protocolo para manejo de cateter

Protocolo para el manejo estandarizado del paciente con catter perifrico, central y permanente

PROTOCOLO PARA EL MANEJO ESTANDARIZADO DEL PACIENTE CON CATTER PERIFRICO, CENTRAL Y PERMANENTE Primera Edicin: Marzo de 2012 D.R. 2012 Secretara de Salud Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera Coordinacin del proyecto de seguridad del paciente en materia de enfermera: Mtra. Mara del Roco Almazn Castillo Jefa de Departamento de Normas y Programas de Enfermera de la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud de la Secretara de Salud Revisin y Autorizacin: Mtra. Juana Jimnez Snchez Directora de Enfermera y Coordinadora de la Comisin Permanente de Enfermera, Direccin de Enfermera de la DGCES Secretara de Salud. Correos electrnicos: [email protected] [email protected] [email protected] Calle Homero 213 piso 13, Colonia Chapultepec Morales Delegacin Miguel Hidalgo, C.P. 11570 Mxico, D.F.

ISBN: 978-607-460-215-9Este protocolo o cualquiera de sus partes no podrn ser reproducidos en forma alguna o por medio alguno, ya sean mecnicos o electrnicos, fotocopiadoras, grabaciones o cualquier otro, sin permiso previo de la Direccin de Enfermera de la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud de la Secretara de Salud. Las fotografas de esta publicacin marcadas con la leyenda 3M 2011 son propiedad de 3M Company, que cedi los derechos para la presente publicacin. Impreso y hecho en Mxico

SECRETARA DE SAlUDSalomn Chertorivski Woldenberg Secretario de Salud Germn Fajardo Dolci Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Pablo Kuri Morales Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Laura Martnez Ampudia Subsecretaria de Administracin y Finanzas David Garca Junco Machado Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud Mikel Andoni Arriola Pealosa Comisionado Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios Jos Meljem Moctezuma Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico Romeo Sergio Rodrguez Surez Titular de la Comisin Coordinadora de los Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Miguel Limn Garca Titular de la Unidad Coordinadora de Vinculacin y Participacin Social Francisco Caballero Garca Titular de Anlisis Econmico Guillermo Govela Martnez Coordinador General de Asuntos Jurdicos y Derechos Humanos Carlos Olmos Tomasini Director General de Comunicacin Social Francisco Hernndez Torres Director General de Calidad y Educacin en Salud Juana Jimnez Snchez Directora de Enfermera de la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud y Coordinadora General de la Comisin Permanente de Enfermera

ndicePrlogo Introduccin 1. Justificacin 2. Objetivo General2.1. Objetivos Especficos

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3. Principios bsicos de la terapia intravenosa3.1. Indicaciones 3.2. Anatoma y fisiologa bsica 3.2.1. Sistema circulatorio 3.2.2. Venas 3.3. Vas de acceso 3.3.1. Seleccin del sitio de insercin 3.3.2. Ventajas y desventajas del sitio anatmico 3.4. Tipos de Catteres 3.4.1. Catter venoso perifrico (CVP) 3.4.2. Catter venoso perifrico de lnea media (CVPM) 3.4.3. Catter central de insercin perifrica (PICC) 3.4.4. Catter venoso central (CVC) 3.4.4.1 Tipos de catteres venosos centrales

4. Procedimiento para el manejo del paciente con catter venoso perifrico (cvP)4.1. Definicin 4.2. Objetivo 4.3. Indicaciones 4.4 Material y equipo 4.5 Tcnica 4.5.1. Insercin 4.5.2. Mantenimiento 4.5.3. Retiro 4.5.4. Medidas de control y seguridad

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5. Procedimiento para el manejo del paciente con catter venoso central (cvc)5.1. Definicin 5.2. Objetivos 5.3. Indicaciones 5.4. Contraindicaciones 5.5. Material y equipo 5.6. Tcnica 5.6.1. Insercin 5.6.2. Mantenimiento 5.6.3. Cambio y manejo de equipos 5.6.4. Retiro 5.7. Medidas de control y seguridad 5.7.1. Durante la instalacin 5.7.2. Durante el manejo y cambio de equipos 5.7.3. Durante el retiro

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6. Procedimiento para el manejo del paciente neonato con catter umbilical6.1. Definicin 6.2. Objetivo 6.3. Indicaciones 6.3.1. Cateterismo de la vena umbilical 6.3.2. Cateterismo de la arteria umbilical 6.4. Contraindicaciones 6.5. Material y equipo 6.6. Participacin de enfermera previa instalacin 6.7. Procedimiento mdico 6.8. Participacin de enfermera posterior a instalacin 6.9. Participacin de enfermera durante el retiro 6.10. Medidas de control y seguridad

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7. Procedimiento para el manejo del paciente con catter semiimplantado o tunelizado7.1. Definicin 7.2. Objetivos 7.3. Indicaciones 7.4. Material y equipo 7.5. Tcnica 7.5.1. Pre colocacin 7.5.2. Trans-colocacin 7.5.3. Pos-colocacin 7.6. Mantenimiento del catter 7.6.1. Limpieza del sitio de insercin 7.6.2. Cambio y manejo de equipos 7.7. Retiro de catter 7.8. Durante la instalacin 7.8.1. Durante el manejo 7.8.2. Durante el cambio de equipos 7.8.3. Medidas de control y seguridad

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8. Procedimiento para el manejo del paciente con catter totalmente implantado8.1. Definicin 8.2. Objetivo 8.3. Indicaciones 8.4. Material y equipo 8.5. Tcnica 8.5.1. Pre-colocacin 8.5.2. Trans-colocacin 8.5.3. Post-colocacin 8.6. Mantenimiento del catter 8.6.1. Colocacin de la aguja 8.6.2. Sellado del catter (heparinizacin del reservorio) 8.7. Medidas de Control y seguridad 8.7.1. Durante la instalacin 8.7.2. Durante el manejo 8.7.3. Durante el cambio de equipos

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8.7.4 Durante el retiro

9. cuidados especiales9.1. Heparinizacin 9.2 Toma de muestras 9.3. Transfusin de hemoderivados

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10. complicaciones10.1. Tipos, prevencin y manejo 10.2. Complicaciones no infecciosas 10.2.1 Complicaciones no infecciosas no sistmicas 10.3. Complicaciones infecciosas 10.4. Otras complicaciones 10.4.1 Complicaciones de catteres umbilicales

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11. Glosario de trminos 12. Bibliografa Anexos

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PRoToColo PARA El MANEJo ESTANDARIzADo DEl PACIENTE CoN CATTER PERIFRICo, CENTRAl y PERMANENTE

Prlogo

El Sistema Nacional de Salud tiene entre sus principales prioridades mejorar los niveles de calidad y seguridad de la atencin mdica. Este compromiso, presente en el Programa Sectorial de Salud 2007-2012, de donde se desprende la estrategia de prestar servicios de salud con calidad y seguridad a los pacientes, conlleva una serie de estrategias y acciones, entre las que se encuentran guas e instrumentos de capacitacin, basados en la mejor evidencia cientfica disponible. En torno a este propsito, la Secretara de Salud, dentro del Sistema Integral de Calidad (SICALIDAD), ha desplegado el Programa Nacional de Seguridad del Paciente, que incorpora las nueve soluciones para la seguridad del paciente, establecidas en el ao 2007 por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). El Programa Nacional de Seguridad del Paciente, tiene como finalidad contribuir a la prevencin y reduccin de las infecciones asociadas a la atencin mdica, analizando los riesgos, implementando planes de mejora y facilitando herramientas de apoyo a los profesionales de la salud. En cada una de stas iniciativas, la Comisin Permanente de Enfermera, ha desarrollado diversos proyectos que suman la participacin de uno de los profesionales ms comprometidos con la calidad y la seguridad de los pacientes, el personal de enfermera. En especial, destaca su contribucin en la Campaa Sectorial Bacteriemia Cero, con la implementacin, en el mbito nacional e interinstitucional, de las Clnicas de Catteres, en las unidades mdicas del Sistema Nacional de Salud; contribuyendo con ello a contar con reas especficas y con el personal especializado en la colocacin de catteres, para el manejo estandarizado de los pacientes que requieren de la aplicacin de un catter venoso central o perifrico. Las Clnicas de Catteres han sido aceptadas y han venido creciendo gracias a que se ha conjuntado la participacin de todos los responsables del proceso de atencin mdica: directivos, mdicos, administrativos, gestores de calidad, epidemilogos, personal de laboratorio, rayos X, y por supuesto del personal de

enfermera como lderes de la participacin de todos los profesionales de la salud. Ello, ha permitido al Sistema Nacional de Salud contribuir al compromiso mundial de reducir las bacteriemias por terapia de infusin, implementando las recomendaciones de la Campaa Sectorial Bacteriemia Cero a partir de sus seis componentes en la colocacin manejo y retiro de los catteres venosos centrales: vigilancia de la calidad del agua; la correcta higiene de las manos; el uso de clorhexidina o yodopovidona en la preparacin de la piel; el apego a las medidas mximas de barrera durante la insercin de los catteres venosos centrales, permitiendo slo al personal calificado manipular los dispositivos intravasculares y el retiro de los Catteres Venosos Centrales innecesarios. En esta ocasin, se pone a disposicin del personal de enfermera este Protocolo para el manejo estandarizado del paciente con catter perifrico, central y permanente, que tiene por objeto servir de referencia y ser til para el entrenamiento en la correcta colocacin, mantenimiento y retiro de catteres vasculares, de tal forma que se eviten los eventos adversos relacionados con el manejo de estos dispositivos en las terapias y se mejore la seguridad de los pacientes. Estoy convencido de la necesidad de desarrollar herramientas de consulta y capacitacin que faciliten al personal de salud el apego a buenas prcticas mdicas. Con este protocolo, producto del trabajo invaluable de diferentes profesionales de la salud, comprometidos con mejorar la calidad en la atencin y favorecer su seguridad, las unidades de atencin mdica y el personal de enfermera, cuentan un instrumento de referencia y capacitacin que permitir brindar servicios de salud cada vez ms seguros, de mayor calidad tcnica, y que tambin redunden en una atencin ms clida y humana para nuestros pacientes. Dr. Germn Fajardo Dolci Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud

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Introduccin

Mxico en los primeros aos del siglo XXI se encuentra inmerso en las transformaciones del entorno global y los vertiginosos avances tecnolgicos en materia de salud. El perfil epidemiolgico que actualmente lo caracteriza est dominado por enfermedades crnicas y degenerativas, asimismo, por lesiones generadas por determinantes de naturaleza compleja relacionadas tanto a las condiciones de vida de la sociedad, como a las capacidades de las personas para tomar decisiones en favor de la salud propia y de los suyos. Lo anterior, ntimamente relacionado con el envejecimiento poblacional, requiere con frecuencia de una atencin compleja, de larga duracin, costosa y que exige el empleo de alta tecnologa y por ende de talento humano para proporcionar atencin especfica y oportuna con calidad y seguridad. Como parte del empleo de la alta tecnologa, la utilizacin de catteres intravasculares se constituye en una herramienta fundamental en el monitoreo y tratamiento de los pacientes que ingresan a las instituciones de salud, independientemente de la complejidad de su 11

padecimiento; son de vital importancia sobre todo en aquellos que se encuentran en estado crtico. El uso de catteres venosos es relativamente reciente, aparecen en la literatura en el ao 1900 y en 1929, Werner Fossmann experimenta la cateterizacin venosa central con cadveres. En 1945 Gristish y Ballinger fabrican y difunden catteres de plstico y ocho aos despus, en 1953, el doctor Sven Ivar Seldinger, describe la tcnica de abordaje de la vena con una gua metlica flexible, lo que permiti disminuir los riesgos durante su instalacin y para 1957 Ross introduce los principios bsicos de la terapia intravenosa. En el ao de 1961 Opderbecke utiliza la vena mediana y baslica para colocar catteres centrales y en 1970, Swan y Ganz, describen el catter de termo dilucin para el monitoreo del perfil hemodinmico del paciente en estado crtico. Asimismo, en 1973 Jhon W. Broviac disea un catter de estancia prolongada que ayud a mantener por un tiempo mayor la vida de los pacientes con algn padecimiento crnico. Para 1982 John Niedenhunber, utiliza la tcnica del catter central para facilitar an ms la continuidad de la actividad diaria con una mayor

DIRECCIN DE ENFERMERA COMISIN PERMANENTE DE ENFERMERA

seguridad de su uso. En la actualidad la aparicin de tecnologas innovadoras y estrategias como la fabricacin de catteres de materiales como el poliuretano y silicona, que son biocompatibles, as como, la aparicin de catteres recubiertos con antispticos para disminuir la colonizacin por microorganismos de la flora del paciente y los recubiertos de antibiticos de uso limitado por favorecer la resistencia bacteriana, ofrecen mayores beneficios a los pacientes. En este mismo sentido, la generacin de catteres perifricos centrales de insercin perifrica, est cobrando gran importancia, por su facilidad de implantacin, menor riesgo de infeccin, seguridad y comodidad para los pacientes que requieren de utilizar un acceso venoso central. Por ello, hoy en da existe en el mercado una amplia gama de catteres intravenosos que permiten responder a las necesidades del paciente. Asimismo, el conocimiento puntual de las distintas tcnicas y los riesgos que conlleva la instalacin y uso de los catteres, posibilita la toma de decisiones del profesional de salud y en especfico de enfermera, lo que permite dar un cuidado individualizado y basado en el criterio de utilizacin de un sistema menos invasivo para el paciente.

En Mxico, de 85 a 90% de pacientes que ingresan a un centro hospitalario requieren de un acceso vascular, ya sea perifrico o central, que expone al paciente a presentar algn tipo de evento adverso relacionado al manejo del sistema integral de terapia intravenosa. Por lo anterior, es importante que los profesionales de la salud actualicen sus conocimientos respecto de los avances y cuidados que los pacientes y de cada uno de los sistemas de terapia intravenosa requiere a fin de que identifiquen los riesgos y problemas potenciales que puedan prevenirse con la aplicacin de los protocolos basados en la mayor evidencia cientfica y apegados a los estndares nacionales e internacionales en esta materia. Este documento contiene los procedimientos de instalacin, mantenimiento y retiro de los dispositivos intravasculares, asimismo, listas de verificacin recomendadas para verificar la aplicacin de los lineamientos a fin de asegurar una prctica libre de riesgos para prevenir eventos adversos relacionados al manejo de stos. Los resultados sern ptimos si se dispone de equipos entrenados que conozcan y cumplan el protocolo de colocacin, mantenimiento y retiro de catteres vasculares.

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1. Justificacin

Los profesionales de la salud y especficamente el de enfermera, desempean un papel trascendental en el uso de dispositivos intravasculares tales como: catteres venosos perifricos, centrales y de estancia prolongada. En lo que se refiere a los cuidados que proporciona durante la insercin, mantenimiento y retiro de stos es de vital importancia el conocimiento que se tenga debido a su utilizacin cada vez ms frecuente para el diagnstico y tratamiento curativo o paliativo de ciertos padecimientos, lo que significa que los dispositivos intravasculares son de uso cotidiano en la prctica mdica moderna ya que se utilizan para ministrar lquidos intravenosos, frmacos, hemoderivados, nutricin parenteral total o para monitorear el estado hemodinmico de pacientes en estado crtico. El uso de estos dispositivos con frecuencia se hace complejo por una variedad de complicaciones relacionadas con su utilizacin, de las cuales las principales son las infecciosas locales o sistmicas, entre las que se incluyen: tromboflebitis infecciosa, endocarditis bacteriana o septicemia por catter colonizado. Las infecciones relacionadas con catteres, implican por tanto morbilidad y mortalidad elevada, aumento en los tiempos y costos de hospitalizacin. Asimismo, otras complicaciones relacionadas con el uso de catteres venosos perifricos o centrales son locales como: dolor, infiltracin y flebitis qumica en el sitio de instalacin; las inmediatas como hematomas, ruptura del catter, puncin arterial, arritmias cardiacas, lesin nerviosa, espasmo venoso, embolismo areo, posicin anmala de catter, edema pulmonar, neumotrax o hemotrax, entre otras. Las principales complicaciones en el uso de dispositivos intravasculares asociadas a la prctica de enfermera son las relacionadas con la instalacin, cuidados del sitio de insercin, manejo del sistema integral de terapia intravenosa, errores en la ministracin de medicamentos y retiro accidental del catter, mismas que repercuten en la seguridad de los pacientes. Aunado a lo anterior est el importante nmero de pacientes que son enviados a su domicilio portando un catter venoso central; en tales casos las acciones de capacitacin, asesora y cuidado del paciente otorgada por los profesionales de la salud constituyen un pilar indispensable, para evitar complicaciones relacionadas con el uso de los dispositivos intravenosos y para brindar cuidados de calidad y seguros para el paciente. 13

Para el profesional de enfermera es imprescindible entonces que se interrelacione con distintos grupos de profesionales de la salud para el manejo integral del paciente con este tipo de dispositivos intravenosos, con el fin de establecer la coordinacin y cooperacin entre los mismos, as como para evitar otro tipo de complicaciones generadas por la falta de comunicacin. En trminos generales, en las diferentes instituciones del sector salud e instituciones privadas de Mxico se carece de protocolos estandarizados para el manejo de los pacientes con catter venoso perifrico o central apegados a las normas y estndares establecidos por las organizaciones internacionales y nacionales. Por ello, es importante la estandarizacin de la insercin, mantenimiento y retiro de catteres perifricos, centrales o de larga estancia, basados en guas y normas nacionales e internacionales como las propuestas por: La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), The Joint Commission, la Secretara de Salud a travs de la Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2009, Para la Vigilancia Epidemiolgica, Prevencin y Control de las Infecciones Nosocomiales y la NOM-022-SSA3-2012, Que instituye las condiciones para la administracin de la terapia de infusin en los Estados Unidos Mexicanos. As mismo, se cuenta con otro tipo de normatividad como las Guas del Centro de Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) y los estndares determinados por la Sociedad de Enfermeras en Terapia de Infusin (INS), ambas de los Estados Unidos, ya que estas organizaciones cuentan con lineamientos establecidos con base en la investigacin y dentro del marco legal reconocido por la comunidad cientfica internacional, adems de que pueden adaptarse a las condiciones de las diferentes instituciones de salud. En este sentido, la estandarizacin del proceso de la terapia de infusin intravenosa tiene la finalidad de propiciar una prctica homognea contribuyendo as a mejorar la calidad de atencin y a prevenir riesgos innecesarios al paciente. Por lo anterior bajo la coordinacin de la Direccin de Enfermera, la Comisin Permanente de Enfermera, elabor el presente protocolo de manejo estandarizado de pacientes con catter venoso perifrico, central y de larga estancia, para contribuir a brindar servicios de salud eficientes, con calidad y seguridad para el paciente.


2. objetivo general

Brindar una atencin de calidad a pacientes que requieren terapia intravenosa hospitalaria y ambulatoria, para su aplicacin en las instituciones del Sistema Nacional de Salud y como directriz para la enseanza de los recursos humanos en formacin.

2.1. Objetivos especficos

Establecer un protocolo para homogeneizar las acciones, equipo y material que debe utilizarse durante la instalacin, mantenimiento y retiro de los accesos vasculares y en su aplicacin en las instituciones del Sistema Nacional de Salud. Unificar el procedimiento de manejo ptimo de los accesos vasculares para asegurar que la terapia intravenosa cumpla con los requisitos establecidos de calidad en la atencin. Establecer los mecanismos tcnicos para el proceso de administracin de instalacin manejo o retiro de accesos vasculares a fin de reducir al mximo los eventos adversos y optimizar los recursos institucionales. Establecer un sistema de monitoreo en la instalacin y mantenimiento de los accesos vasculares que permita identificar desviaciones y establecer estrategias de mejora.

movimiento de la sangre dentro del cuerpo se deEl nomina circulacin. sistema circulatorio ser el responsable de transEl portar los diferentes nutrientes y el oxgeno a todas las clulas del organismo, de igual forma que recoger los productos residuales y el dixido de carbono. lquidos corporales pueden desplazarse por un Los sistema de lagunas o cavidades corporales o bien mediante los vasos sanguneos. (Imagen 1)

3. Principios bsicos de la terapia intravenosa

Los criterios bsicos son: la preservacin del capital venoso del paciente para la aplicacin de la terapia intravenosa y el uso racional de su anatoma vascular. Esto relacionado con el tiempo estimado para el uso de la terapia intravenosa y las caractersticas tales como: la osmolaridad, el pH de la solucin y el producto vesicante o irritante, entre otros criterios.

Imagen 1. Vasos sanguneos

3.2.1 Sistema CirculatorioEl sistema circulatorio principal est formado por el corazn y los vasos sanguneos: arterias y venas que conjuntamente mantienen continuo el flujo de sangre por todo el cuerpo, transportando oxgeno y nutrientes y eliminando dixido de carbono y productos de desecho de los tejidos perifricos a travs de un subsistema del sistema circulatorio, el sistema linftico, mismo que recoge el fluido intersticial y lo devuelve a la sangre. La distribucin del volumen sanguneo es la siguiente: venas contienen el 75% del volumen de sangre Las del cuerpo. Cerca de un 20% del volumen sanguneo est en las arterias. 14

3.1 IndicacionesCuando: No es posible administrar la medicacin o los lquidos por va oral. requiere efecto inmediato del frmaco. Se administracin de sustancias es imprescindible La para la vida.

3.2 Anatoma y fisiologa bsica cuerpo mantiene sus funciones vitales gracias al El aparato o sistema circulatorio que se encarga de transportar sangre a todas las partes del cuerpo.


Slo 5% del volumen est en los capilares.

3.2.2 VenasLa vena es la parte del sistema vascular que tiene como funcin el retorno de la sangre al corazn, con los productos de desecho del organismo. Consta de tres membranas o tnicas.- la ntima, la media y la adventicia. Tnica ntima: es una membrana de endotelio que se contina desde los capilares hasta el endocardio. El trauma de la ntima durante la insercin de cualquier mtodo de perfusin endovenosa comienza aqu, teniendo luego relacin con las complicaciones posteriores, en concreto con la produccin de flebitis mecnica estril. (Imagen 2) Tnica media: compuesta de clulas musculares y tejido elstico depositado circularmente alrededor del vaso. (Imagen 3) Tnica adventicia: consiste en tejido conectivo areolar, compuesto por una fina red de colgeno y fibras elsticas. En esta tnica se percibe la penetracin de la vena con un pop y puede formarse un hematoma en caso de no hacer una correcta venopuncin. (Imagen 4)

Tnica ntima

Imagen 2. Tnica ntima

3.3 Vas de acceso 3.3.1 Seleccin del sitio de insercinLa seleccin de la va venosa y el mtodo a emplear para el tratamiento, dependen principalmente: del objetivo teraputico, de su duracin y del tipo de frmaco, pero tambin, del diagnstico del paciente, su edad, su estado de salud y las caractersticas de las venas, as como de la lateralidad (diestro o zurdo). Las zonas anatmicas de eleccin sern de primera instancia los miembros superiores, (metacarpiana, ceflica y baslica) aunque se puede requerir el acceso a las venas de la cabeza en neonatos y de miembros inferiores en los casos de inaccesibilidad de otros vasos o por el estado del paciente. Como norma general debe intentarse el abordaje venoso en la zona ms distal para plantearse posteriormente el dorso de la mano y continuar por antebrazo y flexura del codo. De esa forma, si se produce la obliteracin de una vena canalizada, no se provoca la inutilizacin automtica de otras ms distales. En caso de que la terapia prescrita sea irritante, debern elegirse venas de mayor calibre, como primera opcin. 15

Tnica media

Imagen 3. Tnica media

Tnica advertincia

Imagen 4. Tnica advertincia


3.3.2 Ventajas y desventajas del sitio anatmico de puncinDorso de la mano: El uso de esta va ofrece ventajas, por el dao mnimo del rbol vascular. Slo permite catteres con dimetros pequeos, limita el movimiento de la mano y puede variar el flujo segn la posicin de la misma. (Imagen 5)

Vena ceflica

Vena cubital media

Vena ceflica accesoria

Vena baslica

Vena cubital Vena ceflica Vena radial Venas dorsales Metacarpianas

Vena antebranquial media

Imagen 5. rbol vascular dorso de la mano

Imagen 6. rbol vascular antebrazo

Antebrazo: Es un sitio cmodo para el paciente y garantiza un flujo ms constante, sin embargo, causa un mayor dao al mapa venoso del miembro superior. Las venas que se encuentran son la vena ceflica, mediana antebraquial y la baslica. El pliegue del codo: Admite mayores dimetros de catter y su canalizacin es relativamente fcil. Presenta el inconveniente de que el dao que causa al rbol vascular es importante y adems, puede variar fcilmente el flujo segn la posicin del brazo. Las venas que se encuentran en este sitio son las venas ceflica, mediana del codo y la baslica. (Imagen 6) Miembros inferiores: Se utiliza la vena safena que se encuentra a lo largo del aspecto medial de la pierna y es utilizada con frecuencia en nios. No es recomendada en adultos debido al riesgo de embolismo y tromboflebitis. Para su uso en adultos se requiere prescripcin mdica. (Imagen 7)

Vena safena Arco dorsal venoso

Imagen 7. rbol venoso del pie

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En los pacientes peditricos se pueden elegir venas, tanto de los miembros superiores, como inferiores. (Imagen 8)

Adicionalmente, es recomendable que para la seleccin considere que: 1. Cada vena ofrece diferente capacidad de flujo, motivo por el cual deber al valorar al paciente con base en el tipo de terapia de infusin que se administrar (Tabla 1).Tabla 1. Capacidad del flujo de la sangre en el interior de las venas

Ceflica

Cubital Basilca Metacarpial Femoral Ceflica del brazo anterior Baslica del brazo posterior VENA CAPACIDAD 20 45 90 150-333 333-800 800 2000

Arco dorsal Safena

Axilar Subclavicular Innominada

Imagen 8. rbol vascular en paciente peditrico

Cava superior

La identificacin de la vena debe realizarse por visin y palpacin, determinando: Trayecto Movilidad Dimetro Fragilidad Resistencia a la puncin Vlvulas visibles y bifurcaciones (Imagen 9)

Imagen 9. Identificacin de la vena

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2. El sitio anatmico ofrece ventajas y desventajas relacionadas con la edad del paciente y la tcnica de instalacin

(Tabla 2).Tabla 2. Seleccin del sitio anatmico de puncinSITIo EDAD Recin nacido Temporal superficial, frontal, occipital, auricular posterior supraorbitaria VENA UTIlIzADA VENTAJAS Fcil de observar Fcil de dilatar No vlvulas Manos libres La cabeza es fcil de estabilizar Fcil de dilatar Fcil de observar Trayecto directo DESVENTAJAS Requiere cortar cabello Puede confundirse con arterias Causa deformidad en caso de infiltracin Es dficil de fijar Causa frecuentemente ansiedad familiar Limita la movilidad al caminar Limitada al uso de catter pequeo calibre Cercana de arterias Alto ndice de flebitis Fcil infiltracin Limitada al uso de catter de pequeo calibre El edema enmascara la infiltracin Difcil de observar en lactantes menores Fcil infiltracin Limitada al uso de catter de pequeo calibre Difcil de observar en lactantes menores El codo debe mantenerse en extensin Limita la actividad Limitada al uso de catter central de insercin perifrica (PICC)

Cuero cabelludo

Menos de 2 aos

Recin nacido Pie Menos de 2 aos

Safena mayor Safena marginal Arco dorsal

Dedos

>2 aos a adolescentes

Digital

til en caso de que otros sitios no sean accesibles

Metacarpo Mano Todas las edades Arco dorsal Tributarias de la baslica y/o ceflica Ceflica Antebrazo Todas las edades Baslica Media antebraquial Ceflica Antecubital Todas las edades Baslica Media antebranquial

Fcil de dilatar Fcil de observar Trayecto directo Fcil de dilatar Fcil de observar Trayecto directo Manos libres

Vena grande, visible y palpable

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3. Finalmente, la vena elegida para puncionar conlleva tambin ventajas y desventajas (Tabla 3).Tabla 3. Seleccin de la vena a puncionarVENA UTIlIzADA VENTAJAS DESVENTAJAS Aumento de la incidencia de flebitis Mayor tiempo de acceso a la circulacin central para medicamentos Movimiento de la punta del catter por movimientos del brazo Aumento de la incidencia de flebitis Movimiento de la punta del catter por movimientos del brazo Ms complicado que con la vena baslica Mayor incidencia de flebitis Puede estar comprimida con la clavcula por la posicin anatmica Movimiento de la punta del catter por movimientos del brazo Disminuye la movilidad del paciente Aumenta la posibilidad de trombosis, flebitis y de infeccin Riesgo de puncin de la arteria femoral La curacin puede ser problemtica Incmodo para el paciente Gran proximidad a la vena cartida Alta probabilidad de infeccin del sitio de insercin Dificultad para canular (pliegues, vlvulas, trayectoria difcil) Alta posibilidad de complicaciones (mayor que en otros lugares) Incmodo para el paciente

Braquial

Fcil acceso

Baslica

Ruta directa al sistema venoso central con el brazo en ngulo de 90

Ceflica

Fcil acceso

Femoral

Fcil acceso, vaso grande y fcil de localizar

Yugular

Vaso grande, fcil de localizar, fcil acceso, camino corto a la vena cava (lado izquierdo)

Yugular externa

Fcil de localizar, visible

Subclavia

Vaso grande con alta velocidad de flujo Menor posibilidad de infecciones Fcil de curar y mantener Pocas restricciones para el paciente

Cercana con el pice pulmonar por lo que existe riesgo de neumotrax Cercana a la arteria subclavia Dificultad para el control de hemorragias (vaso no comprimible)

Sitios que no son de eleccinEvitar, colocar el catter en reas donde se localicen lesiones, venas que estn en sitios de flexin, venas previamente puncionadas, venas con alteraciones en su integridad, esclerosadas, con flebitis o trombosis. Evitar, su aplicacin en sitios con alteraciones de la integridad de la piel y nunca elegir los miembros con fstulas arteriovenosas, ni el brazo si hubo vaciamiento ganglionar axilar o miembros con dficit motor o en la sensibilidad. 19

3.4 Tipos de CatteresDe acuerdo a la localizacin anatmica se denominan: Catter venoso perifrico (CVP), catter venoso perifrico de lnea media (CVPM), catter central de insercin perifrica (PICC) y catter venoso central (CVC).


3.4.1 Catter venoso perifrico (CVP)El abordaje de la va venosa se realiza con una cnula o catter corto. (Imagen 10)

de tratamiento o cuando las sustancias a infundir no son vesicantes o hiperosmolares. Los CVP cuentan con diferentes caractersticas y propiedades que permiten elegir el calibre ms idneo considerando el tipo de terapia a infundir. La correcta eleccin del mismo permitir la adecuada administracin de las soluciones a infundir y la reduccin de riesgos de complicaciones mecnicas. Los calibres suelen medirse en Gauge, cuyo valor es inversamente equivalente al grosor de la aguja y a su longitud. (Tabla 4)

Imagen 10. Variedad de CVP 3M 2011

Los catteres venosos perifricos son los dispositivos ms utilizados en la administracin endovenosa de fluidos (Imagen 11). Su uso est recomendado cuando la administracin farmacolgica no supera los seis dasImagen 11. CVP instalado 3M 2011 Tabla 4. Caractersticas y propiedades de los CVPCAlIbRE Catter 14G loNGITUD CAlIbRE (mm) 51 Aguja 17G FlUJo ml/min. 276 PRINCIPAlES INDICACIoNES Alto flujo, ciruga mayor, trauma, venas gruesas o para transfusin sangunea. Alto flujo, ciruga mayor, trauma o venas gruesas. Ciruga general, indicaciones de soluciones hipertnicas e isotnicas con aditivos y/o administracin de sangre y sus componentes. Ciruga general y peditrica. Apropiado para la mayora de las terapias. Venas delgadas y en pediatra. Apropiada para la mayora de las terapias. Bajo flujo, venas delgadas y en pediatra. CoMENTARIoS Requiere una vena grande, la insercin puede ser dolorosa, slo se utiliza en adultos. Insercin en vena cubital. Requiere una vena grande, la insercin puede ser dolorosa, slo se utiliza en adultos y nios mayores. Insercin en vena cubital baslica o ceflica gruesa. Requiere una vena grande, la insercin puede ser dolorosa, slo se utiliza en adultos y nios mayores. Insercin en vena cubital, ceflica o baslica. Se utiliza en nios, adultos y ancianos.

16G

51

19G

145

18G

32

20G

110

20G

32

22G

65

22G 24G

25 14

24G 26G

42 22

Se utiliza en nios, adultos y ancianos. Para venas pequeas, permite su insercin en venas metarcarpianas en adultos.

20


3.4.2 Catter venoso perifrico de lnea media (CVPM)Tiene una longitud de 7 a 20 cm, se inserta en la fosa antecubital, situando la punta del catter en el paquete vascular que se encuentra debajo de la axila. (Imagen 12). La permanencia es de dos a cuatro semanas, si no hay complicaciones. Est indicado para tratamientos con frmacos poco irritantes, pero de mediana duracin. Permiten mantener el acceso intravascular, sin repetidas venopunciones, aunque la presencia de lesiones u otras alteraciones vasculares o msculo-esquelticas pueden complicar el xito de la insercin. La va perifrica es de fcil acceso y suele dar pocas complicaciones, siempre y cuando no se haga un abuso del capital venoso perifrico y la prctica se apegue a las normas establecidas por los organismos competentes. La alta frecuencia de uso de este tipo de dispositivos obliga a extremar las precauciones para la prevencin de posibles complicaciones que reducen la durabilidad de la va canalizada y la eficacia del tratamiento.Catter lnea media

Imagen 13. Ubicacin catter lnea media

3.4.3 Catter Central de Insercin Perifrica (PICC)Estos catteres se insertan habitualmente, en venas ceflicas y baslicas de los miembros superiores, se puede utilizar cualquier acceso perifrico con capacidad suficiente para alojarlo. La instalacin la realiza personal de enfermera, con tcnica estandarizada para corta estancia (tipo Drum), estancia media (material de poliuretano) y si precisa larga duracin, con material de silicona. Son considerados catteres externos (Imagen 14).

Vena cava superior Carotida derecha Subclavia Axilar Basilca Ceflica

Imagen 12. Paquete vascular utilizado en CV de lnea media

Los catteres de lnea media no se consideran catteres venosos centrales, es decir, el extremo distal de los mismos se sita en alguna de las subclavias, sin llegar a la vena cava superior o es instalada en vena safena o femoral, sin llegar a vena cava inferior. (Imagen 13) 21

Imagen 14. PICC 3M 2011

3.4.4 Catter Venoso Central (CVC)Consiste en canalizar el vaso venoso con un catter o cnula larga. Se considera CVC cuando el extremo distal del mismo se ubica en vena cava superior, vena cava inferior o cualquier zona de la anatoma cardiaca,


siendo esta ltima localizacin permitida slo para el catter Swan-Ganz, que se situar en arteria pulmonar. (Imagen 15)Catter venoso central

Los CVC se insertan a travs de venas consideradas centrales: subclavia, yugular y femoral (Imagen 16).

Imagen 15. Ubicacin CVC

Imagen 16. CVC Subclavio 3M 2011

Las variables bsicas para definir, entre la utilizacin de un CVP y un CVC se observa en el algoritmo nmero 1: Tiempo de duracin de la terapia de infusin, posibilidad de canalizacin prioritaria de una va perifrica y tipo de solucin a infundir.Algoritmo nmero 1. Seleccin de un CVP S Es posible la canalizacin de un acceso venoso perifrico? No

Tiempo prevesibles del uso del catter/ duracin previsible del tratamiento

Menos de 24 hrs.

Menos de 7 das

7-30 das

Ms de 30 das

El tratamiento permite la administracin perifrica?

El tratamiento permite la administracin perifrica?

S CVP corto CVP corto

No PICC

S CVPM

No PICC CVC CVC

CVP corto: Catter venoso perifrico de longitud corta, PICC: Catter central de implantacin perifrica CP medio: Catter venoso perifrico de aproximadamente 21 cm de recorrido y CVC: Catter venoso central Fuente modificada de Actualizacin de conocimientos en terapia intravenosa. Garca Gonzlez R. Fernando, Gago Fornells Manuel.

22


3.4.4.1 Tipos de catteres venosos centralesSegn tcnica de implantacin los catteres venoso central se clasifican por su situacin anatmica, duracin, por el nmero de lmenes, tcnica de implantacin y abordaje (Tabla 5).Tabla 5.PoR SITUACIN ANATMICA Implantacin torcica y yugular Implantacin inguinal Implantacin abdominal Implantacin de acceso perifrico PoR DURACIN Corta Mediana Larga PoR El NMERo DE lMENES Unilumen Bilumen Trilumen Cuatrilumen Cinco lmenes PoR lA TCNICA DE IMPlANTACIN No tulenizados Tulenizados Implantacin interna PoR AboRDAJE Externos Internos

Catteres Tunelizados Pueden ser percutneos como el Catter Venoso Central tunelizado tipo Hickman; (CVCT) y subcutneos tipo reservorio vascular de implantacin interna. (Imagen 17)

Imagen 17. CVCT 3M 2011

Hickman/CVCT Catter central externo, insertado con tcnica tunelizada percutnea, es decir, parte del catter se sita entre la vena canalizada y la salida subcutnea; el objetivo de esta tcnica es alejar la zona de manipulacin, de la implantacin y con ello preservar la vena canalizada libre de la entrada de grmenes. Implantacin interna/puerto Catter central interno, insertado con tcnica tunelizada. El puerto de silicona se sita por debajo del tejido subcutneo, puede ser de una o dos luces. Consta de una cmara trocnica o cilndrica unida a un catter de silicona; puede accederse al portal por medio de agujas especiales: huber o gripper (Imagen 18).

Catetres no tunelizados Se engloban en este grupo distintos catteres: de subclavia y yugular de implantacin torcica e inguinal, tanto de uno a cinco lmenes. Con tcnica de implantacin percutnea o tcnica Seldinger, la instalacin es por el mdico; es frecuente su uso por corto tiempo, aunque ltimamente con cuidados adecuados puede prolongarse su permanencia. El material de estos catteres suele consistir en poliuretano. Son los ms aptos para mediciones hemodinmicas. Los lmenes presentan distinta terminacin vascular, dividindose en proximales, mediales y distales. 23

Imagen 18. Catter de Implantacin Interna (puerto) con aguja gripper 3M 2011


La membrana del portal es autosellante y permite una media de dos mil punciones. Se trata del catter ms apto para medicaciones intermitentes distanciadas; al quitar el gripper el sistema queda totalmente implantado (Imagen 19).

4.4. Material y equipo Mesa Pasteur. Solucin a infundir. Equipo de infusin. Catteres de diferentes calibres. Cubre bocas. Guantes estriles. Gasas estriles de 5X7.5 cm. Antispticos, opciones a elegir: a) Preparaciones combinadas de fbrica en envase individual steril - Gluconato de Clorhexidina al 2% con Alcohol Isoproplico al 70% - Yodopovidona al 10% con alcohol isoproplico al 70% b) Soluciones individuales a granel - Alcohol isoproplico al 70% - Yodopovidona al 10% Torniquete. Apsito transparente estril o apsito transparente estril rectangular suajado con bordes reforzados y cintas estriles. Contenedor para deshecho de punzo cortantes. Bolsa de desechos.

Imagen 19. Ubicacin CVC implantacin interna (puerto)

4. Procedimiento para el manejo del paciente con Catter Venoso Perifrico (CVP)Instalacin de Catter Perifrico 4.1. DefinicinEs la introduccin de un dispositivo intravascular corto en una vena con fines diagnsticos, profilcticos o teraputicos.

4.5. Tcnica 4.5.1. Insercin del catter Sanitice la mesa Pasteur. Lvese las manos con agua y jabn (el recomendado por la OMS). Rena el material y equipo. Colquese el cubre bocas. Prepare la solucin a administrar en un rea especfica. Purgue el equipo y colquelo en el tripie. Explique al paciente el procedimiento a realizar. Efecte higiene de manos con solucin alcoholada. Interrogue al paciente sobre cul es su mano dominante. Seleccione el sitio anatmico de instalacin, iniciando por las venas de las manos. (Imagen 20) Abra la envoltura del catter. Abra el paquete de gasas de 5x7.5 cms. Coloque el torniquete en la parte superior al sitio seleccionado para puncionar. (Imagen 21) Colquese un guante estril en la mano dominante. Tome una gasa y vierta alcohol o tome la almohadilla alcoholada, realice asepsia del centro a la 24

4.2. ObjetivoEstablecer una va de acceso sanguneo para el suministro de lquidos, medicamentos, hemoderivados y otros.

4.3. Indicaciones Terapia de corto plazo. Estudios radiolgicos. Administracin de hemoderivados. Restablecer y conservar el equilibrio hidroelectroltico. Administracin de medicamentos.


Imagen 20 3M 2011

Imagen 23 3M 2011

Imagen 21 3M 2011

Imagen 24 3M 2011

Imagen 22 3M 2011

Imagen 25 3M 2011

periferia en un radio de 5-7 cms, tratando de no contaminarla con la piel circundante, deschela y permita que seque por s slo realizar 2 tiempos. (Imagen 22) Posteriormente, tome una gasa, vierta yodopovidona, realice asepsia, del centro a la periferia, tratando de no contaminar con la piel circundante, deschela y permita que seque (2 tiempos). utiliza gluconato de clorhexidina dar un solo tiemSi po. (Imagen 23) Clcese el otro guante. 25

Inserte el catter con el bisel de la gua metlica hacia arriba. (Imagen 24) Verifique el retorno venoso en la cmara del catter. Retroceda una pequea parte de la gua metlica y deslice el catter.(Imagen 25) Coloque una gasa por debajo del pabelln del catter. Retire el torniquete, haga presin en la parte superior de la vena que se canaliz mientras termina de extraer la gua metlica para evitar la salida de sangre.(Imagen 26) Conecte el equipo de infusin, abra la llave de paso


y cercirese del adecuado flujo. Retire la gasa y depostela en la bolsa de desechos. Aplique el apsito transparente para fijar el catter cubriendo el sitio de insercin y sin estirarlo, realice presin sobre el apsito en toda su extensin, del centro a la periferia para que el adhesivo se fije a la piel, evite dejar burbujas por debajo del apsito. (Imagen 27) utiliza apsito transparente suajado con bordes Si reforzados utilice las cintas estriles para sujetar mejor el catter antes de colocar el apsito sobre el mismo. (Imagen 28) Retire los guantes de ambas manos y deschelos. el equipo de infusin sobre la piel del paciente Fije con cinta quirrgica plstica transparente aproximadamente a cinco centmetros de la unin con el catter, no la aplique sobre el apsito. (Imagen 29-30) Regule el goteo. Coloque una etiqueta con la fecha de instalacin, calibre del catter y nombre de la persona que lo instal, sin obstruir la visibilidad del sitio de insercin. Retire el material y equipo.

Imagen 28 3M 2011

Imagen 29-30 3M 2011

Lvese las manos. Deje cmodo al paciente. Realice las anotaciones en los formatos correspondientes.

4.5.2 Mantenimiento del catterSiempre que vaya a manipular un catter ser necesario llevar a cabo higiene de manos bsicamente con agua y jabn y uso de guantes. Valore diariamente las condiciones del sitio de insercin del catter, mediante palpacin y visualizacin directa a travs del apsito transparente.

Imagen 26 3M 2011

4.5.3. Retiro del catterDefinicin Es la extraccin del catter venoso perifrico, al concluir el tratamiento o ante la presencia de complicaciones. Objetivo Retirar el catter para poner fin a la terapia intravenosa. Minimizar los efectos secundarios producidos por el catter. Material y equipo Cubre bocas. Guantes. Gasas. 26

Imagen 27 3M 2011


Torundas o almohadillas alcoholadas estriles. Tcnica Lvese las manos con agua y jabn. Prepare el material. Explique al paciente el procedimiento. Colquese cubre bocas. Efecte higiene de manos con solucin a base de alcohol. Suspenda el paso de flujo de la infusin. Clcese los guantes. Retire el apsito estirando suavemente la pelcula sobre s misma, no utilice alcohol para removerlo. Extraiga el catter con suavidad y deschelo. Haga presin sobre el sitio de insercin con una torunda alcoholada de 3 a 5 minutos. Verifique hemostasia. Retrese los guantes. Retire el material. Realice higiene de manos con solucin a base de alcohol. Deje cmodo al paciente. Realice anotaciones en el formato correspondiente, especialmente el motivo y hora de retiro.

la fosa ante cubital. En pediatra tambin se puede abordar la vena safena (lA). Reemplace los catteres perifricos cortos cada 72 96 horas en adultos. En pediatra deje el catter colocado hasta terminar el tratamiento, a menos que ocurra alguna complicacin (lA). realice ms de dos intentos de insercin y utiliNo ce un catter por intento (lA). Inspeccione frecuentemente el sitio de puncin para detectar posibles complicaciones (lA). Ante cualquier dato de complicacin como: flebitis, infiltracin o extravasacin, retire el catter y registre el motivo (lA). Mantenga circuito cerrado en todo momento (lA). Cercirese de la completa adhesin del apsito al sitio de insercin antes del bao. De ser necesario cubra la fijacin con un plstico y recomiende al paciente no mojarlo. Al realizar este procedimiento en pacientes peditricos o con alteraciones del estado de conciencia, se requiere la ayuda de otra persona para que sujete la extremidad.

4.5.4 Medidas de control y seguridadLas recomendaciones estn basadas en lineamientos emitidos por el Center for Disease Control and Prevention (CDC), sus recomendaciones tienen varias categoras dependiendo de la evidencia cientfica: Categora IA. Fuertemente recomendado para la implantacin y ampliamente demostrado por estudios experimentales, clnicos o epidemiolgicos bien diseados. Categora IB. Fuertemente recomendado para la implantacin y soportado por algunos estudios experimentales, clnicos o epidemiolgicos, as como por un slido razonamiento terico. Categora IC. Requerido por las reglamentaciones, normas o estndares estatales o federales. Categora II. Sugerido para la implantacin y soportado por estudios sugestivos clnicos o epidemiolgicos, o por algn razonamiento terico. Sin recomendacin. Representa un punto controvertido, en el que no existe prueba suficiente ni consenso en cuanto a la eficacia. Recorte el vello, no lo rasure (lA). Seleccione como sitios de insercin las extremidades superiores iniciando por el arco venoso dorsal, ramas de vena baslica y ceflica y por ltimo de 27

5. Procedimiento para el manejo del paciente con Catter Venoso Central (CVC)5.1. DefinicinEl catter venoso central es un tubo delgado flexible de material biocompatible como silicn o poliuretano que se introduce en los grandes vasos venosos del trax o en la cavidad cardiaca derecha, con fines diagnsticos o teraputicos.

5.2. Objetivos Proporcionar un acceso directo en una vena de grueso calibre para hacer grandes aportes parenterales, mediciones hemodinmicas o cubrir situaciones de emergencia. Infundir simultaneamente distintas perfusiones incompatibles a travs de lmenes separados.

5.3. Indicaciones Pacientes con venas perifricas en malas condiciones, tales como: edema, quemaduras, esclerosis, obesidad o en choque hipovolmico. Administracin de medicamentos que sean incompatibles, irritantes, hiperosmolares o con niveles de


ph 9 y >600 miliosmoles. Control de la Presin Venosa Central (PVC). Administracin de nutricin parenteral (NPT) y quimioterapia. fines diagnsticos para determinar presiones y Con concentraciones de oxgeno en las cavidades cardiacas. Pacientes que requieren transfusiones o muestreos frecuentes. Acceso temporal para hemodilisis. Pacientes sometidos a trasplante.

5.4. Contraindicaciones Pacientes con arterosclerosis. Pacientes que por su estado de salud permanecern poco tiempo hospitalizados o que se sometern a estudios de gabinete. Las variables bsicas para definir entre la utilizacin de un CVP y un CVC son: tiempo de duracin de la terapia de infusin, posibilidad de canalizacin prioritaria de una va perifrica (CVP), tipo de solucin a infundir. (Imagen 31)Imagen 31. Gua de seleccin del tipo de catter con base en el tiempo de estancia de la terapia de infusin

- Gluconato de Clorhexidina al 2% con Alcohol Isoproplico al 70%. b) Soluciones individuales a granel - Alcohol isoproplico al 70% - Yodopovidona al 10% Anestsico local, lidocana al 2% simple. Jeringas: 2 de 10 ml. Mango y hoja de bistur. Agujas hipodrmicas de No. 23 y 20. Sutura para piel: nylon 2/0 o 3/0 Instrumental: tijeras, pinzas Kelly rectas, porta agujas. Catter de material de poliuretano con equipo de instalacin. Solucin fisiolgica al 0.9% de 250 ml. Gasas estriles. Apsito transparente estril con cojn absorbente no adherente. Se recomienda para las primeras 24 horas de instalado el catter, mientras ocurre hemostasis en el sitio y posteriormente a las 24 horas se cambia por apsito transparente.

5.6. Tcnica 5.6.1 Insercin del Catter Venoso CentralPre colocacin: Traslade el material a la unidad del paciente. Coloque al paciente en decbito dorsal, con la cabeza girada al lado opuesto de la colocacin del catter. Abra el material estril y asista al mdico durante el procedimiento. Actividades del mdico que instala el CVC. Lavado de manos con agua y jabn recomendado (OMS). Colocacin de gorro, cubrebocas, bata y guantes. Preparacin de la piel: En caso de utilizar solucin combinada en envase individual estril aplique directamente sobre la piel limpia y seca. Deje secar por dos minutos y contine con el procedimiento de instalacin. Si utiliza solucin a granel realice asepsia y antisepsia. Aplique inicialmente el alcohol de arriba a abajo, en 3 tiempos, posteriormente la yodopovidona al 10% y deje actuar los antispticos de 5 a 10 minutos hasta que sequen. Coloque campos estriles para limitar la zona. 28

Catter de estancia corta (Perifrico) Catter de estancia media (Perifrico) Catter de estancia media (Central) Catter de estancia prolongada (Tunelizado) Catter de estancia prolongada (Implantados)

Menos de 72 hrs De 1 a 4 semanas De 3 semanas a 5 meses De 6 meses y hasta aos De 6 meses y hasta aos

5.5. Material y equipo para la instalacin Ropa de ciruga estril (2 campos y batas). Guantes quirrgicos estriles. Gorro, cubre bocas y lentes protectores. Antispticos, opciones a elegir: a) Preparaciones combinadas de fbrica en envase individual steril - Alcohol isoproplico al 74% ms Yodopovacrilex (Yodforo 0.7+Polmero).


Infiltre el anestsico local. Realice una pequea incisin de aproximadamente cm. Dirija el bisel de la aguja a 90, dejando el orificio hacia la vena cava superior, aspirar sangre hasta obtener un flujo adecuado e introduzca la gua metlica aproximadamente 17 cm. Pida al paciente que gire y flexione la cabeza hacia el lado en que se est colocando el catter para tratar de cerrar el ngulo subclavio yugular y que la gua se dirija hacia la vena cava superior. Durante el procedimiento se le indica al paciente que puede sentir palpitaciones. Posteriormente introduzca el catter a travs de la gua hasta que la punta quede aproximadamente en la vena cava superior y retire la gua (tcnica de Seldinger). Corrobore la colocacin del catter infundiendo 10 ml de la solucin. Fije el catter a la piel, a nivel del orificio de entrada con nylon. No usar seda ya que acta como cuerpo extrao y puede ser reservorio para bacterias. Post colocacin Limpie el sitio de insercin nuevamente con alcohol para quitar cualquier remanente de sangre y cubra con apsito transparente estril con cojn absorbente no adherente durante las primeras 24 horas. Membrete con fecha, hora y nombre de quien coloc el catter. Solicite placa de RX de control inmediato.

5.6.2. Mantenimiento del catter curacin del sitio de insercinDefinicin Es la tcnica asptica que se realiza para mantener libre de pirgenos el sitio de insercin de los catteres. Objetivo Disminuir la presencia de microorganismos que se encuentran en la piel como flora bacteriana normal. Indicaciones A todos los pacientes que tengan uno o varios catteres instalados, cada 7 das o antes si el apsito se encuentra desprendido, no ntegro o bien el sitio de insercin se encuentra hmedo, con sangre, secrecin o manifestaciones locales de infeccin. Material y equipo: Carro pasteur. Cubre bocas. 29

Guantes estriles. Equipo de curacin: 7 gasas de 10x10 y dos de 5x7.5, 3 hisopos o toallitas alcoholadas y 1 pinza de Kelly. Antisptico: - alcohol isoproplico al 70% - yodopovidona al 10% - gluconato de clorhexidina al 2% con alcohol isoproplico al 70%. Apsito transparente estril o apsito transparente estril ovalado suajado con bordes reforzados y cintas estriles. Solucin con equipo purgado, extensin y llave de 3 vas. Tcnica Colquese el cubre bocas abarcando nariz y boca. Lvese las manos con agua y jabn. Prepare y lleve el material al rea del paciente. Explique el procedimiento al paciente. Coloque al paciente en posicin de decbito dorsal con la cabeza al lado opuesto al sitio de insercin. Retire la curacin anterior sin tocar el catter ni el sitio de insercin. Desprenda el apsito jalndolo suavemente, no utilice alcohol para su remocin. Observe y revise el sitio de insercin. Realice higiene de las manos con solucin alcoholada. Abra el equipo de curacin. Coloque el guante estril en la mano dominante. Realice la limpieza con el alcohol en dos tiempos: Primer tiempo. Vierta el alcohol en los hisopos o gasas y limpie a partir del sitio de insercin hasta las suturas. Segundo tiempo. Abarque el sitio de insercin en forma de crculo hasta aproximadamente un rea de 5 a 10 cm. Posteriormente si utiliza yodopovidona realize la limpieza en tres tiempos o un tiempo si es gluconato de clorhexidina; inicie del centro a la periferia abarcando un dimetro de 5 a 10 cm en forma circular o de elipse. Deje actuar el antisptico durante 2 a 3 minutos o hasta que seque perfectamente. Cubra el sitio de insercin con una gasa seca, sin ejercer presin y retire el exceso del antisptico


que la rodea con otra gasa o hisopo con alcohol en caso de yodopovidona. caso de piel muy sensible o en pacientes ancianos En u oncolgicos, utilice pelcula protectora sin alcohol en presentacin de hisopo estril para proteger la piel y prevenir daos a la misma, aplquelo en la periferia del sitio de insercin respetando el rea que se limpi con el antisptico. Espere que seque y coloque el apsito. (Imagen 32)

Imagen 33 3M 2011

Imagen 32 3M 2011

Aplique el apsito transparente para fijar el catter cubriendo el sitio de insercin, sin estirarlo. El sitio de insercin debe quedar en el centro de la ventana transparente del apsito. Presione sobre el apsito en toda su extensin del centro a la periferia para que el adhesivo se fije a la piel, evite dejar burbujas por debajo del apsito. Slo en caso de sangrado utilice un apsito con cojn absorbente no adherente o bien una gasa estril y apsito transparente para cubrir el sitio de insercin. Realice la curacin en estos casos cada 48 hrs como mximo. utiliza apsito transparente suajado con bordes Si reforzados utilice las cintas estriles para sujetar mejor el catter antes de colocar el apsito sobre el mismo. (Imagen 33) con cinta quirrgica transparente cada uno de Fije los lmenes (en su extremo distal) de forma independiente para reducir peso y tensin al apsito y mantener por ms tiempo su curacin. Coloque un membrete con fecha y nombre de quien instal, as como nombre y fecha de quien realiz la curacin. (Imagen 34) 30

Imagen 34 3M 2011

5.6.3. Cambio y manejo de equipos Lvese las manos con agua y jabn (OMS). Prepare y lleve el material al rea del paciente. Coloque la solucin a infundir con el equipo ya purgado. Explique el procedimiento al paciente. Cierre la pinza de seguridad del lumen y la llave de paso del equipo que se va a cambiar. Coloque una gasa por debajo de la unin del catter y el equipo que se va a remover. Remueva el capuchn de proteccin del equipo nuevo, desconecte el equipo a remover y conecte el nuevo, evitando tocar el extremo estril del mismo. Abra la pinza de seguridad del lumen y la llave de paso del nuevo equipo. Verifique que la solucin a infundir pase de forma correcta.


5.6.4. Retiro de catterDefinicin: Es la tcnica asptica que se realiza para la remocin de los CVC. Indicaciones: de tratamiento. Fin Sospecha de infeccin. Disfuncin del catter. Extravasacin o fractura de catter. Flebitis. Material y equipo Carro pasteur. Cubre bocas. Guantes estriles. Equipo de curacin 7 gasas de 10x10 y dos de 5x7.5, pinza de Kelly y tijeras. Antisptico: - alcohol isoproplico al 70% - yodopovidona al 10% - gluconato de clorhexidina al 2% con alcohol isoproplico al 70%. Apsito transparente estril con cojn absorbente no adherente. Tubo de transporte estril (tubo de ensaye) sin medio de cultivo. Tcnica Colquese el cubrebocas abarcando la nariz y boca. Lvese las manos con agua y jabn. Prepare y lleve el material al rea del paciente. Explique el procedimiento al paciente. Cierre las infusiones. Coloque al paciente en posicin decbito dorsal con la cabeza dirigida hacia el lado opuesto al sitio de insercin. Retire el apsito suavemente , sin tocar el catter ni el sitio de insercin. Realice curacin del sitio de insercin con la tcnica ya mencionada. Retire las suturas que sujetan el catter. Indique al paciente como realizar la maniobra de Valsalva. Extraiga suavemente el catter en un ngulo de 90 de la piel mientras el paciente realiza la maniobra de Valsalva, si el paciente no coopera se retirar durante la inspiracin. Si el catter ofrece resistencia al momento de intentar sacarlo, NO insista ni jale, informe inmediatamente al mdico a cargo. Evite que 31

la punta del catter toque superficies no estriles al momento de salir. Realice presin con una gasa estril en el sitio de insercin. tiene indicacin de tomar cultivo de la punta del Si catter corte 5 cms de la punta con la tijera estril y coloque tubo de ensayo estril (slo 5 cms, no ms). Cubra el sitio de insercin con un apsito estril con cojn absorbente no adherente y mantngalo por 24-48 horas. Deje cmodo al paciente. Verifique que no haya sangrado importante en el sitio.

5.7. Medidas de control y seguridad 5.7.1. Durante la instalacin caso necesario coloque un cubrebocas al paciente. En Verifique que se efecte la instalacin del CVC por personal capacitado. Utilice tcnicas de barrera mxima para la insercin del CVC (incluso PICC) que incluye uso de gorro, cubreboca, bata, guantes y campos esteriles que cubrn todo el cuerpo del paciente. Utilice prioritariamente la insercin subclavia en lugar de yugular o femoral para CVC no tunelizados. Recorte el vello con recortadora elctrica, no rasure esto evita lesiones de la piel y multiplicacin bacteriana. (Imagen 35)

Imagen 35 3M 2011

Utilice un CVC con el menor nmero de lmenes necesarios para el manejo del paciente. Registre el procedimiento en el formato correspondiente.


Verifique la posicin del catter a travs de la imagen de placa de RX.

5.7.2. Durante el manejo y cambio de equipos Utilice preferentemente un apsito estril transparente semipermeable para observar de forma permanente el sitio de insercin e identificar de forma precoz datos locales de complicaciones como infeccin. Cambie el apsito por lo menos una vez a la semana. Cambie el apsito si se humedece, se desprende o ensucia visiblemente. Utilice un apsito con cojn absorbente no adherente o en su defecto gasa con apsito transparente, cuando el sito de insercin est sangrando o drenando o cuando el paciente est diafortico, en estas condiciones cambie la curacin cada 48 horas. Evite acodaduras y fije adecuadamente el catter para evitar movimientos que pueden generar complicaciones como flebitis o prdida accidental del mismo, utilice slo cintas estriles por debajo del apsito. moje o someta la zona del catter al chorro de No agua. Cercirese de la perfecta adhesin a la piel e integridad del apsito antes del bao del paciente, de ser necesario cubra la zona con una cubierta plstica sin poner en riesgo la integridad del apsito. aplique solventes orgnicos como ter o acetoNo na a la piel durante los cambios de apsito. aplique antibiticos tpicos o cremas en el sitio No de insercin, ya que puede provocar resistencia microbiana e infecciones por hongos. Vigile signos de infeccin en el sitio de insercin: calor local, dolor, eritema y presencia de cordn venoso visible y palpable. Vigile los signos o sntomas de bacteriemia relacionados al uso de catteres como: presencia de fiebre o distermias, escalofros, diaforesis, pilo ereccin, leucocitosis sin foco infeccioso a distancia. sospecha de bacteriemia o infeccin local, tome En hemocultivo perifrico y central, al retirar el catter enve la punta a cultivo (5 cm en un tubo de ensaye sin medio de cultivo para tcnica de Maki). Registre la curacin del catter en los documentos establecidos.

Realice el cambio de equipo de 24 a 72 horas de acuerdo al tipo de infusin, incluyendo: llave(s) de 3 vas, banco de llaves, conectores libres de aguja, filtros, extensiones, etc. Cada vez que se tome una muestra de sangre lave y purgue el catter antes y despus de la toma. Mantenga heparinizada la lnea que se utiliza para la toma de muestras. El lumen que no es utilizado que est cerrado debe heparinizarse cada 24 horas. Irrigue las lneas con solucin fisiolgica despus de cada uso. Limpie los sitios de acceso con alcohol al 70% por 30-60 segundos y acceda a ellos nicamente con un dispositivo estril. Cierre las llaves cuando no estn en uso y no las deje expuestas al ambiente sin proteccin. utilice filtros microbianos. No Identifique las vas de entrada para evitar confusiones (lumen distal, lumen proximal, lumen medial, etc.) Identifique la presencia de signos de complicacin tales como: - Neumotrax - Embolia gaseosa pulmonar - Sangrado Valore peridicamente los signos vitales. Retire cualquier dispositivo intravascular que ya no sea til. reemplace rutinariamente los CVC como mtodo No para disminuir el riesgo de infecciones.

5.7.3. Durante el retiro del CVC Haga presin sobre el sitio de insercin para evitar hemorragia o una embolia area. Deje en reposo al paciente de 5 a 10 minutos despus de retirar el catter. Mantenga cubierto el sitio de insercin con el apsito absorbente no adherente por 24-48 horas. Enve la punta del CVC cuando exista sospecha de bacteriemia o infeccin local. Compruebe la integridad del catter una vez que haya sido retirado. Coloque al paciente en posicin de trendelemburg y pdale que respire lentamente, en caso de reaccin vagal.

32


6. Procedimiento para el manejo del paciente neonato con catter umbilical6.1. DefinicinEs el cateterismo de la arteria o vena umbilical cuando se requiere de un monitoreo continuo y el acceso inmediato para la infusin de lquidos y administracin de frmacos al paciente neonato. (Imagen 36)

Evidencia de compromiso vascular en miembros inferiores. Cuadros hemorrgicos severos.

6.5. Material y equipo para la instalacin Carro de curaciones. Mesa pasteur. Gorro. Cubrebocas. Bata y campos estriles. pares de guantes estriles. 2 Gasas estriles. Antispticos opciones a elegir: a) Preparaciones combinadas de fbrica en envase individual steril - Gluconato de Clorhexidina al 0.5% con Alcohol Isoproplico al 70%. b) Soluciones individuales a granel - Alcohol isoproplico al 70% - Yodopovidona al 10% Equipo percutneo: 1 pinza Iris, 2 pinzas de Adson y 2 de mosquito curvas, 1 portaguja, 1 tijera fina, 1 mango de bistur. Sutura de seda 3/0. Hoja de bistur. Llave de tres vas o multiconector libre de agujas. Catter arterial 2.5 French para neonatos que pesan menos de 1200 grs y 3.5 para neonatos que pesan ms de 1200 grs. Catter venoso 5 French para neonatos que pesan menos de 3500 grs y 8 French para neonatos que pesan ms de 3500 grs (de una o dos luces). Jeringas una de 1 ml y dos de 10 ml. Solucin fisiolgica al 0.9% Heparina 1000 UI. Apsitos adhesivos transparentes rectangulares. 2

Imagen 36. Catter umbilical 3M 2011

6.2. ObjetivoMinimizar los riesgos y complicaciones a los neonatos que se les instala un acceso venoso central a travs de los vasos umbilicales.

6.3. Indicaciones 6.3.1. Cateterismo de la vena umbilical neonatos con problemas respiratorios severos En que regularmente requieren de infusin de lquidos intravenosos y medicacin para la reanimacin. Para la monitorizacin de la presin venosa central (PVC). recin nacidos de peso extremadamente bajo y En hasta la instauracin de un catter epicutneo. Para neonatos que se sometern a exanguinotransfusin. Neonatos menores de 7 das.

6.6. Participacin de enfermera previa instalacin Lvese las manos con agua y jabn. Prepare el material, equipo y las soluciones a infundir. Llvelo a la unidad del paciente. Envuelva al neonato firme pero cuidadosamente para que no se mueva y colquelo dentro de la cuna trmica en posicin de decbito supino. Monitorice la frecuencia cardiaca y saturacin de O 2.

6.3.2. Cateterismo de la arteria umbilical: Para anlisis de gases arteriales, evitar el dolor y estrs por punciones arteriales repetidas y monitorizacin hemodinmica.

6.4. Contraindicaciones Neonatos mayores de 7 das de nacidos. Alteraciones umbilicales como: onfalocele y onfalitis entre otros. 33


6.7. Procedimiento mdico Mida la distancia hombro-ombligo. Para el catter arterial se utilizar solucin con heparina. Colquese gorro y cubre bocas. Lvese las manos con agua y jabn y aplique posteriormente un antisptico de amplio espectro. Puede utilizar solucin de amplio espectro y accin rpida con base alcohol etlico al 61% y gluconato de clorhexidina al 1 %. Colquese bata estril. Prepare la piel periumbilical aplicando el antiseptico de eleccin, espere a que seque. Coloque el campo estril alrededor del ombligo, dejando expuestos los pies y la cabeza. Anude un fragmento de cinta umbilical alrededor de la base del cordn, lo bastante ajustada como para minimizar la prdida de sangre, pero lo suficientemente floja como para poder introducir con facilidad el catter a travs del vaso. Corte el exceso de cordn umbilical con tijeras o bistur, deje un mun de 1cm. Por lo general el bistur permite un corte ms limpio, de modo que resulta ms fcil visualizar los vasos. Mantenga el cordn umbilical erecto y estable, se puede utilizar la pinza de mosquito curva o la pinza de Adson. Utilice la pinza Iris o la pinza de Adson sin dientes para abrir y dilatar la arteria umbilical. Coloque de forma inicial una rama de la pinza y posteriormente utilice ambas ramas para dilatarla con suavidad. vez que la arteria o la vena esten lo suficienteUna mente dilatadas, introduzca el catter hasta la longitud apropiada. catter arterial se coloca de dos maneras. En el El llamado cateterismo bajo la punta del catter se localiza por debajo del nivel de L3 o L4. En el catterismo alto la punta se localiza por arriba del diafragma en el nivel de D6 a D9. posicin correcta para el catter venoso es con La la punta del catter a0.5-1 cm por arriba del diafragma.

6.8. Participacin de enfermera posterior a la instalacin Efecte higiene de manos con solucin alcoholada. Colquese guantes estriles. Conecte el catter al equipo de perfusin y regule el goteo. Asegure el catter umbilical en la base del ombligo con sutura de seda de 3/0 y enrede a lo largo del catter cuidadosamente para no impedir el paso de la solucin a infundir, slo si es necesario. Limpie y seque perfectamente el rea peri umbilical. Coloque un apsito transparente a un costado del ombligo sujetando piel, ombligo y catter y otro apsito transparente al otro costado sujetando tambin piel, ombligo y catter. Asegrese de que se tome una placa de control de trax y abdomen para verificar las posiciones de los catteres (arterial y venoso). Anote el calibre del catter, centmetros introducidos, fecha y nombre de quien lo coloc, en formatos establecidos. Membrete el catter con fecha y nombre de quien coloc.

6.9. Participacin de la enfermera durante el retiroDefinicin Es la tcnica asptica mediante la cual se realiza el retiro de los catteres instalados. Objetivos Evitar complicaciones por la presencia innecesaria de un catter. Indicaciones trmino de tratamiento. Por sospecha de bacteriemia relacionada al catter. Por extravasacin, disfuncin y/o fractura de la lnea. Por superar los das de permanencia establecida en el Por caso del catter arterial. Material y equipo Carro pasteur. Cubre bocas. Guantes estriles. Equipo de curacin, gasas 5x7.5 cms, toallitas alcoholadas, pinza de Kelly, tijeras u hoja de bistur. Apsito con cojn absorbente no adherente. Tubo de transporte estril (solo si se requiere).

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Procedimiento Colquese el cubrebocas abarcando la nariz y boca. Lvese las manos con agua y jabn. Prepare y lleve el material al rea del paciente. Cierre las lneas de infusiones. Retire las suturas en caso de haberlas. Retire el catter con las mximas condiciones de asepsia. Tome el catter y jale lentamente 1 cm cada 3 minutos para evitar la hemorragia. Realice curacin del sitio de insercin. Presione el sitio de insercin con una gasa estril hasta asegurar que no haya sangrado, posteriormente cubra con un apsito con cojn absorbente no adherente por 24 a 48 horas.

6.10. Medidas de Control y Seguridad Mantenga el catter umbilical en condiciones ptimas de asepsia y funcionamiento. Utilice guantes estriles para la manipulacin de las conexiones, administracin de medicamentos y extracciones de sangre, entre otras. Reporte inmediatamente, si hay sangrado o problemas vasculares perifricos. Pince el catter durante las desconexiones del equipo de infusin. Realice curacin del cordn umbilical slo si es necesario. Valore el estado de la piel alrededor del mun umbilical. Examine peridicamente la coloracin de nalgas y extremidades inferiores para identificar: cambios en la coloracin o temperatura. colocar en posicin de decbito prono al neonaNo to, durante el periodo que tenga instalado el catter. Retire los catteres umbilicales lo antes posible. catter umbilical slo se utilizar en casos espeEl cficos de urgencia en el que no exista opcin inicial de aplicar un catter por va percutnea. Considerar que las arterias tienden a colapsarse y que los vasos umbilicales pueden cateterizarse slo hasta la primera semana de vida. (Imagen 37)

Imagen 37. Acceso vascular rpido y por corto tiempo3M 2011

7. Procedimiento para el manejo del paciente con catter semi implantado o tnelizado7.1. DefinicinLa instalacin de un catter permanente permite la canalizacin de grandes vasos sanguneos venosos en pacientes que requieren terapia intravascular prolongada.

7.2. Objetivo Reducir el nmero de venopunciones traumticas a pacientes que requieren tratamientos prolongados, con fines diagnsticos o teraputicos. Evitar los daos por extravasacin y necrosis. Disminuir el dolor y la ansiedad del paciente. Favorecer la comodidad del paciente, as como, la calidad de vida.

7.3. Indicaciones Pacientes que requieren terapia intravenosa de largo plazo. Pacientes que requieren terapia intravenosa con sustancias vesicantes. NOTA ACLARATORIA: La instalacin de este tipo de catteres se debe realizar en el rea quirrgica, por tanto, el procedimiento que se presenta a continuacin ser bajo ese antecedente.

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7.4. Material y equipo para la instalacin Ropa quirrgica: batas, campos estriles, gorro, cubrebocas, guantes estriles. Anestsico local: xilocana simple al 2% Jeringas de 5 ml, 10 ml y agujas. Gasas estriles. Antispticos a elegir: a) Preparaciones combinadas de fbrica en envase individual steril - Alcohol isoproplico al 74% ms Yodopovacrilex (Yodforo 0.7+Polmero). - Gluconato de Clorhexidina al 2% con Alcohol Isoproplico al 70%. b) Soluciones individuales a granel - Alcohol isoproplico al 70% - Yodopovidona al 10% Vasos graduados para verter los antispticos. 2 Instrumental: tijeras, pinzas Kelly, porta-agujas, mango y hoja de bistur. Catter con su equipo de instalacin. Sutura: nylon 3/0 Solucin a infundir. Apsito estril transparente con cojn absorbente no adherente. Se recomienda por las primeras 24 horas de instalado el catter mientras ocurre hemostasis en el sitio y posteriormente a las 24 horas se cambia a transparente. Tenga disponible 2, uno para el sitio de la incisin quirrgica y otro para el sitio de salida del catter de la piel.

Prepare el material y equipo. Instale un catter perifrico corto.

7.5.2. Trans-colocacin Coloque al paciente en decbito dorsal en posicin de trendelemburg y rote la cabeza de lado contrario al sitio de insercin. Preparacin de la piel: En caso de utilizar solucin combinada en envase individual estril aplique directamente sobre la piel limpia y seca. Deje secar por dos minutos y contine con el procedimiento de instalacin. Si utiliza solucin a granel realice asepsia y antisepsia. Aplique inicialmente el alcohol de arriba a abajo, en 3 tiempos, posteriormente la yodopovidona al 10% y deje actuar los antispticos de 5 a 10 minutos hasta que sequen. debe seguir la trayectoria del centro a la periSe feria en un rea de 20-30 cm, abarcando hasta la mama, si el sitio de eleccin lo amerita. Deje actuar la solucin antisptica y coloque los campos para limitar la zona.

7.5.3. Post-colocacin Verifique la permeabilidad del catter y sllelo. Coloque apsitos estriles con cojn absorbente no adherente en el sitio de insercin e implantacin. Verifique que el mdico solicite el control radiolgico para corroborar la posicin del catter. Membrete el sitio de insercin con los datos de la fecha de instalacin, calibre del catter y nombre de quin lo instal. Monitorice al paciente hasta estabilizarse. Mantenga al paciente en posicin semifowler durante las primeras 6 horas. Verifique en la zona de insercin y tunelizacin que no haya sangrado o hematoma. Administre la analgesia indicada.

7.5. Tcnica 7.5.1. Pre-Colocacin Identifique al paciente: nombre, edad, sexo, diagnstico, alergias, antecedentes patolgicos y procedimiento a realizar. Informe al paciente explicndole en que consiste la tcnica, ventajas e inconvenientes. Es importante establecer comunicacin efectiva. Obtenga el consentimiento informado para la realizacin de este procedimiento invasivo. Compruebe que los resultados de pruebas de laboratorio: BH, QS, TPT, TP y gabinete o ECG y Rx trax estn en lmites normales. Cercirese del ayuno de 8 horas y premedicacin si es necesario. Verificar bao del paciente preferentemente con jabn con efecto residual clorhexidina al 4% Retire prtesis. 36

7.6. Mantenimiento del catter 7.6.1. Limpieza del sitio de insercinDefinicin Es la tcnica asptica que se realiza para mantener libre de pirgenos el punto de insercin de los catteres. Objetivo Disminuir la presencia de microorganismos que se encuentran en la piel como flora bacteriana normal.


Indicacin A todos los pacientes que tengan uno o varios catteres instalados. Material y equipo Carro pasteur. Cubre bocas. Guantes estriles. Equipo de curacin: siete gasas de 10x10 y dos de 5x7.5 cms, 3 hisopos y/o toallitas alcoholadas, pinza de Kelly. Antisptico: - alcohol isoproplico al 70% o - yodopovidona al 10% o - gluconato de clorhexidina al 2% con alcohol isoproplico al 70% Apsito transparente estril o apsito transparente estril ovalado suajado con bordes reforzados y cintas estriles. Solucin con equipo purgado, extensin y llave de 3 vas. Tcnica Colquese el cubre bocas abarcando nariz y boca. Lvese las manos con agua y jabn. Prepare y lleve el material al rea del paciente. Explique el procedimiento al paciente. Colquelo en posicin decbito dorsal con la cabeza al lado opuesto al sitio de insercin Retire el apsito anterior jalando suavemente sin tocar el catter ni el sitio de insercin. Observe y revise el sitio de insercin. Realice higiene de las manos con solucin alcoholada. Abra el equipo de curacin. Colquese el guante estril en la mano dominante. Realice la limpieza con el alcohol en dos tiempos: Primer tiempo. Vierta el alcohol en los hisopos o gasas y limpie a partir del sitio de insercin hasta las suturas. Segundo tiempo. Abarque el sitio de insercin en forma de crculo hasta aproximadamente un rea de 5 a 10 cm. Posteriormente si utiliza yodopovidona realize la limpieza en tres tiempos o un tiempo si es gluconato de clorhexidina; inicie del centro a la periferia abarcando un dimetro de 5 a 10 cm en forma circular o de elipse. Deje actuar el antisptico durante 2 a 3 minutos 37

o hasta que seque perfectamente. Cubra el sitio de insercin con una gasa seca sin ejercer presin y retire el exceso del antisptico que lo rodea con otra gasa o hisopo con alcohol en caso de yodopovidona. Coloque, una vez que se encuentre seco el sitio de insercin, el apsito transparente para fijar el catter cubriendo ste sin estirarlo. El sitio de insercin debe quedar en el centro de la ventana transparente del apsito. Realice presin sobre el apsito en toda su extensin del centro a la periferia para que el adhesivo se fije a la piel. Evite dejar burbujas por debajo del apsito, slo en caso de sangrado utilice un apsito con cojn absorbente no adherente o bien una gasa estril y apsito transparente para cubrir el sitio de insercin. Realice la curacin en estos casos cada 48 horas como mximo. Utilice las cintas adhesivas estriles para fijar el catter a la piel, en caso de contar con apsitos suajados con bordes reforzados, posteriormente centre el sitio de insercin en la ventana transparente del apsito y aplique presin del centro a la periferia evitando dejar burbujas. A continuacin, adhiera los bordes reforzados del apsito hacia los lmenes, para obtener una fijacin del catter ms efectiva. (Imagen 38)

Imagen 38 3M 2011

con cinta quirrgica transparente plstica cada Fije uno de los lmenes en su extremo distal de forma independiente para reducir peso y tensin al apsito transparente y mantener por ms tiempo su curacin. Coloque un membrete con fecha de instalacin, nombre de quien lo coloc, fecha, y nombre de quin realiz la curacin.


7.6.2. Cambio y manejo de equipos Lvese las manos con agua y jabn. Prepare y lleve el material al rea del paciente. Coloque la solucin a infundir con el equipo ya purgado. Explique el procedimiento al paciente. Cierre la pinza de seguridad de la llave de paso del equipo que se va a cambiar. Coloque una gasa por debajo de la unin del catter y el equipo que se va a remover. Remueva el capuchn de proteccin del equipo nuevo, desconecte el equipo a remover y conecte el nuevo, evitando tocar el extremo estril del mismo. Abra la pinza de seguridad del lmen y la llave de paso del nuevo equipo. Verifique que la solucin a infundir pase de forma correcta.

7.7. Retiro del catterConcepto El retiro del catter debe realizarse cuando ya no se requiere. No debe relegarse como un procedimiento sin importancia, ya que no es innocuo y no se encuentra libre de complicaciones. Objetivos Retirar el dispositivo de la forma ms inocua posible. Obtener el catter sin contaminacin para su posterior cultivo. Indicaciones Conclusin del tratamiento. Complicaciones: infecciosas, mecnica, o trombtica, entre las que se incluyen la infeccin local o sistmica, flebitis, disfuncin o trombosis. infeccin por hongos es una indicacin absoluta La para el retiro de catteres. Fractura o extravasacin, compresin del catter. Material y equipo Gorro, cubrebocas, guantes, bata y campos estriles. Gasas estriles. Soluciones antispticas: - alcohol isoproplico al 70% - yodopovidona al 10% o - gluconato de clorhexidina al 2% con alcohol isoproplico al 70% Instrumental: tijera, pinza de Kelly, pinza de diseccin, mango de bistur y hoja, separadores de Farabeu. Suturas: vicryl 4-0 y nylon 4-0 38

Anestsico : xilocana al 2% Jeringas de 10 ml y agujas. Apsito steril con cojin absorbente no adherente. Tcnica Prepare el material y equipo. Cierre la infusin. Lvese las manos con agua y jabn. Palpe e identifiquer el manguito de dacrn a lo largo del trayecto subcutneo del catter, previo a su retiro. Desprenda el apsito jalando suavemente la pelcula hacia abajo. Realice lavado quirrgico de manos para retirar el dispositivo. Utilice ropa estril al retirar el dispositivo. Limpie el sitio a manipular abarcando 20 a 30 cms de la periferia de implantacin. Aplique anestesia local alrededor de la piel y tejido subcutneo donde se localiza el colchn de dacrn e infiltre, teniendo cuidado de no puncionar el catter. Realice incisin de la piel alrededor del cojn de dacrn para facilitar la extraccin. Ejerza presin suave durante 2 a 3 minutos en caso de sangrado del tnel. Suture la herida quirrgica y coloque un apsito estril con cojn absorbente no adherente y mantenga de 24 a 72 horas cubierto. Retire la sutura segn se indique.

7.8. Durante la instalacin recomienda que la instalacin se realice en un Se rea quirrgica si no se cuenta con un rea especfica. catteres tunelizados no retire los puntos, se En caen solos. Despus de 20-40 das posterior a la implantacin, el tejido se engrosa alrededor del manguito de dacrn y el catter queda sujeto. Permita que el paciente se bae al da siguiente a la implantacin, slo evite que la zona de insercin se moje, verifique la perfecta adhesin e integridad del apsito. Utilice material estril y extreme las medidas de asepsia en toda manipulacin del catter. Utilice jeringas de 10 o 20 ml, dado que las jeringas pequeas generan mayor presin que las grandes. Desconecte el catter cuando sea necesario procurando hacerlo siempre por debajo de la altura del corazn, cerrando previamente las vas para evitar el


embolismo areo. Evite la infusin de soluciones por gravedad. Utilice bombas de infusin. Lave el sistema con solucin salina entre distintas medicaciones para evitar precipitados. Evite desconexiones innecesarias, es preferible lavar el sistema ya existente y poner la medicacin en el mismo. Utilice un solo lmen para la infusin de nutricin paranteral, no mezcle nunca sta con otros medicamentos. Realice el procedimiento de cambio cada 24 hrs al tiempo que cambie la bolsa de la alimentacin de forma estril y es conveniente lavar el catter con solucin salina entre cambios. Limpie los puertos de inyeccin con alcohol al 70% siempre, antes y despus de inyectar cualquier solucin. Cambie los tapones o conectores libre de aguja de cada lumen cada 72 horas y en cada desconexin. Retire las llaves de tres vas cuando no sean necesarias. Cambie las conexiones y los sistemas de infusin cada 72 horas. Heparinice los lmenes del catter que no estn utilizando. Registre los procedimientos realizados en los formatos correspondientes.

irritantes (sin alcohol) para proteger el sitio de insercin, en caso necesario.(Imagen 39)

Imagen 39 3M 2011

7.8.1. Durante el mantenimiento Coloque un cubrebocas al paciente si es necesario. Utilice preferentemente un apsito estril transparente semipermeable para observar de forma permanente el sitio de insercin e identifique datos locales de complicaciones como infeccin. Cambie el apsito por lo menos una vez a la semana. Cambie el apsito si se humedece, se desprende o ensucia visiblemente. Tenga cuidado de dejar un amplio margen de seguridad a los lados del sitio de insercin del catter para evitar que se levanten los bordes y se desprenda el apsito. Utilice un apsito con cojn absorbente no adherente o en su defecto gasa con apsito transparente cuando el sitio de insercin est sangrando o drenando o cuando el paciente est diafortico. En estas condiciones cambie la curacin cada 48 hrs. Aplique barreras protectoras cutneas estriles no 39

Evite acodaduras y fije adecuadamente el catter para evitar movimientos que pueden generar complicaciones como flebitis o prdida accidental del mismo, utilice slo cintas estriles por debajo del apsito. moje o sumerja la zona del catter, cercirese de No la perfecta adhesin a la piel e integridad del apsito antes del bao del paciente, de ser necesario cubra la zona con una cubierta plstica. aplique solventes orgnicos como ter o acetona No a la piel durante los cambios de apsito. aplique antibiticos tpicos o cremas en el sitio No de insercin ya que puede provocar resistencia microbiana e infecciones por hongos. Verifique que no haya signos de infeccin en el sitio de insercin tales como: calor local, dolor, eritema y presencia de cordn venoso visible y/o palpable. Para este seguimiento es de utilidad el apsito transparente, que permitir ver la zona insercin del catter y los puntos de sutura, sin necesidad de retirar el apsito. Vigile los signos o sntomas de bacteriemia relacionados al uso de catteres como: presencia de fiebre o distermias, escalofros, diaforesis, plo-ereccin, leucocitosis sin foco infeccioso a distancia. Efecte hemocultivo perifrico y central si existe sospecha de bacteriemia o infeccin local. Al retirar el catter enve 5 cms en un tubo de ensayo sin medio de cultivo para su anlisis con tcnica de Maki.


Realice anotacin de los hallazgos encontrado de la curacin del catter, en los documentos establecidos. Purgue el catter antes y despus de cada toma de muestra sangunea. Mantenga la lnea de muestras heparinizada y el lumen que no sea utilizado, por tanto cerrado debe heparinizarse cada 24 horas. Lavar las lneas con solucin fisiolgica despus de su uso. Limpie los sitios de acceso con alcohol al 70% por 30 a 60 segundos y acceda a ellos nicamente con un dispositivo estril. Cierre las llaves cuando no estn en uso y no las deje expuestas al ambiente sin proteccin. Identifique las vas de entrada para evitar confusiones: lumen distal, lumen proximal, lumen medial, entre otras. Vigile la presencia de signos de complicacin como: - Neumotrax. - Embolia gaseosa pulmonar. - Sangrado. Valore peridicamente los signos vitales. Retire cualquier dispositivo intravascular que ya no sea til. reemplace rutinariamente los CVC como mtoNo do para disminuir el riesgo de infecciones. Registre los procedimientos realizados en los formatos correspondientes. utilice filtros microbianos. No

Asegrese de que el catter es extrado totalmente. Realice cultivo del catter. Mantenga el apsito estril con cojn absorbente no adherente durante 24 a 72 horas. Vigile al paciente y reporte cualquier

protocolo para manejo de cateter

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