1. Chiantera Daniela Saturno Miguel Universidad Central de Venezuela Facultad de Medicina Escuela Jose Maria Vargas Asignatura: Cirugia I 2. Anatomia Topografica del Cuello Lmites: Superiores: Por delante el borde superior de la mandbula, lateralmente sigue el borde posterior de la rama ascendente de la mandbula hasta la apfisis mastoides y posterior una lnea imaginaria desde la mastoides a la protuberancia occipital externa. Inferiores: Por delante, el borde superior de la horquilla esternal, lateralmente el borde superior de ambas clavculas y por detrs una lnea transversal desde el tercio externo de las clavculas, a la apfisis espinosa de la sptima cervical. 3. Triangulo cervical anterior: Ant: linea media anterior del cuello Post: borde ant del musculo Esternocleidomastoideo Sup: borde inf de la mandibula Vrtice: La horquilla Triangulo cervical posterior: Ant: borde post del musc Esternocleidomastoideo Post: borde anterior del musc Trapecio Inf: la Clavicula 4. TRIANGULO ANTERIOR: T. DIGASTRICO T. CAROTIDEO T. SUBMENTONIANO T. MUSCULAR TRIANGULO POSTERIOR: T. OCCIPITAL T. SUPRACLAVICULAR 5. TRIANGULO ANTERIOR 6. TRIANGULO POSTERIOR 7. Universidad Central de Venezuela Facultad de Medicina Escuela Jose Maria Vargas Asignatura: Cirugia I Chiantera Dao, Daniela Saturno, Miguel Angel 8. Anatomia y Fisiologia Glandulas salivales Mayores: Parotida Submandibular Sublingual Glandulas salivales Menores: En toda la cavidad oral. 9. Glandula Parotida Se desarrollan a partir de yemas que surgen del revestimiento ectodrmico bucal a partir de la 6ta semana Mas voluminosa Forma de prisma triangular Localizada en la celda parotidea Responsible del 45% de la produccion salival, de secrecion serosa sin mucina. En relacion con el Nervio Facial (VII) 10. Relaciones Anatomicas de la Glandula Parotida Cara externa: Cubierta por la piel y la aponeurosis cervical superficial (fascia parotdea o parotideomaseterina) Fibras del musculo cutneo del cuello Msculo del risorio de Santorini. Cara posterior: Apfisis mastoides Apfisis estiloides y con el ramillete de Riolano (msculos estilohioideo, estilogloso y estilofarngeo y los ligamentos estilomaxilar y estilohioideo) El compartimiento retroestiloideo (arteria cartida interna, la vena yugular interna y los nervios craneales IX, X, XI y XII). Cara anterior: El masetero, el borde posterior de la rama ascendente del maxilar inferior El msculo pterigoideo interno. 11. Borde posterior: Relacin con la apfisis mastoides y el esternocleidomastoideo. Borde anterior: Se extiende sobre la cara externa del masetero. Borde interno: En relacin con una prolongacin farngea. Base superior: En relacin con el conducto auditivo externo. Base inferior: Separada de la glndula submaxilar por la cintilla maxilar A: Cara anterointerna da la arteria auricular posterior, la arteria occipital y ramos parotdeos (2).a nivel del cuello del cndilo, se divide en sus dos ramas terminales -- arteria temporal superficial y la arteria maxilar interna. V: Se forma de la unin de la vena temporal superficial con la vena maxilar interna; forma la vena yugular externa -- abandona la celda parotdea por su polo inferior termina a nivel de la vena subclavia. G: Los linfticos van a los ganglios parotdeos, y luego a los ganglios cervicales profundos Relaciones Anatomicas de la Glandula Parotida 12. Nervio facial: Dentro de la glndula se divide en dos grandes ramas terminales: temporofacial y cervicofacial, formando forman un plexo intraparotdeo que divide a la glndula en una porcin superficial (80%) y otra profunda (20%). Nervio aurculotemporal: Penetra en la celda parotdea, por encima de los vasos maxilares internos, y sale de la celda entre, el trago por detrs y el pedculo temporal superficial por delante. Que le confiere su inervacion, la rama auricular del plexo cervical y el simpatico Rama auricular del plexo cervical superficial: El ramo anterior de esta rama (aurculo-parotdeo) transita por la cara externa de la partida. Relaciones Anatomicas de la Glandula Parotida 13. Conducto de Stenon: Emerge de la glndula a nivel de la unin del tercio superior con el tercio medio de la glndula, pasa sobre la cara externa del musculo masetero, lo cruza en su cara anterior y la cara anterior de la bola grasa de Bichat, atraviesa porcin geniana del buccinador y drena a traves del conducto de Stenon a nivel del segundo molar. Relaciones Anatomicas de la Glandula Parotida 14. Glandula Submaxilar Forma de prisma triangular Localizada en el triangulo submandibular Produce el 45% de la produccion salival, de tipo mixta Drena a traves del conducto de Wharton En relacion con el N. Facial, N. Lingual, Hipogloso, N Marginal (rama del N Facial) Si se lesiona produce desviacion de los rasgos faciales homolateral. Fuente: Hospital EsSalud IX Alberto Sabogal Sologuren Peru 15. Cara superior externa: post en relacion con el msculo pterigoideo interno ant reposa en la fosita submaxilar del maxilar inferior. Cara inferior externa: piel, aponeurosis superficial, el msculo cutneo y el tejido subcutneo. Cara interna: Superior los msculos hiogloso y milohioideo que delimitan una hendidura, el hiato submaxilar, por donde pasan el conducto submandibular, los nervios lingual, hipogloso y las venas linguales al piso de la boca. Se desprenden el conducto excretor y sus dos prolongaciones. Extremidad anterior: aspecto redondeado y se aplica al vientre anterior del digstrico. Extremidad posterior: alcanza el ngulo de la mandbula y se relaciona con el constrictor superior de la faringe. El tabique submaxiloparotdeo o intermaxiloparotideo (cintilla submaxilar) lo separa de la partida. La arteria facial cruza de abajo arriba su cara interna y se junta, a Relaciones Anatomicas de la Glandula Submaxilar 16. Borde externo: Contacto con el borde inferior de la mandbula. Borde superior: Corresponde a la insercin mandibular del milohioideo y a la mucosa del surco gingivolingual, donde se localiza el nervio lingual. Borde inferior: Asta mayor del hioides y la membrana tirohioidea. Las Arterias proceden de las submentonianas y de la facial. Las Venas acompaan a las arterias. Los Linfticos van a los ganglios submaxilares y luego a los ganglios linfticos cervicales profundos Los Nervios provienen de fibras parasimpticas secretomotoras presinpticas conducidas desde el nervio facial al nervio lingual a travs del nervio cuerda Relaciones Anatomicas de la Glandula Submaxilar 17. Conducto Submandibular o de Wharton Mide 4 5 cm. de longitud por 2 a 3 mm de dimetro Formado por la convergencia de los canalculos intraglandulares, epenetra en el hiato submaxilar, acompaado por un vaso venoso y el nervio hipogloso y lingual. En el piso de la boca y se adosa a la cara interna de la glndula sublingual por fuera y los msculos geniogloso y lingual inferior por dentro, entrecruzndose en X con el Nervio lingual. Desemboca por un orificio ubicado en el vrtice de la carncula sublingual ubicadas a ambos lados del frenillo lingual. Relaciones Anatomicas de la Glandula Submaxilar 18. Glandula Sublingual Es la ms anterior y la ms pequea de las glndulas salivales mayores Localizada en el suelo de la boca, entre la mandibula y el N Geniogloso Drena por multiples conductillos en el pliegue sublingual Responsible del 5% de la secrecion salival, de tipo mucosa Fuente: Hospital EsSalud IX Alberto Sabogal Sologuren Peru 19. Cara externa: En relacion a la fosita sublingual de la mandibula. Cara interna: Esta en relacin con el cuerpo muscular de la lengua (msculos lingual inferior y geniogloso), de los cuales la separan el conducto de Wharton, el nervio lingual, el nervio hipogloso y los vasos sublinguales (Gran importancia Qx) Borde inferior: En relacion al msculo genihioideo Borde superior Forma a cada lado del frenillo, los pliegues sublinguales (Via de abordaje Qx) Relaciones Anatomicas de la Glandula Sublingual 20. Conductos excretorios: conducto sublingual mayor (Rivinus o Bartholino). Desemboca lateral al conducto submandibular conductos sublinguales menores (de Walther), desembocan a lo largo de los pliegues sublinguales del piso de la boca. Las Arterias provienen de la sublingual y la submentoniana, ramas de las arterias lingual y facial respectivamente. Las Venas van a la ranina, y de all, a la yugular externa. Los Linfticos van a los ganglios submaxilares. Relaciones Anatomicas de la Glandula Sublingual 21. Fisiologia de la Secrecion Salival La saliva es un liquido incoloro, de pH 7, de consistencia acuosa o mucosa, se produce aprox 1 lt al dia Contiene: proteinas, hidratos de carbono, electrolitos, cel epiteliales descamadas leucocitos, IgA + Enzimas como: ptialina, lipasa lingual, lisozima, lactoferrina y haptocorrina. Funcion: protectora contra infecciones, digestion, percepcion del gusto. 22. Semiologia de las Glandulas Salivales Se palpa con guantes, tocando tanto la parte externa como interna de la mejilla. Revisa el orificio del conducto de Stenon. Px toque el paladar duro con la lengua, abra la boca y baje la cabeza ver conductos de Wharton, adems apreciar alteraciones visibles o palpables en el piso de la boca. INSPECCION PALPACION PERCUCION AUSCULTACION 23. Inflamatorias Agudas y Cronicas Virales Bacterianas Recurrentes ObstructivasInmunologicas Sn de Sjorgen Reaccion Alergica Neoplasias Benignas Adenomas Malignas Carcinomas Linfomas Otras Sialoadenosis Alteraciones asociadas al VIH 24. Sialoadenitis Bacteriana Aguda Inflamacion aguda mas comun en la parotida Afecta principamente adultos Ag etiologico: S. aureus, estreptococos, gramnegativos y anaerobios. Se produce por obstruccin del conducto de excrecin glandular, por disminucin de la secrecin salival o por estasis de la saliva Obstruccin del conducto o disminucin del flujo de saliva, favoreciendo la colonizacin de bacterias por el sistema ductal. 25. Manifestaciones Clinicas de la Sialoadenitis bacteriana aguda Comienzo sbito. Crecimiento es difuso, doloroso y unilateral (puede ser bilateral) Eritema local y dolor a la palpacin Inflamacin y eritema de orificios de drenaje de los conductos Trismo Inflamacin frente a las orejas, por debajo de la mandbula o en el piso de la boca (donde est la glndula) Saliva escasa o purulenta Xerostoma. Gusto anormal (mal sabor) Dolor facial o bucal al comer. Disminucin de la capacidad para abrir la boca Fiebre. Pueden aparecer fstulas y exteriorizaciones espontneas 26. Sialoadenitis Bacteriana Aguda Complicaciones: Absceso en la glndula salival Diseminacin a mediastino (mediastinitis) o trombosis de la vena yugular interna Recurrencia de la infeccin. Tratamiento: Masajear la glndula compresas Hidratacin Antibioticoterapia (Cefalosporinas, Amoxicilina) Recomendacin: Mejorar la higiene bucal. 27. Sialoadenitis Bacteriana Aguda Pronstico: La mayoria desaparecen por s solas o se curan con un tratamiento. Diagnstico diferencial: Proceso dental infeccioso (abscesos) 28. Sialoadenitis viral Ms comnmente afecta la partida Virus asociados: virus de la parotiditis, CMV, Sarampin, herpes zoster, VEB y VIH Afecta a nios de 5 a 9 aos principalmente Se transmite por la saliva 29. Manifestaciones Clinicas de la Sialoadenitis Viral Prdromos: anorexia, fiebre, astenia y odinofagia Aumento de volumen bilateral difuso y doloroso Se desplaza el lbulo auricular Saliva serosa Linfocitosis 30. Sialoadenitis Viral Diagnstico clnico y por serologia Incidencia en adultos, bilateral Tratamiento: Sintomtico Hidratacin y analgsicos Supresin de alimentos que estimulen la salivacin Reposo Complicaciones: Orquitis 20-30% Meningitis 10% Ooforitis o pancreatitis 5% 31. Sialoadenitis Cronica Recurrente A predominio de glandula parotidea Se presenta en nios de 2-7 aos, mejora con la pubertad. En adultos se debe descartar VIH o Tu. Asociado a inflamacin aguda o infeccin viral y a obstruccin (frecuente). Inflamacin recurrente con dolor y sensibilidad a la palpacin. Descarga purulenta. Ag etiologicos: Staphylococcus y Streptococcus 32. Sialoadenitis Cronica Recurrente Manifestaciones clnicas: Dolor e inflamacin parotdea recurrente (o los sntomas se mantienen en el tiempo y reagudizan) Compromiso unilateral La saliva es grumosa y espesa Hay fibrosis y atrofia glandular y ductal. Complicacin: sialectasia crnica Diagnstico: clnico y exmenes paraclnicos (sialografa dilatacin ductal) TAC (para tejidos adyacentes) RM (ms usada) Tratamiento: Masaje glandular, hidratacin oral. TTO con antibiticos de ser necesario (Amoxicilina y cido clavulnico) Sialografa teraputica y/o Parotidectoma 33. Sialolitiasis Es el deposito de sales de calcio al rededor de un nido central de celulas epiteliales o bacterias Se producen clculos radio opacos, con mayor frecuencia en la submaxilar (92%), la partida (6%) y la sublingual (2%). Inflamacin y dolor de cara, cuello y boca, xerostoma, mayor inflamacion al ingerir alimentos Cuando el sialolito est en la zona del piso de la boca es palpable Las radiografas de la cara o una tomografa computarizada confirman el diagnstico Eco o RM. RX oclusal, puede observarse una formacin redondeada, radiopaca. 34. Menifestaciones Clinicas de la Sialolitiasis Aumento de volumen recurrente Consistencia dura, mvil Dolor Fiebre Saliva purulenta 35. Sialolitiasis Tratamiento: hidratacin oral, calor local, analgsicos, Antibioticoterapia. Calculo de gran tamao, con inflamacion recurrente debe extirparse la glandula, ya que el conducto se estenosa y posteriormente puede formarse una fstula los microclculos pueden ser liberados con masaje localizado en la glandula. Complicaciones: fstula salival sialoadenitis aguda o crnica (por obstruccin) formacin de abscesos Estenosis atrofia glandular. 36. Parotiditis Endemica Infeccin producida por virus del grupo paramixovirus Predisposicion en nios de 5 a 9 aos Se encuentra tumoracin bilateral de las partidas, dolorosa, pueden tambin estar comprometidas las submandibulares. puede observarse trismus, fiebre moderada (menor a 40C) La tumoracin persiste aprox 7 das y desaparece gradualmente. El DX se realiza por la clinica Puede diseminarse y afectar ovarios, testculos, hgado, mama y pncreas. Complicaciones: pancreatitis y orquitis (esterilidad) Tratamiento: No existe tto especifico, se trata la sintomatologia con analgesicos y antipireticos; tambien reposo y dieta blanda con abundantes lquidos 37. Tu de Glandulas Salivales Mas frecuente en hombres El 85% del total de las neoplasias de las glndulas salivales son en glndulas mayores. En Venezuela: Partida (74 %), Sub-maxilar (24%), Sublingual (2%) En la Partida el 75% de los TU son benignos y 50% de los de la glndula Sub-maxilar son benignos. 38. Tu de Glandulas Salivales Clasificacin: Segn sus tipos histolgicos: Lesiones benignas: Adenoma pleomrfico (64%) Cistoadenoma papilar linfomatoso (Tu de Whartin) (12%) Oncocitoma (Adenoma oxiflico) (7%) Adenoma monomrfico (6%) Linfoepitelioma benigno, lipomas, papiloma intraductal y linfoadenoma entre otros (11%) Lesiones malignas: Carcinoma mucoepidermoide (33%) Carcinoma adenoideo qustico (cilindroma) (16%) Carcinoma de clulas acinares (8%) Adenoma pleomrfico maligno (TU mixto) (8%) Adenocarcinoma (7%) Carcinoma de clulas claras (5%) Carcinoma de clulas escamosas (5%) Otros TU raros y lesiones malignas no clasificadas (18%) Segn grado de malignidad: - Bajo grado de malignidad: Carcinoma de clulas acinares Carcinoma mucoepidermoide (grado I o II) - Alto grado de malignidad: Carcinoma mucoepidermoide Adenocarcinoma Carcinoma de clulas escamosas TU mixto maligno Carcinoma Adenoideo qustico 39. Tu Benignos de las Glandulas Salivales 1) Adenoma pleomorfico (70%) origen epitelial de la partida (84%) Es un ndulo duro, gris, nico y mvil, indoloro y no adherido a piel ni a planos profundos. Malignizacin en 25% si no recibe tratamiento, y 5% si lo recibe. La mitad de los casos se presenta con cpsula y en la otra mitad hay un lmite mal definido entre el TU y otros tejidos. Puede cursar con extensin del TU a la faringe (TU en iceberg). El grado de malignidad depende del grado de diferenciacin nos da el pronstico Diagnstico: se ubican en la superficie de la partida TAC (para ver infiltracin a otros tejidos) y RM PAF Parotidectoma superficial (en caso de que est limitado al lbulo superficial) Si es adenoma pleomrfico se cierra, si no, hay que extirpar la glndula completa. 40. 2) Cistoadenoma papilar linfomatoso (Tu de Warthin) (12%): casi exclusivo de la partida. Se origina de segmentos de conductos que se rodean de ganglios linfticos. Puede cursar con dolor, de consistencia qustica y es bilateral. Afecta sobre todo a hombres de 60-70 aos. Recidiva de 7% y malignizacin MUY RARA. Tu Benignos De Las Glandulas Salivales 41. 3) Oncocitoma (Adenoma oxiflico) (7%): origina de las clulas acidfilas de los conductos salivales. Su recurrencia es muy rara. 4) Adenoma monomrfico (6%): afecta las glndulas salivales menores del labio superior. Las clulas derivan de los conductos terminales y su recurrencia es muy rara. 5) Lesin linfoepitelial o Tu de Godwin: Trastorno inmunolgico dirigido hacia la saliva. Los conductos se reemplazan por islotes mioepiteliales con infiltrado de linfocitos, atrofia del parnquima glandular y aumento de tamao de las glndulas salivales. Manifestaciones clnicas: Enfermedad de Mikulicz (aumento simtrico de las glndulas salivales y lagrimales). Si se le asocia sequedad ocular, oral y rinofarngea + enf sistmica Sd. De Sjgren. En los nios se resuelve espontneamente en la pubertad. En adultos afecta ms a mujeres (95%) entre 40-60 aos. Px con Sd. De Sjgren tienen mayor riesgo de desarrollar linfoma No Hodgkin parotdeo o extraparotdeo. Tu Benignos De Las Glandulas Salivales 42. Tu Malignos De Las Glandulas Salivales Bajo grado de malignidad: 1) Carcinoma mucoepidermoide I y II (33%): Tu epitelial (clulas epidermoides y productoras de mucina) Afecta los segmentos intra e interlobulares de los conductos salivales. Si predominan las clulas mucosas tiene mejor pronstico. Estructura bifsica de clulas epidermoides y productoras de muccina Bajo grado: Progresin lenta (ms de 10 aos) con sobrevida a los 5 aos del 90%. Alto grado: crecen rpido y producen metstasis ganglionar cervical. Sobrevida a los 5 aos del 40%. Es muy maligno cuando afecta el n. FaciaL Mt. a GL regionales por diseminacin linftica y por va hematgena a hueso y pulmn (rara) 2) Carcinoma de clulas acinares (8%): deriva de las clulas ductales de reserva. 50% de crecimiento lento, menores de 3 cms y naturaleza qustica. Metstasis a ganglios cervicales en 10% y a distancia en 15%. Sobrevida a los 5 aos del 90%. Presentan diseminacin por va linftica y hemtica; tienen caractersticas propias dependientes de la glndula que le dio origen Cuando son menores de 3 cm se visualizan con Eco y si son mayores de 3 cm se visualizan con TAC y RM. 43. Tu Malignos De Las Glandulas Salivales Alto grado de malignicidad 1) Carcinoma adenoideo qustico (cilindroma) (16%): Clulas primitivas de los conductos excretores y mioepiteliales, formando cordones qusticos glandulares (cribiformes) y en parte estructuras slidas de tipo trabecular. Ms frecuente la metstasis a distancia (neural, pulmonar y sea) en 40% y tambin Mt a ganglios regionales (menos frecuente). Sobrevida de 5 aos en el 70% y en 15 aos del 10%. Recurrencia alrededor del 35% de los casos 2) Adenoma pleomrfico maligno (Tu mixto) (8%): Por degeneracin maligna del adenoma pleomrfico despus de un largo perodo de latencia, Metstasis de ganglios linfticos regionales en 10% y a distancia en 30%. Sobrevida a los 5 aos del 40%. Recurrencia del 50%. 3) Adenocarcinoma (7%) 4) Carcinoma de clulas claras (5%) 5) Carcinoma de clulas escamosas (5%) Elementos que hacen sospechar malignicidad: Tu de consistencia ptrea Dolor Compromiso de la piel Parlisis facial 44. Diseminacion Tumoral Segun La Glandula Partida Diseminacin local : Invade los msculos faciales y mandibulares (musculatura pterigoidea), el N. Facial, base del crneo y cerebro. Diseminacin a distancia: Va linftica (ganglios cervicales CA mucoepidermoide de alto grado) y va hematgena (poco frecuente a distancia, cuando ocurre est en pulmones, huesos largos, vrtebras, piel y vsceras abdominales). Submaxilar Diseminacin local: Al platisma, la piel, la mandbula (diseminacin anterior), vientre anterior del digstrico, milohioideo y ganando extensin al piso de la boca (diseminacin posterior), paredes farngeas (diseminacin inferior), N. Hipogloso y lingual (paresia de la musculatura de la lengua). A distancia. 50% a ganglios cervicales. Va hematgena muy rara. Glndulas salivales menores Diseminacin local: Destruyen tejido blando circundante al sitio de origen. N. Palatinos, mandibulares y linguales y hasta el crneo. A distancia: 25% a ganglios. Metstasis a distancia (pulmn, hueso y piel). 45. Factores Pronstico De Los Tu De Glndulas Salivales TNM Basado en la extensin del tumor (T), el grado de diseminacin a los ganglios linfticos (N), y la presencia de metstasis (M) distante. Un nmero se aade a cada letra para indicar el tamao o extensin del tumor y el grado de diseminacin del cncer. Tumor primario (T) TX El tumor primario no puede ser evaluado T0 No hay evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ (CIS; clulas anormales estn presentes pero no se han diseminado a los tejidos cercanos. Aunque no es cncer, el CIS puede progresar a cncer y algunas veces se llama cncer preinvasor) T1, T2, T3, T4 Tamao y extensin del tumor primario 46. Ganglios linfticos regionales (N) NX No es posible evaluar los ganglios linfticos regionales N0 No existe complicacin de ganglios linfticos N1, N2, N3 Complicacin de ganglios linfticos regionales (nmero de ganglios linfticos y grado de diseminacin) Metstasis distante (M) MX No es posible evaluar una metstasis distante M0 No existe metstasis distante M1 Presencia de metstasis distante 47. Estudios Paraclinicos Sialografa til para las glndulas salivales mayores. Tomografa Computarizada (TC) Resonancia Magntica Nuclear (RMN) Ultrasonografa Gammagrafa se usa para detectar metstasis tan pequeas que no se ven clnicamente. Puncin - Aspiracin con aguja fina (PAAF) Biopsia por corte congelado no se hace porque ya resecaste toda la glndula para poder hacerla. 48. Tacticas Quirurgicas 49. Lesiones benignas Tumoracion movil Limites bien definidos Consistencia firme Superficie lisa Dolor a la palpacion Lesiones malignas Tumoracion movil Consistencia dura Superficie irregular Unilaterales (90% de los casos) Dolor a la palpacion Presencia de ulcera en el sitio de la lesion Formacion de abscesos Compromiso del nervio facial Adenopatias cervicales metastasicas