PALUDISMO EN ARGENTINAACCIONES INDISPENSABLES PARA PREVENIR EL

REESTABLECIMIENTO DE LA TRANSMISIÓN EN LOS DIVERSOS ESCENARIOS DE RIESGO

¿Qué es el paludismo?

¿Cómo se transmite?

¿Cuáles son sus características?

Enfermedad febril causada por protozoarios intracelulares obligados del género Plasmodium

Plasmodium vivax,

Plasmodium falciparum

Plasmodium malariae

Plasmodium ovale

Plasmodium knowlesi Reservorio en macacos

PALUDISMO O MALARIA

Reservorio humano

Vías de transmisión

paludismo

Período de incubación intrínseco: Variable

según especie de Plasmodium

Período de incubación extrínseco: 10 a 21 días

La mayoría de las personas contraen paludismo a través de la picadura de un mosquito

Un mosquito pica a una persona infectada con Plasmodium

El mosquito se infecta

El mosquito infectado pica a un familiar o vecino y

lo infecta

Más mosquitos se infectan y diseminan el Plasmodium

Se infectan más miembros de la comunidad

Durante el embarazoUna mujer embarazada puede transmitir el Plasmodium a su feto

A través de transfusiones de sangre o transplante de órganosEstas vías de transmisión son menos frecuentes que

la vía vectorial

Características de la infección por P. vivax y P. falciparumAspecto P. Vivax P.falciparum

Fase pre-eritrocitica (días) 6 – 8 5.5-7

Periodo prepatente (días) 11 - 13 9 - 10

Periodo de incubación (días)15d o hasta 6 -12

meses12 (9-14) días

Gametocitemia (dias post-prepatente ) 1 - 3 7 - 15Ciclo eritrocitico (horas) 48 48

Parasitemia por ul (mm3) Promedio 20.000 20.000 – 500.000Máximo 50.000 2.000.000

Ataque primario Moderado-severo Severo en no inmunesParoxismos de fiebre (horas) 8-12 16-36 o más largos;

Recaídas Si No existenEritrocitos parasitados Reticulocitos Todos

Merozoitos por esquizonte 12 - 24 8 - 32

Fuente: Warrel D,A and Gilles H. M. Essential Malariology. Fourth edition. Arnold. Lodon 2002

Las manifestaciones del paludismo grave incluyen:

• Paludismo cerebral• Anemia severa• Hemoglobinuria • Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA),• Anormalidades en la coagulación sanguínea• Baja presión sanguínea• Insuficiencia renal aguda• Hiperparasitemia, (> 5% de GR parasitados)• Acidosis • Hipoglucemia.

Situación epidemiológica mundial

La eliminación del paludismo en Argentina

Fuente: OMS

Países endémicos de paludismo

Casos de paludismo clasificados por origen de la infección en Argentina 2005-2017

Fuente: Elaboración propia de la Dirección Nacional de Epidemiología. Ministerio de Salud de la Nación.

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Núm

ero

de c

asos

autoctono importado

Eliminación del paludismo ¿Cómo se produce el restablecimiento de la transmisión?

Una indicación de un posible restablecimiento de la transmisión es la existencia de tres o más casos de paludismo autóctonos, de la misma especie, por año, en el mismo foco, durante tres años consecutivos.

Fuente: Global malaria programme. WHO.

Escenarios de riesgo de restablecimiento de paludismo en Argentina

E.R. 1: alta receptividad y vulnerabilidad

E.R. 2: Vulnerabilidad media/alta-Receptividad media/alta

E.R.3: receptividad baja-Vulnerabilidad media/baja (casos históricos hace más de 40 años)

E.R. 4: sin riesgo (zonas no receptivas)

Receptividad: dada por la presencia del vector

Vulnerabilidad: dada por la posibilidad de importación de casos (flujos migratorios)

Detección de casos:

Sospecha clínica y diagnóstico de paludismo

1- Toda persona que presente fiebre (> de 38° C) o historia de fiebre, sin etiología definida y que refiera al menos uno de los siguientes antecedentes epidemiológicos:

- Que haya viajado a una zona con transmisión activa de paludismo en el último año (extendido a 3 años para las para las áreas en riesgo de P. vivax) *.

- Antecedente personal de haber padecido la enfermedad en los últimos 5 años**.

- Que resida o haya viajado a zonas receptivas de Argentina en las que se hayan presentado casos de paludismo en el último mes. O:

Detección de casos: Caso sospechoso de paludismo

2 - Paciente que presente anemia, hepatomegalia y/o esplenomegalia de causa desconocida (con o sin referencia de fiebre) y antecedente de viaje a zona con transmisión de paludismo.

3 - Receptores de donaciones de sangre o trasplantes que presenten fiebre sin etiología conocida durante los 3 meses posteriores a la recepción.

Como se realiza el diagnostico

•Gota gruesa y extendido fino (GoldStandard)

•Otros métodos:

•Pruebas de diagnóstico rápido

•PCR

Caso sospechoso en el cual no se detectaron parásitos palúdicos por microscopía en frotis de sangre o en gota gruesa, o PCR negativa.

Caso descartado de paludismo

Detección de casos: confirmación de caso de paludismo

Caso confirmado de paludismo

Toda persona con detección de parásitos palúdicos por microscopía en frotis de sangre o en gota gruesa, o PCR positiva, o prueba rápida positiva.

Para descartar un caso deben efectuarse al menos 2 frotis diarios, tomados con un lapso mínimo de 8 hs a 12 hs entre ambos, durante 3 días.

Tratamiento y seguimiento de los casos confirmados

Tratamiento de P. vivax y ovaleDosis * y esquemas recomendados

*Fuente: WHO. Guidelines for the treatment of Malaria. Third edition. World Health Organization 2015.

Cloroquina: 25 mg/kg dosis total, repartidos en tres díasPrimaquina: 0, 25 – 0,5* mg / Kg / día por 14 días

Droga Pacientes Dosis

Cloroquina:Presentación:

150 mg base por comprimido

Niños y adultos

25 mg/kg dosis total repartidos de la siguiente forma:

Dosis inicial: 10 mg/kg 1er díaSegunda dosis: 10 mg/kg/ 2° díaDosis subsiguiente: 5mg/kg 3er día

PrimaquinaPresentación: 15mg, 7.5mg

y 5 mg*

Adultos 15 mg/día (una tableta) por 14 días (0,25 mg/kg/día VO)

Niños 0,25 mg/kg/día, 14 días

Plasmodium malariae se trata con la misma dosis de Cloroquina que P. vivax, pero no requiere Primaquina.

* Reservado para recaídas que recibieron tratamiento supresor previo.

Las mujeres embarazadas, las que amamantan niños menores de 6 meses, los menores de seis meses y las personas con

déficit de Glucosa 6 PD no deben recibir Primaquina

Tratamiento de P. vivax y ovale en embarazadas y menores de 6 meses

Embarazadas y menores de 6 meses: luego del esquema inicial con Cloroquina se debecontinuar con una dosis de 5 mg/kg de peso corporal una vez a la semana hasta que elniño cumpla los 6 meses de vida o en el caso de la madre, hasta los 6 meses posterioresal parto, en caso de que siga amamantando. Luego de este período se indicaráPrimaquina por 14 días.

Déficit de glucosa 6 PD < 30%: de tratamiento con Primaquina 0,75 mg por kilo de peso una vez por semana x 8 semanas Déficit enzimático > 30% no deberán ser medicados con primaquina

Tratamiento de P. falciparumDosis * y esquemas recomendados

** La segunda dosis debe administrarse a las 8 horas. y las siguientes cada 12 horas. Fuente: WHO. Guidelines for the treatment of Malaria. Third edition. World Health Organization 2015

Artemeter + Lumefantrine (Coarten NR)• Rango de dosis: Artemeter 5- 20 mg/Kg y Lumefantrine 239-

114 mg/kgPrimaquina dosis única 0,75 mg por Kg. de peso

Peso corporal Kg.

Dosis (mg) de artemeter + Lumefantrine, se administra 2 veces por día **, durante 3 días

5 a < 15 20 +120 (1 comprimido/ dosis)

15 a < 25 40 + 240 (2 comprimidos / dosis)

25 a < 35 60 + 360 ( 3 comprimidos / dosis)

≥ a 35 80 + 480 (4 comprimidos / dosis)

Primaquina dosis única 0,75 mg por Kg. de peso

Administración de artesunato parenteral

Droga Pacientes Dosis

Artesunato*>20 Kg peso 2,4 mg/kg/dosis, administrados

cada 12 hs< 20 kg peso 3 mg/kg/dosis, administrados

cada 12 hs

Dosis recomendadas para el tratamiento por Paludismo grave.

*Iniciar el tratamiento por vía EV o IM con artesunato de inmediato, durante 24hs como mínimo. Las primeras 3 dosis se administran cada 12 horas.

Si el paciente no tolera la vía oral, se puede continuar la administraciónparenteral hasta 7 días. Las dosis subsiguientes se aplican cada 24 horas.

Tan pronto el paciente tolere la via oral, iniciar tratamiento con TCA, +primaquina según especie

Seguimiento del paciente

Se realiza con la toma seriada de gota gruesa y extendido hemático los días1, 2, 3, 7, 14, 21 y 28 postratamiento; y 1 vez al mes durante 6 meses encaso de P. vivax.

Para P. falciparum, los días 1, 2, 3, 7, 14, 21 y 28 postratamiento.

Las muestras tomadas los días 1 a 3 tienen por objeto detectar la fallaterapéutica temprana; entre los días 4 a 28 se busca fallo clínico tardío ofallo parasitológico tardío.

En los casos especiales que reciben artesunato- mefloquina;dihidroartemisinina–piperaquina y artesunato– pironaridina, drogas queno forman parte del esquema terapéutico Nacional, el seguimiento seprolonga hasta el día 42.

Tratamiento de segunda línea

•Para fallo terapéutico por P. vivax, tratar con artemeter maslumenfantrine en la dosis recomendada para P. falciparum + 14 días deprimaquina

•Para fallo terapéutico por P. falciparum tratar con artesunato parenteral.

•Las formas graves de paludismo también se tratan con artesunatoparenteral, cualquiera sea la especie de Plasmodium que causa lainfección

Todos estos casos deben ser consultados siempre con un especialista en infectología.

Quimioprofilaxis del viajero

DOXICICLINA: 1.5 mg /kg/ día No administrar en niños menores de 8años, ni embarazo y lactancia.

Dosis adulto 100 mg (1 comprimido)-dosis máxima 100 mg/día

Comenzar 1 a 2 días antes del viaje a zona de paludismo; tomar a lamisma hora del día mientras permanezca en la zona y continuar 4semanas luego de salir del área.

MEFLOQUINA: 5 mg/kg/semana. Es segura en embarazo y lactancia. Noadministrar en menores de 5 kg.

Dosis adulto : 250 mg (1 comprimido)- dosis máxima 250 mg/ semana.

Comenzar 1 semana antes del viaje (preferentemente 2 a 3) y finalizar 4semanas luego de salir del área.

En menores de 5 kg consultar con infectólogo pediátri

Vigilancia de paludismo en Argentina

Medidas de control según escenarios de riesgo

¿Cómo se realiza la detección de casos?Para evitar la reintroducción del paludismo, debemos detectar TODOS los casos importados……

Búsqueda pasiva(utiliza definición de caso- se efectúa en

establecimientos de salud de todo el país)

Búsqueda reactiva(búsqueda de nuevos casos a partir de un

caso confirmado. La metodología varía según área de riesgo)

Búsqueda proactiva(Toma de muestra a febriles y no

febriles- En localidades seleccionadas)

CASO SOSPECHOSO(Clínica +

epidemiología)Búsqueda activa

Todo caso sospechoso debe recibir una prueba parasitológica y ser notificado de forma nominal e inmediata a través del SNVS 2.0

Estrategias de detecciónBúsqueda activa: 2 estrategias diferentes, con 2 metodologías en común

Objetivos: llenar vacíos en el sistema de detección pasiva de casos y apoyo a la investigación de posibles casos.

Cada provincia determinará la estrategia y metodología a utilizar dependiendo de las características de sus poblaciones, y de su capacidad operativa.

Búsqueda de casos febriles seguida de examen

parasitológico de los mismos

Detección parasitológica “masiva” (Realización de exámenes

parasitológicos a una población blanco, con o sin detección de fiebre)

Búsqueda proactivaBúsqueda reactivaEstrategias

Metodologías

Metodología para la realización de las búsquedas activas

Búsqueda proactiva (ER 1 y 2)

• Detección por parte de los equipos de salud de las infecciones palúdicas a nivel comunitario y doméstico en grupos de alto riesgo (ej: poblaciones con difícil acceso a los servicios de salud, como trabajadores migrantes y pueblos originarios)

• Se lleva a cabo en áreas con antecedentes históricos de paludismo, receptivas y vulnerables.

• Abarca entre el 5% al 20% de la población.

• La notificación se efectúa de forma agrupada (totales y positivos)

• Los casos confirmados detectados (con o sin síntomas) se cargan además en la notificación nominal

• Ante la detección de un caso: búsqueda reactiva y control vectorial

Metodología para la realización de las búsquedas activasBúsqueda proactiva

Dos estrategias para la toma de muestras:

- en terreno, en aquellas localidades con difícil acceso a los servicios de salud, consideradas de mayor riesgo por receptividad y vulnerabilidad; o

- a partir de un muestreo por conveniencia entre los individuos que consulten en los establecimientos sanitarios, en las localidades en riesgo definidas por cada provincia. (vigilancia pasiva, semejante a sitios centinela; no permite el cálculo de prevalencias. Sirve para monitorear reintroducción de transmisión)

La estrategia a utilizar dependerá del tamaño de la población, su accesibilidad a los centros de salud, su vulnerabilidad, el recurso humano disponible y la capacidad del

laboratorio para procesar las muestras obtenidas en cada provincia.

Áreas receptivas (ER 1 a 3*)

• Extensión de la búsqueda: 250 metros alrededor del caso índice en áreas urbanas o concentradas (500 m de diámetro), y 1 a 2 Km en áreas rurales o dispersas.

• Comprende en general los miembros de la familia, los vecinos, la población circundante, las personas en el lugar de trabajo de un caso índice, compañeros de intercambio estudiantil, etc.

• Se inicia a los 15 días de la llegada del caso índice (P.I. extrínseco e intrínseco)

Áreas no receptivas (ER 3** y 4)

• Interrogatorio minucioso de los casos importados: determinar su itinerario y emitir las correspondientes alertas.

• Identificar a los compañeros de viaje que provengan de la misma zona de transmisión que el caso índice: detección de febriles (actuales o pasados)

• Prueba parasitológica a los febriles detectados para determinar presencia o no de infección e implementar su tratamiento.

• No se requiere control vectorial

Metodología para la realización de las búsquedas activas Búsqueda reactiva: Es efectuada por los equipos de salud a partir de la

detección de un caso confirmado de paludismo, en el marco de su investigación.

*Sólo cuando la investigación entomológica previa demuestra existencia del vector** Cuando la investigación entomológica descarta la presencia del vector

Metodología para la realización de las búsquedas reactivasVálido para áreas receptivas (ER 1 y 2, eventualmente ER 3)

• Las búsquedas se efectúan cada semana hasta los 30 días

• Toma de muestra masiva a febriles y no febriles en la primera búsqueda, y solo a febriles en las búsquedas subsiguientes

• Si durante alguna búsqueda reactiva aparece un nuevo caso, a partir de éste se continúa con toma de muestra masiva, semanalmente durante otro mes (o desde la segunda semana sólo febriles dependiendo del análisis de la situación).

• Implementar tratamiento a los casos confirmados

• Implementar medidas de control vectorial (rociado residual en el área de búsqueda)

En el ER 3, la búsqueda reactiva tal como se describe arriba y el control vectorial quedan supeditados a los resultados de las investigaciones entomológicas. Si

son negativas, efectuar búsqueda reactiva como en ER 4.

Investigación epidemiológica de casos:

Posibilita determinar el lugar y el mecanismo de adquisición de la infección

Infección palúdica confirmada por métodos parasitológicos

Debido a transmisión por mosquitos

No debido a transmisión por mosquitos

Contagio en el extranjero o fuera de la zona

Contagio local

Importado IntroducidoPrimera generación de

transmisión local; epidemiológicamente vinculado a un caso

importado comprobado.

AutóctonoCaso sin evidencia

de vinculación directa a un caso

importado

InducidoEj: por

transfusión de sangre o paludismo congénito

Recrudescencia

Reaparición de la parasitemia asexuada de los mismos genotipos que causaron la enfermedad inicial; se debe a la eliminación incompleta de los parásitos asexuados luego del tratamiento antipalúdico

Recaída

Antecedentes de infección por P. Vivax o P. ovale; sin ningún caso

epidemiológicamente vinculado en los alrededores

Fuente: Marco para la eliminación de la Malaria. OMS, 2017

La presencia de casos introducidos y / o autóctonos indica

transmisión activa. Un caso local

constituye un foco de paludismo

¿Qué debemos hacer ante todo caso detectado?

*La metodología de búsqueda reactiva varía dependiendo del riesgo epidemiológico existente en el área donde se detecta el caso. La investigación y control entomológico no aplican en el E.R. 4.

Clasificación según lugar/forma de adquisición de la infección. Identificación de contactos expuestos al mismo riesgo

Detección de anopheles con capacidad vectorial control

Caso sospechosoNotificación inmediata (permite el seguimiento del caso por parte

de las autoridades sanitarias y equipo de salud)

Toma de muestra para gota gruesa y frotis

No se observan parásitos: caso descartado (se requieren al menos 3 muestras seriadas)

Se observan parásitos: caso confirmado según especie

Investigación de caso

Tratamiento inmediato según normas

Búsqueda reactiva*

Investigación entomológica

Seguimiento del caso Evaluación de respuesta al

tratamiento

Detección de casos relacionados no detectados por otras búsquedas (otros casos importados- introducidos)

¿Qué debemos hacer ante un caso confirmado en área receptiva?

- Instaurar una vigilancia intensificada (toma de muestra a todos los casos de síndrome febril sin foco evidente y sin etiología definida*. En este contexto, no se requiere el antecedente de viaje a zona endémica de paludismo, dado que la detección se estaría realizando en un área receptiva donde ya se ha registrado al menos un caso confirmado).

- Realizar la investigación de caso: Posibilita la clasificación del caso por lugar y mecanismo de adquisición de la infección

- Efectuar una búsqueda reactiva en terreno

- En paralelo, efectuar investigación entomológica y acciones de control vectorial

*Se exceptúan de esta medida los escenarios de brote que cursan con clínica predominante de fiebre sin foco, en los cuales el agente etiológico ya ha sido identificado (ej: arbovirosis como dengue).

En estas situaciones, la toma de muestra - con el fin de descartar la ocurrencia de una co-circulación-dependerá de la capacidad operativa de los servicios de salud presentes en la localidad (por ejemplo uno de cada 10 casos).

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TEST MANEJO CLÍNICO DE PALUDISMO

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