restriccion de crecimiento fetal dr fonseca p ucr medicina materno fetal hospital calderón guardia

Restriccion de Crecimiento Fetal

Dr Fonseca PUCR

Medicina Materno FetalHospital Calderón Guardia

RCIU

2da causa de mortalidad perinatal 6-10x mayor mortalidad 53% óbitos pretérmino, 26% óbitos término Asfixia intraparto hasta 50%

Riesgos mayores < pct 3

Harkness, Mari. Diagnosis and management of intrauterine Growth Restriction. Clin Perinatol 31 (2004)

RCIUConsecuencias

Infantil y adolescencia Baja talla, resistencia insulina y diabetes juvenil,

obesidad, desarrollo neurológico

Adulto Síndrome metabólico, obesidad, enfermedad

cardiovascular, hipercolesterolemia, DM t2

Dunger Endocrine and Metabolic Consequences of Intrauterine Growth Retardation Endocrinol Metab Clin N Am34 (2005)

RCIU

Definición 1960´s→ Clasificación según peso nacimiento

Bajo peso <2500g Muy bajo peso < 1500g Extremo bajo peso <1000g

1970´s→ Identificación desenlace adverso

Comparación con peso esperado para EG y población Permitió clasificación aceptada según percentiles Adecuado pct 10-90 Bajo peso < pct 10

Muy bajo peso <pct 3 Significado Px morbimortalidad perinatal y enfermedad

adulta

Gabbe. Obstetrics, Normal and Problem Pregnancies. Ch Livingstone 5th Ed 2007

Creasy, Resnik. Creasy´s Maternal Fetal Medicine. LWW. 2009

RCIU

Definición Curvas de percentilos individualizadas

Determinar habilidad para alcanzar potencial de crecimiento

Talla, peso, etnicidad, paridad

Indice ponderal [Peso al nacer (g) / (long cráneo-talón)³ x 100 ] Correlaciona mejor morbi-mortalidad que percentiles

tradicionales



RCIU

Definición ACOG:

PFE <pct 10 para Edad Gestacional Definición inclusiva de fetos constitucionalmente

pequeños

Verdadero RCIU → Presencia signos de hipoxia crónica/desnutrición

Importancia evaluación y criterios determinar fetos en verdadero riesgoverdadero riesgo

Cuestionada utilidad tipo 1-2, simétrico-asimétrico


ACOG practice bulletin no. 12. Washington, DC7 American College of Obstetricians and Gynecologists; 2000

Dashe . Effects of symmetric and asymmetric fetal growth on pregnancy outcomes. Obstet Gynecol 2000

Etiología del RCIU

Edad materna Genéticas

Hipertensión- ECV Infecciosas

Diabetes Alcohol, Drogas

Colagenopatías Tabaquismo

Enfermedad Renal

Trombofilias Placentaria

Etiología del RCIU

Orígenes placentarios

Comparte origen preeclampsia severa temprana

Características típicas de RCIU temprano Invasión trofoblástica inadecuada Inadecuada transformación arterias espirales Cambios respectivos en flujo uterino y flujo umbilical

RCIU temprano ¨puro¨

Huppertz. Placental Origins of Preeclampsia (Hypertension. 2008;51:970-975.)Pilalis Screening for preeclampsia and SGA at 11-14 weeks by uterine artery scan. Acta Obst et Gynec Scand. 2007; 86: 530_534

Etiología del RCIU


Huppertz. Placental Origins of Preeclampsia (Hypertension. 2008;51:970-975.)Pilalis Screening for preeclampsia and SGA at 11-14 weeks by uterine artery scan. Acta Obst et Gynec Scand. 2007; 86: 530_534

Etiología del RCIU


La diferencia temporal en el desarrollo trofoblástico se implica en orígenes placentarios de preeclampsia y RCIU

Huppertz. Placental Origins of Preeclampsia (Hypertension. 2008;51:970-975.)

Etiología del RCIU


Huppertz. Placental Origins of Preeclampsia (Hypertension. 2008;51:970-975.)

RCIU

Predicción, Doppler A Uterinas

Mari G. Doppler ultrasonography in obstetrics: from the diagnosis of fetal anemia to the treatment of intrauterine growth-restricted fetuses. Am J Obstet Gynecol 2009

RCIU


RCIU


Mejor predictor de preeclampsia que RCIU

Muy baja predicción RCIU en I T

Rol actual probable de asegurar bajo riesgo en pacientes con IP normales en ambas uterinas

Cnossen. Use of uterine artery Doppler ultrasonography to predict pre-eclampsia and intrauterine growth restriction:a systematic review and bivariable meta-analysis. CMAJ 2008

RCIU

Predicción, Marcadores bioquímicos

AFP hCG VEGF, sFlt-1, endoglina soluble PAPP-a Anexina A 5 PP 13 sérica

RCIU

Diagnóstico

Altura uterina Es generalmente 1er sospecha de RCIU Criterio más usado ≠ 3cm con respecto a semanas EG Amplio rango sensibilidad 28-86% Muchos factores afectan medición

Palpación abdominal Mala detección RCIU Sensibilidad 20-50%

Jelks. Clinician bias in fundal height measurement. Obstet Gynecol 2007

RCIU

Diagnóstico sonográfico

CA

↓ depósito tejido adiposo y ↓ glucógeno en hígado Mejor marcador biométrico aislado para RCIU Sensibilidad 61% Especificidad 95% Mejor desempeño ~ 34 sem Mayor sensibilidad detección RCIU asimétrico Mayor validez medición seriada a 2 semanas


RCIU


PFE

Método más común y avalado para detección de RCIU Variación ~ 10% del peso real en 75% sospechas de

RCIU Sensibilidad 90%, especificidad 85% VPP 80% VPN 90%

Mayor sensibilidad a mayor severidad de RCIU


RCIU


Velocidad de crecimiento

Intervalos de 2 semanas

Independiente de EG ↓tasa de cambio en CA o PFE en el feto RCIU

Aumento < 10mm en CA → Sensibilidad 85% especificidad 74%

de Jong, Fetal growth rate and adverse perinatal events. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 13

RCIU


Relación CC/CA

Propuesta evaluación RCIU asimétrico Relacionado a hígado desproporcionalmente pequeño Relación ↓ linealmente al avanzar embarazo >2 DS sobre la media para EG considerada anormal Generalmente relación <1 después de 32-34 semanas Sensibilidad 79% en RCIU por Insuf placentaria Pobre desempeño en RCIU de etiología mixta


RCIU


Relación LF/CA Relación >23.5 → Sensibilidad 56-64% .

. Especificidad 74-90%

Util en sospecha de RCIU asimétrico

Independiente de Edad Gestacional en fetos con crecimiento normal en 1 er mitad del embarazo

Mal desempeño en población general


RCIU


Diámetro transcerebelar

Medida no afectada en RCIU

Relación DTC/CA es constante (0.14) durante embarazo >2 DS sobre la media es predictivo de RCIU Sensibilidad 71% Especificidad 77%

Controversial debido a datos limitados de estudios controlados

Meyer . Ultrasonographic detection of abnormal fetal growth with the gestational age-independent, transverse cerebellar diameter/abdominal circumference ratio. Am J Obstet Gynecol 1994; 171

RCIU

Manejo

2 factores más significativos en fetos PEG / RCIU Detección de fetos con restricción en riesgo Optimizar momento de interrupción en estos fetos

Mejor herramienta identificación de PEG en riesgo → US Doppler (AU y ACM) + biometría

Controversial momento interrupción embarazo

Chauhan. IUGR: comparison of ACOG practicebulletin with other national guidelines. Am J Obstet Gynecol 2009

Picconi. CLASSIFICATION AND MANAGEMENT OF GROWTH RESTRICTED FETUSES. Fetal and Maternal Medicine Review 19:3, 2008

RCIU

Manejo / PBF

Pobre predictor desenlace anormal Relacionado a pH → Modificación en presencia

de feto acidótico Desempeño inadecuado en RCIU pretérmino

Kaur. Biophysical profile in the treatment of IUGR fetuses who weigh <1000 g. Am J Obstet Gynecol 2008


RCIU

Manejo / US Doppler

RCIU → ↑Resistencia placentaria, redistribución preferencial cerebro fetal

↑IP A umbilical ↓IP ACM Inicialmente pérdida ¨brain sparing¨ considerado

indicador interrupción

Secuencia cambios descrita 2001 ILA e IP Aumbilical → ↓variabilidad FCF, IP ACM, IP Ao,

Rel s/d Ductus venoso

Empieza a correlacionar repercusión en lapso a parto y mortalidad

Hecher. Monitoring of fetuses with intrauterine growth restriction: a longitudinal study. Ultrasound Obstet Gynecol 2001


RCIU

Manejo / US Doppler


Limitaciones en estudios doppler longitudinales

→Sugieren secuencia común de cambios según compromiso progresivo fetal

↑ Variabilidad de algunos componentes (LA, FCF, Ductus venoso)

Mayoría de estudios no diferencian causas de RCIU

↑variabilidad, cambios abruptos y ↓predictibilidad en RCIU + preeclampsia

RCIU

Manejo / Clasificación y estadiaje

Basado en biometría fetal, cambios doppler y criterios clínicos

Valoración doppler de 4 vasos y 1 válvula cardíaca (AU, ACM, VU, DV, tricúspide)

Subdivisión según ILA < o > 5 cm


RCIU


Estadio I

No relacionado a mortalidad Manejo ambulatorio


RCIU


Estadio II

Mortalidad perinatal 20-30%Picconi. CLASSIFICATION AND MANAGEMENT OF GROWTH RESTRICTED FETUSES. Fetal and Maternal Medicine Review 19:3, 2008

RCIU


Estadio III

Mortalidad perinatal 50-80%Picconi. CLASSIFICATION AND MANAGEMENT OF GROWTH RESTRICTED FETUSES. Fetal and Maternal Medicine Review 19:3, 2008

RCIU

Manejo Balance riesgos prematuridad Vs riesgos

descompensación y muerte intrauterina

No existe modelo integrado en toma decisiones Doppler-PBF-NST

No todos los casos de RCIU se comportan secuencialmente igual

Pretérmino extremo mayor difícil decisión

Harkness, Mari. Diagnosis and management of intrauterine Growth Restriction. Clin Perinatol 31 (2004)

RCIU

Interrupción del embarazo

ACOG→ Según EG y valoración bienestar fetal Ausencia de crecimiento 2-4 semanas Bienestar no asegurado

RCOG→ En presencia de flujo en diástole vigilar hasta 37

semanas Flujo reverso o ausente → esteroides, vigilancia doppler

venoso y PBF hasta 34 semanas de ser posible

Chauhan. IUGR: comparison of ACOG practicebulletin with other national guidelines. Am J Obstet Gynecol 2009

RCIU


GRIT (Growth Restriction Intervention Trial)

Manejo expectante vs agresivo ante duda de interrupción

Análisis: Muerte o discapacidad hasta 2 años de edad

The GRIT study group. Infant wellbeing at 2 years of age in the Growth Restriction Intervention Trial (GRIT): multicentred randomised controlled trial. The Lancet, Volume 364, Issue 9433. 2004

RCIU


Manejo expectante 4.9 días en promedio

Ligero riesgo ↑ en interrupción inmediata en el grupo <31 semanas

Recomendación → Manejo expectante ante duda en <31 sem

The GRIT study group. Infant wellbeing at 2 years of age in the Growth Restriction Intervention Trial (GRIT): multicentred randomised controlled trial. The Lancet, Volume 364, Issue 9433. 2004

RCIU

Tx Médico AAS, heparina, bloqueadores de canales de

calcio, betamiméticos, oxigenoterapia

Inhibidores de fosfodiesterasa Sin resultados esperados

GH Reversión de RCIU en insuficiencia placentaria

establecida en ovejas Lesiones en SNC

Boo. Treatment of intrauterine growth restriction with maternal growth hormone supplementation in sheep. Am J Obstet Gynecol 2008

Miller. The effects of sildenafil citrate (Viagra) on uterine blood flow and well being in the intrauterine growthrestricted fetus. Am J Obstet Gynecol 2009

restriccion de crecimiento fetal dr fonseca p ucr medicina materno fetal hospital calderón guardia

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