profam: modulo v unidad v

DIPLOMADO DE ATENCIÓN INTEGRAL CON ENFOQUE EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA

MÓDULO 5 ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD A LA PERSONA I Y II

MATERIAL AUTOFORMATIVO

UNIDAD V

DIRECCIÓN GENERAL DE GESTIÓN DEL DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS

ESCUELA NACIONAL DE SALUD PÚBLICA

2014


DIRECCIÓN GENERAL DE GESTIÓN DEL DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS ESCUELA NACIONAL DE SALUD PÚBLICA

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UNIDAD V ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS PERSONAS CON PROBLEMAS DE SALUD

CARDIOVASCULARES

INTRODUCCIÓN

En esta unidad se brindan contenidos para el abordaje de personas con problemas de

salud cardiovasculares y endocrinos con un enfoque biopsicosocial. Además, se

describen acciones para prevenir y controlar las condiciones de Hipertensión Arterial y

Diabetes Mellitus, se promueve la colaboración en los distintos niveles para el

adiestramiento y educación continua, estableciendo un enfoque integrado a nivel de la

comunidad.

JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA

En el mundo moderno, dentro de las principales causas de muerte se encuentran las

enfermedades crónicas no trasmisibles que están en aumento, debido a factores de

riesgo predisponentes como la obesidad, sedentarismo, los hábitos inadecuados de

alimentación, niveles altos de colesterol en sangre y adicción tabáquica, que representan

los principales factores de riesgo a evitar, añadiéndosele un aumento considerable del

consumo de bebidas alcohólicas en la población lo que hace que las personas con

Hipertensión Arterial y Diabetes Mellitus tengan una esperanza de vida reducida y una

tasa de mortalidad mayor que el promedio de la población general.

Las enfermedades no transmisibles (ENT) se asocian a más de 36 millones de muertes

cada año. El 80% las defunciones se producen en los países de ingresos bajos y medios.

Más de 9 millones de las muertes se producen en personas menores de 60 años de edad.

Sobre la base de las tendencias actuales se prevé que para el 2020 estas enfermedades

serán la causa del 73% de la mortalidad y del 60% de la carga de morbilidad.

Estas enfermedades comparten cuatro factores de riesgo: el consumo de tabaco, la

inactividad física, el consumo nocivo de alcohol y las dietas malsanas. La prevención de

las mismas debe concentrarse en la lucha integrada contra estos factores, con algunas

medidas como la implementación de programas educativos para modificar los



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conocimientos existentes y brindar información necesaria para la participación social y el

desarrollo de habilidades personales. La intervención a nivel de la familia y la comunidad

es esencial en la prevención evitando la aparición de la enfermedad y de sus

complicaciones, reduciendo la carga económica a la sociedad que se concentra sobre

todo en los gastos de hospitalización provocados por las complicaciones.

Factores de riesgo cardiovascular

OBJETIVO

• Sensibilizar sobre el enfoque de riesgo y de determinantes sociales en el abordaje de

los principales problemas de salud cardiovascular.

• Revisar la información disponible para el manejo integral de las personas con

problemas de salud como Hipertensión Arterial y Diabetes Mellitus, contrastando con

la realidad en el ámbito territorial local y con énfasis en los factores de riesgo y

medidas de prevención.

CONTENIDO

• Tema 1: Hipertensión Arterial. Generalidades. Clínica. Factores de riesgo no

modificables. Factores de riesgo modificables. Manejo. Recomendaciones.

• Tema 2: Diabetes Mellitus. Generalidades. Clínica. Manejo. Factores de riesgo.

Medidas preventivas. Recomendaciones.



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Tema 1: Hipertensión Arterial

Generalidades La prevalencia de este problema varía según las regiones de procedencia y el origen rural

o urbano. En múltiples investigaciones se ha encontrado prevalencias de hipertensión

arterial esencial del orden del 20% al 30%.

En el mundo, la enfermedad cardiovascular se asocia a 29,2% de muertes, muchas de

ellas prevenibles. Cada año, millones de personas sobreviven a un ataque cardiaco y

accidente cerebrovascular, con los costos que ello representa en cuidados clínicos.

La hipertensión arterial se asocia al 30% de los casos de insuficiencia renal y representa

el factor de riesgo más importante de los accidentes cerebrovasculares (75%).

En 2006, la Sociedad Peruana de Cardiología realizó un estudio (Tornasol I) en que las

prevalencias del problema fueron de 27,3%, 22,1% y 22,7% a nivel de la costa, sierra alta

y selva, con un promedio nacional de 23,7%.

El sobrepeso/obesidad fue el factor de riesgo modificable más frecuentemente encontrado

en la población hipertensa.

Prevalencia de HTA en el Perú, según estudio Tornasol I y II

Fuente: Segura, L y Col. Tendencias de la Hipertensión Arterial en el Perú según los Estudios TORNASOL I y II, 2012.



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Prevalencia de HTA en el Perú, según regiones naturales

Factores de riesgo

No modificables

Modificables

- Sexo masculino.

- Raza negra.

- Edad mayor a 60 años.

- Historia familiar de hipertensión

arterial de uno o de los dos

padres.

- Alta ingesta de sodio.

- Exceso de la ingesta de alcohol.

- Tabaquismo.

- Sobrepeso / Obesidad.

- Sedentarismo.

- Estrés.




6

43.9 35.8

32.436.9

17.9 20.75.8 6.6

0

20

40

60

80

100

Tornasol I Tornasol II

Porc

enta

je(%

)

HTA estadio II HTA estadio IPrehipertensiòn No hipertenso

23.7 27.3

Clínica La Hipertensión Arterial es un síndrome cuyo componente indispensable es la elevación

anormal de la presión arterial sistólica y/o diastólica. Para la población adulta mayor de 20

años se consideran cifras patológicas a la presión arterial sistólica (PAS) de 140 mmHg o

más, y/o una presión arterial diastólica (PAD) de 90 mmHg o más. El diagnóstico se

establece con al menos dos mediciones.

Respecto a las cifras de la presión arterial, las definiciones planteadas en el JNC 7 han

sido reafirmadas por el JNC 8 del 2013:

Definiciones de la Hipertensión arterial

Presión Normal: < 120/80 mmHg.

Pre-hipertensión: 120-139/60-89 mmHg.

Hipertensión Iº: 140-159/90-99 mmHg.

Hipertensión IIº: ≥ 160/100 mmHg.

Hipertensión sistólica aislada: ≥ 160/ <90 mmHg.

Hipertensión diastólica aislada: < 140/ ≥90 mmHg.

Hipertensión maligna: Hipertensión severa con hemorragia retinal, exudados

o papiledema, con o sin encefalopatía hipertensiva.

Pacientes y estadios de HTA en el Perú, según el estudio Tornasol I y II




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La mayoría de pacientes presentan hipertensión esencial o primaria. Entre las causas de

hipertensión secundaria destacan la enfermedad renal crónica, enfermedad renovascular,

trastornos endocrinos o ciertos medicamentos.

Tal como se dijo, la hipertensión arterial es un problema de salud que puede llevar a

complicaciones. Entre ellas están la enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca,

accidente cerebrovascular hemorrágico o isquémico, enfermedad renal crónica,

emergencias hipertensivas, encefalopatía hipertensiva, disección aórtica, etc.

Manejo Cuando es indicado, es fundamental la utilización de medicamentos antihipertensivos,

utilizando sólo los que sean necesarios y valorando las condiciones de cada persona, la

comorbilidad y las interacciones medicamentosas. Asimismo, para iniciar los fármacos se

debe considerar el valor persistente de PAS ≥ 140 mmHg en menores de 60 años y PAS

≥ 150 mmHg en mayores de 60 años. Cuando se trata de monoterapia, los tipos de

medicamentos principales son los diuréticos tiazídicos, bloqueadores de canales de calcio

e IECAs.

En el manejo no farmacológico podemos incluir las siguientes medidas:

ü Modificaciones del estilo de vida.

ü Control del peso corporal en personas con sobrepeso u obesidad, ya que esto

reduce de 5 a 20 mmHg.

ü Disminución del consumo de alcohol: menos de 30 g al día en hombres y de 20 g

al día en mujeres, reduce de 2 a 4 mmHg.

ü Reducción de la ingesta de sodio (menos de 6 g de sal común al día).

ü Ejercicio físico moderado aeróbico e isotónico (andar, correr, nadar, bailar,

aeróbicos, ciclismo, etc.) practicado de forma regular y gradual, durante 30-45

minutos al día, la mayoría de los días de la semana, lo cual reduce de 4 a 9

mmHg.

ü Dieta DASH (DietaryApproaches to Stop Hypertension), baja en sal, grasas

saturadas, se basa en el consumo de frutas, vegetales y productos lácteos sin

grasas, incluye granos enteros, pescados, aves y nueces, limita el consumo de

carnes rojas, dulces, azúcares y bebidas que contienen azúcar, rica en potasio,

magnesio y calcio al igual que en proteínas y fibras, reduce de 8 a 14 mmHg.

ü La supresión del consumo de tabaco es una medida coadyuvante esencial para

disminuir el riesgo cardiovascular global.

¿Presión arterial objetivo?

Si

Reforzar adherencia a la medicación y estilos de vida: Para estrategias A y B, adicionar y titular diurético tipo-tiazida o IECA o BRA o BCC (usar clase de medicación no previamente seleccionada y evitar combinar el uso de IECA y BRA). Para la estrategia C, titular dosis de medicación inicial al máximo.


Reforzar adherencia a la medicación y estilos de vida: Adicionar y titular diurético tipo-tiazida o IECA o BRA o BCC (usar clase de medicación no previamente seleccionada y evitar combinar el uso de IECA y BRA).


No

No

No

Reforzar adherencia a la medicación y estilos de vida: Adicionar una clase de medicamento adicional (ej. Beta-bloqueador, antagonista de la aldosterona u otros) y/o referir a un médico con mayor experiencia en el manejo de hipertensión.

¿Presión arterial objetivo? No

Si

Continuar tratamiento y monitoreo

Si

Si

Adulto ≥ 18 años con HTA

Implementar intervenciones en los estilos de vida (continuar a lo largo de todo el tratamiento)

Establecer la Presión arterial objetivo e iniciar medicación para controlar la presión sanguínea basada en la edad, diabetes y enfermedad renal crónica (ERC)

Población general (no diabetes o ERC) Diabetes o ERC presentes

Todas las edades, ERC presente con o sin diabetes

Todas las edades, diabetes presente, no ERC

Edad < 60 años Edad ≥ 60 años

Presión arterial objetivo: PAS < 150 mmHg PAD < 90 mmHg




Iniciar diurético tipo tiazida o IECA o BRA o BCC, sólo o en combinación

Iniciar IECA o BRA o BCC, sólo o en combinación con otras

clases de drogas

Iniciar diurético tipo tiazida o BCC, sólo o en combinación

Raza no negra Raza negra Todas las razas

Seleccionar una estrategia de tratamiento farmacológico: A. Maximizar la primera medicación antes de adicionar la segunda o, B. Adicionar la segunda medicación antes de alcanzar la máxima dosis de la primera medicación o, C. Empezar con 2 clases de medicación por separado o como una combinación a dosis fija.

La USPSTF (United States Preventive Services Task Force) recomienda el tamizaje de este

problema cada 2 años en personas con presión arterial normal

(<120/80) y anual en personas con valores previos de 120-139/80-89.

Es necesario derivar al paciente cuando se sospeche de

hipertensión secundaria, que en ciertos casos requieren manejo

quirúrgico.

El control y seguimiento de las personas con hipertensión arterial

debe ser individualizado.

Realizar actividades de capacitación al personal de salud, actores sociales y a la población

en general.

Evaluar y actuar sobre aquellos factores que puedan interferir en

la adherencia al tratamiento, haciendo partícipes a los

familiares.

Procurar nuevos mecanismos de difusión masiva y comunicación,

sobre los efectos negativos y complicaciones del problema, para

lograr una adecuada percepción en la población y compromiso.

Recomendaciones

Edad ≥ 45 años.

Índice de Masa Corporal (IMC) ≥ 25.

Perímetro de cintura:Se considera elevado si supera los 102 cm en varones y los 88 cm en mujeres.

Historia de parto de un bebé de peso mayor a 4,1 Kg o de Diabetes Mellitus gestacional.

Antecedentes familiares de diabetes, sobretodo en parientes de primer grado de consanguinidad.

Antecedente personales de sedentarismo, hipertensión, dislipidemias, tabaquismo.

Hipertensión Arterial.

Síndrome de ovarios poliquísticos.

Factores de riesgo

Tema 2: Diabetes Mellitus

Generalidades La Diabetes Mellitus es un problema metabólico de etiología y clínica heterogénea, que

cursa con hiperglucemia crónica asociada al déficit de insulina sérica, de su acción

periférica o de ambos.

La más frecuente es la Diabetes Mellitus tipo 2 y a ella nos referiremos en el desarrollo de

este tema.

La prevalencia en las Américas varía entre 10% y 15 %. En el Perú, al 2014, afecta a

alrededor de dos millones de personas, y su prevalencia se estimó en 2012 en 8% en el

país y 10% en Lima.

Clínica Se presenta con síntomas característicos como sed, poliuria, pérdida de peso, etc. Sin

embargo, la hiperglucemia puede evolucionar por años, originando complicaciones

tardías, antes de que el diagnóstico sea hecho.

Los criterios diagnósticos de Diabetes Mellitus, de acuerdo a la Asociación Americana de

Diabetes (ADA), de 2011, son:

Ø HbA1c ≥ 6,5%, o

Ø Test de glucosa en ayunas ≥ 126 mg/dL, o

Ø Test de tolerancia oral a la glucosa ≥ 200 mg/dL a las dos horas posteriores al

inicio del examen, o



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Ø Dosaje aleatorio de glucosa ≥ 200 mg/dL en un paciente con manifestaciones

clásicas de hiperglicemia o crisis hiperglicémica.

La morbilidad asociada a la Diabetes Mellitus incluye la afectación macrovascular

(ateroesclerosis) y microvascular (retinopatía, nefropatía y neuropatía). Antes de llegar a

un estado de disfunción de estos órganos, el manejo adecuado puede limitar el daño. Se

entiende la importancia de una evaluación inicial y los controles de seguimiento para la

detección oportuna de complicaciones.

Manejo El trabajo debe poner atención en la nutrición, actividad física, reducción de los factores

de riesgo cardiovascular, etc.

El control glicémico puede minimizar los riesgos para retinopatía, nefropatía y neuropatía.

Algunas actividades propuestas para el manejo:

Actividad Frecuencia Observaciones

Consejería para dejar el tabaco. Cada visita. Dirigido sólo a los fumadores.

Medida de la presión arterial. Cada visita Objetivo: <140/80mmHg.

Evaluación del fondo de ojo. Anualmente.

Desde que la persona fuera diagnosticada de Diabetes Mellitus. Se valora la posibilidad, según evolución del paciente y del control glicémico, de espaciar esta evaluación a cada 2 o 3 años.

Evaluación de los pies. Anualmente. Pero se realiza en cada visita si ya existe enfermedad vascular periférica o neuropatía.

Evaluación dental Anualmente. La patología periodontal es más severa pero no necesariamente más prevalente en pacientes con Diabetes Mellitus.

Revisión del propio manejo y educación sobre la enfermedad

Anualmente.

Entre otras medidas a considerar está el control de la hemoglobina glicosilada con

objetivo menor a 7% para la mayoría de pacientes, cuya periodicidad varía según la

fuente de la recomendación.



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La mayoría de casos deben ser atendidos por personal de salud que labora en

establecimientos del primer nivel de atención (por ser el componente del sistema más

cercano al paciente), con un sistema de referencia y contrarreferencia adecuadamente

articulado con los establecimientos hospitalarios.

Medidas preventivas

• A demás, conocimiento y práctica de una alimentación balanceada, orientándose

hacia una dieta baja en sal, normocalórica, rica en fibra, vegetales y frutas, baja en

ácidos grasos saturados y azúcares refinados.

Para la realización de acciones dirigidas a la población general y al grupo identificado con

este problema, será trascendental la cooperación de las diferentes instituciones, actores

sociales, medios de comunicación, participando de la capacitación de los proveedores de

Mantener el peso ideal para la talla.

Evitar los hábitos tóxicos

(tabaquismo, alcoholismo,

etc.).

Establecimiento de una longitudinal y

comprensiva relación médico

paciente.

Práctica de ejercicio físico de

forma sistemática.

Evitar el uso de sustancias

diabetógenas.



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salud, de los pacientes y familiares, lo que está enmarcado en el fortalecimiento del

primer nivel de atención, la implementación de un modelo de atención integral familiar y

comunitaria, la priorización de actividades de promoción de la salud y la entrega de

herramientas para el autocuidado.

Recomendaciones Ø Tener cuidado con los adultos mayores, por el riesgo de hipoglucemia.

Ø Los pacientes adultos mayores deben recibir consejería individualizada en relación

a cambios de estilos de vida, evaluación de la nutrición, etc.

GLOSARIO

1. Hipertensión arterial esencial: HTA esencial, primaria o idiopática, es aquella en

donde no se conoce la causa. Ocurre en el 90% de los casos.



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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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incident hypertension in women. JAMA 2009; 302:401.

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intervention for patients with poorly controlled diabetes. ArchInternMed 2011;

171:2011.

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diabetes: a patient-centered approach: position statement of the American Diabetes

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management of high blood pressure in adults: report from the panel members

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winter months in patients with hypertension: a randomized, placebo-controlled trial. Am

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Disease Study 2010. Lancet, 2012; 380(9859):2224-226.

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2004. Guíapara la AtenciónMedica.

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selected cardiovascular disease outcomes: a systematic review and meta-analysis.

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Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2. Lima. 2008.

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reducing blood pressure: meta-analysis on 11,000 participants from 42 trials. Am J

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LECTURAS SELECTAS

1. Mori E, Vega L, Montes de Oca J. Guía Diagnostica y de Tratamiento de la

Hipertensión Arterial. De la Teoría a la Práctica. Sociedad Peruana de

Cardiología. 2011. Disponible en:

http://www.cmp.org.pe/documentos/librosLibres/guia_hipertension/guia_hiperte

nsion.pdf

2. IntraMed. Las nuevas recomendaciones para la práctica clínica sobre diabetes.

2013. Disponible en:

http://www.intramed.net/UserFiles/pdf/78712.pdf



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MODELO DE EVALUACIÓN

1. La presentación simultánea de Diabetes Mellitus tipo 2 y la Hipertensión Arterial en una persona

implican un__________ riesgo cardiovascular. A. bajo B. elevado C. limitado D. mediano E. relativo

2. Identificar si es Verdadero (V) o Falso (F), con relación a la dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension).

I. Basada en consumo de frutas y vegetales. II. Prioriza el consumo de productos lácteos con grasas. III. Prohíbe el consumo de bebidas gaseosas azucaradas. IV. Baja en potasio, magnesio y calcio.

A. FVFF. B. FVFV. C. VFFF. D. VFVF. E. VVVV.

Solucionario

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1 B

2 D

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