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• El proceso de enfermería es la aplicación del método científico sistematizado de brindar cuidados humanistas centrados en el logro de objetivos de forma eficiente y en la práctica asistencial de la disciplina, de modo que se puede ofrecer, desde una perspectiva enfermera, unos cuidados sistematizados, lógicos y racionales.
PROCESO ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A UN PACIENTE CON TRAUMATISMO DE
TÓRAX
NECESIDAD DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS1. OXIGENACION
2.- MOVERSE Y MANTENER BUENA POSTURA.
3.- HIGIENE Y PROTECCION DE LA PIEL.
4.- SEGURIDAD Y EVITAR PELIGROS
T/A 107/60 mmHg FC 82 x ´ FR 26 x ´ Temp. 36°C PAM 73 llenado capilar mayor de 3 SaO2 93% FiO2 60%Limitación para moverse en el entorno, poca movilidad en cama, traslados y de ambulación, se encuentra bajo sedación, traumatismo, patrón respiratorio ineficaz. Presenta picos febriles, edema (+++), permanece encamado al 100% del día, necesita ayuda para actividades de la vida diaria, higiene corporal, movilización. Tratamiento invasivo (catéter venoso central, apoyo mecánico ventilatorio, pleurovack).
Manifiesta caída de 6 metros de altura en superficie dura, con dolor al inspirar y a la palpación, fuma 8 cigarros al día, vida sedentaria, fatiga al realizar esfuerzos, diaforético, ictérico. Fatiga, sedación.Incomodidad, piel acartonada, diaforético, pegajosa, edad, estado nutricional, estado inmune. Secreciones (serohematicas), fétidas, falla pulmonar, hepatico y renal.
ESCUELA DE ENFERMERÍA DE LA SECRETARIA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERALCON ESTUDIOS INCORPORADOS A LA U.N.A.M
PLAN DE CUIDADOS
JERARQUIZACION DE NECESIDADESNOMBRE DEL PACIENTE: LCV EDAD____45______ EDO. CIVIL: _CASADO_SEXO: _MASCULINO RELIGION: _CATOLICA_ ESCOLARIDAD: ___PRIMARIA NACIONALIDAD: _MEXICANA_________ SERVICIO: ____CIRUGIA GENERAL CAMA: 220 __FECHA DE INGRESO: ____25/03/2013______DIAGNOSTICO MEDICO:__TRAUMA CERRADO DE TORAX + HEMOTORAX IZQUIERDO_ ELABORO: MNC
INDICADORES EVALUACION
300313 310313 060413 070413 130413 140413
Frecuencia Respiratoria
Profundidad de la respiración
Expansión torácica simétrica
1 2 3
1 2 3
2 2 2
2 2 2
1 2 1
1 2 1
NECESIDAD: OXIGENACION_DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ RELACIONADO CON TRAUMATISMO + HEMOTORAX MANIFESTADO POR _ALTERACIONES DE PROFUNDIDAD RESPIRATORIA, BRADIPNEA, DISNEAENFERMERA: SUPLENTE ( ) AYUDANTE ( x ) COMPAÑERA ( )RESULTADO ESPERADO: MEJORAR FRECUENCIA RESPITARORIA, APOYO MECANICO ASISTIDOGRAVEMENTE COMPROMETIDO 1 SUSTANCIALMENTE COMPROMETIDO 2 MODERADAMENTE COMPROMETIDO 3 LEVEMENTE COMPROMETIDO 4 NO COMPROMETIDO 5
ESCUELA DE ENFERMERÍA DE LA SECRETARIA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERALCON ESTUDIOS INCORPORADOS A LA U.N.A.MPLAN DE CUIDADOS
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA RAZONAMIENTO CIENTIFICO
ASPIRACION DE VIAS AEREAS
AYUDA A LA VENTILACION
•Antes de iniciar el procedimiento valorar las necesidades de aspiración, así como signos vitales, estado respiratorio y nivel de conciencia del paciente.•Integrar el equipo seleccionando un catéter que tenga el diámetro adecuado con la edad del paciente.•Iniciar la aspiración de secreciones primero en la cavidad nasal y posteriormente en la cavidad bucal.•Pasar agua en el catéter y los tubos cuantas veces sea necesario para liberarlos de las secreciones.•Hacer anotaciones en la hoja de registro sobre cantidad, color, consistencia y olor de secreciones.
•Con estas actividades ayudamos a incrementar la oxigenación del paciente en caso de hipoxia.•Liberaremos de secreciones de las vías respiratorias en pacientes inconscientes, intubados o debilitados.•La aspiración frecuente incrementa la disnea causada por hipoxia y angustia.•La auscultación de campos pulmonares permite evaluar la eficacia del procedimiento.•Finalmente son maniobras que se realizan para retirar secreciones de la cavidad buco naso faríngeo mediante un catter o sonda.
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PLAN DE CUIDADOS
INDICADORES EVALUACION
300313 310313 060413 070413 130413 140413
Frecuencia Respiratoria
Integridad cutánea
Temperatura corporal
1 2 3
1 2 3
2 2 2
2 2 2
1 2 1
1 2 1
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NECESIDAD: SEGURIDAD / PROTECCION_DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: RIESGO DE INFECCION RELACIONADO CON ALTERACION DE LAS DEFENSAS PRIMARIAS (ROTURA DE LA PIEL, TRAUMATISMO DE LOS TEJIDOS. ENFERMERA: SUPLENTE ( ) AYUDANTE ( x ) COMPAÑERA ( )RESULTADO ESPERADO: MEJORAR FRECUENCIA RESPITARORIA, APOYO MECANICO ASISTIDOGRAVEMENTE COMPROMETIDO 1 SUSTANCIALMENTE COMPROMETIDO 2 MODERADAMENTE COMPROMETIDO 3 LEVEMENTE COMPROMETIDO 4 NO COMPROMETIDO 5
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA RAZONAMIENTO CIENTIFICO
Tratamiento de la fiebre
Tratamiento de hipotermia
•Monitorizar signos vitales.•Tomar la temperatura los mas frecuentemente que sea oportuno.•Observar el color de la piel y la temperatura.•Comprobar la presión sanguínea, el pulso y la respiración. •Monitorizar por si hubiera anormalidades en los electrolitos.•Administrar medicación antipirética.•Colocar monitor cardiaco.•Valorar el estado de piel de forma rutinaria.•Monitorizar el estado nutricional.•Enseñar los signos precoces de advertencia de una hipertermia.
•Los signos vitales permiten valorar el estado de salud o de enfermedad y ayuda a establecer un diagnostico.
•La fiebre es un síndrome invariable en la mayor parte de las enfermedades infecciosas y procesos inflamatorios.
•La fiebre es un mecanismo de defensa en estados de inflamación o infección.
•La detección oportuna y correcta de las manifestaciones clínicas permite la remisión del paciente a profesionales de la salud.
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PLAN DE CUIDADOS
DOMINIO:
11 Seguridad/ Protección
CLASE: 2 Lesión física Resultados
(NOC) IndicadorEscala deMedición
PuntuaciónDiana
Diagnostico de Enfermería(NANDA)
Enfoque (Problema) (p)
00032 PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ
Dominio: (II) SALUD FISIOLOGICA
Clase: (E) CARDIO PULMONAR
0403 Estado respiratorio Ventilación Movimiento de entrada y salida de aire en los pulmones
040301 Frecuencia Respiratoria
040303 Profundidad de la Respiración
040305 Facilidad de Inspiración
040929 Expansión torácica asimétrica
040310 ruidos Respiratorios
040311 Retracción Torácica
GRAVEMENTE COMPROMETIDO 1SUSTANCIALMENTE COMPROMETIDO 2MODERADAMENTE COMPROMETIDO 3LEVEMENTE COMPROMETIDO 4NO COMPROMETIDO 5
Mantener en:___________2_Aumentar a:___________4_____Factores Relacionados
(Causas)Deformidad de la Pared Torácica( Traumatismo)
Características DefinitoriasAlteraciones en la profundidad
respiratoriaBradipnea
Disminución de la ventilación Disnea
Alteración de la excursión torácica
Formato para la elaboración de Planes de Cuidados de Enfermería
Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector SaludDirección General de Calidad y Educación en SaludDirección General Adjunta de Calidad en SaludDirección de EnfermeríaComisión Permanente de Enfermería
Formato para la elaboración de Planes de Cuidados de Enfermería
Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector SaludDirección General de Calidad y Educación en SaludDirección General Adjunta de Calidad en SaludDirección de EnfermeríaComisión Permanente de Enfermería
INTERVENCIONES (NIC)CAMPO: (2) FISIOLÓGICO COMPLEJOCLASE: (K) CONTROL RESPIRATORIOINTERVENCIÓN: 3390 AYUDA A LA VENTILACIÓN
INTERVENCIONES (NIC)CAMPO: (2) FISIOLOGICO: COMPLEJO CLASE: (K) CONTROL RESPIRATORIOINTERVENCIÓN: 3160 ASPIRACION DE VIAS AEREAS
Actividades Actividades
•Mantener la vía área permeable•Colocar al paciente de forma tal que alivie la disnea•Colocar al paciente de forma que facilite, a concordancia ventilación / perfusión. •Auscultar sonidos respiratorios tomando nota de la disminución o ausencia de ventilación y presencia de sonidos extraños.•Realizar fisioterapia torácica.•Observar si hay fatiga muscular respiratoria.•Controlar periódicamente estado respiratorio y de oxigenación.•Administrar la medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipo ventilación.•Administrar medicamentos (broncodilatadores e inhaladores) que favorezcan la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gases.•Iniciar esfuerzos de resucitación.•Iniciar y mantener suplemento de oxigeno.
•Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.•Informar al paciente y a la familia sobre la aspiración.•Aspirar la nasofaringe con una jeringa de ampolla o tirador de dispositivo de aspiración.•Disponer precauciones universales guantes, gafas y mascara.•Hiperoxigenar con oxigeno 100%, mediante la utilización del ventilador o bolsa de resucitación manual.•Dejar al paciente conectado al ventilador durante la aspiración, si se utiliza el sistema de aspiración traqueal cerrado o un adaptador de dispositivo de insuflar el oxigeno.•Observar el estado de oxigeno del paciente ( niveles de SaO2 y SvO2) y estado hemodinámica ( nivel de la PAM y ritmo cardiaco) inmediatamente, antes durante y después de la succión. •Limpiar la zona alrededor de la estoma traqueal después de terminar la aspiración traqueal.•Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas.
DOMINIO:11
seguridad / protección
CLASE: 1
infección
Resultados(NOC) Indicador
Escala deMedición
PuntuaciónDiana
Diagnostico de Enfermería(NANDA)Enfoque
(Problema) (p)0004 RIESGO DE INFECCION
Dominio: (II) SALUD FISIOLOGICA Clase: (H)
0702 ESTADO INMUNE
070204 ESTADO RESPIRATORIO
070207 TEMPERATURA CORPORAL
070208 INTEGRIDAD CUTANEA
GRAVEMENTE COMPROMETIDO 1SUSTANCIALMENTE COMPROMETIDO 2MODERADAMENTE COMPROMETIDO 3LEVEMENTE COMPROMETIDO 4NO COMPROMETIDO 5
Mantener en:___________1_Aumentar a:___________3______
Factores Relacionados(Causas)
ALTERACION DE LAS DEFENESAS PRIMARIAS ( ROTURA DE LA PIEL, TRAUMATISMO DE LOS TEJIDOS,
DISMINUCION DE LA ACCION CILIAR, CAMBIO DEL PH DE LAS
SECRECIONES).
Características Definitorias
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INTERVENCIONES (NIC)CAMPO: (4) SEGURIDADCLASE: (V) CONTROL DE RIESGOSINTERVENCIÓN: 6540 CONTROL DE INFECCIONES
INTERVENCIONES (NIC)CAMPO: (4) SEGURIDADCLASE: (V) CONTROL DE RIESGOSINTERVENCIÓN: 6550 PROTECCION CONTRA LAS INFECCIONES
Actividades Actividades
Limpiar el ambiente después de cada uso por parte de los pacientesCambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centroAislar a las personas expuestas a enfermedades transmisiblesMantener técnicas de aislamiento Enseñar al personal del lavado de manos apropiado Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manosLavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidado de pacientesPoner en practica precauciones universalesMantener un ambiente aséptico optimo durante la inserción de líneas centralesGarantizar una manipulación aséptica de todas las líneas IVAsegurar la técnica de cuidados de las heridas adecuadaAdministrar terapia de antibióticos Ordenar al paciente que tome antibióticos
Observar signos y síntomas de infección sistemática y localizadaObservar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infeccionesMantener las normas de asepsia para el paciente de riesgoRealizar técnicas de aislamientoProporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosasInspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y las membranas mucosasInspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgicaObtener muestras para realizar un cultivoFomentar una ingesta nutricional suficiente Enseñar al paciente y a la familia a evitar infeccionesInformar de la sospecha de infecciones al personal
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DOMINIO:4
Actividad / reposo
CLASE: 4 resp.
cardiovasculares
resp.
Resultados(NOC) Indicador
Escala deMedición
PuntuaciónDiana
Diagnostico de Enfermería(NANDA)Enfoque
(Problema) (p)0024 PERFUSION TISULAR
INEFECTIVA
Dominio: (II) SALUD FISIOLOGICA Clase: (J) NEUROCOGNITIVA
0909 ESTADO NEUROLOGICO
090901 CONCIENCIA090902 CONTROL MOTOR CENTRAL090911 PATRON RESPIRATORIO090919 FRECUENCIA RESPIRATORIA09090 FUNCION SENTITIVA/ MOTORA MEDULAR
GRAVEMENTE COMPROMETIDO 1SUSTANCIALMENTE COMPROMETIDO 2MODERADAMENTE COMPROMETIDO 3LEVEMENTE COMPROMETIDO 4NO COMPROMETIDO 5
Mantener en:_______________1___Aumentar a:___________3______
Factores Relacionados(Causas)
DESEQUILIBRIO VENTILACION/PERFUSION
Características DefinitoriasALTERACION DE LA
FRECUENCIA RESPIRATORIA POR ENCIMA O POR DEBAJO
DE LOS PARAMETROS ACEPTABLES
DOLOR TORACICODISNEA
DOLOR TORACICO
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INTERVENCIONES (NIC)CAMPO: (2) FISIOLOGICO COMPLEJOCLASE: (I) CONTROL NEUROLOGICOINTERVENCIÓN: 2620 MONITORIZACION NEUROLOGICA
INTERVENCIONES (NIC)CAMPO: (2) FISIOLOGICO COMPLEJOCLASE: (I) CONTROL NEUROLOGICOINTERVENCIÓN: 0840 CAMBIO DE POSICION
Actividades Actividades
Vigilar nivel de concienciaVigilar las tendencias de la escala de Coma de Glasgow.Vigilar Signos Vitales ( Temperatura, Presión Sanguínea, Pulso y Respiratoria)Comprobar el estado respiratorio: niveles de gases en la sangre arterial, pulsioximetria, profundidad, forma, frecuencia y esfuerzo.Vigilar reflejo corneal.Monitorizar lo parámetros hemodinámicas invasivos.Comprobar la fuerza de aprehensión.Observar si hay parestesia: entumecimiento y hormigueos.Observar la forma de sudación.Observar si hay temblores.Observar la existencia de simetría facial.Observar la respuesta a los medicamentos.
Colocar sobre un colchón / cama terapéuticos adecuados.Proporcionar un colchón firme.Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición.Vigilar el estado de oxigeno antes y después de cambio de posición.Colocar la posición terapéutica especificada.Colocar en posición de alineación corporal correcta.Colocar una posición para el alivio de la disnea.Poner apoyos en la posición edematosas (almohadas por debajo de los brazos y apoyo de escroto).Mantener la posición y la integridad de la tracción.Realizar los giros según lo indique el estado de la piel.Girara al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, según el programa especifico.
DOMINIO: 12 CLASE: 1
Resultados(NOC) Indicador
Escala deMedición
PuntuaciónDianaDiagnostico de Enfermería
(NANDA)
Enfoque (Problema) (p)
DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA INFERIOR A LAS
NECESIDADES
Dominio: (II) SALUD FISIOLOGICA Clase: (k) NUTRICION1008 INGESTION ALIMENTARIA Y DE LIQUIDOS
100802 INGESTION ALIMENTARIA POR SONDA100805 ADMINISTRACION DE LIQUIDOS NPT
INADECUADO 1LIGERAMENTE ADECUADO 2MODERADAMENTE ADECUADO 3SUSTANCIALMENTE ADECUADO 4COMPLETAMENTE ADECUADO 5
Mantener en:___________2___Aumentar a:___________3______
Factores Relacionados(Causas)
INCAPACIDAD PARA INGERIR LOS ALIMENTOS
Características DefinitoriasCAMBIO DEL ESTADO MENTAL
DEBILIDADEFECTOS DE SEDACION
Formato para la elaboración de Planes de Cuidados de Enfermería
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Formato para la elaboración de Planes de Cuidados de Enfermería
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INTERVENCIONES (NIC)CAMPO: (1) FISIOLOGICO BASICOCLASE: (D) APOYO NUTRICIONALINTERVENCIÓN: 1200 ADMINISTRACION DE NPT
INTERVENCIONES (NIC)CAMPO: (2) FISIOLOGICO COMPLEJOCLASE: (G) CONTROL DE ELECTROLITOS Y ACIDO BASEINTERVENCIÓN: 2020 MONITORIZACION DE ELECTOLITOS
Actividades Actividades
•Mantener la permeabilidad de la vía central.•Observar si hay infiltración e infección.•Comprobar la solución NPT para asegurarse de que se han incluido los nutrientes correctos.•Utilizar bomba de infusión para el aporte de soluciones NPT.•Mantener un índice de flujo constante de la solución NPT.•Controlar ingesta y eliminaciones.•Vigilar niveles de albumina, proteína total, electrolitos y glucosa en suero y perfil químico.•Controlar Signos Vitales.•Mantener las precauciones universales.•Informar al médico sobre signos y síntomas asociados con la NPT y modificar los cuidados correspondientes.
•Vigilar el nivel de electrolitos en suero.•Monitorizar los niveles de albumina y proteína totales.•Observar si se produce desequilibrio acido – base.•Identificar posibles causas de desequilibrio de electrolitos.•Observar si la ventilación es la adecuada.•Vigilar los niveles de suero y os molaridad de la orina.•Observar si hay cambios en la sensibilidad periférica como entumecimiento y temblores.•Observar la fuerza muscular.•Observar si hay signos y síntomas de hipernatrermia: sed extrema, fiebre, sequedad, membranas mucosas pegajosas, alteración de la capacidad mental y ataques convulsivos.•Observar si hay signos y síntomas de hipomagnesemia: depresión muscular respiratoria, apatía mental, confusión, tics faciales, espasticidad y disritmias cardiacas.
DOMINIO:
11 seguridad / protección
CLASE: 2 lesión
física Resultados
(NOC) IndicadorEscala deMedición
PuntuaciónDiana
Diagnostico de Enfermería(NANDA)Enfoque
(Problema) (p)0046 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA
Dominio: (II) SALUD FISIOLOGICA Clase: (H) RESPUESTA INMUNE.
0702 ESTADO INMUNE
1101 INTEGRIDAD TISULAR PIEL
110213 APROXIMACION DE LOS BORDES DE LA HERIDA
070207 TEMPERATURA CORPORAL
070208 INTEGRIDAD CUTANEA
GRAVEMENTE COMPROMETIDO 1SUSTANCIALMENTE COMPROMETIDO 2MODERADAMENTE COMPROMETIDO 3LEVEMENTE COMPROMETIDO 4NO COMPROMETIDO 5
Mantener en:___________1_Aumentar a:___________3______
Factores Relacionados(Causas)
INMOVILIZACION FISICA
Características DefinitoriasDESTRUCCION DE LAS CAPAS DE
LA PIEL (DERMIS, EPIDERMIS)INVASION DE LAS ESTRUCTURAS
CORPORALES
Formato para la elaboración de Planes de Cuidados de Enfermería
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INTERVENCIONES (NIC)CAMPO: (4) SEGURIDAD CLASE: (V) CONTROL DE RIESGOSINTERVENCIÓN: 6540 CONTROL DE INFECCIONES
INTERVENCIONES (NIC)CAMPO: (2) FISIOLOGICO COMPLEJOCLASE: (L) CONTROL DE LA PIEL / HERIDASINTERVENCIÓN: 3680 IRRIGACION DE LAS HERIDAS
Actividades Actividades
•Aislar a las personas expuestas a enfermedades transmisibles.•Mantener técnicas de aislamiento.•Enseñar al personal de cuidados de lavado de manos apropiado.•Mantener un ambiente aséptico óptimo durante la inserción de líneas centrales.•Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas I.V.•Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitación del paciente.•Poner en práctica precauciones universales.•Mantener un ambiente aséptico – optimo durante la inserción de líneas centrales.•Asegurar una técnica de curación de heridas adecuada.•Administrar terapia de antibióticos.•Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuando debe informarse de ellos al cuidador.
•Explicar el procedimiento al paciente.•Medicar al paciente antes de la irrigación, si es necesario, para controlar la irrigación.•Controlar periódicamente la cantidad y el tipo de drenaje presentes en la herida con cada cambio de vendaje.•Mantener un campo estéril durante el procedimiento de irrigación, si procede.•Instilar la solución de la irrigación lentamente, llegando a las zonas pertinentes.•Limpiar de la zona más limpia hasta la zona más sucia.•Limpiar y seca5 alrededor de la herida después del procedimiento.•Proteger el tejido circundante para evitar heridas en la piel.•Observar periódicamente el progreso del tejido granulado.•Informar al médico de cualquier signo de infección y/o necrosis.
Formato para la elaboración de Planes de Cuidados de Enfermería
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DOMINIO:11
seguridad / protección
CLASE: 2
Lesión física
Resultados(NOC) Indicador
Escala deMedición
PuntuaciónDiana
Diagnostico de Enfermería(NANDA)
Enfoque (Problema) (p)
0044 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR
Dominio: (II) SALUD FISIOLOGICA Clase: (L) INTEGRIDAD TISULAR
1101 INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS
110104 HIDRATACION
110106 TRANSPIRACION
110115 LESIONES CUTANEAS
110122 PALIDEZ
110124 INDURACION
GRAVEMENTE COMPROMETIDO 1SUSTANCIALMENTE COMPROMETIDO 2MODERADAMENTE COMPROMETIDO 3LEVEMENTE COMPROMETIDO 4NO COMPROMETIDO 5
Mantener en:_______________1___Aumentar a:___________3______
Factores Relacionados(Causas)
FACTORES MECANICOS (PRESION, CIZALLAMIENTO,
FRICCION ) SEDACION, DESHIDRATADO, PIEL ACARTONADA, PESO
Características DefinitoriasDESTRUCCION TISULAR
(MEMBRANAS MUCOSAS, TEJIDO INTEGUMENTARIO O
SUBCUTANEO)
Formato para la elaboración de Planes de Cuidados de Enfermería
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INTERVENCIONES (NIC)CAMPO: (2) FISIOLOGICO COMPLEJOCLASE: (I) CONTROL DE LA PIEL Y LAS HERIDASINTERVENCIÓN: 3660 CUIDADO DE LAS HERIDAS
INTERVENCIONES (NIC)CAMPO: (2) FISIOLOGICO COMPLEJOCLASE: (I) CONTROL DE LA PIEL Y LAS HERIDASINTERVENCIÓN: 3520 CUIDADO DE ULCERAS POR PRESION
Actividades Actividades
•Medir el lecho de la herida.•Controlar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor. •Atender el lugar de la incisión.•Aplicar un ungüento adecuado a la piel y la lesión.•Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.•Cambiar de posición al paciente mínimo cada 2 horas.•Enseñar al paciente y a la familia los Signos y Síntomas de infección.•Documentar la localización, el tamaño y la apariencia de la herida.•Administrar cuidados de la ulcera dérmica.•Aplicar un ungüento adecuado a la piel / lesión.•Colocar mecanismo de alivio de la presión (colchones con pérdida de aire baja, de espuma o gel, almohadillas para el codo o talón, cojín para la silla).•Enseñar al paciente o familia a almacenar y desechar los apósitos y el material de cura.
•Describir las características de la ulcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad) estadio ( I-IV) posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelizacion.•Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de piel circundante.•Observar si hay signos y síntomas de infección en la herida.•Cambiar de posición cada 1 – 2 hrs para evitar la presión prolongada.•Utilizar camas y colchones especiales.•Enseñar a los miembros de la familia a vigilar si hay signos de rotura de la piel.•Asegurar una ingesta dietética adecuada.•Controlar el estado nutricional.•Enseñar al individuo o a los miembros de la familia los procedimientos de cuidado de la herida.•Aplicar ungüentos.
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