Hipertensin Arterial

Dr. Gustavo E. RagoCtedra de Medicina InternaUNICEN

Hipertensin arterial secundaria

enfermedades renalesenfermedades vasculares - renovascular - coartacin articaenfermedades endocrinas - feocromocitoma - hiperaldosteronismo - sndrome de Cushing - hipertiroidismoinducida por drogas

Enfermedades renales

- glomerulopatas - rin poliqustico - uropata obstructiva

Enfermedad renovascular

- asintomtica

- hipertensin arterial

- insuficiencia renal

- ambas (HTA, IR aguda o crnica)

Enfermedad renovascularcausas

- ateroesclerosis 90 %

- displasia fibromuscular 10 %

- vasculitis

Hipertensin Renovascular

- hipertensin de comienzo abrupto < 50 aos (displasia fibromuscular) > 50 aos (ateroesclerosis) - hipertensin refractaria - hipertensin acelerada - alteraciones renales insuficiencia renal inexplicable (aguda o crnica) insuficiencia renal inducida por IECA u otros agentes asimetra renal, hipokalemia - otros: soplo abdominal, enfermedad vascular, insuficiencia cardiaca inexplicable, edema agudo de pulmn

Hipertensin renovascularateroesclerosis renal

- hipertensin arterial - varones > 50 aos - factores de riesgo - otras localizaciones - HTA refractaria - insuficiencia renal - soplo abdominal - asimetra renal

enf coronariaenf art perifricaHTA malignadilisis/ao30 %50 %50 %12-14 %Hipertensin renovascular obstruccin ateroesclertica: prevalenciaMorganti A y col J Am Soc Nephrol 2002;13:S187

a

Hipertensin renovascularateroesclerosis renal: mtodos diagnsticos

- renografa con captopril - Doppler arterias renales - tomografa computada - angiorresonancia gadolinio - arteriografa renal

Kloner R y col Chest 2002;121:964

van Jaarsveld BC y col N Eng J Med 2000;342:1007

Hipertensin renovascularateroesclerosis: tratamiento (1)

- tratamiento mdico - revascularizacin angioplasta ciruga

xitomortalidadIAMACVhemorragia

94-100%0.5 %90-98 %2-6 %2-9 %0-3 %2-3 %angioplastacirugaHipertensin renovascularrevascularizacin: angioplasta vs cirugaSafian RD y col N Eng J Med 2001;344:431

a

factibilidadreestenosiscomplicacionescomplic. mayores100 %23 %22 %2-4 %Hipertensin renovascular Ateroesclerosis: angioplasta con stentRees CR J Vasc Int Radiol 1999;10:689Dorros G y col Circulation 1998;98:642Morganti A y col J Am Soc Nephrol 2002;13:S187

a

curacinmejorasin cambio

mejora1-19 %38-51 %30 %

25-35 %Hipertensin renovascular angioplasta con stent: efectosRees CR J Vasc Int Radiol 1999;10:689Dorros G y col Circulation 1998;98:642Morganti A y col J Am Soc Nephrol 2002;13:S187sobre la hipertensin arterial sobre la funcin renal

a

Ritz E y col N Eng J Med 2000;342:1042

Hipertensin renovascularateroesclerosis: tratamiento (1)

revascularizacin - insuficiencia renal progresiva - estenosis renal bilateral - edema pulmonar - hipertensin no controlada

Displasia fibromuscularclnica

- asintomtica - sintomtica enfermedad multisistmica locales (territorio afectado)

Slovut DP N Eng J Med 2004;350:1862

Displasia fibromuscularclasificacin anatomopatolgica

- ntima - media - adventicia

- diseccin - aneurismas

Slovut DP N Eng J Med 2004;350:1862

sexoedadf. de riesgootros territ.localizacin

mujeresjvenesnonomedia, distal

muj./varonesaosossifrecuenteproximaldisplasia fmateroesclerosisHipertensin renovascularcausas: diagnstico diferencial

a

Inflamacinanemiaplaquetopeniareac fase agudamarcadoresnonononono sisi/nosi/no sisi/nodisplasia fmvasculitisHipertensin renovascularcausas: diagnstico diferencial

a

Displasia fibromusculardiagnstico diferencial

- ateroesclertica mayor edad factores de riesgo lesin proximal - vasculitis afeccin sistmica reactantes de fase aguda

Slovut DP N Eng J Med 2004;350:1862

Displasia fibromuscular

- mujeres 15-50 aos - asintomtica - hipertensin arterial - disminucin tamao renal - progresin (37 % pacientes) lesin estentica aneurismas

Slovut DP N Eng J Med 2004;350:1862

Displasia fibromuscularrenal: mtodos diagnsticos

- renografa con captopril - Doppler arterias renales - tomografa computada - angiorresonancia gadolinio - cateterismo arterias renales

Slovut DP N Eng J Med 2004;350:1862

Displasia fibromuscularrenal: tratamiento

- t. mdico (convencional HTA) - revascularizacin (PTCA, ciruga) - HTA reciente comienzo - HTA refractaria - intolerancia a la medicacin - prdida volumen renal

Slovut DP N Eng J Med 2004;350:1862

factibilidadcuracin HTAmejora HTAsin cambio89-97 %33-63 %24-57 % 3-33 %Displasia fibromuscularrenal: revascularizacin resultados

a

complicacionesreestenosisxito 14 % 7-27 % edad < 50 sin enf. cor. HTA < 8 aos sin enf. carotdea Displasia fibromuscularrenal: revascularizacin resultados

a

Displasia fibromuscular cerebral: clnica

sntomas inespecficos - cefalea - vrtigo - acfenos - mareos - sncope

Displasia fibromuscular cerebral: clnica

sntomas inespecficos - isquemia cerebral transitoria - amaurosis fugaz - accidente cerebrovascular - parlisis pares craneanos - sndrome de Claude Bernard Horner

Displasia fibromuscular cerebral: tratamiento

- angioplasta

- ciruga

Displasia fibromuscular otros territorios

- ilaca - femoral - subclavia - arterias abdomen

Coartacin Artica

- nios, jvenes - soplo cardiaco - hipertensin en miembros superiores - hipotensin en miembros inferiores - pulso intercostal - anomalas asociadas

Hiperaldosteronismo primariocausas

renina baja - adenoma suprarrenal 60-70 % - renina sensible - renina insensible - hiperplasia suprarrenal 20-30 % - gentico supresible por esteroides - carcinoma suprarrenal

Plouin PF y con Nephrol Dial Transplant 2004;19:774

Hiperaldosteronismo primarioadenomas

- benignos - pequeos (< 2 cm)- dos variantes - respuesta a la ACTH - respuesta a la angiotensina

Ganguly A N Eng J Med 1998;339:1828

Hiperaldosteronismo primariogentico

- autosmico dominante - codifica 11 hidroxilasa aldosterona sintetasa - regulado por ACTH - supresible con esteroides

Hiperaldosteronismo primariohiperplasia suprarrenal

- micro o macronodular - uni o bilateral

Aldosterona

- secrecin: zona glomerulada - regulacin: sistema renina angiotensina potasio ACTH (no supresible con esteroides)

Hiperaldosteronismo primariomecanismo

- secrecin parcialmente autnoma - renina bajados variantes - respuesta a la ACTH - respuesta a la angiotensina

Hiperaldosteronismo secundariocausas

renina aumentada - hipertensin renovascular - hipertensin maligna - enfermedades renales - insuficiencia cardiaca - cirrosis heptica - sndrome nefrtico

Hiperaldosteronismo primarioclnica

- prevalencia 2-10 % - adenoma (mujeres), hiperplasia (varones) - supresible por esteroides (nios)asintomtico (raramente)sintomtico - hipertensin arterial - parestesias, calambres, debilidad, parlisis

Ganguly A N Eng J Med 1998;339:1828Mosso L y col Hypertension 2003;42:161

Hiperaldosteronismo primarioinvestigar

- hipertensin refractaria - HTA e hipokalemia (< 3.5 meq/l) - jvenes con HTA - nios con HTA - imgenes incidentales (suprarrenales)

Hiperaldosteronismo primariolaboratorio

- hipokalemia (20 % K normal) - alcalosis metablica - hipernatremia - hiperkaliuriria (30 meq/da) - hipomagnesemia - intolerancia a la glucosa

Hiperaldosteronismo primariodiagnstico laboratorio

- dos semanas sin medicacin hipotensora - dieta rica en sal (6g/da, 2-3 das) 4 da aldosterona en orina de 24 hs valores < 14 g/24hs lo descartan (excepto la forma reversible con esteroides)

Ganguly A N Eng J Med 1998;339:1828

Hiperaldosteronismo primariodiagnstico laboratorio

- dos semanas sin medicacin hipotensora - 1250 ml scin salina en 4 hs - aldosterona plasmtica luego valores < 8.5 ng/dl descartan todo tipo de hiperaldosteronismo primario

Ganguly A N Eng J Med 1998;339:1828

Hiperaldosteronismo primariodiagnstico laboratorio

- dos semanas sin medicacin hipotensora - aldosterona basal dieta rica en sal (6g/da, 4 das) fluorhidrocortisona 0.1 mg c/6 hs 5 da aldosterona valores > 5 ng/ml descartan

Gordon RD Lancet 1994;344:240

Hiperaldosteronismo primariolocalizacin

- tomografa computada - resonancia magntica - centelleograma iodocolesterol - cateterismo venas adrenales

Hiperaldosteronismo primariotratamiento

mdico (idioptico) - espironolactona - antihipertensivos - corticoides (supresible x esteroides)quirrgico (adenoma) - ciruga convencional - ciruga laparoscpicaalcoholizacin

Ganguly A N Eng J Med 1998;339:1828

Hiperaldosteronismo primariotratamiento

supresible por esteroides - dexametasona 2 mg/da - familiar, autosmico dominante - evaluacin familiar 18 oxocortisol 18 hidroxicortisol

Feocromocitomaprevalencia

- prevalencia 1-2/100.000 personas/ao - 1/2301 autopsias - 10 % incidental

Bravo EL Endocrine Reviews 2003;24:539

HTAcefaleapalpitacinesdiaforesisasintomtico90 %80 %64 %57 % 8 %FeocromocitomaclnicaBravo EL Endocrine Reviews 2003;24:539

a

Feocromocitomaclnica

- rubicundez - flushing - diabetes - hipercalcemia - acidosis lctica - arritmias - insuficiencia cardiaca - convulsiones

Bravo EL Endocrine Reviews 2003;24:539

Feocromocitomatensin arterial

- hipertensin permanente - hipertensin paroxstica - hipertensin con paroxismos - T A normal

Feocromocitomatensin arterial

- hipertensin permanente (30-70 %) - hipertensin paroxstica (20-50 %) - HTA permanente con paroxismos - T A normal (13 %)

Feocromocitomatensin arterial

- nor-epinefrina HTA permanente - nor-epin epina HTA paroxstica - epinefrina normo/hipotensin

Feocromocitoma

- espordico 70-75 % - familiar 25-30 % NEM II neurofibromatosis von Hippel-Lindau paraganglioma

Neoplasia endcrina mltiple NEM II A

- carcinoma medular tiroides - feocromocitoma - hiperplasia paratiroides - ganglioneuromas mucosos

von Hippel-Lindau

- tumores renales bilaterales - hemangioblastomas - angiomas retinianos - qistes/tumores pancreticos - feocromocitoma

metanefrina (plasma) catecolaminas (plasma)metanefrina (orina)catecolaminas (orina)acido v. mandlico9985768363

8980948894sensespecLenders JW y col JAMA 2002;287:1427Feocromocitoma diagnstico

a

Aumento de catecolaminas

- suspensin de clonidina - supresin aguda de alcohol - tratamiento con hidralazina - tratamiento con minoxidil - isquemia, IAM - ACV agudo - insuficiencia cardiaca clase III y IV - administracin de cocaina

Bravo EL Endocrine Reviews 2003;24:539

Aumento de catecolaminas

- administracin de dopamina - hipoglucemia aguda - administracin de clonidina - - administracin de metil dopa - administracin de bromocriptina - administracin de haloperidol - administracin de labetalol - administracin de acetaminofen

Bravo EL Endocrine Reviews 2003;24:539

Test de glucagon

- en pacientes normotensos con sospecha de feocromocitoma - glucagon iv - aumento 3 veces metanefrinas - sens. 81 %, especif. 100 %

Bravo EL y col N Eng J Med 1984;311:1298

Test de clonidina

- clonidina - respuesta normal disminucin niveles de norepinefrina - feocromocitoma falta de disminucin

Bravo EL y col N Eng J Med 1981;305:623

adrenales - mayores de 60 aos - familiares (bilaterales)

Bravo EL Endocrine Reviews 2003;24:539 Feocromocitoma localizacin

a

extra-adrenales - menores de 20 aos - familiares - multifocales

Bravo EL Endocrine Reviews 2003;24:539 Feocromocitoma localizacin

a

abdominales 95 % - adrenales - extra-adrenales paraarticos 75 % vejiga 10 % trax 10 % cabeza, cuello, pelvis 5 %

Bravo EL Endocrine Reviews 2003;24:539 Feocromocitoma localizacin

a

tomografa computadaresonancia magnticacentelleografa (MIBG)PET (fluorodopamina)> 95 %> 95 % 80 % 70 % 70 %> 95 % sensespecBravo EL Endocrine Reviews 2003;24:539 Feocromocitoma localizacin

a

mdico - hipertensin arterial bloqueantes (doxazosin) bloqueantes clcicos quirrgico - ciruga convencional - ciruga laparoscpica

Bravo EL Endocrine Reviews 2003;24:539 Feocromocitoma tratamiento

a

- habito corporal - hipertensin arterial (80 %) - cortisol plasmtico 24 hs (> 40 g) - test supresin con dexametasona (> 10 g luego de 1 mg/da 2 das)

Orth DN N Eng J Med 1995;332:791Sndrome de Cushing

a

- anticonceptivos orales - antiinflamatorios - cocana - anfetaminas - eritropoyetina - ciclosporina

HTA inducida por drogas

a