protocolo hemorragida digestiva alta no secundaria a hipertensión portal

UGC de Digestivo Eva Martínez Amate

APES Hospital de Poniente

PROTOCOLO HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA AGUDA NO SECUNDARIA A

HIPERTENSIÓN PORTAL

UG DE APARATO DIGESTIVO HOSPITAL DE PONIENTE

Actualización 2011

1. CONCEPTO DE HDA NO SECUNDARIA A HTP (HDANHT):

Es la pérdida de sangre por el tubo digestivo proximal al ángulo de Treitz y

no secundaria a HTP. Constituye del 80-90% de las hemorragias digestivas.

a. Causas más frecuentes:

i. Úlcera péptica gastro-duodenal (50-70%), secundarias

fundamentalmente a infección por Helicobacter Pilory (HP)

y/o consumo de AINEs.

ii. Síndrome de Mallory-Weiss.

iii. Esofagitis péptica.

iv. Lesiones tumorales benignas y malignas.

v. Lesiones vasculares (lesión de Dieulafoy, angiodisplasia,

fístula aortoentérica).

vi. 5-8% no se llega a saber la causa.

2. CRITERIOS CLÍNICOS DIAGNÓSTICOS: (A QUIÉN INCLUIR EN EL

PROTOCOLO)

El diagnóstico de hemorragia digestiva alta aguda es clínico y se hace cuando

se evidencia o se sospecha la presencia de al menos, una de las siguientes

manifestaciones:

Hematemesis: vómito de sangre de color rojo

Melanemesi s : vómito de sangre de color negro o vómitos en “posos de

cáfe”

Hematoquecia o Rectorragia : deposiciones con sangre de color rojo

Melenas: deposiciones con de color negro semilíquidas (indica

hemorragia más lenta, al menos 8 horas en el tubo digestivo).

1



La HDA suele manifestarse como hematemesis, melenas y menos

frecuentemente en forma de rectorragia (tránsito rápido, >1000 cc en <1hora). Un

dato indirecto que ayuda a distinguir las melenas de heces oscuras no melénicas es

la consistencia. Ante una hemorragia digestiva, debido al efecto catárquico de la

sangre, lo habitual es que el paciente refiera deposiciones líquidas o semilíquidas

(pastosas). No está indicada la utilización de agua oxigenada para diagnostico

diferencial.

- La evaluación clínica incluye la realización de TACTO RECTAL a su

llegada a urgencias para confirmar la hemorragia y evaluar su

actividad.

3. ABORDAJE MÉDICO INICIAL: (DÓNDE Y CÓMO MANEJAR A LOS

PACIENTES QUE PRESENTEN ESTOS SÍNTOMAS).

3.1Evaluar el estado hemodinámico del paciente:

1.1. En todo paciente con sospecha de HDA debe evaluarse inmediatamente

(con prioridad en Urgencias 2/4) el grado de repercusión hemodinámica

puesto que la causa más importante de muerte en estos pacientes son las

complicaciones de patología cardiovascular de base, desencadenadas por la

hipovolemia. Una corrección precoz de la hipotensión reduce

significativamente la mortalidad.

Se investigará la presencia de:

- Frecuencia cardíaca (FC)

- Tensión arterial (TA)

- Signos de hipovolemia (sudoración, mareo, confusión, oliguria…).

Por tanto es prioritario control estricto de DIURESIS y valorar

signos de mala perfusión (frialdad acra, cianosis…).

Se recomienda tomar presión arterial y pulso primero con el paciente en

decúbito y luego de pie o sentado (durante al menos 1 minuto). (Till

test). Todo paciente con sospecha de HDA es de ingreso obligatorio en el

área de Observación.

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3.2. En función de esto, clasificaremos al paciente en uno de estos grupos:

Hemorragia leve: Si el paciente está asintomático y sus signos vitales en

decúbito y de pie son normales, la hemorragia es leve (ha perdido < 10-15%

del volumen intravascular).

Hemorragia moderada: Si la piel está con frialdad ligera, pero la TA sistólica

es <100 mmHg y la FC >100 lpm y no hay ortostatismo (no modificación de

estos parámeros con los cambios posturales), la hemorragia es moderada

(ha perdido entre 10 y 20% del volumen intravascular).

Hemorragia grave: Igual que el apartado anterior, pero si al ponerse de pie

o sentarse hay una disminución de 15 mm de Hg en la presión sistólica y/o un

aumento de 15 pulsaciones por minuto, la hemorragia es grave (ha perdido

20-35% del volumen intravascular) y el paciente está inestable.

Shock hipovolémico: Si el paciente se queja de mareos, ha sufrido un

síncope, se detecta confusión y/o se encuentra frialdad de la piel y/o

presión sistólica menor de 80 mm de Hg y/o pulso mayor de 120 pulsaciones

por minuto, en decúbito, la hemorragia es masiva (ha perdido > 35% del

volumen intravascular) y el paciente está en shock hipovolémico.

4. ANAMNESIS Y PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:

- Simultáneamente a la evaluación del estado hemodinámico y la reanimación

del paciente, debemos realizar una anamnesis lo más completa posible,

haciendo especial hincapié a los aspectos que a continuación se detallan:

- Interrogar sobre tiempo de evolución desde el inicio de los síntomas guías

(hematemesis, melenas, hematoquecia…) hasta el momento de su primera

evaluación en Urgencias (tiempo 0). Esto nos ofrece información acerca de

si la hemorragia se ha podido autolimitar y también es algo a tener en cuenta

a la hora de programar la endoscopia, así como el tiempo transcurrido desde

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la última ingesta. Se recomienda un tiempo de ayunas de 6 horas para

líquidos y 8 horas para sólidos.

o *Se ha aceptado por consenso que el tiempo 0: a partir del cual

empieza a considerarse la presencia de hemorragia es el momento de

admisión en Urgencias.

- Consumo de AINEs, AAS, corticoides, situaciones de estrés reciente

(cirugías, quemaduras…), clínica dispéptica o de ERGE previa, síndrome

constitucional, comorbilidades (con especial atención a patología

cardiovascular, cerebral, pulmonar, renal y hepática) y episodios previos

similares.

- Solicitamos: hemograma, bioquímica (incluyendo función renal y hepática)

y coagulación. Así como tipaje y escrutinio de sangre por si fuera necesaria

trasfusión.

- Se recomienda también la solicitud de Rx de tórax y ECG para tener ambos

registros basales y así poder clasificar a los cardiópatas, broncópatas no

conocidos o valorar si el paciente ha sufrido por ejemplo una

broncoaspiración o una arritmia en el contexto de un deterioro neurológico o

una hipovolemia respectivamente.

5. REANIMACIÓN.

5.1.¿DÓNDE?

Si el paciente presenta hemorragia leve o moderada será reanimado y evaluado

en Observación de Urgencias.

Si el paciente presenta una hemorragia grave, dependiendo de las comorbilidades

y la edad del paciente, éste puede ser reanimado en Urgencias o precisar UCI.

Así, pacientes con hemorragias graves y enfermedad cardivascular, pulmonar,

etc. deberían ser manejados en UCI.

Si el paciente llega en estado de shock, debe ser manejado en UCI.

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5.2 .¿CON QUÉ ?

5.2.1. Líquidos IV.

A) Si el paciente es mayor de 60 años y/o padece una enfermedad importante adicional

(cerebral, cardiovascular, pulmonar, hepática o renal) y/o ante un caso de hemorragia

grave o shock se requiere la colocación de un catéter para medir presión venosa central

(PVC) con dos luces y administración de líquidos intravenosos (IV) para reponer el

volumen intravascular perdido.

Se administrarán coloides preferiblemente por ser los que mayor repleccionan el

espacio intravascular, en su defecto, utilizar cristaloides (no recomendables en

nafrópatas, cardiópatas, hepatópatas, broncópatas por aumentar el espacio extracelular):

Soluciones cristaloides:

• Solución salina isotónica

• Solución Lactato Ringer (solución Hartman).

Soluciones coloides:

Dextrano

Voluven ®

Albúmina

La cantidad y velocidad de la infusión se hará de acuerdo con la PVC, la presión

arterial, el pulso, la frecuencia respiratoria, la auscultación pulmonar (búsqueda

de estertores basales) y la evolución del ortostatismo. Se pueden administrar

volumen de aproximadamente 1000 cc/20-30 minutos hasta conseguir TAs>100

mmHg

Este grupo de pacientes requiere oxígeno húmedo y estará en la unidad de

cuidados intensivos (UCI) hasta cuando sea estabilizado: 4lpm de oxígeno.

Favorece la captación de oxígeno por parte de la hemoglobina cuando ésta está

baja.

B) Si el paciente está inestable, pero no llega en shock, es joven y/o no presenta

enfermedades adicionales como las mencionadas, puede reanimarse en salas de urgencia

(Observación), sin utilizar la PVC como parámetro de seguimiento ni oxígeno como

terapia adyuvante.

Se colocan dos vías periféricas de al menos 18 G de calibre, de longitud lo más

5



cortas posible.

En general, 1-2 litros también de solución salina normal corrigen la volemia.

El objetivo es llevar la TA sistólica por encima de 100 mm/Hg, corregir el

ortostatismo y mantener el gasto urinario por encima de 30 cc por hora.

Una guía útil para la administración de líquidos, en todos los casos, se basa en la

siguiente regla:

Por lo tanto, los líquidos requeridos = NB + Pérdida de VI, que se calcula según estado

clínico del paciente, así:

- Paciente estable: Pérdida de menos del 20% de la volemia

- Paciente con ortostatismo: Pérdida de 20-35% de la volemia

- Paciente en shock: Pérdida de 40-50% de la volemia

5.2.2. Corrección de la anemia:

La indicación de trasfusión depende de varios factores como: comorbilidades de

base, grado de repercusión hemodinámica, riesgo de recidiva y presencia de sangrado

activo.

Algunos estudios han demostrado que la rápida o excesiva reposición de la

volemia puede dificultar la hemostasia e incluso precipitar la recidiva hemorrágica. La

transfusión precoz anula la hipotensión compensadora que proporciona estabilidad al

coágulo y mantiene la hemostasia, altera la coagulación, dificulta la liberación de

oxígeno a los tejidos y tiene efecto inmunosupresor.

En pacientes con HDANHT no disponemos de mucha información y éste

constituye uno de los puntos débiles del consenso, no obstante, se recomienda trasfundir

en las siguientes situaciones:

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Necesidades basales (NB) en 24 horas = 1.500 cc + 20 (Peso en kilos - 20)

Volumen intravascular (VI) = 0.1 x Agua Corporal = 0.1 (0.7 x Peso en kilos)



Indicaciones:

- Síntomas o signos de hipoxia tisular: alteraciones del sensorio, cianosis,

ondas T en el ECG

- Cuando la Hb sea <70 g/l y el Htc sea <25% para alcanzar unas cifras de 80-

90 g/l y Htc del 30%. En ausencia de hipoperfusión tisular, enfermedad

coronaria o hemorragia aguda trasfundir cuando la Hb sea <70 g/L o 7 g/dl.

Los pacientes de edad avanzada (>60 años) o con comoribilidad

cardiovascular tienen peor tolerancia a la anemia, en ellos se debe mantener

Hb >90-100g/l. Transfundir si la Hb pbaja por debajo de 9 g/dl.

- Persistencia del sangrado activo: mantener también Hb>90-10 g/l.

Tipo de transfusión

• Si el sangrado activo persiste: Sangre total (ST)

• Si el sangrado ya se detuvo: Concentrados de hematíes (según las indicaciones

descritas en el epígrafe anterior).

• Si el paciente ha sido sometido a politransfusión (6 o más concentrados de

hematíes en 24 horas), se puede valorar la posibilidad de trasfundir plasma fresco,

aunque es preferible adecuar su indicion a las pruebas de coagulación.

Plasma fresco congelado: son precisos de 10-30 ml/Kg para reponer el déficit de

factores. A las 6 horas se puede repetir la administración con la mitad de la dosis total

necesaria.

• Después de cada 10 unidades de ST o de concentrados de hematíes se debe aplicar

1 concentrado de plaquetas si se encuentran por debajo de 50.000.

Trasfusión de plaquetas: indicada en pacientes con HDA activa e inestabilidad

hemodinámica con cifras de plaquetas <50000/mm3. La dosis es de 1 U/10 Kg de peso.

Cada unidad aumenta el recuento plaquetario en 5000 a 10000 por mm3.

Hemograma postrasfusional:

Los valores de Hb y Htc se equilibran rápidamente después de la trasfusión, de

manera que el valor obtenido a los 15 minutos de finalizar la transfusión es similar al

observado tras 24 horas.

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Hasta cuándo trasfundir:

La transfusión se continúa hasta que se logra lo siguiente:

• Estabilidad hemodinámica

• Detención de la hemorragia

• Hematocrito de 30%.

5.2.3. Correción de los trastornos de la coagulación:

- Sólo corregir en pacientes con trastornos de la coagulación o tratados con

anticoagulantes si presentan valores de anticoagulación supraterapéuticos

(INR>1,5-3).

- Es posible aplicar terapéutica endoscópica cuando el INR está en dicho

rango sin que aumente el riesgo de recidiva, cirugía o mortalidad. La

corrección de la coagulopatía nunca debe de retrasar la endoscopia.

- Especial atención merece el paciente cirrrótico, en el que se aconseja no

corregir la coagulación en función del INR y TP ya que ambos no son

buenos indicadores del estado hemostático del paciente.

6. TRATAMIENTO MÉDICO:

6.1. Antes de la Gastroscopia:

. Sonda nasogástrica: algunos estudios no la recomiendan, otros estudios

sugieren que un aspirado de sangre roja, además de confirmar la existencia de

hemorragia, tiene valor pronósitco, puede predecir una mayor probabilidad de

recidiva e indicar la necesidad de una endoscopia precoz. Sin embargo, no existe

evidencia sobre la utilidad de la sonda nasogástrica. Queda su colocación a

criterio del médico. En cualquier caso, si se utiliza, debe retirarse una vez se

confirme la presencia de sangre, no tiene ninguna utilidad en la monitorización

la recidiva hemorrágica. Tampoco se debe utilizar para el vaciado gástrico antes

de la endoscopia (para este fin, están indicados los procinéticos) ni se deben de

hacer lavados con suero frío (contraindicado).

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. Procinéticos: Eritromicina 250 mg iv antes de la endoscopia comporta una

disminución de la necesidad de repetir la gastroscopia, pero no se recomienda su

uso sistemático. Puede ser útil en pacientes seleccionados como en los que se

prevea una mala visualización por abundantes restos hemáticos o en el que no

lleve un tiempo de ayunas >6-8 horas.

. Bolo de IBP seguido de perfusión de IBP: Esta medida reduce de forma

significativa la incidencia de estigmas endoscópicos de alto riesgo y la necesidad

de aplicar terapéutica endoscópica. Al reducir la necesidad de tratamiento

endoscópico, el IBP reduce la estancia hospitalaria y resulta coste-efectivo. Por

ello, se recomienda la administración SISTEMÁTICA de IBP (Omeprazol),

primero en bolo de 80 mg y después perfusión a un ritmo de 8 mg/hora. (5

ampollas en 1000 de SF o 2 ampollas en 500 + 3 ampollas en 500 cc a pasar a un

ritmo de 21 ml/hora) inmediatamente después del ingreso y antes de la

endoscopia. Si tras la endoscopia se observa una lesión endoscópica Forrest Ia,

Ib, IIa, IIb, mantener la perfusión 72 horas, si la lesión es IIc o III

(SUSPENDER LA PERFUSIÓN DE IBP).

- *En pacientes cirróticos, ante la duda de HDA varicosa versus no varicosa

administrar bolo de somatostatina 250 microgramos, bolo de IBP y perfusión

de IBP. Si es muy alta la sospecha clínica de HDA varicosa pautar perfusión

de somatostatina, pero ante la duda, perfusión de IBP. Posteriormente tras la

endoscopia, ajustar según los hallazgos.

6.2. Evaluación pronóstica e indicación de endoscopia.

Según el consenso es recomendable la utilización de escalas pronósticas

(Blatchford y Rockall pre y post endoscópica); (Tabla 4), (Tabla 5); como instrumento

de soporte para la estatificación precoz de los pacientes en bajo y alto riesgo de

recidiva hemorrágica y muerte. Acuerdo 100% Grado de recomendación

fuerte. CE: moderada.

Este es uno de los puntos débiles en la práctica clínica en lo que se

refiere al manejo de la HDA, ya que la mayoría de los asistentes al consenso

reconocieron que no utilizan escalas pronósticas de forma habitual. Sin

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embargo, el panel de expertos fue favorable a la estratificación de los

pacientes, estimando que las escalas permiten una mayor estandarización

que el juicio clínico del médico. Se prefirió la clasificación de Blatchford

preendoscopica y la de Rockall postendoscópica.

La estimación del riesgo al ingreso tiene una gran importancia, porque podemos

adecuar la asistencia que reciben los pacientes y la estancia hospitalaria. Así, podremos

dar el alta precozmente a un paciente con riesgo muy bajo, mientras que podemos

considerar necesario el ingreso en la unidad de cuidados intensivos de un paciente de

riesgo alto.

ANTES DE LA ENDOSCOPIA: ESCALA DE BLATCHFORD:

La utilidad fundamental de la escala de Blatchford es identificar un subgrupo de

pacientes de muy bajo riesgo que podrían ser dados de alta incluso sin necesidad de

realizar la gastroscopia, aquellos que presentan un Blatchford =0. Todos los demás,

deben de ser sometidos a endoscopia y así realizar la escala de Rockall (con criterios pre

y post-endoscópicos) y valorar actitud en función de ello.

Tabla 4: Escala de Blatchford (disponible en Ariadna, con cálculo automático)

Variables Score

Urea en sangre (mmol/l)

6.5–<8.0 2

8.0–<10.0 3

10.0–<25.0 4

>25 6

Hemoglobina (g/l) en hombres

120–<130 1

10



Variables Score

100–<120 3

<100 6

Hemoglobina (g/l) en mujeres

100–<120 1

<100 6

Presión sistólica (mm Hg)

100–109 1

90–99 2

<90 3

Otros marcadores

Pulso 100 (per min) 1

Presentación con Melenas 1

Presentación con Síncope 2

Enfermedad Hepática 2

Insuficiencia Cardiaca 2

Un score de 0 se asocia a riesgo bajo,

necesidad baja de intervención terapéutica,

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Variables Score

por lo que permite dar el alta sin necesidad

de endoscopia

ANTES Y DESPUÉS DE LA ENDOSCOPIA

Tabla 5: Escala de Rockall (disponible en Ariadna, con cálculo automático)

Variables Score

Edad

< 60 años 0

60 – 79 años 1

80 años 1

Estado Circulatorio

PAS 100 , FC < 100 0

PAS 100 , FC > 100 1

PAS < 100 2

Enfermedades Asociadas

Ninguna 0

Cardiopatía Isquémica, ICC, Otras 2

IRC, Cirrosis, Neoplasia 3

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Variables Score

Diagnóstico

Mallory Weiss, No lesión, No signos de

Hemorragia Reciente

0

Todos los otros diagnósticos 1

Neoplasia 2

Signos de Hemorragia Reciente

Sin estigmas, Hematina 0

Sangre fresca en estómago, Coágulo,

Hemorragia activa, Vaso visible

2

Otras: EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica), DM

(Diabetes Mellitus), Anticoagulación, alteraciones neurológicas

Riesgo bajo: puntuación < 2.

Riesgo intermedio: puntuación de 3-4.

Riesgo alto: puntuación > 5

Para evitar infravalorar el riesgo de pacientes con hemorragia grave,

fundamentalmente aquellos con lesiones de tipo vascular difíciles de diagnosticar por

endoscopia, se tendrá en cuenta que pasarán de riesgo bajo a intermedio aquellos en los

que la endoscopia no identifica ninguna lesión, pero se observa sangre fresca en el

estómago, el hematocrito es < 30% o han presentado hipotensión (PA sistólica [PAS] <

100 mmHg).

La ventaja principal de este índice es que permite diferenciar claramente a dos

grupos de pacientes:

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1) Con riesgo muy bajo (2): que presentan una incidencia de recidiva

inferior al 5% y una mortalidad del 0,1%, para los cuales se sugiere el alta

precoz (a las 24 horas libres de sangrado) y tratamiento ambulatorio.

2) Con riesgo intermedio (3.4) o alto (5-11): que presentan un riesgo de

recidiva superior al 25% y una mortalidad del 17%, para los que deberemos

adecuar la asistencia para evitar complicaciones. Se recomienda una

vigilancia hospitalaria de al menos 72 horas (tiempo en el que suelen ocurrir

la mayoría de los episodios de recidiva)-

3) de recidiva hemorrágica)

7. TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO:

8. ENDOSCOPIA: CUÁNDO, CÓMO, DÓNDE Y QUIÉN DEBE DE HACERLA.

8.1. Cuándo:

Cuando el paciente esté estable o si tras maniobras de reanimación permanece

inestable (es decir, infundimos 1000 cc de solución salina o coloide en 20-30 minutos y

no conseguimos Tas>100 mmHg).

La gastroscopia urgente debe realizarse dentro de las 24 horas desde su llegada

a urgencias (tiempo 0), permitiendo la estratificación de riesgo de recidiva y el

tratamiento endoscópico de los pacientes de alto riesgo.

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RIESGO BAJO (ROCKALL <2)

- No es necesario el ayuno. Instaurar dieta en cuanto se haga la endoscopia.

- Tratamiento erradicador por vía oral si precisa (no requiere investigar HP si existe bulbitis erosiva o ulcus bulbar)

- Alta antes de las 24 horas.

RIESGO INTERMEDIO/ALTO (3-5 Y >5)

- Monitorizar constantes vitales- Valorar si precisa PVC, 2 catéter periféricos- Control de duresis- Vigilancia de deposiciones (número y aspecto)- Ayuno o dieta líquida durante 24 horas- Alta a partir de las 72 horas si no hay complicaciones

ACTUACIÓN EN FUNCIÓN DEL GRUPO DE RIESGO



Cuándo diferir : diferirse en los pacientes con síndrome coronario agudo (sólo hacer si la

hemorragia es exanguinante y en UCI), insuficiencia respiratoria, cirugíaa reciente o

con sospecha de perforación.

Cuándo adelantar: adelantarse a (PRIMERAS 12 HORAS DE EVOLUCIÓN): en

pacientes con sangre fresca por sonda nasogástrica, evidencia de hematemesis en el

servicio de urgencias, inestabilidad hemodinámica, Hb<80g/l o leucocitosis >12000/l.

Existen estudios en los que se especifica que una endoscopia en las primeras 12 horas

podría inducir estancias más cortas y costes más bajos y reducir la necesidad de

trasfusión y la estancia hospitalaria.

8.2. Dónde:

- Si el paciente está en shock debe realizarse en UCI.

- Si el paciente presenta alguna otra comorbilidad que pueda empeorar y poner

en peligro su vida durante la realización de la endoscopia: arritmia cardíaca,

cardiopatía isquémica, insuficiencia respiratoria, etc también debe realizarse

en UCI.

- En el resto de situaciones deberá de hacerse en urgencias o en una sala de

endoscopias habilitada con endoscopio y material de hemostasia así como de

todo el material necesario para monitorización y reanimación del paciente.

8.3. Quién:

- El consenso recomienda el manejo del episodio de HDA por un equipo

multidisciplinar consituído por médicos de urgencias, gastroenterólogos,

intensivistas, cirujanos y enfermería que siga un protocolo específico y

unánime. Los protocolos han de estar actualizados y adaptados a las

características y recursos del centro.

- Debe existir disponibilidad 24 horas de endoscopista capacitado en técnicas

de hemostasia endoscópica.

- Es necesario disponer de personal de enfermería entrenado para colaborar en

la realización de las endoscopias urgentes. Las técnicas de hemostasia

endoscópica requieren de personal de enfermería entrenado para su

preparación y aplicación.

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- Por otro lado, debe contarse con personal capacitado para la monitorización

hemodinámica y respiratoria y la reanimación del paciente inestable y/o

grave, así como para administrar sedación si es necesaria.

8. ENDOSCOPIA:

Una vez que se decide realizar la endoscopia, es labor del endoscopista:

1. Indicar la sedación del paciente:

a. ¿Sedación sí o sedación no?: existe poca bibliografía acerca de la

sedación en el episodio de hemorragia digestiva. En un estudio

recientemente publicado cuyo objetivo era demostrar la

seguridad de la sedación con propofol por enfermeras en la

endoscopia de urgencia en el episodio de hemorragia, se

concluyó que esta práctica era segura puesto que de 120

pacientes que incluía el estudio (84% ASA III), sólo 2

presentaron una neumonía aspirativa los cuales se recuperaron

a los 5 días de tratamiento, sin necesidad de soporte ventilatorio.

No obstante, dada la escasa bibliografía al respecto, la sedación

en el episodio agudo de HDA queda a criterio del

endoscopista.

b. Ésta puede ser realizada por enfermeras capacitadas, por el propio

endoscopista o por cualquier médico con una adecuada formación en

esta práctica y en maniobras de RCP.

2. Identificar la lesión, describiéndola lo más minuciosamente posible

(localización, tamaño, presencia de sangre y características de la misma ya

que todos estos factores son factores pronósticos de recidiva hemorrágica).

Deberá clasificar la hemorragia de acuerdo a la clasificación de Forrest para

así complementar la escala de Rockall y evaluar el pronóstico.. Del mismo

modo clasificará según proceda las lesiones que encuentre en la exploración,

por ejemplo, grado de esofagitis según clasificación de los Ángeles o

Savary- Miller.

3. Realizar terapéutica endoscópica si precisa.

4. No se determinará test de la ureasa por la alta probabilidad de falsos

positivos (33% con sangre en el estómago)

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5. No se tomarán biopsias durante el episodio de HDA por aumento del riesgo

de sangrado. Se deben tomar biopsias (en endoscopia diferida) en los casos

de úlcera gástrica y esofágica (riesgo de neoplasia). Y cuando queramos

investigar HP en paciente con IBP.

8.1. Caracterización de la lesión:

8.2. Esclerosis endoscópica.

- Lavado intensivo y aspiración para lograr visualizar las lesiones mucosas.

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1. HEMORRAGIA ACTIVA

a. Ia: hemorragia en chorrob. Ib: hemorragia en babeo

2. HEMORRAGIA RECIENTE

a. IIa: vaso visible no sangranteb. IIb:coágulo adheridoc. IIc: hematina

3. AUSENCIA DE SIGNOS DE SANGRADO

a. III: base de fibrina

CLASIFICACIÓN DE FORREST DE LA HDA NO SECUNDARIA A HTP

INDICACIONES DE LA TERAPÉUTICA ENDOSCÓPICA

1. HEMORRAGIA ACTIVA.a. Ia: hemorragia en chorrob. Ib: hemorragia en babeo

2. HEMORRAGIA RECIENTEa. IIa: vaso visible no sangranteb. IIb:coágulo adherido

A PARTIR DL IIC NO ES NECESARIO HACER ESCLEROSIS ENDOSCÓPICA (Tampoco es necesaria la perfusión de IBP)

IIC



- En caso de coágulo, intentar lavar y movilizar para ver la lesión subyacente y

esclerosar si procede.

- Si no se puede desprender el coágulo, esclerosar a través del coágulo y en los

cuatro cuadrantes de la lesión. Aunque hubo un acuerdo del 100% en el útlimo

consenso, con un GR fuerte y CE moderada, no existe evidencia de que esta

medida sea superior a la perfusión de IBP.

En las siguientes lesiones no se ha demostrado en ensayos controlados la

eficacia del tratamiento endoscópico, pero existen evidencias suficientes para

aplicarlo si encontramos estigmas de hemorragia reciente: úlcera esofágica,

esofagitis, enfermedad de Dieulafoy y angiodisplasia. En el caso de la lesión de

Mallory-Weiss, se ha visto que existe un claro efecto beneficioso del tratamiento

endoscópico en las lesiones con estigmas de hemorragia reciente.

En los pacientes con neoplasia esofágica o gástrica con hemorragia activa, el

tratamiento endoscópico debería individualizarse según el pronóstico de la

enfermedad de base.

¿Con qué esclerosamos?

Sustancias esclerosantes: adrenalina, polidocanol, etoxiesclerol, suero salino,

alcohol o trombina. Ocasionan compresión sobre el vaso, vasoconstricción y

trombosis venosa o arterial. La técnica más utilizada y disponible en nuestro

centro es la inyección de aderanlina sola o asociada a polidocanol o

etoxiesclerol.

Electrocoagulación y termoablación: consiguen la coagulación tisular mediante

aplicación de calor. Se recomienda la electrocoagulación multipolar a la

monopolar ya que ocasiona una coagulación más superficial (menos riesgo de

perforación). Disponible en nuestro centro.

Fotocoagulación con láser de argón o láser Nd-YAG consigue la coagulación

tisular. Eficacia elevada pero presenta importantes inconvenientes como que

precisa una gran experiencia por el riesgo de perforación. Además no se

considera una técnica de primera elección por su elevado coste y su difícil

traslado.

Técnicas mecánicas:

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- Clips y bandas elásticas: se han utilizado con éxito para el tratamiento de

lesiones de Mallory-Weiss, malformaciones vasculares, enfermedad de

Dieulafoy y en algunos casos de úlceras. La eficacia del tratamiento con clips

hemostáticos en la úlcera péptica no está bien contrastada, pero los estudios

realizados hasta la fecha recomiendan su uso sobre todo en las lesiones Forrest

Ia.

Monoterapia:

Los clips o la termoablación pueden utilizarse SOLOS o en

combinación con Adrenalina.

Doble terapia

La Adrenalina no debe utilizare en monoterpaia, debe

acompañarse de una segunda técnica esclerosante simultánea:

inyección de etoxiesclerol o polidocanol, clip o termoablación.

Se recomienda 5-10 ml de Adrenalina diluida a 1:10000 y de

etoxiesclerol o polidocanol 5-10 ml.

9. TRAS LA ENDOSCOPIA: ACTITUD: ALTA/INGRESO.

Tras la endoscopia:

- Si bajo riesgo (Rockall <2) : alta.

o Dieta normal. Evitar AINEs, AAS.

o Omeprazol 20 mg/24 horas:

o Si bulboduodenitis erosiva o ulcus bulbar, tratamiento

erradicador al alta.

o Si úlcera gástrica. Segunda endoscopia para biopsias. Si úlcera

esofágica. Segunda endoscopia para biopsias.

- Si riesgo medio o alto: ingreso al menos 72 horas.

o Iniciar dieta a las 24 horas de la endoscopia libres de sangrado.

o Si no recidiva hemorrágica en 24 horas y estabilidad

hemodinámica, comprobar ortostatismo y si no desciende TA y

FC puede levantarse el primer día con ayuda, el segundo día sólo.

o Si Forrest ≤IIb: perfusión de Omeprazol 72 horas.

19



- Si lesión IIc o III, no requiere perfusión de IBP. Administrar IBP a

dosis estándar y erradicar HP si úlcera duodenal o se demuestra HP

en úlcera gástrica.

- Posteriormente IBP a dosis estándar durante 4 semanas para la úlcera

duodenal y durante 8 semanas para la úlcera gástrica.

- Reinstaurar AAS lo más precozmente posible.

- Reinstaurar Clopidogrel a las 24 horas libres de sangrado si riesgo

trombótico.

10. RECIDIVA HEMORRÁGICA:

No existe una definición clara de recidiva o persistencia de la HDA y se observa

una cierta heterogenicidad de criterios en los diferentes estudios clínicos publicados.

Se puede definir la persistencia o recidiva como la presencia de hematemesis o de

signos de actividad hemorrágica (melenas, hematemesis,etc.) aociados a signos de

hipovolemia (PAS <100 mmHg y/o FC>100 lpm) y/o anemización (descenso de la

Hb >2 g/l) en un período inferior a 12 horas.

10.1. No se recomienda el second look de forma sistemática.

10.2 En caso de recidiva hemorrágica:

1. Segundo intento endoscópico con esclerosis. Esta medida reduce la

necesidad de Cirugía sin aumentar las complicaciones. La cirugía en la recidiva

hemorrágica se asocia a mayor morbi-mortalidad para resultados hemostáticos

similares.

2. No se recomienda hacer más de dos tratamientos endoscópicos en el

mismo episodio de hemorragia.

3. En caso de recidiva y pronóstico de alto riesgo de recidiva de sangrado

(factores de mal pronóstico, Rockall elevado), avisar a Cirugía antes de realizar

la segunda endoscopia, para visualización conjunta de la lesión sangrante y en

caso de tercer episodio, intervención por parte de Cirugía. Se recomienda la

utilización de clip en la medida de lo posible en esta segunda endoscopia ya no

sólo como técnica de hemostasia sino para facilitar la localización de la lesión en

caso de cirugía posterior.

20



En algunos casos con factores de mal pronóstico, se puede individualizar

el tratamiento e indicarse una cirugía antes de un segundo intento endoscópico.

Factores pronósticos de mala evolución (mortalidad y recidiva) en la

hemorragia digestiva alta:

Factores clínicos:

Edad>60 años

Presencia de enfermedades asociadas: cardiopatía isquémica, insuficiencia

cardíaca, EPOC, insuficiencia renal crónica, cirrosis hepática, DM, alteraciones

neurológias, neoplasias y anticoagulación.

Shock hipovolémico

Factores endoscópicos

Tipo de lesión sangrante

Localización de la úlcera: parte alta de la pequeña curvatura gástrica o cara

posterior del bulbo duodenal

Tamaño de la úlcera >2 cm

Signos endoscópicos de hemorragia reciente.

La presencia de estos factores puede condicionar la acitud ante el paciente y ser

condicionantes para una indicación quirúrgica ante una primera recidiva de la

hemorragia.

21



11. TRATAMIENTO DE CICATRIZACIÓN AL ALTA Y PREVENCIÓN DE LA

RECIDIVA ULCEROSA:

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Una vez conseguido el control de la hemorrgia, debemos iniciar cuanto

antes el tratamiento de cicatrización de la lesión ulcerosa siguiendo estas

diruectrices:

1. 4 semanas de Omeprazol 20 mg/24 horas para las úlceras duodenales.

2. 8 semanas de Omeprazol 20 mg/24 horas para las úlceras gástricas.

3. HDA secundaria a esofagitis grave, 8 semanas de Omeprazol 20 mg/12

horas.

En cualquier caso, mantener tratamiento antisecretor hasta que se

compruebe la erradicaciñon y/o cicatrización de la úlcera.

Tratamiento erradicador para Helicobacter pylori.

La prevalencia de infección por HP en la hemorragia por úlcera

duodenal o gástrica es de un 95% para la úlcera duodenal y la duodenitis

erosiva y del 85% para la úlcera gástrica. Por este motivo se ha sugerido

que se podría realizar tratamiento erradicador sin necesidad de comprobar

la presencia de HP, al menos en las úlceras duodenales.

Se recomienda:

- Tratamiento de erradicación a todos los pacientes con úlcera duodenal o

gástrica, erosiones duodenales o gástricas de forma empírica si han

presentado una hemorragia digestiva.

La erradiación de HP deberá comprobarse siempre al menos al cabo de 4

semanas después de haber finalizado el tratamiento antibiótico y 2

semanas después de finalizar el tratamiento antisecretor.

Tratamiento de la infección por Helicobacter pylori.

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Tratamiento de la úlcera asociada a AINEs

- Retirar AINEs siempre que sea posible o dejar mínima dosis

clínicamente efectiva.

- Valorar la posibilidad de administras inhibidores selectivos de la

COX2 como celecoxib o rofecoxib.

- En aquellos pacientes que no podamos suspende el tratamiento

con AINE, es posible conseguir la cicatrizdación manteniendo el

IBP

BIBLIOGRAFÍA:

- Barkun A, Bardou M, Marshall JK. Consensus recommendations

for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal

bleeding. Ann Intern Med. 2003;139:843-57.

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consensos recommendations on the Management of patients

with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern

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- Feu F, Brullet E, Clavet X, et al. Recomendaciones para el

diagnóstico y tratamiento de la hemorragia digestiva alta aguda

no varicosa. Gastroenterol Hepatol. 2003; 26::70-85.

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- Lanas A, Calvet X, Feu F, Ponce J, Gisbert Jp, Barkun A; en

representación del I Consenso Nacional sobre el Manejo de la

Hemorragia Digestiva por úlcera péptica. Primer consenso

españo sobre el manejo de la hemorragia digestiva por úlcera

péptica. Med Clin (Barc) 2010; 135:608-16.

- F. Feu, E. Brullet, X. Calvet et al. Recomendacines para el

diagnóstico y tratamiento de la hemorragia digestiva alta aguda

no varicosa. Gastroenterol Hepatol 2003; 26 (2):70-85.

- Vía clínica en Urgencias de la Sociedad Española de Medicina de

Urgencias y Emergencias (SEMES) sobre hemorragia digestiva.

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protocolo hemorragida digestiva alta no secundaria a hipertensión portal

Health & Medicine