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Recomendaciones para la
minimización de los riesgos
microbiológicos asociados
a las infraestructuras hospitalarias
de Osakidetza / Servicio vasco de salud
EUSKO JAURLARITZA
GOBIERNO VASCO
OSASUN SAILADEPARTAMENTO DE SANIDAD
Composición del grupo de trabajo:
Alberto Ariz Esquisabel Hospital Mendaro.Begoña Carrandi Camiña Hospital Cruces.Carmen Ezpeleta Baquedano Hospital Basurto.Enrique Peiró Callizo Coordinación Programas Salud Pública – Osakidetza.Narciso Ruiz de Vergara Uribe Subdirección Arquitectura e Ingeniería – Osakidetza.Loreto Santa Marina Rodríguez Subdirección Salud Pública de Gipuzkoa.
La realización de este documento ha sido promovida por la Dirección de Asistencia Sanita-ria de Osakidetza / Servicio vasco de salud y por la Dirección de Salud Pública del Depar-tamento de Sanidad.
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Edición: Coordinación de Programas de Salud Pública.Dirección de Asistencia Sanitaria.Osakidetza / Servicio vasco de salud.
Traducción: Servicio de euskera de Osakidetza.
Tirada: 1.000 ejemplares.
© Osakidetza / Servicio vasco de salud.
Edita: Coordinación de Programas de Salud Pública
Fotocomposición: Rali, S.A.Particular de Costa, 8-10 - 48010 Bilbao
Impresión: Gráficas Marcal, S.A.
ISBN: 84-89342-09-1
D.L.: BI-1751-99
Presentación
La prevención y el control de la infección nosocomial constituyen objetivosprioritarios para el conjunto del sistema sanitario de nuestra Comunidad.
Entre los factores de riesgo que se pueden encontrar en el origen de una in-fección en el medio hospitalario caben destacar, por su especial relevancia,los relacionados con sus infraestructuras.
Por ello, el Departamento de Sanidad constituyó un grupo de trabajo con re-presentación de las distintas especialidades implicadas en este campo quese ha afanado en establecer una relación de medidas concretas destinadasa garantizar un exquisito mantenimiento de las instalaciones hospitalarias.
Me complace presentar las conclusiones y recomendaciones del grupo deexpertos recogidas en esta publicación, que estoy seguro constituirá unaguía de actuación útil para el conjunto de profesionales que ostentan la res-ponsabilidad de la lucha contra la infección nosocomial en los hospitalesdel País Vasco.
Gabriel M.a Inclán IribarCONSEJERO DE SANIDAD
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Índice
I. Introducción.............................................................. 9
II. Microorganismos ...................................................... 11
A. Aspergillus............................................................ 13
B. Legionella ............................................................. 29
C. Mycobacterium tuberculosis................................ 51
III. Relación de puntos críticos del hospital................... 63
IV. Medidas concretas de mantenimiento ..................... 67
V. Procedimientos de gestión ....................................... 75
VI. Bibliografía................................................................ 79
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I. Introducción
El continuo mantenimiento de las instalaciones hospitalarias en óptimas con-diciones, es uno de los factores esenciales que permiten garantizar la máxima ca-lidad asistencial de las prestaciones sanitarias.
El ingreso hospitalario conlleva siempre una probabilidad (estimada en 5-10%) de adquirir una infección nosocomial. Esta probabilidad queda muy limitadagracias al esfuerzo cotidiano de los profesionales sanitarios así como de los res-ponsables de las instalaciones.
Este documento pretende servir como guía de actuación para las diferentespartes implicadas, con el fin de reducir al máximo los riesgos microbiológicos aso-ciados a las infraestructuras hospitalarias. Para ello, se han establecido unas “pau-tas de actuación” en función de los conocimientos técnicos disponibles y de las po-sibilidades del sistema.
Los objetivos específicos de este documento son:
• Identificar los microorganismos que representan los mayores riesgos mi-crobiológicos desde el punto de vista ambiental y estudiar su problemáticaconcreta.
• Disponer de la representación (diagramas de flujo) de las instalaciones (cir-cuitos de aire y agua) del conjunto de hospitales de “agudos” de la red deOsakidetza / Servicio vasco de salud.
• Identificar en dichos circuitos de aire y agua los puntos de mayor riesgodesde el punto de vista microbiológico.
• Establecer la naturaleza y periodicidad de los procedimientos de manteni-miento y de las tomas de muestras que se estimen necesarios.
• Proponer unos procedimientos de gestión que posibiliten la verificacióncontinua del correcto cumplimiento de estas pautas de actuación (libro deregistro).
Mientras que las medidas concretas de mantenimiento y los procedimientosde gestión especificados en los apartados IV y V de este documento son de obli-gado cumplimiento para el conjunto de hospitales de Osakidetza / Servicio vascode salud, el resto del mismo ha de considerarse como una guía de actuación quepuede servir de referencia y que es susceptible de adaptarse a la problemáticaconcreta de cada hospital.
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II. Microorganismos
A. Aspergillus ................................................................ 13B. Legionella .................................................................. 29C. Mycobacterium tuberculosis ................................... 51
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II. A. Aspergillus
II. A. 1 Epidemiología. Fuentes de infección ...................................... 15
II. A. 2 Individuo susceptible .............................................................. 15
II. A. 3 Factores de riesgo .................................................................. 16
II. A. 4 Vigilancia y control.................................................................. 16
4.1 Educación del personal sanitario y vigilancia .................. 17
4.2 Mantenimiento de adecuadas condiciones ambientales . 174.2.1 Áreas de hospitalización para pacientes
inmunodeprimidos ................................................. 174.2.2 Bloque quirúrgico................................................... 20
4.3 Recomendaciones para la prevención de Aspergilluscuando hay obras en el hospital ...................................... 26
II. A. 5 Actuación ante la aparición de casos ..................................... 28
II. A. 1 Epidemiología. Fuentes de infección
Aspergillus spp. es un hongo ubicuo que, habitualmente, se halla tanto en su-perficies sólidas como en agua o en vegetación en descomposición. Debido al ta-maño de sus esporas y a la gran capacidad para permanecer suspendidas en elaire durante largos periodos de tiempo, Aspergillus se encuentra universalmentedisperso en el medio ambiente, habiéndose detectado en el aire no filtrado, en lossistemas de ventilación contaminados, así como en plantas ornamentales y en de-terminados alimentos como la pimienta.
Aspergillus fumigatus es la especie que con más frecuencia causa infeccio-nes, seguida de Aspergillus flavus, en pacientes diagnosticados de aspergilosisconfirmada por el laboratorio.
La “aspergilosis nosocomial” constituye una enfermedad severa de elevadamortalidad en pacientes altamente inmunodeprimidos, siendo la neumonía la formade presentación más frecuente e importante. La puerta de entrada más usual es lainhalación de esporas fúngicas del medio ambiente que pueden provocar en elhuésped, desde un estado de colonización, a una forma invasiva de aspergilosispulmonar asociada a una elevada mortalidad. Esta mortalidad varía en relación conla inmunodepresión del paciente. Se estima que puede alcanzar el 95% en pa-cientes sometidos a trasplante alogénico de médula ósea y el 13-80% en leuce-mias.
Por otra parte, si están contaminados los sistemas de ventilación, en determi-nadas intervenciones quirúrgicas complejas se aprecia un incremento del riesgode infección por inoculación de esporas a través del campo quirúrgico.
II. A. 2 Individuo susceptible
El principal factor de riesgo intrínseco para adquirir una aspergilosis invasiva,es padecer una severa y prolongada granulocitopenia (<1.000 neutrófilos/mm3 du-rante 2 semanas o <100 neutrófilos/mm3 durante una semana).
De ahí que sean considerados de “muy alto riesgo” los pacientes sometidos atrasplante de médula ósea, seguidos de los de trasplante de órganos, en los quela inmunosupresión suele ser menor. También hay que incluir a los pacientes conneoplasias hematológicas y a los sometidos a tratamientos quimioterápicos (TablaII. A. 2).
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Otros pacientes con menor riesgo, pero considerados predispuestos, sonaquellos que tienen enfermedad pulmonar previa (enfermedad pulmonar obstruc-tiva crónica, fibrosis quística, etc. ).
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Tabla II. A. 2. Individuo susceptible.
Individuo susceptible
Muy alto riesgo Granulocitopenia severa Trasplante de médula ósea.Trasplante de órganos.Neoplasias.Tratamiento inmunosupresor.
Predispuesto Enfermedad pulmonar previa E.P.O.C.*Fibrosis quística.
‘(*) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
II. A. 3 Factores de riesgo
En el individuo susceptible, el factor de riesgo extrínseco más importante esla presencia de esporas de Aspergillus spp. en el medio ambiente hospitalario, quepueden proceder:
1. De la realización de actividades de construcción, ya que durante las obrasse ponen al descubierto reservorios del hongo, produciéndose elevadasconcentraciones de esporas en el aire que fácilmente se difunden por elmedio ambiente.
2. De los reservorios de esporas:
– Sistemas de ventilación contaminados por polvo.
– Humedades en: paredes, maderas, etc.
– Conductos de aire contaminados con excrementos de pájaros.
3. Del exterior (más en primavera y en verano que en invierno).
II. A. 4 Vigilancia y control
Las recomendaciones de los Centers for Disease Control (C.D.C.) están cate-gorizadas en:
• Categoría IA. Altamente recomendadas para todos los hospitales y basa-das en estudios epidemiológicos o experimentales bien diseñados.
• Categoría IB. Altamente recomendadas para todos los hospitales y revisa-das como efectivas por expertos en la materia y por el Hospital InfectionControl Practices Advisory Committee (H.I.C.P.A.C.) en base a una eviden-cia muy razonable, aunque no se hayan realizado estudios científicos defi-nitivos.
• Categoría II. Se sugiere su aplicación en muchos hospitales. Las recomen-daciones incluidas en esta categoría están basadas, bien en estudios epi-demiológicos o estudios clínicos de buena calidad aunque no definitivos,bien en un planteamiento teórico muy razonable, o bien en estudios defini-tivos aplicados a algunos pero no a todos los hospitales.
• Sin recomendaciones o asunto sin resolver. Aquellas medidas para las queno existe suficiente evidencia o consenso con relación a su eficacia.
4.1 Educación del personal sanitario y vigilancia
4.1.1 Educación del personal sanitario
Sobre los factores de riesgo, los mecanismos de transmisión y las medi-das de control de la infección utilizadas para reducir la ocurrencia de ca-sos de aspergilosis pulmonar invasiva en pacientes inmunocomprometi-dos (categoría IA).
4.1.2 Vigilancia (Categoría IB)
4.1.2.1 Mantener un “alto índice de sospecha” de aspergilosis en pa-cientes de muy elevado riesgo (granulocitopenia severa).
4.1.2.2 Mantener “vigilancia de aspergilosis pulmonar nosocomial” me-diante revisión periódica de datos microbiológicos, anatomo-patológicoso necropsias.
4.1.2.3 No se recomienda la realización rutinaria de cultivos nasofarín-geos de los pacientes de alto riesgo ni de las habitaciones (aunque éstaes una cuestión no resuelta) (Tabla II. A. 4.1).
4.2 Mantenimiento de adecuadas condiciones ambientales en el hospital
4.2.1 En áreas de hospitalización para inmunodeprimidos (categoría IB) para laprevención de la neumonía nosocomial (Tabla II. A. 4.2.1)
4.2.1.1 Cuando así se determine por los servicios médicos, los pacien-tes de alto riesgo que padezcan “inmunodepresión severa” ingresaránen habitaciones especiales que para el caso disponga Osakidetza.
4.2.1.2 La habitación será individual y dotada de características espe-ciales de climatización:
• El aire será filtrado a través de filtro H.E.P.A. (High Efficiency Parti-culate Air) con una eficiencia de 99,97% para partículas de 0,3 µmde diámetro.
• La entrada del flujo de aire estará en el lado opuesto al de la ex-tracción y dicho flujo atravesará la cama del paciente.
• Las ventanas permanecerán selladas y la puerta cerrada siendo elcierre perfecto para evitar el paso del aire.
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Tabla II. A. 4.1. Medidas de vigilancia y control.
Educación del personal sanitario y vigilancia de la aspergilosis pulmonarEn pacientes de alto riesgo
Paciente inmunodeprimido
Granulocitopenia <1.000 neut/mm3 2 semanasGranulocitopenia <100 neut/mm3 1 semana
Educación del personal (Categoría IA)
Procedimientos de control para reducirla ocurrencia de casos
Vigilancia (Categoría IB)
• Mantener un alto índice de búsqueda deaspergilosis pulmonar en pacientes dealto riesgo:– Trasplante de médula osea.– Trasplante de órganos.– Neoplasias hematológicas.– Tratamiento inmunosupresor.
• Mantener vigilancia de casos: datos demicrobiología, anatomía patológica, ne-cropsias.
Habitación individual – Filtro H.E.P.A. 99,99% partículas 0,3µm diámetro.– Presión positiva y 12 renovaciones aire/h. (6 en instalaciones an-
tiguas).– Ventanas selladas.– Puerta cerrada.
Traslado del paciente – Estará el menor tiempo posible fuera de la habitación.– Utilizará mascarilla.
Eliminar fuentes – Ambientales.potenciales de – Plantas, flores, alfombras.Aspergillus – Dieta: evitar pimienta, paté de foie y lechuga.
Limpieza – Húmeda, diaria de: superficies horizontales sala, pasillo, suelo.– Detergente y desinfectante en uso.– Nunca limpiar en seco, ni barrer, ni aspirar.– Habitación vacía: limpieza de techos, paredes y conductos de aire.
Mantenimiento – Libro de registro de mantenimiento de: – Cambio de filtros.– Control de hiperpresión.– Control renovaciones de aire.– Coordinación con el Servicio de Medicina Preventiva / I.N.O.Z.
Tabla II. A. 4.2.1. Condiciones ambientales para habitaciones de inmunodeprimidos.
• Existirá presión positiva en el interior de la habitación con respectoal pasillo. Para ello, la razón de entrada de aire será un 10-20% su-perior al expulsado.
• Se recomienda un mínimo de 6 renovaciones aire/hora. En aquelloscasos en los que fuera factible (habitaciones de nueva construc-ción), esta tasa de renovaciones aire/hora debería incrementarse aun mínimo de 12.
Se recomienda adoptar las medidas necesarias para conseguir en las habita-ciones unas condiciones adecuadas de confort (temperatura).
4.2.1.3 El paciente permanecerá el menor tiempo posible fuera de la ha-bitación y, cuando sea preciso trasladarle a otra área del hospital (pornecesidades diagnósticas, terapéuticas, etc.), llevará puesta mascarillacon capacidad de filtración para esporas de Aspergillus spp.
4.2.1.4 Se eliminarán todas las fuentes potenciales de infección por As-pergillus spp. como plantas, flores, alfombras, etc.
4.2.1.5 Se debe prevenir la acumulación de polvo en la habitación y enel área circundante, para lo cual se realizará limpieza diaria con trapo hú-medo de todas las superficies horizontales, cama, mesilla, lámpara, ro-dapiés, suelos, etc., empleando el detergente y desinfectante en uso enel hospital. Así mismo se eliminarán las actividades de barrido o aspira-do que pueden aerosolizar esporas de Aspergillus spp.
4.2.1.6 Se realizará limpieza regular de techos y rejillas, siempre y cuan-do las habitaciones estén vacías y, semestralmente, se desmontarán lasrejillas para su limpieza y desinfección.
4.2.1.7 El servicio de mantenimiento se encargará de realizar la inspec-ción del sistema de ventilación, garantizando periódicamente que la hi-perpresión y las renovaciones de aire son adecuadas. Con respecto alos filtros (tanto prefiltros como filtros H.E.P.A.) se seguirán las mismas re-comendaciones que para los quirófanos. Así mismo, se comprobará queel filtro H.E.P.A. esté correctamente colocado del lado de la presión po-sitiva y perfectamente sellado. Se recomienda la limpieza de conductosentre 1-2 años.
Los resultados de la inspección se anotarán en un libro de registro. Ade-más, deberá existir una buena coordinación entre el responsable del ser-vicio de mantenimiento y el servicio de medicina preventiva o el repre-sentante del plan I.N.O.Z. (Infekzio Nosokomialak Zaintzeko etaKontrolatzeko Plana / Plan de Vigilancia y Control de las Infecciones No-socomiales), coordinador del control de la infección nosocomial, enaquellos hospitales donde no hubiera servicio de medicina preventiva.
4.2.1.8 Muestreo ambiental.
• No se recomienda la realización de muestreo ambiental rutinario.
• Estaría indicado en caso de obras próximas, polvo, etc.
Se recomienda la técnica volumétrica de impacto de 1000 l. deaire. No existen valores de referencia en la literatura. Sin embargo,en algunas publicaciones se citan niveles basales y niveles en si-
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tuación de brote existiendo una gran variabilidad entre las distintasfuentes. Así por ejemplo, Arnow et al. refieren unos niveles am-bientales en el aire antes del brote de 0,2 u.f.c./m3 para A. flavus yde 0,01 u.f.c./m3 para A. fumigatus. Durante el brote, los niveleseran de 2,2 u.f.c./m3 y de 1,1 u.f.c./m3 para A. flavus y A. fumigatusrespectivamente. Otra publicación de Pittet et al. en Am J RespirCrit Care Med 1996 referida al Hospital Universitario de Ginebradescribe los niveles ambientales de Aspergillus en una unidad decuidados intensivos dotada de filtros H.E.P.A. Los niveles habitua-les de hongos en esta unidad eran < 6 u.f.c./m3. Durante una ope-ración de recambio de filtro (que coincidió con 2 casos de adquisi-ción nosocomial) los niveles de Aspergillus ascendieron hasta64+/-42 u.f.c./m3.
4.2.2 En el bloque quirúrgico para la prevención de la inoculación de esporasen el campo quirúrgico.
4.2.2.1 Climatización.
4.2.2.1.1 Clasificación de los quirófanos.
Con respecto a la climatización se clasifican en dos grupos:
1.° Quirófanos de cirugía convencional: Grupo I.
2.° Quirófanos de cirugía especial: Grupo II:– Trasplante de órganos.– Cirugía cardiaca.– Cirugía vascular. Implante.– Neurocirugía.– Traumatología especial.
4.2.2.1.2 Impulsión y extracción de aire.
Se tomará todo el aire del exterior estando la toma alejada de lasalida de gases, humos y/o malos olores. Se recomienda que lacirculación del aire dentro del quirófano se realice de la siguien-te manera: las rejillas de impulsión estarán situadas en el techoo en la parte superior de la pared y las de extracción en las par-tes superior e inferior de la pared a efectos de asegurar que laconcentración de los gases anestésicos de deshecho y la departículas contaminantes presentes en el aire se reduzca al mí-nimo. Se recomienda una instalación progresiva de este sistemade circulación de aire en aquellos quirófanos que no dispongandel mismo.
4.2.2.1.3 Renovaciones.
Se recomienda que el número de renovaciones de aire/hora, tan-to para los quirófanos del Grupo I como del Grupo II, esté com-prendido entre 15 y 20.
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4.2.2.1.4 Velocidad del aire.
En la zona de ocupación, la velocidad del aire será de 0,20-0,30m/sg. no debiendo superarse para evitar la formación de turbu-lencias.
4.2.2.1.5 Filtración.
Se pueden diferenciar 3 escalones en la filtración del aire : pre-filtración, filtración de alta eficacia y filtración absoluta.
• Evita la contaminación del climatizador por el aire del exterior.
• Eficacia del 90% con velocidad media de paso de 1,5-3 m/sg.
• La eficacia se determina mediante un test gravimétrico (ASH-RAE standard 52-76). Clase de filtro:
Según EUROVENT 4/5 — EU4.
Según la norma EN 779 — G4.
• Eficacia del 90% con velocidad media de paso de 0,3-0,5m/sg.
• La eficacia se determina mediante un test fotométrico (ASH-RAE standard 52-76). Clase de filtro:
Según EUROVENT 4/5 — EU8.
Según la norma EN 779 — F8.
• Filtración absoluta; también llamada H.E.P.A.
• Eficacia del 99,97% o del 99,99% (según el tipo de filtro) parapartículas de 0,3 µm, con velocidad media de paso de 0,03-0,05 m/sg.
• La eficacia se determina por un método óptico (dioctal phta-lato) (D.O.P.).
Eficacia Partículas Según EUROVENT 4/4 Según EN 1.822
H.E.P.A. 99,97% 0,3µm EU/12 H/12H.E.P.A. 99,99% 0,3µm EU/13 H/13
3° Escalón. Filtración de “Muy Alta Eficiencia”Filtración Absoluta= H.E.P.A.
2° Escalón. Filtración de “Alta Eficacia”
1° Escalón. Prefiltración
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Para el diseño y la construcción de nuevos quirófanos en loshospitales de Osakidetza, se recomienda la instalación de los 3escalones de filtración descritos.
En los bloques quirúrgicos del Grupo I (Cirugía convencional),se recomienda, en tanto no se generalicen los 3 escalones de fil-tración, que al menos un quirófano disponga de los mismos, de-biendo el resto disponer de los dos primeros.
En los quirófanos del Grupo II (Cirugía especial) se recomiendala instalación de los 3 escalones de filtración.
4.2.2.1.6 Presurización.
En la zona quirúrgica, se debe mantener un escalonamiento ri-guroso de la presión en las salas, de forma que el movimientodel aire se produzca de la zona más limpia a la menos limpia.Con esta finalidad, se tiene que introducir en cada sala el cau-dal de aire suficiente para mantener la sobrepresión deseada.Las presiones relativas entre las diferentes salas del bloque qui-rúrgico se recogen a continuación:
Quirófano 1,0 mm c.d.a.*Anestesia 0,5 mm c.d.a.Pasillo limpio 0,2 mm c.d.a.Zonas generales del hospital 0,0 mm c.d.a.(*) columna de agua.
4.2.2.1.7 Temperatura interior.
Mínima 18° C - Máxima 26° C.
4.2.2.1.8 Humedad.
Mantener el adecuado porcentaje de humedad relativa en el qui-rófano es básico por los siguientes motivos:
• eliminación de cargas electrostáticas.• necesidades asistenciales.
Se recomienda una humedad relativa del aire comprendida en-tre 40% y 60%.
4.2.2.1.9 Nivel de ruido.
El nivel de ruido producido por el aire de impulsión o de extrac-ción en el quirófano no debe superar 40 dB.(A).
4.2.2.1.10 Funcionamiento.
Para evitar la posible contaminación en los quirófanos, cuandono estén operativos, e intentar lograr un mayor ahorro energéti-co, el aire de los quirófanos debe mantenerse en funcionamien-to, pudiéndose disminuir el caudal de impulsión y de extracciónde forma simultánea, hasta un 50%.
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4.2.2.1.11 Sistemas de control.
Se recomienda que los quirófanos dispongan de un sistema decontrol que garantice las condiciones ambientales de presuriza-ción, temperatura y humedad así como un número mínimo de re-novaciones aire/hora.
Para asegurar una sobrepresión en el interior del quirófano conrespecto a las áreas adyacentes, se recomienda la progresivainstalación de compuertas motorizadas conectadas a sondas depresión diferencial, o en su defecto la instalación de un manó-metro diferencial para control visual y una sonda de presión di-ferencial. Así mismo, para garantizar el número mínimo de reno-vaciones aire/hora, se recomienda la progresiva instalación depresostatos diferenciales a ambos lados de los filtros de 2º es-calón así como de los H.E.P.A. para aquellos quirófanos de losGrupos I y II.
4.2.2.1.12 Proceso de mantenimiento de equipos y de locales.
• El personal de mantenimiento implicado en estas actividadesdeberá tener una formación completa y actualizada en estamateria.
• Es fundamental que el servicio de mantenimiento informe pe-riódicamente de las actuaciones realizadas en este campo alresponsable del control de infecciones del centro.
• La climatización debe tener instalaciones gestionadas técni-camente y automatizadas. No obstante, debe llevarse a caboun control de mantenimiento preventivo (Tabla IV.1, página71).
4.2.2.2 Limpieza del bloque quirúrgico.
Tanto en los quirófanos del Grupo I como del Grupo II se realizará:
Limpieza diaria• Antes de iniciar la actividad diaria.• Entre intervenciones.• Al finalizar.
Lo fundamental es la limpieza de las superficies horizontales quese realizará:
• 30 minutos antes de iniciar la actividad quirúrgica.
• Entre intervenciones se retirará el material de desecho y selimpiarán las superficies horizontales y las verticales (paredes)únicamente cuando existan salpicaduras de sangre o de ma-teria orgánica.
La limpieza al finalizar la actividad quirúrgica incluirá una limpie-za del quirófano (mesa, lámpara, etc.) así como una limpieza detodas las dependencias del área.
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La limpieza será siempre húmeda utilizando agua y jabón y parala desinfección hipoclorito sódico o un derivado aldehídico.
En conclusión:
• Lo eficaz es la limpieza de las superficies horizontales y la ven-tilación adecuada (filtración del aire, renovaciones, hiperpre-sión, etc.).
• La limpieza de las superficies verticales (paredes), salvo siexiste contaminación macroscópica, salpicaduras, etc., se re-alizará 1 vez cada 15 días o con periodicidad mensual.
• La superficie externa de las rejillas de entrada y de salida delaire se limpiará diariamente. Con periodicidad semestral, seprocederá a su desmontado para realizar una limpieza com-pleta y posterior desinfección. Debido a que esta operaciónpuede generar polvo, se tomarán las siguientes precauciones:
– Siempre se realizará con el quirófano vacío.
– Seguirá funcionando la climatización para eliminar las partí-culas presentes en el aire.
– Se esperarán 12 horas para favorecer la sedimentación delas partículas procediéndose posteriormente a la limpiezade todas las superficies antes de la nueva reutilización delquirófano.
• Todos los aparatos que tengan ventilador deberán limpiarsefuera del quirófano mediante soplado.
4.2.2.3 Control microbiológico.
• No es necesario en quirófanos del Grupo I (aunque es reco-mendable cada 6 meses). En el caso de los quirófanos de of-talmología se recomienda tomar muestras con la misma fre-cuencia que en los quirófanos del Grupo II.
• En quirófanos del Grupo II:– Se realizarán mensualmente.– Dos tomas de muestras:
– Antes de iniciar la actividad quirúrgica.– Justo antes de finalizar la cirugía.
La segunda muestra, tomada justo antes de finalizar la cirugía,servirá para valorar objetivamente la efectividad de las medi-das higiénicas y la circulación del personal en el quirófano.
• Técnica
Toma de muestras:
– Se recomienda la técnica de impacto de alto volumen deaire (1.000 l.).
– La muestra debe tomarse en el área próxima al campo qui-rúrgico.
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– La técnica de sedimentación en placa es sencilla, pero losresultados de las cifras de microorganismos presentes en elaire son orientativos, por lo que no se recomienda.
– Tampoco se recomiendan “técnicas de muestreo de super-ficies”.
Condiciones de cultivo:
Medio de cultivo. Pueden utilizarse medios con antibióticos(cloramfenicol, gentamicina). El medio no debe contener cy-cloheximida porque puede inhibirse el crecimiento de Asper-gillus.
Temperatura de incubación. Puede crecer entre 28° C y 37° C.
Tiempo de incubación. La mayoría de las especies de Asper-gillus tardan en crecer entre 2 y 6 días.
• Los valores admisibles son:
– Ausencia de hongos de las especies Rhizopus, Aspergillus,Mucor (0/m3).
– Respecto a bacterias:
• En los quirófanos del Grupo II, se debe garantizar un ambien-te MUY LIMPIO mientras que el resto de quirófanos (Grupo I),puede estar entre ambiente limpio y ambiente aceptable.
4.2.2.3.1 Quirófanos con control microbiológico positivo.
• En la muestra tomada antes de iniciar la actividad quirúrgicao en ambas.
Se deberá suspender la actividad quirúrgica en caso de pre-sencia de hongos y, dado que la vía probable de contamina-ción es la aérea, se recomienda:
1. Revisar la climatización para detectar posible causa.
– Tipo de filtro.
– Cambio del último filtro.
– Limpieza de rejillas y de conductos.
– Revisar presión, renovaciones aire/hora.
2. Limpieza terminal del quirófano (superficies horizontales yverticales) con derivado aldehídico o clorado.
3. Nueva toma de muestras.
Ambiente muy limpio: < 10 u.f.c./m3
Ambiente limpio: 10-100 u.f.c./m3
Ambiente aceptable: 100-200 u.f.c./m3
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Se puede iniciar la actividad quirúrgica cuando los resulta-dos sean negativos.
• Únicamente en la muestra tomada antes de finalizar la cirugía.
1. Limpieza terminal del quirófano (superficies horizontales yverticales) con derivado aldehídico o clorado.
2. Revisión de los aspectos higiénicos y de la circulación delpersonal en el quirófano.
3. Nueva toma de muestras.
Se puede iniciar la actividad quirúrgica cuando los resultadossean negativos.
4.3 Recomendaciones para la prevención de Aspergillus cuando hay obras en elhospital (categoría IB).
4.3.1 Se deben establecer barreras de plástico lavable que aislarán perfec-tamente la zona de obras de las áreas de hospitalización de pacientes.
4.3.2 Se deben sellar los sistemas de ventilación.
4.3.3 En la zona de obras sería recomendable intentar conseguir presión ne-gativa respecto al resto de áreas adyacentes (categoría II).
4.3.4 Deberá establecerse “circulación reservada para obras” que no pasaránunca por la zona de pacientes.
4.3.5 Se ubicarán los escombros en contenedores cubiertos por tapa o plás-tico, que se retirarán frecuentemente, no dejando que se acumulen. Se elimi-narán por la ventana (dispositivo ad-hoc) y nunca atravesando una zona don-de haya pacientes hospitalizados.
4.3.6 Una vez finalizada la obra y antes de la admisión de pacientes, se rea-lizará limpieza y desinfección del área con un derivado clorado o aldehídico(Tabla II. A. 4.3).
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27
Tabl
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II. A. 5 Actuación ante la aparición de casos
5.1 Notificar el caso al coordinador del control de la infección nosocomial:servicio de medicina preventiva o representante del plan I.N.O.Z.
5.2 Iniciar una “búsqueda prospectiva de casos adicionales entre los pacien-tes hospitalizados” e intensificar la búsqueda retrospectiva a través de los da-tos microbiológicos, anatomo-patológicos y de necropsias.
5.3 Si no se producen más casos, continuar con los procedimientos de con-trol rutinarios.
5.4 Si se siguen produciendo casos de infección por Aspergillus, se deberealizar una investigación epidemiológica y ambiental para determinar y elimi-nar la fuente de infección.
• Se recogerán muestras ambientales siendo el método más recomendablela técnica volumétrica: impacto de alto volumen de aire (1.000 litros).
• Se recomienda la aplicación de técnicas de “tipado molecular de Aspergi-llus” obtenido del medio ambiente y del paciente.
• Si el sistema de ventilación, donde están ubicados los pacientes con altoriesgo de infección, no está en óptimas condiciones, se puede considerarde forma temporal la instalación de filtros H.E.P.A. portátiles (Categoría II).
• Si se identifica la fuente de infección ambiental, se aplicarán las medidasnecesarias para eliminarla.
Si no se identifica la fuente de infección, se deben revisar las medidas de con-trol existentes, incluyendo los aspectos de ingeniería para identificar las áreas quepotencialmente se pueden mejorar o corregir.
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II. B. Legionella
II. B. 1 Epidemiología. Fuentes de infección ...................................... 31
II. B. 2 Individuo susceptible............................................................... 32
II. B. 3 Factores de riesgo .................................................................. 33
II. B. 4 Vigilancia y control .................................................................. 33
4.1 Aparatos de transferencia de masas en corriente de aire 374.1.1 Requisitos generales de las instalaciones............. 374.1.2 Mantenimiento ....................................................... 39
4.2 Red de abastecimiento de agua...................................... 40 4.2.1 Diseño de la red..................................................... 404.2.2 Mantenimiento de la red ........................................ 43
II. B. 5 Actuación ante la aparición de casos ..................................... 46
5.1 Definición de caso ........................................................... 46
5.2 Investigación de casos .................................................... 47
5.3 Toma de muestras ambientales....................................... 47
5.4 Protocolo de desinfección de torres asociadas a casos.. 49
5.5 Tratamiento de las redes de abastecimiento de agua asociadas a casos ........................................................... 49
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II. B. 1 Epidemiología. Fuentes de infección
Las bacterias del género Legionella son bacilos capaces de sobrevivir en unamplio rango de temperatura, multiplicándose entre 20° C y 45° C y destruyéndo-se a 70° C, siendo la temperatura óptima de crecimiento de 35-37° C (Figura 1). Lafamilia Legionellaceae comprende un género, Legionella, y 40 especies, alguna delas cuales se divide a su vez en serogrupos, como L. pneumophila, de la que sehan descrito 14. Aunque más de la mitad de las especies descritas han estado im-plicadas en la infección humana, la causa más común de legionelosis se atribuyea L. pneumophila serogrupo 1, siendo éste el serogrupo más frecuente en el medioambiente.
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Figura 1. Relación existente entre crecimiento de Legionella / temperatura / instalaciones.
Temperatura de algunas instalaciones y su efecto sobre Legionella
Efecto sobre Legionella
Temperatura °C Instalaciones
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
Eliminaciónprogresiva
Ausenciamultiplicación
Multiplicación
Estado latente
Humidificadores de vapor
Agua caliente sanitaria
Duchas, Spas, Jacuzis
Torres de refrigeración
Red agua fría, Hidrantes,Fuentes, Humidificadores
Condensador evaporativoAljibes
Agua de sistemas de calefacción
Legionella se considera una bacteria ambiental al estar presente en hábitatsacuáticos como lagos, ríos, estanques, formando parte de las comunidades natu-rales de microorganismos en estos ecosistemas. Desde estos reservorios naturalesla bacteria pasa a colonizar los sistemas de abastecimiento de las ciudades, y através de la red de distribución de agua, se incorpora a las instalaciones de aguadoméstica u otras que requieran agua para su funcionamiento (sistemas de clima-tización, piscinas, etc.). Con frecuencia estas instalaciones poseen elementos, co-nocidos con el nombre de amplificadores, en los que se produce el estancamien-to del agua y la acumulación de productos que sirven de sustrato para Legionella(lodos, materia orgánica, material de corrosión, amebas, otras bacterias, etc.) po-sibilitando su multiplicación hasta alcanzar concentraciones infectantes para elhombre. A partir de estos lugares, la bacteria puede alcanzar otros puntos del sis-tema en los que exista un mecanismo productor de aerosoles (duchas, torres de re-frigeración, etc.) dispersándose con las gotas de agua. Cuando éstas son inferio-res a 5µm se produce una situación de riesgo de infección para las personas, yaque las gotas de este tamaño permanecen suspendidas en el aire y pueden pene-trar por las vías respiratorias y alcanzar los pulmones.
Las instalaciones que generalmente han sido asociadas a brotes y en las quefrecuentemente se ha detectado Legionella son los sistemas de agua caliente sa-nitaria y las torres de refrigeración de hospitales, hoteles u otro tipo de edificios.Una característica biológica importante de esta bacteria es su capacidad de cre-cer intracelularmente, tanto en protozoos como en macrófagos humanos. En am-bientes acuáticos naturales y en instalaciones de edificios, la presencia de proto-zoos juega un papel importante al soportar la multiplicación intracelular de labacteria, sirviendo este proceso de mecanismo de supervivencia en condicionesambientales desfavorables.
La legionelosis es una enfermedad bacteriana de origen ambiental que pre-senta fundamentalmente dos formas clínicas perfectamente diferenciadas: la in-fección pulmonar o “enfermedad del legionario” que se caracteriza por neumoníacon fiebre alta, y la forma no neumónica conocida como “fiebre de Pontiac” que semanifiesta como un síndrome febril agudo y autolimitado.
La neumonía no se distingue clínicamente de otras neumonías atípicas y confrecuencia los pacientes requieren hospitalización. El periodo de incubación oscilaentre 2 y 10 días dándose la mayor incidencia en personas entre 40 y 70 años, sien-do dos a tres veces más frecuente en varones que en mujeres, y rara en niños.
II. B. 2 Individuo susceptible
La infección por Legionella se puede adquirir fundamentalmente en dos gran-des ámbitos, el comunitario y el hospitalario. En ambos casos la enfermedad pue-de asociarse con distintos tipos de instalaciones y edificios y puede presentarse enforma de brotes, casos agrupados, casos relacionados y casos aislados o esporá-dicos.
La entrada de Legionella en el organismo humano se produce básicamentepor inhalación de aerosoles que contienen un número suficiente de bacterias, nohabiendo evidencia de su posible transmisión de persona a persona, ni de la exis-tencia de reservorios animales conocidos.
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Las condiciones que deben darse para que se produzca la infección en laspersonas son:
• Que el microorganismo tenga una vía de entrada a la instalación. Esto sue-le producirse por aporte de aguas naturales contaminadas por la bacteria,normalmente en pequeñas cantidades.
• Que se multiplique hasta conseguir un número de microorganismos sufi-cientes como para que sea un riesgo para personas susceptibles. La multi-plicación se va a producir bajo determinadas condiciones en las que van ajugar un papel importante el estancamiento del agua, la temperatura, la pre-sencia de nutrientes, etc.
• Que se disperse en el aire en forma de aerosol desde la instalación.
• Que sea virulento para las personas, ya que no todas las especies o sero-grupos están igualmente implicados en la producción de enfermedad.
• Que individuos susceptibles sean expuestos a aerosoles conteniendo unacantidad suficiente de Legionella viable. El riesgo de contraer la enferme-dad aumenta con la exposición, en función del número de bacterias en elaerosol y del tiempo de exposición.
II. B. 3 Factores de riesgo
El riesgo de contraer la enfermedad depende del tipo e intensidad de la ex-posición y del estado de salud del sujeto susceptible, aumentando el riesgo en in-munocomprometidos, en diabéticos, en pacientes con enfermedad pulmonar cró-nica, así como en fumadores o alcohólicos. La tasa de ataque en brotes es de 0,1a 5 % y la letalidad en la comunidad supone menos del 5 %, pero puede llegar aser del 15 o 20 % si no se instaura un tratamiento antibiótico adecuado. En enfer-mos hospitalizados, la letalidad puede alcanzar el 40 % y llegar hasta el 80 % enpacientes inmunocomprometidos sin tratamiento adecuado.
II. B. 4 Vigilancia y control
Los aspectos básicos sobre los que ha de incidirse para la prevención y con-trol de Legionella son:
• Evitar la entrada de Legionella al sistema (aire /agua).
• Evitar su multiplicación mediante el control de la temperatura evitando el es-tancamiento del agua y la acumulación de nutrientes.
• Evitar su aerosolización.
Estas medidas se aplicarán a los equipos de transferencia de masas de aguaen corriente de aire (torres de refrigeración, condensadores evaporativos, aparatosde humidificación y enfriamiento evaporativo, etc.) (Figuras 2 y 3) y redes de agua(Figura 4) teniendo en cuenta dos principios fundamentales: eliminación de zonassucias mediante un buen mantenimiento de las instalaciones y control de la tem-peratura del agua para evitar la supervivencia y la multiplicación del microorganis-mo.
Para reducir al máximo los riesgos de contaminación, multiplicación y disper-sión de Legionella en estas instalaciones se proponen medidas a dos niveles:
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Figura 2. Esquema de Torre de refrigeración.
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Figura 3. Esquema de Condensador evaporativo.
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Figura 4. Esquema de Sistema de agua sanitaria, fría y caliente.
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En la fase de diseño y montaje de las instalaciones mediante la adopción demedidas estructurales tendentes a facilitar la accesibilidad a los equipos para sulimpieza y desinfección, con la utilización de materiales susceptibles de ser desin-fectados en caso necesario, evitando la utilización de materiales y temperaturasque favorecen el crecimiento de Legionella, y evitando el vertido de aerosoles enzonas transitadas. Las nuevas instalaciones deberán de adecuarse a la reglamen-tación vigente sobre normas básicas UNE 100-030-94 para la prevención de la Le-gionella en instalaciones.
Durante el mantenimiento de las instalaciones se realizarán las tareas de lim-pieza y desinfección de los componentes estructurales de las mismas garantizán-dose así la ausencia de desperfectos, incrustaciones, corrosiones, lodos, etc. quepudieren alterar el correcto funcionamiento de los equipos. Para ello se tendrá encuenta el Real Decreto 1.751/1998 de 31 de julio por el que se aprueba el regla-mento de Instalaciones de Calefacción, Climatización y Agua Caliente Sanitaria ydisposiciones complementarias. Se controlará igualmente la temperatura del aguay los niveles de desinfectante residual.
Para el correcto cumplimiento de las medidas de prevención y control, el res-ponsable de la instalación deberá de:
• Realizar la identificación y la valoración del riesgo de todas las instalacio-nes para diseñar un mapa de puntos críticos (de mayor riesgo de contami-nación) y adoptar las medidas necesarias para prevenir o minimizar dichoriesgo.
• Realizar una adecuada selección, gestión, formación y atribución de com-petencias del personal encargado del mantenimiento de las instalaciones.
• Elaborar y guardar informes detallando el personal involucrado en la ges-tión y en la aplicación de medidas de prevención, el programa de activida-des de mantenimiento y control y los resultados de tales medidas.
Para el desarrollo de estas medidas, es necesaria la existencia de:
• Libro de mantenimiento en el que el técnico responsable pueda llevar un re-gistro de las operaciones de mantenimiento.
• Planos actualizados de las instalaciones existentes.
4.1 Aparatos de transferencia de masas en corriente de aire
4.1.1 Requisitos generales de las instalaciones
La instalación de los equipos deberá de realizarse de forma que sean de fácilacceso para las operaciones de limpieza y mantenimiento.
Con el fin de reducir la entrada de suciedad al interior del equipo, las tomasde aire estarán dotadas de barreras apropiadas.
Los equipos estarán dotados, al menos, de un dispositivo para realizar la tomade muestras de agua de recirculación. El dispositivo permitirá una fácil apertura ycierre manual sin necesidad del empleo de herramientas y estará colocado en lu-gar accesible.
Estarán situados de forma que no se realice la descarga directa de aerosolesa zonas públicas. En lugares aislados, preferentemente en la cubierta del edificio yalejados de elementos de riesgo como ventanas, tomas de aire de sistemas deacondicionamiento de aire y lugares frecuentados.
La distancia existente entre torres y elementos a riesgo podrá variar depen-diendo de la dispersión de los aerosoles, de la posición relativa entre aparatos y lu-gares a proteger y de las condiciones meteorológicas dominantes. En cualquiercaso, la descarga de aire del equipo estará siempre a una cota de 2 metros por en-cima de la parte superior de cualquier elemento o lugar a proteger, cuando la dis-tancia horizontal sea menor de 10 metros.
Cuando las instalaciones sean de funcionamiento continuo (no estacional), sesometerán como mínimo a una limpieza y desinfección general dos veces al año:al comienzo de la primavera y del otoño. La limpieza ha de realizarse de forma obli-gatoria en las siguientes ocasiones:
– Antes de la puesta en funcionamiento inicial de la instalación, con el fin deeliminar la contaminación que pudiera haberse producido durante la cons-trucción.
– Antes de volver a poner en funcionamiento la instalación, cuando hubieraestado parada durante un tiempo igual o superior al mes.
– Antes de volver a poner en funcionamiento la instalación, si la misma hu-biera sido manipulada en operaciones de mantenimiento o modificada suestructura original por cualquier motivo, de manera que pudiera haber sidocontaminada.
A lo largo del período de funcionamiento, se aplicará un programa de mante-nimiento y desinfección preventivo que constará, al menos, de las siguientes ope-raciones:
– Mantenimiento y limpieza de los componentes estructurales de la instala-ción que garantice la ausencia de desperfectos, incrustaciones, corrosio-nes, lodos, suciedad en general y cualquier otra circunstancia que altere opueda alterar el buen funcionamiento del equipo (para ello, se tendrá encuenta el Real Decreto 1.618/1980 de 4 de julio, por el que se aprueba elReglamento de Instalaciones de Calefacción, Climatización y Agua Calien-te Sanitaria y disposiciones complementarias).
– Desinfección del agua del circuito de refrigeración de manera que se ga-rantice su inocuidad microbiológica.
– Mantenimiento de la calidad físico-química del agua del sistema dentro delos criterios de calidad que permitan el buen funcionamiento de la instala-ción. En especial se atenderá a los fenómenos de incrustación y corrosión.Para conseguir la calidad del agua del sistema se podrán utilizar aquellosprocedimientos físicos y/o químicos de reconocida eficacia, incluida la fil-tración, la renovación y la purga en continuo.
A lo largo del año se realizarán los controles analíticos físico-químicos y mi-crobiológicos oportunos, en orden a conocer la eficacia del programa de manteni-miento y desinfección.
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4.1.2 Mantenimiento
4.1.2.1 Torres de refrigeración y condensadores evaporativos
Estos equipos se inspeccionarán en su totalidad con frecuencia mensual. Losequipos deberán de limpiarse a fondo, eliminando sedimentos y productos de lacorrosión. La frecuencia de las operaciones de limpieza se indica a continuación:
Mensualmente: drenar y limpiar las bandejas.
Anualmente:
– limpiar todo el circuito (tuberías y condensadores incluidos).
– controlar el estado del separador de gotas y repararlo en caso necesario.
La desinfección de estos equipos se realizará como mínimo una vez al año(siendo aconsejable realizarla de forma semestral, al comienzo de la primavera ydel otoño) así como en estas circunstancias:
– antes de ponerlo en marcha.
– si han estado parados durante un largo periodo de tiempo.
– cuando se haya realizado una reparación.
– cuando la inspección rutinaria lo indique.
La desinfección se realizará con un desinfectante autorizado. En el caso delcloro se realizará inyectando 5 ppm de cloro más biodispersante y anticorrosivos(compatibles con el cloro) en la bandeja. Con los ventiladores parados, se pondránen marcha las bombas y se recirculará el agua durante tres horas. Cada hora semedirán los niveles de cloro y se repondrá la cantidad perdida.
A continuación se neutralizará el cloro adicionando tiosulfato sódico (la canti-dad de tiosulfato a añadir, expresada en kg, se calcula multiplicando 0,005 x m3 deagua a neutralizar x número de ppm de cloro que tiene en ese momento el agua aneutralizar). Seguidamente se vaciará toda el agua del circuito añadiendo aguahasta que el drenado aparezca limpio.
Seguidamente, se llenará con agua limpia y se añadirá cloro suficiente paraalcanzar los 15 ppm añadiendo anticorrosivo compatible con el cloro en cantidadadecuada. Con los ventiladores parados se pondrá en funcionamiento el sistemade recirculación durante dos horas comprobando el nivel de cloro cada 30 minutosy reponiendo las cantidades perdidas. Pasadas las dos horas, se neutralizará elcloro con tiosulfato, se vaciará el sistema, se aclarará y se añadirá cloro suficientepara alcanzar 2 ppm. Se añade anticorrosivo compatible con el cloro.
Las piezas desmontables se desinfectarán mediante inmersión en agua clo-rada a 15 ppm durante 20 minutos. Las piezas no desmontables y los puntos de di-fícil acceso se pulverizarán el mismo tiempo con esta solución. Si el equipo, por susdimensiones o diseño, no admitiera la pulverización, la desinfección se realizarámediante nebulización eléctrica utilizándose un desinfectante adecuado distintodel cloro.
Mientras se realizan estas operaciones, se evitará la salida de aerosoles ta-pando con material impermeable las salidas de los equipos.
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4.1.2.2 Aparatos de humidificación, lavado y enfriamiento evaporativo.
Estos equipos utilizan frecuentemente agua que, procediendo de un depósitoo de una bandeja, puede estar a una temperatura superior a 20° C.
Dichos aparatos se inspeccionarán en su totalidad, con frecuencia mensual,limpiándose a fondo y eliminándose elementos de corrosión. Se drenará el agua dela bandeja cuando el aparato no esté en uso. La frecuencia de las operaciones delimpieza se indica a continuación:
Mensualmente: vaciar y limpiar la bandeja.
Semestralmente: limpiar el relleno (si se utiliza manta filtrante humedecida).
Anualmente: controlar el estado del separador de gotas (si existe) y repararloen caso necesario.
Para la desinfección de estos aparatos se seguirán las instrucciones indica-das en el apartado anterior. Se controlarán las condiciones del agua de forma con-tinua y automática, mediante purgas de agua sucia y reposición del agua limpia,adición de agentes biodispersantes y biocidas, inhibidores de la formación de caly de la corrosión de las partes metálicas del circuito.
4.1.2.3 Unidades de tratamiento de aire (climatizadoras)
Semestralmente: se limpiarán las aletas y las bandejas de las baterías.
Anualmente: deberán limpiarse todas las superficies en contacto con el airetratado o a tratar.
Las bandejas de recogida de agua condensada de las baterías de enfria-miento y deshumidificación se mantendrán secas mediante una tubería de drenajede fuerte pendiente (2% mínimo), conectada a una red independiente de desagüeo a la del edificio mediante sifón.
4.1.2.4 Unidades terminales con batería (tipo fancoil)
Mensualmente: deberán de limpiarse todas las superficies de las unidadesterminales con batería de enfriamiento (ventilo-convectores, inductores y con-solas) instaladas en los mismos locales acondicionados o en su proximidad.
Las bandejas de recogida de agua condensada de las baterías de enfria-miento y deshumidificación se mantendrán secas mediante una tubería de drenajede fuerte pendiente (1% mínimo), conectada a una red independiente de desagüeo a la del edificio mediante sifón.
4.1.2.5 Unidades terminales sin batería
Semestralmente: deberán de limpiarse todas las superficies interiores de es-tas unidades terminales (cajas).
4.2 Red de abastecimiento de agua
4.2.1 Diseño de la red
La red interna de agua potable tendrá que tener garantías de total estanquei-dad, aislamiento y correcta circulación del agua. Para ello se procurará que la red
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sea lo más mallada posible (con tuberías intercomunicadas), suprimiendo los ra-males o instalaciones fuera de uso para disminuir el riesgo de proliferación de mi-croorganismos.
La red dispondrá de un sistema de válvulas de retención que eviten en cual-quier lugar retornos por pérdida de presión o disminución del caudal suministrado.No deberán de existir fugas que, aunque pequeñas, puedan permitir la entrada deelementos externos si hay pérdidas de presión.
Las redes de tuberías estarán dotadas de válvulas de drenaje en los puntosmás bajos.
No son aconsejables los filtros y, en el caso de que sean imprescindibles, seinstalarán antes del tratamiento de desinfección y se cambiarán y/o limpiarán re-gularmente.
La disposición de los elementos receptores de la red (grifos, duchas, etc.) serealizará de forma que se imposibiliten los retornos del agua ya utilizada hacia el in-terior de la red. Los grifos y duchas estarán diseñados de forma que no favorezcanla formación de aerosoles.
Se recomienda que la temperatura del agua sea inferior a 20° C en agua fríay superior a 50° C en agua caliente (siempre que las características técnicas de lainstalación lo permitan).
Para mantener el agua fría en estas condiciones, es necesario que las tuberí-as de esta red estén alejadas de las del agua caliente y, si es necesario, deberánaislarse térmicamente.
El circuito de distribución de agua caliente ha de ser resistente a altas tempe-raturas y a la acción del cloro u otros desinfectantes. Cuando se realice una nuevainstalación de agua o se cambie parte de una ya existente, se recomienda quesean de cobre, de acero inoxidable o de materiales plásticos resistentes a la tem-peratura y no susceptibles de ceder sustancias indeseables al agua.
4.2.1.1 Consideraciones técnicas de los depósitos
Aunque el agua proceda de la red municipal será conveniente la instalaciónde depósitos de almacenamiento. Estos depósitos tendrán por función:
a) Satisfacer la demanda en los diferentes puntos de la red.
b) Mantener una presión adecuada y constante en todo el sistema.
c) Disponer de una cantidad de agua que asegure el suministro en caso deaverías o cortes en la red general de abastecimiento.
d) Garantizar que el tiempo de contacto del agua con el desinfectante sea su-ficiente (media hora o más).
Los depósitos serán accesibles de forma que se garantice su limpieza. Esta-rán intercalados en la red de distribución interna de manera que la circulación deagua sea constante evitando estancamientos que supondrían la pérdida de clororesidual libre.
Dispondrán de cubierta impermeable de bocas de acceso, las cuales estaránprotegidas para evitar cualquier contaminación. Dispondrán de tubería de entradade agua, de salida, de aliviadero y de limpieza. Es conveniente que el suelo del de-
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pósito tenga una inclinación hacia un punto determinado, donde estará la boca delimpieza.
La tubería de salida ha de estar como mínimo 15 cm por encima del fondo deldepósito.
Se recomienda la existencia de un dispositivo de ventilación que no deje en-trar el agua de fuera ni tampoco cuerpos extraños. Éste estará debidamente prote-gido con una red de paso inferior a 1 mm.
4.2.1.2 Desinfección del agua
Tanto para hospitales donde el suministro proceda de depósito propio, comopara aquellos en los que el agua proceda de la red general, y con el fin de que elagua no pierda su garantía de calidad se realizará una recloración en el depósitode almacenamiento para reponer las pérdidas de cloro libre residual y garantizarlas condiciones microbiológicas del agua.
Se instalará un dosificador automático de desinfectante en el depósito que ga-rantice un nivel de desinfectante residual en red. En el caso del cloro estará com-prendido entre 0,2 mg/l (pH entre 6,5 y 7,4) y 0,8 mg/l (pH entre 9,0 y 9,5).
4.2.1.3 Acumuladores de agua caliente sanitaria
El diseño del sistema de acumulación deberá favorecer la estratificación tér-mica, reduciendo al mínimo la cantidad de agua que esté a una temperatura inter-media entre la entrada y la salida del sistema. Para ello, es necesario que los de-pósitos acumuladores sean verticales con la entrada de agua por la parte inferior yla salida por la superior, siendo la relación altura/diámetro elevada (más alto queancho) y teniendo elementos que permitan reducir al máximo la velocidad residualde entrada del agua al depósito. En el caso de la existencia de más de un depósi-to acumulador, éstos estarán dispuestos en serie sobre el circuito del agua.
La temperatura mínima de almacenamiento del agua en el depósito acumula-dor ha de ser de 55° C. Es preciso que el sistema sea capaz, en las nuevas insta-laciones, de llegar periódicamente a una temperatura de 70° C. La temperatura noha de ser inferior a 50° C en el punto más alejado del circuito o en la tubería de re-torno.
Las superficies interiores de las nuevas instalaciones han de ser resistentes ala agresividad del agua a 70° C y al cloro. Se recomienda su construcción con ace-ro inoxidable y algunos revestimientos protegidos para el acero galvanizado con re-vestimiento exterior de resina epoxi. Deberán de llevar protección catódica con elfin de evitar la corrosión.
4.2.1.4 Intercambiadores de calor
Los intercambiadores de calor son los elementos más susceptibles de pade-cer procesos de corrosión e incrustación y se recomienda que sean de acero ino-xidable.
A efectos de mantenimiento, los intercambiadores de calor más recomenda-dos son los de placas. Se recomienda que exista un circuito de retorno del agua,disponiendo de una bomba de recirculación con válvula de retención.
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4.2.2 Mantenimiento de la red
El mantenimiento adecuado de los elementos de la red interna, tanto del aguacaliente como de la fría, es esencial para evitar el crecimiento de Legionella. Es ne-cesario realizar periódicamente la revisión de válvulas, bocas, tuberías, grifos, du-chas, etc. y sustituir los elementos defectuosos, sobre todo aquellos susceptiblesde haber sufrido corrosiones y/o incrustaciones importantes. El cambio de estoselementos ha de suponer la restitución nueva de las juntas y que el material del nue-vo elemento no favorezca el crecimiento del microorganismo. Es necesaria la lim-pieza y la desinfección previa de los nuevos elementos a instalar en la red interna.
La red interna de agua caliente sanitaria es la parte que presenta un mayorriesgo de contaminación con Legionella. Se pueden producir con facilidad incrus-taciones en los serpentines de calefacción o en los circuitos de intercambiadores yacumuladores de calor, que pueden descamarse y sedimentar junto con otras par-tículas en suspensión presentes en el agua, formando un sedimento que debilita lapotencia térmica del sistema y provoca un descenso de la temperatura. De estamanera se facilita el crecimiento de los microorganismos y se crean condicionesóptimas para su protección y proliferación. Por ello es necesario que los sistemasde agua caliente estén libres de incrustaciones y corrosiones.
La instalación de agua caliente se revisará de forma que se realice:
Mensualmente:
– Limpieza y desinfección de todos los filtros y posibles sistemas de trata-miento del agua, comprobando que funcionen todas las válvulas de los cir-cuitos y que los desagües no estén obturados.
– Comprobación de la central de regulación de agua caliente sanitaria, ac-tuando sobre todos los termostatos y ajustando, si es preciso, sus valoresde consigna.
Trimestralmente:
– Control de los consumos de agua fría y caliente que se incorpora a los cir-cuitos, así como de la temperatura en las diferentes etapas del proceso decalefacción.
– Inspección visual de todas las tuberías, juntas, válvulas, etc. y en especiallas de los intercambiadores y acumuladores.
– Comprobación del funcionamiento de los motores de las válvulas motoriza-das.
– Comprobación del correcto funcionamiento de todas las bombas y ajusteen las que fuera necesario del valor de consigna del presostato.
Como mínimo anualmente se ha de realizar una revisión general de las insta-laciones visibles, comprobando la ausencia de fugas y corrosiones, verificando elfuncionamiento correcto de todos los termostatos, presostatos, termómetros y ma-nómetros de la instalación. Se ha de comprobar el funcionamiento correcto de lasbombas, siendo aconsejable desmontarlas y realizar una limpieza y desinfeccióna fondo.
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Todas las instalaciones que hayan permanecido fuera de uso deberían recibirun tratamiento de limpieza y posterior desinfección justo antes de su puesta enmarcha.
4.2.2.1 Depósitos de agua fría
Una vez al año se realizará la limpieza de los depósitos. El procedimiento aseguir será: vaciarlos, limpiar las paredes y el suelo con un cepillo con agua y lejíaen una concentración orientativa de 200 ppm de cloro que se conseguirá diluyen-do 40 ml de lejía de 50 g/l de riqueza en cloro activo en 10 litros de agua. Despuésse aclarará repetidamente con agua a presión.
Finalmente se llenará con agua de la red general y se ajustará el cloro (dosifi-cando si fuera necesario a partir del clorador instalado en el depósito) de forma queel cloro libre residual se encuentre dentro del rango que garantice los niveles en red(0,2 mg/l-0,8 mg/l) antes de ponerlo en servicio.
Se seguirá el mismo procedimiento con los depósitos que se encuentren fue-ra de servicio antes de incorporarlos a la red de abastecimiento.
Es necesario recordar que la formación de corrosiones, incrustaciones y sedi-mentos depende básicamente de la calidad del agua (dureza, temperatura, pH,anhídrido carbónico libre, alcalinidad y oxígeno disuelto) y de los materiales de lainstalación. Al mismo tiempo, aguas turbias o con presencia de hierro y/o manga-neso pueden dar problemas de sedimentos e incrustaciones. En casos especiales,según las características físico-químicas del agua, puede llegar a ser necesario sutratamiento mediante sistemas de protección catódica u otros.
4.2.2.2 Intercambiadores y acumuladores de agua caliente sanitaria
En intervalos máximos de 6-12 meses se realizará la limpieza y la desinfecciónde los circuitos primario y secundario de los intercambiadores de calor (produc-ción) y de los acumuladores (para eliminar fangos e incrustaciones), así como tam-bién la revisión de las juntas, el aislamiento y, si fuera necesaria, la pintura de losdepósitos acumuladores.
La limpieza se ha de realizar no sólo con medios mecánicos (cepillos metáli-cos) sino que es preciso desmontar el intercambiador y hacer su limpieza y desin-fección con la solución que se ha descrito en el apartado anterior. A pesar de queen cada caso el proceso de limpieza es específico, en general se recomienda lo si-guiente:
– Aislar la unidad del sistema.
– Desmontar el intercambiador y limpiarlo mecánicamente, sacando la totali-dad de las incrustaciones. Observar la posible formación de corrosiones ydecidir sobre su correcto funcionamiento. Si los problemas de corrosión sonimportantes o es inviable la eliminación de incrustaciones por medios me-cánicos o químicos, es aconsejable cambiarlo.
– Proceder, tanto si el intercambiador es el mismo como si es nuevo, a su de-sinfección externa por inmersión en una solución de 200 ppm de cloro du-rante 30 minutos. Si la inmersión es inviable se podrá realizar la desinfec-ción regando la unidad con esta solución o pasando un trapo limpiopreviamente sumergido totalmente en ésta. Posteriormente se enjuagarácon agua de la red de agua fría.
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- Realizar la limpieza y desinfección de los depósitos acumuladores de aguacaliente utilizando productos químicos adecuados. Es aconsejable que dispongande los correspondientes desagües para eliminar los subproductos obtenidos en lasdiferentes operaciones.
- En las nuevas instalaciones se montará la unidad intercambiadora y, previa-mente a su puesta en servicio se aumentará la temperatura de la misma a 70° C du-rante un mínimo de dos horas.
- Finalmente, se puede poner en servicio la unidad, siendo recomendablemantener los termostatos en la posición idónea para que la temperatura del aguaesté como mínimo a 50° C en toda la instalación (siempre que las característicastécnicas de la instalación lo permitan).
4.2.2.3 Grifos y duchas de agua caliente sanitaria
Una vez cada seis meses se realizará una revisión, limpieza y desinfecciónsistemática de los grifos y duchas. Se cambiarán los que estén en mal estado de-bido a corrosiones, incrustaciones u otros defectos. Los nuevos también se limpia-rán y desinfectarán antes de instalarlos.
Se desmontarán los elementos, limpiarán y enjuagarán para sumergirlos pos-teriormente en una solución de hipoclorito de 200 ppm durante 30 minutos. Los ele-mentos difíciles de desmontar o sumergir se pueden cubrir con una bayeta limpiaimpregnada en la misma solución y dejándola actuar durante el mismo tiempo, pos-teriormente se enjuagará con agua fría.
4.2.2.4 Reforma y nuevas instalaciones de la red interna
Cualquier reforma o reparación de la red de agua debería ir acompañada, sifuera posible, de una desinfección por hipercloración, antes de su puesta en ser-vicio. Igualmente se realizará esta desinfección de choque cuando se hagan nue-vas instalaciones o ampliaciones.
La desinfección se puede realizar mediante la adición en el tramo de red a de-sinfectar de una dosis de cloro de aproximadamente 20-30 ppm de cloro por litrodurante un período mínimo de 2 ó 3 horas, período durante el cual lógicamente elagua no se puede consumir. Finalizado este período, se procederá a su vaciado,enjuagado con agua de la red de agua fría y puesta en servicio.
4.2.2.5 Control de temperatura y cloro residual
Previamente se realizará la selección de los puntos más representativos (pun-tos críticos) de las redes de agua fría y caliente.
El control del cloro libre residual será diario, al menos en un punto de la red in-terna (final de red). Se recomienda el método colorimétrico (DPD). Los valores decloro libre residual se encontrarán entre 0,2 y 0,8 ppm.
Mensualmente deberá de elegirse un número representativo de grifos, inclu-yendo los más cercanos y los más alejados de los acumuladores y se medirá latemperatura del agua. La frecuencia de estas inspecciones se aumentará en las si-guientes circunstancias:
– Cuando se detecte alguna deficiencia.
– Cuando se sustituya o repare una parte de la instalación.
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– Cuando una inspección revele mal funcionamiento o contaminación.
También se recomienda que con una periodicidad mensual se controlen lastemperaturas de los acumuladores.
Anualmente se debería medir la temperatura en todos los grifos de la instala-ción.
II. B. 5 Actuación ante la aparición de casos
5.1 Definición de caso
Caso clínico: La enfermedad del legionario es una enfermedad respiratoriaaguda con signos focales de neumonía, fiebre, cefalea y mialgias. Alrededor de untercio de los casos desarrollan diarrea y vómitos y la mitad de ellos pueden pre-sentar confusión mental y delirio. La enfermedad de Pontiac es un síndrome febrilagudo y autolimitado.
Caso confirmado: Es aquél compatible con la definición clínica de caso y cual-quiera de los diagnósticos microbiológicos considerados de confirmación:
• Aislamiento de cualquier especie o serogrupo de Legionella a partir de se-creciones respiratorias, tejido pulmonar o sangre.
• Seroconversión (aumento del título de anticuerpos cuatro veces o más apartir de 128) frente a L. pneumophila serogrupo 1, por inmunofluorescen-cia o microaglutinación, en sueros tomados en la fase aguda y convale-ciente de la enfermedad.
• Detección de antígeno de Legionella en orina usando reactivos validados.En la reunión del Grupo Europeo de Trabajo en Infecciones por Legionella(E.W.G.L.I.), celebrada en junio de 1998 en Helsinki se acordó la inclusiónde esta determinación como diagnóstico de confirmación, a efectos de no-tificación. Se recomienda confirmar el diagnóstico mediante cultivo o sero-logía.
Caso sospechoso/probable: Es aquél compatible con la definición clínica decaso y/o resultado positivo en alguna de las siguientes pruebas de laboratorio con-sideradas presuntivas:
• Título alto ((256) de anticuerpos frente a L. pneumophila serogrupo 1 en unsuero tomado en la fase convaleciente.
• Seroconversión (aumento del título de anticuerpos en cuatro veces o más apartir de 128) frente a cualquier especie o serogrupo de Legionella distintode L. pneumophila serogrupo 1, en sueros tomados en la fase aguda y con-valeciente de la enfermedad.
• Detección de antígeno específico de Legionella en secreciones respirato-rias, o tinción directa de la bacteria en secreciones respiratorias o tejido pul-monar, por inmunofluorescencia directa usando reactivos monoclonalesevaluados.
Se define como caso de origen nosocomial confirmado a aquél que tiene lu-gar en un enfermo que ha pasado los 10 días anteriores a la fecha de inicio de sín-tomas en un establecimiento hospitalario y caso nosocomial probable, cuando el
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enfermo ha estado ingresado por lo menos un día, en los 10 días anteriores a la fe-cha de inicio de síntomas.
5.2 Investigación de casos
Tras la aparición de un caso hospitalario de legionelosis:
Se notificará el caso al responsable del control de la infección nosocomial,Servicio de Medicina Preventiva/I.N.O.Z.
Se iniciará una “búsqueda prospectiva de casos adicionales entre los pacien-tes hospitalizados” y se intensificará la búsqueda retrospectiva en los datos epide-miológicos, microbiológicos, anatomopatológicos y de necropsias.
Si se siguen produciendo casos de infección, se iniciará un estudio epide-miológico y ambiental para identificar la fuente potencial de infección realizando lainspección de las instalaciones supuestamente implicadas y comprobando a tra-vés del libro de registro que se han realizado correctamente las operaciones demantenimiento y limpieza.
Se realizará la identificación y valoración de los puntos críticos efectuando unalimpieza exhaustiva de los mismos.
5.3 Toma de muestras ambientales
El C.D.C. en su guía referente a la prevención de neumonía nosocomial reco-mienda realizar cultivos ambientales para detección de Legionella spp. sólo cuan-do se produzcan casos de adquisición nosocomial. Asimismo resulta que es nece-sario realizar técnicas de tipado molecular para demostrar la relación entre losaislamientos ambientales de Legionella spp. y los procedentes de los pacientes.
El grado de colonización por Legionella de la red de distribución de agua enel hospital se ha correlacionado con la incidencia de legionelosis de adquisiciónnosocomial.
La falta de estandarización de las técnicas de monitorización ambiental de Le-gionella complica la interpretación y la comparación de resultados entre diferentesinstituciones. Se han propuesto guías de actuación basadas en el número de uni-dades formadoras de colonias (u.f.c.) recuperadas en las muestras tomadas de lossistemas de agua potable y de las torres de refrigeración. Antes de que alguna deestas guías pueda ser aplicada es necesario estandarizar las técnicas de cultivo.
En un trabajo publicado por Ta et al. se comparan los métodos de cultivo re-comendados para monitorización de Legionella en agua de hospitales de 3 institu-ciones: Veterans Affairs Medical Center (VAMC Pittsburgh, Pa), Centers for Disea-se Control and Prevention (CDC Atlanta, Ga) y Hygiene Institute (Graz, Austria). Elobjetivo final era recomendar el método óptimo de muestreo y procesamiento parael agua de los hospitales. Los tres métodos comparados detectan Legionella perovaría mucho el número de u.f.c. obtenido con cada uno de ellos. En este artículo sedefine de forma detallada la técnica más sensible para detectar el mayor númerode u.f.c. de Legionella spp.
La toma de muestra se debe realizar cuando se conozca la existencia de unbrote, antes del tratamiento de desinfección y limpieza en los elementos sospe-chosos de ser las fuentes de infección.
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Se recomienda muestrear los siguientes puntos:– En la red de agua caliente: el retorno de agua y la parte baja de los acu-
muladores.– En la red de agua fría: el principio y el final de la red.– En las torres de refrigeración:– Agua añadida al sistema para reemplazar la que se pierde por evaporación.– Cubeta (área bajo la torre para recoger el agua enfriada).– Sección de la cubeta desde donde el agua retorna a la fuente de calor.– Cualquier otro compartimento estanco de agua.– Componentes internos.– Áreas con acumulación visible de biopelícula.
Se recomienda tomar muestras de agua (250-1.000 cc) en recipientes estéri-les que contengan tiosulfato. Se recogerá en primer lugar una pequeña cantidadde agua (100 cc). Mediante torunda se frotarán las superficies de tubos de con-ducción, grifos y ducha (se recuperan mayores recuentos de colonias que sólo conagua) que se incorporará al envase. Finalmente se completará hasta el litro. Lasmuestras deberán recogerse en envases estériles con cierre hermético y embala-jes adecuados para evitar que se rompan o se vierta su contenido en el transporte.Se medirán la temperatura y la cantidad de cloro libre.
Para el envío de las muestras al laboratorio, éstas no deben ser refrigeradasni conservadas a baja temperatura. Deben de mantenerse protegidas de tempera-turas extremas así como de la luz solar y de otras fuentes de frío o de calor. Hay queasegurarse de su pronta recepción por parte del laboratorio de análisis (incluso du-rante los fines de semana). Las muestras deben de ser conservadas a temperatu-ra ambiente (20° C +/- 5° C) y procesadas en un tiempo no superior a dos días.
A los quince días se repetirá el muestreo en aquellos puntos que fueron posi-tivos anteriormente, con objeto de determinar la eficacia de los tratamientos apli-cados. Se debe tener en cuenta que la bacteria puede no ser detectable en los díassiguientes al tratamiento, pero puede volver a alcanzar cantidades mayores pasa-do cierto tiempo, si las condiciones del sistema permiten su multiplicación. Por ello,no se deben realizar controles de una instalación hasta pasados al menos 15 díasdespués de la aplicación de un tratamiento. Algunos estudios de seguimiento deedificios contaminados con Legionella muestran la dificultad de conseguir una eli-minación total de la bacteria. Se han propuesto guías de actuación basadas en losrecuentos obtenidos de los muestreos realizados en sistemas de agua potable y to-rres de refrigeración. Según estas guías los valores a partir de los cuales puedenconsiderarse ineficaces las medidas de control y mantenimiento son:
Torres de refrigeración 100-1.000 u.f.c./ml.Sistemas de agua 10-100 u.f.c./ml.
Hay que tener en cuenta que estos valores son orientativos y que están refe-ridos a determinadas condiciones de uso donde los usuarios de estos sistemas sonindividuos sanos.
Tras la realización de un tratamiento de desinfección se deben extremar lasmedidas de mantenimiento de la instalación para prevenir la multiplicación de Le-
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gionella. La realización de tratamientos de choque o de obras estructurales no ase-gura una eficacia total en ningún caso.
5.4 Tratamiento de desinfección de torres asociadas a casos
El proceso de desinfección que se propone es el mismo que el propuesto parael mantenimiento siendo la única diferencia, los niveles de desinfectante utilizados.Se iniciará la desinfección inyectando 50 ppm. Tras el aclarado se introduce en elflujo del agua cloro en cantidad suficiente para alcanzar las 20 ppm.
Las piezas, puntos de difícil acceso, etc. se desinfectarán con agua clorada a20 ppm.
5.5 Tratamiento de las redes de abastecimiento de agua asociadas a casos
Se han descrito varios métodos destinados al tratamiento de las redes deabastecimiento de agua asociadas a casos: elevación de la temperatura, desin-fección mediante cloro u otros desinfectantes autorizados, radiación ultravioleta ycobre-plata.
Dada la trascendencia de la materia, la adopción de las medidas señaladasrequerirá del conocimiento previo de la Dirección General de Osakidetza y del De-partamento de Sanidad (Dirección de Salud Pública) que determinarán el métodoóptimo en cada caso.
A continuación se describe el tratamiento de desinfección con cloro.
Tratamiento de choque
Se realizará un tratamiento de choque que asegure una desinfección rigurosade la red, seguidamente se realizará el mantenimiento en unos valores concretosde los niveles de cloro y de temperatura. Mientras duren estos tratamientos se avi-sará a los usuarios de la imposibilidad de utilizar el agua para bebida e higiene per-sonal y de la posibilidad de quemaduras u otro tipo de accidentes.
Se realizará la limpieza y desinfección de los depósitos intercambiadores de-sinfectándose la red que incluirá el sistema de distribución de agua caliente.
Tratamiento continuado
Se recomienda un tratamiento continuado durante un periodo de un mes des-de la aparición del último caso.
Sistema de agua fría: Mantener 1 ppm de cloro de forma constante en los fi-nales de red, comprobando el nivel de cloro.
Sistema de agua caliente: Mantener la temperatura a 50° C como mínimo entodos los finales de red (siempre que las características técnicas de la instalaciónlo permitan), comprobando la temperatura.
En los casos en los que este tratamiento fuera incompatible con los materia-les de las tuberías u otros elementos presentes en la red, se buscarán métodos al-ternativos que, siendo compatibles con los elementos de la red y estando autoriza-dos, garanticen la desinfección de la red.
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II. C. Mycobacterium tuberculosis
II. C. 1 Epidemiología. Fuentes de infección ...................................... 53
II. C. 2 Individuo susceptible .............................................................. 54
II. C. 3 Factores de riesgo .................................................................. 54
II. C. 4 Vigilancia y control.................................................................. 55
4.1 Sistemas de ventilación y filtros H.E.P.A ......................... 55
4.2 Aislamiento ...................................................................... 564.2.1 Características de las habitaciones de aislamiento. 57
4.3 Áreas de alto riesgo......................................................... 59
4.4 Protección respiratoria..................................................... 59
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II. C. 1 Epidemiología. Fuentes de infección
La transmisión de Mycobacterium tuberculosis en el medio hospitalario cons-tituye un riesgo para pacientes y profesionales sanitarios. Dicha transmisión es másprobable a partir de pacientes con tuberculosis pulmonar o laríngea sin diagnosti-car, pacientes que no se encuentran bajo tratamiento antituberculoso o que no res-petan las medidas de aislamiento. La aparición en los últimos años de brotes no-socomiales, algunos producidos por micobacterias multirresistentes, haaumentado la preocupación con respecto a la transmisión nosocomial de la enfer-medad. Los pacientes con tuberculosis producida por microorganismos multirre-sistentes pueden permanecer bacilíferos durante un mayor período de tiempo fa-voreciendo así la transmisión de la enfermedad. Por otra parte, el riesgo dedesarrollar tuberculosis activa tras la exposición a M. tuberculosis es mayor entrelos pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (V.I.H.).
Aunque eliminar por completo el riesgo de transmisión de M. tuberculosis enel medio hospitalario no parece un objetivo alcanzable a corto plazo, la adopciónde una serie de medidas puede reducirlo considerablemente.
La infección se transmite la mayor parte de las veces por vía respiratoria, sien-do el hombre su reservorio de forma casi exclusiva. Pueden considerarse cuatro ti-pos de enfermos como principales fuentes de contagio:
a) Tuberculosos iniciales antes de ser diagnosticados, debido a que los sín-tomas son inexistentes o inespecíficos, lo cual retrasa el diagnóstico. Lamayoría de los contagios se producen en esta fase.
b) Pacientes con tuberculosis residual, que nunca han sido tratados.
c) Pacientes marginados sociales que se muestran, habitualmente, poco co-laboradores con los servicios sanitarios.
d) Pacientes con tuberculosis mal tratada.
La vía de transmisión más frecuente es la aérea. El paciente con tuberculosispulmonar o laríngea, al toser o hablar, suele generar pequeñas partículas infeccio-sas que contienen M. tuberculosis que pueden permanecer en suspensión en elaire durante un prolongado período de tiempo. El riesgo de contagio es directa-mente proporcional al tiempo de exposición y a la concentración de microorganis-mos en el aire.
La infección se produce cuando un individuo susceptible inhala partículasque contienen M. tuberculosis y que, tras atravesar el tracto respiratorio superior ylos bronquios, alcanzan los alveolos pulmonares.
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II. C. 2 Individuo susceptible
En general, aquellas personas que han sido infectadas por M. tuberculosis tie-nen un riesgo estimado de desarrollar tuberculosis activa del 10%. Este riesgo esmayor durante los primeros dos años siguientes a la infección. También presentanun riesgo mayor los niños menores de 4 años, los pacientes con lesiones fibróticasen la radiografía de tórax, los silicóticos, los gastrectomizados o con by-pass ye-yuno-ileal, los pacientes con insuficiencia renal crónica en diálisis y los aquejadosde diabetes mellitus. Los pacientes inmunocomprometidos y, en especial, aquellosinfectados por el V.I.H. presentan un mayor riesgo de desarrollo de tuberculosis ac-tiva a partir de la infección latente.
Entre los grupos de individuos con una mayor prevalencia de infección tuber-culosa figuran:
– Contactos de pacientes con tuberculosis activa.– Personas procedentes de regiones del mundo con una mayor prevalencia
de tuberculosis (África, Asia, el Caribe y América del Sur).– Grupos marginales carentes, en muchos casos, de asistencia sanitaria.– Convivientes en instituciones cerradas.– Alcohólicos.– Usuarios de drogas por vía parenteral (U.D.V.P.).– Personas de edad avanzada.
Los factores ambientales que incrementan la probabilidad de transmisión son:
a) Exposición en espacios relativamente pequeños y mal ventilados.
b) Ventilación inadecuada que ocasiona una deficiente dilución y remociónde las partículas infecciosas.
c) Recirculación de aire conteniendo partículas infecciosas.
II. C. 3 Factores de riesgo
La transmisión de M. tuberculosis es un riesgo reconocido en el medio hospi-talario. Esta transmisión puede afectar a otros pacientes, al personal sanitario, a fa-miliares o a visitantes. La magnitud del riesgo varía considerablemente en funciónde:
– la prevalencia de la infección tuberculosa en la comunidad.
– la efectividad de las intervenciones destinadas al control de la infección tu-berculosa.
– el tipo de hospital.
– la población cubierta.
– el tipo de profesional sanitario.
– el área del hospital en la que trabaja el profesional sanitario.
El riesgo de transmisión nosocomial de tuberculosis suele ser mayor en aque-llas áreas del hospital en las que se atiende a pacientes con tuberculosis activa an-tes del diagnóstico, antes del inicio del tratamiento antituberculoso y antes de la
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adopción de las medidas de aislamiento pertinentes, fundamentalmente áreas deurgencia y salas de espera.
La transmisión nosocomial de M. tuberculosis se asocia con el contacto es-trecho con personas que tienen tuberculosis activa pulmonar o laríngea y con la re-alización de ciertos procedimientos diagnósticos (broncoscopia, intubación endo-traqueal, drenaje de un absceso abierto y necropsia). La inducción del esputo y lostratamientos aerosolizados que inducen la tos pueden también incrementar el ries-go de transmisión de M. tuberculosis.
II. C. 4 Vigilancia y control
Un programa destinado al control de la infección tuberculosa en el medio hos-pitalario debe constar de los siguientes elementos:
1) Medidas administrativas destinadas a reducir el riesgo de exposición depersonas susceptibles a pacientes con tuberculosis activa pulmonar o la-ríngea.– Desarrollo e implementación efectiva de recomendaciones y protocolos
que garanticen una rápida detección, aislamiento, evaluación diagnós-tica y tratamiento de personas susceptibles de tener tuberculosis pul-monar o laríngea. Debe disponerse de técnicas rápidas que permitanrealizar un diagnóstico precoz y siempre en un tiempo inferior a 24 ho-ras.
– Actualización científica y suministro de información a los profesionalessanitarios sobre la tuberculosis.
– Cumplimiento efectivo de las pautas de prevención de la transmisión dela tuberculosis por parte del personal sanitario.
– Screening entre los profesionales sanitarios de la infección y de la en-fermedad tuberculosas.
2) Medidas estructurales para prevenir la difusión y reducir la concentraciónde partículas infecciosas.
3) Utilización de equipos personales de protección respiratoria en aquelloslugares y situaciones en los que el riesgo de infección por M. tuberculosispuede ser más elevado.
Ninguna de estas medidas de forma individual ni asociadas elimina totalmenteel riesgo de transmisión de la tuberculosis, pero lo disminuye de forma significativa.
4.1 Sistema de ventilación y filtros H.E.P.A.
Un buen sistema de ventilación es fundamental para prevenir la transmisiónde M. tuberculosis en los hospitales.
La ventilación se utiliza para diluir y eliminar el aire contaminado y para esta-blecer la dirección de los flujos del aire dentro de las habitaciones y entre las habi-taciones y las áreas adyacentes.
Las funciones principales del sistema de ventilación son:
1. Dilución y eliminación de las partículas que contaminan el aire. En áreasdonde hay constancia de la existencia de partículas infecciosas tales como en las
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habitaciones de aislamiento, en las unidades de administración de terapia con pen-tamidina, en las unidades donde se obtienen esputos inducidos, en las unidadesde broncoscopias y en la Sección de micobacterias del Servicio de Microbiología,el sistema de ventilación consistirá en introducir aire limpio en la habitación y en eli-minar mediante un sistema de extracción forzada el aire al exterior del edificio. Elaire eliminado deberá estar libre de partículas infecciosas. Ésto se consigue me-diante la colocación de un filtro H.E.P.A. que elimine, al menos, el 99,97% de partí-culas de diámetro mayor de 0,3 µm. Por otra parte, el número de renovaciones deaire por hora deberá ser igual o mayor de 6 en edificios antiguos y al menos de 12en edificios nuevos.
2. Flujo adecuado del aire. Ésto se consigue mediante un sistema de entradade aire localizado en el techo o en la parte superior de la pared y uno de extracciónforzada colocado en la parte inferior de la pared, de forma que dicho flujo atravie-se la cama del paciente. Así, la dirección del aire limpio es hacia abajo y permite larespiración de aire libre de partículas infecciosas. El C.D.C. describe el método quedeben utilizar expertos en ventilación para controlar que el flujo de aire es el co-rrecto: se trata de un sistema de dispersión de humo.
La dirección del aire para el control de la tuberculosis es tan importante comola dilución. El flujo del aire está determinado por la diferencia de presión entre áre-as adyacentes.
En un área ocupada por un paciente con tuberculosis activa pulmonar o larín-gea, el aire debe fluir hacia el área contaminada, en este caso la habitación del pa-ciente. Para que esto ocurra, la habitación deberá tener una presión negativa conrespecto a las áreas adyacentes. El C.D.C. establece que la mínima diferencia ne-cesaria para que el aire fluya de las zonas no contaminadas a las contaminadas esde 0,025 mm. de columna de agua. Para conseguir esta presión negativa, el cau-dal de extracción debe ser un 10-20% mayor que el de impulsión. Hay que tener encuenta que, aunque exista una instalación con presión negativa, si se tienen laspuertas abiertas, el sistema pierde su efectividad. Por lo tanto, las puertas debenpermanecer cerradas para mantener el gradiente de presiones.
En áreas de especial riesgo (como en las habitaciones de aislamiento, en lasunidades de administración de terapia con pentamidina, en las unidades donde seobtienen esputos inducidos, en las unidades de broncoscopias y en la Sección demicobacterias del Servicio de Microbiología) donde la dirección del aire es muy im-portante, personal especializado deberá controlar la frecuencia de recambio delaire y las demás condiciones para asegurarse de que se mantienen las condicio-nes adecuadas.
4.2 Aislamiento
Una de las medidas de eficacia demostrada para prevenir la transmisión de latuberculosis en el medio sanitario es el aislamiento de pacientes con tuberculosisactiva pulmonar o laríngea en habitaciones especialmente diseñadas, con siste-mas de ventilación apropiados.
Deberán tenerse en cuenta las medidas de aislamiento en las unidades dehospitalización y de urgencias que atiendan a un gran número de pacientes con tu-berculosis. Las medidas a adoptar serán las siguientes:
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Unidades de hospitalización. Cuando así lo determinen los servicios médicos,los pacientes con sospecha o evidencia de tuberculosis activa deberán permane-cer en una habitación individual que para el caso disponga Osakidetza y que es-tará dotada de las siguientes características técnicas:
4.2.1 Características de las habitaciones de aislamiento de pacientes con infecciónpor M. tuberculosis
Se utilizan con el fin de aislar aquellos pacientes tuberculosos bacilíferos delresto de pacientes, prevenir el paso de los contaminantes desde las habitacionesal pasillo y a otras áreas del hospital y reducir la concentración de partículas infec-ciosas en suspensión mediante la aplicación de medidas estructurales. Se basanen las medidas sobre ventilación general del apartado 4.1.
1. Evitar el paso de las partículas infecciosas al exterior de la habitación.
Han de ser habitaciones de uso individual con presión negativa en relación ala existente en el pasillo y en áreas adyacentes.
Las puertas de comunicación deben permanecer cerradas exceptuando lasentradas y salidas imprescindibles.
Las ventanas deben estar selladas dentro de lo posible para mantener el gra-diente de presiones, dejando una pequeña apertura en la parte inferior de la puer-ta que permita un flujo controlado del aire.
2. Reducir la concentración de partículas infecciosas en la habitación.
Se recomienda un mínimo de 6 intercambios por hora en el caso de habita-ciones destinadas al aislamiento. En aquellos casos en los que fuera factible, estatasa de intercambio debería incrementarse a un mínimo de 12 intercambios porhora.
3. Evacuación del aire de las habitaciones.
Las habitaciones destinadas al aislamiento y/o tratamiento de pacientes baci-líferos deberían disponer de una posibilidad de salida directa del aire al exterior deledificio que estuviera alejada de otros sistemas de captación de aire, de animaleso de personas y previa filtración con filtros H.E.P.A.
4. Climatización del aire.
Se recomienda adoptar las medidas necesarias para conseguir unas condi-ciones adecuadas de confort (temperatura) porque, por un lado, el número de ven-tilaciones puede producir temperaturas por debajo de lo mínimo confortable, y porotro lado, dado que las puertas y ventanas deben permanecer cerradas, las altastemperaturas que se alcanzan en verano pueden ser intolerables para un pacienteque además suele tener fiebre.
5. El acceso al sistema de apagado y encendido de la ventilación debe serrestringido.
El paciente o familiares no deben tener acceso a este sistema. Una buena ubi-cación puede ser el control de enfermería. El personal sanitario de la unidad debe
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conocer cómo funciona el sistema de ventilación y cuándo y cómo debe apagarloy encenderlo.
En las habitaciones de aislamiento deberá permanecer el menor número depersonas posible. Se deberá restringir al máximo el número de profesionales sani-tarios que proporcionen cuidados al paciente, mediante asignación de cuidados almismo equipo sanitario.
En la medida de lo posible deben evitarse los traslados de pacientes con tu-berculosis activa a otras dependencias como servicios de radiología. Si es estric-tamente necesario se priorizará la atención a estos pacientes evitando que com-partan áreas comunes con otros pacientes. Durante estos traslados el pacientedeberá llevar mascarilla tipo quirófano.
El aislamiento puede suspenderse en las siguientes situaciones:
1. Si se descarta el diagnóstico de tuberculosis que se sospechaba inicial-mente.
2. Cuando tras confirmar el diagnóstico de tuberculosis, el paciente está to-mando un tratamiento efectivo, mejora clínicamente y tiene tres baciloscopias con-secutivas negativas en 3 muestras recogidas en días diferentes.
Los pacientes hospitalizados con tuberculosis activa deben ser monitorizadospara descartar recidivas durante sus ingresos mediante baciloscopias realizadasregularmente (ej.: cada 2 semanas). Las dos causas más frecuentes de la recidivason la presencia de microorganismos resistentes o el mal cumplimiento del trata-miento. Si se produjera una recidiva habría que adoptar nuevamente medidas deaislamiento.
En los pacientes con tuberculosis producida por micobacterias multirresisten-tes, se debe mantener el aislamiento durante todo el ingreso, debido a que es fre-cuente el fallo terapéutico y la recidiva.
Urgencias. Hay que tratar de identificar rápidamente a los pacientes con sos-pecha de tuberculosis para adoptar medidas de aislamiento lo antes posible. De-berá disponerse de técnicas rápidas que permitan un diagnóstico lo más rápidoposible y siempre en un periodo inferior a 24 horas. Mientras se lleva a cabo la eva-luación diagnóstica, el paciente debe permanecer separado del resto de pacien-tes, idealmente en un área con presión negativa y que cumpla los requerimientosde aislamiento de tuberculosis que se han descrito previamente. Si no existe esteárea, se les situará en un área separada del resto. En ambos casos se adoptaránlas siguientes medidas de protección respiratoria:
– Al paciente se le darán pañuelos desechables y se le instruirá para cubrir-se con ellos la boca y la nariz cuando tosa. Se le colocará una mascarillatipo quirófano.
– El personal sanitario que les atienda llevará una mascarilla de alta filtración.
Quirófanos. Cuando es necesario intervenir a un paciente con tuberculosis ac-tiva es preciso adoptar precauciones. Las puertas del quirófano deben mantener-se cerradas durante la intervención, el número de personas que entren debe ser elmínimo imprescindible. Debe evitarse que haya otros pacientes en las áreas adya-centes. Es conveniente colocar un filtro bacteriano en el tubo endotraqueal del pa-ciente o en el lado expiratorio del circuito de ventilación, para disminuir el riesgo de
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contaminación del equipo de anestesia y del aire ambiental. El personal sanitariodeberá llevar en este caso mascarilla con doble finalidad: por un lado proteger elcampo operatorio como en otras intervenciones y por otro para protegerse de latransmisión de tuberculosis. No pueden utilizarse respiradores con presión positivao válvulas. Deben utilizarse mascarillas de alta filtración.
Limpieza y desinfección
La limpieza y desinfección de los materiales críticos, semicríticos y no críticosutilizados con los pacientes con tuberculosis activa se realizará como en el restodel hospital. No es necesario adoptar medidas adicionales. No se han descrito ca-sos de transmisión de tuberculosis nosocomial asociada a estos objetos, salvo enel caso de los broncoscopios. La desinfección de los broncoscopios ha de hacer-se con un desinfectante con buena actividad tuberculocida.
Para realizar la limpieza de una habitación de aislamiento tras dar de alta alpaciente no es necesario llevar protección respiratoria, siempre que previamentese haya ventilado la habitación. La limpieza de estas habitaciones se realizará deforma similar a la de cualquier otra habitación del hospital, siguiendo las pautas es-tablecidas en el centro.
4.3 Áreas de alto riesgo
Se incluyen en este concepto aquellas Unidades en que por la realización dedeterminadas maniobras diagnósticas o terapéuticas se generan habitualmenteaerosoles o se está en contacto directo con bacilos tuberculosos. Entre estas ma-niobras se incluyen la inducción de esputo, la intubación endotraqueal, la bron-coscopia y la homogeneización o liofilización de tejidos que puedan contener ba-cilos tuberculosos.
Los sistemas de extracción forzada anteriormente descritos son adecuadospara la administración de terapia con pentamidina, la obtención de esputos indu-cidos y el procesamiento de muestras para micobacterias.
En la unidad de broncoscopia se recomienda realizar adaptaciones en el sis-tema de ventilación con el fin de eliminar las partículas infecciosas en el intervalode tiempo de salida de un paciente y llegada del siguiente. El tiempo requeridopara eliminar un porcentaje dado de partículas de un espacio cerrado depende delnúmero de renovaciones de aire por hora. El número de renovaciones de aire porhora en estas unidades debe ser igual o superior a 6 (en las instalaciones nuevases recomendable un mínimo de 12). Además, esta habitación ha de mantener unapresión negativa respecto a las salas adyacentes y el aire debe ser eliminado di-rectamente hacia el exterior del edificio, lejos de los sistemas de toma de aire, per-sonas y animales, mediante filtración con filtros H.E.P.A. (99,97%).
4.4 Protección respiratoria
El objetivo de la protección respiratoria es evitar que personas susceptibles in-halen aire contaminado con partículas infecciosas que contienen M. tuberculosis.
La protección respiratoria se basa en medidas generales destinadas a dismi-nuir la expulsión de secreciones por parte del paciente infectado con M. tubercu-
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losis al aire ambiental y en la utilización de sistemas adecuados de protección res-piratoria en situaciones concretas.
Medidas generales.
– Evitar la realización de maniobras que generen aerosoles en áreas comu-nes. Deben hacerse exclusivamente en áreas especialmente diseñadas.
– Adiestrar al paciente sobre la necesidad de protección y de utilización depañuelos desechables cuando tosa.
Sistemas de protección respiratoria.
Existen diversos tipos en el mercado, desde los modelos más sencillos de altafiltración, hasta equipos con válvulas, presión positiva y filtros recambiables. Los mo-delos que se utilicen serán diferentes según las distintas áreas del hospital en relacióna las maniobras diagnósticas o terapéuticas que se vayan a realizar en dichas áreas.
Las mascarillas de alta filtración tendrán las siguientes características:– Capacidad para filtrar partículas de 1µm. con una eficiencia de filtrado
>95% y con una tasa de flujo superior a 50 litros por minuto.– Capacidad para ser cualitativa y cuantitativamente testado a fin de conse-
guir un ajuste facial superior al 90%.– Disponibilidad de los sistemas de protección respiratoria en tres tamaños
diferentes para lograr un mejor ajuste facial.
Algunas mascarillas de alta filtración contienen látex y pueden producir unareacción de broncoespasmo en personas alérgicas a dicho material.
Estos sistemas se deberán utilizar en las siguientes unidades:
1. Unidades de Hospitalización y de Urgencias
a) El personal sanitario utilizará mascarillas de alta filtración exclusivamentecuando entre en la habitación de un paciente con sospecha o evidencia detuberculosis activa pulmonar o laríngea.
b) La mascarilla se colocará cubriendo totalmente boca y nariz además deadaptarla hasta conseguir un correcto ajuste facial.
c) La mascarilla no se tocará con las manos mientras se lleve puesta.
d) La mascarilla de alta filtración será de uso individualizado, debiendo serreutilizada mientras no esté dañada o no existan manchas y/o salpicadu-ras de sangre o líquidos orgánicos.
e) Las visitas a todo paciente con sospecha o evidencia de tuberculosis debe-rán utilizar estas mascarillas de alta filtración siguiendo las recomendacionesanteriormente citadas. El personal sanitario encargado del cuidado del pa-ciente, instruirá a las visitas sobre la correcta utilización de dicho material.
f) Aquellos pacientes con sospecha o evidencia de tuberculosis activa pul-monar o laríngea mientras no estén en habitaciones de aislamiento y du-rante los traslados deberán llevar mascarilla de tipo quirófano. Estos pa-cientes no necesitan mascarilla de alta filtración, puesto que el propósito deellas es filtrar el aire que se va a respirar. Al paciente con tuberculosis se lecoloca una mascarilla tipo quirófano para reducir la expulsión de secrecio-nes al aire ambiental.
60
2. Unidades de alto riesgo para tuberculosis
Entre estas unidades figuran:– Unidad de administración de terapia con pentamidina.– Unidad donde se obtienen esputos inducidos.– Unidad de broncoscopia.– Servicio de Microbiología. Sección de micobacterias.– Sala de necropsias.
El personal sanitario de las unidades mencionadas deberá colocarse un res-pirador con filtro H.E.P.A. o mascarilla de alta filtración cuando se vayan a realizarprocedimientos diagnósticos o terapéuticos que generen aerosoles.
61
III. Relación de puntos críticos del hospital
63
III. Relación de puntos críticos del hospital
A partir del análisis de los diagramas de flujo, correspondientes a los circuitosde aire y de agua existentes en los hospitales de agudos de la red del Servicio vas-co de salud / Osakidetza, se han considerado como puntos críticos los siguientes:
A.- Climatización:
– Unidades de tratamiento de aire (climatizadoras).
– Torres de refrigeración y condensadores evaporativos.
– Aparatos de humidificación y enfriamiento evaporativo.
– Conductos de aire (fibra, chapa, etc.).
– Filtros.
– Unidades terminales con batería (consolas, fancoils, etc.).
B.- Red de agua potable:
– Aljibes.
– Depósitos de agua.
– Filtros.
– Tuberías de acero galvanizado.
– Tuberías de agua fría no aisladas térmicamente.
– Tuberías de “by-pass”.
– Tramos de tuberías con fondos ciegos.
– Intercambiadores y acumuladores de agua caliente sanitaria (A.C.S.).
– Aparatos de reserva.
– Duchas y grifos de A.C.S.
Por otra parte, en cada hospital de agudos de la red de Osakidetza se ha es-tablecido un inventario de los “puntos críticos” del mismo especificando su ubica-ción exacta y área de influencia. Este mapa de “puntos críticos” es de gran utilidadpara realizar el correcto mantenimiento de las instalaciones y se encuentra a dis-posición de la autoridad sanitaria.
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IV. Medidas concretas de mantenimiento
67
IV. Medidas concretas de mantenimiento
Las medidas esenciales de mantenimiento preventivo de las instalaciones sepueden agrupar en tres apartados:
IV. 1 Quirófanos, unidades de inmunodeprimidos y habitaciones de aislamiento con presión negativa (Tabla IV. 1) ................. 71
IV. 2 Instalaciones de climatización del hospital (Legionella) (Tabla IV. 2)............................................................................. 72
IV. 3 Red de abastecimiento de agua del hospital (Legionella). (Tabla IV. 3)............................................................................. 73
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V. Procedimientos de gestión
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V. Procedimientos de gestión
El cumplimiento de las medidas de mantenimiento que se encuentren indica-das en cada caso es responsabilidad del Director Gerente del hospital.
Para su correcta aplicación, el Gerente designará un técnico del Servicio demantenimiento, quedando éste encargado de supervisar las actuaciones pertinen-tes. Hay que subrayar la importancia de un adecuado mantenimiento de las insta-laciones con el fin de garantizar la asistencia en óptimas condiciones.
Las intervenciones realizadas deberán consignarse en un libro de registrocuya puesta al día es competencia del Servicio de mantenimiento del hospital. Eneste libro de registro deben quedar reflejados los siguientes aspectos:
– Descripción explícita de la actuación realizada.
– Nombre del técnico que ha efectuado la intervención.
– Fecha de la actuación.
– Motivo/s por los que no se ha podido realizar la medida estando ésta indi-cada (en aquellos casos en los que se dé esta circunstancia).
Este libro de registro estará a disposición de la autoridad sanitaria, de la di-rección del hospital y del servicio de medicina preventiva del centro (en el caso deno existir este último, estará a disposición del representante del plan I.N.O.Z. (In-fekzio Nosokomialak Zaintzeko eta Kontrolatzeko Plana / Plan de Vigilancia y Con-trol de las Infecciones Nosocomiales) en el mismo.
Por otra parte, la Dirección de Salud Pública del Departamento de Sanidadpodrá ejercer, siempre que lo estime necesario, su derecho de inspección de lasinstalaciones así como del libro de registro.
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VI. Bibliografía
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