Universidad nacional de Cajamarca

“norte de la universidad peruana”

Fundada por ley 14015 del 13 de febrero de 1962

Cajamarca-peru

Facultad ciencias de la salud

Escuela cademico profesional de obstetricia

Caso clínico

“óbito fetal”

Presentado por la interna:

Cardenas acosta Mariela milagros

Asesor

2015-04-21

RESUMEN

El síndrome de muerte fetal se define como la muerte del feto que se presenta después de la semana 20 de gestación, en ausencia de trabajo de parto instaurado. Constituye un tercio de toda la mortalidad fetal e infantil y más de 50% de todas las muertes perinatales en los países desarrollados. Las causas de muerte fetal raramente se reportan y la mayoría se desconoce. (Molina S., Alonso D. 2010)

INTRODUCCIÓN

En las últimas décadas, la obstetricia ha tenido avances importantes en el desarrollo de técnicas para evaluar el bienestar fetal, lo que hizo pensar que disminuiría en forma importante las tasas de mortalidad perinatal, sin embargo, siguen presentándose estos desafortunados desenlaces en el embarazo .

En la mayoría de casos de muerte fetal la causa es desconocida, siendo los problemas más frecuentemente asociados: la anoxia intrauterina, las malformaciones congénitas y la prematurez. La muerte fetal es más frecuente en las madres que no reciben atención prenatal adecuada, por lo que debe haber un mayor énfasis en la atención prenatal. Debido a que la muerte fetal constituye un problema serio en materia de salud y origina un impacto muy importante en las personas involucradas, repercutiendo importantemente en el ambiente familiar. (Panduro B.G., et al. 2011)

La OMS define la muerte fetal intrautero como aquella que acontece antes de la expulsión o extracción completa de su madre de un producto de la concepción, con independencia de la duración del embarazo. La muerte se diagnostica por el hecho de que después de dicha separación, el feto no respira ni muestra ninguna otra evidencia de vida, tal como latido de corazón, pulsación del latido del cordón umbilical o movimiento apreciable de los músculos voluntarios( Organización Mundial de la Salud. 2010)

Capítulo I

MARCO TEÓRICO

1. ANTECEDENTES:

Estudios muestran que entre los años 1993 al 2002, en Nicaragua las cifras de muerte fetal tuvieron variaciones en relación al comportamiento epidemiológico. Progresos en atención

prenatal en los últimos años han ocasionado una disminución impresionante en la muerte fetal. En 2008, se calcularon al menos 2,65 millones de casos de muerte fetal intrauterina (rango de incertidumbre entre 2,08 millones y 3,79 millones) en todo el mundo (≥ 1000 g de peso al nacer o ≥ 28 semanas de gestación). El 98 % de los casos de muerte fetal se producen en los países de ingresos bajos y medios, y las cifras varían de 2 cada 1000 nacimientos en total en Finlandia a más de 40 cada 1000 nacimientos en total en Nigeria y Pakistán.

Para Argentina y Chile este problema se ha comunicado frecuencias comprendidas entre 7 a 10 por 1.000 nacidos vivos (VALENTIet al., 2007) (OVALLE et al., 2006).En Venezuela para el año 1999, la tasa de mortalidad fetal fue del 11.9 por 1.000 nacidos vivos (cifras que los autores de la publicación consideran elevada en comparación con la deotros países como Chile, Argentina, México y los Estados Unidos) (ROJAS et al., 2006; VALDÉS et al., 2008).

La muerte fetal está asociada diversas variables socioeconómicas (salario similar, clase social de la madre o de padre, estado civil materno), características maternas (edad, paridez, medidas antropométricas pre-gestacionales y gestacionales, antecedentes obstétricos y perinatales), hábitos maternos (hábitos de fumar, ingestión de alcohol, uso de drogas), dolencias maternas perinatales (patologías dependientes e independientes de la gravidez). (NEVES et al., 2004; MANITTOet al., 2004)

La Organización Mundial de Salud, estima que la atención adecuada al parto y al nacimiento puede reducir en torno de 23% la mortalidad fetal. (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2006)

2. Bases teoricas

3. Definición:

Se define como óbito fetal la muerte fetal "in útero" durante la gestación, a partir de las 20 semanas y hasta el momento del parto. En algunos lugares existe, además, la exigencia de que el feto pese más de 500 ó 350 gramos. Sin embargo, otros países aún utilizan el criterio de 28 semanas o 1000 g de peso fetal. (Goldenberg R, et al. 2003)

La OMS define la muerte fetal intrautero como aquella que acontece antes de la expulsión o extracción completa de su madre de un producto de la concepción, con independencia de la duración del embarazo. La muerte se diagnostica por el hecho de que después de dicha separación, el feto no respira ni muestra ninguna otra evidencia de vida, tal como latido de

corazón, pulsación del latido del cordón umbilical o movimiento apreciable de los músculos voluntarios( Organización Mundial de la Salud. 2010). Se llama muerte fetal temprana a la que se produce antes de cumplirse 20 semanas de gestación. Muerte fetal intermedia es la que se presenta en las semanas 20 a 27, y muerte fetal tardía, la que sucede a partir de la semana 28 de gestación. (Heredia B. 2008)

Se define muerte fetal intrauterina como “la muerte acaecida antes de la expulsión o extraccióncompleta de la madre, del producto de la concepción, cualquiera haya sido la duración de la gestación”. Aunque algunos autores la definen como “el cese de la vida fetal a partir de las 20 semanas de gestación y con un peso mayor a 500 gramos”. ( Vogelmann R, et al. 2011)

Se define como la ausencia de: latido cardíaco, pulsación de cordón, respiración espontánea y movimientos del feto, antes de la separación completa del cuerpo de la madre desde las 22 sem. de gestación hasta el parto desde que el feto pesa 500 g (MINISTERIO DE SALUD.2008)

Muerte fetal temprana (aborto):Todas las muertes de fetos de menos de 20 a 22

semanas de gestación (peso de menos de 500 g).

1

• Muerte fetal intermedia: Fetos muertos con 20 a 22 o más semanas completasde

gestación, pero menos de 28 (su peso suele estar comprendido entre 500 y 1000 g).

1

• Muerte fetal tardía:Muertes fetales con 28 semanas completas de gestación o más

(el peso fetal es mayor de 1000 g).

4. Incidencia

La frecuencia de la muerte fetal varía en relación con cierto número de factores, entre ellos, raza, edad materna, período de gestación, pluralidad de la gestación, tipo de atención prenatal y del parto, sexo del feto, ubicación geográfica, antecedentes obstétricos y factores socio-económicos. El gran número de variables determinantes hace que sólo los informes de gran cantidad de casos sean significativos, y los problemas para controlar las variables y la variabilidad de las definiciones dificulten las comparaciones. En los Estados Unidos, la tasa de muerte fetal disminuyó de 25,6 por 1 000 nacidos vivos en 1942 a 15,8 en 1968, y cuando sólo se tuvieron en cuenta las muertes fetales por encima de 20 semanas o más de 500 g de peso, disminuyó a 12,2 por 1 000 nacidos vivos. En 1976 esta tasa llegó a 10,5, cifra similar a la reportada en Cuba y otros países. Rigol reporta que

se observa aproximadamente en 10 de cada 1 000 nacimientos. En el peru la incidencia de muertes fetales e de 6 a 7 por 1000 / nacidos vivos.

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5. Etiología:

La causa del óbito fetal en un caso en particular habitualmente es compleja y muy difícil de definir. Desde el punto de vista clínico, las causas pueden ser numerosas y tener su origen en la madre, en el huevo o de etiología desconocida.

1. Causa desconocida.

Una muerte fetal de causa desconocida es aquella que no puede ser explicada por una causa identificable fetal, materna, placentaria o de etiología obstétrica. Los datos varían de un 25% a un 60% de todas las muerte fetales, dependiendo de los sistemas de clasificación y de la evaluación del recién nacido

2. Causas maternas (5-10%)

a) Locales:

- Fibromiomas uterinos.- Anomalías uterinas.- Hipertonía uterina.- Posición supina de la paciente.

Todas estas causas pueden provocar disminución del flujo uteroplacentario e hipoxia.

b) Sistémicas:- Infecciones crónicas como sífilis, tuberculosis, paludismo, toxoplasmosis, brucelosis, listeriosis y citomegalovirus.- Infecciones agudas como hepatitis, fiebre tifoidea y procesos pulmonares.- Enfermedades del metabolismo (tiroides y diabetes).- Enfermedad hipertensiva durante el embarazo.- Incompatibilidad sanguínea (ABO y Rh).- Cardiopatías.- Nefropatías.- Anemias.- Ingestión de drogas teratogénicas (ejemplo citostáticos).- Otras causas más raras son los traumatismos externos y accidentes del trabajo de parto y parto.

3. Causas relacionadas con el producto de la concepción (25-40%)

a) Ovulares:

- Enfermedades genéticas o aberraciones cromosómicas.- Causas placentarias como abruptio placentae, insuficiencia placentaria, placentas pequeñas, placenta previa e infartos placentarios.- Causas funiculares como circulares, nudos, torsiones y roturas.- Infecciones del huevo (deciduitis, corioamnionitis, etc.).

b) Fetales:

- Embarazo múltiple: se conoce la relación que existe entre los gemelos, ya que se produce un desequilibrio circulatorio en beneficio de uno y perjuicio del otro.- Postérmino o posmadurez donde se observa:.Infartos hemorrágicos intervellosos y depósitos de fibrina en la placenta.. Degeneración hialina y trombosis.. Engrosamiento de las membranas vasculosincitiales.. Depósito de fibrinógeno y calcio en placenta..Oligoamnios.

6. epidemiologia

La frecuencia de este problema es variable, estando claramente asociado al nivel de desarrollo del país. La tasa de mortinatalidad mundial según cifras obtenidas en 2004, fue de 23.9 por 1.000 nacidos vivos, variando, desde un punto de vista socio-económico, desde 5.3 en los países desarrollados a 25.5 por mil nacidos vivos en aquellos subdesarrollados. Desde un punto de vista geográfico, desde 32 por 1.000 en África Subsahariana y el sur asiático; a 13 por 1.000 nacidos vivos en América Latina (2).

Para Brasil, según las notificaciones de los datos, en el periodo analizado desde el año 2001al 2011, se obtuvo la mayor tasa de mortalidad fetal en el año 2001, siendo de 12,29 por cada mil nacidos vivos, el Sistema de Nacimientos (SINASC) notifico 3.115.474 nacimientos, y el Sistema de informaciones de Mortalidad(SIM) informola cantidad de 38.759 muertes fetales, ambos notificados en el año 2001.Por otrolado se encontró quela menor tasa obtenida fue en el año 2011, con un 10,74 por mil nacidos vivos,mostrando un número de nacimientos de 2.913.160 según SINASC y con 31.613 muertes fetales según SIM.

7. Fisiopatología:

I. FACTORES DE RIESGOS ASOSIADOS

Se define riesgo como “la probabilidad que tiene un individuo o grupos de individuos de sufrir en el futuro un daño en su salud”, es importante destacar que el concepto de riesgo es probabilística y no determinista.15

Son muchos los factores asociados a los desenlaces adversos de la gestación, en especial, los factores socioambientales y la enfermedad médica materna[20], especialmente la hipertensión arterial y la diabetes mellitus dependiente de la insulina, en las cuales se ha encontrado una relación con hasta la mitad de los óbitos fetales

Condición materna tasa OR Autor(es)Embarazo Embarazos de bajo riesgo Embarazos múltiples Antecedente de RCIU Antecedente de óbito

6 a 74.0 - 5.512.0 - 30.012.0 – 309.0 - 20

1.00.861.0 - 2.82 - 4.61.4 - 3.2

AlessandriFrettsFrettsFrettsFretts

Condición materna Tasa* OR Autor(es)Embarazo 6 a 7 1.0 AlessandriEmbarazos de bajo riesgo 4.0 - 5.5 0.86 FrettsEmbarazos múltiples 12.0 - 30.0 1.0 - 2.8 FrettsAntecedente de RCIU 12.0 - 30 2 - 4.6 FrettsAntecedente de óbito 9.0 - 20 1.4 - 3.2 FrettsDesórdenes hipertensivos• Hipertensión arterial (HTA) crónica 25 1.5 - 2.7 Ananth - Fretts• HTA crónica + Preeclampsia sobreagregada 52 Mabie• Hipertensión inducida por embarazo 9 Ananth• Preeclampsia leve 5 1.2 - 4.0 Sibai• Preeclampsia severa 21 1.8 - 4.4 Martin• HELLP 50 Martin• Eclampsia 18 AnanthDiabetes• Pregestacional 10 LandonDiabetes tipo 1 6 1.7 -7.0 CundyDiabetes tipo 2 35 1.2 - 2.2 Cundy• Gestacional 5 LandonObesidad 15 - 20 2.1 - 2.8 StephanssonLupus eritematoso sistémico (LES) 40 - 150 6.0 - 20 Le Thi Huong• LES activo 67 Estes - MintzTrombofilias 18 - 40 2.8 - 5.0Enfermedad renal crónica 2.2 - 30• Compromiso renal leve 15 Davidson• Compromiso renal moderado a severo 32 - 200 Jungers -CunnighamAlteraciones tiroideas 2.2 - 3.0Hipertiroidismo controlado 0 - 36 AlsulymanHipertiroidismo no controlado 100 - 156 GaudetHipotiroidismo 15 - 125 FiskHipotiroidismo subclínico 0 - 15 DavisTASA* = Óbitos fetales por 1000 nacidos vivos de madres con la misma condición. Condición materna Tasa* OR Autor(es)Embarazo 6 a 7 1.0 AlessandriEmbarazos de bajo riesgo 4.0 - 5.5 0.86 FrettsEmbarazos múltiples 12.0 - 30.0 1.0 - 2.8 FrettsAntecedente de RCIU 12.0 - 30 2 - 4.6 FrettsAntecedente de óbito 9.0 - 20 1.4 - 3.2 FrettsDesórdenes hipertensivos• Hipertensión arterial (HTA) crónica 25 1.5 - 2.7 Ananth - Fretts• HTA crónica + Preeclampsia sobreagregada 52 Mabie• Hipertensión inducida por embarazo 9 Ananth• Preeclampsia leve 5 1.2 - 4.0 Sibai• Preeclampsia severa 21 1.8 - 4.4 Martin• HELLP 50 Martin• Eclampsia 18 AnanthDiabetes• Pregestacional 10 LandonDiabetes tipo 1 6 1.7 -7.0 CundyDiabetes tipo 2 35 1.2 - 2.2 Cundy• Gestacional 5 LandonObesidad 15 - 20 2.1 - 2.8 StephanssonLupus eritematoso sistémico (LES) 40 - 150 6.0 - 20 Le Thi Huong• LES activo 67 Estes - MintzTrombofilias 18 - 40 2.8 - 5.0Enfermedad renal crónica 2.2 - 30• Compromiso renal leve 15 Davidson• Compromiso renal moderado a severo 32 - 200 Jungers -CunnighamAlteraciones tiroideas 2.2 - 3.0Hipertiroidismo controlado 0 - 36 AlsulymanHipertiroidismo no controlado 100 - 156 GaudetHipotiroidismo 15 - 125 FiskHipotiroidismo subclínico 0 - 15 DavisTASA* = Óbitos fetales por 1000 nacidos vivos de madres con la misma condición.

RazaLas mujeres de los Estados Unidosde raza negra (afroamericanas) hanmostrado tener dos veces más riesgopara óbito fetal. Aun sin ajustar estascifras con las diferencias obstétricas ysocioeconómicas, también tienen mayortendencia a presentar diabetes, hipertensióny obesidad, y con ellas,ruptura prematura de membranas, desprendimiento

placentario y, por ende,muerte fetal[8].Estrato socioeconómico bajoEl nacer en un país en desarrollose considera un factor de riesgo paramuerte fetal; además, se consideraque la mayoría de las causas son prevenibles,como sífilis o paludismo, yse relacionan con obstáculos en la prevención,el acceso a servicios de calidady la atención mediadas porfactores sociales, económicos, geográficos,culturales, políticos y gubernamentales[6, 8].Aun sin tener en cuenta el desarrollodel país, las pacientes de estratosmás bajos tienen menor acceso a laeducación, a una adecuada alimentacióncon altos índices de desnutricióny no buscan tempranamente atenciónprenatal, lo cual aumenta sus riesgosrelativos de pérdidas fetales[8].Edad materna avanzadaSe considera un factor de riesgoindependiente para óbito fetal, aunconsiderando que estas mujeres, porsu edad, tienen una mayor tendenciaa padecer condiciones médicas asociadasque, a su vez, están relacionadascon mayores tasas de efectos perinatalesadversos[8, 25].La edad materna es un factor deriesgo importante para malformacionescongénitas, especialmente, si seasocian con factores genéticos. Con el69Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 51 (1): 59-73, enero-marzo, 2010

diagnóstico temprano de las anomalíascongénitas, las muertes fetales asociadasse han reducido. Sin embargo,esta mortalidad se ha trasladado hacialas primeras 20 semanas de gestación,por cuenta de las interrupciones voluntarias[6]. Algunos autores han descritoel factor vascular e inmunológicoligado a la edad como un factor determinanteen la génesis de las alteracionesplacentarias que podrían llevar ala muerte fetal[6, 7].ObesidadLa prevalencia de la obesidad en

la población está actualmente en aumento,compromete entre el 20 y 40%de las mujeres en edad fértil y se haconvertido en un serio problema de saludpública[20].En las mujeres obesas, el riesgo de óbitofetal se ha relacionado con factores de comportamiento,socioeconómicos y obstétricos,pero también, con el aumento del índice demasa corporal (IMC) de manera independiente[8, 20].Al parecer, la mujeres con alto IMCtienden a percibir menos los movimientosfetales y, por lo tanto, no mantienenun seguimiento constante de susfetos; muchas son hiperlipidémicas, locual causa alteraciones endoteliales y,con ellas, agregación plaquetaria yaterosclerosis[8].En estudios pequeños también seha reportado que, durante el sueño, lasmujeres gestantes obesas presentanmás episodios de ronquidos, apnea delsueño y disminución de la saturaciónde oxígeno, lo cual se ha relacionadocon mayor hipertensión inducida porel embarazo y restricción del crecimientointrauterino[8].TrombofiliasLa relación de las trombofilias estámejor definida en las pérdidas fetalestardías que en las tempranas, aunqueaún el conocimiento es muy limitado.La predisposición genética estásustentada por la recurrencia del fenómeno,por ejemplo, en pacientescon enfermedades con mutacionesprotrombóticas.No se dispone de estudios ampliosni que analicen de manera separadacada defecto o mutación, pero se hanrelacionado con hallazgos placentariosanómalos en alrededor de 75 a 80%de los casos en la evaluación postmórtem[8, 20].Lupus eritematoso sistémicoA pesar de afectar menos del 1%de las mujeres en edad fértil, el aumentodel riesgo de óbito fetal esdesproporcionadamente alto, en especial,en aquéllas con enfermedad renal

preexistente, hipertensión arterialo presencia de anticoagulante lúpicopositivo.70Molina S., Alfonso D. A., Muerte fetal anteparto

El paso transplacentario de anti-Roy anti-La compromete el 5% de losfetos y se relaciona con un mal resultadoobstétrico, por el riesgo de bloqueocardiaco fetal que puede resultaren hydrops no inmune de origencardiaco y muerte.Los riesgos se mantienen, auncuando la concepción ocurra duranteperiodos de inactividad de la enfermedad[8, 20].Hipertensión arterialLas muertes relacionadas con lahipertensión arterial sistémica cadavez son más infrecuentes, gracias a lamejor atención médica y obstétrica; serelacionan con los estados más gravesy obedecen a complicaciones comodesprendimiento prematuro de placenta,hemorragia materna, insuficienciao infarto placentario[8, 20].Diabetes mellitusCon la introducción de la insulinaen la práctica clínica, la disminuciónde las muertes fetales relacionadas conesta enfermedad ha sido significativa.Actualmente, la muerte fetal relacionadacon la diabetes mellitus ocurrecon más frecuencia en el tercer trimestredel embarazo en pacientes con pococontrol de la glucemia y obedece acomplicaciones como macrosomía,polihidramnios, retardo del crecimientointrauterino y preeclampsia.Las complicaciones son más frecuentessi la diabetes se presenta antesde la gestación que cuando lo hacedurante ella; en este último caso, puedellegar a tener riesgos relativos similaresa los de la población sana, sise mantiene un control adecuado dela glucemia, si se hace control prenataly si hay una adecuada definicióndel tiempo de parto[8, 20].Falla renalEn estas pacientes, el pronóstico del

embarazo está dado principalmentepor el grado de compromiso renal durantela concepción; es más sombrío encuanto más grave sea la falla orgánica.En caso de acompañarse con anemia,hipertensión o el desarrollo depreeclampsia, disminuye la posibilidadde tener resultados obstétricos favorables,al igual que en aquellas pacientesque requieren diálisis.Sin embargo, las opciones de tenerresultados favorables aumentan tras eltrasplante renal y la normalización delas condiciones basales[20].InfecciónLa infección se encuentra muy relacionadacon las tasas de muerteperinatal y, aunque se han modificadolas estrategias para la prevención yel diagnóstico temprano[8], no hancambiado mucho las expectativas de71Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 51 (1): 59-73, enero-marzo, 2010

vida de estos fetos porque en su mayoríase afectan antes de término.Se ha demostrado que los procesosinflamatorios se relacionan conresultados obstétricos adversos, predominantemente,en el feto pretérmino.Actualmente, se sabe que larespuesta inflamatoria fetal asociada ainfección clínica o subclínica es capazde alterar el intercambio gaseoso, causarhipoxia fetal y, así, disminuir lasupervivencia[26, 27].Embarazos múltiplesLas tasas de óbitos fetales en losembarazos múltiples se encuentrancuadriplicadas en comparación con lasde embarazos únicos y se relacionancon complicaciones específicas de estetipo de embarazos, que se hacen mayoresen los embarazos con mayornúmero de fetos. Contribuyen de maneraimportante al total de las tasas demuertes fetales y van de la mano conel aumento de 6 a 12 veces que hanexperimentado los embarazos múltiplessecundarios, a su vez, a la mayoredad de las madres y a las técnicas defertilización in vitro[6, 8].

Seguimiento de las pacientes enriesgoEl uso de las pruebas de bienestarfetal, más que modificar el riesgo deóbito fetal, muestra ciertas condicionesclínicas que indican tomar decisionesen cuanto al tiempo y la vía delparto[6], lo cual, a su vez, puede influiren la disminución de las pérdidasfetales pero podría aumentar lamorbimortalidad materna y neonatalasociadas a un aumento de las intervencionesobstétricas[8].Se propone unificar los algoritmosde seguimiento de estas pacientes segúnla enfermedad de base, de maneraque se evite la sobreestimación delriesgo y permita actuar de maneraoportuna.La presentación de un óbito fetales indicación absoluta de valoraciónanatomopatológica de la placenta,pues esto puede dar luces sobre las causas.En 40% de los casos, la valoraciónanatomopatológica brinda nueva informacióny en 25% da informacióndiferente a la capturada clínica y ecográficamente[28]. Para muchos padreses la única forma de averiguar quéocurrió y delinear el plan de manejode futuros embarazos, además quepuede ayudar a la resolución de conflictos

médico-legales.( Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 51 (1): 59-73, enero-marzo, 2010)( http://med.javeriana.edu.co/publi/vniversitas/serial/V51n1/Universitas%20M%E9dica%20Vol.%2051%20No.%201/Muerte%20fetal%20P%E1g.%2059-73.pdf)

II. CUADRO CLINICO

CUADRO CLÍNICODurante los primeros 4 meses del embarazo (período embrionario), los síntomas de muerte fetal son subjetivos y escasos: desaparición de los signos generales de embarazo como náuseas, vómitos y otros, así como detención del crecimiento del útero que puede advertirse por la palpación combinada. En el período fetal existen más datos. Durante el interrogatorio se conoce que los movimientos activos del feto han dejado de ser percibidos, simultáneamente puede haberse producido un escalofrío intenso. Las pacientes refieren la desaparición de los síntomas subjetivos de

embarazo, como la tensión en los senos, la inapetencia y la sensación de tener un cuerpo extraño en el abdomen (fig 23.2). Además, se reducen o desaparecen las várices y los edemas, y el vientre disminuye de tamaño. El estado general suele ser bueno, inclusive mejor que antes. Si la muerte del feto se debe a un estado hipertensivo, la tensión arterial baja.El psiquismo puede afectarse, si la paciente conoce la muerte del niño; el peso corporal puede disminuir. Cuando se realiza la inspección varios días después, se detecta que el volumen del vientre no se corresponde con el que debiera tener según el tiempo de embarazo. Al presionarse la mama puede extraerse calostro. Con la palpación se determina que el útero es pequeño para el tiempo de gestación, que está en general blando y no es contráctil, aunque puede estar contracturado. La percepción de las partes fetales es poco clara y los polos son imprecisos. La cabeza fetal da a veces la sensación de crepitación (signo de Negri). La medición permite comprobar la regresión del fondo del útero y la disminución del perímetro abdominal. Al realizar la auscultación no se perciben los ruidos del corazón fetal. Pueden encontrarse soplos uterinos y ruidos hidroaéreos. Con frecuencia se advierte la trasmisión intensa de los latidos aórticos, porla reabsorción del líquido amniótico (signo de Boero). Mediante el tacto vaginal se detecta que la cabeza está mal acomodada y el peloteo fetal no se produce con facilidad; además puede apreciarse

la crepitación ósea. ( MUERTE FETALDr. B. Heredia)( http://www.hvil.sld.cu/instrumental-quirurgico/biblioteca/ginecobstetricia%20-%20rigol/cap23.pdf))

Fig. 23.2. Cuadro clínico y diagnóstico dela muerte fetal. Tomado de O Rigol,Ginecología y obstetricia, tomo II, 1ra. ed.,

1982.

III. DIAGNOSTICO

http://www.hvil.sld.cu/instrumental-quirurgico/biblioteca/ginecobstetricia%20-%20rigol/cap23.pdf

A menudo es la paciente quien primero sospechala muerte fetal, por el cese de los movimientos fetales.Esto plantea 2 problemas fundamentales: determinarcon seguridad la muerte fetal, y establecer la causa.En ocasiones no es fácil realizar el diagnóstico de muertefetal, se establece por los síntomas, el examen físico yuna serie de exploraciones adicionales entre las que seencuentran la radiografía y la ecografía, el estudio del

corazón fetal por ultrasonografía y electrocardiografía,Fig. 23.2. Cuadro clínico y diagnóstico dela muerte fetal. Tomado de O Rigol,Ginecología y obstetricia, tomo II, 1ra. ed.,1982.la amnioscopia, amniocentesis y las determinacioneshormonales.Se han descrito más de 20 signos radiológicos de lamuerte fetal intrauterina. Estos signos no se desarrollanhasta el sexto o séptimo mes de embarazo, y no seobservan si la muerte fetal es reciente. Más que signosde muerte fetal son signos de maceración, pero no sonconstantes y, además, algunos se pueden encontrar enfetos vivos.Entre los signos más importantes se encuentran losque se mencionan a continuación.1. En la cabeza:a) El cabalgamiento de los huesos del cráneo (signode Spalding) que ocurre entre 2 y 14 díasdespués de la muerte fetal. Este signo requiereuna osificación clara y especialmente útil entrelas semanas 26 y 36 de gestación, pero no tienesignificado luego del encaje del vértice.b) El aplanamiento de la bóveda (signo de Spangler).c) La asimetría cefálica (signo de Horner).d) Halo radiolúcido del cráneo fetal debido a la separacióndel panículo adiposo pericraneal y cuerocabelludo, que ocurre 2 a 4 días después dela muerte fetal (signo de Borell).e) Caída del maxilar inferior (signo de Brakeman).2. En la columna vertebral:a) La posición anormal de la columna cervicodorsal

(hiperflexión, cifosis en un ángulo agudo e hiperextensión).

b) El apelotonamiento fetal por pérdida de la conformaciónraquídea normal (ángulo agudo e hiperextensión).3. En el tórax:a) El colapso de la caja torácica con derrumbamientode la parrilla costal.b) Gas en el corazón y sistema vascular fetal. Estees un signo muy confiable, pero es difícil de visualizar,ya que ocurre sólo en caso de muertefetal en el tercer trimestre, y es transitorio (duraaproximadamente 2 semanas).4. En las extremidades: la incoordinación evidente dela posición de las extremidades conocida como"ensalada de huesos".5. Otros: feto nadador, derrumbe fetal, ausencia decambios en la posición (en 2 tomas ultrasonográfícases posible valorar la muerte fetal en pocashoras y actitud fetal de flexión extrema.Para algunos tiene valor la amniografía al demostrar

la ausencia del material de contraste en el estómagoe intestino fetal (falta de deglución).También se pueden emplear exámenes complementariospara diagnosticar la muerte fetal.Ecografía. Si este examen es positivo, puedesospecharse seriamente la muerte fetal. Los principalesindicios son:1. Ausencia del latido cardíaco.2. Ausencia de movimientos fetales.3. Achatamiento del polo cefálico y pérdida de la estructurafetal normal.4. Halo pericraneal.5. Falta de crecimiento fetal (biometría).6. Contorno irregular del cráneo.7. Múltiples ecos raros en la región del tronco y cráneofetal.8. Contornos mal definidos de la estructura fetal porpenetración de líquido amniótico.Amnioscopia. Aunque en la actualidad se utilizapoco puede revelar las modificaciones de coloracióndel líquido. En caso de que la muerte fetal sea reciente,dicho líquido puede estar teñido de meconio por elsufrimiento fetal; pero si la muerte data de 8 días omás puede mostrar una coloración sanguínea o achocolatada.Amniocentesis transparietoabdominal. Es otraprueba que se utiliza poco en la actualidad, sólo en unaépoca avanzada del embarazo. La presencia de meconioen el líquido amniótico no es una prueba de muertefetal intrauterina, pero si se une a una clínica de muertefetal, constituye un signo a favor del diagnóstico sospechado,así como también lo es un líquido de colorpardo rojizo (signo de Baldi-Margulies).Determinaciones hormonales. Algunas, como laspruebas biológicas cuantitativas (coriogonadotropinacoriónica), no son seguras si el embarazo se encuentraen el último trimestre, ya que normalmente son bajas ocasi siempre negativas.Son bastante seguras las determinaciones de estrógenosen la orina de 24 horas, o en sangre, porque desciendenrápidamente después de la muerte fetal. En elúltimo trimestre son normales cifras de 16 mg de estriolen orina de 24 horas. Por debajo de 7 mg se puedeafirmar la muerte fetal.Alfafetoproteína. Disminuye con la muerte del feto,pero no da certeza.Citología vaginal funcional. Muestra que disminuyenlas células naviculares.En la práctica médica se utilizan frecuentementepara predecir o vaticinar la muerte fetal las pruebassiguientes:1. CTG simple anteparto e intraparto.

2. CTG estresado.3. PBF (perfíl biofísico). En cuanto a determinar la causa de la muerte fetal,si no pudiera aclararse por el cuadro clínico y el examenanatomopatológico, debe buscarse ésta en unadiabetes latente, un conflicto de grupo sanguíneo maternopoco frecuente, así como sífilis, toxoplasmosis y

listeriosis.

IV. EXAMENES AUXILIARES

V. TRATAMIENTO

Es aconsejable que toda embarazada bajo la sospechade muerte fetal, sea internada en un centro obstétricoadecuado y sometida a las investigaciones quepermiten establecer firmemente el diagnóstico paraevitar cualquier tratamiento precipitado.Nada se opondría teóricamente a la espera de laexpulsión espontánea con el control adecuado del nivelde fibrinógeno y del estado de coagulación de la sangre.Pero ni la paciente ni sus familiares pueden com242prender que se le deje con un feto muerto en el útero.El estado psíquico que se desarrolla en la madre obligaa una conducta activa (la inducción del parto), que noorigina perjuicios si es técnicamente correcta.Cuando el embarazo tiene menos de 3 meses serealiza la dilatación del cuello del útero y el legrado dela cavidad uterina.En el segundo y tercer trimestres se utilizaron en elpasado métodos o procedimientos intraovulares: la inyecciónintramniótica de solución salina a 20 % de100 a 250 mL o solución de glucosa hipertónica a 50 %,después de extraer igual cantidad de líquido amniótico.Las contracciones uterinas suelen iniciarse dentro delas primeras 24 horas. El mecanismo de acción es desconocido.Estos métodos están en desuso, por su bajaefectividad y riesgo de muerte materna.Actualmente los métodos extraovulares son muy

utilizados, entre ellos la sonda de Krause y el rivanol.La sonda de Krause es una sonda semirrígida orectal, que se coloca a través del cuello entre la pareduterina y las membranas ovulares, decolando éstos. Eltaponamiento vaginal evita la salida de la sonda. Secomplementa con soluciones pesadas de oxitocinaendovenosa, administradas gota a gota.El método de rivanol se practica colocando unasonda estéril de nelatón No. 16 entre las membranas yla pared uterina, mediante la cual se administra unasolución de rivanol a 0,1 % (50 ó 100 mL); se anuda unhilo de seda para impedir el flujo del líquido al exteriory se taponea la vagina con una gasa que impide la salidade la sonda; también se debe complementar consolución de oxitocina. En la actualidad este método estambién utilizado en el tercer trimestre, incluyendo elembarazo a término. Algunos autores utilizaron sensibilizarpreviamente el miometrio con estrógeno, peroya no se emplea. En estos momentos se están empleandolos llamados abortos e inducciones farmacológicasdel embarazo, que son prostaglandinas quese utilizan para inducir por sí solo el aborto o el parto, ocomo madurante del cuello y después se puede complementarcon oxitocina.Cualquiera que sea el método empleado para evacuarel útero, siempre es necesario vigilar el nivel defibrinógeno en la sangre y tener presente la posibilidad

de accidentes hemorrágicos.( http://www.hvil.sld.cu/instrumental-quirurgico/biblioteca/ginecobstetricia%20-%20rigol/cap23.pdf)

VI. COMPLICACIONES

BIBLIOGRAFIA

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Roberto Ariel Vogelmann, Javier Esteban Sánchez, Mauro Fabricio SartoriDr. Jorge Daniel Speciale) (http://med.unne.edu.ar/revista/revista188/4_188.pdf)