presentación de powerpoint - medicina fetal
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CASO CLÍNICO
• 39 años, G6V2C0A3.
• Ultimo parto hace 11 años, 4500 gr, retención de hombros, desgarro perineal IV, laceración cervical, politransfusión
• Dx: DMG A2 , controlada así– NPH 10 U am 5U pm
– Cristalina 4 U am
• Embarazo actual de 35 semanas 5 días
Ecografía
• PERIMETRO ABDOMINAL> PERC 99
• PESO 4015 GRS• ILA 18
Preguntas 1. ¿Grande vs. Macrosómico?
• G.E.G.:
– Peso al nacer
– Perímetro abdominal (us)
– Peso calculado (us)
• Macrosómico:
Conclusión #1:
• ESTE FETO SE PRESUME MACROSOMICO
Pregunta 2. ¿Qué tan frecuentemente encontramos fetos macrosómicos?
Departamento, municipio de residencia y sitio del parto Total
Peso en gramos
Menos de 1.000 1.000 - 1.499 1.500 - 1.999 2.000 - 2.499 2.500 - 2.999 3.000 - 3.499 3.500 - 3.999 4.000 y más Sin información
Total Total637.714 2.705 4.821 10.854 40.395 175.309 272.620 112.539 17.513 958
Cabecera municipal499.118 2.219 3.870 8.712 31.997 137.701 213.163 87.942 13.408 106
Centro poblado46.260 155 307 660 2.562 12.085 20.030 8.851 1.517 93
Rural disperso88.337 302 595 1.398 5.575 24.377 37.714 15.118 2.500 758
Sin información3.999 29 49 84 261 1.146 1.713 628 88 1
Estadísticas vitales de nacimientos y defunciones
CUADRO 6A
Nacimientos por peso al nacer, según departamento, municipio y área de residencia de la madre
Año 2018 - (Hechos ocurridos y grabados entre el 1 de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2018)
Pregunta 2. ¿Qué tan frecuentemente encontramos
fetos macrosómicos?
• 2.74% de los recién nacidos en Colombia fue macrosómico en 2018
• USA:
– 7.8% pesa 4kg o más
– 1% pesa 4.5 Kg o más
– 0,1% pesa 5kg o más
Conclusión #2
• Entre nosotros al menos 2 % de los neonatos es macrosómico
Pregunta 3 ¿Hay cambios en las dinámicas de nacidos
macrosómicos?
Departamento y área de residencia de la madre Total
Peso en gramos
Menos de 1.000 1.000 - 1.499 1.500 - 1.999 2.000 - 2.499 2.500 - 2.999 3.000 - 3.499 3.500 - 3.999 4.000 y más Sin información
Total Total
654.627 2.530 4.749 10.486 41.415 172.019 273.508 123.881 22.717 3.322
Cabecera municipal
512.468 2.125 3.897 8.525 33.272 136.784 214.694 95.208 16.827 1.136
Centro poblado
44.158 91 242 551 2.321 10.549 18.576 9.249 2.083 496
Rural disperso
88.861 279 554 1.283 5.343 22.580 36.448 17.435 3.355 1.584
Sin información
9.140 35 56 127 479 2.106 3.790 1.989 452 106
• En 2010 nacieron 654.267
• 3,47% nació macrosómico
• En USA en 1996, 10% fue macrosómico
Respuesta # 3
• Hay una reducción en la incidencia de macrosómicos, en USA pero también en Colombia
Factores de riesgo para macrosomía
FACTORES
CLÍNICOS
GESTACIÓN
ACTUAL
GESTACIÓN
PREVIAOBESIDAD Ganancia excesiva de
peso
Macrosomia
DIABETES Edad gestacional al parto Retención de hombros
DISLIPIDEMIA Post término
TALLA MATERNA Y
PATERNA
Diabetes gestacional
MADRE MACROSÓMICA
AL NACER
Glicemias elevadas en
ayunas
Edad materna avanzada
Multiparidad
Feto masculino
Efecto sumatorio OR
11
Pregunta 4 ¿Se identifican factores de riesgo en la
paciente?
• Edad materna 39 años
• Diabetes gestacional
• Hijo anterior 4500 gr.
• Parto anterior con: – Desgarro cervical
– Desgarro perineal IV yRetención de hombros
– Hemorragia obstétrica
Respuesta # 4: SI
Pregunta 5. ¿Qué tan preciso es el cálculo
del peso de este feto?
Margen de error en la estimación
de peso fetal
• A término Hadlock tiene un margen de error 20%
• La precisión baja a partir de 4 Kg
• La probabilidad de pesar 4.5 kg o más cuando usted lo calcula es de 33%
• La especificidad de un peso fetal calculado menor a 4 kg es alta (85%)
Respuesta # 5
• No existe una formula para predecir con precisión el peso en fetos macrosómicos
Pregunta 6 ¿Este feto representa riesgos para la
madre?
• La macrosomía, pero particularmente peso ≥ 4.5 kg se asocian a:
– Corioamnionitis
– Desgarros III-IV
– Hemorragia posparto
– Cesárea /instrumentación
Pregunta 7 ¿Qué potencial
morbimortalidad acecha a este
feto/neonato??
Pregunta 7
Respuesta 7
• ¡SI! Muchos riesgos:– Riesgo de distocia de hombros de 3% si el peso es hasta 4.2 kg– SI el peso es de 4.5 o más el riesgo es 15 – Por ser madre diabética el riesgo de distocia si el peso es mayoro o igual a 4.5
Kg el riesgo es de 50%– Riesgo de fractura de clavícula– Riesgo de parálisis de Erb 18 veces mayor en parto vaginal si el peso es >4.5 kg
( 2-7%)– Si el peso >4.5 kg o mayor riesgo de parálisis persistente– Riesgo de apgar bajo– Riesgo de ingreso a UCI– Riesgo de aspiración de meconio– Riesgo de dificultad respiratoria– Riesgo de hipoglicemia y policitemia
Pregunta 8 ¿Se puede prevenir o tratar la
macrosomía en esta paciente?
• ACHOIS:
• NNT evitar trauma neonatal
severo ( muerte, fractura ósea,
parálisis nerviosa, distocia de
hombros ) 34
• Mayor tasa de inducciones en
grupo de vigilancia intensiva (
explica lo anterior)
N 25.500 COTG 75g cegado
Relación lineal con glicemia
• Peso por edad gestacional mayor al
percentil 90
• Nacimiento por operación cesárea
• Niveles del péptido-C como reflejo de un
estado de hiperinsulinemia fetal mayores
al percentil 90
Pregunta 8
Tratar a DMG leve produce:
• Reducción en Peso al nacer
• Reduce Masa grasa neonatal
• Reduce frecuencia de Grande para la edad
gestacional
• Reduce frecuencia de Macrosomía
• Reduce tasas de preeclampsia e HTG
Respuesta a pregunta 8
• SI, si la macrosomía se deriva de una intolerancia a carbohidratos o diabetes, el manejo intensivo ( INCLUYENDO INSULINA), reduce la macrosomía y la cascada de eventos fisiopatológicos asociados a ella.
Pregunta y respuesta 9 ¿Si la paciente no es diabética ni intolerante a los CHS?
• La dieta, el ejercicio pueden disminuir la incidencia de macrosomía en 15%
• La dieta sola no sirve
• Pocos datos con ejercicio solo
• La cirugía bariátrica 2 o mas años antes del embarazo disminuye la incidencia de macrosomía
Pregunta 10 ¿La inducción electiva reduce la tasa de complicaciones
en fetos grandes o macrosómicos?
• La inducción a términoprecoz ( 37-38)disminuye la distocia dehombros
• Disminuye el traumaobstétrico derivado
• No aumenta las cesáreas• No menciona NNT
• ¡La conclusión de siempre!
Respuesta # 10
• No hay claridad
Pregunta 11 ¿debemos programar una
cesárea?
• La mayoría de partos con fetos de 4 kg son normales
• En 15% de partos de feto 5 kg hay distocia de hombros ( cohorte Noruega)
• Con cesárea también puede haber trauma
• Para prevenir una parálisis se requiere de 155 a 1026 cesáreas en fetos con peso >4,5 kg
El objetivo sería reducir el trauma del parto
• Se requiere de 79 a 373 cesáreas para prevenir una en fetos de 5 kg
• Cuando se tienen un fetos de 4.5 kg o más se deben hacer 3695 cesáreas para evitar una parálisis ( evitar una parálisis vale 8.7 millones USD )
• El riesgo de trauma depende también si la macrosomía es por DMG
Respuesta a pregunta # 11
• Probablemente no hay mucha discusión para programar cesárea en hijos de diabética que pesan más de 4.5 Kg
• Igualmente para fetos que pesen más de 5 Kg
• Hay consenso para individualizar la conducta en fetos con peso de 4.5 o menos
Esta paciente debe ir a cesárea
Pregunta 12 ¿Cómo manejar el T de P en
esta o en otra paciente con sospecha de
macrosomía?
• Respuesta:1. La prolongación del descenso y la dilatación o el expulsivo prolongado anuncian potenciales complicaciones, en resumen, atienda las indicaciones del partograma
• 2. En realidad siempre debemos estar preparados para una distocia de hombros
Por último, ¿si una paciente tiene cesárea previa vale la pena
darle una prueba de trabajo de parto si se sospecha macrosomía?
• Si, pero no una inducción
Recomendaciones nivel A
• El ultrasonido es tan malo como la clínica para dx de macrosomía
• El ejercicio aerobico y la dieta disminuyen riesgo de macrosomía
• El control de la hiperglicemia reduce el riesgo de macrosomía
Recomendaciones nivel B
• El ultrasonido es una buena herramienta para descartar macrosomía
• La cirugía bariátrica disminuye el riesgo de macrosomía
• No hay evidencia para inducción de fetos grandes antes de semana 39
Recomendaciones nivel C
• Para fetos de 5kg o de 4.5 kg si la madre es diabética es razonable realizar cesárea programada
• Las decisiones obstétricas para fetos presuntos macrosómicos deben realizarse individualizando y contando con el criterio de la paciente