rejuvenecimiento facial 2

CCIIRRUUGGAA PPLLSSTTIICCAA IIBBEERROO--LLAATTIINNOOAAMMEERRIICCAANNAA

Cir.plst. iberolatinoam.-Vol. 38 - N 1Enero - Febrero - Marzo 2012 / Pag. 83-96

Resumen

El mdico que emplea un determinado material de re-lleno drmico debe dominar la tcnica de inyeccin, co-nocer las caractersticas del producto a fondo y losposibles efectos adversos derivados de su actuacin. Lasindicaciones que realizamos desde nuestra experienciano agotan las posibilidades de lograr una mejora estticaevidente solo con el empleo de materiales inyectables;por el contrario, la buena formacin y el conocimientode tcnicas afines pueden ser claves para el rejuveneci-miento de las zonas que lo precisan, redundando siempreen beneficio de los pacientes.

La mayora de efectos adversos que pueden produ-cirse son leves y/o transitorios. Destacan el eritema,edema, equmosis o hematomas; otros pueden ser poten-cialmente graves o prolongarse en el tiempo hasta que seresuelven. Destacan las reacciones de hipersensibilidad,las infecciones, granulomas o necrosis. Las recomenda-ciones sobre el tratamiento de las complicaciones debenseguir los principios bsicos de la Medicina en relacina su diagnstico y a las recomendaciones de la literaturaexperta que exponemos.

La creciente demanda de tratamientos con materiales derelleno drmicos, no debe suponer un incremento de losefectos adversos asociados si se tienen en cuenta y se cono-cen bien las indicaciones de empleo de cada uno de ellos.

Palabras clave Materiales de relleno drmico, Rejuvenecimiento facial, Efectos adversos.

Cdigo numrico 266

Abstract

It is mandatory for doctors who use dermal fillers todominate the injection technique and to know the productcharacteristics as well as the possible side effects that canderive from the procedure. Indications on fillers given inthis paper, based on the authors experience, do not pre-vent the use of other aesthetic treatments; moreover, asolid formation and a deep knowledge of the different ad-junctive techniques that can be used are the key toachieve an aesthetic rejuvenation of the treated areas and,consequently, attain patients satisfaction.

Most of the incidents or side effects that can appearwith the use of dermal fillers are mild and brief. Ery-thema, edema, ecchymosis and/or haematomas are themost common ones. However, other effects such as cuta-neous reaction to the product, granuloma formationand/or necrosis are more serious complications. Treat-ment in all of these cases should follow the basic medi-cal knowledge principles in accordance to thecomplication diagnosed as well as to the recommenda-tions given in related expert medical literature.

The increased demand of treatments with fillersshould not imply an increase in adverse effects if indica-tions and correct use of the different available materialsare taken into account.

Key words Dermal fillers, Facial rejuvenation, Adverse effects.

Numeral Code 266

Alcolea, J.M.

Perspectivas en el uso de materiales de relleno inyectables para tejidos blandos, desde nuestra

experiencia. 2 PartePerspectives on the use of soft tissue fillers from our

experience. Part II

Alcolea, J.M.*, Cornejo, P.**, Trelles, M.A.***

* Mster en Medicina Esttica, Clnica Alcolea, Barcelona, Espaa e Instituto Mdico Vilafortuny, Fundacin Antoni de Gimbernat.Cambrils, Tarragona, Espaa.

** Especialista en Dermatologa. Instituto Mdico Lser. Madrid. Espaa.*** Especialista en Ciruga Plstica, Esttica y Reparadora. Instituto Mdico Vilafortuny, Fundacin Antoni de Gimbernat. Cambrils,

Tarragona, Espaa.

Alcolea, J.M., Cornejo, P., Trelles, M.A.

Introduccin

Los productos de relleno drmico descritos en el art-culo precedente publicado en esta misma revista (1) nocumplen con el binomio ideal de un producto inyectablepara uso esttico: perfeccin y seguridad. Es deseable queel mdico que inyecta un determinado producto en aque-llas zonas diana est bien familiarizado con la tcnica,conozca perfectamente el material que emplea y tenga encuenta los posibles efectos adversos que puedan derivarsede su uso.

Desde nuestra experiencia profesional sabemos quetodos los materiales de relleno tienen sus limitaciones,bien sea por su tiempo de permanencia en el tejido, biensea por los posibles efectos secundarios o por el coste quedebe desembolsar el paciente. En consecuencia, las indi-caciones que detallamos a continuacin deben entendersecomo generales y someterse al criterio propio de quinrealiza el tratamiento. Estimamos tambin que combinarla inyeccin de productos de relleno con procedimientosde Ciruga Esttica es la opcin que proporciona los me-jores resultados y un alto nivel de satisfaccin tanto paralos pacientes como para el mdico.

Pliegue nasolabial o surco nasogenianoLos surcos nasogenianos son una rea candidata para

el relleno con cido hialurnico (AH) reticulado. Debe-mos diferenciar el surco superficial que se produce con lasonrisa al plegarse la piel de manera repetida, ms evi-dente en aquellas pieles finas y secas, con el surco pro-fundo que aparece por flacidez del tercio medio facial. Enel primer caso, la utilizacin de un AH de reticulacin bajaimplantado en dermis media logra muy buenos resulta-dos. La tcnica de inyeccin que empleamos comienza enel ngulo que se forma entre el surco nasogeniano en suparte superior y el ala nasal. Con dos o ms trayectos in-tradrmicos, que es aconsejable entrecruzar, conseguimosformar un soporte en el inicio del surco que a la vez actacomo almohadilla y sostn suficiente del tejido. Los tra-yectos de inyeccin, tanto al comienzo del surco como ensu porcin ms inferior, deben realizarse prestando msatencin a las partes deprimidas; es decir, descendiendohacia la zona medial para evitar la sobrecorreccin de laparte final del surco, ya que esto puede producir la cadade los laterales de los labios (2).

La inyeccin en el surco nasogeniano deber comple-

mentarse con el tratamiento de las arrugas y pliegues ve-cinos (Fig. 1).

Reposicin de volumen en la regin malarCuando el paciente presenta surcos muy profundos, fla-

cidez cutnea y prdida de la grasa malar, obtenemos me-jores resultados si primero reponemos el volumen que lecorresponde a la regin malar. En este caso empleamospreparados de AH reticulados y ms densos, como Res-tylane Sub-Q (Q-Med/divisin Galderma SA, Lausanne,Suiza) o Juvederm Voluma (Allergan Inc. Irvine, Cali-fornia, EE.UU.). El material de relleno deber depositarseprofundamente, sobre el periostio. Podemos emplear paraello aguja o cnula; en nuestro caso utilizamos cnulas fle-xibles de 25 o 27G. Para que la fuerza de extrusin no seaexcesiva, podemos aadir unas gotas de lidocana al 2%(0,25 ml.) que se mezclan con el producto a travs de unallave de 3 pasos. Tambin es posible la inyeccin subpe-ristica del producto, pero resulta muy dolorosa.

Conviene tener mximo cuidado y previamente delimitarbien la zona marcando y diseando en la piel el punto de m-xima proyeccin del pmulo. Aconsejamos ejercer una ligeratraccin o un pellizco de la piel comenzando en la eminenciamalar para atenuar en su tercio superior la profundidad delsurco nasogeniano. A medida que seguimos estirando o pe-llizcando la piel hacia la regin cigomtica, podremos notar laelevacin progresiva del resto del surco nasogeniano y la ele-vacin del pliegue labiomentoniano. Esta maniobra permiteuna mejor definicin de la lnea mandibular con atenuacindel descolgamiento del tercio medio facial.

La mxima correccin de la flacidez y de la cada dela piel actuando sobre la regin malar debe repercutir porigual sobre los surcos nasogenianos y sobre los pliegueslabiomentonianos, en tanto que ambas situaciones an-tiestticas suelen coexistir en el mismo paciente. El re-lleno malar debe conseguir llevar la piel flcida que seforma entre ambos hacia arriba, siguiendo un vector deelevacin que recupere el descenso lateral de la reginmalar. De esa forma, el relleno en la regin malar obtieneun doble beneficio al recuperar el tringulo invertido pro-pio de la fisonoma joven de la cara (Fig. 2).

Ciruga Plstica Ibero-Latinoamericana - Vol. 38 - N 1 de 2012

84

Fig. 1. A: Mujer de 64 aos, fototipo III. Signos cutneos de envejecimientocon arrugas grado 3 y flacidez cutnea. B: Una semana despus del trata-miento con AH reticulado en pliegues nasogenianos, mentn y mejillas.

Fig. 2. A: Mujer de 38 aos, fototipo II. Descenso de la regin malar. B: Re-posicin de volumen con AH utilizando cnula flexible de 25G; efecto deelevacin contra descenso lateral de la cara. Indicamos el vector de eleva-cin que se pretende conseguir con el producto de relleno.

Perspectivas en el uso de materiales de relleno inyectables para tejidos blandos, desde nuestra experiencia. 2 parte

Las cantidades de AH a inyectar pueden llegar hastalos 2 ml. o ms para cada malar, debido a lo cual acon-sejamos realizar varios depsitos con la finalidad de ob-tener la proyeccin deseada. Un detalle que proporcionamejores resultados consiste en realizar depsitos en lazona malar dejando el producto siempre por encima delperiostio y en direccin al arco cigomtico; con ello con-seguimos crear una buena tensin que deja notar su efectobeneficioso al levantar en conjunto el tercio medio facial.Se aconseja cautela en el empleo de cantidades por en-cima de las indicadas, puesto que el AH de partculasgrandes tiene una capacidad mayor para retener agua.

El masaje posterior a la inyeccin ayuda a obtener ladistribucin uniforme del AH y el resultado del productose observa inmediatamente, mejorando la regin malar alprovocar elevacin de la piel y disminucin de la pro-fundidad del surco nasogeniano. Este relleno de la reginmalar es muy agradecido estticamente y, combinado conotros tratamientos, conlleva un notable rejuvenecimientodel aspecto de la cara y de las caractersticas de la piel.Adems mejora la hendidura manifiesta en el reborde or-bitario inferior y camufla el edema que se observa en elprpado inferior cuando existe una herniacin de las bol-sas grasas palpebrales (Fig. 3).

bin es otro material de relleno a tener en cuenta para darvolumen a la regin malar, con la nica condicin de quelos depsitos se hagan en pequea cantidad, directamentesobre el periostio y unos junto a otros.

Antes de proceder a la inyeccin de cualquiera de losproductos mencionados, debemos aspirar para evitar in-yectar directamente en los numerosos vasos de esta re-gin. Es aconsejable dibujar y marcar puntos dereferencia para no perderse con las sucesivas inyeccionesy marcar tambin el punto de salida del nervio infraorbi-tario para no dejar depsitos en su vecindad, lo que po-dra provocar dolor tras la inyeccin.

Cuando utilizamos Sculptra, las inyecciones con agu-jas de calibre 25G pueden ser dolorosas, por lo que es re-comendable emplear anestesia tpica en crema antes deltratamiento. Sealar tambin que las agujas se obstruyen confacilidad; cuando esto sucede no debemos ejercerse presinsobre el mbolo de la jeringuilla para vencer esa resistenciaya que el producto puede fluir de golpe. Es mejor aspirarsuavemente y volver a probar, y cuando esto no funciona,hay que desechar la aguja y sustituirla por una nueva.

En nuestra experiencia el efecto de los materiales derelleno en la regin malar se beneficia del empleo de tra-tamientos complementarios. Son recomendable las in-yecciones de preparados a base de vitaminas, mineralesy oligoelementos como es el caso de Revitacare(Mediform Group. Barcelona, Espaa) o NCTF135HA(Filorga, Pars, France). Esta tcnica, conocida como me-soplastia facial (3), consigue dar homogeneidad a la pielcombinando los efectos logrados por los materiales de re-lleno con la revitalizacin y rejuvenecimiento consegui-dos al inyectar en todo el conjunto facial.

Surco rbitomalar. Depresin del canal lagrimal(surco nasoyugal)

La depresin que se crea por debajo del prpado infe-rior, desde el ngulo interno del ojo hacia la regin detransicin malar, es una zona susceptible de ser tratadacon xito con la salvedad de que ha de emplearse paraello una cnula fina para evitar hematomas y neuralgiasresiduales. Las cnulas de calibre 25 27G, de acuerdoa la viscosidad del AH utilizado, facilitan el emplaza-miento del producto en esta delicada zona. Colocamosun pequeo habn de lidocana en el punto de entrada dela cnula para poder acceder cmodamente por debajodel reborde orbitario inferior y por detrs del msculo or-bicular. La inyeccin requiere prudencia y experiencia,pues en caso contrario se pueden originar bultitos de ma-terial de depsito nada estticos y, si se inyecta por en-cima del reborde orbitario, se corre el riesgo de produciredema linftico reactivo crnico. El resultado final, si-guiendo la tcnica correcta es excelente, con poca infla-macin y sin equmosis. Es importante tambin norealizar una correccin excesiva y masajear la zona sua-vemente para que la retencin de agua provocada por elAH no produzca edema en el prpado inferior (Fig. 4).


85

Fig. 3. A: Mujer de 44 aos, fototipo III. Prdida de volumen en regin malar,lntigo actnico y pigmentacin cutnea extendida. B: Tres semanas des-pus de tratamiento con una sesin de luz pulsada intensa e infiltracin deAH para proyectar la regin malar.

En general, no empleamos infiltracin de anestsicoslocales para inyectar materiales de relleno drmico en lasreas malares y en los surcos nasogoenianos. Estimamosque las inyecciones anestsicas, por el volumen local queaportan, desvirtan el control preciso y la valoracin efi-caz de la cantidad de producto de relleno a inyectar ascomo la extensin lateral de su localizacin. Otros pro-ductos de relleno como Radiesse (Merz Aesthetic,Dessau, Alemania) o Aquamid (Ferrosan A/S, Cophen-hage, Dinamarca), vienen avalados por los buenos resul-tados que consiguen tambin en estas regiones, pero noposeemos experiencia personal suficiente en su empleo.Sculptra (Sanofi Aventis S.A., Barcelona, Espaa), tam-



86

Con esta tcnica conseguimos eliminar la mirada can-sada y el aspecto de envejecimiento periocular al tiempoque se atena la red venosa periorbitaria inferior cuandosta es visible. Como complemente podemos emplearsobre la zona tratamiento luz pulsada intensa (IPL) o ci-ruga de extirpacin, en caso de existir, de las bolsas degrasa prominentes en parpado inferior. De existir esta si-tuacin, en nuestra experiencia, es aconsejable primerorealizar la intervencin quirrgica.

El surco rbitomalar tambin se puede tratar con cidopolilctico (APL) en pequeas cantidades depositadassobre el periostio. El riesgo de hematomas o equmosis eneste caso es mayor al tener que emplear agujas 25G y nocnulas, que segn nuestra experiencia se obstruyen tantoo ms que las agujas y tienen un coste mucho mayor.Cuando hemos diluido ms el producto, el empleo de c-nulas ha sido ms satisfactorio, pero queda entonces laduda de si el tratamiento consigue iguales resultados alestar el producto ms diluido.

Puesto que la piel de esta regin es fina y tiene un par-ticular drenaje linftico activo, no es recomendable em-plear en ella otros productos.

Regin peribucalCreemos que las arrugas periorales popularmente co-

nocidas como cdigo de barras, responden mejor al tra-tamiento con materiales de relleno si se perfila todo ellabio en su conjunto. Un tratamiento integral ayuda a dartensin y unidad al conjunto de la boca. Si el labio estbien perfilado podemos emplear materiales de relleno in-dividualmente en cada una de las lneas y arrugas, utili-zando un AH de baja reticulacin (Fig. 5). En el caso delperfilado labial o para obtener volumen, debemos em-plear AH de mayor densidad como Perlane (Galderma)y Juvederm Ultra 4 (Allergan). Aunque en un primermomento segn nuestra experiencia estos materiales pro-ducen mayor inflamacin (lo que deber informarse pre-

viamente al paciente), los AH de mayor densidad consi-guen efectos naturales con turgencia y rejuvenecimientodel tejido. Eventualmente podemos aadir al AH 0,25 ml.de lidocana por cada 1ml. de producto o emplear direc-tamente los AH que actualmente vienen ya preparados atal efecto, consiguiendo disminuir de forma notable eldolor y la reaccin inflamatoria producidos durante la in-yeccin. En nuestra experiencia, son los preparados es-peciales para labios los que suelen provocar msinflamacin, posiblemente relacionada con las modifica-ciones inducidas en los materiales para hacerlos ms vis-coelsticos y, en consecuencia, ms adaptables a la zonay ms duraderos.

El tratamiento de los labios en pacientes jvenes queprecisan aumentar su volumen lo realizamos inyec-tando solo en la parte central, lo que produce un apre-ciable efecto de proyeccin muy bien aceptado (Fig. 6).En el labio envejecido y laxo deberemos prestar aten-cin a las comisuras labiales, inyectndolas si es nece-sario para que no queden escondidas. Particularmenteen los labios de las personas de ms edad, el relleno sedeposita en la mucosa labial, en el borde de transicincutneo-mucoso donde las esquinas aparecen deprimi-das y plegadas hacia el interior. En ocasiones el labiosuperior tapa al inferior, por lo que deberemos repasarel perfil de la empuadura del arco de Cupido y relle-nar sutilmente los pilares del philtrum, que en generalse aplanan con la edad. En nuestra experiencia los ma-teriales de relleno temporales son muy agradecidos enesta zona y su depsito debe hacerse en la submucosa,por encima del msculo orbicular de los labios, con unresultado esttico final muy apreciado por los pacientesporque resalta la depresin natural de la fosa delphiltrum (Fig. 7).

Fig. 4. A: Mujer de 28 aos, fototipo V-VI. Aspecto cansado, ojeroso y ma-nifiesto surco orbitomalar. B: Un mes despus del tratamiento con Hidro-xiapatita Clcica. Se inyect por debajo del msculo orbicular de losparpados sin tratamiento de la piel, consiguiendo mejorar la depresin delsurco rbitomalar.

Fig. 5. A: Mujer de 56 aos, fototipo III. Lneas y arrugas peribucales y enlabio superior. B: Un mes despus de infiltracin con AH de baja reticula-cin. Notable mejora del aspecto.

Fig. 6. Mujer de 28 aos, fototipo III. A: Antes del tratamiento para perfila-miento de los labios. B: Una semana despus de infiltracin con AH de bajadensidad en lnea cutneo-mucosa y en punta del labio inferior; mejoraanatmica y esttica.


Los materiales de relleno permanentes como Aquamid,inyectados en pequeas cantidades funcionan tambin conexcelentes resultados; no obstante deberemos tener en cuentados hechos: primero, que los labios sufren cambios impor-tantes con el paso del tiempo, por lo que un relleno perma-nente no ser el que mejor se acomode a esta evolucin;segundo, que es en los labios donde los rellenos permanen-tes generan ms problemas secundarios (4).

Una indicacin agradecida para los materiales de re-lleno drmicos es la correccin aislada de los surcos la-biomentonianos conocidos como lneas de marioneta opliegues de la amargura. Debido a la laxitud cutnea, alenvejecimiento y a la accin de la gravedad sobre los te-jidos, se produce un descenso de las comisuras bucaleshacia la mandbula que ocasionan un notable aspecto deenvejecimiento y expresin de tristeza. La tcnica de in-yeccin es la tunelizacin, de manera que las inyeccionescreen una trama entrecruzada para tratar de forma efec-tiva los surcos ms profundos. En estos casos es obligadotratar tambin por debajo de las esquinas de los labios y dela boca para ejercer un efecto de conjunto. La intencin eslograr que los extremos de la boca realcen las comisuraslabiales y les devuelvan a los labios la extensin propiade una esttica juvenil (Fig. 8).

jido subcutneo. En el individuo joven, esta grasa en sudisposicin normal se acumula lateralmente al pliegue cu-tneo. El tratamiento correcto de esta zona, en nuestra opi-nin, debe hacerse junto al de las lneas de marioneta. Paradefinir la lnea mandibular y recuperar el valo facial deltercio inferior de la cara tpico de los individuos jvenesempleamos materiales de relleno que devuelven volumentipo Radiesse Atlean (Stiefel Lab. EE.UU.), Sculptra,Perlane (Galderma) o Esthelis (Mediform, Barcelona).

Contorno facialLa prdida del contorno facial es producto de una suma

de factores que involucran la flacidez cutnea, la prdida detono muscular, la cada gravitacional, la reabsorcin grasay la remodelacin sea provocadas por el envejecimiento.Este conjunto de acciones lleva a la prdida del valo fa-cial en la lnea mandibular y al aplanamiento de la cara,con un aspecto de adelgazamiento ms notorio en el n-gulo y en la rama ascendente de la mandbula (Fig. 9).


87

Fig. 7. A: Mujer de 72 aos, fototipo II. Notable envejecimiento facial, lneas, arrugas y flacidez cutnea. Descenso lateral del tercio inferior facial. B: Un mesdespus de rejuvenecimiento con lser de CO2 e inyeccin de AH de alta densidad para tratar comisuras, arrugas y pliegues del labio inferior y mentn.Resultados inmediatamente tras el tratamiento C: Una semana despus correccin de pliegues y arrugas y recuperacin de la forma joven de los pilaresdel philtrum en labio superior y del ovalo mentoniano.

Fig. 8. A: Mujer de 52 aos, fototipo III. Prdida parcial del ovalo mandibu-lar y arrugas peribucales. Destacan las arrugas labiomentonianas y el pro-nunciamiento del pliegue nasogeniano. B: Despus de tratamiento concido Polilctico. Remodelacin del ovalo mandibular y atenuacin de arru-gas y pliegues, realzando las comisuras y la extensin natural de los labios.

Con el paso del tiempo y como consecuencia de la re-absorcin sea y del descolgamiento cutneo, tambin sedesfigura el contorno mandibular, producindose notablesdepresiones entre la mandbula y el mentn. En este bacheprementoniano es posible palpar la piel que asienta direc-tamente sobre el hueso por desplazamiento y atrofia del te-

Fig. 9. A: Mujer de 54 aos, fototipo II. Delgadez facial y evidentes signos deflacidez cutnea. Destacan el surco rbitomalar y los pliegues peribucalesjunto a la prdida de volumen. B: Contorno facial recuperado 15 das des-pus de tratamiento combinando AH de alta y baja densidad inyectadosrespectivamente en planos profundo y medio de piel.

El tratamiento con materiales de relleno puede reali-zarse con diversos productos, aunque es convenientecrear volumen en la eminencia malar que tire de la grasaque ha descendido y que con el paso de los aos se des-


plaza por debajo de la mandbula; debemos rellenar siem-pre el surco prementoniano, los surcos nasogenianos eincluso dirigir el tratamiento a fortalecer la definicin dela mandbula, incluyendo su ngulo y la porcin de surama ascendente. En esta tarea mltiple es aconsejableemplear combinaciones como Restylane Sub-Q (Gal-derma), Juvederm Voluma, Esthelis o Radiesse,para conseguir una nueva proyeccin malar. El rellenodel pliegue tiene efectos inmediatos con estos productos.Por ejemplo, con dos o tres sesiones de Atlean o conlos rellenos antes mencionados incluyendo el tratamientodel surco prementoniano, se consigue tensin y rejuve-necimiento de la lnea de la mandbula (Fig. 10).

Remodelacin nasalComo consecuencia de la mltiple oferta existente de

materiales de relleno, una de las indicaciones ms recientepara su uso es la rinomodelacin o correccin de los de-fectos que puede presentar la pirmide nasal sin tener querecurrir a una rinoplastia quirrgica. La elevacin de lapunta nasal, para la que pueden tambin aprovecharse losefectos de la TB sobre el msculo depresor del tabiquenasal (5), la realizamos con una nica inyeccin profundade AH o de Radiesse dirigida hacia la espina nasal(Fig. 12). Con la finalidad de lograr una rectificacin efec-tiva del dorso de la nariz o una compensacin de la narizdesviada, aconsejamos que se deposite el material de re-lleno sobre el hueso. La correccin de una nariz dema-siado ancha la efectuamos apuntando el depsito delmaterial de relleno hacia la punta nasal, con o sin ayudade TB inyectada en los msculos propios de la nariz. EnEspaa, las maniobras de remodelacin nasal emplean ha-bitualmente AH o la hidroxiapatatia clcica (CaHA), aun-que en Sudamrica la prctica de rellenos de este tiposuele hacerse con productos a base de acrilatos.


88

Fig. 10. A: Mujer de 73 aos, fototipo III. Extenso dao actnico, arrugas, plie-gues y flacidez. Pronunciamiento del pliegue nasogeniano, arrugas labio-mentonianas y prdida del valo mandibular. B: Tres semanas despus de unasesin de rejuvenecimiento cutneo con peeling qumico e inyecciones de Hi-droxiopatita Clcica en plano supraperiostico y de AH en dermis profunda.

Fig. 11. A: Mujer de 26 aos, fototipo III. Pronunciamiento del mentn y pr-dida del valo mandibular. B: Una semana despus de tratamiento de re-modelacin con Hidroxiopatita Clcica en bolo en plano profundo conmasaje para disear su depsito.

Fig. 12. A: Mujer de 27 aos, fototipo IV. Pequeo defecto del dorso y des-censo de la punta de la nariz debido a labio superior corto. B: Una semanadespus de inyeccin de AH en mnima cantidad en ngulo columela-labioy en dorso nasal. Tambin inyectamos 2 U. de toxina botulnica en el mismongulo para evitar su descenso y corregir el labio corto. AH de alta reticu-lacin por encima del periostio en la rama mandibular para conseguir msarmona esttica.

En el ngulo de la mandbula y en su rama ascendente,el depsito del material de relleno deber hacerse si-guiendo un trazo en forma de palo de hockey. Esta ma-niobra permite una mayor definicin del rostro que quedaenmarcado, cerrando el valo facial de forma armnica,continuada y devolvindole la forma juvenil caracters-tica de un tringulo con base superior (Fig. 11).

La indicacin complementaria de toxina botulnica(TB) en las bandas platismales resulta muy agradecida,puesto que este msculo ejerce traccin sobre las comi-suras bucales y el reborde mandibular.

Regin glabelarEn nuestra experiencia, el relleno de las arrugas glabe-

lares debe ir precedido del tratamiento de la contracturamuscular con TB (6). El carcter de las arrugas de expresinen la glabela se debe a la accin de los msculos corruga-dores y del mculo procerus. La inyeccin de material derelleno debe hacerse con un producto que no sea de exce-siva densidad ni reticulacin debido a que existe riesgo denecrosis secundaria a la obstruccin vascular de la zonaque, aunque infrecuente, deber tenerse siempre en cuenta.El empleo de materiales de relleno temporal o permanenteen esta regin es todava origen de controversias. En nues-tro caso, siempre afrontamos esta zona de forma muy con-servadora, decantndonos por materiales temporales comoRestylane o Esthelis Soft (Fig.13).


Elevacin de las cejasLa elevacin de la cola de la ceja ha sido una de las

principales indicaciones de la TB, indefectiblementeunida al tratamiento de las arrugas perioculares externaso patas de gallo. En esta misma lnea actuamos en nues-tra prctica, pero cuando concurren al mismo tiempo di-

versas situaciones como la existencia de piel fina redun-dante despus de una blefaroplastia superior, y no sebusca una intervencin quirrgica para reparar el defecto,la aplicacin de TB por debajo de la cola de la ceja lograsu elevacin (6). No obstante, si la elevacin no es sufi-ciente y se pierde la definicin de las arcadas orbitariassuperiores, procedemos a inyectar una lnea que rellenelas arcadas en forma de tringulo, cuya base sera el de-psito justo encima de la arcada supraorbitaria que ser-vira de sostn, desde la arista frontotemporal hasta laescotadura supraorbitaria y cuyo vrtice hipottico esta-ra por debajo de la eminencia central correspondiente.En los casos con arcada supraciliar evidente, no se debeinyectar sobre la misma pues quedara remarcada deforma notoria y poco esttica. Con todo esto actuamos entoda la longitud de las cejas y no solo en su tercio exte-rior, lo que contribuye a elevar de modo discreto pero efi-ciente la piel redundante del prpado superior (Fig. 14).


89

Fig. 13. A: Mujer de 64 aos, fototipo III. Entrecejo prominente y pliegues cu-tneos por contraccin mantenida de los msculos corrugadores y proce-rus que conducen a prdida de tejido en glabela que no se soluciona biencon TB. B: Resultados una semana despus de inyecciones de AH de bajadensidad y baja reticulacin.

Fig. 14. Mujer de 46 aos, fototipo IV. A: Antes de tratamiento con materiales de relleno drmico para elevacin de las cejas. B y C: Vistas laterales. D-F)Resultados 15 das despus del tratamiento con AH: pequeos depsito por encima del arco ciliar, distribuyndolo homogneamente.

Cicatrices y depresionesAntes de considerar como tcnica de primera eleccin

la inyeccin de productos de relleno en el caso de cica-trices deprimidas, deberemos valorar el uso de otras tc-nicas como lseres ablativos o fraccionales. En nuestrocaso, es sta la orientacin que damos a los diversospasos del tratamiento. La inyeccin de AH en dermismedia y profunda mejora la apariencia de las cicatricesdeprimidas y atrficas, especialmente de aquellas secun-darias a acn o varicela. Los mejores resultados los con-seguimos con la inyeccin de muy pequea cantidad deproducto en varias sesiones con la tcnica de depsitogota a gota (Fig. 15). Nuestros materiales de eleccinpara estos casos son Restylane Vital o Restylanecuando las cicatrices son superficiales y Perlane cuandoson ms profundas y hay una mayor fibrosis.

Fig. 15. Varn fototipo III. A: Cicatrices postacn antes del tratamiento.B: Cicatrices postacn despus del primer tratamiento con lser de CO2.C: Resultado 2 semanas despus. D) Tres meses despus del tratamientocon lser CO2 y de inyecciones de relleno con AH reticulado.


Nuestra experiencia con el empleo de APL despusde utilizar lseres fraccionales no ablativos es ms limi-tada, debido a que se precisa un mayor nmero de sesio-nes de tratamiento; aunque a largo plazo, especialmentecuando existe atrofia cutnea acompaante y las sesionesson en nmero de 4 a 6, los resultados son buenos. Conlas inyecciones de relleno en mnimas cantidades se con-sigue tensar la zona cicatricial, produciendo un efecto p-tico de disminucin y borrado de la apariencia de lasmismas (7).

En el caso de cicatrices traumticas o lceras cut-neas que en su mecanismo de produccin conllevendestruccin dermo-epidrmica el procedimiento es in-verso. En estos casos debemos realizar relleno del de-fecto cutneo una vez reparados los desniveles quepueda presentar la zona cicatricial. El tratamiento com-plementario con lser fraccional estimula la formacinde colgeno y las sesiones repetidas logran tensar efi-cazmente el tejido, dando armona e igualando la dife-rencia de color del rea tratada con el aspecto de la pielvecina.

Rejuvenecimiento de las manosUna de las indicaciones que proporciona excelentes

resultados es el tratamiento del envejecimiento de lasmanos. El deterioro y envejecimiento cutneo que ocurrecon el transcurso de los aos se produce debido a atrofiagrasa, flacidez cutnea, prdida de volumen del tejido ydistrofia o atrofia de los msculos interdigitales. Estascircunstancias realzan la visibilidad de las venas deldorso de las manos que se traduce en una apariencia an-tiesttica. Nuestra tcnica de relleno la realizamos intro-duciendo el material con una cnula fina a travs de unoo dos puntos de abordaje en el dorso de la mano. La tc-nica de inyeccin es sencilla y se lleva a cabo retroce-diendo la cnula a la vez que se deposita el productoelegido. Los resultados son efectivos, agradecidos y ca-rentes de efectos secundarios. Para introducir la cnulasolo se necesita un habn de lidocana en el punto de en-trada en la cara dorsal del carpo o entre los dedos, en subase. Por lo general, se requiere una segunda sesin de

tratamiento para repasar y/o retocar la posible falta deproducto (Fig. 16).

Para este tipo de tratamiento empleamos AH reticu-lado, aunque tambin hemos utilizado rellenos de CaHAy de APL. En el caso del APL es recomendable diluir elcontenido del vial en 8 a 10 ml de suero fisiolgico aa-diendo 1 ml de lidocana al 2% y advirtiendo al pacientede que se necesitarn entre 2 a 4 sesiones para obtenerun resultado satisfactorio, as como que debe masajear lazona inyectada varias veces al da durante los primerosdas postratamiento para que el producto quede homog-neo sobre el dorso de las manos.

Tambin es interesante sealar que, de acuerdo a lasobservaciones realizadas en un estudio clnico prospec-tivo empleando Macrolane para rejuvenecer las manos,los resultados han sido buenos sin apenas complicaciones(8). Nosotros mismos hemos desarrollado una casusticade 29 pacientes tratados con Macrolane 20 (Galderma)entre mayo del 2010 a diciembre del 2011 sin ms inci-dencia que una equmosis aislada y un edema debido acompresin excesiva en el punto de entrada.

Remodelacin y proyeccin del mentnEl mentn bien proyectado dota de equilibrio al ros-

tro y contribuye a darle firmeza, sobre todo en el varncuando acompaa a una mandbula bien definida. En lamujer es importante por su implicacin en el vrtice deltringulo invertido de la belleza; en este caso no requiereespecial proyeccin, pero s es imprescindible que no estretrado. Quirrgicamente es posible una buena solucinpara esta zona mediante implantacin de una prtesis atravs de una nica insercin submentoniana o intraoral,pero tambin puede tratarse mediante la colocacin dematerial de relleno en la zona a condicin de que dichomaterial tenga densidad suficiente. Para ello recomenda-mos Restylane Sub-Q y Juvederm Voluma. El dep-sito de material mediante cnula de 25G, debido a lavascularizacin de la zona, proporciona buenos resulta-dos. El material se deposita profundamente sobre el pe-riostio, detrs del msculo mentoniano, insertando lacnula por debajo del orificio mentoniano con especial


90

Fig. 16. A: Manos de mujer de 62 aos, fototipo IV. Atrofia cutnea y subcutnea. Tendones y prominencias seas notables y lntigo senil. B: Resultados unmes despus de tratamiento con lser para eliminar pigmentaciones e infiltracin de cido L- Polilctico para recuperar volumen en el tejido.


atencin a fin de no lesionar el nervio mentoniano. El re-lleno dibuja un rombo con la zona de mayor depsito enel cruce de las diagonales que debe coincidir con el puntode mxima proyeccin (Fig. 17).

tratamiento quirrgico. Evidentemente, en un tratamientovoluntario del que se espera una mejora esttica, la apari-cin de complicaciones resulta difcil de aceptar por el pa-ciente y puede convertirse en un problema preocupante queexigir mucho trabajo por parte del mdico. Entre los efec-tos adversos ms habituales, destacamos:

Eritema y edemaTanto uno como otro son secundarios al traumatismo

ocasionado durante las maniobras de inyeccin del pro-ducto en el tejido. El eritema dura pocas horas cuando setrata de AH (Fig.18). El edema, por el contrario, puededurar varios das con cualquier material de relleno(Fig. 19). Estas reacciones pueden minimizarse reali-zando el menor nmero posible de punciones con la agujay/o de tunelizaciones. La aplicacin de fro local o laprescripcin de antinflamatorios no esteroideos (AINE),sobre todo cuando se trata de los labios, son efectivos ydesinflaman con rapidez el rea en cuestin. El AH in-flama menos el tejido que otros materiales de relleno,siendo aquellos tipos que se acompaan de lidocana losque producen inflamacin menos evidente. En cualquiercaso, el factor de reaccin personal debe tenerse siempreen cuenta y el mdico deber realizar las inyecciones conmaniobras suaves y cautelosas, prescribiendo la medica-cin adecuada segn convenga.


91

Fig. 17. A) Mujer de 52 aos, fototipo III. Mentn corto y laxitud de piel sub-mentoniana. B) Efecto de proyeccin del mentn con AH de alta densidad,15 das postratamiento. Obsrvese el efecto aadido de tensin de la pielbajo el mentn.

Fig. 18. A: Mujer de 68 aos, fototipo III. Pliegues nasogenianos y labio-mentonianos marcados. B: A las 24h del tratamiento se observa eritema reactivoen el lugar donde se inyect AH de mediana densidad. C: Una semana despus, desaparicin del eritema y notable mejora por el tratamiento.

Fig. 19. A: Mujer de 58 aos, fototipo III. Lneas y arrugas peribucales importantes en labio superior. B: Edema reactivo importante 24h despus del trata-miento con AH de alta y baja densidad en plano profundo y superficial cutneo, para respectivamente, dar volumen y rellenar las arrugas del labio supe-rior. C: Complicacin resuelta una semana despus.

Efectos adversos y su tratamiento

La mayora de los efectos adversos producidos por losmateriales de relleno drmico son leves y transitorios, aun-que en ocasiones se producen reacciones de mayor enver-gadura que requieren tratamiento farmacolgico e incluso


Equmosis y hematomasAparecen como consecuencia de la lesin inadvertida

de algn vaso. Si la rotura es superficial, la extravasacinsangunea se nota inmediatamente por hinchazn y oscu-recimiento del tejido; pero si el vaso es ms profundo, elefecto de la hemorragia se hace evidente a los pocos dasvariando en importancia. Equmosis y hematomas se re-suelven en un periodo de entre 8 a 15 das respectivamente(Fig. 20). Si somos conscientes del sangrado de un vaso,deberemos comprimir firmemente la zona durante unosminutos para minimizar la extensin de la extravasacinsangunea. Adems, la aplicacin de fro local colaborapara disminuir el edema y limitar la hemorragia. Para ob-viar estos inconvenientes recomendamos proveerse de unabuena fuente de luz que facilite la identificacin de lospuntos de inyeccin para evitar los vasos. No est de msrecomendar al paciente que evite tomar aspirina los 6 dasanteriores al tratamiento. En nuestra experiencia la reco-mendacin de usar crema liposomoda tpica a base de ex-tracto de rnica montana y hesperidina (Arnivit) 2 dasantes del tratamiento y hasta 3 das despus del mismo esmuy efectiva. Igualmente la empleamos si se produce al-guna equmosis manifiesta, 2 o 3 aplicaciones diarias paralograr la reabsorcin ms rpida del hematoma.

formulacin magistral: 150 UI de hialuronidasa por am-polla). Esta enzima natural hidroliza el enlace entre laN-acetil glucosamina y el cido glucurnico. Para su in-yeccin podemos mezclarla con lidocana, y antes de in-yectarla en el lugar del problema, debido a la posibilidadde que produzca algn tipo de reaccin alrgica, deposi-tar un pequeo habn en la cara anterior del antebrazo yesperar 10 minutos. Las inyecciones se hacen en pequeosdepsitos, tras lo cual se aconseja masaje para una distri-bucin ms homognea del producto en el tejido.

Los efectos de los corticoides sistmicos o tpicosson irregulares. Ante cualquier signo de flogosis estjustificado el empleo de antibiticos de amplio es-pectro.

La exresis quirrgica deber considerarse como re-curso de ltima eleccin (Fig.22). Los ndulos, comootras reacciones inmediatas del tejido, deben en principiotratarse de forma conservadora tranquilizando al paciente,pues cuando son ms palpables que visibles es prudenteun periodo de espera ya que en su mayora acaban por re-solverse de forma espontnea (9). Cuando los ndulosperduran e inquietan al paciente, en nuestra experienciapueden inyectarse corticoides de absorcin rpida (metil-prednisolona). Estas inyecciones en pequeas dosis, conuna frecuencia de cada 2 semanas y practicadas con tc-nica gota a gota en el grueso de la lesin, resultan muyefectivas y no causan efectos secundarios. Las inyeccionesde triamcinolona debern reservarse, pues incluso dosismnimas de este corticoide producen atrofias y depresio-nes en el tejido.

Reacciones de hipersensibilidadCuando se emplea AH se piensa que este tipo de reac-

ciones son excepcionales. En las raras ocasiones en quehan tenido lugar (segn las comunicaciones disponibles),es a los agentes empleados en la reticulacin del AH du-


92

Visualizacin antiesttica del material de rellenoCuando se inyecta el material de relleno muy superfi-

cialmente es fcil que pueda detectarse, hacerse visibley adems de palparse, pueda reconocerse a travs de lapiel. Esto ocurre especialmente en los das inmediatos asu depsito en el tejido. Se ha postulado que los ndulospodran producirse tambin ms tardamente como con-secuencia de la inflamacin local secundaria o deberse auna reaccin inflamatoria tipo cuerpo extrao (Fig. 21).Su tratamiento consiste en efectuar masajes firmes com-primiendo el producto. Si no se resuelve mediante la pre-sin, se puede intentar su extraccin por puncin simple.Esto es factible con materiales como el Bio-Alcamiddebido a la cpsula que forman a su alrededor mante-nindolos aislados. Si la puncin se dirige y entra direc-tamente sobre el material de relleno, su drenaje puede serrelativamente sencillo empleando una aguja de ancho ca-libre, de 18 20G.

Cuando el producto que se ha inyectado es AH y sehace visible, particularmente si se han formado ndulos,para obtener una ms rpida eliminacin del mismo acon-sejamos emplear hialuronidasa inyectable (disponible en

Fig. 20. A: Mujer de 32 aos, fototipo II. Antes del tratamiento para resaltarcontorno de labios y eliminacin de arruga antiesttica en labio superiorderecho. B: Equmosis y edema reactivo. C: Evidente mejora a los 15 das.

Fig. 21. A: Mujer de 44 aos, fototipo IV. Resultados del tratamiento con AHde alta densidad para arrugas de la frente. La complicacin se debe a laseleccin equivocada del material inyectado en una zona donde dermis ytejido subcutneo son muy poco gruesos.


rante su procedimiento de fabricacin a los que se les atri-buye el origen de la reaccin (Fig. 23). En todo caso, lasreacciones de hipersensibilidad no son inmediatas y semanifiestan con formacin de ndulos inflamatorios, in-duraciones y edema local. En estos casos se intentar eldrenaje del producto o el tratamiento con hialuronidasa ycorticoesteroides (metilprednisolona) inyectados local-mente en pequeas cantidades.

En caso de emplear colgeno bovino, que tiene mayorincidencia de este tipo de reacciones, ser siempre nece-sario realizar pruebas alrgicas previas a su inyeccin (10).

cuando se rellena con AH de alta densidad o con materia-les de relleno permanentes. Si se emplean cantidades im-portantes de producto puede ser responsables de inducirreacciones fibrticas secundarias. Tpicamente, cuando seproduce este tipo de complicacin, tras la inyeccin delmaterial se observa inmediatamente la aparicin de unacoloracin violcea de la piel que se acompaa de dolor.En los das posteriores se desarrolla erosin y ulceracincutnea. A fin de que el sntoma dolor se manifieste y sirvade gua durante las inyecciones en la zona, es aconsejableevitar el bloqueo anestsico de los nervios supraorbitarioso supratrocleares. La aplicacin tpica de nitroglicerinapor su efecto vasodilatador, en algunos casos, consiguereducir la extensin de la necrosis (11). Si este tipo decomplicacin se anuncia con los signos y sntomas des-critos, deberemos inyectar hialuronidasa inmediatamente(12). Segn se ha comunicado, la utilizacin de heparinade bajo peso molecular en inyeccin subcutnea es tam-bin exitosa (13). Recomendamos que estos medicamen-tos se tengan en el depsito de la farmacia de la consultapara su aplicacin inmediata si fuera necesario.

InfeccionesLas infecciones bacterianas como consecuencia de la

inyeccin de productos de relleno son poco frecuentes. Esobvio que debern tenerse en cuenta todas las medidas dehigiene y asepsia propias de una actuacin mdica quecomporta la introduccin mediante inyecciones de un pro-ducto exgeno en los tejidos. Las infecciones por Herpessimplex tipo I son relativamente frecuentes; por esta raznse recomienda realizar profilaxis antiherptica en pacien-tes con antecedentes de repeticin, sobre todo si las co-rrecciones con productos de relleno han de realizarse enlos labios y en la regin peribucal.

GranulomasLos granulomas ocurren tras la inyeccin de produc-

tos de relleno como respuesta inflamatoria. Por lo gene-ral son de aparicin tarda y se manifiestan crnicamente,siendo ms frecuentes cuando se emplean materiales per-manentes que cuando se utilizan materiales temporales.El tiempo de aparicin de los granulomas es variable.Puede suceder en el curso del primer mes despus de re-alizada la correccin o desarrollarse tardamente, hasta1 ms aos despus del tratamiento. En nuestra expe-riencia, hemos visto con ms frecuencia esta complica-cin asociada a metacrilatos. La incidencia real vara deunas series a otras desde el 0,1% hasta el 4% de los pro-cedimientos (14).

El estudio histolgico y ultrasonogrfico ayuda a de-terminar con bastante precisin el tipo de material de re-lleno empleado. Con tcnicas ecogrficas (como las quepretendemos presentar en futuras publicaciones), es posi-ble realizar el seguimiento de esta complicacin. Hay dosrazones principales para que las reacciones granulomato-sas se vean con ms frecuencia en los rellenos que con-


93

Fig. 22. Varn de 50 aos, fototipo II. A y D: Antes de tratamiento con Bio Al-camid. B y E: Dos meses despus del tratamiento C y F: Formacin de gra-nulomas y desplazamiento del material. Complicacin ocurrida despus deun tratamiento odontolgico.

Fig. 23. A: Mujer de 42 aos, fototipo II; 24h despus de tratamiento con AHen regin malar y labio superior. Reaccin evidente de dermatitis con rashcutneo, eritema y edema.

Necrosis tisularLa necrosis tisular debida a la inyeccin de materiales

de relleno es una complicacin infrecuente, aunque re-viste una extraordinaria gravedad por las secuelas quepuede conllevar. Los pocos casos comunicados han ocu-rrido al inyectar el material en la arteria angular, duranteel tratamiento del pliegue nasogeniano o en la arteria su-pratroclear cuando se busca corregir las arrugas glabela-res. No obstante, en esta zona es ms probable que ocurrala necrosis por compresin de los vasos supratrocleares

Fig. 24. A-C: Mujer de 57 aos, fototipo II. Tres aos despus de inyeccin con material no identificado presenta varios granulomas en labios. D, E: Aspectoinmediatamente despus de vaporizacin con lser de CO2 del tejido granulomatoso en labio superior e inferior. F: Un ao despus del tratamiento, sin re-currencia de los granulomas.



94

tienen metacrilato; una radica en el pequeo tamao delas partculas, pues cuando son menores de 20 m y tienensuperficie irregular son ms fcilmente fagocitadas e in-ducen la aparicin de clulas gigantes caractersticas delas reacciones a cuerpo extrao. La otra es la inyeccinpoco profunda de los productos en la dermis media, yaque esta capa posee mayor capacidad inmunoprotectora.

Para tratar los granulomas se recomiendan las infiltra-ciones de corticoides acompaados de antibiticos comominociclina, doxiciclina o ciprofloxacino. El nmero deinyecciones de corticoides depender de la respuesta in-dividual. En determinados casos, hemos preferido inyec-tar de forma intralesional 2 ml de 5-fluorouracilo con 1mlde triamcinolona y 1 ml de lidocana. La adiccin de alo-purinol o colchicina tambin se ha comunicado que puederesultar til (10, 15). Si no se logra la resolucin del pro-blema, puede plantearse la extirpacin quirrgica del gra-nuloma aunque sta no sea siempre una garanta de xitopara lograr resolver el problema. Por lo general, de exis-tir recurrencias, stas pueden hacerse notorias en la ve-cindad de la lesin tratada (Fig. 24).

BiofilmEl concepto de biofilm es relativamente nuevo en Der-

matologa y se define como una comunidad de microor-ganismos que crecen embebidos en una matriz deexopolisacridos adhirindose a una superficie inerte o aun tejido vivo. En la actualidad parece bien demostradosu papel como responsable de muchos efectos adversosen implantes permanentes, entre ellos la aparicin de n-dulos tardos en materiales de relleno de larga duracin.Con anterioridad, estas reacciones se interpretaban comoproducto de una hipersensibilidad tarda, pero la ausencia

de autoanticuerpos y la buena respuesta al empleo de an-tibiticos, parece apoyar la visin terica sobre el origende esta especial complicacin (16).

DiscusinAnte la creciente demanda de tratamientos estticos

para rejuvenecimiento facial poco invasivo entre los quese incluye el empleo de materiales de relleno drmico, yen tanto que no existe un producto ideal, deberemos ac-tuar cautelosamente con los que actualmente tenemos anuestro alcance y se encuentran registrados en los lista-dos de medicamentos de las correspondientes agenciasnacionales (1). Cabe destacar que la industria continaen la bsqueda de nuevos productos de relleno que aneneficacia y seguridad.

En nuestra experiencia, el empleo de AH en sus diver-sas presentaciones, todas basadas en una acertada estabili-zacin y/o reticulacin y con poca modificacin de lamolcula original, no suponen riegos de efectos adversosrelevantes a excepcin de los descritos eritemas, equmo-sis y/o edemas que normalmente son de rpida resolucin.

Cabe advertir que las jeringuillas en que estn dispo-nibles todos estos productos precisan ser manipuladascon extremo cuidado para no aflojar el dispositivo deunin donde se enrosca la aguja. De hecho, una maniobrainadecuada pueden soltar o romper el dispositivo y al mo-mento de inyectar, puede ocurrir el vertido del producto(Fig. 25).

Todas estas incidencias y particularmente las compli-caciones que sufre el tejido en el caso de emplear relle-nos permanentes, han sido reflejadas en la literatura alrespecto que comunica la Agencia Espaola del Medica-

Fig. 25. A: Mujer de 26 aos, fototipo II. Vertido de AH de alta cohesividadseleccionado para depsito en tejido profundo de cicatriz deprimida post-quemadura con el fin de intentar elevar el tejido. La fibrosis residual re-quiere alta precisin en el mbolo durante la maniobra de inyeccin, puestoque puede dar lugar, como en este caso, a prdida del producto al fallar laestructura de la jeringuilla.


mento. Por ejemplo, productos retirados como sucedien el ao 2007 con Evolution, que consista en un re-lleno de poliacrilamida en gel polivinlico, recomendadopara la correccin de los surcos nasogenianos y de los la-bios, sobre el que se comunicaron granulomas que, sibien se resolvieron con tratamiento a base de corticoidesy antibiticos, precisaron varios meses para su solucindefinitiva. La aparicin de casos parecidos comunicadosverbalmente en reuniones y congresos haba disuadido alcolectivo mdico de seguir empleando este relleno.

Interesante y a tener en cuenta tambin son situacio-nes como la que present en uno de nuestros pacientesque habiendo recibido Bio-Alcamid en 2007 para tra-tar una atrofia grasa presente en ambas mejillas, al ha-crsele tratamiento con Perlane en la depresin delsurco orbitomalar, desarroll una reaccin inflamatoriaen el lado izquierdo de la cara en la zona contigua a laque tiempo antes se haba rellenado con Bio-Alcamid.La reaccin en cuestin ocurri aunque el nuevo rellenofue depositado a distancia del anterior. El paciente, trashaber sido tratado con antibitico y corticoterapia localsigue una evolucin favorable en las revisiones.

Tambin hemos constatado que las reacciones granu-lomatosas pueden ser secundarias a infecciones o mani-pulaciones acaecidas durante tratamientos odontolgicos.Esta explicacin no busca decir que no puedan emplearserellenos permanentes. De hecho, estos productos son am-pliamente utilizados en Brasil y otros pases de Sudam-rica sin que se hayan comunicado tasas de efectosadversos superiores a lo que se espera dentro del rango dereacciones probables cuando se emplean materiales derelleno ms comunes. No obstante, es preciso tener en

cuenta y conocer bien las indicaciones que tienen los re-llenos permanentes y aplicarlos con la tcnica conve-niente y en el lugar y nivel adecuados.

ConclusionesNo cabe duda de que se seguir investigando en busca

del material de relleno ideal. Entre tanto, la aplicacin deproductos inyectables tendr en cuenta las premisas con-cretas apuntadas en este trabajo que se basan en el cono-cimiento exhaustivo de las caractersticas del material quese inyecta y de la anatoma facial. La experiencia adqui-rida con la prctica y el empleo de unos pocos productosen los que depositamos nuestra confianza es sin duda im-portante, pues nos hace desarrollar un mayor conoci-miento de la evolucin y de las posibles reacciones oincidencias ocurridas con la inyeccin de materiales derelleno drmico.

Conviene no olvidar, de cara al paciente y a la zona atratar, que en la mayora de los casos la finalidad con laque trabajamos es conseguir una mejora esttica. En con-secuencia, no deberemos correr ningn riesgo y tendre-mos particular cuidado en el rea peribucal que es dondese producen ms reacciones adversas, especialmente alinyectar materiales permanentes o al trabajar con pro-ductos que tienen tendencia a migrar.

Aunque a menudo tengamos la oferta de nuevos pro-ductos con supuestas mejoras en todas y cada una de suscaractersticas, no debemos caer en el error de pensar quesiempre lo ms nuevo es lo mejor.

DeclaracinEste estudio se encuentra inscrito en las memorias del

ao 2011 de la Fundacin Antoni de Gimbernat que ha fi-nanciado en parte los gastos de secretariado y la selec-cin de la iconografa. Los autores manifiestan no tenerningn inters comercial en los productos aqu reseadosen el artculo.

Direccin del autor

Dr. Justo Miguel Alcolea LpezC/ Carme 34, principal 208001 Barcelona. Espaa.e-mail: [email protected]

Bibliografa

1. Cornejo P, Alcolea JM, Trelles MA.: Perspectivas ac-tuales en rellenos de tejidos blandos. Cir plst iberolati-noam 2011; 37(4):389.

2. Kablik J, Monheit GD et al.: Comparative Physical pro-perties of hialuronic acid dermal fillers. Dermatol Surg2009; 35:302

3. Manuell GR.: Mesoplastia facial: escultura facial mini-invasiva progresiva. Reestructuracin cutnea como tc-


95


nica antienvejecimiento. Cir plst iberolatinoam 2008;34(1):41.

4. Sachdev M, Anantheswar YN, Ashok BC, Hameed S,Pai SA.: Facial Granulomas Secondary to Injection ofSemi-Permanent Cosmetic Dermal Filler ContainingAcrylic Hydrogel Particles. J Cutan Aesthet Surg 2010;3(3):162.

5. Alcolea JM, Trelles MA.: Actualizacin sobre aplica-ciones en esttica de la toxina botulnica en el tercio in-ferior de la cara. Cir plst iberolatinoam 2011; 37(2):179.

6. Alcolea JM. Actualizacin sobre aplicaciones de la to-xina botulnica en esttica facial. Cir plst iberolatinoam2011; 37(1):81.

7. Sadick NS, Palmisano L.: Case study involving use ofinjectable poly-L-lactic acid (PLLA) for acne scars. JDermatolog Treat 2009; 20(5):302.

8. Franck Marie P. Leclre FMP, Vgelin E, MordonS, Unglaub F, Alcolea J, Urdiales F, Trelles MA.: Nonanimal-Stabilized Hyaluronic for Tissue Augmentationof the Dorsal Hands : A prospective study on 38 Patients.Aesth Plast Surg, 2012 APS-D-12-00016 , Aceptado parapublicacin.

9. Shermann RN.: Avoiding dermal filler complications.Clin Dermatol 2009; 27(Suppl):23s.

10. Snchez-Carpintero D, Ruiz-Rodrguez C, Ruiz-Ro-drguez R.: Materiales de relleno: tipos, indicaciones ycomplicaciones. Actas Dermosifilogr 2010; 101(5):381.

11. Dayan SH, Arkins JP, Mathison CC.: Management ofimpending necrosis associated with soft tissue filler in-jections. J Drugs Dermatol 2011; 10(9):1007.

12. Hirsch RJ, Lupo M, Cohen JL, Duffy D.:Delayed pre-sentation of impending necrosis following soft tissue aug-mentation with hyaluronic acid and successfulmanagement with hyaluronidase. J Drugs Dermatol2007; 6(3):325.

13. Glaich AS, Cohen JL, Goldberg LH.: Injection Necro-sis of the Glabella: Protocol for Prevention and TreatmentAfter Use of Dermal Fillers. Dermatol Surg 2006;32(2):276.

14. Lemperle G, Gauthier-Hazan N.: Foreign body granu-lomas after all injectable dermal fillers: part II. Treatmentoptions. Plast Reconstr Surg 2009; 123:1864.

15. Reisberger EM, Landthaler M, WiestL, Schrder J,Stolz W.: Foreign body granulomas caused by poly-methylmethacrylate microspheres: successful treatmentwith allopurinol. Arch Dermatol 2003 ;139:17.

16. Davis SC, Ricotti C, Cazzaniga A, Welsh E, EaglsteinWH, Mertz PM.:Microscopic and physiologic evidencefor biofilm-associated wound colonization in vivo.Wound Repair Rege 2008; 16:23.


96

rejuvenecimiento facial 2

Documents