IMA-09-001

PROTOCOLO DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE EXPOSICIN A MERCURIO

Elaborado por:Mayra Molina

Julio RubioAgosto, 2012INDICEPag.

Introduccin3

1.Importancia epidemiolgica del evento .

1.1. Caracterizacin epidemiolgica o diagnstico de la situacin.

1.1.1. Descripcin del evento.

1.1.1.1. Descripcin de la enfermedad.

1.1.1.2. Descripcin del agente.

1.1.1.3. Monitoreo biolgico.

1.1.1.4. Monitoreo ambiental.

2.Establecimiento de la estructura.

3.Definicin de Objetivos, Metas y Estrategias.

4.Actividades.

4.1. Informacin y configuracin del caso.

4.1.1. Definiciones del caso.

4.1.1.1. Descripcin clnica del evento.

4.1.1.2. Criterios del Laboratorio: pruebas diagnstico para efectos de la vigilancia.

4.1.1.3. Clasificacin del caso.

4.2. Elaboracin de los instrumentos

4.3. Procesos operativos de la vigilancia

4.3.1. Flujograma de notificacin.

4.3.2. Investigacin de caso.

4.3.3. Acciones ante la ocurrencia de brotes en la poblacin

5.Anlisis de la informacin.

6.Divulgacin de los resultados.

7.Orientacin para la accin.

7.1. Intervenciones a nivel individual.

7.2. Intervenciones a nivel colectivo.

7.3. Intervenciones sobre el medio.

8.Recomendaciones del laboratorio.

9.Indicadores de evaluacin.

10.Referencias bibliogrficas.

INTRODUCCIONDesde el ao 2002, el laboratorio de higiene y toxicologa del Inpsasel viene realizando determinaciones de mercurio metlico en muestras de orina colectada en lapsos de veinticuatro (24) horas. El mercurio en orina se ha utilizado como un ndice biolgico de exposicin a nivel ocupacional. Se correlaciona con exposiciones continuas por periodos prolongados al mercurio metlico, siendo la muestra de orina la indicada para la determinacin de niveles de mercurio metlico y sales mercuriales (art. 12. Normas y protocolos para definir los criterios clnicos y analticos para determinar la intoxicacin del personal expuesto a la contaminacin mercurial. IM-0011-99 de fecha 21 de septiembre 1999). Por lo general el laboratorio adems de realizar determinacin de mercurio en muestra de orina, tambin realiza la medicin de concentracin de mercurio ambiental a fin de correlacionar los valores obtenidos. Normalmente el colectivo de trabajadores que ha sido beneficiado con estas mediciones est comprendido por profesionales del rea de salud bucal (odontlogos) e higienistas dentales al igual que trabajadores de la actividad minera, especialmente los que trabajan la extraccin de oro. Por centros de trabajo, se le han realizado determinaciones de mercurio al personal de los Distritos Sanitarios del Ministerio del Poder Popular Para la salud, los servicios odontolgicos del Ministerio Popular para la Defensa, los profesionales de salud bucal de la Misin Barrio Adentro, entre otros.

En vista de las solicitudes recibidas, este laboratorio propone el siguiente programa de vigilancia epidemiolgico, el cual est destinado a prevenir, proteger y atender a los trabajadores de los efectos de las enfermedades y los accidentes que puedan ocurrirles con ocasin o como consecuencia del trabajo que desarrollan.1. Importancia epidemiolgica del evento. 1.1. Caracterizacin epidemiolgica.El mercurio es un elemento metlico que ha sido catalogado como un material peligroso debido a los graves daos que ocasiona a la salud y al ambiente.17,28,34,37 Dadas sus interesantes propiedades qumicas, este metal ha sido utilizado ampliamente en la industria y en la medicina.32,35,37El uso industrial del mercurio, ha ocasionado tragedias como la ocurrida en la Baha de Minamata, Japn en 1953, en la cual los pescadores y las familias que vivan a orillas de la baha, sufrieron los estragos de una enfermedad neurolgica, conocida luego como mercurialismo. A consecuencia de esta enfermedad murieron 44 personas y muchos sobrevivientes quedaron paralizados de por vida. Los estudios epidemiolgicos realizados indicaron que el punto comn entre los afectados era la dieta, la cual consista bsicamente en pescado y moluscos de la baha. Posteriormente los anlisis qumicos realizados determinaron que se trataba de un compuesto orgnico del mercurio (metilmercurio). La responsabilidad de este incidente recay sobre una fbrica de productos qumicos que produca acetil-aldehdo utilizando mercurio como catalizador.6,35,37 Otra tragedia por envenenamiento con mercurio, fue la ocurrida en Iraq, en 1960, en la cual se intoxicaron personas al consumir pan que haba sido preparado con semillas expuestas a un fungicida que contena mercurio.Actualmente, existe la tendencia a nivel mundial de descartar el uso del mercurio de las actividades humanas, de hecho en odontologa existe una gran polmica acerca de la seguridad del uso de las amalgamas dentales en pacientes y se ha tratado de demostrar el riesgo ocupacional al cual estn expuestos los dentistas y asistentes dentales. En este sentido, se han desarrollado tcnicas odontolgicas que no utilizan mercurio.Al evaluar el riesgo ocupacional al cual est expuesto el personal odontolgico se ha podido observar que este depende de la actualizacin de las tcnicas para la preparacin de la amalgama y se ha determinado que se puede minimizar stos riesgos al realizar prcticas modernas cumpliendo con normas para el manejo de sustancias peligrosas.El objetivo de este trabajo es presentar una revisin bibliogrfica relacionada con la toxicidad del mercurio metlico tanto para el personal involucrado en la prctica odontolgica como para los pacientes con amalgamas. De igual modo, se presentan las rutas de exposicin a este metal en la odontologa, los riesgos ocupacionales a los cuales estn expuestos los odontlogos y asistentes dentales y las medidas para prevenir la intoxicacin por mercurio. Gran parte de la informacin citada en este trabajo es producto de la bsqueda bibliogrfica realizada en las bases de datos de "Biological Abstracts" y del "Science Citation Index" de los sistemas disponibles en las Bibliotecas de la Universidad Simn Bolvar y del Instituto Venezolano de Investigaciones Cientficas, respectivamente. As mismo, se consultaron libros y documentos especializados en las reas de qumica ambiental, efectos bioqumicos de los contaminantes y salud ambiental y ocupacional.1.1.1.2. Descripcin del agente.El Mercurio (Hg) es un metal pesado de color plateado, lquido a temperatura ambiente, monoatmica, se combine fcilmente con el azufre y los halgenos; forma amalgama con casi todos los metales a excepcin del hierro, cadmio, aluminio, cobalto, y platino.

El mercurio se genera de manera natural en el medio ambiente y se da en una gran variedad de formas. Al igual que el plomo y el cadmio, el mercurio es un elemento constitutivo de la tierra, un metal pesado. En su forma pura se le conoce como mercurio "elemental" o "metlico" (representado tambin como Hg(0) o Hg0). Rara vez se le encuentra en su forma pura, como metal lquido; es ms comn en compuestos y sales inorgnicas. El mercurio puede enlazarse con otros compuestos como mercurio monovalente o divalente (representado como Hg(I) y Hg(II) o Hg2+, respectivamente). A partir del Hg(II) se pueden formar muchos compuestos orgnicos e inorgnicos de mercurio. Algunas de sus propiedades son: Punto de congelacin: 38,89 C.

Punto de ebullicin: 356, 67 C.

Peso atmico: 200, 6 g.

Nmero atmico: 80.

Densidad: 13, 9 g/mL.

Presin de vapor: 13, 1 mg/m a 20 C.a. El mercurio metlico o elemental en estado lquido a temperatura ambiente, normalmente se utiliza en termmetros y en algunos interruptores elctricos. A temperatura ambiente, y si no est encapsulado, el mercurio metlico se evapora parcialmente, formando vapores de mercurio. Los vapores de mercurio son incoloros e inodoros. Cuanta ms alta sea la temperatura, ms vapores emanarn del mercurio metlico lquido. Algunas personas que han inhalado vapores de mercurio indican haber percibido un sabor metlico en la boca. Algunos usos del mercurio metlico Fabricacin y reparacin de instrumentos cientficos como termmetros, barmetros, bombas de vaco.

En la produccin electroltica de hidrxidos a partir de cloruros de sodio y potasio. Tambin en la sntesis de soda custica y cido actico glacial.

Fabricacin de tubos fluorescentes, tubos de rayos X, lmparas de mercurio, rectificadores, termostatos automticos y otros relacionados. En la extraccin de Oro (Au) y Plata (Ag) por formacin de amalgamas.

Para la fabricacin de juguetes electrnicos y qumicos para nios. b. Compuestos inorgnicos de mercurio son: sulfuro de mercurio (HgS), xido de mercurio (HgO) y cloruro de mercurio (HgCl2). A estos compuestos tambin se les conoce como sales de mercurio. La mayora de los compuestos inorgnicos de mercurio son polvos o cristales blancos, excepto el sulfuro de mercurio, que es rojo y se vuelve negro con la exposicin a la luz. Algunas sales de mercurio (como el HgCl2) son lo bastante voltiles para existir como gas atmosfrico. Sin embargo, la solubilidad en agua y reactividad qumica de estos gases inorgnicos (o divalentes) de mercurio hacen que su deposicin de la atmsfera sea mucho ms rpida que la del mercurio elemental. Esto significa que la vida atmosfrica de los gases de mercurio divalentes es mucho ms corta que la del gas de mercurio elemental. Algunos usos del mercurio inorgnico: La industria del sombrero donde el nitrato de mercurio es empleado para la fabricacin de terciopelo a partir del pelo de conejo.

Diversas sales inorgnicas se emplean en pinturas protectoras, tratamiento de la madera, papel. etc.

El oxido de mercurio se usa en la fabricacin de bateras secas de larga duracin y como antisptico.

El cloruro de mercurio se usa como conservante de tejidos y catalizador qumico.

El fulminato de mercurio se usa en teraputica dermatolgica.

El mercurio amoniacado como antisptico y antipsorisico. c. Mercurio Orgnico: Cuando el mercurio se combina con carbono se forman compuestos conocidos como compuestos "orgnicos" de mercurio u organomercuriales. Existe una gran cantidad de compuestos orgnicos de mercurio (como el dimetilmercurio, fenilmercurio, etilmercurio y metilmercurio), pero el ms conocido de todos es el metilmercurio. Al igual que los compuestos inorgnicos de mercurio, el metilmercurio y el fenilmercurio existen como "sales" (por ejemplo, cloruro de metilmercurio o acetato de fenilmercurio). Cuando son puros, casi todos los tipos de metilmercurio y fenilmercurio son slidos blancos y cristalinos. En cambio, el dimetilmercurio es un lquido incoloro. Algunos Usos del mercurio orgnico: Los compuestos alqulicos son usados en la agricultura como fungicidas con el propsito de evitar la proliferacin de limo en la pulpa de papel, como plaguicidas en cultivos de rboles frutales, y tambin en el tratamiento de granos y simientes (semillas para sembrar).

Los compuestos fenil mercricos se emplean como antispticos, en el tratamiento de maderas y granos.

Tambin se emplearon en el pasado como diurticos; pero su utilizacin fue proscrita debido que el mecanismo para incrementar la diresis consiste en dao al tbulo renal.Al mercurio no se le conoce ninguna funcin fisiolgica benfica en el hombre, de tal manera que cualquier cantidad y de cualquier forma que este producto entre en el organismo se considera txica. El mercurio metlico es la forma responsable de la contaminacin ocupacional del personal odontolgico, en diferentes actividades econmicas y de las comunidades que la utilizan en la obtencin y beneficio del oro.

La toxicidad depende de la absorcin, metabolismo y excrecin.

Absorcin: Por tracto digestivo es escasa y por ende baja toxicidad. Por va drmica la absorcin es errtica o desconocida, y de hecho la va fundamental es la inhalatoria, pues los vapores atraviesan fcilmente la membrana celular y se absorben rpidamente a travs del alvolo.

Metabolismo: Una vez absorbido el mercurio pasa al torrente circulatorio donde los vapores unidos a los eritrocitos en circulacin se oxidan. En este estado se almacena ejerciendo su accin txica en los respectivos rganos blancos (rin, hgado, testculos, cerebro).

Excrecin: Se efecta principalmente por bilis, heces y orina, aunque tambin ocurre secundariamente por el sudor, la saliva, la leche materna, el cabello y las uas. Cuando los niveles hepticos son bajos la excrecin es biliofecal, y a medida que aumenta se hace mas importante la va urinaria.

La mayor parte del mercurio absorbido, se elimina en los primeros 60 das.1.1.1.3. Monitoreo Biolgico.Determinacin de mercurio en orina de 24 horas.

Tipo de muestra. (Ver procedimiento interno del laboratorio de higiene y toxicologa) La muestra de orina del paciente se colecta durante 24 horas. La misma debe ser colectada fuera del rea de exposicin, una vez cambiada la indumentaria de trabajo y haberse aseado con agua y jabn. Mantener el frasco con cierre hermtico, refrigerado.

De la muestra de orina de 24 horas, tomar aproximadamente 50 mL, previa agitacin del frasco contentivo de la recolecta, transfirindolos a un recolector de orina (urolab), el cual se debe rotular y sellar para evitar derrames durante su transporte y manipulacin. Descartar el excedente de muestra.

Recordar identificar el recipiente con los datos personales del paciente, el de su procedencia y el examen solicitado. La muestra debe ser enviada al Laboratorio de Higiene y Toxicologa.

Debe realizarse una determinacin de creatinina a la muestra de orina y efectuar la correccin respectiva de los resultados en funcin de esta.

Anlisis de la muestra. (Ver procedimiento interno del laboratorio de higiene y toxicologa)Fundamento del mtodo. Este mtodo se basa en la destruccin y oxidacin de la materia orgnica con cido sulfrico, cido ntrico y permanganato de potasio (va hmeda). El mercurio presente en la muestra es reducido a su estado elemental por cloruro de hidroxilamina y liberado de la solucin con borohidruro de sodio en un sistema cerrado con arrastre de vapor.Procedimiento analtico. Procede a la preparacin de los patrones de la curva de trabajo:

a.Identifica siete (7) contenedores del digestor con las siguientes concentraciones: 0 - 5 - 10 - 20 - 30 - 50 - 80 g/L de mercurio.

b.Mide de la solucin de trabajo de 1 ppm de mercurio, los siguientes volmenes 0 - 0,05 - 0,10 - 0,20 - 0,30 - 0,50 - 0,80 mL y los agrega en cada contenedor.

c.Aade 5 ml de agua desionizada a cada recipiente.

Ubica la muestra de orina y procede:

a.Identifica un (1) contenedor con el nmero asignado a la muestra.

b.Agita la muestra, mide 5 mL y aade.

Agrega a los patrones y a la muestra:

a.2,5 ml de cido sulfrico 18N.

b.Aade 2,5 mL de cido ntrico 5,6 N.

c.Aade permanganato de potasio 5%

A los patrones 10 gotas.

A la muestra 5 mL.

Realiza el proceso de digestin. Reduce el exceso de permanganato con solucin de clorhidrato de hidroxilamina al 1,5% gota a gota y agita hasta conseguir la (reduccin) decoloracin de la muestra. Trasvasa la solucin decolorada en un cilindro graduado de 25 mL de capacidad. Completa con agua desionizada el volumen de 25 mL, tapa y sella con parafilm. Procede al encendido del equipo de Absorcin Atmica. (ver procedimiento del equipo)

Procede a la medicin de los patrones de la curva de trabajo y la muestra. Observa el valor de concentracin para la muestra:Realiza la correccin de los resultados de la concentracin de mercurio realizando la divisin por el valor de la concentracin de creatinina de cada muestra de orina. (g de mercurio/L)/ g creatinina/L= g de mercurio/g creatinina.

Registrar y archivar.

Preparacin de la curva de trabajo. Rotular recipientes del digestor de microondas con programacin de rampas de temperatura con 4, 10, 20, 60, y 100 g /L y un blanco de reactivos (Bco.).

Medir de la solucin de trabajo de mercurio de 1 ppm (1 g/mL) 0,02; 0,05; 0,1; 0,3 y 0,5 mL y colocarlos respectivamente en los recipientes correspondientes excepto al bco. Se le adicionan 5ml de agua a cada recipiente de modo que estos representan los patrones de: 4 g/L. 10 g/L. 20 g/L. 60 g/L y 100 g/L Agregar 2,5 ml de cido ntrico 5,6 N, 2,5 ml de cido sulfrico 18 N, y X gotas de solucin de permanganato de potasio al 5%.

Nota: como la curva de trabajo es elaborada con agua, se emplea una menor cantidad de solucin de permanganato de potasio al 5% debido a la ausencia de materia orgnica.

Tapar el recipiente. Ajustarlo con el ajustador tacometrico automtico. Colocarlos ordenadamente en el digestor, asegurarlos correctamente, siguiendo el programa especfico de la matriz segn el fabricante del equipo, para el caso del Ethos D. se corre el programa 1 creado para muestras de sangre u orina. Encender el digestor, el cual est programado para que procese la muestra en 30 minutos en las condiciones de calor y presin requeridas.

Una vez culminado el proceso, apagar el digestor y dejar enfriar. Cuando las muestras procesadas estn a temperatura ambiente, sacarlas del digestor.

Trasvasar la muestra digerida a un baln aforado. Lavar el recipiente con agua destilada e incorporar al baln las porciones de lavado.

Reducir el exceso de permanganato con solucin de clorhidrato de hidroxilamina al 1,5%, gota a gota y con agitacin hasta la decoloracin de la muestra (se consumen aproximadamente cinco (05) gotas).Valores de referencia.

Mercurio Inorgnico en orina.

35 g/g creatinina. (Personal expuesto)

50 g/L. (Personal expuesto)

Menor a 5 g/g creatinina. (Personal no expuesto)1.1.1.4. Monitoreo Ambiental.

Sobre el puesto de trabajo, mediante la deteccin de vapores de mercurio con el equipo Analizador de vapores de mercurio Jerome. (Ver procedimiento interno del laboratorio de higiene y toxicologa)Valores de referencia

Mercurio (como Hg) Inorgnico, incluyendo mercurio metlico 0,025 mg/m31.1.1.5. Otras metodologas.

NIOSH 6009. Mercury. Captacin de la muestra mediante tubos de Hopcalite de una sola seccin, 200mg; empleando como tcnica analtica espectrofotometra de Absorcin Atmica (Ver procedimiento descrito por la NIOSH 6009).

Gaceta oficial de la Republica de Venezuela. Ao. CXXVI Mes. XII. N 5382 Extraordinario.MERCURIO INORGANICO EN SANGRE. 15 g/L (personal expuesto)Menor a 1 g/L (personal no expuesto)MERCURIO ORGANICO EN SANGRE.

100 g/L (personal expuesto)

Menor a 10 g/L (personal no expuesto)

MERCURIO EN CABELLO.

6 g/g cabello2. Establecimiento de la estructura.Recursos disponibles y responsables Decisin poltica de los interesados en realizar acciones de promocin, prevencin y vigilancia en salud pblica y en salud ocupacional del mercurio

Capacidad tcnica sectorial para la prevencin, el tratamiento de la enfermedad y recuperacin del ambiente.

Es responsabilidad de la institucin prestadora de los servicios de salud la atencin individual de las intoxicaciones por mercurio de acuerdo al rgimen de afiliacin, y segn las guas o procedimientos de atencin establecidas.

Es responsabilidad de la Direccin local de Salud las acciones comunitarias, ambientales y la gerencia del Sistema de Vigilancia en Salud Pblica.

Es responsabilidad de las gerencias correspondientes desarrollar acciones de promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento y seguimiento de los afiliados que tengan exposicin ocupacional al mercurio.

Es responsabilidad de la Direccin involucrada gerenciar la vigilancia en salud pblica de la intoxicacin por mercurio a nivel departamental.Planeacin y seleccin de datos.

Fuentes de informacin.

Profesionales de la salud.

Institucin Prestadora de Servicios de Salud.

Laboratorios.

Direccin Local de Salud.

Registros de informacin. Registro individual de prestacin de servicios de salud (consulta, urgencias, hospitalizacin). Ficha de notificacin epidemiolgica.

Resultados de Laboratorio.

Historia clnica.

Certificado individual de defuncin.

Registros ficha nica.

3. Definicin de objetivos, metas y estrategias.

3.1. Objetivo General Disminuir la morbilidad, evitar la mortalidad y el impacto ambiental negativo como consecuencia del uso indiscriminado de mercurio en la poblacin laboralmente expuesta, a travs de un programa de vigilancia de la salud pblica con nfasis en acciones de fomento, promocin, prevencin, diagnstico y tratamiento oportuno a las personas expuestas.

3.2. Objetivos Especficos. Promover acciones de prevencin de enfermedades ocasionadas por el manejo inadecuado de mercurio.

Capacitar a los Prestadores de Servicios de Salud y las Empresas Sociales del Estado para el diagnstico precoz y tratamiento adecuado de las enfermedades generadas por exposicin al mercurio.

Lograr que los pacientes intoxicados por mercurio sean captados y reciban tratamiento adecuado.

Implementar un sistema de informacin para la vigilancia en salud pblica de la intoxicacin por mercurio.

Lograr que el ente correspondiente analice la problemtica del mercurio y proponga soluciones.

Difundir mtodos sencillos para el uso y recuperacin del mercurio. 3.3. Metas.

Capacitar a todo el personal de salud de los estados con esta problemtica en el diagnstico, tratamiento, control y prevencin de personas expuestas al mercurio.

Realizar acciones de fomento, promocin y prevencin en las poblaciones expuestas. Realizar diagnstico y proporcionar tratamiento al 100% de personas expuestas y afectadas que consulten a los prestadores de servicios de salud.

Realizar mediciones de niveles de mercurio.

Identificar el 100% de fuentes de contaminacin por mercurio.

Promocionar el uso de medidas de proteccin en las personas expuestas al mercurio.

3.4. Estrategias.

Trabajo con grupos focales en la comunidad afectada, para identificar las necesidades de la poblacin y realizar las acciones de fomento, promocin y prevencin de la exposicin a mercurio.

Identificacin de los diferentes medios de comunicacin existentes y de aceptacin por la comunidad y utilizarlos para realizar acciones de fomento y promocin de la salud.

Concertar con los diferentes actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud su vinculacin, en la realizacin de las actividades de fomento, promocin y prevencin de la intoxicacin por mercurio.

Concertar con otros sectores, el desarrollo de acciones de Prevencin y proteccin especfica.

Realizar bsqueda de personas expuestas al mercurio para realizarles acciones de promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento y seguimiento.

Incluir en la vigilancia en salud pblica la intoxicacin por mercurio como componente del Plan de Atencin Bsica PAB- de los estados afectados y a nivel centros de trabajo.4. Actividades

4.1. Informacin y configuracin del caso.

Descripcin clnica del evento y posterior criterio de laboratorio, a fin de lograr clasificar un caso como probable, sospechoso o confirmado.4.1.2. Clasificacin final del caso.

Al egreso del paciente, o cuando se disponga de los resultados de laboratorio, la persona expuesta debe ser clasificada como contaminada o intoxicada.

4.2. Elaboracin de los instrumentos

Disear instrumentos para la recoleccin de la informacin, incluyendo variables de inters

4.3. Procesos operativos de la vigilancia

4.3.1. Flujograma de notificacin.

De la Institucin Prestadora de Servicios de Salud a la Direccin local de Salud.

Envo de ficha de notificacin epidemiolgica de caso con las variables de las fichas individual y colectiva.

De la Direccin Local de Salud a la Direccin de salud (diresat). Semanal de los intoxicados y contaminados con las variables bsicas de la ficha colectiva

Del Laboratorio de INPSASEL, Direccin de Salud Pblica a las Direcciones Locales de Salud.

Envo del reporte de los resultados de laboratorio.

4.3.2. Investigacin de caso.

4.3.3. Acciones ante la ocurrencia de brotes en la poblacin.

Aplicar el procedimiento preliminar de seguimiento y control a aplicar en pacientes intoxicados por mercurio.

5. Anlisis de la informacin.

6. Divulgacin de los resultados.

7. Orientacin para la accin.

7.1. A nivel individual:

Evaluacin Clnica para identificar signos y sntomas relacionados con los efectos de la exposicin al mercurio.

Estudio por laboratorio; esta prueba est indicada para personas expuestas al mercurio con o sin sintomatologa, para identificar personas contaminadas o intoxicadas.

La muestra de orina es el reflejo de la eliminacin de los depsitos de mercurio que en horas previas haya recibido el paciente, por lo tanto ser positivo si se expone a una contaminacin reciente, sin que esto necesariamente implique intoxicacin. Los parmetros de diagnstico de laboratorio debern por lo tanto incluir una prueba de depsito de mercurio en el organismo que puede corresponder a una muestra de uas superior a 5 ppm o cabello superior a 7 ppm, aunada a la muestra de mercurio en orina de 24 horas con resultado superior al nivel tcnico de referencia. Los niveles inferiores al nivel tcnico de referencia sern indicativos de contaminacin, al igual que mercurio en uas por debajo de 5 ppm o en cabello por debajo de 7 ppm. No se considerarn de significancia patolgica niveles de mercurio en orina por debajo del nivel tcnico de referencia, pues solo sern indicativos de contaminacin.

El paciente que presente sntomas y las muestras biolgicas no permitan el diagnstico de intoxicacin se deber considerar otra patologa subyacente.

El paciente sin sntomas, que no est expuesto y que presente resultados positivos en las muestra de orina y cabello o uas, se considerar intoxicado y deber recibir tratamiento.

Antes de iniciar el tratamiento con penicilamina a todo paciente se le deber solicitar un hemoleucograma y sedimentacin, y un control al terminar el tratamiento. Si hubo alteracin de plaquetas o de leucocitos se le deber pedir un examen de extendido de sangre perifrica. A todos los pacientes con tratamiento de penicilamina, se les realizar la encuesta de reacciones secundarias a la penicilamina.

Tratamiento del paciente intoxicado.

El medicamento de eleccin ser la penicilamina en cpsulas de 250 mg para administrar con el estmago vaco, en tres dosis diarias para un total de 750 mg/da y para nios 25 mg/kg/da repartido en tres dosis. La duracin del tratamiento deber ser de diez das y ser seguido de medicin de niveles de mercurio en orina de 24 horas al tercer da de terminado el tratamiento.

De obtenerse un resultado igual o superior al pre-tratamiento se considerar el incumplimiento de la terapia por parte del paciente, o una fuente de contaminacin activa y se investigarn tales posibilidades para darles solucin. Una vez detectada y corregida la causa se proceder a realizar nuevamente el tratamiento.

Si los niveles de mercurio en orina de 24 horas han disminuido pero no a cifras inferiores al nivel tcnico de referencia, se realizar un nuevo ciclo de tratamiento de igual duracin al inicial.

Si una paciente en estado de embarazo se diagnostica como intoxicada por mercurio, no deber recibir penicilamina y deber enviarse para evaluacin por mdico obstetra.

Todos los pacientes contaminados por mercurio debern someterse anualmente a medicin de mercurio en orina de 24 horas y segn resultados, a otra muestra biolgica (uas o cabello). Si el paciente no se ha adherido adecuadamente a las medidas preventivas o si se sospecha pobre colaboracin, la periodicidad del examen deber ser semestral.

PENICILAMINA: Informacin para su uso:

Es un derivado de la penicilina, sin efecto antimicrobiano, que quela de manera efectiva metales pesados como plomo, mercurio y cobre.

Su absorcin es de 40 70 % a nivel del sistema gastrointestinal por lo cual presenta ventaja con respecto a otros quelantes.

Su absorcin disminuye con alimentos, anticidos y el hierro.

Su concentracin mxima a nivel sanguneo lo adquiere entre 1 3 horas despus de su administracin.

Usos teraputicos:

Se usa en la intoxicacin por cobre, mercurio, arsnico, plomo y puede usarse en intoxicacin por talio, adems til en la enfermedad de Wilson, en la cistinuria y artritis reumatoidea.

En la cistinuria la penicilamina forma un compuesto disulfuro soluble con la cistena disminuyendo as los clculos renales de cistena.

An est en experimentacin para el tratamiento de la cirrosis biliar primaria y esclerodermia.

Toxicidad:

Su desventaja es grande porque si es utilizada en corto plazo en forma aguda puede producir reacciones anafilcticas en un 36 o 62 %. Induce principalmente a lesiones de tipo cutneo, reacciones urticariformes maculares, papulares, penfigoides, LES, dermatomiositis.

A nivel hematolgico produce leucopenia, anemia aplsica y agranulacitosis.

A nivel renal se manifiesta el dao con proteinuria y hematuria reversible.

El tratamiento prolongado puede producir Miastenia Gravis y puede presentarse trastornos gastrointestinales (nuseas, vmito, diarrea y prdida del gusto).

Contraindicaciones:

Embarazo

Anemia - agranulocitosis

Alergia a compuestos de la penicilina.

Otros efectos:

Ojo: Neuritis ptica - retinopata - fotofobia - lagrimacin inflamacin conjuntival.

Nariz: Rinitis.

A nivel pulmonar es poco probable la lesin pero puede observarse alveolitis y asma.

Rin Algunos recomiendan control de funcin renal,

Control hematolgico, fosfatasas alcalinas y DHL durante la administracin del tratamiento.

7.2. Intervenciones a nivel colectivo. En la fuente: Reduccin de la exposicin. Modificacin de procesos Sustitucin por otras sustancias menos toxicas. 7.3. Intervenciones sobre el medio. Realizar inspeccin sanitaria y reinspecciones para evaluar y controlar que sea cumplido lo normado Barreras de proteccin. 2. PROCESO

2.1. Decisiones Polticas

Inclusin de las acciones de vigilancia en salud pblica de la intoxicacin por mercurio en los planes de atencin bsica en los Centros de salud.

9. Indicadores de evaluacin.

Indicadores de desempeo

Cambios logrados en la situacin epidemiolgica a travs de los siguientes indicadores:

Proporcin de incidencia de intoxicacin y contaminacin por mercurio general y especfico por edad y sexo.

Mapa de riesgo por centro de trabajo con base en la incidencia de casos de contaminacin, intoxicacin y fuentes de contaminacin por mercurio.

Tendencia de la intoxicacin por mercurio.

Distribucin de casos segn forma clnica: contaminados intoxicados por mercurio.

Tasa de letalidad por mercurio.

Tasa de prevaleca de contaminacin por mercurio.

Indicadores de funcionamiento

Cumplimiento institucional en la notificacin de casos.

Porcentaje de intoxicados que recibieron tratamiento.

Indicadores Ambientales

Nmero de fuentes contaminantes.

Nmero de lugares muestreados

NOTA: Esta informacin es referencial y fcilmente puede sufrir modificaciones, aunque es bastante completa para comenzar. Se trata de implantar, documentar, implementar y mantener el sistema de vigilancia en funcin de la situacin planteada. Es cuestin de adaptarlo al sector inters.

1.3. Referencias Bibliogrficas.

Constitucin de la Repblica Bolivariana de Venezuela.

Ley Orgnica de Prevensin, Condiciones y Medio Ambiente de TrabajoNorma venezolana COVENIN 2253:2001 Concentraciones Ambientales permisibles de Sustancias Qumicas en Lugares de Trabajo e ndices Biolgicos de Exposicin (2001) 3ra Revisin. Pg. 21.

Norma venezolana COVENIN 3558:2000 Riesgos Biolgicos. Medidas de Higiene Ocupacional (2001) 1ra Revisin.

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