151

INTRODUCCIÓN

La historia del trasplante hepático va ligada alcarcinoma hepatocelular, ya que el primer caso detrasplante hepático en humano fue realizado en1963 por el Prof.T.Starzl a un paciente afectado porun hepatocarcinoma48,49. Posteriormente y debidoal alto índice de recidiva tumoral que se comunicóen diferentes publicaciones en la década de losochenta32,40, esta indicación fue muy controvertida.La recidiva tumoral y la escasez de órganos condu-jeron a que muchos grupos consideraran que elhepatocarcinoma no era una indicación adecuadade trasplante hepático y que se debían reservar losórganos para indicaciones por enfermedades benig-nas con más posibilidades de supervivencia a largoplazo. Sin embargo los resultados que han ido apa-reciendo en los últimos años, especialmente en elhepatocarcinoma sobre hígado cirrótico en casosseleccionados6,8,26 sumado al alto índice de recidivacon la resección hepática parcial3,5,17,20,56 ha ocasio-nado que sea considerado actualmente como unaindicación correcta en aquellos casos seleccionadosque los diversos estudios publicados han demos-trado unos mejores resultados en cuanto a supervi-vencia total y libre de enfermedad13,14.

Epidemiología

El hepatocarcinoma es el tumor hepático másfrecuente, ya que representa el 95% de las neopla-sias malignas primarias del hígado. En determi-nadas áreas como en el Sudeste asiático y en elÁfrica subsahariana la incidencia puede ir desde30 a 60 e incluso 100 casos por 100.000 habitantes,lo que contrasta con la incidencia de menos de 2

casos por 100.000 habitantes en las regiones de bajoriesgo como el Norte de Europa o de América.

En cuanto al sexo, en todas las áreas estudia-das la prevalencia masculina es clara con una rela-ción superior a 3:1

Con respecto a la edad, en las áreas de alto ri-esgo la media suele ser de 40 años, mientras queen las áreas de bajo riesgo es mucho más alta.

Etiología

Los factores de riesgo asociados con el desar-rollo del hepatocarcinoma incluyen el sexo mas-culino, el consumo de alcohol, la exposición al di-óxido de torio (Thorotrast) y a la aflatoxina B1, lapresencia de cirrosis y la infección por virus de lahepatitis B o C15,30,44 (ver Fig. 12.1).

Las enfermedades metabólicas hepáticas comola hemocromatosis, el déficit de alfa-1- antitripsi-na, porfiria cutánea tarda, tirosinemia, enferme-dades del depósito de glucógeno y la enfermedadde Wilson pueden también incrementar el riesgo,aunque estas asociaciones son simplemente epi-demiológicas y no se ha podido demostrar unarelación directa causal.

La mayor parte de los hepatocarcinomas sedesarrollan en pacientes con cirrosis hepática seade la etiología que sea, y este factor es de gran im-portancia en el momento de plantearse la terapé-utica más adecuada en estos pacientes. Sin embar-go los hay que asientan en hígados no cirróticos yen éstos, a no ser que el tamaño lo impida, el trata-miento de elección es la resección hepática.

12TRASPLANTE HEPÁTICO POR

CARCINOMA HEPATOCELULAR

Antonio Rafecas RenauJuan Figueras Felip

Eduardo Jaurrieta Mas

152

Carcinoma Fibrolamelar

Es una variante de hepatocarcinoma que porsus características clínico-patológicas es conside-rado como una entidad aparte. Este tumor es másfrecuente en gente joven, entre 5 y 35 años y afec-ta por igual a ambos sexos. El carcinoma fibrola-melar se desarrolla normalmente en hígado sano,asociándose rara vez a hepatopatía crónica y cir-rosis. El tratamiento de elección, que se puede re-alizar en más del 50% de los casos es la resecciónquirúrgica, aunque en todas las series de trasplan-te hepático por tumores hay pacientes trasplanta-dos por carcinoma fibrolamelar, que para la mayo-ría de autores tiene mejor pronóstico que elhepatocarcinoma no fibrolamelar19.

Hepatocarcinoma Incidental

Como tal se entienden aquellos casos de paci-entes en los que se indica el trasplante hepático porla hepatopatía crónica avanzada, y en los que alanalizar la pieza de hepatectomía total se encuen-tra un hepatocarcinoma que no había sido diagnosti-cado preoperatoriamente, ya que ni la determina-ción de la alfa-feto-proteína ni el estudio de imagencon la Ecografia o la Tomografía Axial Computeri-zada lo habían hecho suponer o diagnosticar.

Se ha comentado que la supervivencia de lospacientes trasplantados con hepatocarcinoma in-cidental era superior a los que eran trasplantadospor hepatocarcinoma diagnosticado preoperato-riamente, pero algun autor ha publicado que losresultados pueden ser los mismos1,2.

Sin embargo, antes de analizar los resultados delos diversos grupos, hay una serie de conceptosgenerales que hay que recordar. En relación con eltrasplante hepático por carcinoma hepatocelular esobligado realizar un estudio preoperatorio lo másexhaustivo posible para descartar la presencia deenfermedad extrahepática antes de aceptar a un pa-ciente como candidato a trasplante de hígado. Ellose realiza con los medios de diagnóstico por ima-gen de los que disponemos en la actualidad y entrelos que destaca la Tomografía computerizada heli-coidal16,46,52,53 y la Resonancia magnética nuclear47.La práctica de una TC craneal y la gammagrafía óseahan de descartar las metástasis cerebrales y óseas.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico del hepatocarcinoma se realizala mayor parte de las veces en el contexto del segui-miento analítico y ecográfico al que se acostumbraa someter a los pacientes con hepatopatía crónica45,pero hay unos aspectos que es interesante analizar.

Clínica

La clínica depende principalmente de la exten-sión de la enfermedad, pudiendo darse casos asin-tomáticos en los que se diagnostica por medio delas pruebas de seguimiento rutinario de los paci-entes de riesgo y otros casos en los que lo avanza-do de la enfermedad se traduce en mal estado ge-neral, dolor abdominal, pérdida de peso o inclusofiebre por necrosis tumoral

La alfa-feto-proteína es el único marcador tu-moral que ha demostrado ser útil en el diagnósti-co e incluso en el pronóstico del carcinoma hepa-tocelular, aunque no todos los pacientes conhepatocarcinoma presentan una elevación de lacifra de alfa-feto-proteína. Cifras superiores a 400ng/ml. son diagnósticas. Cifras entre 20 y 400 ngse pueden presentar en hepatopatías crónicas eincluso en otras neoplasias.

Diagnóstico por la Imagen

La primera imagen de sospecha suele ser la dela Ecografía, exploración que se realiza periódica-mente a los enfermos con hepatopatía crónica.

Pero la mejor exploración de que se dispone esla Tomografía computerizada helicoidal (TC heli-coidal) con contraste endovenoso (ver Fig. 12.2).

La arteriografía confirma el diagnóstico al vi-sualizar un nódulo hipervascular (ver Fig. 12.3).

Fig. 12.1 — Pieza de hepatectomia total de un paciente con cirrosishepática virus C + en la que se aprecia el hepatocarcinoma.

153

La inyección de Lipiodol y Adriamicina a tra-vés de la arteria hepática y su embolización poste-rior aumenta la capacidad diagnóstica de la Tomo-grafía computerizada4,7,52,53 (ver Fig. 12.4)

La quimioembolización permite diagnosticarotros nódulos no visualizados previamente y es útil

para descartar la afectación vascular de las ramasprincipales. Asimismo se ha planteado tambiéncomo potencialmente beneficiosa desde el puntode vista oncológico, ya que en determinados casosse produce una necrosis prácticamente total del tu-mor, aunque algunos autores opinan que no influyeen la supervivencia y que por tanto no sería útil9.

Diagnóstico citológico

El diagnóstico anatomo-patológico se puederealizar por medio de la citología con punción as-piración con aguja fina, dirigida por Ecografía oTC, aunque en los tumores bien diferenciados esdifícil de interpretar. Sin embargo en los pacientescon hepatopatía crónica y alteración importantede la hemostasia, si existen otros datos de sospe-cha de tumoración maligna (alfa-feto-proteína, TC,TC Lipiodol), no es necesario forzar la práctica deuna biopsia pudiendo establecer el diagnóstico detumor maligno antes de indicar el trasplante.

Estadificación Preoperatoria

Es, quizás, el aspecto de más controversia ya queno existe un método completamente fiable de cata-logar la extensión de la enfermedad dentro del hí-gado y la mayoría de autores se basan, antes de in-dicar el trasplante hepático, en el tamaño y númerode nódulos. Sin embargo nuestro grupo ha demos-trado la utilidad de la TC Lipiodol en la estadificaci-ón preoperatoria y la buena correlación con el diag-nóstico definitivo patológico52,53 (ver Fig. 12.5).

Aunque no todos los autores aceptan la clasifi-cación TNM como representativa y de utilidad encuanto a la supervivencia, sería deseable disponer

Fig. 12.3 — Arteriografía selectiva de la arteria hepática que pone demanifiesto un nódulo hipervascularizado compatible con hepatocarcinoma.

Fig. 12.4 — Tomografía computerizada (TC) tras la inyección de Lipiodolque demuestra la captación nodular del tumor.

Fig. 12.2 — Tomografía computerizada (TC) que permite visualizar unatumoración hipodensa en el lóbulo derecho hepático que corresponde aun hepatocarcinoma.

154

de un método preoperatorio lo sufcientemente fi-able para clasificar los tumores de la forma máscorrecta posible y, especialmente, descartar la in-filtración vascular de rama principal, que es la quese acompaña, como se analizará más adelante, delpeor pronóstico.

RESULTADOS

Resultados Globales

De los tratamientos disponibles hoy en día parael hepatocarcinoma, solamente la resección quirúr-gica o el trasplante pueden ofrecer posibilidadesde larga supervivencia o curación8,12. El plantea-miento histórico de resecar cuando era posible porel tamaño y/o la función hepática y trasplantaraquellos tumores considerados irresecables, hoy endía no se considera adecuado, aunque persiste lacontroversia en cuanto a las características de lostumores que hay que trasplantar, teniendo en cu-enta la escasez de órganos y las necesidades detrasplante en enfermedades benignas.

En los inicios del trasplante hepático se reali-zaron los trasplantes en tumores grandes, en paci-entes con hepatopatía crónica avanzada y comoúnica posibilidad quirúrgica, asumiendo un ele-vado índice de complicaciones y una baja super-vivencia debido a la recidiva precoz y a la presen-cia de metástasis37.

Los resultados publicados los primeros añoseran desalentadores, pero hay que tener en cuentala heterogeneidad de los pacientes y la diversa ex-periencia de los grupos quirúrgicos. La Universi-dad de Pittsburgh reseñaba en 1991 un índice de

recidiva de 43%, en estadios avanzados de pTNMsuperior al 60%, y una supervivencia a 5 años de35.6% en 105 pacientes trasplantados por hepato-carcinoma tratados con Ciclosporina y corticoidesen el período 1980-8921. El grupo de Hannover en1989 analizando 95 pacientes con tumores malignoshepáticos de los cuales 52 eran hepatocarcinomasrefería una recidiva global de 28% con una super-vivencia a 5 años de 20.4% siendo mejores los resul-tados en los hepatocarcinomas y carcinomas de con-ducto biliar que en los otros tipos de tumores40. En1995 el mismo grupo defiende el trasplante para elhepatocarcinoma en los estadios II de la UICC (Uni-ón Internacional Contra el Cáncer), desaconseján-dolo en los estadios III y IV38 (ver Tabla 12.1).

Fig. 12.5 — Tomografía computerizada tras la inyección de Lipiodol, enla que se visualiza un nódulo satélite que no se había visualizado en la TCsimple.

155

En el Registro Europeo de trasplante hepáticoque recoge 2.014 pacientes trasplantados por he-patocarcinoma en un período de 11 años (1988-1998) la supervivencia a 10 años es de 42% en loshepatocarcinomas sobre cirrosis, 46 % en los inci-dentales y tan solo de 24 % en los hepatocarcino-mas sobre hígado sano, en los que el trasplante seindica cuando las características del tumor (ta-maño, extensión, etc.) no permiten efectuar unaresección. En conjunto la supervivencia a 10 añosdel hepatocarcinoma en el Registro Europeo deTrasplante hepático es de 36 %, pero debe consi-derarse que se trata de grupos heterogéneos depacientes y con grupos quirúrgicos de diferenteexperiencia11 (ver Fig. 12.6)

Un análisis de 1998 del Registro Internacionalde Trasplante Hepático para tumores de hígado22en el que se recogen los datos de 410 pacientes, con-cluye tras el estudio de regresión múltiple de Coxque solamente el grado histológico tiene un impac-to negativo en la supervivencia pero solo en los tu-mores conocidos previamente al trasplante, en losincidentales la supervivencia está influída negati-vamente por la multifocalidad y por la edad supe-rior a 60 años. El responsable del Registro concluyeque el grado histológico y el tamaño del tumor su-perior a 5 cm estaban significativamente vincula-dos a la supervivencia y que, por lo tanto, los carci-nomas hepatocelulares pobremente diferenciadospueden ser una contraindicación al trasplante.

En relación al trasplante hepático por hepato-carcinoma en pacientes con hígado no cirróticoHouben19 analiza la evolución de 126 pacientes,descritos en la literatura médica en los últimos 32años, un tercio de los cuales eran del tipo fibrola-melar y concluye que el fibrolamelar tiene mejorpronóstico que el no fibrolamelar (39% versus 11%a 5 años), aunque el pronóstico global de este tipode pacientes es, como ya se ha visto en los datosdel Registro Europeo, poco satisfactorio.

Pero antes de sacar conclusiones con relación alos resultados publicados, hay diversos aspectosque hay que tener en cuenta, especialmente lacomparación entre resección y trasplante.

Trasplante Frente a Resección

Hay diversos trabajos que han comparado laresección con el trasplante6,18,21,28,31,36,41,55. Iwatsukien 1991 comparando 76 pacientes resecados con105 trasplantados obtuvo una supervivencia de71.1% y 32.9% al año y 5 años en los resecados yun 65.7% y 35.65 en los trasplantados. Sin embar-go hay que destacar en este trabajo, que los paci-entes resecados con cirrosis todos habían fallecidoa los cuatro años, es decir que con la resección solose obtenían supervivencias superiores en los nocirróticos21. Ringe en 198 pacientes, 131 resecadosy 61 trasplantados refiere una supervivencia a 5años de 35.8% frente a 15.2%41. Michel en 215 pa-

Fig. 12.6 — Supervivencia de los pacientes con trasplante hepático por hepatocarcinoma en el Registro Europeo de Trasplante hepático de diciembrede 1998.

REGISTRO EUROPEO de TRASPLANTE HEPÁTICO(1998)

424552

60

75

24

65

4537

26

55

63

76

100908070605040302010

0

0 12 36 60 96 120

meses

HCCA con Cirrosis

HCCA sin Cirrosis

Incidental con Cirrosis

Supe

rviv

enci

aA

ctua

rial

%

156

cientes con cirrosis y hepatocarcinoma obtieneunos resultados similares en cuanto a superviven-cia a 5 años (32% en trasplante y 31% en resecci-ón), pero con relación a la supervivencia a 5 añossin recidiva era muy superior en el trasplante queen la resección (60% frente a 14%)28.

Gugenheim18 en 1997 comparando 34 pacien-tes cirróticos resecados con 30 trasplantados obtu-vo una supervivencia a 5 años de 13% y 32.6% res-pectivamente con una recidiva en los pacientesresecados de 92.6 frente a un 40.9% en el caso delos trasplantados. Al analizar diversos aspectoscomo el tamaño menor o mayor de 5 cm y el nú-mero de nódulos menor o mayor de 3 hubo unasdiferencias realmente importantes con una super-vivencia de 69.3% en los casos de trasplante entumores pequeños frente a ningún caso en los re-secados, y ello debido a un 82.6% de recidiva en laresección y tan solo un 11.1% en el grupo de tras-plantados. Otto36 comparando 50 trasplantes frentea 52 resecciones encuentra una mejor superviven-cia a 3 años en el grupo de trasplante.

El grupo de Hannover analizando pacientesseleccionados estadio I-II de la UICC y comparan-do 25 trasplantes frente a 23 resecciones refiere unasupervivencia a 5 años del 61.3% en los trasplan-tes y de 35.4% en los resecados, con ninguna reci-diva en los trasplantados y 6 (18.7%) en los reseca-dos. Al analizar la supervivencia a 10 años es del28% en los trasplantados y del 25% en los reseca-dos. La supervivencia media de los trasplantes es

de 74.3 meses frente a 25 meses en los pacientesresecados, concluyendo los autores que su trabajomuestra una tendencia a la superioridad del tras-plante en los estadios iniciales del hepatocarcino-ma en los pacientes cirróticos55.

Neuhaus31 refiere una supervivencia a 5 añosde 82%, 84% y 48% para los estadios UICC I/II, IIIy IVa respectivamente en 73 pacientes trasplanta-dos, mientras que ningún paciente resecado alcan-zó los 5 años (53% y 47% al año en estadios I/II yIII respectivamente) concluyendo que el trasplan-te ofrece a los pacientes con hepatocarcinoma ycirrosis un mejor pronóstico que la resección y quela supervivencia a largo término en los estadios I-III es comparable a la de los pacientes que recibenun trasplante hepático por enfermedad benigna.

Recientemente Yamamoto57 ha recopilado laexperiencia del National Cancer Center Hospital deTokio con 294 resecciones hepáticas curativas depacientes con hepatocarcinoma y cirrosis hepáticay la ha comparado con 270 pacientes que recibie-ron un trasplante hepático por el mismo motivo enla Universidad de Pittsburgh y los resultados de-muestran que la supervivencia global es similar, sindiferencias significativas, pero la supervivencia li-bre de enfermedad fue significativamente mejor enel grupo de los pacientes trasplantados (44% frentea 7% a los 7 años). (ver Tabla 12.2)

Y este aspecto es muy importante a tener encuenta al valorar los resultados del trasplante he-pático ya que la escasez de órganos ha hecho opi-

157

nar a diversos autores que, basándose en la mejorsupervivencia, deberían reservarse a los pacientescon enfermedad benigna, pero si se demuestra quela supervivencia a largo término es igual este ar-gumento no tendría base. Así nuestro grupo hademostrado que la supervivencia de los pacientescirróticos con trasplante hepático no es diferente,tengan o no hepatocarcinoma. Treinta y ocho pa-cientes cirróticos con hepatocarcinoma y 136 sintumor tenían una supervivencia a 1, 3 y 5 años de82%, 75% y 63 % y 79%, 71% y 68% respectiva-mente, sin diferencias significativas13.

Y al comparar la resección y el trasplante en eltratamiento del carcinoma hepatocelular, nuestrosresultados (pendientes de publicación) en 120 pa-cientes (85 trasplantes y 35 resecciones) no demu-estran diferencias en la supervivencia a 1 y 5 años,que fue de 84% frente a 83% y de 60% frente a51% para los pacientes con trasplante y los paci-entes resecados respectivamente (p=0.34). Sinembargo la recidiva fue mucho más frecuente enel grupo resecado que en el grupo de trasplante(83% y 60% de supervivencia libre de enfermedadal año y a los 5 años en el grupo de los pacientestrasplantados frente a 71% y 31% de los pacientesresecados (p=0.027)14. (ver Fig.12.6 y 12.7)

Factores Pronósticos

Por lo que respecta a este apartado se debenvalorar los trabajos que han analizado, retrospec-

tivamente la mayoría, los factores pronósticos derecidiva y supervivencia en el trasplante hepáticopara el hepatocarcinoma. Es decir, responder a lapregunta de qué pacientes con hepatocarcinomano deberían ser trasplantados. De los diversos tra-bajos publicados hay que señalar en primer lugarlos que utilizan los estadios TNM21,40,41, sistema quetiene el inconveniente de clasificar igual dos pe-queños tumores localizados en ambos lóbulos queun gran tumor con invasión vascular macroscópi-ca de las venas principales. Otro grupo de autoresha usado el número de nódulos y el tamaño deltumor insistiendo la mayoría en que no deberíanser trasplantados pacientes con tumores mayoresde 5 cm y/o con más de 3 nódulos, nódulos meno-res de 3 cm cada uno6,8,23,26,27,51. (ver Tabla 12.3)

Incluso hay algunos autores que han calcula-do un índice pronóstico basado en el número ytamaño del tumor28 o en 5 factores que incluyen elsexo, número de tumores, distribución uni o bilo-bular, tamaño del tumor y grado de invasión vas-cular24,25. Estos índices pronósticos, estadísticamen-te sofisticados pero de poca utilidad al valorarindividualmente el problema, han sido cuestiona-dos por autores de reconocida experiencia42.

Así pues hasta ahora no existe un acuerdo defi-nitivo en cuál es el límite de tamaño del tumor paratrasplante hepático. En nuestro grupo detectamosque por encima de 5 cm. la mortalidad era mayor13,pero en el último estudio multivariable realizado14la invasión vascular macroscópica fue la única vari-

6051

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

00 12 24 36 48 60

THOn = 85

meses

Prob

abili

dade

desu

perv

iven

cia

%

Resecciónn = 35

Fig. 12.7 — Curvas de supervivencia de los pacientes trasplantados y resecados por hepatocarcinoma en la Unidad de Trasplante Hepático de laC.S.U.Bellvitge.

158

able independiente con relación a la mortalidad yrecidiva después del trasplante. (ver Tabla 12.4).

Algunos autores opinan que probablemente lamulticentricidad y los tumores infiltrantes tienenuna mayor tendencia a recidivar que un tumorbien encapsulado de mediano tamaño (5-8 cm)51.Y otros han analizado los patrones de recidiva43señalando que las localizaciones más frecuentes delas recidivas han sido en el hígado, en el pulmón ymenos en los huesos. Que los parámetros asocia-

dos con la recidiva han sido, en esta serie, la au-sencia de cirrosis, el tamaño del tumor > 5 cm,más de 5 nódulos, la invasión vascular y el estadioIVa de la UICC, y se señala que la única posibili-dad de aumentar la supervivencia tras la recidivaes el tratamiento quirúrgico, observación que tam-bién apunta el grupo de Milan40.

Quimioterapia

Otro aspecto a tener en cuenta es la efectividado no de la quimioterapia adyuvante en el trasplan-te hepático. Y esto en dos vertientes, la preoperato-ria en forma de quimioembolización con Lipiodoly la quimioterapia adyuvante intra y postoperatoria.

La quimioembolización con Lipiodol surgecomo una herramienta diagnóstica en la estadifi-cación preoperatoria y así ha sido utilizado pormuchos grupos entre ellos el nuestro7,52,53,54. Tienela hipotética ventaja de frenar el crecimiento tu-moral en el período de lista de espera que en algu-nos grupos puede llegar a ser superior a 6 meses.No se ha demostrado la utilidad de la embolizaci-ón arterial en la supervivencia de pacientes cirró-ticos no considerados tributarios de tratamientoquirúrgico9, aunque el trabajo ha sido discutido ypersiste la controversia a este respecto29.

Teniendo en cuenta el grado de necrosis quese alcanza en determinados tumores bien encap-sulados33,52, pensamos que la quimioembolización

159

con Lipiodol es útil tanto en la estadificación comoen la espera del trasplante hepático, con buenatolerancia del procedimiento y sin interferir en elacto quirúrgico del trasplante en su momento.

En nuestro protocolo se incluye, pues, la qui-mioembolización transarterial con Doxorubicina,Lipiodol y partículas de esponja de gelatina en elpreoperatorio para completar la estadificación. Ellopermite descubrir otros tumores no diagnostica-dos previamente o descartar la infiltración vascu-lar de rama venosa principal, dato que desaconse-jaría la práctica del trasplante53.

En cuanto a la quimioterapia adyuvante en elpostoperatorio hay pocos trabajos que puedan servalorados, con escaso beneficio en la superviven-cia10,34,50 y algunos con grupos muy heterogéneosde tratamientos24.

Analizando diversos estudios publicados conrelación al tratamiento quimioterápico preopera-torio junto con intra y postoperatorio, la conclusi-ón a la que se llega es que la terapia adyuvante enel trasplante hepático por carcinoma hepatocelu-lar lo único que lograría sería aplazar la recidiva35,por lo que hoy en día no se puede generalizar eltratamiento quimioterápico adyuvante en el tras-plante hepático para el hepatocarcinoma.

CONCLUSIÓN

Las indicaciones de trasplante hepático han idocambiando con el tiempo, al conocer mejor la evo-

lución de determinadas enfermedades hepáticas.Asimismo los avances técnicos y en el campo de lainmuosupresión han logrado una mejoría espec-tacular de los resultados, aumentando la supervi-vencia de los pacientes trasplantados sea de la eti-ología que sea.

En lo que respecta a los tumores, en especial alcarcinoma hepatocelular o hepatocarcinoma, lasindicaciones han ido evolucionando en los diver-sos grupos sobre la base de sus propios resulta-dos, el análisis de los resultados publicados por lasgrandes series y la demanda de pacientes en listade espera por enfermedades benignas.

Todo ello comporta que cada grupo tenga unprotocolo propio de estudio y de indicaciones, conlas consiguientes contraindicaciones.

Es evidente que en las situaciones extremas hayacuerdo general: la presencia de adenopatías, lainvasión vascular macroscópica, las metástasis adistancia son contraindicaciones de trasplante he-pático para todos los grupos, pero en otros aspec-tos como el número de nódulos, el estadio de laUICC, el tamaño del tumor, etc. cada grupo tienesu propia actitud.

Por otra parte los pacientes con buena reservafuncional hepática (grupo A de la clasificación deChild-Pugh) pueden ser tributarios de resecciónhepática, asumiendo eso sí, que el índice de reci-diva con el tiempo es muy alto y se acerca en algu-nas series al 100%.

TRASPLANTE vs RESECCIÓN

100

80

60

40

20

00 12 24 36 48 60

meses

THOn = 85

Resecciónn = 31

60

31

Supe

rviv

enci

alib

rede

enfe

rmed

ad%

Fig. 12.8 — Curvas de supervivencia libre de enfermedad de los pacientes transplantados y resecados por hepatocarcinoma en la Unidad deTransplante Hepático de la C.S.U. Bellvitge

160

En los pacientes cirróticos con hepatopatíaavanzada no es posible la resección y si presentanun carcinoma hepatocelular solamente se les pue-de ofrecer, si no está contraindicado por la exten-sión del tumor, el trasplante hepático.

Sin embargo, si los resultados en cuanto a su-pervivencia en el caso del hepatocarcinoma sobrehígado cirrótico son iguales que en enfermedadesbenignas, como hemos demostrado en nuestra se-rie, el trasplante hepático se puede indicar en el casode la aparición de un tumor en un paciente cirróti-co, como una complicación más de su hepatopatíacrónica, al igual que la hipertensión portal, la ence-falopatía o la peritonitis bacteriana espontánea.

Pero debido al incremento de las listas de es-pera hay que ser lo más estrictos posibles en la in-dicación. El estudio preoperatorio ha de ir dirigi-do a descartar la presencia de metástasis a distanciay, especialmente la invasión vascular macroscópi-ca, por lo que tanto la tomografía computerizadahelicoidal, como la tomografía posterior a la em-bolización arterial tras la inyección de Lipiodol hande permitir detectar estos casos que, estadística-mente, tienen una baja supervivencia.

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