CASO CLÍNICO

MD. José Luis Quezada Galindo

ANAMNESIS• Edad: 34• Sexo: femenino• Raza: Mestiza• Estado Civil: Unión Libre• Instrucción: Secundaria completa• Ocupación: QQDD• Procedencia: Dep. Nariño (Colombia) • Residencia: Sto. Domingo de los Colorados• GS: ORh+

ANAMNESIS• APP: Ninguno de importancia• APF: No refiere• AQX: 2 Cesáreas anteriores (ultima hace 7 años)• Alergias: No refiere• AGO: menarquía a los 11 anos, CMI x 3 días• IVSA: 22 años. CS: 2. ETS: No. Pap test hace 1 año, normal.

FUM: 8/06/2012. EG:26 semanas x FUM • G4 P0 C2 A1 HV 2. • G4: Actual. Embarazo gemelar. • CPN: 5(Sto. Domingo), IVU en el 5to mes con tratamiento.

ECOS: 3 (ultimo reporta óbito de uno de los fetos).

ANAMNESIS• MC: Transferencia Hospital Santo Domingo• EF: Paciente refiere que el día 26/11/2012 acude

a CPN donde diagnostican de IVU y solicitan ECO el mismo que se lo realiza 48 horas después con reporte de Óbito de uno de los fetos, el 03/12/2012 nuevo ECO que reporta feto 1 vivo con EG de 24,3 semanas y feto 2 con ausencia de FC por lo que acude a esta casa de salud.

• REAS: Sin alteración

EXAMEN FÍSICO• TA: 120/75 P: 84 R: 24 T: 36,2 PESO: 74,8

Kg• Abdomen: AFU 28 cm. FCF Feto 1: 148xmin;

FCF Feto2: (-). FCF 148 x min. MF +. AU(-)• RIG: no escurrimiento ni sangrado. Especular: Secreción Blanquesina grumosa.

TV: cervix posterior cerrado.

EXÁMENESECO (5/12/12):

Parámetros F1 F2

DBP en mm 58 59

CC en mm 226 229

LF 45 38

Peso en gr. 785 690

Dorso Transverso Pelviano derecho

Placenta Anterior bicorial biamniótico

Posterior

Líquido Amniótico Normal

FCF 121 Negativa

Diagnóstico: Edad gestacional 25 semanas, Feto N2 Obitado.

OTROS EXÁMENES• 5/12/12-Gram y Fresco de Secreción Vaginal: vaginosis

bacteriana-EMO: No patológico-HEP B:(-)-HEP C:(-)• 10/12/2012-TP: 14.9 seg.-TPT: 34 seg. (26-40)

Exámenes5/12/12 6/12/12 7/12/12 9/12/12 10/12/12 17/12/12

GB 10.99 12.14 10.71 11.10 10.77

GR 3.35 3.74 3.50 3.24 3.72

HB 10.8 12 11.3 10.4 12

HTO 29.2 32.5 30.7 28.3 32.5

PLAQ 253 266 260 240 273

NEU 66.8 90.2 64.1 64.6 68.1

LINF 16.8 8.2 19 18.1 16.9

CREAT 0.6 0.7(0.5-1.3) 0.6GLUC 121 151(70-115) 67

UREA 19 17(13-43) 15PCR 11.33 11.6(0- 6) 4.27 11.7 11.97

IL6 6.71(7ug) 11.96Fibrin. 559 mg/dl(169-392)

(260-600)672

EXÁMENESECO (12/12/12):Parámetros F1 F2

DBP en mm 64 59

CC en mm 218 234

LF 48 46

Peso en gr. 770 791

Dorso Oblicuo Transverso

Placenta Posteriorbicorial biamniótico

Anterior

Líquido Amniótico

FCF 154 Negativa

Diagnostico: Edad gestacional 25,3 semanas, IR Umbilical 0,5 Feto 1. Feto 2 Obitado.

• Diagnóstico de Ingreso: Embarazo gemelar bicorial, biamniótico de 25

SG x EC y 26 x FUM + Transverso + Óbito Fetal (gemelo 2) + CA (II) + Vaginosis + Anemia

TRATAMIENTO• 5/12/2012 • Dieta general• CSV• Tocometría• Monitoreo materno• Metromidazol 500 mg VO cada 12h x 7 dias• Exámenes

TRATAMIENTOPatología Obstétrica• Dieta blanda• CSV, AU, FCF• MFE, MMF• Curva térmica• Metronidazol 500 mg VO cada 12h• Betametasona 12 mg IM STAT y en 24 horas• Hierro sacarosa 200 mg en 250 cc de S. Salina IVL.• Hierro oral 1 tab QD• Exámenes

EVOLUCIÓN• Paciente con evolución favorable, presentó

nausea durante la toma de Metronidazol y Hierro.

• No alza térmica, ni actividad uterina, no sangrado ni hidrorrea.

• Condición estable• Diagnóstico de Egreso (17/12/12, DH 12): Embarazo gemelar bicorial, biamniótico de

26,5 SG x ECO y 27,5 x FUM + Transverso + Óbito Fetal (gemelo 2) + CA (II) + Anemia en tratamiento.

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

• 0.5 a 6.8% de las gestaciones gemelares durante el segundo y tercer trimestres. La frecuencia aumenta a 4.3-17% en las gestaciones triples.

• Existiría un paso de material trombótico del gemelo muerto al superviviente a través de las anastomosis vasculares, lo que provocaría alteraciones en la coagulación y una coagulación intravascular diseminada.

• Desequilibrio hemodinámico, en la que existiría una rápida transfusión de la sangre del gemelo superviviente a la circulación del gemelo muerto a través de las anastomosis placentarias, con periodos de hipoperfusión, hipotensión y anemia fetal aguda en el feto superviviente, lo que ocasionaría daño multiorgánico, especialmente neurológico.

• En bicoriales, la complicación más importante para el feto superviviente• es la derivada de la prematuridad.• Debe estrecharse el control del bienestar fetal y materno tras la muerte de

un gemelo.

Monocorial - Bicorial

• Material y método: análisis retrospectivo de 51 embarazos gemelares complicados por la muerte de un gemelo en el segundo o tercer trimestre en pacientes atendidas en el Hospital La Paz de Madrid, España, de diciembre de 1999 a diciembre de 2010.

• Resultados: de 1,996 gestaciones gemelares atendidas, 51 se complicaron con la muerte intrauterina de uno de los gemelos, lo que representa una prevalencia de 2.5%.

Gestación gemelar con muerte intraútero de uno de los fetos: pronóstico materno y neonatal del feto superviviente.

Transfusión Feto Fetal

• Conclusiones: las gestaciones monocoriales tienen más riesgo de complicarse con la muerte intrauterina de uno de los fetos en comparación con las gestaciones bicoriales. El pronóstico del gemelo superviviente está condicionado, fundamentalmente, por la prematuridad y sus consecuencias. Hacen falta más estudios para evaluar y controlar en estas gestaciones los riesgos maternos y perinatales y, así, poder consensuar la toma de decisiones.

MANEJO DEL EMBARAZO MÚLTIPLE CON ÓBITO DEL SEGUNDO GEMELO Paciente multigesta, 26 años, embarazo gemelar

complicado con óbito fetal de un gemelo, 31 semanas. Remitida.

Biometría Hemática, pruebas de tendencia hemorrágica normales, internación y permanencia hasta la resolución del caso, monitoreo permanente, cada 48 horas, de estas pruebas de laboratorio y gabinete.

Monocoriales cada semana, bicoriales cada 15dias.

• A las 35 SG Cesárea programada, producto doble: el vivo, con 2.340 grs. y Apgar de 7-9 y el feto óbito papiráceo, con 560 gramos; la placenta es bicorial bioamniótica.

• Juntas Médicas periódicas, decidieron una conducta conservadora y expectante, en base al producto vivo.

• Consideramos que el manejo conservador, valorando permanentemente el bienestar del binomio madre-niño, es altamente relevantes para las futuras conductas en casos similares y variantes.

• Si el óbito se realiza más allá de la semana 34 la gestación debe finalizarse. Vía vaginal contraindicada en monoamnióticas.

• Cualquier tipo de sospecha de sufrimiento fetal adelantará la fecha del parto.

• En la actualidad se recomienda realizar una RM intraútero en el momento de la muerte fetal y transcurridas 2 a 3 semanas para diagnosticar daño cerebral.

• Enseguida del nacimiento: pH de la arteria umbilical y la placenta a Anatomía patológica.

• Necropsia. • Apoyo Sicológico

BIBLIOGRAFIA• María de la Calle Fernández-Miranda. Gestación

gemelar con muerte intraútero de uno de los fetos: pronóstico materno y neonatal del feto superviviente. Artículo Original.

• Antonio García Flores. Manejo del Embarazo Múltiple con Óbito del segundo gemelo. Caso Clínico. Rev. Inv. Inf. Salud vol.5 no.12 Cochabamba Dec. 2010.