsico

Monofasicomonodensifi-

cadoMonofsico

modensificadoBifsico

Bifsico

Bifsico

Monofsico

Monofsico

Monofsico

Monofsico

Monofsico

Monofsico

Monofsico

Monofsico

Monofsico

Monofsico

305

305

305

280-330

280-330

280-330

300

291

300

300

300

7

7

7

6,8-7.6

6,8-7.4

6,8-7.4

7

7.1

7.2

7.2

7

7

7

7

7

7

7

7

7.1

7.1

7.1

Endotoxinas


mayor grado de reticulacin no consigue una mayor per-manencia del producto en el tejido; al contrario, modifi-caciones notables de la molcula de AH pueden propiciarreacciones cutneas y alergias, como se apunta en la li-teratura al respecto (6) (Fig. 2).

El grado de reticulacin, concentracin (mg/ml) y ta-mao de las partculas de AH, propicia el que podamoscontar con una gran variedad de productos que podemosutilizar de diferentes maneras; desde su simple aplicacinpara hidratar la piel (siendo en este caso AHs no reticu-lados o de densidades muy bajas), hasta su uso como re-lleno profundo y/o supraperistico.

Las indicaciones del AH son mltiples y variadas.Dependiendo del nmero de partculas por unidad deproducto, el AH ser ms o menos concentrado, ysegn el tamao de las mismas ser ms o menosdenso. Por tanto, las arrugas ms superficiales y finasrequerirn materiales de relleno poco densos y demenor reticulacin y las inyecciones en estos casos de-bern realizarse en la dermis superficial-media; lasarrugas ms profundas requerirn productos ms den-sos y de mayor reticulacin, teniendo su nivel ptimode depsito en la dermis profunda. No siempre sepuede precisar el plano correspondiente a dermismedia y profunda, pero si la aguja se insina hacin-dose visible a travs de la piel, deducimos que se en-cuentra en un plano muy superficial, poco adecuadopara productos de densidad alta, como Perlane o Ju-vederm Ultra 4.

Actualmente, varios preparados comerciales (Res-tylane, Perlane y Juvederm, entre otros) se presen-tan combinados con lidocana lo que aumenta de maneranotable la fluidez del preparado. Esta combinacin faci-lita las maniobras de presin con el mbolo de la jerin-guilla para que el producto pase ms fcilmente a travsde agujas de calibre fino. El ejercicio de presin suavedel mbolo permite ser muy precisos con la cantidad ainyectar, adems de ofrecer comodidad al mdico ymenos molestias para el paciente (Fig. 3).

La comodidad y fluidez de la inyeccin viene dada porla viscosidad que tiene el producto, que puede conseguirsemezclndolo con lidocana como en el caso de los agen-tes antes mencionados, o gracias a la tixotropa. Esta pro-

piedad es un fenmeno fsico presente en productos comoel Tomato Ketchup o la pasta de dientes. Si tomamos elcaso de la salsa de tomate, somos conscientes de que algirar el envase no cae el producto; sin embargo, al presio-nar el envase cambiamos su viscosidad y fluye con facili-dad. La tixotropa permite que algunos AHs, bajo lainfluencia de la presin ejercida sobre el mbolo de la je-ringuilla, se tornen menos viscosos y sean capaces depasar con facilidad por agujas finas de calibre 27G y 30G.En cuanto el AH se encuentra depositado en el tejido, re-cupera su viscosidad primitiva, pero con la ventaja de quepermite a la vez su modelado mediante presin y manio-bras manuales. Esta caracterstica fsica del producto tienerepercusiones en la aceptacin del AH por el tejido yen las reacciones de inflamacin que pueden producirsetras la inyeccin, pues suelen ser mnimas. Igualmente,influye en la supervivencia del AH debido a la recupera-cin de la forma de molcula primitiva mas grande, con-siguindose efectos de relleno visibles y muy naturalestranscurrido un corto periodo despus de su inyeccin (7)(Fig. 4).

La duracin de los rellenos hechos con AH suele va-riar desde das o pocas semanas, en el caso de aquellossin reticulacin, hasta los 18 meses o ms en los de re-


397

Fig. 2. A) Antes. B) y C) 1 y 15 das despus respectivamente de la inyeccin de acido hialurnico (AH) de alta reticulacin. La modificacin de la molcula delproducto puede, en ocasiones, producir reacciones cutneas y edema que se resuelven sin mayores consecuencias.

Fig. 3. A) Antes y B) 2 semanas despus de inyecciones combinadas de 2tipos de AH con diferente reticulacin en 2 planos: profundo y superficial.Obsrvese la mejora del aspecto de las lneas y arrugas finas y tambin, elefecto de aumento de volumen.


ticulacin alta, como Restylane Sub-Q. Empleamosestos productos en defectos importantes y para conse-guir devolver el volumen perdido por envejecimientoacusado o por enfermedades que cursan con atrofia cu-tnea. Debido a su degradacin isovolmica o capaci-dad de retener un volumen igual de agua con menorcantidad de producto, detalle que diferencia el AH delcolgeno, sus efectos de relleno persisten en el tiempo,aunque parte del producto vaya desapareciendo progre-sivamente hasta su total degradacin (7) (Fig. 5).

lucin. Transcurrido este tiempo, se puede aadir 1 ml delidocana al 2% para disminuir el dolor producido durantesu inyeccin. Una vez realizada la mezcla, el vial deberagitarse hasta obtener un gel translucido homogneo quese inyecta con agujas de 26G. Con frecuencia stas nece-sitan cambiarse debido a la que el preparado precipita ylas obstruye; a pesar de este inconveniente, se suelen ob-tener buenos resultados con su uso siempre que el trata-miento se realice en varias sesiones. Los resultados tienenrelacin directa con el nmero de sesiones practicadas ydependen tambin del tipo de piel, de la edad del paciente,de las zonas a tratar y de la profundidad de las arrugas osurcos que se desee corregir. Solemos recomendar un pro-medio de 3 sesiones que se realizarn con un mes de in-tervalo. Este detalle es importante, porque el efecto paradar volumen o rellenar defectos en el tejido deprimido seejerce concomitantemente con la estimulacin de los fi-broblastos y la formacin de nuevo colgeno, como con-secuencia de la reaccin de irritacin que el APL provocaen el tejido.

Por su parte, el paciente deber ser advertido de todosestos detalles desde la primera sesin y tambin hemosde tener en cuenta que el agua se reabsorber a los pocosdas, en tanto que la formacin de colgeno no ser no-table y relevante en cuanto a su efecto de relleno hastapasado un mes. Normalmente, al realizar la segunda se-sin, los resultados se hacen notorios de forma rpida yevidente, consiguindose realzar de modo eficaz el efectode recuperacin de volumen en el transcurso del tiempo.

El APL se degrada progresivamente y en su totalidaden agua y dixido de carbono en plazos variables (8). Suduracin va desde los 6 hasta los 24 meses posteriores asu inyeccin, siguiendo su degradacin una va no enzi-mtica, en tanto que el colgeno neoformado, inducidopor las inyecciones del producto, puede durar hasta 2aos. Recomendamos un tratamiento de estimulacin decolgeno en sesin nica, de 9 a 12 meses despus deltratamiento inicial. Esta es una excelente manera de con-trolar su degradacin en el tiempo.

Con el APL se obtienen buenos resultados en el au-mento de volumen de la regin malar, con la condicin deque sea inyectado en un plano profundo empleando latcnica de pequeos depsitos supraperisticos (Fig.6).En este caso, deberamos hablar de fibrosis reactiva deltejido junto al desarrollo de nuevo colgeno (9). Para eltensado de mejillas es aconsejable inyectar el APL en ladermis profunda, siguiendo trazos a medida que va re-trocediendo la aguja.

Las inyecciones del APL realizadas en forma de ret-culo o malla, combinadas con la tcnica anterior, pue-den corregir la lipoatrofia facial inducida por eltratamiento con retrovirales anti-VIH (10). En estoscasos, es imprescindible despus de las inyecciones ma-sajear las zonas tratadas y dar la indicacin expresa al pa-ciente para que se efecte masajes en la regin inyectada2 veces al da, especialmente durante la primera semana.


398Fig. 5. A) Antes de inyeccin de AH para resaltar los labios y tratar las lneasy arrugas del rea del bigote. B) 15 das despus se observa todo el efecto ypotencia del tratamiento, con incremento natural del volumen y correccin delneas y arrugas. C) 6 meses despus los efectos progresivamente decre-cen.

cido poli L-lctico (APL)Se trata de un polmero sinttico inmunolgicamente

inerte, carente de toxicidad, biocompatible y biodegrada-ble, ampliamente empleado como sutura quirrgica y queno necesita pruebas alrgicas previas a su inyeccin. Elnombre comercial del nico producto disponible en elmercado es Sculptra (Sanofi Aventis SA, Barcelona, Es-paa). El APL se presenta liofilizado en un vial que se re-constituye y prepara con agua bidestilada para solucininyectable (recomendamos entre 5 a 9 ml por vial segnlas zonas donde est previsto su empleo). El producto sedeja reposar un mnimo de 2 horas para su correcta diso-

Fig. 4. A) Antes. B) 1 da despus de la inyeccin de AH, para ilustrar los no-tables efectos prcticamente inmediatos que se producen con este producto,eliminando las arrugas del labio superior y peribucales.

Fig. 6. A) Antes y B) Control a las 48 horas para vigilar efectos secundariosdespus de la inyeccin de acido polilctico (APL) a fin de prevenir inciden-cias que se manifiestan en este periodo de tiempo. Los depsitos supra-peristicos realzan el volumen, mejorando el aspecto y dando juventud a lacara y a la forma de la mandbula.


La manipulacin con presin suave, la distribucin y elemplazamiento del APL, evita la aparicin de pequeosndulos que pueden ser palpables, aunque raramente sedetectan externamente durante el examen visual. Esta re-accin no debe confundirse con la formacin de granu-lomas, ya que no existe la clsica clnica de dolor y/oreaccin inflamatoria acompaante.

Estn comunicados tambin buenos resultados con esteproducto en el tratamiento de la atrofia grasa cutnea,como en el caso de las manos envejecidas. En nuestraprctica y por experiencia, nos inclinamos por el trata-miento con AH, donde conseguimos resultados que dan aldorso de las manos un aspecto muy natural (Fig. 7).

gicas. La accin de absorcin de agua del AH, conocidacomo efecto flash, y el relleno que produce el FTC debidoa los efectos de activacin metablica en el tejido adya-cente, consiguen desencadenar la sntesis de nuevo col-geno, que es el responsable de incrementar y mantener elresultado de relleno inicial. La inyeccin, que tiene comocaracterstica ser poco dolorosa, se efecta con agujas 27Gen la dermis profunda o encima del periostio. El productofluye suavemente y con poca resistencia a la presin, loque es importante para no dejar acmulos visibles o pal-pables, por lo cual aconsejamos realizar un masaje en con-sulta para evitar este inconveniente. A diferencia del APLno precisa que el paciente realice masajes.

Su indicacin principal es el tratamiento de la flacidezcutnea leve o moderada de los tercios medio e inferior dela cara, incluyendo tambin la flacidez en la regin sub-mentoniana. Adems, el FTC puede emplearse para rellenode los pliegues nasolabiales, de las lneas de marioneta ypara la remodelacin del contorno facial. Tambin para lospliegues del mentn, el remodelado seo de las mejillas ypara dar volumen en los casos de lipoatrofia.

En nuestra experiencia y dependiendo de las zonas atratar, pueden requerirse de 2 a 4 ml (1 2 envases) porsesin. Normalmente son necesarias 2 3 sesiones con 4a 6 semanas de intervalo entre ellas, a fin de lograr re-sultados aceptables. La duracin de los resultados se es-tima de entre 9 a 12 meses.

Tras ser inyectado, el FTC sufre una hidrlisis no en-zimtica y es fagocitado por macrfagos para terminaren iones de fosfato y calcio, por lo cual los efectos ad-versos son escasos y si aparecen, no son duraderos (11).

Hidroxiapatita de calcio (CaHA)La CaHA se comercializa en Espaa como Radiesse

(Merz Pharma Espaa SL, Madrid). Es un relleno tem-poral, aunque con duracin ligeramente superior a la delos rellenos de AH o de colgeno. Es por esta razn quese le puede dar el carcter de relleno semipermanente. Sucomposicin son microesferas de CaHA, de superficieregular y tamao variable entre 25 a 45 micras, suspen-didas en un gel blanquecino acuoso de carboximetilcelu-losa. La CaHA, al ser biocompatible, no necesita pruebasde alergia previas a su utilizacin.

Adems del efecto directo de aumento de volumenque produce per se, la CaHA estimula la produccin en-dgena de colgeno alrededor de las microesferas que loconforman. Su duracin en el tejido es superior a la delAH, calculndose que permanece ms de 18 meses, ha-bindose observado en algunos casos duraciones msprolongadas (12). No obstante lo comunicado en la lite-ratura, en nuestra experiencia con el producto en rino-modelacin, en la elevacin de la cola de ceja o en elrelleno de defectos drmicos, no hemos constatado unapermanencia tan prolongada en el tejido, con evidenciasuperior a la de los AH de molcula grande y alta visco-sidad con los que tenemos experiencia.


399

Fig. 7. A) Antes. B) despus de la inyeccin de AH para rellenar los espaciosintertendinosos. Con este producto se consigue recuperar el volumen natu-ral y rejuvenecer el aspecto de las manos. Se observa edema residual quese resuelve en pocos das con tratamiento de esteroides tpicos.

Fosfato triclcico (FTC) Este material inyectable, disponible desde el 2007 y

comercializado como Atlean (Laboratorios Stiefel,Pinto, Madrid, Espaa), contiene partculas de beta fos-fato triclcico de 40 micras, suspendidas en gel de AH noreticulado. Estas micropartculas son biodegradables ybiocompatibles, por lo que no producen reacciones alr-


La CaHA est indicada para el tratamiento de arrugasmoderadas o profundas de la cara, rinomodelacin, co-rreccin de defectos orales y/o maxilofaciales y tambin,para el tratamiento de la lipoatrofia facial asociada a te-rapia retroviral en pacientes con VIH. Este producto tieneescasa incidencia de complicaciones asociadas y no se hadetectado presencia de calcificaciones o de osteognesisen las zonas de inyeccin (13). Es preciso apuntar quedado su color blanquecino, debe inyectarse en dermisprofunda, por debajo de la misma o en plano suprape-ristico, pues cuando queda ms superficial, sobre todoen pieles finas, puede transparentarse quedando un as-pecto poco esttico y natural.

Gel de agarosa (GA)La agarosa es un polisacrido biocompatible (14) que

pertenece a los galactanos, azcares con 5 tomos de car-bono. El GA, comercializado como Easy Agarose (Der-macare, Skalskoer, Dinamarca), es un polmerocompuesto por D-galactosa y 3,6 anhidro-L-galactosa. Secomercializan 3 presentaciones para rellenos: LD, HD yVL, segn se trate de arrugas finas, arrugas severas y au-mento de labios; o bien aumento de volumen de la reginmalar, mentn o para rinomodelacin (Fig. 8).

La degradacin de GA primero sucede por va enzi-mtica con la actuacin de la galactosidasa y posterior-mente, la degradacin es lenta a travs de macrfagos yclulas del sistema retculo-endotelial. Su duracin seconsidera est entre los 8 y los 12 meses.

Entre sus efectos adversos comunicados figuran loshabituales como hematomas, habindose observado casosde reaccin edematosa y eritema que persisten varios das(14).

MATERIALES DE RELLENO PERMANENTESA lo largo de los ltimos aos se han desarrollado ma-

teriales de relleno de larga duracin o permanentes. Al-gunos de ellos han dejado de comercializarse en Espaadebido a los numerosos efectos adversos ocurridos trassu utilizacin, entre los que destaca la aparicin de gra-nulomas y de reacciones inmunolgicas tardas.

Fundamentalmente se han desarrollado dos tipos demateriales de relleno permanente, un grupo a base de adi-cionar microesferas de polimetilmetacrilato (PMMA) ensuspensin de colgeno o AH, y otro grupo que lo cons-tituyen los geles de poliacrilamida y polialquilamida.

Microesferas de polimetilmetacrilato (PMMA)Durante algunos aos se utiliz en Espaa Artecoll.

Se trata de una suspensin de microesferas de PMMAen colgeno bovino que, por los numerosos efectos ad-versos observados tras su uso como ndulos de aparicintemprana en el lugar de la inyeccin y reacciones infla-matorias tardas que en ocasiones requirieron la retiradaquirrgica del material, han conducido a que ya no se co-mercialice ms en nuestro pas.

En el ao 2006, la FDA autoriz un nuevo preparadoa base de microesferas de PMMA suspendidas en col-geno bovino, Artefill (Suneva Medical, San Diego, Ca-lifornia, EE.UU.), que precisa de pruebas de alergia antesde su inyeccin. La novedad radica en que las microes-feras tienen una superficie muy uniforme, de un dime-tro de entre 30 a 50 micras. Este tamao de la esfera evitala fagocitosis y el que se desencadenen respuestas inmu-nitarias. Artefill, tras ser inyectado, estimula la pro-duccin de colgeno que va depositndose sobre lasmicroesferas hasta recubrirlas por completo. La tcnicade inyeccin requiere habilidad y maniobras depuradas,asegurndose de que el relleno queda depositado en ladermis profunda o en la unin de la dermis reticular conla grasa subcutnea. El depsito del producto se realizapor tunelizacin con una aguja de 26G o una cnula de23G. Hasta la fecha, se han comunicado pocos efectosadversos con este material (15).

Los resultados obtenidos con Artefill difieren de loslogrados con otros productos como Dermalive y Der-madeep, que tambin se emplearon hace unos aos enEspaa. La diferencia puede radicar tanto en la superficiems regular de las microesferas, como en un mayor di-metro en el caso de Artefill y tambin, a que al encon-


400Fig. 8. A) Antes y B) 4 das despus de la inyeccin de Gel de Agarosa (GA).Este polisacrido biocompatible, al ser empleado en diferentes densidadesinyectndolo en varios estratos del tejido, consigue notable efecto de volu-men. Este caso permite observar los efectos beneficiosos prcticamente in-mediatos obtenidos en cara y mentn.

El GA pasa bien a travs de las agujas de 32G a 27Gy se inyecta en forma lineal sin sobrecorreccin. Segn eltipo de preparado, el depsito debe hacerse en dermismedia o profunda. La zona donde se inyecta debe ser unapiel elstica para que los resultados sean ptimos; en estecaso, la correccin favorable de arrugas y surcos se per-cibe de forma inmediata por el paciente. En pacientesmuy envejecidos, como los de grado 4 en la escala deGlogau, no es ste el material de relleno ideal ya que elGA no posee la capacidad de retener agua, lo que impo-sibilita obtener incremento de volumen en los das si-guientes a su inyeccin, a diferencia de lo que ocurre conel AH.


trase suspendidas en colgeno se impide que se agrupen,a la vez que la cobertura con nuevo colgeno autlogo esms completa y homognea.

Las indicaciones del PMMA son las arrugas medias yprofundas, los surcos nasogenianos, los defectos de re-lleno como cicatrices y el tratamiento de la atrofia grasainducida por frmacos anti-VIH.

Geles de poliacrilamida y polialquilimidaHasta el ao 2010 poda adquirirse Bio-Alcamid en

Espaa, un gel de polialquilimida al 4% conjugado conun 96% de agua. Desde entonces este relleno permanenteya no figura en el registro de Sanidad en nuestro pas (2).Como material de relleno inyectable sirvi para corregirdefectos de relleno importantes y para tratar el contornofacial en pacientes con VIH. Como material de rellenopermanente, se inyectaba con aguja gruesa 21G en el te-jido subcutneo, bajo proteccin antibitica (Fig. 9). Serecomendaba no administrarlo de manera simultnea conanti-inflamatorios no esteroides o corticoides, a fin de nocontravenir la formacin de una fina cpsula de alrededorde 0,2 mm. El fino encapsulamiento es una consecuenciade la actividad fibroblstica que rodea al material de re-lleno y que lo convierte en una endoprtesis. Dos mesesdespus de la inyeccin se observaba el cese de la activi-dad fibroblstica, permaneciendo la cpsula, por lo que laendoprtesis quedaba aislada y a salvo de un potencialataque del sistema inmunitario.

Los detalles de este producto deban ser conocidos porel paciente, porque si en su proximidad se realizaba al-guna maniobra quirrgica, o se deseaba colocar cualquierotro material de relleno, esto debera hacerse siemprebajo cobertura antibitica y teniendo exquisito cuidadode no interaccionar con el relleno de Bio-Alcamid.(Fig. 10) La contaminacin bacteriana y la consiguienteinfeccin poda producirse o tambin, el que otros mate-riales de relleno pudieran desencadenar fenmenos in-flamatorios que afectaran al relleno original. Estasreacciones, por lo general, conducen al desarrollo de gra-

nulomas tardos o de otras alteraciones inmunitarias, loque haca preciso en estos casos la evacuacin delBio-Alcamid. En principio, la evacuacin del materiales posible debido a la cpsula que lo rodea, mediantepuncin con aguja 18G o 16G y maniobras de compre-sin hasta su total extrusin que, en caso de no existircontaminacin, mostrar el aspecto inalterado de la po-lialquilimida, igual que cuando se inyect.

El nico material de relleno permanente disponible enla actualidad en Espaa es Aquamid (Ferrosan A/S,Copenhagen, Dinamarca), formado por un hidrogel noreabsorbible y no biodegradable que contiene un 2,5% depoliacrilamida y un 97,5% de agua. Para su inyeccin seemplean agujas de 27G, siendo su principal indicacinlos surcos nasolabiales y los labios. Es en estos ltimosdonde pueden aparecer granulomas que podran debersea la movilidad de los labios y a un posible desplazamientodel material, sobre todo si, con vistas a conseguir sobre-correccin que aporte volumen, se emplea excesiva can-tidad de producto en una sola inyeccin.

ConclusionesDesde nuestra experiencia, sabemos que todos los ma-

teriales de relleno tienen sus limitaciones, sea por sutiempo de permanencia en el tejido, sea por los efectossecundarios que puedan conllevar o por el coste que debedesembolsar el paciente. En consecuencia, la seleccindel producto debe guiarse por el examen de la zona a in-yectar, las caractersticas del tejido, el volumen de pro-ducto que se precisa y por el tiempo que se espera queperdure el material inyectado. Este ltimo particular sedecidir durante la entrevista con el paciente. En cual-quier caso, teniendo como base la experiencia del m-dico y los detalles apuntados, contrastados con los deseosy expectativas del paciente, dispondremos de la mejor ga-ranta de xito de la terapia.

Debido a las circunstancias y hecho objetivos anota-dos que ocurren con los rellenos inyectables, es extre-madamente importante presentar en la segunda parte de


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Fig. 9. A) Antes y B) 3 meses despus de inyecciones de gel de polialquilimidapara corregir el contorno facial, donde la paciente solicitaba adquirir ms vo-lumen. Al ser un producto permanente el control a largo plazo permite ob-servar la estabilidad del producto.

Fig. 10. A) Antes de inyeccin de polialquilimida para recuperacin del volu-men facial perdido por atrofia grasa iatrognica. B) Correccin con buenosresultados y efectos mantenidos a los 6 meses.


este trabajo (que se publicar en el prximo nmero deCiruga Pltica Ibero-latinoamericana) nuestra experien-cia con las diferentes indicaciones de los distintos mate-riales y apuntar los efectos adversos que hemosencontrado, aportando recomendaciones tiles para poderevitarlos o en su caso subsanarlos.

DeclaracinEste estudio se encuentra inscrito en las memorias de

los aos 2009-2010 de la Fundacin Antoni de Gimber-nat que ha financiado en parte los gastos de secretariadoy elaboracin de los grficos. Los autores manifiestan notener ningn inters comercial en los productos aqu re-seados.

Direccin del autor

Dra. Paloma CornejoC/ Murillo, 3-5 Portal E, bajo A28023 Madrid, Espaae-mail: [email protected]

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rejuvenecimiento facial

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