Placenta Patológica

Dr. Pablo Parra RamírezGinecología – ObstetriciaMedicina Materno Fetal

Contenido de la clase

• Placenta previa

• Acretismo placentario

• Desprendimiento placentario

Placenta

• Examen US

– Localización– Forma– Tamaño– Grosor– Apariencia– Lóbulos accesorios– Inserción del cordón

• Placenta normal es implantada es el segmento uterino superior

Placenta

• Grosor se mide en la región central

• Aprox 1mm/ sem EG

• No debe sobrepasar 45 mm

Placenta

Placenta Homogénea Gruesa

Diabetes

Anemia

Hidrops

Infección

Anormalidades cromosómicas

desprendimiento

Placenta

Placenta gruesa y heterogénea

Hemorragia / desprendimiento

Displasia mesenquimal

Embarazo molar

Placenta

Placenta delgada

Polihidramnios

RCIU

• Placenta a término

– 15 a 20 cm de diámetro– Cordón se inserta en la

porción central

Desprendimiento placentario

• Separación prematura de la placenta

• Defecto vasos maternos en la decidua basal se rompen y causan a separación

• Separación vasos feto placentarios

• Sangrado

• Hematoma decidual

• Separación placentaria

• Destrucción tejido placentario

• Pérdida del área materno fetal para el intercambio nutrientes y gases

DPPNI

• 1 en 75 a 1 en 226 partos

• 1/3 sangrado anteparto

• Sangrado vaginal u oculto

• Dolor abdominal, contracciones uterinas, hipertono

• Hipersensibilidad uterina

• Trazo no tranquilizante

• Muerte fetal

• CID

DPPNI

• 80% ocurren antes de la labor de parto

• Diagnóstico se confirma con inspección macroscópica

• Grado• 1. desprendimiento

leve, sangrado leve, irritación mínima.

• PA y fibrinogeno nl• FCF nl• 40% de los casos

DPPNI

• Grado 2.

• Desprendimiento parcial• Sangrado vaginal• Irritabilidad uterina o

contracciones• PA nl, FC aumentada• Fibrinógeno disminuido• FCF signos de compromiso• 45% de los casos

• Grado 3.

• Desprendimiento largo o completo

• Sangrado uterino• Dolor• Contracción uterina tetánica• Hipotensión• Coagulopatia• Muerte fetal• 15% de los casos

DPPNI

DPPNI

DPPNI

Factores de riesgo• Multiparidad• Edad materna avanzada• Tabaquismo• Cocaina• Trauma• HT materna• RPM pretermino• Descompresión uterina rápida• Trombofilias• Factores uterinos y

placentarios• Desprendimiento previo

Diagnóstico

• Clínico• Sangrado vaginal III

trim.• 10 a 20% sangrado

oculto

• US

Diagnóstico

• Laboratorio

– Hipofibrinogenemia– No es necesario para el

dx

Manejo

• Cerca 50% terminan en parto antes 37 sem

• EG es factor pronóstico

• Dx antes 20 sem un 82% tienen parto a término

• Si ocurre luego 20sem, un 27% llegan a término

• Laboratorio

– Hb Hto– Pks– Tipo sanguíneo– Fibrinógeno– Estudios coagulación

Manejo

• Catéter venosos• Disponibilidad de

productos sanguíneos• FCF y DU• Sala de operaciones

disponible• Personal neonatal

• Momento y modo de parto

– Condición materno fetal– EG– Examen cervical

Manejo

Manejo

Placenta Acreta

• Adherencia anormal de la placenta

• Ausencia de decidua basal

• Incompleto desarrollo de la capa basal

• Increta / percreta

• 1 en 533 embarazos

• Dos principales factores de riesgo

– Placenta previa– Cesárea anteriores

Placenta acreta

• Riesgo de acretismo en placenta previa sin cesárea anterior 3%

• Riesgo mayor entre más cesáreas anteriores

• Placenta previa y una cesárea 11%

• 67% de riesgo en placenta previa y 4 o más cesáreas

• Multiparidad

• Edad materna avanzada

• Previa cirugía uterina• Defectos endometriales

Manifestaciones Clínicas y diagnóstico

• Dificultad para remover la placenta

• US

– Pérdida de la hipoecogenicidad normal de la zona retroplacentaria - miometrial

– Adelgazamiento y disrupción de la interfase de la serosa vesical y uterina

– Masas exofíticas focales placentarias

– Lagunas vasculares placentarias

Manifestaciones Clínicas y diagnóstico

• US

– Sensibilidad y especificidad 85 a 90%

• RM es útil

• Aumento de la alfa fetoproteína ha sido asociada

Manejo

• 2/3 requieren cesárea histerectomía

• Preparación multidisciplinaria

• Acceso intravenoso

• Disponibilidad de productos sanguíneos

• Otras opciones

– Retraso remoción placentaria manual

– Empaque uterino

– Curetaje

– Embolización arteria uterina

– metotrexate

Placenta Previa

• Placenta cerca o sobre el OCI

• Placenta previa

• Placenta marginal

– De 2 a 3 cm del OCI

Placenta Previa

• 4 por 1000 partos

• En el II trim hasta 4 a 6% de los embarazos

• Sangrado indoloro en el II y III trim

• Sangrado de la disrupción de los vasos sanguíneos placentarios

Placenta Previa

Factores de Riesgo

Diagnóstico

US• Abdominal 95%

• Transvaginal 100%

• Dx antes 24 sem, repetir US 28 a 32 sem

• Más 90% resuelven a término

• Completa dx en II trim persiste 26%

• Marginal sólo persisten en el 2.5%

Placenta Previa

Manejo

• US seriados• Crecimiento fetal• Evitar examen cervical y

coito• Restringir actividades• Evitar anemia materna• Atención temprana del

sangrado

Manejo ambulatorio

• Asintomática

• Sangrado resuelto por más de 7 días

• Altamente adecuados

• Vivan al menos a 15 min

• Transporte de emergencias las 24 hrs

Manejo Expectante en pretérmino

• Sangrado y sintomática requiere hospitalización

• Monitoreo continuo FCF y DU

• Hemograma completo• Tipo sanguíneo• Pruebas de coagulación

• Esteroides ˂ 34 sem

• Tocólisis con sulf Mg si asocia contracciones

• Reposo en cama

Parto

• Cesárea

• Si placenta está a 2 a 3 cm del OCI podría intentarse un parto vaginal

• Reservar GRE

• Evaluar posible sangrado

• Permitir el alumbramiento espontáneo

Vasa Previa

• Inserción velamentosa de los vasos fetales sobre el OCI

• Riesgo alto de exanguíneotransfusión

• Mortalidad perinatal de 58 a 73%

• Incidencia 1 / 2000 a 5000 partos

Vasa Previa

• Factores de riesgo

– Placenta bilobulada– Fertilización in vitro– Gestación múltiple– Historia de placenta

previa en II trim

• Clínica

– Sangrado vaginal luego de la ruptura de membranas

– Bradicardia y muerte fetal

Vasa Previa

• Diagnóstico

– US doppler

Vasa Previa

• Manejo

– Similar a placenta previa– Vigilancia fetal– Esteroides– Cesárea 36 sem– Dx es intraparto

• Parto expedito