programa de ensayos de aptitud (pea) en identificación

Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud - INCIENSA

Centro Nacional de Referencia de Bacteriología

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Programa de Ensayos de Aptitud (PEA) en

Identificación Bacteriana y Prueba de Sensibilidad a los Antibióticos

de Bacterias de Importancia en Salud Pública 2019

Informe final de resultados

Julio 2020



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Coordinación del programa

Dra. Antonieta Jiménez Dra. Hilda Ma. Bolaños

Laboratorio de Antimicrobianos

Dra. Antonieta Jiménez Dra. Anamariela Tijerino

Dr. José Luis Vargas Priscilla Baltodano

Laboratorio de Inmunoprevenibles y otras infeccione s bacterianas

Dra. Grettel Chanto

Laboratorio de Enteropatógenos

Dra. Gletty Oropeza María José Cortés Wendy Valverde

Bernal Quirós

Apoyo Técnico / Administrativo

Marlen Montero



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Siglas

BLEE β-lactamasa de espectro extendido

CIM Concentración inhibitoria mínima

CNRB Centro Nacional de Referencia de Bacteriología

CLSI Clinical and Laboratory Standards Institute

C3G Cefalosporinas de tercera generación

C4G Cefalosporinas de cuarta generación

I Intermedio

LRR Laboratorio de Referencia Regional

EG Error “grave”

EM Error “menor”

EMG Error “muy grave”

NR No respondió

PEA Programa de Ensayos de Aptitud

PSA Prueba de sensibilidad a los antibióticos

R Resistente

ReLAVRA Red Latinoamericana de Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos

RNLB Red Nacional de Laboratorios de Bacteriología

S Sensible



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Informe final de resultados

Esta evaluación se inició en agosto de 2019, con el envío de la invitación a participar en el Programa de Ensayos de Aptitud (PEA) "Identificación bacteriana y prueba de sensibilidad a los antibióticos de bacterias de importancia en salud pública 2019" a 46 laboratorios de la Red Nacional de Bacteriología, que realizan de rutina cultivos bacteriológicos.

De estos, 44 laboratorios clínicos respondieron la PEA (95,7 % de respuesta), incluyendo 35 establecimientos de salud de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), siete laboratorios privados, una cooperativa y un laboratorio de la Universidad de Costa Rica (Anexo 1).

Los laboratorios participantes recibieron un set de tres incógnitas, cuya distribución se realizó durante el mes de setiembre de 2019:

CNRB-2019-404: Enterococcus faecium

CNRB-2019-505: Klebsiella pneumoniae

CNRB-2019-606: Morganella morganii

Estas incógnitas se seleccionaron por tratarse de microorganismos con mecanismos de resistencia a los antibióticos debidamente caracterizados, representativos de aislamientos que rutinariamente son referidos al Centro Nacional de Referencia de Bacteriología (CNRB) por los laboratorios de la Red Nacional para su confirmación. Las bacterias enviadas en esta oportunidad fueron recibidas por el CNRB como parte de programas de evaluación externa del desempeño realizados por laboratorios de referencia internacional.

Previo a su envío, en el CNRB se realizó la verificación de la identificación y la prueba de sensibilidad a los antibióticos (PSA) de las cepas seleccionadas como incógnitas, utilizando la metodología automatizada Vitek, misma que utilizan el 88,6 % de los laboratorios participantes. Para esto, cada aislamiento se analizó nueve veces (por triplicado, por tres analistas diferentes). Además, una vez preparados los paquetes, se analizaron tres de ellos al azar para



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comprobar su pureza y viabilidad. La homogeneidad se verificó probando un set de incógnitas cada semana hasta finalizar la ronda.

Por último, la estabilidad de las cepas incógnita se comprobó reproduciendo el proceso de entrega de paquetes, enviando un paquete extra a los cuatro sitios más alejados (Limón, San Carlos, San Vito, Liberia). Los paquetes extra regresaron al CNRB, donde se verificó la estabilidad de la cepa mediante la comprobación de la identificación y PSA por Vitek.

Los participantes disponían de un mes para responder la evaluación, contado a partir del día en que recibieron las incógnitas en su laboratorio, tal como se indicó en el documento sobre indicaciones generales para los participantes (Anexo 2).

Los resultados de cada uno de los participantes se incluyeron en una base de datos Excel que se utilizó para realizar el análisis de la información. El 27 de noviembre de 2019 se envió a cada uno de los laboratorios que respondieron la evaluación, el Informe Individual de esta PEA, con el fin de que conocieran su desempeño y tuvieran la oportunidad de reportar cualquier discordancia en relación a lo reportado.

En esta PEA se evaluó la concordancia del resultado reportado por el participante para cada incógnita con relación al resultado esperado para cada uno de los ítems evaluados, tanto para la identificación bacteriana como para la PSA.

La identificación bacteriana se evaluó según si la cepa pertenecía a alguna de estas categorías:

1-Género y especie correctos (identificación ideal)

2-Género correcto, especie incorrecta

3-Género correcto, omitió especie

4-Género incorrecto.

Para evaluar la PSA, se tomó en cuenta la interpretación facilitada por el laboratorio regional de referencia (LRR) el Servicio de Antimicrobianos del Instituto Malbrán, revisando que estas interpretaciones cumplen con los puntos de corte de la Norma M100 S29th Edition de la CLSI 2019, documento en vigencia al momento de aplicar la evaluación, clasificando el resultado de los diferentes antibióticos en sensible (S), intermedio (I) o resistente (R). Además, se emplearon las definiciones de consenso mundial para categorizar los errores de interpretación de la forma en que se incluyen en la Norma M23 5th Edition de la CLSI 2018, como se indica a continuación:

• Error “menor” (EM): discrepancia que involucra la categoría de interpretación intermedia (reportar sensible por intermedio, resistente por intermedio, intermedio por sensible o intermedio por resistente).



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• Error “grave” (EG): reportar como resistente una cepa que es sensible (falsa resistencia).

• Error “muy grave” (EMG): reportar como sensible una cepa que es resistente (falsa sensibilidad).

En lo relacionado a la identificación o confirmación de mecanismos de resistencia se solicitó anotar el código numérico correspondiente a partir de la lista de fenotipos y mecanismos de resistencia sospechados, que se envió junto con las incógnitas y las plantillas de reporte. Estas plantillas fueron enviadas con el número asignado según laboratorio.

Para la evaluación se tomó en cuenta únicamente la información anotada en las plantillas de reporte suministradas. En caso de que el participante reportara la identificación bacteriana de manera incorrecta, no se tomó en cuenta el resultado de la PSA para la incógnita.

En este documento se describen las características de cada una de las incógnitas, incluyendo su procedencia, el resultado esperado, tanto para la identificación bacteriana, la PSA, los mecanismos de resistencia a los antibióticos y el análisis global del desempeño logrado por los laboratorios, así como las principales dificultades observadas y recomendaciones específicas.



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CNRB-2019-404: Enterococcus faecium

Procedencia de la cepa: Cepa recibida por el CNRB como parte del Programa Latinoamericano de Control de Calidad en Bacteriología y Resistencia a los Antimicrobianos. La cepa se aisló de hemocultivo de un paciente con infección abdominal.

Resultado para la identificación bacteriana:

Para este aislamiento 29 laboratorios (66 %) reportaron el género y la especie correcta (identificación ideal), quince (34 %) reportaron género correcto, especie incorrecta. En todos los casos la especie incorrecta correspondió a E. durans (Cuadro 1).

Cuadro 1

Concordancia en la identificación de la incógnita

CNRB-2019A-404: Enterococcus faecium de acuerdo al método empleado

Elemento evaluado Participantes según método Total

Maldi-Bruker

MicroScan Vitek 2 Compact

No. %

Género y especie correcta 2 2 25 29 66

Género correcto, especie incorrecta

0 1 14 15 34

Género correcto, omitió especie 0 0 0 0 0

Género incorrecto 0 0 0 0 0

Total 2 3 39 44 100

De los 15 laboratorios que identificaron E. durans, 14 utilizaron Vitek y uno MicroScan. Para la verificación del aislamiento, en el CNRB se realizaron 20 repeticiones por medio de Vitek, de estas 14 resultaron E. faecium y 6 E. durans en ambos casos con porcentajes de concordancia superiores al 95 %. Dos laboratorios que utilizaron Maldi-Tof identificaron correctamente E. faecium, resultado que corrobora la especie indicada por el LRR.



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Resultado esperado para la PSA: En cuanto a la PSA, esta cepa se eligió como incógnita debido a que presenta resistencias de importancia clínica, como son la resistencia de alto nivel a glicopéptidos (vancomicina y teicoplanina) y a linezolid. La cepa era sensible a estreptomicina y gentamicina de alta carga.

Los 44 laboratorios participantes identificaron el género de forma correcta, por lo que la prueba de sensibilidad de todos fue tomada en cuenta para todos ellos (Cuadro 2).

Cuadro 2

Resultados de la interpretación de la PSA para la i ncógnita

CNRB-2019A-404: Enterococcus faecium

Antibiótico Valor esperado (CNRB)

Resultados reportados por los participantes

S I R NR

Ampicilina R ---- ---- 40 4

Estreptomicina S 37 1(EM) ---- 6

Gentamicina S 33 ---- ---- 11

Linezolid R ---- ---- 41 3

Teicoplanina R 1(EMG) 2(EM) 38 3

Vancomicina R 1(EMG) ---- 43 ----

S: sensible, I: intermedio, R: resistente, NR: no respondió

(EM): Error “menor”, (EG): Error “grave”, (EMG): Error “muy grave”

Todos los laboratorios reportaron de forma correcta la resistencia a ampicilina; sin embargo, cuatro de ellos no indicaron interpretación, a pesar de que en el formulario de respuesta anotaron un valor de CIM ≥ 32 µg/mL, lo que debió ser interpretado como resistente (NR de Cuadro 2). En cuanto al reporte de ampicilina, se trata de un antibiótico para el que hoy en día, la mayoría de los aislamientos de E. faecium presentan resistencia, pero no se trata de resistencia natural. Al respecto, es importante mencionar que en el CNRB durante este año se han confirmado aislamientos de E. faecium sensibles a ampicilina empleando Kirby Bauer.

En el caso de estreptomicina de alta carga y gentamicina de alta carga, uno de los laboratorios interpretó estreptomicina como intermedio, lo que correspondió a un error menor (Cuadro 2). Es importante tomar en cuenta que estos dos antibióticos se incluyen en el antibiograma para identificar si existe posibilidad de sinergia al ser utilizados en el tratamiento con agentes activos sobre la pared celular (ampicilina, penicilina, vancomicina), en el caso de que estos sean



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susceptibles, además de los aislamientos con valores de CIM para ampicilina de 16 µg/mL - 32

µg/mL y de penicilina de 16 µg/mL - 64 µg/mL (CLSI, 2019).

En cuanto al reporte de los glicopéptidos, un laboratorio reportó sensibilidad a vancomicina y teicoplanina, correspondiendo a errores muy graves. Dos laboratorios reportaron teicoplanina intermedio, lo que se clasifica como un error menor. El Cuadro 3 muestra los valores del LRR para antibióticos mediante las tres metodologías usadas por los laboratorios participantes (Vitek, Phoenix y MicroScan), siempre con valores de CIM dentro del rango de resistente. Para linezolid todos los laboratorios reportaron de forma correcta la resistencia. Más abajo se amplía sobre los mecanismos de resistencia a glicopéptidos y linezolid en Enterococcus sp.

Cuadro 3 Valores de referencia para la incógnita

CNRB-2019A-404: E. faecium determinados por el LRR

Antibiótico Vitek

(µg/mL) Phoenix (µg/mL)

MicroScan (µg/mL)

Interpretación

Ampicilina ≥ 32 > 8 > 8 Resistente

Estreptomicina Apto para sinergia ≤ 1000 ≤ 1000 Sensible / Apto para sinergia

Gentamicina Apto para sinergia < 500 < 500 Sensible / Apto para sinergia

Linezolid ≥ 8 > 8 > 4 Resistente

Teicoplanina ≥ 32 > 16 > 16 Resistente

Vancomicina ≥ 32 > 16 > 16 Resistente

Con relación a la detección de mecanismos de resistencia, 30 (68,2 %) indicaron de forma correcta fenotipo VanA, 5 participantes (11,4 %) indicaron VanA o VanB y 8 (18,2 %) no anotaron el fenotipo, pero si reportaron resistencia a vancomicina (Cuadro 4). Además, 19 (43,2 %) laboratorios agregaron el código correspondiente a resistencia a linezolid de la lista de fenotipos, los 25 restantes no agregaron este código a pesar de que reportaron de forma correcta la resistencia a este antibiótico.

Cuatro laboratorios indicaron erróneamente la presencia de β-lactamasa, fenotipo muy poco frecuente en Enterococcus cuya búsqueda se recomienda realizar por medio de la prueba de cefinasa, ya que no se detecta directamente con las pruebas de difusión o dilución utilizadas de rutina en el laboratorio. En el caso de Enterococcus la resistencia intrínseca a β-lactámicos incluyendo cefalosporinas, es debido a la sobre-expresión de proteínas fijadoras de penicilinas



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(PBP en inglés), especialmente de PBP4 y/o PBP5 (Faron, 2016). Además, dos laboratorios indicaron BLEE, enzima que se ha descrito únicamente en bacterias Gram negativas.

Cuadro 4

Mecanismos de resistencia a los antibióticos report ados para

la incógnita CNRB-2019-404 E. faecium

Mecanismo inferido por los laboratorios No. de laboratorios

• Resistencia a glicopéptidos

21- Fenotipo Van A 30 (68,2 %)

21- Fenotipo Van A o 22- Fenotipo Van B 5 (11,4 %)

No indica código, pero reportó resistencia a vancomicina 8 (18,2 %)

No indica código, reportó sensibilidad a vancomicina 1 (2,2 %)

• Resistencia a linezolid

30- Resistencia a linezolid 19 (43,2 %)

No indica código, pero reportó resistencia a linezolid 25 (56,8 %)

Cepas de Enterococcus spp. vancomicina resistente (VRE) se describieron por primera vez en los años 80 (Uttley, 1989). Actualmente se han caracterizado fenotípica y genotípicamente ocho tipos de resistencia a vancomicina en Enterococcus spp. según la ligasa expresada: VanA, VanB, VanD, VanE, VanG, VanL, VanM, VanN, correspondiendo a resistencia adquirida y el fenotipo Van C, que es resistencia intrínseca presente en E. gallinarum y E. casseliflavus/E. flavescens (Boyd, 2008; Courvalin, 2006; Lebreton, 2011; Xu, 2010).

Para distinguir entre cepas con resistencia adquirida (VanA, VanB) de las cepas que tienen resistencia intrínseca, es necesario realizar las pruebas de motilidad y pigmento, ya que E. gallinarum y E. casseliflavus / E. flavescens son mótiles, y sólo E. casseliflavus / E. flavescens presentan un pigmento amarillo. Los fenotipos detectados con mayor frecuencia son VanA, VanB y VanC (Faron, 2016).

El fenotipo VanA se caracteriza por presentar resistencia de alto nivel a vancomicina, mientras que VanB confiere resistencia variable. En el Cuadro 5 se presentan los tipos y nivel de



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resistencia a vancomicina de mayor frecuencia en Enterococcus spp, así como la forma de reportar la vancomicina y la teicoplanina (Courvalin, 2006 y recomendaciones del LRR).

Cuadro 5 Resistencia a vancomicina de mayor frecuencia en Enterococcus spp.

Nivel de resistencia Alta Variable Resistencia intrínseca

Tipo de Van VanA VanB VanC

CIM de vancomicina (µg/mL) 64 - 100 4 - 100 2 - 32

CIM de teicoplanina (µg/mL) 15 - 512 0,5 - 1 0,5 - 1

Informe de vancomicina R R R

Informe de teicoplanina R S S

Tomado y modificado de CID. 2006;42:S25–34. R: resistente. S: sensible.

La detección de este tipo de fenotipos se logra a través de las metodologías de rutina con las que cuentan los laboratorios de la RNLB. Prueba de lo anterior es que la mayoría de los laboratorios (43 / 44, 97,7 %) reportó la resistencia a vancomicina de forma correcta. Al respecto, a través de la vigilancia de mecanismos de resistencia de importancia clínica, en el CNRB se ha confirmado la presencia de los genes vanA y vanB, siendo el gen vanA el genotipo más frecuentemente detectado hasta ahora. Durante el 2019, el CNRB confirmó cerca de 16 aislamientos de Enterococcus, tanto E. faecalis como E. faecium, todos portadores del gen vanA.

La cepa incógnita presentaba resistencia a linezolid debido a mutaciones en el rRNA 23S. Linezolid actúa inhibiendo la síntesis de proteínas al unirse al sitio blanco, en el componente rRNA 23S de la unidad 50S ribosomal o a las proteínas ribosomales L3 y L4 (Swaney, 1998). Los mecanismos de resistencia a linezolid descritos incluyen mutaciones en el rRNA 23S o en las proteínas ribosomales L3 y L4. Además de resistencia mediada por plásmidos por adquisición de los genes optrA, poxtA y variantes del gen cfr (Bendera, 2018). El gen cfr codifica una metiltransferasa del rRNA que modifica el residuo de adenina en la posición 2503 del domino V del rRNA 23S y por lo tanto confiere resistencia a fenicoles, lincosamidas, oxazolidinonas, pleuromutilinas y estreptogramina A, dando origen al fenotipo PhLOPSA (Long, 2006). El tedizolid es una nueva oxazolidinona que se aprobó en el 2014 por FDA, que posee



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actividad frente a cepas resistentes a linezolid que portan el gen cfr. El gen optrA codifica para un transportador ABC o bomba de eflujo que confiere resistencia a ambas oxazolidinonas

(linezolid, tedizolid) y fenicoles y da origen al fenotipo PhO (Wang, 2015). Más recientemente, se describió otra proteína de la subfamilia ABC codificada por el gen poxtA, que confiere resistencia a fenicoles, oxazolidinonas y tetraciclinas (Antonelli et al., 2018).

A través de la vigilancia de resistencias de importancia clínica de Enterococcus, en el CNRB se recibieron en el 2019 cuatro aislamientos de Enterococcus con fenotipo de resistencia a linezolid, todos de bajo nivel, por lo que se sospecha de resistencia mediada por plásmidos. Por lo anterior, estos aislamientos serán sometidos a estudios de secuenciación completa con el fin de determinar el mecanismo de resistencia presente.



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CNRB-2019-505: Klebsiella pneumoniae

Procedencia de la cepa: Cepa recibida por el CNRB como parte del Programa Latinoamericano de Control de Calidad en Bacteriología y Resistencia a los Antimicrobianos. El aislamiento se recuperó de un catéter y corresponde a una paciente de 1 año con neumonía nosocomial y shock séptico. Esta cepa se eligió como incógnita debido a que presenta resistencia a β-lactámicos por la presencia de una carbapenemasa del tipo Metalo-β-lactamasa NDM y una β-lactamasa de espectro extendido tipo CTX-M, genotipo confirmado con frecuencia en aislamientos de Enterobacterales referidos al CNRB para su caracterización.


Los 44 laboratorios participantes informaron correctamente el género y la especie, logrando una identificación ideal (Cuadro 6).

Cuadro 6


CNRB-2019A-505: Klebsiella pneumoniae de acuerdo al método empleado


Maldi-Bruker


No. %

Género correcto y especie correctos 2 3 39 44 100

Género correcto, especie incorrecta 0 0 0 0 0

Género correcto, omitió especie 0 0 0 0 0


Total 2 3 39 44 100

Resultado para la PSA: Como se mencionó, se trata de un aislamiento productor de carbapenemasa tipo Metalo-β-lactamasa NDM y una β-lactamasa de espectro extendido tipo CTX-M. Además la cepa evaluada presenta resistencia a fluoroquinolonas debido a la presencia de qnrB1 y aac(6 ')‐Ib‐cr. Con sensibilidad a amikacina e intermedio a gentamicina según punto de corte de CLSI.

Los 44 laboratorios reportaron correctamente los antibióticos β-lactámicos, excepto un laboratorio que no indicó interpretación para la cefotaxima y otro laboratorio que indicó intermedio para meropenem con un valor ≥ 16 µg/mL, por lo que podría tratarse de un error de

transcripción.



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En el caso de la amikacina, 20 laboratorios participantes reportaron como intermedio, siendo un error menor, e incluyeron en la hoja de respuesta valores entre 4 µg/mL y 8 µg/mL para este antibiótico, valores que según punto de corte de CLSI se encuentran dentro de la interpretación de sensible. Dos laboratorios reportaron resistencia a amikacina, ambos con un valor de ≥ 32 µg/mL determinado con Vitek, valor que si corresponde a la interpretación de resistente según

CLSI. Para la gentamicina 39 laboratorios (88,6 %) la reportaron como resistente, siendo un error mayor, reportando valores de CIM de 2 a 8 µg/mL. Un laboratorio presentó un error menor

indicando sensibilidad a gentamicina. En cuanto al reporte de la ciprofloxacina, solo un laboratorio reportó un error muy grave con un valor de CIM de ≤ 0,125 µg/mL interpretando como sensible (Cuadro 7).

Cuadro 7


CNRB-2019A-505: Klebsiella pneumoniae



S I R NR

Amikacina S 22 20(EM) 2(EG) 0

Cefotaxima R ---- ---- 43 1

Ciprofloxacina R 1(EMG) ---- 41 2

Gentamicina I 1(EM) 4 39(EM) 0

Imipenem R ---- 1(EM) 43 0

Meropenem R ---- ---- 44 ----

S: sensible, I: intermedio, R: resistente


Sobre la detección de β-lactamasas, solo cinco laboratorios no indicaron en su respuesta la presencia de carbapenemasa (Cuadro 8). Ocho laboratorios indicaron la posibilidad de presencia de BLEE además de la carbapenemasa.



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Cuadro 8


la incógnita CNRB-2019A-505: Klebsiella pneumoniae


Carbapenemasa 20 (45,5 %)

Carbapenemasa o impermeabilidad 4 (9,0 %)

Carbapenemasa + BLEE 4 (9,0 %)

Carbapenemasa ó AmpC plasmídico +

impermeabilidad 3 (6,8 %)

Carbapenemasa tipo MBL 2 (4,5 %)

Carbapenemasa o BLEE+ impermeabilidad 2 (4,5 %)

Carbapenemasa tipo MBL + BLEE 1 (2,3 %)

Carbapenemasa, AmpC plasmídico, BLEE 1 (2,3 %)

Carbapenemasa tipo MBL+ AmpC plasmídica 1 (2,3 %)

Carbapenemasa inhibible por APB (KPC, otras) 1 (2,3 %)

AmpC plasmídico + impermeabilidad 1 (2,3 %)

BLEE+ impermeabilidad 1 (2,3 %)

No indica 3 (6,8 %)

Según el primer Informe de la Estrategia para la Vigilancia de laboratorio de la RAM, Klebsiella pneumoniae es el tercer organismo más frecuente aislado de sangre y el segundo aislado de orina (Jiménez, 2020 https://www.inciensa.sa.cr/actualidad/Informes%20de%20vigilancia.aspx), en los cinco establecimientos de salud participantes de la Estrategia. Además, a través de la vigilancia de mecanismos de resistencia de importancia clínica en el CNRB durante el 2019 se recibieron cerca de 53 aislamientos de K. pneumoniae confirmados como NDM positivo y en 44 de los aislamientos se confirmó la presencia de CTX-M (datos no publicados). De acuerdo a las respuestas obtenidas en esta evaluación, los laboratorios participantes disponen de metodologías que les permite realizar una correcta identificación del microorganismo, la prueba de sensibilidad a los antimicrobianos, así como la sospecha acertada de la presencia de carbapenemasas. Sin embargo, es importante fortalecer su capacidad con pruebas complementarias que les permita determinar la presencia y tipo de enzima, ya que esto aporta información que apoya la toma de decisiones relacionadas al tratamiento y la necesidad del aislamiento del paciente, en busca de la contención de la diseminación de estos organismos.



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Dentro de las pruebas complementarias para la detección de carbapenemasas se encuentran algunas metodologías que permiten evidenciar la actividad enzimática de carbapenemasa, según tipo y la detección de genes codificantes para las carbapenemasas. A continuación, se describen algunas formas de detección fenotípica de la actividad enzimática, así como del tipo de carbapenemasa: a. Detección de carbapenemasa por medio de la activ idad enzimática

Dos métodos bioquímicos utilizados para evidenciar la actividad enzimática carbapenemasa en Enterobacterales y P. aeruginosa son el Carba NP y el Blue Carba, para los que el resultado se obtiene en un tiempo máximo de dos horas. En ambos casos se detecta la hidrólisis de un carbapenem (imipenem) por medio de la acidificación del medio, lo que se evidencia al romperse el anillo β-lactámico del antibiótico, que produce un cambio de color debido a la presencia de un indicador de pH, rojo de fenol en el caso de Carba NP (M100 CLSI, 2020) y azul de bromotimol cuando se emplea el Blue Carba (para este último existe un protocolo publicado en la página del LRR, Instituto Malbrán, www.antimicrobianos.com.ar).

En la prueba Carba NP la incubación máxima es de 2 horas, pero es posible obtener un resultado positivo antes de este tiempo dependiendo del tipo de carbapenemasa presente. En el protocolo de Blue Carba se indica que el tiempo de reacción varía dependiendo del tipo de enzima, de esta forma si se trata de una carbapenemasa tipo KPC la reacción toma de 2 minutos a 30 minutos, si es una MBL (VIM, IMP, SPM) podría tardar entre 30 minutos a una hora. Para oxacilinasas y NDM el tiempo de reacción es de 1 hora a 2 horas. Además, para Blue Carba es importante tomar en consideración que se agrega la observación “un resultado negativo con el Blue Carba, en regiones con aumento de la prevalencia de OXA-48/OXA-48like, requerirá de pruebas adicionales para definir la presencia de esta carbapenemasa”. Lo anterior debido a que se presentan falsos negativos en el caso de carbapenemasas débiles del tipo OXA-48.

Otra técnica utilizada para evidenciar la actividad enzimática sobre los carbapenemes es el método de inactivación de carbapenemes mCIM. En este método la bacteria sospechosa de producir carbapenemasa se incuba en presencia de un disco conteniendo meropenem. Si el aislamiento es productor de carbapenemasa, esta rompe el antibiótico contenido en el disco. Lo que se evidencia al ponerlo sobre una placa de Mueller Hinton inoculada con la cepa Escherichia coli ATCC 25922 sensible a carbapenemes. Una cepa carbapenemasa negativa presenta un halo de inhibición ≥ 19 mm (Figura 1 A), de lo contrario si la cepa produce carbapenemasa se obtiene una zona de inhibición de 6 mm a 15 mm (Figura 1 B), en el que la cepa utilizada es una K. pneumoniae KPC positivo. La metodología completa se puede encontrar en la Norma M100 de CLSI 2020.



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Figura 1

Detección de carbapenemasa por método de

inactivación de carbapenemes mCIM

A. Control negativo. Klebsiella pneumoniae BAA1706. B. Control positivo K. pneumoniae BAA1705 KPC+.

Tomado de M100, CLSI 2020.

Una modificación del mCIM, llamada eCIM, permite diferenciar entre una carbapenemasa de tipo MBL u otro tipo (Norma M100 de CLSI). En este método se utiliza EDTA 0,5 M; de esta forma si se observa actividad enzimática sin EDTA e inhibición de la enzima en presencia de EDTA, se confirma la presencia de carbapenemasa tipo MBL (Figura 2).

Figura 2

Detección de carbapenemasa por método de eCIM

Interpretación de mCIM y eCIM. A: mCIM positiva. B: eCIM positiva. Aumento de ≥ 5 mm de la eCIM en relación con la mCIM positiva, evidencia presencia de carbapenemasa tipo MBL.

Tomado de M100, CLSI 2020.



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Adicionalmente, pruebas moleculares y otros ensayos basados en inmunocromatografía permiten determinar el gen o la proteína específica que está confiriendo la actividad de carbapenemasa. b. Detección fenotípica del tipo de carbapenemasa util izando inhibidores de β-

lactamasas

Las carbapenemasas se pueden dividir en tres grupos de acuerdo a propiedades funcionales, relacionadas con características del espectro de hidrólisis de β-lactámicos y la inhibición, esta última es utilizada para la detección de este tipo de enzimas en el laboratorio, como se describe a continuación:

• Detección de serin enzimas tipo KPC : se trata de enzimas que contienen una serina en el sitio activo, que se clasifican dentro de la clase A de Ambler y se conocen como carbapenemasas tipo KPC. Este tipo de enzima confiere un fenotipo con pérdida marcada de sensibilidad a los carbapenémicos y un perfil hidrolítico que incluye C3G, C4G y aztreonam. No son inhibidas por el EDTA pero sí por el ácido clavulánico y por el ácido borónico (Queenan, 2007), este último utilizado de rutina en la estrategia de detección en el laboratorio (Figura 3-A). A través de la vigilancia de mecanismos de resistencia de importancia clínica en el CNRB se han confirmado cepas de Enterobacterales portadoras de carbapenemasa tipo KPC.

• Detección de Metalo- β-lactamasas (MBL): Las enzimas MBL tienen un perfil hidrolítico dependiente de la interacción con iones zinc, que incluye todos los antibióticos β-lactámicos con excepción del aztreonam y no se inhiben por el ácido clavulánico, sulbactam ni tazobactam. Sin embargo, se inhiben por agentes quelantes de cationes divalentes como EDTA, y por compuestos tiólicos como ácido 2-mercaptopropiónico o ácido dipicolínico, todos ellos utilizados en el laboratorio para su detección (Queenan, 2007), utilizando métodos como el de difusión de doble disco incluyendo el carbapenem solo y los discos que incluyen una combinación de carbapenem-EDTA, o carbapenem-dipicolínico (Figura 3-B). También podría utilizarse antibiótico y el inhibidor contenidos en un mismo disco o tableta.

En el CNRB, la MBL confirmada con mayor frecuencia en Enterobacterales es la de tipo NDM, similar a la cepa enviada en esta evaluación. Carbapapenemasas MBL también se han confirmado en aislamientos de Acinetobacer spp. y hasta este año en un aislamiento de P. aeruginosa (datos no publicados). Otras MBL confirmadas en el CNRB han sido la tipo IMP en Enterobacterales y en P. aeruginosa, en esta última especie acompañada en la mayoría de aislamientos de MBL tipo VIM (Jiménez, 2018 disponible en: https://www.inciensa.sa.cr/actualidad/Informes%20de%20vigilancia.aspx).



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• Oxacilinasas: las carbapenemas del tipo OXA están clasificadas dentro de la clase D de

Ambler. Se encuentran principalmente en Acinetobacter spp. y menos frecuentemente en Enterobacterales o P. aeruginosa. Las oxacilinasas presentan capacidad hidrolítica contra carbapenemes, además afectan oxacilina, cloxacilina, meticilina, ureido- y amino-penicilinas. No son inhibidas por ácido clavulánico ni quelantes como el EDTA (Bush & Jacoby 2010; Queenan & Bush 2007), lo que complica su confirmación desde el laboratorio.

En el CNRB se han identificado aislamientos de Acinetobacter spp. con características fenotípicas de ser portadores de carbapenemasas del tipo oxacilinasa, cepas pendientes de ser estudiadas por metodologías moleculares.

Figura 3

Detección de carbapenemasa tipo KPC y MBL

A. Klebsiella pneumoniae KPC positivo. Deformación de los halos de inhibición de los carbapenemes MEM: meropenem e IMP: imipenem en presencia de AB: ácido borónico. B. E. coli NDM positivo. Deformación de los halos de inhibición de los carbapenemes ETP: ertapenem, MEM: meropenem e IMP: imipenem en presencia de EDTA. Fotos CNRB-Inciensa.

Sugerencias para el reporte del mecanismo

Diferentes estudios publicados indican que la sobrevida de los pacientes infectados por Enterobacterales portadoras de carbapenemasas puede verse beneficiada si se utilizan tratamientos combinados en los que se pueden incluir carbapenemes, específicamente los que pueden ser aplicados en infusión prolongada como meropenem y doripenem. Para esto el valor



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de la CIM o el halo de inhibición obtenido para estos antibióticos es fundamental. Para la toma de decisiones sobre el tratamiento de este tipo de infecciones se recomienda realizar consulta con especialistas de infectología. Al respecto, el resultado del antibiograma por parte del laboratorio podría ser elaborado de la siguiente forma, siguiendo recomendaciones de ReLAVRA y el LRR Servicio de Antimicrobianos del Instituto Malbrán:

Toda enterobacteria debe ser reportada por el laboratorio como carbapenemasa positiva o negativa. En el caso de ser carbapenemasa positiva, se recomienda reportar los carbapenemes de la siguiente forma:

- Meropenem con valor de CIM ≤ 8 µg/mL, el carbapenem es apto para tratamiento combinado (requiere alta dosis e infusión prolongada).

- Meropenem con valor de ≥ 32 µg/mL, el carbapenem no es apto para tratamiento combinado.

- Meropenem con valor de 16 µg/mL, se toma como indeterminado, en este caso se requiere del análisis del contexto clínico del paciente en conjunto con la documentación microbiológica de disponibilidad de otras opciones terapéuticas.

Para equipos automatizados, algunos de los paneles/tarjetas no discriminan cepas con CIM 16 µg/mL de las que presentan CIM de 32 µg/mL y usualmente son reportadas como CIM > 8 µg/mL o CIM ≥ 16 µg/mL, según la marca comercial. Por tanto, de no contar con un rango más amplio de diluciones, se sugiere reportar; CIM >8 µg/mL o CIM ≥ 16 µg/mL, el carbapenem no es apto para tratamiento combinado.

El CNRB recomienda referir para su confirmación cepas de Enterobacterales que cumplan con los parámetros de sospecha de carbapenemasa indicados a continuación, según la metodología disponible por los laboratorios de la RNLB:

Para laboratorios que utilizan Vitek 2, Phoenix y MicroScan: Cepas con CIM para imipenem ≥ 2 µg/mL. En el caso de Proteae, cepas con CIM ≥ 2 µg/mL para meropenem.

Además, parámetros de búsqueda de carbapenemasas que afectan carbapenemes de forma leve, como son las oxacilinasas, se recomiendan los siguientes parámetros según metodología:

• Vitek: ertapenem ≥ 0.25 µg/mL más piperacilina tazobactam ≥ 128 µg/mL

• MicroScan: ertapenem ≥ 1 µg/mL más piperacilina tazobactam ≥ 64 µg/mL

• Phoenix: ertapenem ≥ 0.5 µg/mL más piperacilina tazobactam ˃ 64 µg/mL

Estos parámetros se tomaron de las recomendaciones del Laboratorio de Referencia de ReLAVRA, Servicio de Antimicrobianos del Instituto Malbrán, Argentina (www.antimicrobianos.com.ar).



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CNRB-2019-606: Morganella morganii

Procedencia de la cepa: Cepa recibida por el CNRB como parte del Programa Latinoamericano de Control de Calidad en Bacteriología y Resistencia a los Antimicrobianos. La bacteria fue aislada del urocultivo de un paciente con infección urinaria alta.

Esta cepa se eligió como incógnita debido a que presenta resistencia a β-lactámicos por la presencia de una β-lactamasa de espectro extendido tipo CTX-M, genotipo confirmado con frecuencia en aislamientos de Enterobacterales referidos al CNRB. Además, la cepa es sensible a meropenem y amikacina, con resistencia a ciprofloxacina.


De los 44 laboratorios que respondieron esta incógnita, el 100 % logró una identificación ideal al reportar el género y la especie correcta (Cuadro 9).

Cuadro 9


CNRB-2019A-606: Morganella morganii de acuerdo al método empleado


Maldi-Bruker


No. %

Género correcto y especie correctos

2 3 39 44 100

Género correcto, especie incorrecta

0 0 0 0 0

Género correcto, omitió especie

0 0 0 0 0


Total 2 3 39 44 100

Resultado esperado para la PSA: Como se mencionó, esta cepa se eligió como incógnita debido a que se trata de una cepa portadora de β-lactamasa de espectro extendido (BLEE) tipo CTX-M. Además, presenta resistencia a imipenem por un mecanismo de resistencia no enzimático. Aislamientos similares son referidos en el CNRB para vigilancia de mecanismos de resistencia de importancia clínica.



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De los 44 laboratorios participantes, 13 indicaron de forma correcta resistencia a ceftazidima con valores de CIM entre 1 µg/mL y 64 µg/mL, por lo que en la mayoría de los casos el reporte de resistente se realizó de forma correcta por un cambio de interpretación. Como se observa en el Cuadro 10, 28 laboratorios reportaron este mismo antibiótico como intermedio con valores de CIM entre 2 a 8 µg/mL siendo un error menor. Los dos laboratorios que reportaron como

sensible a ceftazidima indican un valor de CIM de 4 µg/mL y 2 µg/mL, valores que se encuentran dentro del rango de sensible según punto de corte. El cambio de interpretación de la ceftazidima a resistente se debe a la presencia de la BLEE, que según recomendaciones de la Red ReLAVRA y el CNRB-Inciensa como parte de esta Red recomiendan reportar las cepas productoras de BLEE resistente a todas las penicilinas, monobactames (aztreonam) y cefalosporinas excepto cefoxitina. La importancia clínica de aplicar esta recomendación radica en que existe evidencia de que la presencia de BLEE aumenta las posibilidades de falla de tratamiento al utilizar este tipo de antibióticos (Livermore, 2012; McWilliams, 2014). Importante de aplicar en la cepa evaluada debido a que se trata de un aisladamiento proveniente de una infección urinaria alta.

Debido a la importancia clínica de este mecanismo de resistencia se hace necesaria una metodología que permita su detección de forma rutinaria en los laboratorios de la RNLB. De lo contrario, un aislamiento como el evaluado podría ser reportado como sensible o como intermedio a las cefalosporinas. El impacto de la búsqueda de rutina de BLEE en el laboratorio clínico no solamente es de valor terapéutico, sino que es de importancia epidemiológica y puede servir de apoyo en el control de infecciones, tal como lo indica la CLSI (M100, 2020).

En cepas BLEE positivo la recomendación de ReLAVRA y el CNRB para el reporte de carbapenemes y β-lactámicos con inhibidores es interpretar de acuerdo al valor obtenido usando los puntos de corte establecidos. En cuanto a la interpretación del meropenem, seis laboratorios reportaron como intermedio con un error menor, todos con valores de CIM entre 0,5 µg/mL a 1 µg/mL, valores dentro del rango de sensible. Para la piperacilina tazobactam la cepa

presenta valores de sensibilidad según punto de corte. A pesar de que la mayoría de laboratorios (32) reportaron de forma correcta como sensible este antibiótico no se calificó debido a que ocho laboratorios reportaron resistencia a piperacilina tazobactam, a pesar de indicar un valor de CIM de 4 µg/mL, indicando posibilidad de falla de tratamiento. Al analizar los valores de CIM para este antibiótico, de los 44 laboratorios que participaron en la evaluación, 40 (91 %) indicaron un valor de 4 µg/mL (dos Phoenix y 38 Vitek), tres una CIM de 16 µg/mL (tres

MicroScan) y uno con Vitek con un valor de 64 µg/mL. Además, las 22 pruebas realizadas en el

CNRB utilizando Vitek resultaron con una CIM de 4 µg/mL. De esta forma solo 4 / 66 pruebas (6

%) presentaron un valor de CIM ≥ 16 µg/mL, valor a partir del cual se cuestiona si se debe reportar resistente y no mantener este antibiótico como una posibilidad de tratamiento en aislamientos BLEE positivo.



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Por último, en el caso de la amikacina 34 laboratorios (77 %) reportaron intermedio lo que corresponde a un error menor. De estos laboratorios solo dos indicaron valor de CIM de 32 µg/mL lo que corresponde a intermedio según CLSI, los otros 32 laboratorios interpretaron

intermedio con valores de CIM de 8 o 16 µg/mL, lo que es incorrecto según punto de corte de CLSI.

Cuadro 10


CNRB-2019A-606: Morganella morganii



S I R NR

Amikacina S 10 34(EM) ---- 0

Ceftazidima R 2(EMG) 28(EM) 13 1

Ciprofloxacina R ---- ---- 43 1

Meropenem S 38 6(EM) ---- 0

Piperacilina tazobactam S 32 2(EM) 9(EG) 1

S: sensible, I: intermedio, R: resistente, NR: no respondió


Sobre la detección de BLEE, 23 laboratorios señalaron este mecanismo como única opción, siete incluyeron dentro de las posibilidades BLEE y siete reportan presencia de AmpC, enzima que en el caso de M. morgannii es propia de especie (Cuadro 11). En el CNRB se realizaron 22 repeticiones de este aislamiento, obteniéndose en todas un resultado de resistencia a cefotaxima, resistencia que no es considerada como natural en esta especie y que puede estar asociada a una hiperexpresión de la AmpC propia de especie o a la presencia de BLEE. La diferenciación de este tipo de enzimas es importante ya que tiene implicaciones en el reporte y en las posibilidades de tratamiento.



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Cuadro 11


la incógnita CNRB-2019A-606: Morganella morganii


BLEE (β-lactamasa de espectro extendido) 23 (52,3 %)

Hiperproducción / derrepresión de AmpC 4 (9,0 %)

Hiperproducción / derrepresión de AmpC o BLEE 2 (4,5 %)

BLEE y carbapenemasa 2 (4,5 %)

Carbapenemasa 2 (4,5 %)

BLEE ó Hiperproducción / derrepresión de AmpC 1 (2,3 %)

β-lactamasa 1 (2,3 %)

AmpC + impermeabilidad, Hiperproducción /

derrepresión de AmpC 1 (2,3 %)

AmpC + impermeabilidad 1 (2,3 %)

BLEE + impermeabilidad 1 (2,3 %)

BLEE, Ampc + impermeabilidad 1 (2,3 %)

No indica 5 (11,4 %)

Según datos del Informe de la Estrategia de vigilancia RAM de 2018 (Jiménez, 2020), M. morganii se encuentra dentro de los 10 primeros organismos aislados de orina durante el 2018. Se trata de una de las especies que presenta resistencia natural a ampicilina, amoxicilina clavulánico, cefazolina, cefuroxima, tigeciclina, nitrofurantoína y colistina. Además, puede presentar valores de CIM de imipenem mayores comparados a los de ertapenem o meropenem, esto relacionado a un mecanismo de resistencia no enzimático (Apéndice B1 de M100, CLSI 2020). La resistencia a β-lactámicos se debe a la presencia de una β-lactamasa tipo AmpC cromosómicas propia de especie, expresada también en otras Enterobacterales incluyendo Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii, Morganella morganii y Hafnia alvei (Jacoby, 2009). En estas especies se puede encontrar la sobreexpresión de la enzima, fenotipo conocido como derrepresión, que se caracteriza por presentar mayor resistencia hasta afectar las C3G (cefotaxima, ceftazidima, ceftriaxona), las de cuarta generación como cefepima pueden ser



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afectadas pero en menor medida (Jacoby, 2009). Otras Enterobacterales pueden presentar AmpC de forma adquirida o plasmídica, como es el caso de aislamientos de Shigella spp., Salmonella spp., E. coli y Klebsiella. En el CRNB aislamientos de estos géneros se han confirmado como portadores del gen blaCMY-2 (Tijerino, 2016 y datos no publicados). La producción de β-lactamasas tipo AmpC plasmídica puede dar lugar a fracasos terapéuticos con cefalosporinas, similares a los descritos en infecciones causadas por aislamientos productores de AmpC cromosómica (Jacoby, 2009). Es importante tomar en cuenta que este tipo de enzimas propia de especie o adquirida deben ser diferenciadas de enzimas adquiridas como las BLEE, que también confieren resistencia a cefalosporinas de tercera y cuarta generación.

En el caso de la presencia de AmpC, la cepa presenta en la mayoría de los casos afectación a la cefoxitina y una prueba negativa en presencia de inhibidores de BLEE (como ácido clavulánico, sulbactam o tazobactam). Además de una prueba positiva en presencia de inhibidores de AmpC como cloxacilina, oxacilina o ácido borónico (Beesley, 1982; Jacoby, 2009). En la Figura 4, utilizada también en el informe final de resultados de la PEA de 2018, se ilustra la detección y diferenciación de AmpC y BLEE utilizando los inhibidores clásicos para la detección de estas dos enzimas, mencionadas anteriormente.

Figura 4

Detección de β-lactamasa tipo AmpC plasmídica y BLEE

(A) Shigella sonnei AmpC plasmídica positiva: deformación de los halos de inhibición de cefoxitina (FOX) y cefotaxima (CTX) en presencia de ácido borónico (BOR). (B) E. coli β-lactamasa de espectro extendido (BLEE) positiva: deformación de los halos de inhibición de ceftazidima (CAZ) y cefotaxima (CTX) en presencia de amoxicilina con ácido clavulánico (AMC). Otras siglas incluidas en la figura cefepima (FEP), imipenem (IPM), piperacilina tazobactam (TZP). Foto CNRB-Inciensa.



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En cuanto al informe de las cefalosporinas en aislamientos portadores de AmpC, no existe un consenso por lo que se deben interpretar los resultados según puntos de corte de CLSI vigentes. En caso de que las cefalosporinas presenten parámetros dentro del rango de sensible, según consenso de ReLAVRA, podría agregarse una observación como la siguiente:

En infecciones severas sería prudente evitar el uso de C3G ya que se trata de un mecanismo enzimático que eleva las concentraciones inhibitorias mínimas (CIM) poblacionales de los sustratos afectados y además estos valores pueden ser afectados aún más por inóculos bacterianos de alta densidad.

En caso de que la cepa presente una AmpC con fenotipo de resistencia a cefalosporinas de tercera generación y sensibilidad a cefalosporinas de cuarta generación, según punto de corte, la observación recomendada por ReLAVRA sería la misma mencionada anteriormente pero para cefalosporinas de cuarta generación:

En infecciones severas sería prudente evitar el uso de C4G ya que se trata de un mecanismo enzimático que eleva las concentraciones inhibitorias mínimas (CIM) poblacionales de los sustratos afectados y además estos valores pueden ser afectados aún más por inóculos bacterianos de alta densidad.

Por el contrario, en cepas portadoras de BLEE se recomienda reportar, sin importar el valor de la CIM, resistentes todas las cefalosporinas y aztreonam, excepto las cefamicinas como la cefoxitina.



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Conclusiones y recomendaciones

El Programa de Ensayos de Aptitud (PEA) en Identificación Bacteriana y Prueba de Sensibilidad a los Antibióticos de Bacterias de Importancia en Salud Pública tiene como objetivo evaluar la calidad del diagnóstico generado por la Red Nacional de Laboratorios de Bacteriología (RNLB), que respalda la vigilancia de eventos prioritarios para la salud pública, con énfasis en la identificación y prueba de sensibilidad a los antibióticos de diferentes bacterias de importancia clínica. Con este mismo énfasis se evalúa también la capacidad de los laboratorios para detectar mecanismos de resistencia a los antibióticos. La evaluación permite además identificar las necesidades de capacitación, apoyo e implementación de nuevas metodologías, tanto en la RNLB, como en el CNRB.

En esta evaluación se obtuvo una amplia participación de los laboratorios, lo que refleja el interés en estas actividades que promueven la mejora continua. Al respecto, es importante tener presente que el PEA es un componente fundamental del sistema de calidad del laboratorio clínico, el cual se complementa con el control de calidad interno que debe realizar rutinariamente para los diferentes análisis, así como de los programas de mantenimiento preventivo de los equipos disponibles en el laboratorio.

Con relación a la identificación bacteriana, en general se obtuvo un desempeño satisfactorio para las tres incógnitas incluidas en la evaluación.

En el caso de la prueba de sensibilidad a los antibióticos y la detección de mecanismos de resistencia a los antibióticos, se recomienda a los laboratorios:

a. Implementar pruebas complementarias para la detección de mecanismos de resistencia de importancia en salud pública, específicamente según esta evaluación: BLEE y carbapenemasas en Enterobacterales.

b. Utilizar la norma CLSI vigente para la interpretación de los resultados y recomendaciones de reporte de mecanismos de resistencia de importancia clínica que apoyen el tratamiento adecuado.

c. Incluir alertas en los equipos automatizados conteniendo los parámetros de sospecha de mecanismos de resistencia de importancia clínica, de forma que permita identificar de manera automática las cepas con fenotipos de resistencia que deben ser confirmados y/o reportados.

d. Realizar actividades de capacitación continua del personal del laboratorio de bacteriología en los aspectos antes mencionados.

Por último, se insta a los laboratorios de la Red Nacional a continuar participando en estas actividades que revisten de importancia en el contexto del mejoramiento continuo de la calidad de los servicios de salud.



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Referencias

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Anexo 1 Laboratorios clínicos que participaron en el Progra ma de Ensayos de Aptitud

Identificación Bacteriana y Prueba de Sensibilidad a los Antibióticos de Bacterias

de Importancia en Salud Pública 2019

Área de Salud Desamparados 1 – Cl. Dr. Marcial Fallas

Área de Salud Desamparados 2 (COOPESALUD)

Área de Salud Hatillo – Cl. Dr. Solón Núñez

Área de Salud Alajuela Norte Alajuela Norte - Clínica Dr. Marcial Rodríguez

Área de Salud Coronado

Área de Salud Mata Redonda

Área de Salud Tibás-Uruca-Merced (Cl. Dr. Clorito Picado)

Área de Salud Zapote-Catedral – Cl. Dr. Carlos Durán

Centro Nacional de Rehabilitación Dr. Humberto Araya Rojas (CENARE)

Hospital Clínica Bíblica

Hospital CIMA

Hospital Ciudad Neilly

Hospital de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera

Hospital Dr. Carlos Luis Valverde Vega

Hospital Dr. Enrique Baltodano Briceño

Hospital Dr. Fernando Escalante Pradilla

Hospital Dr. Max Peralta Jiménez

Hospital Dr. Rafael Angel Calderón Guardia

Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología Raúl Blanco Cervantes

Hospital Dr. Tomás Casas Casajús

Hospital Dr. Tony Facio Castro

Hospital Guápiles

Hospital Los Chiles

Hospital México

Hospital Dr. Monseñor Sanabria

Hospital Nacional Psiquiátrico Dr. Manuel Chapuí

Hospital San Carlos

Hospital San Francisco de Asís

Hospital San Juan de Dios

Hospital San Rafael de Alajuela

Hospital San Vicente de Paúl



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Hospital Upala

Laboratorios Dr. Echandi

Laboratorio San José HNN S.A. Laboratorio Clínico LABIN Laboratorio Clínico Universidad de Costa Rica (Núcleo) - Hospital del Trauma

Hospital Golfito Manuel Mora Valverde

Hospital La Anexión

Hospital La Católica

Hospital Metropolitano

Hospital Nacional de las Mujeres Adolfo Carit Eva

Hospital San Vito de Coto Brus

Hospital William Allen Taylor Hospital Maximiliano Terán Valls



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Anexo 2 Indicaciones generales para los participantes

Antes de iniciar el procesamiento de las incógnitas , lea cuidadosamente las siguientes

instrucciones

TAN PRONTO RECIBA ESTE CONTROL DE CALIDAD EN SU LAB ORATORIO, VERIFIQUE QUE

RECIBIÓ:

• Tres cepas incógnita, cada una de ellas rotulada con un Código de Cepa específico

• Constancia de recibo Programa Ensayos de Aptitud Identificación Bacteriana y Prueba de Sensibilidad a los Antibióticos (CNRB-R31).

• Anexo 1: Instrucciones para la recuperación de cepas incógnita distribuidas en medio de transporte

• Tres plantillas de reporte de resultados “Registro resultados de Programa de Ensayos de Aptitud en Identificación y Prueba de Sensibilidad CNRB-R32”, cada una de ellas identificada con el Código de Cepa específico en la parte superior de la hoja.

• Anexo 2: Lista de fenotipos y mecanismos de resistencia sospechados.

• Anexo 3: Instrucciones generales para la preservación de microorganismos.

COMPLETE LA CONSTANCIA DE RECIBO Programa Ensayos de Aptitud Identificación Bacteriana y Prueba de Sensibilidad a los Antibióticos (CNRB-R31) y ENVIELA AL FAX 2279 9852 o al correo electrónico [email protected] y [email protected]

No abra los tubos que contienen las incógnitas, has ta no haber leído y entendido las instrucciones del Anexo 1.

Es importante que esté consciente de que algunas de estas cepas son patógenos para humanos y de riesgo para la salud pública, por lo tanto deberá tomar las medidas de bioseguridad necesarias para garantizar la correcta manipulación, almacenamiento y disposición de este material infeccioso.

Para reportar los resultados utilice el “Registro resultados de Programa de Ensayos de Apt itud en Identificación y Prueba de Sensibilidad CNRB-R32” (en el paquete se incluyen tres plantillas de este tipo, cada una de ellas está identificada con el Código de Cepa específico, por lo que confusiones en la ubicación de los resultados harán que el participante obtenga resultados incorrectos). Estas plantillas se pueden contestar en manuscrito, siempre y cuando la letra sea clara.

Para esta evaluación se tomará en cuenta únicamente la información anotada en las plantillas de reporte (CNRB-R32). Además, cada una de estas plantillas está rotulada en un recuadro ubicado en la parte inferior derecha con el código de laboratorio correspondiente.

En cada plantilla de reporte de resultados, debajo del Código de Cepa se incluye la información sobre el origen de la misma.



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En el espacio Identificación final de la cepa , anote el género y la especie. Posteriormente complete la información solicitada en el resto de las secciones, como se indica a continuación:

a) Medios empleados para el cultivo inicial de la c epa: anote 1- los medios de cultivo empleados; 2- la apariencia de las colonias en cada uno de los medios y 3- la temperatura y tiempo de incubación empleados (ej. agar sangre, colonias β-hemolíticas, 37 °C / 24 h).

b) Pruebas de identificación empleadas : Si utilizó Vitek, MicroScan o API, marque la casilla correspondiente e indique el resultado de identificación obtenido, así como el porcentaje de concordancia señalado por el equipo (ej. Vitek 2, Staphylococcus aureus, 99 %). Si realizó pruebas convencionales anote el nombre de cada una de ellas y el resultado obtenido (ej. oxidasa = -, indol = +, Voges Proskauer = - ).

c) Prueba de sensibilidad a los antibióticos (PSA): se evaluarán únicamente los antibióticos que se solicitan en el formulario de reporte de cada cepa. Entre los antibióticos a evaluar puede que se incluyan algunos de uso clínico, otros empleados como marcadores de vigilancia y otros que son de utilidad en la identificación de mecanismos de resistencia. En la columna correspondiente al método empleado para la PSA utilice las siguientes abreviaturas: KB = Kirby Bauer, VT = Vitek, ATB = minigalerías para antibiograma, MSC = MicroScan, PHO = Phoenix. Para cada uno de los antibióticos solicitados, anote la lectura (en mm) del halo de inhibición o la concentración inhibitoria mínima (CIM en µg/mL) y la interpretación en la columna correspondiente, utilizando las abreviaturas: S = sensible; R = resistente e I = intermedio.

En caso de identificar algún (os) mecanismo (s) de resistencia, en el CAMPO OBLIGATORIO anote el código numérico correspondiente de la lista de fenotipos y mecanismos de resistencia sospechados (Anexo 2). Además indique el método utilizado para sospechar o confirmar el mecanismo. Una incógnita puede presentar más de un mecanismo de resistencia a los antibióticos.

No demore la entrega de resultados por falta de algún reactivo, su respuesta deberá reflejar la realidad de su laboratorio. Una vez completadas las tres plantillas de reporte, envíelas inmediatamente al fax: 2279 98 52, o a los correos electrónicos [email protected] y [email protected]. Verifique por teléfono (2279 99 11, ext. 126) que el fax fue recibido correctamente en el Inciensa

La fecha límite para responder a esta evaluación es de un mes a partir de la fecha de entrega de la evaluación en el laboratorio.

En caso de tener alguna duda, por favor comuníquese inmediatamente con las doctoras Antonieta Jiménez o Hilda Ma. Bolaños, al teléfono 2279 99 11, ext. 222 o 137, también a los correos electrónicos [email protected] y [email protected], respectivamente.

programa de ensayos de aptitud (pea) en identificación

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