Health IT Forum

“Impacte de Meaningful Use i la seva aplicació en forma de fons ARRA en el context de la reforma sanitària dels Estats Units”

Juny 2010

Una de les parts menys conegudes de la reforma sanitària que s’està duent a terme als Estats Units és el seu impacte en les TIC en el sector sanitari, doncs és considera que l’ús massiu i racional d’aquestes tecnologies poden incrementar la eficiència del sistema i, de pas, generar importants estalvis econòmics, i sobre tot, salvar vides. En aquest escrit volem fer una primera aproximació a tot el que té a veure en les TIC en el context d’aquesta reforma històrica, aprovada a finals de març del 2010.

Introducció

El mes de març es va aprovar al Congrés del Estats Units el text de la reforma sanitària que va propugnar el president Obama.

De fet els eixos d’aquesta reforma no tant sols afecten a la cobertura sanitària de milions d’americans que no en gaudien de cap classe de cobertura, sinó que a més es regulen tota una sèrie de mesures que pretenen incrementar la eficiència del sistema sanitari... i algunes d’elles tenen a veure en els sistemes d’informació sanitari.

Composició inversió lligada a ARRA

Font: www.recovery.org, 2009 (US Government Public Domain)

Cal dir que com antecedents, a l’inici de la legislatura, es va aprovar la American Recovery and Reinvestment Act de 2009 (en endavant dins d’aquest document ens referirem a aquesta llei per les sigles ARRA), una llei que articula fons públics per incentivar la creació de llocs de treball en una sèrie d’àrees considerades estratègiques per l’Administració Obama: Educació, Ajuts per aturats o treballadors d’ingressos baixos, Infraestructures, Vivenda, Energia, Recerca Científica i Sanitat, a part de deduccions en taxes per ciutadans i empreses.

Cal dir que, dins del capítol Sanitat, el volum total d’inversió es de 59.000 milions de dòlars, dels que 19.000 milions de dòlars estan destinats específicament a sistemes d’informació sanitaris

Situació de partida

Pot semblar estrany que en el país on van néixer els sistemes d’informació sanitaris i la interoperabilitat entre sistemes, només un 11% dels hospitals americans tinguin un sistema d’informació amb les integracions que son normals en un hospital homologable de Catalunya, d’acord amb un estudi de la American Hospital Association, “Continued Progress: Hospital use of information technology” (2007).

Health IT FORUM 2/7

Hospitals que declaren disposar d’EHR

Font: American Hospital Association (2007)

Si hem de fer cas a l’estudi dut a terme per The New England Journal of Medicine, “Use of Electronic Health Records in U.S. Hospitals” (2009), sobre el 63,1% dels hospitals que van contestar el qüestionari, només un 1,5% dels hospitals disposen d’un sistema d’informació clínic (segons NEJM, present en totes les unitats assistencials), pujant a un 7,6% si es comptava un sistema d’informació bàsic que al menys estigués present en una unitat assistencial.

Quines implicacions poden tenir aquestes xifres tant baixes d’implantació?

D’acord amb Barbara Eckman, de IBM Healthcare & Life Sciences, citant com a origen el Institute of Medicine of the National Academies, al menys entre 44.000 i 98.000 americans moren cada any degut a errors mèdics, errors que serien en la seva gran majoria evitables en el cas de disposar d’un autèntic sistema d’informació sanitari amb integracions departamentals i regionals (2006). Per fer-nos una idea comparativa d’aquesta xifra, en el mateix any, van morir per accidents de cotxe 43.458 persones, per càncer de mama 42.297 dones i per SIDA 16.516 persones, xifres mesurades al territori dels Estats Units.

Per acabar de fer-nos una idea: en un hospital de 300 llits sense un sistema d’informació sanitari totalment implantat, es produeixen una mitjana de 44 incidents diaris relacionats amb medicació, dels que aproximadament un 16% poden provocar la mort d’un pacient.

Per tant, la ineficiència derivada de no disposar d’un sistema d’informació sanitari pot tenir uns efectes devastadors en la percepció de salut de la població.

D’acord amb el Dr. John Halamka, el CIO del Beth Israel de Boston, la no integració entre sistemes d’informació de diferents entitats sanitàries fa que en el estat de Massachussets es faci un volum estimat d’un 15% de proves mèdiques diagnòstiques que han estat repetides mentre encara eren vigents els resultats de proves mèdiques anteriors... seguint amb el Dr. Halamka, es possible anar a fer una resonància magnètica (RM) al Brigham and Women’s, travessar l’avinguda, entrar en el Beth Israel i fer de nou una RM... no existeix un nivell d’interoperabilitat tal que eviti aquesta ineficiència, aquesta despesa.

I estem parlant d’un estat en el que es poden considerar avançats en vers la resta dels Estats Units.

Cal parlar, doncs, de com s’inverteixen aquests fons ARRA disponibles i quins criteris es segueixen per dur a terme la inversió.

La administració sanitària i les TIC

A Estats Units, l’organisme federal que coordina i marca les directrius en política sanitària és el Department of Health and Human Services (DHHS).

Cal dir que la organització dels serveis sanitaris públics dels Estats Units és una mica peculiar:

Serveis de titularitat federal com Medicare o Medicaid (DHHS)

Serveis sanitaris del Department of Defense (DoD), que inclou els serveis sanitaris de les forces armades.

Serveis sanitaris de la Veteran’s Administration (DVA), que son els que corresponen als veterans de guerra que per el seu estat requereixen d’atenció mèdica.

Per tant, tres departaments amb competències sobre sanitat, i que alguns cops es solapen.

Tornant al DHHS, dins d’aquest departament, existeix el Health Information Technology (HIT), l’organisme que s’encarrega de vertebrar la organització i estàndards IT que es fan servir en els sistemes sanitaris públics com Medicare o Medicaid.

I dins de la estructura del HIT existeix la ONC, Office of the National Coordinator of Health IT, que

Health IT FORUM 3/7

és qui promou des de l’administració l’ús de Health IT, servint de referència per tots els actor sanitaris implicats i promovent les xarxes d’intercanvi d’informació.

Des d’un punt de vista d’organigrama, pertany a la oficina del Secretari del Departament, el que dona una idea de la importància que té per l’Administració Obama tot el relacionat amb Health IT.

Objectius de HIT per al 2015

Font: HHS-Office of the National Coordinator for HIT—Presentation June 16, 2009

I es des de HIT on és donen les directives que permeten la gestió dels fons ARRA.

Si parlem d’ARRA i Sanitat, hem de saber que la llei recull expressament el reemborsament de les inversions fetes en Health IT per a professionals elegibles i hospitals elegibles, per part dels Centers for Medicare & Mediaid Services (CMS) que hagin aconseguit convertir-se en usuaris significatius de sistemes d’informació sanitari... es a dir, s’alliberen incentius per tots aquells actors elegibles que s’esforcin en adoptar, implementar o actualitzar el seu sistema d’informació sanitari.

Aquests fons s’alliberen en un període de cinc anys, temps en el que el professional o centre elegible ha de demostrar l’ús significatiu d’aquesta tecnologia, d’acord amb unes fites establertes.

El que hem anomenat aquí ús significatiu, és en realitat la expressió “Meaningful use”, que la trobarem d’una manera omnipresent en la literatura del sector d’origen americà des de començaments de 2009.

Meaningful use

Quan parlem de Meaningful Use, estem parlant de la capacitat de que un sistema d’informació sanitari

pugui cobrir la majoria o tots els departaments assistencials d’una organització sanitària i que sigui capaç d’interoperar tant amb altres sistemes d’informació de terceres parts com intercanviar informació a través d’algun sistema d’informació regional.

Per dur a terme aquest MU, s’han d’assolir dos estats:

1) Fer servir un EHR certificat 2) Fer servir els estàndards de la ONC-HIT

Per un altre banda, és parla dels “stages”, que son les fases del roadmap.

Aquestes fases comprenen:

Stage 1: inici de l’ús de les funcionalitats MU definides al Stage 1 al 2011

Stage 2: inici de l’ús de les funcionalitats MU definides al Stage 2 al 2013

Stage 3: inici de l’ús de les funcionalitats MU definides al Stage 3 al 2015

Programa de certificació de EHR

Fer servir un EHR certificat és una de les condicions per poder accedir als fons ARRA.

Fins al dia 13 de gener de 2010, no es va publicar el document “45 CFR Part 170-Health Information Technology: Initial Set of Standards, Implementation Specifications, and Certification Criteria for Electronic Health Record Technology, on es recullen els estàndards que haurien de complir els EHR, modificat i ampliat el 24 de juny.

I amb el propòsit de no enlentir el procés, la ONC ha llençat el procés de certificació temporal, per permetre als centre i professionals l’accés als fons ARRA, publicat dins d’aquest mes de juny.

Quines son les àrees clau d’aquest programa de certificació?

Capacitat d’intercanviar informació clínica clau entre els diferents actors autoritzats del procés assistencial.

Oferir informació del procés assistencial per cada canvi de nivell assistencial i interconsulta.

Efectuar el seguiment de la prescripció farmacològica per cada canvi de nivell assistencial

Capacitat d’enviament de dades d’immunització on sigui requerit i acceptat

Capacitat d’enviament de dades d’anàlisi clínic que siguin de notificació obligatòria a agències de salut pública

Health IT FORUM 4/7

Capacitat d’enviament de dades de vigilància epidemiològica a agències de salut pública

Protecció de la informació emmagatzemada en un sistema d’informació sanitari certificat a través de l’adopció de les mesures i capacitats tècniques necessàries

En les següents dues taules, veurem resumides les normes aplicables per cadascuna de les àrees esmentades.

Font: Federal Register / Vol. 75, No. 8 / Wednesday, January 13, 2010 / Rules and Regulations

Cal dir que les organitzacions en aquests moments s’estan enfrontant amb el repte de la certificació, com a pas previ a l’inici de les accions correctores que alineïn la governança TIC interna amb els criteris i fites designades per MU Stage 1.

Sobre el desplegament d’aquestes mesures no hi ha una visió única.

Per exemple, la American Hospital Association, fa una proposta de desplegament que veiem en el següent quadre:

Font: AHA. Alternative Approach and Recommended Hospital Meaningful Use Objectives for 2011-2017. February 2010.

És important especificar que és premia als early adopters i es penalitza als late adopters, com a mesura de pressió per què tots els actors iniciïn el més aviat posible l’adopció de MU.

En la següent taula, es mostren les fites que ha d’assolir un professional o hospital elegible per acomplir els requeriments MU i per tant, poder accedir als fons ARRA vinculats.

Font: AHA. Alternative Approach and Recommended Hospital Meaningful Use Objectives for 2011-2017. February 2010.

Integració entre organitzacions: sistemes d’informació regionals.

Fins ara hem estat parlant de les integracions dels sistemes d’informació des de dins de les organitzacions sanitàries.

Ara bé, quan parlem de comunicació entre organitzacions, necessitem un layer superior de comunicació... aquest és el cas del que s’anomena genèricament com a RHIO (Regional Health Information Organization), sistemes d’informació sanitaris a escala regional que funcionarien a l’estil de la nostra Història Clínica Compartida de Catalunya.

De fet, per poder crear una història clínica a nivell federal, és considera unànimement que la creació

Alternative Approach to Defining Meaningful Use

FY 11 -Program

Starts FY 12 FY 13

FY 14

• Incentive payment reduced for newly eligible hospitals

FY 15

• PENALTIES begin

FY 16

• Final year to receive incentive payment

• Penalties increase

FY 17

• No incentive payments available

• Penalties at max

Proposed Stage 1 Proposed Stage 2 Proposed Stage 3

FY 2011

FY 2012

FY 2013

FY 2014

FY 2015

FY 2016

FY 2017

MU defined as meeting 25% of hospital objectives

MU defined as meeting 50% of hospital objectives

MU defined as meeting 75% of hospital objectives

MU defined as meeting substantially all of hospital objectives

CMS Proposal

AHA Proposal

Hospital objectives remain the same, but level of use, information exchange and use of structured data increase as available infrastructure and standards use increase

Recommendation: CMS should identify a single, expanded set of meaningful use objectives to be achieved between 2011 and 2017. Hospitals would be considered meaningful EHR users and qualify for the full EHR incentive payment if they meet a specified share of the hospital objectives in a given fiscal year. The specified share would increase over time. The payment schedule would not change.

Payment milestones

Health IT FORUM 5/7

dels RHIOs son peça clau per crear aquest espai nacional d’intercanvi d’informació clínica.

La peça, la fundació per crear aquest espai federal es denomina NHIN (Nationwide Health Interchange Network).

NHIN és un conjunt d’eines, estàndards, estratègies i acords per desenvolupar i desplegar l’intercanvi segur d’informació clínica a través d’Internet, amb un abast que pot ser des de organitzacions sanitàries dins d’una comunitat, entre comunitats, a nivell estatal o a nivell federal.

NHIN a més afecta a tots els actors sanitaris públics, privats, del DoD o de la VA, per contemplar en el possible un únic punt d’accés a la informació clínica rellevant d’un pacient.

Per un altre banda, y per facilitar la implementació de les polítiques i eines relacionades amb NHIN, s’ha llançat una iniciativa anomenada NHINDirect, per facilitar una integració menys complexa, per exemple entre equipaments de primària o bé per enviar dades de interconsultes entre proveïdors de serveis sanitaris.

En la següent imatge podem veure una visió d’arquitectura del sistema.

Font: Dr. John D. Halamka. Leiter Lecture. US National Library of Medicine. May of 2010.

Al fil del que hem esmentat abans, s’han creat les Beacon Communities, que son comunitats amb un abast territorial restringit i on el govern federal subvenciona la creació i millora de l’intercanvi d’informació clínica en base a aquest territori.

Aquestes comunitats han de demostrar la seva visió en l’aplicació de la tecnologia per dur a terme una sanitat sostenible mitjançant l’ús de les capacitats tècniques mes avançades.

A Maig del 2010, aquestes eren les comunitats escollides i el finançament del que gaudien.

Font: Department of Human Health Services. Beacon Communities Program. May of 2010

Conclusions

L’objectiu declarat, doncs, és augmentar la eficiència del sistema, la creació de dos nivells d’interoperabilitat, l’intern de cada organització sanitària, i l’extern entre organitzacions, millorant de pas la seguretat del pacient.

Per dur a terme aquestes tasques es disposen dels fons ARRA, que permeten que les organitzacions elegibles puguin finançar la modernització i extensió de les TIC, d’acord amb els criteris i fites assenyalats pels Stage de Meaningful Use.

Des del punt de vista de proveïdors certificats de sistemes d’informació sanitari, la modernització finançada per fons ARRA és una oportunitat en un clima de recessió, i que permetrà assegurar càrrega de projectes en un horitzó de 5 a 7 anys.

Des d’un punt de vista de sistema sanitari, l’increment d’eficiència del sistema permet una reducció de costos, ja que quan s’implanta un d’aquests sistemes d’informació, i seguint les recomanacions de la AHA, es duu a terme una re- enginyeria de processos, i això es un avantatge competitiu important en vers a les organitzacions que no passen per un redisseny de processos, com és el cas de casa nostra, on habitualment no és fan aquestes tasques prèvies.

Health IT FORUM 6/7

La lliçó a aprendre es que no tant sols és necessari implantar TIC per millorar la eficiència de les organitzacions sanitàries, sinó també és

necessari el redisseny dels processos associats, per poder treure fruit de les avantatges de les eines tic en l’àmbit salut.

Health IT FORUM 2/7

Enllaços d’interès DHHS: Health Information Technology

http://healthit.hhs.gov/portal/server.pt?open=512&objID=1204&parentname=CommunityPage&parentid=13&mode=2&in_hi_userid=10741&cached=true

DHHS: ONC http://healthit.hhs.gov/portal/server.pt?open=512&objID=1200&parentname=CommunityPage&parentid=3&mode=2&in_hi_userid=10741&cached=true

Federal Register: o http://edocket.access.gpo.gov/2010/pdf/E9-31217.pdf o http://edocket.access.gpo.gov/2010/pdf/E9-31216.pdf o http://edocket.access.gpo.gov/2010/pdf/2010-14999.pdf

American Hospital Association http://www.aha.org/

Meaningful Use: http://healthit.hhs.gov/portal/server.pt?open=512&objID=1325&parentname=CommunityPage&parentid=1&mode=2

NHIN: http://healthit.hhs.gov/portal/server.pt?open=512&objID=1142&parentname=CommunityPage&parentid=4&mode=2

NHINDirect: http://nhindirect.org/

Beacon Communities: http://healthit.hhs.gov/portal/server.pt?open=512&objID=1805&parentname=CommunityPage&parentid=2&mode=2&cached=true

HIMSS: http://www.himss.org/ASP/index.asp

NEJM: “Use of Electronic Health Records in U.S. Hospitals“ http://content.nejm.org/cgi/content/full/NEJMsa0900592

IBM Healthcare & Life Sciences: “Information Integration for Healthcare Interoperability” http://db.cis.upenn.edu/iiworkshop/postworkshop/positionPapers/Eckman.pdf