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Introducción

La osteoporosis, según la definición de laOrganización Mundial de la Salud (OMS), es unaenfermedad caracterizada por la pérdida de masaósea y por el deterioro de la microarquitectura deltejido óseo, que produce un aumento de su fragilidady del riesgo de fractura (1,2,3)

El efecto clínico de la osteoporosis es la fracturaósea, debemos recordar que la fractura por fragilidadósea es aquella provocada por una masa ósea dismi-nuida, aunque condicionada por un traumatismo osobrecarga (que deberá ser superior para conseguiruna fractura cuanto mayor sea la resistencia ósea).Un ejemplo de fractura por fragilidad ósea sería lasufrida por una caída normal (sin estar a ningunaaltura ni traumatismo importante: estando de pié).

La importancia del diagnóstico precoz de la osteo-porosis radica en que existe un tratamiento capaz dedisminuir el riesgo de fractura ósea, verdadero pro-blema de la osteoporosis. Se calcula que una mujerde 50 años presenta una posibilidad de sufrir unafractura de cadera de 15,6%, de antebrazo de 15% yel riesgo de una fractura vertebral se eleva hasta el32%. Parece ser que el riesgo de fractura de fémuraumenta con la edad en el hombre aunque permane-ce constante en la mujer, mientras que el de la fractu-ra de antebrazo disminuye con la edad, por otro ladono varía el vertebral. Todas las fracturas presentanuna elevada morbilidad (incluida la deformidad pro-vocada por la de antebrazo distal) y una mortalidadno despreciable que se eleva a un 20% en las de cade-ra (4-7)

El mejor método para la medición de la masa óseaes la práctica de una densitometría ósea (DMO) porel método DEXA, las localizaciones más aceptadasson la columna lumbar y el cuello de fémur (8,9). LaOMS acepta el diagnóstico de la osteoporosis tras la

realización de una DMO y la objetivación de una dis-minución de la masa ósea menor a -2,5 desviacionesestándar (DE) en comparación a personas de sumismo sexo de 25 años, se considera osteopeniacuando el resultado es entre -2,5 y -1 DE, y normal alser mayor de -1 DE. Existen otros aparatos paramedir la masa ósea (tomografías, resonancia magné-tica nuclear, ecografía) o bien DMO DEXA en otraslocalizaciones (calcáneo, radio distal, falanges, etc.)cuyos resultados, aunque en algún caso pueden corre-lacionarse con el riesgo de fractura, no están consen-suados (10-13). Se plantea un debate general en cuantoa la indicación para la realización de una DMO, no seha llegado a un consenso universal aunque sí se reco-nocen unos factores de riesgo claros que indican quees mandatorio un diagnóstico y tratamiento precoz(por ejemplo menopausia precoz y toma de glucocor-ticoides), se aprecian otros factores genéticos difícil-mente evaluables en un elevado número de personas,por tanto se recomienda su práctica en mujeres pos-tmenopáusicas (el momento de mayor pérdida ósea)que lo soliciten. En la tabla 1 adjuntamos una pro-puesta de indicación de la práctica de DMO redacta-da por la Internacional Society for ClinicalDensitometry (9).

Original

Prevalencia de osteoporosis y su asociación a factores

de riesgo en personas mayores de ambos sexos en MallorcaA. Juan Mas, T. Cabanes1, B. Marí1,

Unidad de Reumatología. Hospital Son Llatzer1-Unidad de medicina del deporte. Institut de Serveis Socials iEsportius. Consell de Mallorca

Medicina Balear 2007; 9-24

Tabla 1. Indicaciones de densitometríarecomendadas por la Internacional Society for

Clinical Densitometry

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La pérdida de masa ósea se ha relacionado con múl-tiples factores de riesgo (Tabla 2) entre los que desta-can la edad (aumenta con la edad), sexo (más enmujeres), peso, historia familiar de osteoporosis,menor peso e índice de masa corporal, ingesta detóxicos como alcohol, tabaco, determinados trata-mientos como los glucocorticoides, factores gineco-lógicos como años de menstruación, edad de menar-quia, etc. Asimismo son importantes los factores deriesgo para sufrir una caída (Tabla 3) que es la deter-minante final de la producción de una fractura.

El aumento importante del número de personasmayores en nuestro entorno obliga a formar gruposde trabajo que busquen la promoción de su salud. Unporcentaje importante de los participantes de gruposde tercera edad, tanto en Palma de Mallorca como enlos pueblos de Mallorca, no presentan una patologíaimportante que les impida realizar actividades físicasmoderadas. La inercia dirige a muchas de estas per-sonas hacia un hábito sedentario con una potencia-ción de factores de riesgo nocivos para su salud comopuedan ser la obesidad, diabetes, hipertensión, depre-sión, etc. El papel informativo, orientativo y de detec-ción y tratamiento precoz lo asume de una forma efi-caz la medicina primaria que dedica grandes esfuer-zos a la prevención de enfermedades. No es labor delos organizadores de los grupos de la tercera edadquitar protagonismo al inmenso trabajo realizado porla atención primaria, aunque sí puede ser en determi-nados aspectos un complemento parcial. Sobre estapremisa se apoya el proyecto “Gent gran en marxa”.

La práctica de ejercicio físico moderado, si las con-diciones físicas lo permiten, son una excelente herra-mienta para la promoción de la salud, el aumento dela expectativa de vida y de su calidad, y la disminu-

ción de la incidencia de patología o la aceleración desu mejoría (cardio-vascular, reumatológica, metabó-lica, síntomas psiquiátricos de depresión y ansiedad,etc.). Al tener las consideraciones previas en cuenta,los ejercicios, dietas, recomendaciones promovidospor “Gent gran en marxa” pueden ser útiles a unamplio espectro de la población y ampliar la ayudaque se ofrece desde la atención primaria. Un aparta-do de este acercamiento a este grupo poblacional degente mayor es el cuidado reumatológico, en particu-lar la búsqueda de problemas osteo-articulares quedificulten la actividad física y el diagnóstico precoz,y la recomendación de un tratamiento en las personasque sufran una disminución de la masa ósea (osteo-penia, osteoporosis).

La relación entre la actividad física y la masa óseaes conocida, pudiendo depender de la localización yde la edad de la persona. Un máximo de masa ósea seconsigue alrededor de los 25-30 años, y una actividadfísica importante puede ayudar a la formación demasa ósea y a conseguir un mayor pico de masa ósea,existiendo excepciones extremas como la osteoporo-sis de las gimnastas adolescentes que sufren anorexiao de nadadoras profesionales que ejercen toda su acti-vidad física bajo el agua. Otro dato de la actividadfísica es que mejora los reflejos y disminuye el núme-ro de caídas y mejora la calidad de estas, por tanto almejorar la calidad del hueso y de los grupos muscu-lares que cuidan las caídas se disminuyen el númerode fracturas óseas (14-17)

El presente estudio pretende determinar la preva-lencia de osteoporosis en un grupo poblacional deter-minado de Mallorca (gente mayor que acude a gruposde tercera edad) para generar unos datos que puedanayudar a su conocimiento en nuestro entorno y laposibilidad de ayudar a su prevención y tratamiento.

Medicina Balear- Vol.22, núm. 3, 2007 Prevalencia de osteoporosis y su asociación a factores de riesgo en personas mayores de ambos sexos en Mallorca

Tabla 2. Factores de riesgo para la osteoporosis Tabla 3. Factores que aumentan el riesgo de caídas

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No existen estudios de prevalencia en este tipo depoblación en Mallorca diagnosticados con DMODEXA de columna lumbar y cuello femoral, sí se dis-ponen de datos de DEXA de falange (EPISER) (18). Almismo tiempo se intenta correlacionar los resultadosdensitométricos con una serie de datos epidemiológi-cos y de factores de riesgo para hacer hincapié en suasociación con la osteoporosis.

Se han separado los grupos poblacionales según elsexo ya que la prevalencia en hombres y mujeres esdiferente (19,20), así como los factores de riesgo invo-lucrados (21,22), y puede existir una relación diferenteentre los datos epidemiológicos y los factores de ries-go según los sexos.

Material y métodos

El programa “Gent gran en marxa” está promovidopor el Consell de Mallorca, coordina el cuidado de ungrupo amplio de personas mayores, recomendándolesuna serie de actividades físicas (danza, gimnasia,etc.) con la finalidad de mejorar su salud física y psí-quica, y realiza unas exploraciones médicas encami-nadas a detectar patologías varias (cardio-vasculares,osteo-metabólicas, etc.) que puedan permitir, caracte-rizar o descartar esas actividades. Está encaminado ala promoción de la salud realizando un estudio inte-gral de las posibilidades físicas de las personas mayo-res (estudio cardiológico, potencia muscular, diag-nóstico de osteoporosis). Una de las exploracionesque se practica es la DMO de cuello femoral y decolumna lumbar. Coincidiendo con la DMO se reali-za una historia clínica encaminada a buscar factoresde riesgo de padecer osteoporosis reflejados en uncuestionario rellenado en la consulta (Anexo 1), pos-teriormente todos estos datos clínico-densitométricosson analizados por un reumatólogo.

Se analizan los datos de los personas visitadas en laUnidad de Osteoporosis del programa “Gent gran enmarxa” durante los años 2003-2004. Los criterios deinclusión fueron: ser hombre de más de 60 años omujer posmenopáusica, habérsele practicado unaDMO de columna lumbar y de cuello de fémur, haberobtenido una serie de datos epidemiológicos en buscade factores de riesgo de osteoporosis. Los criterios deexclusión fueron el no tener todos los datos previos,habérsele practicado otro tipo de DMO o la negaciónde la participación del estudio. Se explicó a todas laspersonas la posibilidad de análisis y publicación dedatos de todas las variables del cuestionario y delresultado de la DMO.

Las personas acudían a la Unidad de Densitometríaremitidos de los centros de tercera edad de Palma deMallorca y de los pueblos (“Part forana”) y se lespracticaba una DMO de columna lumbar y de cuellode fémur, en un plazo inferior a 15 días eran visitadaspor el reumatólogo realizándose una historia clínica yrellenando un cuestionario (Anexo 1) que detallabalas siguientes variables: edad (en años), sexo (hom-bre/mujer), antecedente de fractura de cadera enmadre (sí/no), antecedente de fractura de colles(sí/no), cadera (sí/no) o cualquier fractura osteoporó-tica previa (sí/no), hipertiroidismo (sí/no), diabetesmellitus (sí/no), parkinson (sí/no), antecedente vas-cular cerebral (sí/no), morfotipo (asténico, atlético,normal), talla actual menor de la de los 25 años(sí/no) o peso actual menor del de los 25 años (sí/no),hábito tabáquico (más de 20 cigarrillos/día, menos de20, no), enólico (ingesta importante, moderada, no),tomador de café (más de 2 tazas, menos de 2, no) , sol(más de 2 horas, menos de 2 horas, no), actividad físi-ca (más de 2 horas/día, menos, no), número de horasde bipedestación (más de 4 horas/día, no), objetiva-ción de frecuencia cardíaca alta (más de 80 pulsacio-nes/minuto, no), hiperlipidemia (sí/no), deteriorovisual (sí/no). Determinación de peso (en Kg), talla(en cm) actuales y del índice de masa corporal, tomade glucocorticoides (sí/no), benzodiacepinas (sí/no),calcio (sí/no). Determinación de variables ginecoló-gicas: antecedente de neoplasia de mama (sí/no),embarazo (sí/no), lactancia materna (sí/no), meno-pausia precoz considerada antes de los 42 años(sí/no), ovariectomía previa (sí/no), toma de anticon-ceptivos orales (sí/no), años de menstruación (enaños).

Las DMO fueron practicadas por una unidad deDMO de la marca Norland, modelo XR-46 por untécnico cualificado. Fueron realizadas las pertinentescalibraciones periódicas, a través de un “fantomas”,recomendadas por la casa comercial que instaló elaparato y se dedica a su cuidado. El técnico había rea-lizado los cursos preparatorios de conocimiento de launidad, colocación del paciente, que fue revisada porel reumatólogo después de recibir el resultado y figu-ra adjunta (anexo 2 ), y soporte informático.

La definición de osteoporosis se realizó según loscriterios densitométricos de la OMS. Consideramososteoporosis cuando el resultado de la DMO presen-taba una T-score <-2,5 DE en columna lumbar o cue-llo de fémur y de osteopenia si el resultado se situóentre el -2,5 y -1 DE. Así se estableció la preva-lencia de osteoporosis y de osteopenia de ambossexos en la población estudiada.


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Se buscó una relación entre los factores de riesgoestudiados en la población y la presencia de osteopo-rosis, comparándose según los resultados densitomé-tricos de columna lumbar, cuello femoral en ambossexos.

Análisis estadístico

Por tratarse de un estudio poblacional muy extensode gente mayor sobre la osteoporosis en Mallorca, ypor tratarse de un estudio transversal se procedió auna descripción de la prevalencia de osteoporosis ysu asociación según los distintos factores de riesgoconocidos por bibliografía.

Todos los valores de P presentados fueron bilatera-les. La significación estadística se consideró con unnivel de protección frente al error de primera especie_= 0,05.

- Análisis descriptivo:

Las variables referidas a los datos demográficos yantecedentes clínicos de la muestra así como la DMOde cuello femoral y columna lumbar se analizaron demanera descriptiva (frecuencias absolutas y relativas,media y desviación estándar, mediana y valoresextremos).

- Análisis comparativo:

El análisis inferencial de las variables cuantitativascontinuas se hizo mediante pruebas paramétricas (tde Student y ANOVA cuando había más de dosmedias).

El análisis de las variables categóricas dicotómicas(sí/no) se realizó mediante tablas de contingencia (jicuadrado o prueba exacta de Fisher), y las ordinalesse estudiaron a su vez a través de p-tendencia lineal.

Resultados

Se han estudiado un total de 748 personas (629mujeres y 119 varones), practicándoseles a todosellos una DMO DEXA y los cuestionarios adjuntoscomo recogida de datos.

Los resultados de la prevalencia de osteoporosis enlos grupos poblacionales se muestran en la tabla 4.Se determinó una prevalencia de osteoporosis encolumna lumbar en nuestro grupo de estudio en

mujeres del 40,7%, siendo el resultado en osteopeniade 35,8% y normal del 23,53%, los resultados en cue-llo de fémur mostraron una prevalencia inferior deosteoporosis de 9,18%, osteopenia de 49,05%, y nor-mal 41,77%. Al mirar la prevalencia de osteoporosisen cuello de fémur o de columna lumbar aumentó al44,2%.

La prevalencia de osteoporosis en hombres fue infe-rior, siendo de 5% en columna lumbar y de 7,44% encuello femoral, osteopenia de 33,61% y de 46,28%respectivamente y normales en 61,34% en columna yde 46,28% en fémur. La prevalencia ascendió al11,76% si se consideraba uno de los dos resultadospatológicos.

La correlación de los resultados de la DMO envarones en columna lumbar y cuello de fémur con losfactores de riesgo se muestra en las tablas 5 y 6. Sepuede recalcar la no relación de una disminución dela DMO con el antecedente de fractura de cadera enmadre, y la correlación estadística de fractura previacon osteoporosis de columna lumbar y no de cuellode fémur. Asimismo se objetivó una tendencia lineala asociación de accidente vascular cerebral previo yosteoporosis en columna lumbar. La edad se asociócon la presencia de osteoporosis en cuello de fémur yen ambas localizaciones se objetivó una correlacióncon el peso actual, persistiendo esta correlación encolumna lumbar con talla e índice de masa corporal.El resto de factores de riesgo estudiados no mostra-ron una correlación clara con la osteoporosis, aexcepción de alguno con un escaso número de perso-nas como la enfermedad de Parkinson o la ausenciade dislipemia. En cuanto a las mujeres (tablas 7 y 8)la relación de la osteoporosis con la edad coincidiótanto en columna lumbar como en cuello de fémur, elaumento de prevalencia de osteoporosis según la dis-minución de peso y aumento de índice de masa cor-poral se halla en ambas localizaciones


Tabla 4.Prevalencia de disminución de masa ósea(%, IC 95%)

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Tabla 5.Correlación de factores de riesgoy DMO en hombres en columna lumbar

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Tabla 6.Correlación de factores de riesgo y DMO en hombres en cuello femoral

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Tabla 7.Correlación de factores de riesgo y DMO en mujeres en columna lumbar

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Tabla 8.Correlación de factores de riesgo y DMO en mujeres en cuello femoral

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Prevalencia de osteoporosis y su asociación a factores de riesgo en personas mayores de ambos sexos en Mallorca

Medicina Balear- Vol.22, núm. 3, 2007

Destaca el posible factor protector de la presenciade osteoporosis en la ingesta moderada de alcohol yla clara relación con el antecedente de fractura previa,principalmente de cadera.

En ninguno de los dos sexos se encontró relacióncon fármacos como los glucocorticoides, benzodiace-pinas o calcio.

Tampoco se encontró relación entre los datos reco-gidos desde el punto de vista ginecológico y la pérdi-da de masa ósea (tabla 9), a excepción de un posiblefactor protector de la lactancia materna.

Discusión

La determinación de la prevalencia de osteoporosisdepende mucho de la población estudiada y de lastécnicas de medición utilizadas, nuestro estudio utili-za la DMO DEXA de columna lumbar y cuello defémur que es la reconocida como más fiable para eldiagnóstico de osteoporosis, habiéndose homogeni-zado más sus resultados, siendo la más aceptada porla OMS para el diagnóstico de osteoporosis. Se hanutilizado otras técnicas como la DMO DEXA de cal-cáneo, falange, radio distal, medición de ultrasonidosen calcáneo, falanges, radio distal, tomografía com-puterizada de columna lumbar, resonancia magnéticonuclear (10-13), con resultados dispares y sin una claraunificación de criterios y de grupos homogéneos.

La prevalencia que hemos objetivado es similar a lade otros estudios (4,19). Comparando nuestros resulta-dos con los obtenidos en trabajos españoles no exis-ten grandes diferencias, repitiéndose la tendencia aser más prevalente la osteoporosis al valorar lacolumna lumbar que el cuello femoral (en mujeres40,7% y 9,18%). La prevalencia en España por losestudios más aceptados en mujeres es de 9,1% en

columna lumbar y de 1,3% en cuello femoral entre 50y 59 años, esta prevalencia se aumenta a los 60-69años a un 24,3% y 5,7% respectivamente, siendo aúnmayor entre los 70 y 79 años llegando a un 40% encolumna lumbar y a un 24,2% en cuello femoral. Sesigue la tendencia conocida de un aumento de la pre-valencia de osteoporosis a lo largo de los años, coin-cidente en nuestro estudio, aunque sorprende la con-cordancia de la prevalencia de osteoporosis encolumna lumbar elevada (cercana al 40%) en gentemayor como son la mayor parte de nuestro grupo deestudio, y quizás una menor prevalencia en cadera, sibien, si analizamos los resultados, nuestro grupoenglobaría básicamente personas entre 60 y 80 años,por tanto consideramos que los porcentajes son muyparecidos. Todos estos datos son ligeramente supe-riores a otros grupos que encuentran una frecuenciainferior (2,5,23).

Por otro lado en hombres la prevalencia conocidaen España es de 3,7% en columna lumbar y de 1,1%en cuello femoral en la franja de edad entre 50 y 59años, estos valores se incrementan a 6,1% en colum-na lumbar y disminuye a 0,6% en cuello femoralentre 60 y 69 años y se incrementa a 11,3% y 2,6%respectivamente en la franja entre 70 y 79 (18,20,24).Encontramos diferencias en nuestro grupo ya que laproporción en cadera se acerca al 7,5%, aunque exis-te disparidad en relación a la presencia de osteoporo-sis en columna ya que la suma de ambos (columnalumbar y/o fémur) aumenta la prevalencia hasta el11,76, semejante a los resultados de prevalencia deosteoporosis en varones mayores de 60 años en lamayor parte de los estudios. No hemos pretendidodeterminar la prevalencia de fractura previa en nues-tro grupo de estudio al ser una población con menormorbimortalidad (grupos que practican ejercicio,acuden a centros de tercera edad que coordinan acti-vidades), la prevalencia de 23,5% de fractura previaes ligeramente inferior a la esperada (1,5).

Tabla 9. Correlación de factores de riesgo ginecológicos y DMO

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Es de interés la constatación de un aumento de pre-valencia de osteoporosis con la edad en cuello femo-ral, dato conocido con anterioridad mientras que semantiene constante en columna lumbar, aunque exis-ten estudios que muestran una disminución con laedad posiblemente por la presencia de calcificacionesaórticas y presencia de osteofitos (20,23,25).

El factor etiopatogénico que aumenta más el riesgode fractura es la masa ósea, existen muchos otros fac-tores que favorecen la presencia de una disminuciónde la masa ósea y varios de ellos se han relacionadocon una menor masa ósea y un aumento del riesgo defracturas.

Si bien se considera que cerca del 70% de los fac-tores de riesgo de padecer osteoporosis son genéticos(26,27,28), existen unos factores ambientales que favore-cen su presencia y sobre los que al menos parcial-mente podemos incidir y modificar (a excepción dealgunos inalterables como el sexo, raza, edad, etc.).

Los factores genéticos se han estudiado tras estudiosde familias, conociéndose la mayor prevalencia deosteoporosis en familiares de pacientes con osteopo-rosis (con o sin fractura previa) (26). Son útiles losestudios en gemelos, aunque son de difícil interpreta-ción ante la posibilidad de estar a merced de factoresambientales muy diferentes, este dato lo hemos podi-do objetivar en nuestro estudio en las tres parejas dehermanas gemelas que hemos analizado: en una deellas una hermana practicaba deporte más de 5 horassemanales con alimentación equilibrada y correctaingesta láctea presentando una mayor masa ósea quesu hermana sedentaria con alimentación con escasoslácteos, otra pareja había llevado una vida similar,viviendo en el mismo barrio, teniendo entre uno y doshijos, con una dieta similar, presentaron un resultadode la DMO similar, mientras que en otras dos herma-nas gemelas, una de ellas sin hijos y la otra con 2hijos y un mayor peso presentó un resultado de DMOclaramente superior. Determinados genes de la vita-mina D, colágeno y otras proteínas han mostradoresultados dispares en cuanto a su importancia en laetiología de la osteoporosis (29,30). En cuanto a lagenética, sí existen diferencias raciales claras, aunquenuevamente los factores ambientales pueden tenerque ver en la explicación de estas diferencias, se con-sidera que la raza negra presenta una masa ósea supe-rior a la blanca (31).

Se ha estudiado ampliamente la posible relación dela osteoporosis con la suma de factores de riesgohabiéndose encontrado resultados dispares, si bien a

mayor número de factores de riesgo la prevalencia deosteoporosis aumenta claramente, no existen fórmu-las claras que determinen una eficacia clínica quepudiera obviar la práctica de una DMO, por tanto estaexploración sigue siendo en el presente el patrón oropara el diagnóstico de osteoporosis (22,32,33). Asimismose han ensayado fármacos en pacientes con variosfactores de riesgo sin habérsele practicado una DMOprevia, y la eficacia de la disminución del número defracturas es inferior a los que se les ha diagnosticadouna osteoporosis por métodos densitométricos.Nuestro estudio sólo encuentra una escasa relación dela osteoporosis con determinados factores de riesgosegún sexo y localización (a excepción del peso,edad, fractura previa, posiblemente enfermedad deParkinson, dislipemia, etc).

No obvia la gran importancia de la objetivación deestos datos en la historia clínica, ya que pueden ayu-darnos a perfilar de mejor forma a las personas enrelación a su probabilidad de padecer osteoporosis,así como a filiar los factores que puedan ayudar asufrir una caída, siendo estos tan importantes comolos primeros ya que son el punto determinante en lacausalidad de una caída que pueda provocar una frac-tura, ejemplos claros son la toma de ansiolíticos,barreras arquitectónicas domiciliarias, falta de gra-duación en la visión, etc. Por tanto debemos tener encuenta tanto los factores que actúan intrínsecamenteen la masa ósea (Tabla 2), y los extrínsecos que favo-recen las oportunidades de producirse una caída(Tabla 3) y por ende una fractura ósea.Entre los fac-tores que actúan sobre la masa ósea, los hormonalestienen un protagonismo especial, la época de la pos-tmenopausia en mujeres condiciona una conocidapérdida de masa ósea, durante los primeros 6-8 añosse pierde entre un 2 y 3% cada año, enlenteciéndosecon posterioridad, existiendo diferencias según ellugar de medición: la disminución de masa ósea espersistente en cadera, no así en columna lumbar (qui-zás por la presencia de calcificaciones y osteofitos)(23,25). Nuestra muestra femenina engloba en su totali-dad mujeres postemenopaúsicas analizándose otrosdatos que nos explican la función ovárica como añosde menstruación, presencia de hijos, lactancia o tomaprevia de anticonceptivos orales. No hemos encontra-do diferencias en la masa ósea en las personas quehan tenido hijos o no, o toma de anticonceptivos ora-les. El déficit de estrógenos provoca una aceleraciónde la pérdida ósea diferente según la edad de su pre-sentación, siendo más evidente al ser más precoz(menopausia precoz por intervención quirúrgica oenfermedad hormonal) (25).

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El número de años de menstruación ha demostradoser un factor protector de osteoporosis al igual que elantecedente de una menarquia precoz o una meno-pausia tardía, al contrario ocurre con el incremento dela prevalencia de osteoporosis en la menopausia pre-coz. Se considera un factor protector los años de pro-ducción de estrógenos, así son beneficiosos, sin exis-tir estudios definitivos, una larga duración de los añosde menstruación. Existe controversia entre la relaciónde la masa ósea y el número de hijos o la nuliparidad,algún trabajo relaciona una mayor masa ósea en lasmujeres fértiles aunque otros no encuentran esta aso-ciación, parece ser que el número de partos puededisminuir el riesgo de fractura de cadera y posible-mente la vertebral, aunque no se ha demostrado enmuñeca, son necesarios otros estudios para demostraresta asociación como factor independiente. El ante-cedente de lactancia materna (o el número de mesesde lactancia) también muestra discordancia entre losresultados objetivados en la literatura, existen casosde osteoporosis presentes durante el embarazo y lalactancia, al mismo tiempo que otros estudios indicanun posible efecto protector a largo plazo. En nuestroestudio se ha objetivado una posible relación protec-tora de la osteoporosis con la lactancia materna.Existen otros factores de confusión como el mayornúmero horas de descanso en las embarazadas,aumento de ingesta láctea, y cálcica, etc., que puedaalterar las posibles relaciones (34-37).

No se ha encontrado asociación de fractura de cade-ra en madre con la disminución de masa ósea, datoconocido por la literatura como asociación importan-te (22), recalcando los factores genéticos de la osteo-porosis, no sabemos exactamente la causa de estafalta de asociación ya que es un dato que no tienedudas en la recogida de datos, puede tener que vercon la edad de la población estudiada, cuyos padresvivieron en una época que la expectativa de vida erabastante inferior a la actual y la fractura de cadera esla que más claramente se asocia con la edad, espe-cialmente en varones.

No hemos hallado una relación entre la ingesta decalcio y la DMO, la recogida de este dato es compli-cada por la historia clínica realizada, teniéndose encuenta que se nos informa de la ingesta actual de cal-cio, pudiendo diferir de la previa (los años previos), oincluso de la realizada en niñez y adolescencia que esla que realmente interesa ya que es el grupo pobla-cional que más se puede beneficiar de una ingestaadecuada de calcio ya que se pretende conseguir unpico de masa ósea elevado para poder afrontar de lamejor manera posible la progresiva pérdida a partir

de los 30-35 años. Las épocas de niñez, adolescencia,embarazo, lactancia y vejez son las más necesitadasde calcio, y es precisamente esta última la que pre-senta un menor aporte y una menor absorción (38). Laspersonas que estudiamos presentaban una correctaingesta de calcio, superior a la que se conoce enancianos, seguramente influenciados por las charlasinformativas de sus grupos de reunión, siendo asi-mismo un dato no relevante en cuanto a la relacióncon el diagnóstico de osteoporosis en el momentoactual, aunque sí un muy favorable factor protectorpara una mejora de masa ósea y disminución de ries-go de fracturas. El resto de medicaciones estudiadascomo los glucocorticoides y las benzodiacepinastampoco las hemos relacionado con la osteoporosis,quizás por el escaso número de personas en nuestroestudio que han recibido glucocorticoides, ya queéste es un factor muy conocido de provocación deosteoporosis, principalmente a altas dosis y durantelos primeros meses (39). Las benzodiacepinas sonimportantes al condicionar su uso un mayor númerode caídas por presentar somnolencia, aumentada engran manera con la asociación con otros fármacoshipnóticos, relajantes musculares o antidepresivos.Laactividad física condiciona un mayor pico de masaósea en adolescencia y ayuda a mantenerlo durantelas siguientes décadas, se relaciona con otros factoresprotectores como la toma de sol que aumenta la bio-disponibilidad de la vitamina D y la mejora del esta-do de ánimo. Es conocida la pérdida acelerada demasa ósea en las personas sedentarias, en los enca-mamientos prolongados, en las estancias en el espa-cio, en las nadadoras profesionales (40). Es de granayuda para la formación ósea la práctica de ejercicioen bipedestación. Por tanto el número de horas dedi-cadas al deporte, a caminar, el evitar el sedentarismo,ayudar a la prevención de la pérdida de masa ósea ya la mejora de los grupos musculares que puedenfavorecer la mejor calidad de una caída con aumentode reflejos y menor posibilidad de caídas. No hemosencontrado relación con la masa ósea actual, en partepudiéndose explicar por la incorporación reciente deestos hábitos deportivos en nuestro grupo de estudio(mayor número de horas de sol, horas de paseo, intro-ducción de danzas del mundo o bailes de salón, etc),recogiendo en los formularios y la historia clínica losdatos actuales de actividad física que pueden haberdiferido mucho de los previos: gran proporción desedentarismo en postjubilación y postmenopausia.

No se ha encontrado relación de la masa ósea con lasvariables que hemos estudiado relacionadas con acti-vidad física que han sido la realización de actividadfísica, el estar más de 4 horas de bipedestación diariay la toma (directa o indirecta) de sol.


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Parcialmente relacionada está la constatación de fre-cuencia cardíaca alta ya que indirectamente nos indi-ca una peor tolerancia al ejercicio y la mayor presen-cia de otros factores de riesgo cardio-vasculares, ennuestro estudio tampoco hemos demostrado una rela-ción con la masa ósea. No obstante son muy intere-santes las recomendaciones de aumento de la activi-dad física y calidad de la toma de sol (haciendo hin-capié en un periodo reducido de tiempo por las posi-bles neoplasias de piel). Existen estudios que avalanla relación con la toma de sol y su activación de lavitamina D y su efecto en la prevención y tratamien-to de la osteoporosis (41).

Es conocido el efecto pernicioso del tabaco en elhueso, los mecanismos son varios como el aumentode enfermedades cardio-vasculares y respiratorias,alteraciones hormonales y menopausia precoz, efectodirecto sobre el hueso, disminución de peso, etc. Eltabaco puede relacionarse con otras variables comotendencia a sedentarismo, delgadez, mala alimenta-ción, otras enfermedades debilitantes del hueso, etc,si bien la osteoporosis se ha relacionado con el núme-ro de paquetes año, no se ha objetivado su mayor pre-valencia en fumadores previos, orientando a un efec-to reversible y a una mejoría posible tras el cambio dehábitos (43). Se relaciona asimismo con la ingesta dealcohol (44) que por sí solo también puede provocapérdida de masa ósea y osteomalacia u osteoporosis,aunque existen estudios que una ingesta moderadapuede aumentar la masa ósea. Si bien en nuestramuestra no hemos objetivado una clara relación deestos dos hábitos tóxicos con la osteoporosis, labibliografía es clara y las medidas protectoras e infor-mativas son beneficiosas. Es relevante la tendencialineal que hemos encontrado que asocia la ingesta dealcohol con la protección frente a la osteoporosis enmujeres al estudiar la columna lumbar, no la hemosobjetivado en hombres ni en cuello de fémur demujeres, puede tener cierto interés por el efecto pro-tector conocido de la ingesta moderada de vino en laprevención de enfermedades cardio-vasculares Laexplicación, en nuestra muestra, puede deberse a unamuestra pequeña y a la hipotética menor ingesta enó-lica y posiblemente de menor graduación en mujeresque en varones, siendo un dato de escaso apoyo esta-dístico y no se ha trasladado a una exhaustiva sesióninformativa a la población de estudio. La razón deesta escasa relación etiopatogénica puede deberse algrupo homogéneo de personas mayores que acudenespontáneamente a grupos de la tercera edad dondese promueven los hábitos de vida más saludables, y elnúmero de recientes deshabituaciones puede sermayor. No objetivamos diferencias de prevalencia de

osteoporosis según la ingesta de café, algún estudioha encontrado un efecto pernicioso en la toma decafé, tanto como un efecto directo como por la inter-acción con el efecto de la ingesta de calcio o de losestrógenos (45,46).

El sobrepeso y la obesidad se asocian a mayor masaósea, siendo un factor protector de osteoporosis. Estedato lo hemos hallado claramente reflejado en nues-tro estudio, tanto en hombres como en mujeres,hemos visto una ligera mayor asociación en columnalumbar que en cuello de fémur. En cuanto a la talla larelación es mucho más clara en mujeres. El índice demasa corporal muestra una relación en hombres ymujeres, principalmente en columna lumbar, nohemos encontrado esta misma asociación cuando seanalizaba el morfotipo, que se podría considerar simi-lar a los datos que se encuentran en el resultado delíndice de masa corporal, si bien es verdad que el mor-fotipo depende de muchos otros factores como ejer-cicio previo, constitución, alimentación, y se hanencontrado habitualmente diferencias en la clasifica-ción interobservador, siendo un marcador que puedehaber sufrido algún tipo de error en la recogida dedatos. Varios estudios han demostrado que los cam-bios bruscos de peso y de la grasa corporal se asociana mayor pérdida de masa ósea (47-50).

Existen controversia en la relación de la diabetescon menos masa ósea, así como otras enfermedadescomo el hipertiroidismo, enfermedad de Parkinson,accidente cerebral vascular previo.

En el análisis de estas enfermedades, nuestros resul-tados deben interpretarse con cautela por el escasonúmero de personas afectas, vemos una posible aso-ciación protectora de la enfermedad de Parkinson conla pérdida de masa ósea y perniciosa del padecimien-to de un evento vascular cerebral previo, al igual ocu-rre con el hipertiroidismo, cuya relación es conocida,no encontrándola en nuestros datos, quizás debida ala edad de la población estudiada ya que los años ini-ciales son los más perjudiciales por el efecto osteo-pénico tras el aumento de las hormonas tiroideasperiféricas.

Encontramos una correlación entre fractura previay osteoporosis principalmente en columna lumbar, lafractura es la manifestación clínica de la osteoporosisy debe tenerse siempre en cuenta aunque pueda haberotros condicionantes de la fractura a parte de la masaósea, existen muchos estudios que correlacionan lamasa ósea con fractura e indican la mayor prevalen-cia de nuevas fracturas con fracturas previas (51-53).

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Otros factores a tener en cuenta son el tipo de caídaque pueda favorecer la fractura tanto en extremidadsuperior como inferior, teniendo aplicación en la pre-vención de fracturas (54,55), y la anatomía del fémurque puede condicionar un aumento del riesgo de frac-tura tras la caída, pueden tener importancia la morfo-logía, con variables como longitud, angulación, corti-cal, anchura, tamaño (56-60).

Es de gran interés el diagnóstico precoz de la oste-oporosis ya que se dispone de tratamientos que handemostrado disminuir el número de fracturas óseas,que es el efecto clínico de la osteoporosis. El benefi-cio clínico depende de la localización de la fractura,existen diferencias de eficacia entre los fármacos uti-lizados según se valore la disminución de fracturasvertebrales o periféricas y los grupos poblacionalesestudiados (postmenopausia, varones, con presenciade fractura osteoporótica previa: clínica o radiológi-ca, presencia de uno o más factores de riesgo, etc.).Los fármacos que consiguen una disminución de laincidencia de fractura de cadera son los que más inte-resan por su implicación socio-sanitaria aunque lamayoría sólo ha demostrado eficacia en fracturas ver-tebrales. Los fármacos aceptados para el tratamientode la osteoporosis son el calcio y la vitamina D adosis terapéuticas, los bisfosfonatos como el etidro-nato, alendronato y risedronato, la hormona paratiroi-dea, el tratamiento hormonal, substitutivo, el raloxi-feno y el ranelato de estroncio (61-66).

La elevada prevalencia de osteoporosis en nuestrapoblación y los eficaces tratamientos de que se dis-pone orientan a la importancia de fomentar la dismi-nución de los factores de riesgo susceptibles de modi-ficación. La práctica de una DMO DEXA debe exten-derse a la población que presente factores de riesgo,nuestro estudio muestra la una especial susceptibili-dad de disminución de masa ósea en la poblaciónanciana, especialmente en mujeres, y recalca laimportancia de la búsqueda de factores de riesgo einformación para un mejor conocimiento de la enfer-medad. Los datos no difieren sustancialmente de losdescritos en la literatura y generan una informaciónvaliosa al ser el primer estudio de estas característicasen Mallorca con la DMO DEXA de columna lumbary cuello de fémur, que es la medición recomendadapor la OMS.

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Tradicionalmente, la Toxicología ha estudiado losposibles efectos nocivos de una molécula analizandopuntos de evaluación citológicos, fisiológicos, o mor-fológicos establecidos de manera empírica. Para ellose evalúan una serie de parámetros histopatológicos,bioquímicos o hematológicos que, con frecuencia,sólo son detectables tras exposición prolongada a ele-vadas dosis.

Por otra parte, la evaluación del riesgo en el serhumano debe derivarse de los estudios realizados enotras especies, fundamentalmente de roedores.Además, la mayor resolución que permiten los avan-ces en instrumentación analítica demanda la valora-ción de dosis menores de los compuestos químicos,lo que exige números crecientes de animales.

Presiones contra la experimentación animal hanempujado a toxicólogos hacia el desarrollado de estu-dios sobre cultivos celulares. Aunque muchos deestos ensayos son rápidos y económicos, su validezse ha visto lastrada por casos de falsos positivos y fal-sos negativos, y por una incapacidad inherente paradeterminar efectos sobre un órgano diana específico.

Desde la secuenciación del genoma humano hemosasistido a la aparición de las denominadas “cienciasomicas” impulsadas por los recientes avances en elproyecto del genoma humano y los desarrollos tec-nológicos asociados.

El término genómica fue acuñado en 1986 porThomas Roderick para referirse a la subdisciplina dela genética que se ocupa del mapeo, secuenciación yanálisis de las funciones de genomas completos y sir-vió de nombre para una revista especializada en lapublicación de dichos temas denominada“Genomics”. Consiste en la caracterización molecu-lar de genomas enteros y aporta información acercade la secuencia y de la función de cada sector delgenoma en diferentes situaciones de desarrollo y bajodiferentes condiciones ambientales, así como de losmecanismos implicados en la regulación de la expre-

sión e interacción génica. La información generadaes enorme y es clave para la identificación y el aisla-miento de genes de interés y permitirá interpretar, entérminos moleculares los procesos biológicos. Paraayudar en este proceso han surgido poderosas herra-mientas bioinformáticas que permiten almacenar einterpretar esta información. Las aplicaciones de lagenómica alcanzan a todos los ámbitos de la activi-dad humana relacionados con la biología, como lasalud, la alimentación y el medio ambiente. En pocosaños estarán disponibles las secuencias de nucleóti-dos y aminoácidos de todos los genes y productosgénicos codificados por los genomas de varios orga-nismos complejos. Estas servirán para el estudio deenfermedades humanas complejas y para comprenderfenómenos tales como la fisiología celular, el des-arrollo, la conducta, la evolución, etc. También apor-tarán información acerca de todos los aspectos delcrecimiento y desarrollo vegetal, diferenciación yrespuesta a estreses bióticos y abióticos.

Gracias al potencial de relacionar fenotipos bioló-gica y económicamente importantes con los genesresponsables de los mismos será posible identificargenes de interés que puedan ser transferidos a otrosorganismos por medio de tecnología génica. Por otrolado, el conocimiento de la secuencia de los genesposibilitará el desarrollo de marcadores perfectos,basados en la secuencia del mismo gen, lo cual faci-litará la selección y la transferencia de los mismos avariedades de interés.

La profundización en la individualidad genética decada sujeto, tras establecerse el patrón genómico dela especie, permite realizar una mejor predicción delas posibilidades de contraer una enfermedad, lo cualnos permite plantear una actitud preventiva mas efi-caz, teniendo también en cuenta el valor predictivosobre la respuesta a los fármacos y sobre la posibleaparición de efectos adversos y secundarios.

Aplicando los avances de la genómica a laToxicología ha aparecido una nueva área científicadenominada Toxicogenómica que estudia la respues-ta genómica de los organismos expuestos a agentesquímicos. Estos incluyen fármacos, contaminantesambientales, aditivos de alimentos y otros productosquímicos de uso común.

Original

Toxicogenómica: Una nueva rama de la toxicología

M. A. Capó, Mª T. Frejo

Profesores Titulares Área ToxicologíaUniversidad Complutense Madrid


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La Toxicogenómica usa las metodologías e infor-mación de la ciencia genómica y de la informáticapara mejorar nuestra comprensión sobre las basesbiológicas de las respuestas a los agentes tóxicos, porlo tanto, es una disciplina que nos permite entenderpor ejemplo, el rol de las interacciones entre genes ymedio ambiente en el desarrollo de las enfermedades.

La genómica se divide en dos grandes áreas:

1.- Genómica estructural, que se ocupa de la carac-terización física de genomas enteros, es decir, desci-frar el número, orden y secuencia de los pilares(nucleótidos) de la molécula de ADN. Destaca elhecho de que los tres millones de pares de bases queintegran los 23 cromosomas de la dotación haploidela especie humana, solo se identifican 20000-25000genes codificantes, un numero mucho más bajo delesperado. La conclusión que han dado los científicoses clara, la complejidad de una especie no se basa enel número de sus genes, sino en la calidad de los mis-mos, entendiendo por tal las características que deter-minan su funcionalidad.

Cuando esta secuencia se conoce, abre la puerta anumerosas posibilidades. Por análisis computacionalde la misma y utilizando principios conocidos degenética y el análisis molecular de los transcriptos yproteínas es posible:

- Comparar secuencias similares presentes en dife-rentes entidades biológicas y comprender el papel dedichas secuencias.

- Realizar predicciones acerca de todas las proteínascodificadas por una especie.

- Establecer las variaciones genéticas entre distintaspoblaciones de una misma especie.

- Comparar secuencias de diferentes especies yentender procesos evolutivos.

Esto ha dado origen a la genómica comparativa yha demostrado que existe una localización conserva-da de genes en posiciones equivalentes en especiesrelacionadas. También ha sido una excelente herra-mienta para identificar motivos de secuencia alta-mente conservados y, por lo tanto, funcionalmenteimportantes en regiones codificantes y no codifican-tes del genoma. Catalogar las variaciones genéticasentre individuos ayudará a identificar aquellos cam-bios que conducen a enfermedades genéticas, investi-gar nuevas terapias y establecer la resistencia o sus-ceptibilidad a diferentes factores.

2.- Genómica funcional, consiste en la recolecciónsistemática de información sobre la función de losgenes, mediante la aplicación de aproximacionesexperimentales globales que evalúen la función delos genes haciendo uso de la información y elemen-tos de la genómica estructural.

El objetivo es llenar el hueco existente entre elconocimiento de las secuencias de un gen y su fun-ción, para de esta manera desvelar el comportamien-to de los sistemas biológicos. Se trata de expandir elalcance de la investigación biológica desde el estudiode genes individuales al estudio de todos los genes deuna célula al mismo tiempo en un momento determi-nado

Dentro de la genómica funcional existen varioscampos de investigación:

- Transcriptómica: Puede definirse como la geno-mica funcional a nivel de la transcripción, es decir anivel de la formación del ARN mensajero a partir delADN. Las técnicas que utilizan fundamentalmenteson el microarray o microplataformas de ADN, quepermite el análisis simultáneo de miles de genes. Losgenes se disponen utilizando un sistema robotizadosobre un portaobjetos de microscopio. Sobre estechip de ADN se realizan experimentos de hibridacióncon muestras marcadas radiactivamente o con fluoró-foro apropiados y los resultados se cuantificanmediante análisis con microscopia confocal. De estamanera se pueden identificar, de forma simultánea,patrones de expresión de miles de genes en unmomento de desarrollo o en respuesta a diferentesestímulos ambientales. El análisis bioinformática deestos datos permite asociar grupos de genes que seexpresan de forma coordinada y proporciona infor-mación importante sobre la función de los mismos.

Medicina Balear- Vol.22, núm. 3, 2007 Toxicogenómica: Una nueva rama de la toxicología

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- Proteonómica: Se define como la parte de lagenómica funcional que se ocupa del estudio del con-junto total de proteínas expresadas por un genomacompleto, incluyendo las modificadas después de latraducción. El método mas utilizado para estudiar laabundancia de proteínas es la electroforesis bidimen-sional en geles de poliacrilamida. Este método per-mite separar con gran resolución la mayoría de lospolipéptidos celulares combinando de forma secuen-cial diferencias en carga y en masa molecular.Utilizando sistemas computerizados de análisis deimagen se seleccionan las proteínas cuya abundanciarelativa cambia durante el desarrollo o en respuesta adiferentes estímulos ambientales. Los polipéptidos sepurifican y digieren con proteasas para generar unacolección de péptidos que se analizan por espectro-metría de masas o se secuencia a partir del extremoamino. Para identificar la proteína, los perfiles demasa molecular o secuencias de aminoácidos obteni-dos se comparan con las bases de datos de proteínasexistentes utilizando potentes programas bioinformá-ticos. Estas aproximaciones experimentales permitenla identificación de miles de proteínas implicadas enla biología de la célula

- Metabolómica: Con este término denominamos alconjunto total de metabolitos de una célula, conse-cuencia de la función de ARNm y proteínas. Permiteidentificar metabolitos en la célula y determinar per-files de abundancia en relación a los estudios del tras-nscriptoma y el proteoma. Los investigadores que tra-bajan en este campo defienden que solo de esta formase podría definir en términos moleculares un fenotipoconcreto.

La Toxicogenómica permite aplicar el conocimien-to sobre la expresión de los genes y sus productos (lasproteínas), para estudiar los efectos de los agentesquímicos en los sistemas biológicos, lo que puedeaplicarse sobre todo a la evaluación del riesgo.

La Toxicogenómica utiliza tecnologías de genómi-ca y de proteómica para estudios de toxicidad. Pormedio de la genómica se analizarán los patrones deexpresión global de genes para detectar cambios enesta expresión que influyen, predicen o ayudan adefinir toxicidad.

La tecnología toxicogenómica nos da la posibilidadde analizar miles de genes simultáneamente de unorganismo expuesto a agentes tóxicos o con un pade-cimiento definido, para la búsqueda de:

a) Genes de susceptibilidad al daño.

b) Detección de patrones y mecanismos de toxici-dad.

c) Determinar moléculas endógenas susceptibles alataque de agentes tóxicos.

d) Perfiles específicos de expresión de genes queresulten en la generación de biomarcadores de expo-sición y de riesgo.

e) Biomarcadores de efecto temprano, que identifi-quen el desarrollo precoz de una enfermedad antes deque sean evidentes cambios clínicos típicos, identifi-cando además, factores de susceptibilidad que influ-yen en la respuesta individual frente a las distintasexposiciones tóxicas, así como las diferencias étnicasde susceptibilidad

Como estamos comprobando, uno de los beneficiosfundamentales que nos ha aportado el descubrimien-to de la secuencia genómica, es sin duda la posibili-dad de analizar la individualidad genética, es decir,las variaciones que existen dentro de cada individuocuyo genoma responde al del patrón de la especiepero con características propias de cada individuo.Los seres humanos nacen de un cigoto con una dota-ción genética que incorpora 23 cromosomas de cadaprogenitor. El resultado es una combinación única,que a lo largo de la existencia de cada individuopuede sufrir algunas modificaciones que si se incor-poran a las células germinales, se transmitirán a ladescendencia.


28

Fundamentalmente estas modificaciones las podía-mos clasificar en:

- Mutaciones: en todas las células pueden tenerlugar mutaciones puntuales espontáneas, generadasen un proceso replicativo normal o inducidas por laacción de distintos agentes, por ejemplo mutágenos.Una mutación puntual por cambio de una base puedetener efectos perjudiciales (alteración en la proteínacorrespondiente), beneficiosos (mejora de las carac-terísticas) o indiferentes. La individualidad genéticahumana se traduce en millones de posiciones en quede manera normal la base que se encuentra en esaposición puede cambiar. Estos cambios determinanpolimorfismos abundantes en el genoma a los que seha denominado polimorfismo de una sola base o “sin-gle nucleotide polymorphism en ingles SNPs”.

- Duplicaciones, trasposiciones, inserciones y dele-ciones: los cambios en la dotación genética de lascélulas pueden afectar a zonas más extensas que unasola base, lo que con frecuencia produce cambios sig-nificativos en el proceso replicativo así como conse-cuencias fenotípicas importantes cuando estas apare-cen en extensiones variables en genes estructurales.

- Recombinación: la formación de nuevas combi-naciones y disposiciones de los genes dentro del cro-mosoma como resultado de la mezcla independientede genes no ligados o del sobrecruzamiento de genesligados, es uno de los fenómenos más importantescomo generador de la variabilidad individual.

Los esfuerzos para profundizar en la relación genes,ambiente, enfermedad, e intoxicaciones, representanun camino que debemos abordar para beneficiarnosde nuestro conocimiento sobre el genoma humano yen este contexto el estudio de los polimorfismosgenéticos cobra una gran importancia. Enfermedadescomo la diabetes, enfermedades coronarias, cáncer,trastornos autoinmunes y otras muchas son el resulta-do de la interacción de polimorfismos diversos, en unfondo genético que puede facilitar desencadenar lapatología a través de un ambiente que lo propicia. Ladeterminación de la correlación genes-enfermedadsupone un notable esfuerzo, pues los polimorfismosde interés son muchos e incluso diversas combina-ciones de polimorfismo diferentes pueden determinarun fenotipo patológico similar.

Los programas de estudio de grandes cohortes, enlas que se correlaciona el perfil genético con la pato-logía esta conduciendo a la identificación de poli-morfismos que pueden servir como biomarcadores de

la enfermedad o de la propensión a padecerla. El per-fil genético individual también influye en la respues-ta a los fármacos. Se ha observado la asociación dedeterminados polimorfismos genéticos, a veces pre-sentes en mayor proporción en algunos grupos étni-cos, con respuesta a fármacos que se ven relativa-mente alterados con respecto al patrón consideradonormal.

El conocimiento de la individualidad genética per-mite predecir por ejemplo la respuesta a los fármacos,tanto desde el punto de vista del efecto terapéuticocomo de las reacciones adversas, lo que permitiráexcluir a determinados sectores de la población deltratamiento con principios activos concretos para pre-venir posibles problemas como intoxicaciones y reac-ciones no deseadas.

Esta información cambiará dramáticamente elconocimiento sobre el riesgo de las enfermedadeshumanas y proporcionará nuevas oportunidades paraproteger la salud humana de contaminantes de altatoxicidad y a prevenir las enfermedades.

El potencial que arroja esta herramienta de análisistrae consigo sin embargo, diversas cuestiones éticas,legales y sociales que requieren un sabio y justo abor-daje. El uso efectivo del conocimiento de la informa-ción generada por esta tecnología genómica resultaráen un enorme beneficio para la biomedicina y lasalud humana.

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Introducción

La diabetes mellitus (DM) es la tercera causa deinsuficiencia renal crónica en estadio terminal(IRCT) representando entre un 16-30% de lospacientes que están en hemodiálisis. Presentan nefro-patía clínica entre un 30-40% de los pacientes diabé-ticos insulino dependientes y entre un 5-16% de losno insulino dependientes (1). Las complicaciones rela-cionadas con los accesos vasculares suponen entre un15-20% de los ingresos hospitalarios de los pacientesen hemodiálisis. En los Estados Unidos este hechorepresenta un tercio de los gastos originados por lahemodiálisis (2).

Los pacientes en IRCT precisan un acceso vascularduradero para la hemodiálisis. Las fístulas arteriove-nosas autólogas (FAVA) son preferidas a las protési-cas (FAVP) por presentar una mayor permeabilidad yun menor índice de complicaciones (3,4). Cuando elsistema venoso superficial no es apto para la realiza-ción de una FAVA o éste se ha agotado, las FAVP conprótesis de politetrafluoroetileno (PTFE) son unaalternativa válida.

El objetivo de este estudio es valorar la permeabi-lidad y el índice de complicaciones perioperatorias(robo arterial sintomático y asintomático, infección ytrombosis) de las fístulas arteriovenosas húmero-axi-lares realizadas con prótesis de PTFE (FAVHA) enlos pacientes diabéticos y no diabéticos.

Material y métodos

Estudio retrospectivo sobre 116 FAVHA, en 93pacientes, realizadas en el Hospital Universitario SonDureta de Palma de Mallorca desde agosto del año1995 hasta diciembre del año 2005.

Original

Influencia de la diabetes mellitus en la permeabilidad y las

complicaciones de las fístulas arteriovenosas húmero-axilares

protésicas

N. Torreguitart, R. Riera, F. Sena, E. M-Rimbau, J. Julià, P. Lozano

Servicio de Angiología y Cirugía Vascular Hospital Universitario Son DuretaPremi Dr. Ramón Rotger Moner 2006


Tabla 1. Características demográficas de lasFAVHA por sexos, edad media, miembro superior

de la fístula (MSD: miembro superior derecho,MSI: miembro superior izquierdo), diámetro delPTFE utilizado, primofístula y antecedente de

fístula protésica previa (FAVPP). DM: diabéticos,NODM: no diabéticos, p: significación estadística,

NS: no significativo.

Tabla 2. Descripción del número de fístulasautólogas y protésicas previas. DM: diabéticos,NODM: no diabéticos, Nº: número de casos, %:porcentaje de casos, FAVA: fístula arteriovenosaautóloga, FAVP: fístula arteriovenosa protésica..

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Todos los pacientes carecían de sistema venososuperficial en ambos miembros superiores apto parala realización de una FAVA y el sistema venoso pro-fundo del miembro superior donde se realizaba laFAVHA era permeable y no presentaba estenosis.Ambas características se valoraron mediante flebo-grafía.

La permeabilidad primaria se define como la per-meabilidad ininterrumpida sin realizar ningún proce-dimiento sobre la FAVHA a partir de la fecha de laintervención quirúrgica. La permeabilidad secundariacomo la permeabilidad que se reestablece después dela oclusión mediante trombectomía, trombolisis oangioplastia transluminal o si el injerto o una de susanastomosis requieren revisión o reconstrucción (5).

Las complicaciones valoradas en este trabajo sonaquellas que tienen lugar dentro de los treinta prime-ros días tras la fecha de la cirugía. Definimos esteperíodo como el perioperatorio inmediato.

Se define robo arterial como el cuadro clínico pro-vocado por la caída de la presión de perfusión arterialdistal como consecuencia de la creación de una fístu-la arteriovenosa de baja resistencia y que en ocasio-nes incluso produce la inversión del flujo en la arte-ria distal. El diagnóstico se establece ante la presen-cia de un cuadro clínico compatible (dolor, frialdad,neuropatía isquémica, úlcera, gangrena) y la medi-ción de presiones digitales. Un valor inferior a 50mmHg, que tras la compresión del acceso vascularmejora más del 20%, confirma el diagnóstico (6,7). Elrobo arterial es asintomático cuando el paciente norefiere ninguna sintomatología . La infección de laFAVHA es la presencia de fiebre, signos flogóticos enel trayecto de la tunelización o en la/s anastomosi/s

de la FAVHA y la existencia de un cultivo positivodel exudado de la herida o del material protésico, enel caso de la exéresis de ésta.

La trombosis de la FAVHA es la ausencia de flujoen la misma objetivada por eco-doppler o fistulogra-fía.

Para el análisis estadístico se utilizó el test de Chi-cuadrado para las variables cualitativas y el métodode Kaplan-Meier para determinar los resultados aintervalos secuenciales. En este último caso las dife-rencias entre los subgrupos se determinaron con laprueba de log-rango univariada. La significaciónestadística se definió como un valor de p<0.05. Parael análisis se utilizó el paquete estadístico StatisticalPackage for the Social Sciences (SPSS) versión 12.0.

Resultados

En el período desde agosto del año 1995 hastadiciembre del año 2005 se realizaron 116 FAVHA, 83(71.5%) en pacientes no diabéticos (NODM) y 33(28.4%) en pacientes diabéticos (DM).

Las características sexo, edad media, miembrosuperior de la FAVHA, diámetro de la prótesis dePTFE utilizado y presencia de FAV previa se exponenen la tabla 1. No se hallaron diferencias estadística-mente significativas entre estos parámetros entre losdos grupos de pacientes. En la tabla 2 se detallan elnúmero de FAVA y FAVP previas en los DM y losNODM. Apréciese que el número de casos conausencia de FAVA previa es 22 y el de primofístulaspara FAVHA es 21 por haber un caso de primofístulaprotésica previa no húmero-axilar.

Medicina Balear- Vol.22, núm. 3, 2007 Influencia de la diabetes mellitus en la permeabilidad y las complicaciones delas fístulas arteriovenosas húmero-axilares protésicas

Tabla 3. Complicaciones perioperatorias de lasFAVHA. DM: diabéticos, NODM: no diabéticos, Nº:

número de casos, %: porcentaje de casos, p:significación estadística, NS no significativo.

Tabla 4. Porcentajes de permeabilidad primariade las FAVHA (P1) y secundaria (P2) en pacientes

diabéticos (DM) y no diabéticos (NODM). %:porcentaje de FAVHA, DE: desviación estándar.

Influencia de la diabetes mellitus en la permeabilidad y las complicaciones delas fístulas arteriovenosas húmero-axilares protésicas

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Presentaron alguna complicación perioperatoria 39FAVHA (33.6%), de las cuales 25 fueron en pacien-tes NODM (42.4%) y 14 en DM (30%) sin existirdiferencias estadísticamente significativas en ningu-no de los parámetros valorados: infección, trombosis,robo arterial sintomático o asintomático. En la tabla 3se desglosan las complicaciones.

El período de seguimiento medio fue de 18.4 (DE2.2) meses para la permeabilidad primaria y 23.7 (DE2.8) meses para la permeabilidad secundaria. Las per-meabilidades primarias y secundarias para DM yNODM se muestran en la tabla 4 y en las curvas deKaplan-Meier del gráfico 1. No hay diferencias esta-dísticas entre ambos grupos, log rango para la perme-abilidad primaria 0.69 y para la permeabilidad secun-daria 0.60.

Discusión

La prevalencia de enfermedad renal crónica en nues-tro medio es del 13%. El envejecimiento de la pobla-ción española durante los últimos veinte años haaumentado la prevalencia de IRCT siendo la diabetesy la hipertensión de las primeras causas de IRCT (8). Las Guías Clínicas para Accesos Vasculares de laFundación Nacional del Riñón (NKF/DOQI), lascuales se siguen en nuestro Servicio, recomiendan encaso de necesitar un acceso vascular permanente parapacientes con IRCT de forma inicial una FAVA radio-cefálica y en segundo lugar una FAVA húmero-cefá-lica (3). La cualidad de la evidencia de una mayorpermeabilidad de las FAVA respecto las FAVP estálimitada a estudios retrospectivos y experiencias per-sonales (9,10,11).

La diabetes se ha convertido en la causa aislada másimportante de IRCT, en parte por el aumento de lavida media (12). Existen estudios que han valorado lapermeabilidad de las FAVA en pacientes diabéticos yno diabéticos. Respecto las FAVA radio-cefálicas enlos pacientes diabéticos estas tienen un mayor índicede fallos en la maduración y una menor permeabili-dad comparada con los pacientes no diabéticos (13)

aún así se recomiendan como el primer acceso vas-cular. Valorando las FAVA proximales, Murphy et alrealizaron un estudio retrospectivo con 293 fístulaspara determinar la permeabilidad primaria y secunda-ria de las fístulas arteriovenosas autólogas realizadasen el codo de pacientes diabéticos y no diabéticos.Concluyeron que no existían diferencias significati-vas en la maduración de las fístulas, en la permeabi-

lidad primaria ni secundaria ni tampoco en el núme-ro de procedimientos para mantener la permeabilidadde las FAVA en el codo de los pacientes diabéticosrespecto los no diabéticos. Concretamente, la perme-abilidad secundaria hallada al año en los DM era del64% y en los NODM del 59% y a los 2 años del 40%y 39% respectivamente. Tampoco hallaron relaciónalguna en función de la edad, el sexo o el hecho de seruna primofístula (14).

Windus et al describen una permeabilidad de FAVPen no diabéticos del 88% al año y del 77% a los dosaños y en diabéticos del 70% y 67% respectivamente(15). Para comparar nuestros resultados tomamoscomo referencia el meta-análisis realizado por Huberet al, en 2003, que verificó la hipótesis que la perme-abilidad de las FAVA es mayor que la de las FAVP. Sevaloraron 34 estudios donde se describía la permea-bilidad de los accesos vasculares mediante el métodode Kaplan-Meier o el análisis de tablas de vidamedia. Concluyeron que la permeabilidad primariade las FAVP era del 58% (95% IC, 56-61%) y del33% (95% IC, 31-36%) a los 6 meses y 18 meses res-pectivamente (9).

Estas tasas de permeabilidad son similares a lasobtenidas en nuestra serie, a los 6 meses la permeabi-lidad primaria fue del 65% (DE 8,2%) en DM y del62,3 % (DE 5,4%) en NODM y a los 18 meses del27,4 % (DE8,6%) y 33,1% (DE 5,4%) respectiva-mente.

Medicina Balear- Vol.22, núm. 3, 2007

Gráfico 1. Curvas de Kapplan-Meier con lapermeabilidad primaria y secundaria en función de

la existencia o no diabetes mellitus. P1:permeabilidad primaria, P2: permeabilidad

secundaria, DM: diabetes mellitus, NODM: nodiabetes mellitus. Log rango ns.

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Basándonos en la no existencia de un acceso vascularideal y en la mayor permeabilidad primaria de lasFAVA respecto las FAVP, en los pacientes sin territo-rio venoso superficial en ambos miembros superioresapto para un acceso vascular autólogo y con un terri-torio venoso profundo sin alteraciones, una permea-bilidad primaria de las FAVP a los 6 meses del 64.8%es una cifra algo discreta comparada con la permea-bilidad primaria de las FAVA del 75% (9) pero acep-table.

El porcentaje de complicaciones valoradas: infec-ción, trombosis y robo arterial es mayor en lospacientes diabéticos respecto los no diabéticos, un42.4% contra un 30%, pero estas diferencias no sonestadísticamente significativas para ninguna de lascomplicaciones valoradas.

Otros autores como Chia et al tampoco apreciaronun mayor índice de infecciones en las FAVP depacientes diabéticos (16). En cambio, el índice de com-plicaciones si que parece estar en relación con la edad(17). Windus et al no hallaron diferencias en el índicede trombosis ni infección respecto los no diabéticos,aunque estas complicaciones se producían significa-tivamente antes en los pacientes diabéticos (15). VanHoek et al describieron una mayor frecuencia de roboarterial en pacientes diabéticos, pero esta característi-ca depende principalmente de la localización de lafístula (18). Son interesantes las conclusiones del estu-dio retrospectivo realizado por Sedlacek et al dondevaloraron los resultados del estudio eco-doppler parala valoración de acceso vascular preoperatorio enpacientes diabéticos y no diabéticos. No hallarondiferencias en el diámetro arterial ni venoso ni en lavelocidad pico sistólica.

En los pacientes diabéticos era mayor la prevalen-cia de calcificación vascular. Los resultados no mos-traron diferencias en la localización de las fístulas nitampoco en la permeabilidad de estas. Concluyen quelos pacientes diabéticos parecen ser tan buenos can-didatos para fístulas arteriovenosas como los no dia-béticos (19).

La decisión del mejor acceso vascular para cadapaciente no depende solamente de la potencial per-meabilidad del mismo sino que también de la espe-ranza de vida del paciente, las comorbilidades aso-ciadas, preferencias del paciente, coste, número derevisiones, tiempo de maduración y tiempo previstode diálisis (20).

Conclusiones

La diabetes mellitus no es un factor que influya enla permeabilidad primaria ni secundaria de las fístu-las arteriovenosas protésicas húmero-axilares. Ladiabetes mellitus tampoco aumenta las complicacio-nes perioperatorias valoradas: infección, trombosis,robo arterial sintomático o asintomático. En lospacientes diabéticos sin territorio venoso superficialapto para una FAVA y con un sistema venoso profun-do permeable sin estenosis podemos realizar unaFAVHA con el mismo pronóstico que en un pacienteno diabético.

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(Reproduïm a continuació la lliçó magistral pronun-ciada pel Professor López Casasnovas en la sessiósolemne commemorativa del 175 aniversari de lafundació de la Reial Acadèmia)

Per tractar, els reptes del finançament de la sanitatdel futur, voldria referirme a dos paràmetres bàsics:el del valor de la salut i el de l’exigència social d’unamajor efectivitat en la utilització dels recursos perassolir-la. Aquesta és una tasca ingent, vista laimportància de la salut en el benestar individual, laquantia de recursos de tot tipus, humans i materials,que la societat hi dedica, i les pressions que diferentsfactors exerceixen en el seu creixement.

Per aquesta tasca, i contràriament al que hom acos-tuma de creure -de vegades prou interessadament -,economistes i professionals de la salut anam embar-cats en la mateixa nau. M’agrada pensar que metgesi economistes de la salut, som a la mateixa vorera, almateix bàndol. I és que, també al contrari del quealguns suposen, ni els economistes poden mirarnomés el cost de les prestacions sanitàries (i elsrecursos financers per sufragar-les), ni els professio-nals de la sanitat poden confinar el seu interès en elsbeneficis diagnòstics i terapèutics de la seva activitat.Ajudar a generar aquest canvi de percepcions és elprimer repte que la nostra sanitat ha de fer front per afacilitar el consens polític i social que permeti garan-tir la sostenibilitat financera del nostre sistema desalut. Sense aquesta exigència de cost-efectivitatresulta molt dificil trobar les complicitats adients.

Una de les primeres lliçons que aprenem els eco-nomistes és que no es poden fer les coses bé -sensemalbaratament, assignant els recursos amb sentitcomú, de manera racional-, si no es posen en harmo-nia els objectius de l’activitat i els costos (la restric-ció pressupostària de què es disposa, per ser més con-crets). L’equilibri entre ambdós pols es troba o béquan l’objectiu s’assoleix amb el menor cost (amb elmés baix sacrifici de tot tipus de recursos), o bé quan

a partir d’uns recursos predeterminats (els socialmentfactibles), i donat que “hem de fer” (l’incrementd’activitat és necessària), assolim el màxim resultatpossible. Per tant, sense vincular recursos i resultatsno hi pot haver eficiència.

Val la pena per això remarcar que entenem per efi-ciència el compliment d’un objectiu ben definit;objectiu que sovint, en el cas d’una política pública,incorpora continguts d’equitat, de manera que no totval per tal de minimitzar pretesament el cost sanitari:cal preservar en l’esforç de la racionalització l’objec-tiu socialment establert. Que no llancem el fillet ambel canvi de l’aigua!.

Per tot això, igual que noltros els economistes de lasalut, vostès també necessiten mirar-se en ambdósmiralls quan fan el seu jurament hipocràtic: en el delsresultats de salut i en el dels costos. Els costos, ente-sos en sentit ample, representen el sacrifici que lasocietat fa per obtenir aquells resultats. Per tal d’a-conseguir-los, dedicarem diners dels contribuents,temps dels usuaris, fins i tot potser la seva angoixa isofriment com a pacients en el moment d’utilitzar elsserveis sanitaris. Molts d’aquests recursos, diguem-ho clar, els “gestionen” els professionals en la sevapràctica, amb la priorització més o menys explícitaamb què l’exerceixin en les seues decisions clíniquesquotidianes. Una determinada interpretació del jura-ment hipocràtic a favor del malalt no els pot dur aengany.

Els professionals sanitaris tampoc no poden fer“allò que faci falta” per al seu pacient sense atendrea consideracions de cost. Vostès necessiten, comtothom que administra recursos escassos, tenir un ullals costos d’oportunitat del que fan, a les alternativesperdudes per mor de no dedicar el seu temps i esforçallà on més se’ls necessita. No fer cas a aquest prin-cipi de sentit comú (tots ho feïm en les nostres coses)seria un comportament més fanàtic que ètic per moltque semblàs el contrari!.

Deixin-me que ho digui d’aquesta altra manera: Elsnostres coneixements, malgrat que flueixen d’eixosdiferents, son assímptotes a la coordinada de la salut.

Original

Els reptes del finançament de la sanitat del futur

G. López Casasnovas

Departament d’Economia i EmpresaUniversitat Pompeu Fabra


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Medicina Balear- Vol.22, núm. 3, 2007 Els reptes del finançament de la sanitat del futur

De manera que, contràriament als tòpics absurds(segons els quals l’economista miraria sempre ‘lapela’ i el metge la salut), la meua i la seua feina s’as-semblen molt. Ambdues cerquen treure la màximapartida possible dels recursos que la societat posa al’abast del dispositiu assistencial; vostès treballen peralleugerir el dolor i nosaltres per alleugerir els efec-tes l’escassetat. I el benefici del que feim només seràmàxim si sabem aplicar els recursos amb rigor, sensemalbaratament.

Sens dubte, resultaria més fàcil ignorar l’escassesaa favor de “gastar més” i complaure les parts pre-sents. Com si el fet de saber en què es gasten i d’onprocedeixen els recursos no importàs gens!.. Siaquest era el propòsit, els he de dir que s’han equivo-cat amb la invitació a estar aquí avui vespre. El meudiscurs no és de complaença. La restricció pressu-postària sobre la despesa sanitària és resultat d’unalegítima decisió social, no el resultat d’una avaluaciótècnica. Però la decisió social ha de ser informadasense trampes. També, si se’m permet, els he de dirque no som dels qui considerin que la millora de lagestió sigui “la” solució.

La millora de la gestió no és una opció, sinó unaexigència de qualsevol utilització dels recursospúblics, d’higiene en tot temps i lloc. Si el motor perdgasolina, el remei no potser per sempre omplir eldipòsit més sovint. La millora de la gestió no és una‘alternativa’ conjuntural: és una obligació permanent.La bona medicina és la “cost-efectiva”. La qualitatassistencial no requereix “despilfarrament” o malver-sació. I etc. Em sembla, senyores i senyors, queaquest és el perfil de l’acadèmic que avui els parla.

Es tracta així que puguem comparar el valor de lamillor salut assolida –en la part que pugui correspon-dre a l’assistència mèdica- amb els costos que els ser-veis sanitaris generen. Aquesta òptica ens ha de per-metre contemplar el sector sanitari no tant sols per ladespesa que genera, sinó en relació a quin benestarcrea. Per açò, cal seguir un determinat ìter metodològic peraplicar-lo a la realitat analitzada : Voldrem així valo-rar els efectes de la despesa sanitària sobre (i) l’espe-rança de vida a cada edat, (ii) la prevalença de lescondicions adverses per a aquells que ‘sobreviuen’dintre de cada cohort i (iii) la qualitat de vida, condi-cionada a patir una determinada condició adversa, dela que la població disfruta.

Si fem aquest exercici a dos moments diferents enel temps, podem en conseqüència valorar si, en elperíode analitzat, el guany enregistrat supera ambescreix o no l’augment de costos associats a l’assis-

tència sanitària, comptabilitzats en els seus diferentsaspectes abans comentats.

En aquest context, la pregunta del valor que afegeixel sector podria il·lustrar-se de la manera següent: Sitenim avui un nét, quant estaríem preparats a valorar(a pagar) socialment (en conjunt) el fet de poder fruirde la tecnologia que aquest fillet disposarà, més enllàde la que vam fruir nosaltres en néixer, posem que araen faci ja cinquanta anys?

En conseqüència, la pregunta més rellevant per talde definir una política sanitària pública coherent caraa la futura sostenibilitat dels sistemes sanitaris és:com podem dissenyar un sistema d’assistència quemanté millores valuoses –en termes de salut -, com aresultat de la tecnologia mèdica disponible, i quealhora treballa per reduir l’assistència d’un menorvalor. I açò sempre mantenint una visió ampla de lesestratègies de salut (també intersectorials), de mane-ra constant i independent dels problemes conjuntu-rals de cost financer, els quals acostumen a afectarsovint perversament els costos de demà, atesos elspressuposts d’avui. Per tant, abans d’afirmar que laresposta als problemes d’organització, finançament igestió dels recursos sanitaris és la correcta, ens hau-rem d’assegurar que ho és la pròpia pregunta formu-lada en primer lloc!

En qualsevol cas, és de sentit comú pensar que elvalor que intentam calcular no pot considerar-se úni-cament per la major supervivència de què la societatavui disposa, sinó per la qualitat també amb quèaquesta supervivència es viu. La qualitat es relacionaamb la reducció de l’angoixa que una espera, posemper cas, provoca; del temps que va entre l’apariciód’un símptoma i l’accés al dispositiu assistencial,entre aquest i la sol·lució del problema.

La qualitat es relaciona amb la preocupació per ladisminució del sofriment, amb un tractament perso-nal amb més caliu, amb la reducció del dany (tambéincomoditat) derivat d’una teràpia concreta gràcies auna determinada millora, amb el dolor disminuït peruna cura pal·liativa sensible, amb la possibilitat deretornar a exercir les activitats normals de la vidaamb prestesa, millorant un problema de mobilitatincapacitant, de dependència funcional, etc., tot i l’e-xistència d’un context social, familiar i laboral deter-minat. Aquesta valoració, en tot o en part, es potescalar en un índex sintètic. No entrarem ara en eldetall, però el numerari ‘anys de vida ajustats perqualitat’ o QALYs en terminologia anglosaxona, o elsindicadors de càrrega (personal i social) de la malal-tia, poden servir d’il·lustració.

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La segona gran àrea de preocupació repte per a lasostenibilitat financera del nostre sistema sanitari, ésel de la reassignació de responsabilitats de cadascundels agents que hi intervene: polítics, ciutadans i pro-fessionals. Val la pena començar a pensar en elsingredients que ens aporta el nou canvi de paradigma.Part d’aquest debat pot tenir a veure amb el fet d’establir si el nou ‘utilitarisme’ en sanitat s’ha definançar o no de la mateixa manera que les presta-cions més bàsiques del passat, vista la diferent líneaargumental per fonamentar una solidaritat comunità-ria.

Té sentit, posem per cas, considerar a la prescrip-ció co-finançada amb diners públics la píndola deldia després, les teràpies anti-stress, els tractaments dela calvície, alguns medicaments de baix cost-efectivi-tat (i fins i tot de la seva efectivitat atès el seu reduïtvalor terapèutic), els fàrmacs d’estil de vida, el con-fort hoteler, etc.?

Al meu entendre, el problema clau per fer front alfutur del nostre sistema sanitari rau a saber com “des-enrocar” aquest, en el seu funcionament ordinari, dela idea d’universalitat de les prestacions, entesa coma uniforme i gratuïta. M’estic referint al propòsit detrencar la fútil idea del ‘tot per a tots de la millor qua-litat’.

Per a aquest propòsit, resulta extremadament difícilavançar en les reformes necessàries si el nostre siste-ma sanitari continua “enrocat” en la dinàmica queofereixen avui els serveis nacionals de salut. Serveis,com si d’un servei administratiu més es tractés,nacional, amb pretensió uniformista, i de salut, com apostulat que no sempre es tradueix en la millor inte-gració d’objectius finals i prestació de serveis, ni enuna bona intersectorialitat entre les polítiques del sec-tor sanitari i les de la resta de sectors econòmics isocials.

És probable que en el futur l’abordatge dels proble-mes de salut requeresqui una concepció més de siste-ma d’assegurament social. Sistema, perquè l’engra-

natge d’objectius finals i serveis assistencials, entreagents públics i privats, i entre diferents agentspúblics, legitimats políticament sobre el territori, hagide ser més gran i el seu èxit, crucial.D’assegurament, perquè és indefugible la idea deconcreció de cobertura assistencial i limitació selecti-va de prestacions. Social, perquè continuarà previsi-blement la solidaritat implícita al sistema de finança-ment, la tutela en la cobertura de tota o part de lapoblació, i una integració més propera de les necessi-tats sociosanitàries de la població.

Deim que el sector sanitari pot quedar fàcilmentenrocat, vistes les mateixes arrels de l’universalisme(beneficis que s’acostumen a presentar com a neces-saris per a tothom), la marca “a curt termini” quetenen les polítiques sanitàries, la qual cosa no afavo-reix gens els canvis, vist el corporativisme dels inte-ressos presents al statu quo actual, i la utilitzaciósovint de la sanitat com a arma política electoral.

En aquestes transformacions, el finançament,públic i privat, ha d’actuar com a deslliurador d’en-trebancs però mai com un pretext per la inacció.Especialment a Les Illes, que mostren un registre par-ticularment dolent en el finançament autonòmic, ambxifres inexplicablement baixes ja no tant sols pel quefa a la població relativa de fet, sinó de la de drettambé, i no diguem ja del que seria la compensaciópels problemes de doble insularitat que pateixen lesilles. Però aquest és un problema de negociació polí-tica que aquí ens supera i del que no cal sinó dema-nar un màxim consens per a la seva sol.lució en unmoment crucial com serà el del desplegament delnostre futur estatut d’autonomia. Però permetin-merecordar que ‘mai no fa bon vent per aquell qui no sapa on va’. Més finançament, sí, però canvis en la pro-visió sanitària també. Transformacions en el paperdels agents claus del sistema, no havent-hi millormanera de guanyar la complicitat de la ciutadaniasobre les virtuts d’un sistema sanitari sostenible queremarcant en tot lloc i moment el valor de la salut i elcost efectivitat de les prestacions al seu càrrec.

Medicina Balear- Vol.22, núm. 3, 2007 Els reptes del finançament de la sanitat del futur

prevalencia de osteoporosis y su asociación a factores de riesgo …medicinabalear.org/numeros...

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