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RESUMENEl bajo rendimiento escolar (BRE) es un problema frecuente y tiene mltiples causas; las alteraciones que lo caracterizan se expresan fundamentalmente en las reas de funcionamien-to cognitivo, acadmico y conductual. El bajo rendimiento escolar es una va final comn de diferentes trastornos, etio-logas y mecanismos. Es habitual la presencia de mltiples alteraciones, porque la disfuncin cerebral en la niez gene-ralmente afecta a muchas funciones. Consecuente con lo an-terior, los programas de manejo deben ser individualizados, comprensivos e incorporar aspectos del nio en particular la escuela y la familia. La planificacin del tratamiento inclu-ye educacin y entrenamiento de los padres, adecuaciones acadmicas, tcnicas para mantener la autoestima y un en-foque psicofarmacolgico. Es necesario monitorear en for-ma continua los programas de manejo especialmente para detectar comorbilidades importantes que puedan emerger, para realizar modificaciones que se adecuen a los cambios en las demandas acadmicas y sociales a las diferentes eda-des del nio y para proveer de informacin actualizada. Las consecuencias que tenga el bajo rendimiento escolar para el nio dependern en medida importante de las alteraciones

subyacentes. El personal de salud tiene mltiples roles en la prevencin, deteccin, diagnstico y manejo del nio con bajo rendimiento escolar.

Palabras clave: Trastornos de aprendizaje, discapacidad del desarrollo, dislexia, trastornos del lenguaje, retardo mental, discapacidad intelectual, trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, trastornos del desarrollo motor, Sndrome de Asperger, Autismo, trastorno generalizado del desarrollo.

INtRodUccINEl Bajo Rendimiento Escolar (BRE) es una va final comn que puede ser el resultado de mltiples etiologas. Es un sntoma que toma muchas formas diferentes, puede confinarse a una sola rea de funcionamiento o afectar muchas funciones; puede tener mltiples formas de expresin, entre otras asociarse con alteraciones del comportamiento. El cuadro cl-nico es el resultado de la interaccin de mltiples diagnsticos de diversa gravedad, caracterstico del nio (a), naturaleza de la escuela y las capa-cidades de la familia. A menudo, el cuadro completo no es obvio luego de una sola visita. Se requerir de mltiples visitas a lo largo del tiempo para entender las interacciones y diagnsticos que son la causa del BRE.

Bruce K. Shapiro, MD. (1)

1. The arnold J. capute, MD, Mph chair in Neurodevelopmental Disabilitiesprofessor of pediatrics. The Johns hopkins university School of Medicine.Vice president, TrainingKennedy Krieger institute

Email: Shapiro@kennedykrieger.org

artculo recibido:30-08-2010artculo aprobado para publicacin: 17-01-2011

Bajo rendimiento escolar: una perspectiva desde el desarrollo del sistema nervioso

[REV. MEd. cLIN. coNdES - 2011; 22(2) 218-225]

RESUMENEl bajo rendimiento escolar es un problema frecuente y tie-ne mltiples causas; las alteraciones que lo caracterizan, se expresan fundamentalmente en las reas de funcionamiento cognitivo, acadmico y conductual. El bajo rendimiento es-colar es una va final comn de diferentes trastornos, etio-logas y mecanismos. Es habitual la presencia de mltiples alteraciones, porque la disfuncin cerebral en la niez gene-ralmente afecta a muchas funciones. Consecuente con lo an-terior, los programas de manejo deben ser individualizados, comprensivos e incorporar aspectos del nio en particular, la escuela y la familia. La planificacin del tratamiento inclu-ye, educacin y entrenamiento de los padres, adecuaciones acadmicas, tcnicas para mantener la autoestima y un en-foque psicofarmacolgico. Es necesario monitorear en for-ma continua los programas de manejo especialmente para detectar comorbilidades importantes que puedan emerger, para realizar modificaciones que se adecuen a los cambios en las demandas acadmicas y sociales a las diferentes eda-des del nio y para proveer de informacin actualizada. Las consecuencias que tenga el bajo rendimiento escolar para el nio dependern en medida importante de las alteraciones

subyacentes. El personal de salud tiene mltiples roles en la prevencin, deteccin, diagnstico y manejo del nio con bajo rendimiento escolar.

Palabras clave: Trastornos de aprendizaje, discapacidad del desarrollo, dislexia, trastornos del lenguaje, retardo mental, discapacidad intelectual, trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, trastornos del desarrollo motor, Sndrome de Asperger, Autismo, trastorno generalizado del desarrollo.

INtRodUccINEl Bajo Rendimiento Escolar (BRE) es una va final comn que puede ser el resultado de mltiples etiologas. Es un sntoma que toma muchas formas diferentes, puede confinarse a una sola rea de funcionamiento o afectar muchas funciones; puede tener mltiples formas de expresin, entre otras asociarse con alteraciones del comportamiento. El cuadro cl-nico es el resultado de la interaccin de mltiples diagnsticos de diversa gravedad, caracterstico del nio(a), naturaleza de la escuela y las capa-cidades de la familia. A menudo, el cuadro completo no es obvio luego de una sola visita. Se requerir de mltiples visitas a lo largo del tiempo para entender las interacciones y diagnsticos que son la causa del BRE.

Bruce K. Shapiro, MD. (1)

1. The arnold J. capute, MD, Mph chair in Neurodevelopmental Disabilitiesprofessor of pediatrics. The Johns hopkins university School of Medicine.Vice president, TrainingKennedy Krieger institute

Email: shapiro@kennedykrieger.org

artculo recibido:30-08-2010artculo aprobado para publicacin: 17-01-2011

Bajo rendimiento escolar: una perspectiva desde el desarrollo del sistema nervioso

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[Bajo RENdIMIENto EScoLaR: UNa pERSpEctIVa dESdE EL dESaRRoLLo dEL SIStEMa NERVIoSo - BRUcE K. ShapIRo, Md.]

FoRMaS dE pRESENtacINEl BRE no se presenta al azar. Lo ms comn es que el nio sea identifi-cado cuando no logra cumplir con las expectativas de la sala de clases. La Tabla 1 muestra una lista de expectativas acadmicas que pueden servir como referentes para detectar BRE.

El no cumplimiento de las expectativas acadmicas puede asociarse con alteraciones del comportamiento que pueden ser muy graves y en algu-nos nios incluso dominan el cuadro. Los comportamientos ms comn-mente observados son hiperactividad, desatencin, tristeza, preocupa-cin y conductas disruptivas en la sala de clases. Slo cuando se logra determinar la causa de la alteracin del comportamiento se le toma el peso al problema del bajo rendimiento. Por ejemplo, a un nio se le pue-de diagnosticar un Trastorno Oposicionista Desafiante hasta que no se detecte que tiene un Trastorno del Lenguaje Mixto Receptivo-Expresivo y que es incapaz, y no reacio, a completar sus tareas escolares.

La alteracin del comportamiento puede presentarse slo en la sala de clases y no en el hogar. En el caso de nios pequeos, los padres a me-nudo se adaptan a las dificultades del nio y no les imponen las mismas demandas que en la sala de clases. Es importante considerar que los nios que se escapan o evitan ir a clases, estn sealando con eso que su situacin es insoportable. Algunos nios incluso mencionan la idea del suicidio. Por otra parte, hay nios que mantienen la compostura durante clases y no demuestran alteraciones del comportamiento sino hasta que llegan a casa, y al momento de hacer las tareas.

Otros nios se detectan por presentar disfunciones asociadas que los hacen estar en riesgo de bajo rendimiento escolar. Por ejemplo, nios na-cidos muy prematuramente, que han sufrido dao cerebral traumtico o que padecen epilepsia, tienen un mayor riesgo de tener bajo rendimiento escolar. Debido a la excesiva vigilancia que se ejerce sobre ellos, muchos de estos nios ya estn calificados como con problemas escolares incluso antes de que el bajo rendimiento se manifieste totalmente.

dIagNStIco dIFERENcIaLLos trastornos asociados a bajo rendimiento escolar incluyen trastornos neurolgicos, del comportamiento y emocionales, y estn definidos por las funciones que ellos limitan. Cada una de estas condiciones est aso-ciada con muchas etiologas diferentes: genticas, traumticas, infeccio-sas (incluyendo infecciones intrauterinas), exposiciones a txicos (tabaco, alcohol, plomo, drogas) y la condicin de prematuro. Debido a que estas etiologas causan disfuncin cerebral difusa, en el mismo nio pueden coexistir mltiples condiciones. La Tabla 2 muestra una lista de diagns-ticos diferenciales de bajo rendimiento escolar.

cUL ES La FUNcIN dEL MdIco?Cul debera ser la funcin del mdico a cargo de un nio con bajo rendimiento escolar? Visto desde la limitada perspectiva de la escuela, la respuesta sera mnima. En cambio, visto desde la perspectiva de la salud del nio, son mltiples las funciones que el mdico puede asumir. stas incluyen: prevencin, diagnstico precoz, confirmacin de diag-nstico, evaluacin de etiologa, evaluacin de disfunciones asociadas, tratamiento y defensa del nio.

Una de las funciones principales del mdico es la prevencin de con-diciones con potencial de provocar dao cerebral. Algunas de las medidas y programas de prevencin que sirven para disminuir estas condiciones son: inmunizaciones, suplementos nutritivos, cascos pro-tectores, asientos de seguridad en autos, uso de cinturones de segu-ridad, programas de prevencin de alcohol y tabaco. El diagnstico precoz se refiere a la identificacin e intervencin en el pre-escolar de condiciones asociadas a bajo rendimiento escolar. El escaln inicial en el diagnstico es el monitoreo sistemtico de adquisiciones de hitos relevantes del desarrollo, en especial de lenguaje, comportamiento y habilidades de juego.

Una de las funciones ms importantes que se le pide al mdico es la con-firmacin del diagnstico. En primer lugar se debe excluir la presencia de trastornos agudos y enfermedades neurodegenerativas. Para establecer el diagnstico, se requiere a menudo de evaluaciones complementarias (psicolgica, psicopedaggica, de lenguaje). La medicina es la nica disciplina que se concentra en determinar la etiologa de la condicin responsable del BRE. Si por un lado no hay guas de evaluacin para el bajo rendimiento escolar, s las hay para las condiciones de Discapacidad Intelectual, Trastorno Generalizado del Desarrollo y Retraso Global del Desarrollo.

taBLa 1. ExpEctatIVaS acadMIcaS SEgN cURSo EN EL coLEgIo

Pre-escolar Juego

Lenguaje

Comportamiento

Motricidad fina

(colorear, cortar, pegar,

abotonarse)

Educacin Bsica (1 y 2 grado) Lectura (decodificacin)

Educacin Bsica (3 y 4 grado) Lectura (comprensin)

Aritmtica

Educacin Bsica (5 y 6 grado) Lectura (deduccin)

Lenguaje escrito

Educacin Bsica (7 y 8 grado) Organizacin

Lectura (captulos)

Tareas de largo plazo

ExpEctatIVaEdad

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Los mdicos tienen diversas funciones que cumplir en el tratamiento de nios con bajo rendimiento escolar. En primer trmino est el uso apropiado de medicamentos. En segundo lugar, la defensa del nio. Con frecuencia el nio con bajo rendimiento escolar es considerado flojo u oposicionista. La defensa del nio por parte de los profesionales de la salud puede ayudar al profesor a reconocer que tras una actitud reacia se esconde una dificultad. En tercer lugar, est el monitoreo del programa de manejo. Los programas de manejo son por lo general complejos y re-quieren de adaptaciones. A medida de que el nio madura, los objetivos necesitan reformularse y el programa deber tener modificaciones para satisfacer los nuevos requerimientos.

Como se demostr anteriormente, los diagnsticos mltiples son la regla cuando se trata de evaluar a un nio con bajo rendimiento escolar. La falta de identificacin de una condicin coexistente significativa (por ej.: TDAH en un nio con una dificultad significativa de aprendizaje) es la razn ms comn de fracaso de los programas de tratamiento. Por lo tanto, una funcin central del mdico es el reconocimiento, diagnstico y manejo de las disfunciones asociadas.

EVaLUacIN MdIcaLa evaluacin mdica del nio con BRE debe ser amplia y suficiente para responder las siguientes preguntas:1. La condicin es crnica o de inicio reciente?2. Cules son los diagnsticos ms probables?3. Cul es la etiologa ms probable?4. Qu tipos de exmenes o evaluaciones confirmatorias se necesitan?5. Est indicada la administracin de medicamentos?

La parte principal de la evaluacin mdica es una historia detallada, es-pecialmente para definir la naturaleza y la evolucin del BRE. Ha re-petido el nio asignaturas o grados?, la dificultad se remite a la sala de clases o invade toda la vida del nio?, la dificultad se limita a una asignatura en particular (por ej.: lectura) o a otras tambin?, el proble-ma se relaciona con el comportamiento en clases, con dificultades para captar conceptos, con fallas en la organizacin y procesamiento o en una combinacin de los anteriores?, vara el nio en su desempeo da a da? Es importante recordar que un problema con un punto de comienzo bien definido, sugiere un trastorno agudo.

En relacin a las tareas escolares, cunto tiempo se demora el nio en completarlas?, pierde tiempo cuando hace sus tareas, o le cuesta captar los conceptos?, es capaz de trabajar en forma independiente o necesita supervisin directa para todas sus tareas?, trae sus tareas a casa?, las lleva hechas cuando se las piden?

La anamnesis de comportamiento debe incluir mediciones del desaten-cin e hiperactividad /impulsividad. Tambin deber evaluarse nimo, ansiedad, presencia de perseveraciones/estereotipias y la capacidad para modular respuestas (humor y enojo). Esta evaluacin debe incluir el desempeo con pares durante actividades extracurriculares y juego independiente.

La historia familiar (hermanos, padres, abuelos, tos, y primos) de difi-cultades acadmicas en los primeros cursos de colegio, de TDAH, ansie-dad o trastornos afectivos, proporciona informacin importante sobre la etiologa. La anamnesis remota se concentrar en condiciones durante la gestacin, parto y nacimiento que estn asociadas con disfuncin neurolgica, destacando convulsiones, infeccin, dao cerebral traum-tico o conmocin cerebral. La historia del desarrollo es tambin vital: hubo retraso en lograr hitos tempranos del desarrollo o comporta-mientos inusuales durante el perodo de lactante o pre-escolar?, es un nio torpe?, tiene tics? Una revisin completa por sistema, proveer informacin sobre otras condiciones crnicas que puedan estar causando disfuncin acadmica.

El examen fsico debe ser completo y detallado. Incluye parmetros del crecimiento (especialmente circunferencia craneana), dismorfias, lesiones de la piel y un examen neurolgico completo. Los signos neurolgicos blandos son signos no-localizadores, madurativos, que se asocian a BRE; son tiles para amplificar trastornos de tono, simetra o coordina-cin. Igualmente se requiere revisar agudeza visual y auditiva.

taBLa 2. dIagNStIco dIFERENcIaL EN NIoS coN Bajo RENdIMIENto EScoLaR

Tabla 2: Dificultades Especficas del Aprendizaje.Trastorno por Dficit de Atencin / Hiperactividad (TDAH).Discapacidad Intelectual.Trastorno de Lenguaje Mixto Receptivo y Expresivo (TLRE).Trastornos Generalizados del Desarrollo (TGD).Trastornos de Coordinacin Motriz.Sndrome de Tourette.Crisis Epilpticas Parciales Complejas.Trastornos de Adaptacin.Trastornos de Ansiedad.Trastornos Afectivos.Abuso de Substancias.Hipoacusia.Trastornos VisualesTrastornos del Sueo.Enfermedades Crnicas.Enfermedades Neurodegenerativas.

Dificultades Especficas del Aprendizaje

Trastorno por Dficit de Atencin / Hiperactividad (TDAH)

Discapacidad Intelectual

Trastorno de Lenguaje Mixto Receptivo y Expresivo (TLRE)

Trastornos Generalizados del Desarrollo (TGD)

Trastornos de Coordinacin Motriz

Sndrome de Tourette

Crisis Epilpticas Parciales Complejas

Trastornos de Adaptacin

Trastornos de Ansiedad

Trastornos Afectivos

Abuso de Substancias

Hipoacusia

Trastornos Visuales

Trastornos del Sueo

Enfermedades Crnicas

Enfermedades Neurodegenerativas

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tRaStoRNoS dEL dESaRRoLLo aSocIadoS coN Bajo RENdIMIENto EScoLaRdiscapacidad intelectualLa discapacidad intelectual, antes llamada retraso mental, es la justifi-cacin para fundar la educacin especial. La definicin ms aceptada de discapacidad intelectual es aquella acuada por la Asociacin Estado-unidense de Discapacidad Intelectual y del Desarrollo (AAIDD)(2), que la define como una discapacidad caracterizada por limitaciones significati-vas tanto en el funcionamiento intelectual como en el comportamiento adaptativo -que cubre muchas destrezas prcticas y sociales del da a da-, y que se origina antes de los 18 aos. Los tres componentes princi-pales de la definicin (intelecto disminuido, habilidades de adaptacin y edad) deben estar presentes antes de establecer el diagnstico.

La limitacin del funcionamiento intelectual se mide generalmente me-diante una prueba de inteligencia formal, estandarizada y administrada individualmente, tpicamente por un psiclogo. Se considera que existe una limitacin significativa cuando la funcin del nio se ubica ms de 2 desviaciones estndares bajo el promedio y adems se ha considerado el error o medida estndar. Por ejemplo, en un test de coeficiente intelectual (CI) que tiene una media de 100 y una desviacin estndar de 15 puntos, como el de las series de Wechsler, un CI de 70, o incluso de 75, indica una limitacin significativa en la funcin intelectual. Si se toma en cuenta el error de medida estndar, puntajes tan altos como 75 puntos pueden significar discapacidad intelectual.

Para diagnosticar discapacidad intelectual se requiere que haya dficit del comportamiento adaptativo, los cuales tambin estn presentes en muchas otras causas de BRE. Los dficit del comportamiento adaptativo son el aspecto ms controvertido de la definicin de la AAIDD puesto que este constructo est evolucionando y no hay un acuerdo universal sobre cmo implementar la definicin. El paradigma actual comprende tres tipos de destrezas: conceptuales, sociales y prcticas. Las destrezas conceptuales se concentran en el lenguaje y alfabetismo; conceptos de dinero, tiempo y numricos; auto-direccin. Las destrezas prcticas comprenden las actividades del diario vivir (cuidado personal), destrezas ocupacionales, cuidados de la salud, viaje/transporte, horarios/rutinas, seguridad, uso del dinero. Las destrezas sociales se refieren a habilida-des interpersonales y ldicas, autoestima, credulidad, ingenuidad (p. ej., cautela), resolucin de problemas sociales y capacidad de seguir reglas, obedecer leyes y evitar ser victimizado. La discapacidad intelectual im-plica tener dficit significativos en uno de estos tres tipos de destrezas.

El componente final es la edad de comienzo antes de los 18 aos. Esto no requiere que el diagnstico se haga antes de los 18 aos, sino que exista evidencia de dficit intelectuales y de comportamiento adaptativo antes de los 18 aos.

Existe un rango amplio de habilidades dentro del constructo de disca-pacidad intelectual. Esto se confirma por estudios epidemiolgicos que comparan la prevalencia de discapacidad intelectual entre diferentes pases. La discapacidad intelectual severa, de CI

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es un enfoque longitudinal que mida el desempeo acadmico del nio en dos momentos diferentes y determine el progreso realizado durante ese tiempo. El mtodo longitudinal asume que tres meses de progreso en Primero Bsico equivale a tres meses de progreso en Segundo Medio. El tercer mtodo es proveer de intervenciones acadmicamente a los nios que les cuesta el aprendizaje en la sala de clases, e identificar aquellos nios que fracasan en responder a la intervencin como dificultades en el aprendizaje. Este tipo de intervencin asume que si un nio responde a una instruccin o intervencin adicional, la dificultad no es lo suficien-temente significativa como para convertirse en diagnstico y que el nio no requerira necesariamente de apoyos continuos.

Las dificultades especficas del aprendizaje describen una disfuncin aca-dmica y pueden ser el resultado de diferentes mecanismos. Por ejemplo, algunos nios tienen un mal desempeo en lectura bsica (decodifica-cin) debido a dislexia, mientras otros tienen Trastornos de Lenguaje Mixtos Receptivos Expresivos y otros tienen TDAH. No es infrecuente ver dificultades especficas del aprendizaje combinadas, por ejemplo, lectura bsica y expresin escrita, o clculo matemtico y expresin escrita.

Se necesita una evaluacin completa del estado intelectual, acadmico, emocional y del comportamiento del nio para establecer el diagnstico de dificultad especfica del aprendizaje, la sola evaluacin del intelec-to es insuficiente. La capacidad acadmica del nio tambin debe ser evaluada. El enfoque neuropsicolgico puede proporcionar informacin adicional acerca del mecanismo del trastorno pero no es condicin para establecer el diagnstico. El diagnstico y tratamiento de trastornos co-existentes (por ejemplo, trastornos del lenguaje o TDAH) son necesarios para desarrollar un programa de manejo completo.

Los nios con dificultades especficas del aprendizaje pueden ser man-tenidos en la sala de clase pero no saldrn adelante a menos que se les proporcione los apoyos pertinentes. Algunas intervenciones se concen-tran en mejorar las reas de dificultad, como por ejemplo, una instruccin directa para mejorar la dificultad lectora. Otras intervenciones podrn afectar el ambiente de aprendizaje, por ejemplo, sillas o asientos espe-ciales. Se podrn utilizar otros dispositivos para paliar la dificultad como por ejemplo el uso de calculadoras, tomadores de apuntes, procesadores de palabras con chequeadores ortogrficos o pruebas orales. Se deben fomentar las experiencias prcticas y el uso de CDs, DVDs y videos.

Se debe poner especial atencin a la autoestima de los nios; el agota-miento es bastante comn en programas que no satisfacen sus necesi-dades. Tener actividades extracurriculares es un componente importante para el programa de manejo de actividades porque permite al nio otro canal de interaccin con sus pares en escenarios no afectados por sus dificultades especficas del aprendizaje.

Gran parte de estos nios finalmente alcanzan el alfabetismo y el clculo matemtico, pero como adultos pueden tener dificultades permanentes en actividades acadmicas relacionadas. El tratamiento no exitoso est asociado a malos resultados sociales y econmicos.

trastorno de Lenguaje Mixto Receptivo y ExpresivoEl Trastorno de Lenguaje Mixto Receptivo y Expresivo (TLRE) constituye uno de los trastornos especficos del desarrollo. Se caracteriza por debi-lidad en las funciones del lenguaje, pero se distingue de la discapacidad intelectual por una relativa conservacin de habilidades no-lingsticas. Los nios con TLRE pueden tener dficit en la funcin adaptativa. Los trastornos del lenguaje expresivo constituyen un grupo de trastornos de la produccin del lenguaje, con una relativa conservacin de la compren-sin del lenguaje y cognicin.

TLRE es un trastorno comn en nios pre-escolares, pero poco reconoci-do en nios escolares. Los nios pequeos con TLRE llaman la atencin debido a que dicen muy pocas palabras. Los nios mayores tambin pue-den tener un vocabulario limitado, pero con mayor frecuencia eviden-cian dificultades en recordar palabras, tienen un uso inapropiado de la sintaxis, no producen frases de longitud y complejidad apropiadas para su edad o tienen dificultades para volver a contar historias o expresar pensamientos complejos. Cuando adolescentes llaman la atencin por presentar dificultadas con funciones lingsticas complejas como la de-duccin, el humor, la irona, los modismos y las metforas (4).

El diagnstico de TLRE en nios en edad escolar no es simple. Con bastante frecuencia, los nios son evaluados por psiclogos que buscan diferenciar TLRE de la discapacidad intelectual o de Trastornos Generalizados del De-sarrollo (TGD). El diagnstico de TLRE se hace cuando hay una discrepancia entre las funciones del lenguaje y la cognicin general. Cabe hacer notar que las pruebas psicolgicas no son ptimas en la evaluacin de funciones complejas del lenguaje y que TLRE puede ser subdiagnosticado si la eva-luacin no incluye pruebas especficas. Si existe una sospecha clnica de TLRE no dilucidada por evaluacin psicolgica, entonces se requiere una evaluacin adicional de un fonoaudilogo con experiencia en nios.

TLRE est ntimamente ligado a otras funciones en la sala de clases (5). Los nios que padecen TLRE pueden tener dificultades para aprender a leer; algunos decodifican pero tienen dificultades con aquellas tareas que demandan ms que una comprensin literal y requieren que el lector de-duzca el significado; otros no comprenden adecuadamente el enunciado de problemas matemticos. TLRE est asociado tambin con trastornos en la expresin escrita.

Frecuentemente se observan alteraciones del comportamiento en nios con TLRE (6). TLRE es un enmascarador comn de TDAH, puesto que el nio que no procesa el lenguaje en la sala de clases puede parecer que suea despierto. A medida que se acerca la adolescencia, aumentan grandemente las demandas de lenguaje para la interaccin social y el nio con TLRE puede quedar excluido por sus pares. Los trastornos de adaptacin son comunes en estos nios debido a su discapacidad para lograr aprendizaje y socializar.

trastornos generalizados del desarrolloEntre los Trastornos Generalizados de Desarrollo (TGD) se encuentra el autismo de alto funcionamiento y el sndrome de Asperger. Estos trastor-

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nos se caracterizan por: 1) un deterioro cualitativo en la interaccin social recproca y 2) modelos de comportamiento, actividades e intereses res-tringidos, repetitivos y estereotipados. El autismo de alto funcionamiento se distingue del sndrome de Asperger por una historia de retrasos clni-camente significativos en las primeras etapas del desarrollo del lenguaje, en la interaccin social, o en el juego imaginativo que estn presentes alrededor de los 3 aos de edad.

La prevalencia de TGD ha aumentado y actualmente se aproxima al 1% de los nios. Si bien podra haber un aumento del TGD, el cambio en los criterios de diagnstico, diagnstico errado y mayores incentivos para hacer el diagnstico de TGD, son factores que deben considerarse antes de concluir que la incidencia de TGD ha aumentado realmente.

Los nios en edad escolar que padecen TGD, TLRE y TDAH muestran una sobre posicin significativa de sntomas. Trazar las fronteras diagnsticas es difcil, puesto que todos pueden presentar deterioro en la interaccin social y todos tambin pueden tener peculiaridades en el uso del lengua-je. Algunos pueden usar rutinas de lenguaje para controlar situaciones y ser percibidos como perseverativos ms que ansiosos. Dependiendo de la disciplina profesional de cada uno, un nio que agita sus brazos puede estar mostrando sincinesias o comportamiento estereotpico.

El diagnstico se hace basndose en el cuadro clnico y se confirma por el uso de instrumentos psicolgicos desarrollados para distinguir nios con TGD de otros con desarrollo tpico (p.e. Entrevista Diagnstica del Autismo - Revisada (ADI-R), Lista de Observacin Diagnstica del Autis-mo (ADOS)). La mayora de los nios con TGD son diagnosticados en el pre-escolar, pero algunos son diagnosticados slo a fines de la educacin bsica cuando la comprensin lectora requiere de hacer inferencias. La Academia Estadounidense de Neurologa ha publicado una gua prctica para ayudar en la evaluacin de nios con TGD (7).

Las intervenciones en la sala de clases son similares a las de los nios con TLRE; el uso de secuencias sociales o de claves visuales pueden resultar exitosos. El comportamiento adaptativo es a menudo deficien-te y debera abordarse como parte del programa educacional. El nio con TGD puede ser fcil objeto de matonaje. Las alteraciones del com-portamiento son comunes; las explosiones pueden ser el resultado de ansiedad o frustracin.

dficit atencional / trastorno de hiperactividadEl Dficit Atencional / Trastorno de Hiperactividad (TDAH) se caracteriza por niveles de desatencin inapropiados para la etapa del desarrollo y/o hiperactividad/impulsividad que ha persistido por ms de 6 meses y que tuvo su comienzo antes de los 7 aos. Para realizar el diagnstico el nio debe presentar 6 o ms de las 9 caractersticas de desatencin y/o 6 o ms caractersticas de hiperactividad/impulsividad contenidos en el Manual Estadstico y de Diagnstico IV TR, y presentar un grado significativo de deterioro. Existen 4 subtipos de TDAH primariamente desatento, primariamente hiperactivo/impulsivo, subtipo combinado, y no especificado que se usa cuando no se satisfacen todos los criterios.

Los autores escandinavos mantienen la relacin con el constructo anti-guo, Disfuncin Cerebral Mnima y se refieren a trastornos de atencin, control motor y percepcin (DAMP).

El diagnstico de TDAH se hace por las caractersticas de comportamiento del nio. Idealmente se utilizan los informes del colegio y de los padres para asegurar que el deterioro es significativo. Las tareas de desempe-o continuo, resonancia magntica, electroencefalogramas y las pruebas psicolgicas no establecen ni excluyen el diagnstico. Las listas de verifi-cacin del comportamiento (p.e. Vanderblit, Conners) son tiles como pri-meras evaluaciones pero no deben usarse como los nicos criterios para el diagnstico. El Informe y Seguimiento de Evaluacin para Padres y Profe-sores Vanderblit ha sido traducido al espaol y est disponibles en la red.

El TDAH tiene muchas manifestaciones y a menudo se presenta con otros trastornos. El principal elemento de diagnstico diferencial es determinar si la desatencin/hiperactividad surge de una falta de comprensin del material (como podra verse en dificultades especficas de aprendizaje, discapacidad intelectual, o trastornos del lenguaje) o proviene de un trastorno de atencin primario (TDAH). La no identificacin de trastornos comrbidos y su incorporacin a un programa de tratamiento completo, producir resultados pobres. Las dificultades especficas del aprendizaje se relacionan a menudo con TDAH. Adems de la dificultad de aprender lectura bsica (decodificacin), los nios con TDAH experimentarn di-ficultades en comprender y recordar detalles de captulos al trmino de la educacin bsica. Tambin tendrn dificultades con el aprendizaje de las tablas de multiplicacin y otros problemas matemticos. Finalmente, se observarn dificultades con el lenguaje escrito debido a trastornos de coordinacin motora coexistentes (manifestados por leves signos neurolgicos), con la organizacin de sus pensamientos y trastornos del lenguaje. Los nios que padecen TDAH tienen porcentajes ms altos de trastornos de coordinacin motora, trastornos cognitivos, afectivos, de ansiedad y de adaptacin. El TDAH es un rasgo esencial del sndrome de Tourette y a menudo se ve en nios con epilepsia.

Los nios que slo padecen TDAH pueden tener mltiples problemas con los procesos dentro de la sala de clases, pero no as dificultades con el contenido o los temas. En la sala de clases tienen dificultades en tareas con tiempo o de larga duracin, son disruptivos, suean despiertos, les cuesta compilar completar y presentar las tareas. Les cuestan las rela-ciones sociales, debido en parte a la dificultad para modular respuestas, enojo o humor, destrezas pragmticas deficientes, excesiva competitivi-dad, desorganizacin e irrupciones.

Si se diagnostica TDAH, el mdico debe estar consciente de la posibilidad de trastornos coexistentes y comprometerse a identificarlos y tratarlos tambin (8). El tratamiento temprano para TDAH es la medicacin es-timulante. Los estimulantes mejoran significativamente los sntomas de desatencin e impulsividad y, de ese modo, mejoran el desempeo en clases de nios con TDAH. Las adaptaciones necesarias para pruebas (por ejemplo, tiempo extra o exmenes orales), lenguaje escrito y orga-nizacin son siempre muy tiles. El TDAH es un trastorno para toda la

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vida. Mientras la hiperactividad/impulsividad disminuye con la madurez, el dficit atencional, la mala organizacin, y los trastornos coexistentes pueden continuar afectando el funcionamiento durante la adultez.

cMo SE MaNEjaN EStoS tRaStoRNoS?Gran parte de los nios con BRE se manejan exitosamente con la concu-rrencia de padres, colegio y mdico. Los nios mayores tambin deben ser parte del equipo. Aunque el plan de manejo debe individualizarse, hay ciertos principios generales dignos de destacar.

capacitacin de los padresLos padres estn a cargo del cuidado de sus nios, sirven como la in-terfase principal entre el nio y el resto del mundo. Para ser efectivos, los padres deben saber acerca de los trastornos de su hijo. Deben ser capaces de manejarse con el nio en casa y con el personal del colegio. Deben ser capaces de hacer sugerencias sobre aspectos del programa, deben defender los derechos del nio con el profesor, con el colegio, y monitorear el programa general. Los padres deben reconocer cundo las cosas estn funcionando y cundo se necesita evaluaciones adicionales. El internet, los grupos de padres y otros materiales (libros, conferencias, DVDs, etc.) sirven para proporcionar informacin a los padres. A menu-do se necesita contextualizar esta gran cantidad de informacin.

adaptaciones educacionalesLas adaptaciones que favorecen la educacin pueden ser generales tales como cursos pequeos, asientos preferenciales, o permitir que el nio se tome un descanso cuando se crea necesario. Estas adaptaciones pueden ser especficas tales como ensear a leer o grupos que ayuden a construir habilidades sociales, o tambin pasar por alto el rea dbil para restringir la discapacidad. Por ejemplo, la grabacin de libros en cintas de cassettes, CDs o DVDs para presentar material a nios con di-ficultad de aprendizaje especfica para leer puede evitar que se atrasen en ciencias sociales. Comunicar a los padres y a los nios con TDAH que se les dar un da ms para presentar su tarea evita mucho estrs. Gran parte de las adaptaciones que favorecen la educacin son empricas. Hablar con los padres sobre lo que se est usando y sobre lo que real-mente funciona permite a los practicantes recolectar ideas que pueden usarse con otros estudiantes.

autoestima Los nios con BRE estn en extremo riesgo de desarrollar una baja au-toestima. La principal tarea en el proceso de desarrollo para nios en

edad escolar es alcanzar logros en el colegio. Incluso aquellos nios que no estn reprobando sufren por no desempearse tan bien como quisieran. Es importante que cada nio tenga una funcin especfica en la sala de clases. Los maestros talentosos se aseguran de que esto ocurra en el aula.

A los nios les hace bien pensar que son los mejores del mundo en algn rea. Si acaso lo son o no, es irrelevante. Las actividades extra-curriculares son una parte importante en el programa de manejo de trastornos del nio. Muchos participan en equipos deportivos para de-mostrar competencia. Aqullos que no son tan buenos en funciones de equipo pueden desempearse bien en actividades individuales como la natacin, el trote, golf, o tenis. Otros nios optan por el arte, la msica, o el teatro. Restringir las actividades extracurriculares por un mal des-empeo acadmico no es aconsejable ya que generalmente termina por empeorar an ms el desempeo en el aula.

MedicacinGran parte del BRE no requiere medicacin, pero en algunas condi-ciones, ste es el tratamiento de eleccin. Los medicamentos no curan los trastornos subyacentes, pero controlan los sntomas. Consecuente-mente, el tiempo durante el cual se administra el medicamento no es crucial. La medicacin se garantiza cuando hay un desajuste entre lo que demanda la situacin y las capacidades del nio.

Casi todos los regmenes de medicacin requieren slo una droga. El uso de mltiples drogas generalmente est asociado a un programa de tratamiento incompleto o inapropiado. La medicacin no ser exitosa si la totalidad del programa de manejo de trastornos no est funcionando bien, o si condiciones coexistentes importantes no estn identificadas o abordadas.

coNcLUSINEl BRE es comn y tiene muchas causas diferentes. Los trastornos que describen el BRE se basan en el funcionamiento del nio en las reas cognitiva, acadmica o del comportamiento, los trastornos mltiples son la regla. Los programas de manejo de trastornos deben ser in-dividualizados, completos, y abordar temas relacionados con el nio, el colegio, y la familia. El pronstico de nios con BRE depende del trastorno subyacente. Los encargados de la salud tienen mltiples fun-ciones que cumplir en la prevencin, deteccin, diagnstico y manejo de nios con BRE.

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