osteofitosis idiopÁtica dorsal del carpo

VOL. 35, nº 1 2005

SUMARIO

008

021

026

051

035

046

058

NuestrosClásicos

Revisión

Revisión

016

SÍNDROME DEL TIBIAL ANTERIOR

FUENTES DE ESTRÉS LABORAL ENMÉDICOS DE URGENCIA DEHOSPITALARIA

OSTEOFITOSIS IDIOPÁTICA DORSALDEL CARPO

PREVENCIÓN SECUNDARIA RÁPIDA DEFRACTURAS OSTEOPORÓTICAS

ESTUDIO DESCRIPTIVO DE LAPATOLOGÍA EN ACCIDENTES DETRÁFICO LABORALES EN EL ÁMBITOASISTENCIAL DE LA MUTUA ASEPEYOEN CATALUÑA

ESTUDIO DE REVISIÓN DEFRACTURAS PERTROCANTÉREAS DECADERA TRATADAS CON CLAVOGAMMA

ARTROSCOPIA DE LIMPIEZA ENGONARTROSIS. SEGUIMIENTODE MÁS DE CINCO AÑOS

PATOLOGÍA PATELOFEMORALINTRÍNSECA. VALOR PREDICTIVO DELA RADIOLOGÍA SIMPLE

FRACTURAS DIAFISARIAS AISLADASDE HÚMERO. OSTEOSÍNTESIS CONPLACA AO

COMPLICACIÓN INUSUAL EN LA PTR

J. Borrell PedrósM. Bosch AguiláJ. Ballester Peris

Ana Félix Garnés Ros

Ignacio Proubasta

José R. Caeiro ReyEduardo Vaquero CervinoManuel Blanco RamosCristina García Durán

Y. Puentes ZamoraA. LloberaG. Martí AmengualA. García García

J. Marante FuertesM. Flores RuizC. Cano GómezJ.A. Andrés GarcíaE. Huertas DelgadoJ. Juliá Bueno

J.J. González FernándezJ. Betegón NicolásS. Sánchez HerráezO. Fernández HernándezV. Marco Poza

A.P. Rosales VaroN. Prados OlletaR. Rosales MolinaM. Ángel García EsponaF. Santana Pérez

J.A. GuillénJ.. CanosaJ. RamosA. Yunta

J. Fernández DíazJ. Sánchez LázaroE. Gamazo CaballeroJ.M. Acosta FleL. Díaz GallegoI. Álvarez PosadasM. Rubio Caballero

Actualización

Actualización

Revisión 042

Revisión

Revisión

Revisión

CasoClínico

063

8 J. Borrell Pedrós, et al35/1 2005 - Págs. 8 a 15

Síndrome del tibial anterior*Síndrome del tibial anterior*Síndrome del tibial anterior*Síndrome del tibial anterior*Síndrome del tibial anterior*J. Borrell Pedrós, M. Bosch Aguilá, J. Ballester Peris

* Artículo publicado en el volumen 9 núm 4 del cuarto trimestre de 1979, en nuestra revistaTraumatología Cirugía y Rehabilitación

004840

Existen en la pierna varioscompartimentos, en cada uno de loscuales puede aparecer un síndro-me compartimental. En este traba-jo estudiaremos el síndrome delcompartimento anteroexterno porser el más grave, frecuente y sobreel que tenemos mayor experiencia.

Introducción

Síndrome descrito por Vogt42 en1943 y publicado por Horn19 en 1945que aparece en personas jóvenesdespués de largas caminatas, ejer-cicios violentos o traumatismos dela pierna, destacando su aparicióndespués de fracturas de la mismatratadas ortopédicamente o conosteosíntesis.Se caracteriza por ser de apariciónbrusca, con dolor en cara anteriorde la pierna, impotencia a ladorsiflexión del pie, tumefacción yenrojecimiento de la cara ante-roexterna de la misma sin adeno-patías inguinales y que dejado a suevolución espontánea determinauna miositis isquémica con la con-siguiente necrosis muscular y pa-rálisis del músculo tibial anterior7.

Anatomía

En la pierna, el compartimento an-terior está limitado por paredesprácticamente inextensibles, cerra-

NUESTROS CLÁSICOS

do totalmente excepto en su parteinferior por donde salen los elemen-tos músculo-vásculo-nervioso.Sus límites son: Por delante laaponeurosis de la pierna, por den-tro la cara externa de la tibia, pordetrás el ligamento interóseo y elperoné y por fuera la fascia inter-muscular ánteroexterna, que lossepara del compartimento lateral delos peroneos (fig. 1).

Está ocupado por la arteria tibialanterior aplicada profundamentecontra el ligamento interóseo, dosvenas satélites y el nervio tibial an-terior que le acompaña, éste, estásituado por fuera de la arteria en la

parte superior y por dentro en la in-ferior (fig. 2). El músculo tibial ante-rior es el más interno, el extensorcomún de los dedos el más exter-no y el extensor propio del dedogordo el más profundamente situa-do32, 40 (fig. 3).

Fig. 1. Corte transversal por tercio mediode la pierna. 1. Compartimento anterior otibial. 2. Compartimento lateral o peroneo.3. Compartimento posterior profundo. 4.Compartimento posterior superficial.5. Músculo tibial anterior. 6. Músculoextensor común de los dedos. 7. Múscu-lo extensor propio del dedo gordo. 8.Vasosy nervio tibial anterior.

Fig. 2. Plano profundo de cara anterior dela pierna. 1. Nervio ciático poplíteo externo.2. Nervio peroneo. 3. Nervio tibial anterior.4. Arteria tibial anterior. 5. Músculo peroneolateral largo. 6. Músculo tibial anterior.7. Músculo extensor propio del dedo gordo.Músculo extensor común de los dedos.

9Síndrome del tibial anteriorAVANCESTraum

Etiología

Como factores etiológicos invoca-dos en la literatura revisada se ci-tan las siguientes causas:

• Causa idiopática, asociada a ejer-cicios musculares desacostumbra-dos en individuos jóvenes no entre-nados3,6, 15,26.• Causa traumática, asociada a con-tusiones, fracturas de tibia y lesio-nes cerradas de partes blan-das5,6,9,26,29,30,34,35,36,38.• Causa vascular, embolia, trom-bosis.

Como factores predisponentesBradley6 cita la enfermedad deBuerger, periarteritis nodosa, bay-pass arteriales, infusiones venosasregionales (transfusiones), epilep-sia, simpatectomía lumbar, miopatíaaguda generalizada, yesos tipobrace en extremidad inferior, e in-tervenciones a corazón abierto.Es indudable que existen unos fac-tores que predisponen o que por lo

menos podemos aceptar que pue-den favorecer la aparición del cua-dro, pero tanto su existencia comosu ausencia, no nos servirá deorientación sobre si va o no a apa-recer el síndrome en el sujeto. Tie-nen valor a posteriori como dato clí-nico a aportar, pero, para nosotroscarecen de valor a priori.Otros de los factores citados, anuestro entender, consideramosque, si bien la anatomía patológicafinal es la misma, necrosis muscu-lar, su patogenia es totalmente dis-tinta y por lo tanto la clínica. Estees el factor arterial puro, al que cree-mos se debe desligar del síndromeque nos ocupa por las siguientesrazones: Si como causa del cuadrose pensara en una lesión arterial, lapresión intracompartimental no au-mentaría, por lo que este dato esimportante para el diagnóstico dife-rencial del síndrome, asimismo, laexistencia de pulsos periféricos yla arteriografía son datos que corro-boran esta afirmación.Para nosotros, valor desencade-nante y primordial lo tienen la so-brecarga por esfuerzo y sobre todolos traumatismos, fracturas y con-tusiones, ambos de forma indepen-diente o conjunta pueden poner enmarcha el cuadro patogenético quea modo de círculo vicioso11 produceun aumento de presión intra-compartimental que desarrolla elcuadro hasta la necrosis muscularcompleta.

Patogenia

Pensamos al igual que Cárter et al8que el síndrome consiste en la le-sión de los músculos del comparti-mento tibial anterior de la pierna yla lesión del nervio tibial anterior. Lalesión muscular es por isquemia yla nerviosa por compresión y poste-rior isquemia. Parkes en 194431 yaseñala que el nervio es particular-mente vulnerable a la anoxia porcompresión, 70 mm de Hg aplica-dos directamente al nervio aisladoproducen alteraciones graves de laconducción.

Repasamos a continuación las dis-tintas etiopatogenias invocadas pordiferentes autores, haciendo unacrítica de las mismas:

• Infección, como causa del síndro-me la debemos descartar, por la au-sencia de manifestaciones sisté-micas.• Oclusión venosa, demostradohistológicamente en el músculonecrosado, para nosotros no es lacausa, sino e! efecto de la compre-sión arteriolocapilar.• Alteración metabólica, por exce-siva acumulación de metabolitosnormales que no se renuevan consuficiente rapidez o producción demetabolitos anormales. Hipótesiscompatible con el mecanismo desobreesfuerzo muscular.• Lesión arterial, embolia o trombo-sis, hemos ya señalado al hablarde la etiología las consideracionessobre este apartado que nos per-miten descartarlo como factorpatogénico.

Distintos autores4,24,13,38,44,21,19,34 in-vocan de una u otra forma, seatraumatismo arterial, trombosis oespasmo del tronco arterial, valoren el desarrollo del síndrome.Para nosotros la experiencia deHughes et al en 196120 es conclu-yente en la explicación de lapatogenia del síndrome del tibialanterior, experimentalmente com-prueba que con la actividad delmúsculo se incrementa en un20% su volumen por retención delíquidos en los espacios in-tersticiales, esta circunstancia esagravada porque el esfuerzo mus-cular es suficiente para producirpequeñas rupturas musculares ymicrohemorragias.El ejercicio muscular desacos-tumbrado, traumatismo, fractu-ra o contusión de partes blandasen la extremidad inferior son ca-paces de reproducir los hallazgosexperimentales descritos porHughes et al20, esto produce unaumento de tensión en el rígidocompartimento tibial anterior sufi-ciente para impedir la circulación

Fig. 3. Compartimento anterior de la pierna.1. Músculo tibial anterior. 2. Músculoextensor propio del dedo gordo. 3. Músculoextensor común de los dedos.

10 J. Borrell Pedrós, et al

intramuscular y producirnecrosis isquémica.Esta presión anormalmen-te elevada en un comparti-mento inextensible colap-sa los capilares del mús-culo, entretiene el retornovenoso y produce un blo-queo de la circulaciónarteriolar. La isquemia mus-cular que resulta se acom-paña de un edema quecontribuye a aumentar lapresión, así se constituyeun círculo vicioso con ten-dencia al aumento progre-sivo de la presión intra-compartimental que termi-nará inevitablemente en lanecrosis isquémica y quesólo la aponeurectomíaprecoz podrá romper (fig.4).Distintos autores demues-tran esta relación entre in-cremento de presión intra-compartirnental e isque-mia muscular17,25,29,30,36,45.Otros autores con sus ex-periencias apoyan estateoría: French en 196214

demuestra que una relati-va isquemia muscular seproduce por el normal ejer-cicio. El aumento de fluidoextra-vascular y el descen-so de la perfusión dificul-tan la microcirculación23.La relación incremento depresión y descenso deperfusión da como resul-tado un círculo vicioso quetermina en necrosisisquémica. Este conceptorepresenta una interre-lación dinámica de factores,si uno de ellos se producecon la suficiente intensidad se ini-ciará el síndrome, ya Barcroft en19391 demuestra que la contracciónmáxima sostenida de un músculocausa el paro de su circulación yque es un importante factor de pre-cipitación a la necrosis muscular.El síndrome es raro en atletas pro-fesionales con una buena prepara-ción física.

Histología

Cárter et al8, Pearson33 y Horn19, yadan evidencia histológica de hemo-rragia intramuscular en sus des-cripciones. Ruptura y hemorragiason factores suficientes para iniciarel síndrome.Los cambios histológicos del mús-culo dependen de la microcir-

culación, el descenso de ésta poranoxia y otras causas bloquean elcompartimento microvascular y pro-ducen necrosis isquémica18.

Anatomía patológica

Las piezas anatómicas para el es-tudio del músculo en este síndro-me se han obtenido por intervención

Fig. 4. Patogenia.


quirúrqica o biopsia muscular. Laapariencia del tejido muscular va-ría en relación con el momentoevolutivo de la enfermedad. Enlos primeros días los músculosson blandos y friables pero pron-to algunas partes se endureceny adquieren un color gris rojizo oblanco grisáceo.Transcurridas unas semanas, losmúsculos resultan total o parcial-mente reemplazados por tejidoblanco fibroso.

Histología

El aspecto microscópico es muyrepresentativo en el caso que seilustra. En la mayoría de los cam-pos y particularmente en los cor-tes longitudinales, se aprecia unagrave alteración de la estructuranormal del músculo, observándo-se al lado de algunas fibras quepudieran parecer normales otrasprácticamente sustituidas por te-jido fibroso, de aspecto blanque-cino en la microfotografía (fig. 5).Entre uno y otro grado extremosde afectación de las fibras mus-culares aparecen en la mismamicrofotografía fibras discreta-mente engrosadas, que han per-dido la estriación transversal ydesprovista de núcleos (fig. 6),prácticamente en fase de dege-neración hialina; otras están enfase degenerativa hialina, otrasestán en la fase más avanzada,apreciándose en su lugar acumu-laciones de núcleos y en otrospuntos puede apreciarse algunaacumulación de célu las ma-crofágicas pigmentadas o demacrófagos que invaden algunasfibras musculares. Está aumen-tado el te j ido conjunt ivo in-tersticial y se presenta en formade bandas anchas o delgados fi-lamentos separando las fibrasmusculares. Las paredes de lasarterias están engrosadas sinocluir concretamente la luz delvaso (fig, 7), aunque esta pareceestarlo por la adición de un coá-gulo intravascular (fig. 8).

Fig. 5. Corte longitudinal de músculo.Arquitectura conservada. Áreas conpérdida de estriación e infiltradospolinucleares.

Fig. 6. Sección transversal de músculo.Pérdida completa de los núcleos yaspecto numular, con seudoestratificaciónconcéntrica de las fibras musculares (x350).

Fig. 7. Marcada fibrosis de la íntima conobliteración parcial de la luz (x 150).

Fig. 8. Obliteración completa de la luzvascular con fenómenos de recanalizacióny ectasia de los capilares neoformados.

La extensiva necrosis de las fibrasmusculares, algunos indicios dehemorragia y la proliferación del te-jido conjuntivo indican que se tratade un proceso destructivo agudo.Estas características pueden serdistinguidas de las polimiositis ydesde luego de las atrofias muscu-lares ya sean de origen neurógenoo miopático. De las miositis con laque sería más fácil la confusión, sedistingue por la extensión del pro-ceso tanto a las fibras como al es-pacio intersticial y por la presenciade hemorragias, circunstancias noobservables en las miositis.Se admite que se trata de unanecrosis isquémica resultante de unengrasamiento y compresión de lasarterias que irrigan los músculosanteroexternos de la pierna, hincha-dos y tumefactos en una primerafase, con incapacidad para sopor-tar este aumento de volumen sinsurgir complicaciones, ya que es-tán incluidos en un compartimentoinextensible.

Clínica

Antecedentes. Es importante valo-rar los antecedentes a la aparicióndel cuadro. En general se trata depacientes jóvenes que después deun esfuerzo desacostumbrado, deun traumatismo de intensidad varia-ble en la pierna o de una fractura detibia, presentan de forma súbitadolor agudo en la cara anterior dela pierna que aparece precozmentey que aumenta rápidamente en in-tensidad y es acompañado de sín-tomas inflamatorios locales.

Cuadro clínico

Dolor, es un signo precoz, el dolores referido a la pierna, al comparti-mento tibial anterior, sobre todo ala flexión pasiva del dedo gordo. Eldolor se hace intenso, persistentey progresivo en cara anterior de lapierna; destacamos que los dolo-res que aparecen en las fracturasde la pierna, inmovilizadas con yeso


y que su intensidad o duración seamayor que la normal, puede ser elprimer síntoma del desarrollo deeste síndrome.Signos inflamatorios en la caraántero-externa de la pierna serán elaumento de calor, eritema y tume-facción acentuados, con aumentodel diámetro de la pierna, recordan-do la linfangitis aguda, no obstantey como contraste al florido síndro-me inflamatorio, no existen adeno-patías, fiebre ni traducción analíti-ca general.Impotencia funcional, el primer sig-no motor en aparecer es la impo-tencia a la dorsiflexión del dedogordo, que posteriormente se ex-tiende a los extensores de los de-dos y tibial anterior. Nosotros expli-camos este orden de la siguientemanera: El extensor propio del dedogordo es el músculo más vulnera-ble por ser el más profundo del com-partimento, por esta causa lasanastomosis vasculares intramus-culares son menos eficientes queen los otros músculos10. Sólo conla inmersión de la pierna, el mús-culo extensor propio del dedo gor-do ya tiene cambios patológicos2.No se explica bien la diferencia devulnerabilidad entre el extensor lar-go de los dedos y el tibial anterior,la causa más probable es que esteúltimo, por su potencia, sufra lesio-nes más graves en los casos aso-ciados a roturas musculares.

Síndrome neurológico

La sensibilidad se halla disminui-da precozmente entre el primeroy segundo dedos en el áreainervada por la rama profunda delnervio tibial anterior (fig. 9), la fun-ción del músculo pedio, inervadopor este mismo nervio, tambiénpuede perderse.La electromiografía demuestra unsilencio eléctrico en los músculosafectos46, en cambio, los músculosperoneos están indemnes, por salirla rama que los inerva del nerviociático poplíteo externo por fuera delcompartimento (fig. 10).

Síndrome vascular

Ya Carter et al8 refieren que no exis-te ninguna alteración de los troncosarteriales. La arteriografía, pulsosperiféricos y oscilometría son nor-males en todos los casos.

Síndrome analítico

Las determinaciones enzimáticasreferidas a la alteración del múscu-lo, son inespecíficas, así como lasdeterminaciones para la inflama-ción. Por lo que la analítica no nossirve para el diagnóstico de estesíndrome.

Presión intracompartimental

Es fundamental para el diagnósticodefinitivo y posterior tratamiento.La determinación de la presiónintracompartimental la considera-mos de extraordinario valor tantopara confirmar el diagnóstico comopara seguir la evolución del mismoy establecer el momento de la indi-cación quirúrgica. Para ello y amanera de esquema expondremoslas diferentes presiones intra-compartimentales valoradas:

de Hg, equivalente a 10 cm de H2Ode Hg, equivalente a 10 cm de H20.• Presión normal postesfuerzo; 20mm Hg, equivalentes a 27 cm deH2O.• Presiones patológicas: Por enci-ma de 30 mm Hg, equivalente a 40cm H2O.

Esta exposición tiene valor a tí-tulo orientativo puesto que la clí-nica y en último caso, a igualdadde presión, es la experiencia laque determinará la necesidad yel momento de la aponeurec-tomía.Valor y pronóstico de las presio-nes: Con cifras por encima de los30 mm Hg, si la clínica le acom-paña, hemos de proceder a la in-dicación quirúrgica.

Métodos de determinación

La primera descripción de medi-da de presión intracompartimen-tal data de Landerer en 188422. Se usan los siguientes métodos:

• Cápsula porosa implantadaquirúrgicamente (experimental).

Fig. 9. Zona de hipoestesia precoz en elprimer espacio interdigital, área inervadapor la rama profunda del nervio tibialanterior.

Fig. 10. EMG, músculo peroneo de piernaafecta, trazado normal.


• Balón intracompartimental (ex-perimental) .• Catéter mecha29,30.• Infusión directa25,45.

Nosotros seguimos la metódica deWhitesides et al45 con la variacióninstrumental de usar un manómetrocon la medida de presiones en cen-tímetros de agua. Realizamos lamedición comparativamente enambas extremidades inferiores.

Tratamiento

Se trata de una urgencia quirúrgi-ca, si bien con el control seriado omonitorización de la presiónintracompartimental25 puede retra-sarse hasta que dicha presión al-cance los 30 mm de Hg, equiva-lente a 40 cm de H2O, por encimade la cual debe precederse a am-plia apertura quirúrgica del compar-timento.De no disponerse de medios demedición de presión intracom-partimental, hemos de proceder ala descompresión quirúrgica comomáximo a las 4-6 horas después deinstaurada la parálisis tibial8.Durante la fase de vigilancia arma-da pueden adptarse más medidasterapéuticas: colocar la extremidadelevada y en reposo39, frío local paradescender el gasto metabólico, anti-inflamatorios, anticoagulantes,fibrinolíticos, bloqueo epidural, infu-sión de dextrano como antia-gregante, todos ellos de valor y efi-cacia discutibles.Como concepto fundamental de tra-tamiento consideramos la fas-ciotomía amplia siempre que la pre-sión intracompartimental rebase los30 mm Hg y la clínica lo acompañede manera clara. Sentada la indi-cación quirúrgica, la aponeurec-tomía debe ser amplia, desde elcuello del peroné hasta la regiónmaleolar externa dejando amplia-mente al descubierto las masasmusculares del compartimento (fig.11). La sutura cutánea puede reali-zarse siempre que no quede a ten-sión, en cuyo caso, o no se sutura

o se cubre la pérdida de sustanciamediante injertos cutáneos.Si después de efectuada lafasciotomía nos encontramos conuna necrosis muscular ¿cuál debeser nuestra conducta? Si es en faseinicial, el límite de los tejidosnecrosados es impreciso y su es-cisión expone a extirpar músculosano, recomendamos en este casono proceder a ninguna exéresismuscular. Por el contrario ennecrosis amplias y establecidasrecomendamos una total escisiónde los músculos afectos, si ésta esincompleta es probable una supu-ración con evolución hiperséptica yeliminación progresiva de los mús-culos necrosados en el seno de unasupuración masiva.Moretz27, Mozes28 y Sirbu38, citan trescasos de amputación de la pierna porgrave infección tras fasciotomía tardía.Scully37 y Walter43 en experimenta-ción animal demuestran lairreversibilidad de las lesiones mus-culares y nerviosas pasadas cincohoras de isquemia total. El tiempo de inicio de la parálisismuscular desde que empieza eldolor es muy variable, de tres ho-ras a ocho días según Bradley6, perosuele ser muy precoz. El síndromedel compartimento anterior sueletener una evolución muy rápida.Cuando el síndrome es visto tardía-mente, pasadas la 12 horas,Tillotson41 contraindica la in-tervención por ser improcedentepara evitar la necrosis muscular y

por el peligro próximo de graves in-fecciones del músculo necrosado.Blandy3 y Hugihes20, por el contra-rio no contraindican la fasciotomíaa pesar de que se trate de síndro-mes con una evolución de más de12 horas. Para nosotros, si persis-te un cuadro agudo y doloroso aúnpasadas las 12 horas, procedemosa la descompresión quirúrgica, porel contrario, ante un cuadrosubagudo visto tardíamente dondees casi segura la necrosis ya cons-tituida, nos abstenemos de operarpor los peligros comentados de in-fección; en estos casos el trata-miento debe ser ortopédico yrehabilitador, inmovilización del pieen posición correcta para que alestablecerse la fibrosis retráctil dela musculatura necrosada se pro-duzca el efecto de una tenodesis,isquemiodesis de Meary16 evitandola caída del pie por efecto de estatenodesis espontánea, pero sufi-ciente.Como métodos alternativos en casode mal resultado ortopédico o porescisión completa de los músculosdel compartimento, pueden efectuar-se transposiciones del tendón tibialposterior o peroneo lateral largo.La fasciotomía sistemática en ca-sos crónicos ha dado excelentesresultados en enfermos con dolorcrónicos postejercicio.

Resumen

Síndrome causado por una isque-mia muscular y nerviosa en el com-partimento anterior de la pierna quese inicia después de caminatas,traumatismos o fracturas de los hue-sos de la pierna con dolor vivo y sen-sación de tensión.El diagnóstico es de sospecha antela clínica. La conservación del pulsoy la vascularización del pie, así comola normalidad arteriográfica permitenafirmar se trata de una isquemiamuscular compartimental porhipertensión en un compartimientoinextensible y no una lesión de tron-co arterial o venoso. Se trata de unaisquemia de origen arteriolo-capilar.

Fig. 11. Compartimento tibial anteriorabierto. Extensión de la aponeurectomía.


La aponeurectomía precoz es elúnico tratamiento eficaz y su in-dicación se establece por la clí-nica y sobre todo por mediciónde la presión intracompartimental.En casos tardíos, después de las12 horas, es mejor la abstenciónquirúrgica, esperando el efecto detenodesis causado por la retrac-ción fibrosa del músculo necro-sado.

El estudio histológico ha sido rea-lizado por el Prof. Dr. Augusto Moragas.

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Comentario al artículo “Síndrome del tibial anterior”Trabajo de los Drs. J. Borrell Pedrós, M. Bosch Aguilà y J. Ballester Peris, publicado en la revista “Trauma-tología Cirugía y Rehabilitación” vol. 9, 4º trimestre de 1979

Pocas situaciones son tan frustrantes en nuestraespecialidad como encontrarnos ante un paciente conuna extremidad afecta de un síndrome compartimentalevolucionado. Sus consecuencias anatómicas, fun-cionales y quizás medicolegales, pueden ser impor-tantes.Actualmente hay una extensa bibliografía sobre estesíndrome en la que se analiza su variada etiopatogeniay formas de presentación. Asimismo se señala laimportancia del diagnóstico y fasciotomía precoz, nosólo para evitar secuelas, sino también intentandominimizar los riesgos de ser considerado como malapraxis.Hace 25 años, cuando este artículo se publicó ennuestra Revista, corrían otros tiempos en la prácticamédica y nos encontrábamos en el final de una déca-da con importantes avances en el conocimiento deeste síndrome.Conversando con uno de los autores del artículo, au-tores que me enseñaron y trasmitieron su interés poresta patología, explicaba que fue en 1977 cuando,tras la presentación en un Congreso de la Especiali-dad de tres casos de fracturas de tibia evolucionadascon síndrome compartimental, se plantearon desa-rrollar el mencionado artículo.Tras el título de “Síndrome del tibial anterior”, se es-conde una extensa revisión bibliográfica que permitevalorar esta patología en su conjunto, y en cuyas ci-tas se muestran las variadas y diferentes denomi-

naciones que ha recibido en la literatura tantoanglosajona como europea.Es destacable la importancia dada a la mediciónde la presiones intracompartimentales, a partir deque Whiteside en 1975 propusiera el primer dispo-sitivo para su medida. Los autores adaptaron el me-didor de presiones intraóseas de Ficat de que dis-ponían para su realización.Preguntada su opinión sobre “el antes y el ahora”de esta patología, se incide en su mayor conoci-miento y difusión actual, así como en laestandarización del diagnóstico y tratamiento, aun-que sus consecuencias siguen constituyendo ungrave problema en nuestra especialidad.La lectura de este artículo es un ejercicio recomen-dable de reflexión para no olvidar en nuestra prácti-ca diaria este síndrome, de variada etiología y cuyaaparición puede llegar “de puntillas”, en muchos ca-sos “por sorpresa y con nocturnidad”, enmascara-da por otros procesos y procedimientos.La anamnesis y exploración clínica, constituyen laclave para su diagnóstico, apoyado con la medi-ción y monitorización de la presión intracom-partimental.La precocidad de la fasciotomía, una historia clíni-ca detallada, mantener la información y comunica-ción con el paciente y familia y el seguimiento ycontrol evolutivo del proceso, son factores recono-cidos como básicos ante su aparición.

F.GranellJefe Servicio Urgencias

ASEPEYO. Hospital Sant Cugat

NUESTROS CLÁSICOS

16 Ana Félix Garnés Ros, et al35/1 2005 - Págs. 16 a 20

Fuentes de estrés laboral en médicosde Urgencia HospitalariaAna Félix Garnés RosMédico Adjunto COT UrgenciasHospital General Universitario de Alicante

CorrespondenciaAna Félix Garnés RosAv. Novelda 17, 6ºJ03009 AlicanteTel.: 649 555 [email protected]

ResumenLos médicos de urgencia, pueden desarrollar estrés laboralproducido por el resultado del continuo trabajo en urgencias, lasgraves y críticas patologías que se atienden, la sobresaturación delos servicios hospitalarios, las dudas diagnósticas, las denuncias.El objetivo de este trabajo es determinar el nivel de estrés y lasfuentes de estrés laboral. Estudio descriptivo, transversal. Lamuestra estuvo compuesta por 88 médicos de urgencia hospitala-ria que trabajan en hospitales de la provincia de Alicante. Para elanálisis de los datos, se utilizó un Registro de DatosSociodemográficos y una Escala de Fuentes de Estrés conpuntuaciones de 0-10 (Garnés-Rodríguez). El nivel de estrés laboralen médicos de urgencias fue de (4.58). Las fuentes de estrés conmayor puntuación fueron: “las complicaciones durante laprescripción de la medicación, las complicaciones graves delestado del enfermo, el exceso de trabajo que conlleva urgencias, lafalta de coordinación que repercuta en el paciente y la falta decoordinación que conlleve aumento de trabajo». Son importantes laformación en urgencias y los protocolos diseñados sobre urgenciaspara disminuir el estrés laboral. La masificación de los servicios deurgencia, los enfermos críticos y la falta de coordinación entre lamedicina intra y extrahospitalaria puede generar estrés entre losfacultativos.Palabras claveUrgencias. Estrés. Médicos.

000120

Introducción

Es un hecho constatado que el tra-bajo dentro de la medicina y concre-tamente la medicina de urgencia, es

cada vez más duro y estresante aúncon los avances científicos más es-pecializados, como puede ocurrir enlos hospitales, y que constituye unaprofesión de riesgo para el profesio-nal que la ejerce por sus caracterís-ticas implícitas, ya que las interven-ciones de los facultativos condicio-nan la salud y la vida de otras perso-nas. Cada vez son más frecuenteslos estudios que demuestran la mag-nitud de este problema1-3.

El estrés es la respuesta de nuestroorganismo a todas las presiones alas que está sometido: todo lo quenos estimula o todo lo que nos agre-de provoca estrés. En los últimosaños, están aumentado en el perso-nal médico, el número de bajas la-borales por causas psicológicascomo depresión, por cansancio yagotamiento, por dolores muscula-res inespecíficos, y tal vez por unaoculta medicina defensiva, todo ellodentro del gran marco que constitu-ye el estrés laboral. Todos estos fac-tores están reflejando sentimientosde tener que enfrentarse diariamen-te a la enfermedad, al sufrimiento ya la muerte de algunos pacientes y alas exigencias cada día más habi-tuales que se producen en los servi-cios de urgencias hospitalarios porparte algunos de los usuarios.Todos estos acontecimientos, reper-cuten en la actividad cotidiana delos médicos y en su quehacer dia-rio que predisponen a un malestarlaboral e incluso a los abandonosde la profesión en algunos casos4,5.Es bien conocido que la atención

17Fuentes de estrés laboral en médicos de Urgencia HospitalariaAVANCESTraum

médica urgente que se produce enlos servicios de urgencia hospitala-ria debe estar avalada en la mayorparte de los casos, por los proto-colos, pero además ese actomedico, que se produce en las ur-gencias precisa en ocasiones com-portamientos y acciones diferentesque se podrían definir como el “artey la ciencia” que definía el Dr. Ma-rañón.La ciencia se aprende en los tex-tos y en las Universidades, pero elarte no se aprende en los librosconvencionales ni tan siquiera enlas facultades, se aprende con unaformación continuada y regalada,con una experiencia clínica que seobtiene de la continua actividad la-boral y formativa por los diferentesservicios hospitalarios que realizanlos médicos con cursos y sesionescientíficas relacionadas con la ac-tividad de urgencias. Este trabajopretende determinar que nivel deestrés existe entre los médicos ycuáles son las situaciones que ge-neran mayor estrés laboral entre losmédicos que atienden diariamenteurgencias hospitalarias.

Metodología

La población de estudio estuvo com-puesta por un total de 88 médicosde urgencia hospitalaria que trabaja-ban en hospitales de la provincia deAlicante, dependientes de nuestraConselleria de Sanidad y que cum-plimentaron unos cuestionarios, sien-do los mismos de carácter anónimo.El cuestionario estaba formado porun registro de datos sociodemográ-ficos que incluía características per-sonales como edad, género, años deejercicio, especialidad, jornada labo-ral, número de atenciones médicas.Se realizó un estudio de tipo descrip-tivo, transversal y se analizaron losresultados con una escala de eva-luación de acontecimientosestresantes utilizada en otros estu-dios sobre estrés laboral de (Garnés-Rodríguez, 1.998)6,7.La escala aplicada tiene un total de50 ítems que reflejaban situaciones

diferentes que se producen en loshospitales y concretamente en losservicios de urgencia hospitalariosy que pueden estar causando estréslaboral. Cada ítem debía serpuntuado entre 0-10 puntos, segúnel grado de estrés que produjese encada sujeto.Las características de los sujetosencuestados fue la siguiente, un75,6% eran varones y un 24,4% eranmujeres. La media de edad fue de36,51 años, (R= 26-57, dt=4,94). Un48,9% eran Generalistas, un 19,3%eran Generalistas y además habíanrealizado un Master en Medicina deUrgencias de un año de duración, yun 31,8% eran especialistas.Referente a la situación laboral, un45,5% eran médicos contratados quesólo realizaban guardias, un 39,8%eran médicos interinos y un 14,7%eran fijos con plaza en propiedad.El número de pacientes diarios quese atiende por jornada laboral fuede 46 pacientes, con un rango de12-120 y dt=26. El tiempo de expe-riencia medio como médico en ur-gencias hospitalarias fue de 5,39años, (R= 1-20, dt=4,24). Un 60,2%preparaban sesiones clínicas en elservicio y en un 31,4% no estabacontemplado la realización de estatarea.La información fue procesada y ana-lizada con el paquete estadísticoSpss/Windons 95, para la descrip-ción de las variables y la búsquedade relaciones entre dichas variables.

Resultados

La consistencia interna de la escalade acontecimientos estresantes fuede alpha 0,95. El nivel medio de estrésvalorado por la escala fue de 4,58puntos (valor minino de 2 puntos yvalor máximo de 8 puntos).Tras realizar el análisis de las varia-bles, nos indica que son las mujereslas que presentan mayor puntuaciónde estrés laboral (t= -3,13, p=0,01).Que son los médicos más jóveneslos que han puntuado más alto ennivel de estrés (r=-0,20, p=0,01) y queademás coincide con los médicos que

tienen menos experiencia profesio-nal. El grupo de médicos interinos,obtuvo las puntuaciones más altasen nivel de estrés frente al grupo demédicos fijos, pero las diferencias nofueron significativas estadís-ticamente.Los resultados demuestran que el au-mento de las horas de trabajo sema-nal reflejado por las horas de guardiano produce estrés, y que la masi-ficación de los servicios de urgencia,reflejado por el número de pacientesatendidos sí produce mayor estréslaboral (r=0,19, p=0,01).Las fuentes de mayor estrésrecodificando en cuartiles y siendoel 25% superior a mayor puntuaciónde estrés fueron: “las complicacionesdurante la prescripción de medica-ción, (7,49), las complicaciones gra-ves del estado del enfermo, (7,14), elexceso de trabajo que conlleva urgen-cias, (6,85), que la falta de coordina-ción repercuta en el paciente, (6,05),que la falta de coordinación conlleveaumento de trabajo, (6,01)”.

Discusión y conclusiones

Los resultados reflejan que los mé-dicos de urgencias, de la muestraestudiada presentan un nivel medio(4,58) de estrés.Estos resultados coinciden conotros estudios6,8,9 que indican que losmédicos de urgencias sufren deestrés por la práctica médica en losservicios de urgencia, por el tipo demedicina que se practica y por lainexperiencia clínica en algunoscasos, este es un dato que vienereflejado en el test, con algunos delos ítems anteriormente señalados.La edad es una variable ligada a losaños de experiencia, es por ello quelos médicos más jóvenes y conmenos años de ejercicio presentenmás estrés, esto es un dato expli-cable puesto que el médico duran-te su formación y rotatorios vaaprendiendo técnicas y habilidadesque generalmente utiliza cuandoestá de guardia, puesto que la pa-tología que se atiende es muy di-versa y abarcan varios campos de

18 Ana Félix Garnés Ros, et al

Escala de fuentes de estrés1. Tener que tomar decisiones sin al seguridad de que sean acertadas, sin que haya criterios de actuación claros.2. Que los pacientes me hagan preguntas de su enfermedad.3. Ver llorar al paciente.4. Percibir la angustia del enfermo.5. Percibir la angustia de los familiares.6. Que el enfermo me hable de su vida y/o enfermedad y me haga sentir participe de ello.7. Tratar a enfermos de mi edad o más jóvenes.8. Tratar a niños y adolescentes.9. Tratar a enfermos sexagenarios.10. Saber que el paciente tiene falta de medios materiales para realizar una observación domiciliaria.11. Percibir que el paciente está solo.12. Que la falta de coordinación entre la asistencia intra y extrahospitalria conlleve un aumento de trabajo.13. Que la falta de coordinación entre la asistencia intra y extrahospitalria conlleve un aumento de trabajo.14. En distintas situaciones, no saber manejarse en la comunicación con el paciente.15. Que el paciente sea algún compañero del hospital16. Tener problemas de interacción con los compañeros de trabajo.17. El exceso de trabajo que conlleva la patología de puerta de Urgencias.18. El exceso de familiares y amigos en los boxes de urgencias.19. No poder tomar días libres por falta de personal.20. No poder dedicar más tiempo a cada paciente.21. No poder dedicar más tiempo a cada paciente cuando desea hablar conmigo.22. Falta de comunicación con el personal de enfermería.23. Tener pacientes críticos con pluripatología.24. Complicaciones graves del enfermo: parada cardiorrespiratoria, shock.25. Complicaciones durante la prescripción de medicación i.v. por anafilaxia.26. Tratar a enfermos de otras creencias religiosas por ejemplo: Testigos de Jehová.27. Tener que trasladar a enfermos por falta de camas.28. Tener que trasladar a pacientes para realizar exploraciones especificas.29. Tener que remitir pacientes críticos a otras especialidades: NC, MXF, CV, CC.30. Tratar a sujetos con adición a drogas que trae la policía.31. Tener que realizar parte de lesiones por agresiones.32. Tratar a pacientes de poblaciones marginales.33. Tratar a sujetos con intento de autolesión o suicidio.34. No poder comunicarse con el paciente por su estado de coma35. Tener que realizar interconsultas con las diferentes especialidades.36. Comprobar cuales son tus compañeros de guardia ese día.37. La falta de personal facultativo y no facultativo en puerta de urgencias.38. El intentar explicar a un paciente lo que es una patología urgente y la que no lo es.39. Explicar a los pacientes que las listas de espera no se solucionan acudiendo al hospital por urgencias.40. Realizar una medicina defensiva para no tener que contestar hojas de reclamación.41. Los días de guardia.42. Las guardias de fin de semana.43. Intentar completar informes y papeles al realizar los ingresos.44. Intentar impedir que mi trabajo sea demasiado aburrido y rutinario.45. La presión constante por parte de los especialistas para que mejore mi trabajo.46. Las demandas contradictorias de dos o más personas en el contexto de mi trabajo.47. Que me impongan obligaciones relacionadas con mi trabajo, sin los recursos y materiales adecuados.48. El sonido de una “sirena” que se acerca a la puerta de urgencias.49. Cuando nos avisa Cruz Roja o policía por un accidente múltiple.50. Tener que atender a un familiar y/o amigo.

(Garnés-Rodríguez; 1998).

19Fuentes de estrés laboral en médicos de Urgencia HospitalariaAVANCESTraum

la medicina (digestiva, neurológica,ginecología, traumatológica, etc.);a más años de ejercicio mayoreshabilidades aprendidas y viceversa9.El médico de urgencia va cambian-do su algoritmo de actuación de unpaciente a otro por la diversidad depatología que atiende.Existen diferencias significativas encuanto a la variable género, son lasmujeres las que tienen más estrés.Algunos autores9,10 coinciden eneste sentido, la causa puede radi-car en que la mujer se implica másemocionalmente que el hombre, obien que ambas muestras no tie-nen el mismo número de sujetos.Cabe la posibilidad de que existauna implicación emocional, puestoque los médicos se sienten afecta-dos cuando tienen que atender aun familiar y/o amigo, como se hacomprobado con el ítem del test.Un resultado esperado era que elnivel de estrés tendría una signifi-cación estadística con la carga la-boral expresada en el número de pa-cientes atendidos. El exceso dehoras de trabajo, por guardias mé-dicas no ha resultado significativo,tal vez sea debido a que la libranzade la guardia al día siguiente produ-ce un estímulo positivo en el facul-tativo, la presión psicológica que segenera al saber que no puedes li-brar la guardia por razones de faltade personal si genera estrés enotros trabajos consultados9-11. Nues-tros resultados indican que las fuen-tes de estrés que han obtenido ma-yor puntuación han sido las relacio-

nadas con el ejerciciode la práctica médicaen el área de urgen-cias: «las complica-ciones en la terapéuti-ca, las complicacionesgraves del enfermo, elexceso de trabajo, lafalta de coordinaciónentre primaria y espe-cializada». La pobla-ción de cualquier ciu-dad tiene asumido queen los servicios de ur-gencias hospitalariosse resuelven todo tipo

de enfermedades y consideran almismo tiempo, que es la forma másrápida de obtener un diagnóstico yun tratamiento y que además casisiempre su resultado irá avalado porun estudio radiológico y una analíticabásica. La literatura consultada11-,13

también es de la opinión que la so-brecarga asistencial que existe en loshospitales es causada, bien por de-terminados procesos esta-cionales(gripes, en invierno, alergias en pri-mavera o incluso el aumento de losaccidentes de tráfico), o bien, por-que los usuarios no admiten las lis-tas de espera de los especialistasy/o la cita previa en los centros desalud. Los servicios de urgenciahospitalarios son accesibles paralos usuarios, pero llegan a conver-tirse para los profesionales de la sa-

lud en una actividad laboralparticularmente dura y ago-biante14,15. Sobre el médicode urgencia gravita la mayordosis de responsabilidad yaque debe de estar al día ensus conocimientos y forma-ción profesional, puesto que el

alta, el ingreso o la derivación a otrosservicios, de un paciente depende engran parte de él.Por tanto, considero que el estrésen los médicos de urgencia es so-bre todo el resultado de la combi-nación de una actividad laboral e in-tensa como se produce diariamen-te en los servicios de urgencias hos-pitalarios, de una formación sin pro-tocolos de actuación, carente dehabilidades para atender situacio-nes críticas que se producen en es-tos servicios de urgencia hospitala-rios, y de la intensa responsabili-dad que conlleva el trabajo de es-tos profesionales que se realiza conpersonas que sufren y que padecen.Este entorno social (las urgenciashospitalarias) nos enfrenta a situa-ciones generadoras de estrés pe-culiares y en éstas hemos com-probado que es el entorno laboralel mayor condicionante, según da-tos de la Agencia Europea para laSalud un 28% de los trabajadoresde la sanidad padecen estrés la-boral, estando detrás del 50% detodas las bajas laborales16,17. Po-der manejar el estrés de una for-ma saludable debe ser prioritariopara el médico de urgencias, la li-branza de la guardia, huir de lacompetencia laboral y adquirir há-bitos saludables (deportes),reconducen el estrés inevitable-mente(17,18.

Tabla II

Fuentes de estrés P. estrés

Las complicaciones durante la prescripción de medicación i.v. 7,49

Las complicaciones graves del estado del enfermo 7,14

El exceso de trabajo que conlleva la puerta de urgencias 6,85

Que la falta de coordinación repercuta en el paciente 6,05

Que la falta de coordinación conlleve aumento de trabajo 6,01

Tabla I. Datos: muestra Hombres 78,4%

Mujeres 21,6%

Media Edad 36,51 años

Generalistas 48,9%

Generalistas y Master en Urgencias 19,3%

Especialistas 31,8%

Número de horas trabajo semanal 53,9%

Número de pacientes 46

Tiempo de experiencia 9,98 años

Tabla IIIVariables Nivel de estrésEdad r = -0,2, p = 0,01Hombre No significativoMujer T = -3,13, p = 0,01Tiempo de experiencia No significativoNúmero de horas No significativoNúmero de pacientes r = 0,19, p = 0,01

20 Ana Félix Garnés Ros, et al

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21Osteofitosis idiopática dorsal del carpoAVANCESTraum 35/1 2005 - Págs. 21 a 25

Osteofitosis idiopática dorsal del carpoIgnacio Proubasta RenartServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.Hospital de Sant Pau. Barcelona

CorrespondenciaI. ProubastaServicio de Cirugía Ortopédicay Traumatología.Hospital Sant Pau.Avda. San Antonio Mª Claret, 16708025 [email protected]

Introducción

Con el nombre de osteofitosisidiopática dorsal del carpo (OIDC)se pretende describir una entidadpatológica que, en 1931, Fiolle1 dioa conocer con el término de Carpebossu. Si bien la traducción literal

ResumenSe realiza una extensa revisión de una entidad patológica que, enfrancés, se la conoce con el nombre de “Carpe bossu”, y en inglésde “Carpometacarpal boss”. A pesar de su relativa frecuencia,que se sitúa entre un 8 y un 26% de una población elegida al azar,no hemos podido encontrar ningún artículo en castellano que hagareferencia a tal patología, la cual, traduciendo literalmente sunombre del francés y/o del inglés al español sería la de “gibacarpiana”, término no demasiado afortunado por cuanto no indica, aexcepción de la localización, el verdadero substratoanatomopatológico. Por dicho motivo, se sugiere denominar ennuestra lengua a esta entidad con el nombre de “osteofitosisidiopática dorsal del carpo”, explicando el porqué de la proposiciónde dicho término así como dar a conocer todos y cada uno de losaspectos más relevantes del diagnóstico y tratamiento de estacuriosa patología.Palabras claveGiba carpiana. Anomalía ósea. Carpo. Os styloideum

003552

al castellano sería la de “gibacarpiana”, creemos oportuno pro-poner un nuevo sinónimo para talanomalía ósea, por cuanto puedeexplicar mejor su substrato ana-tomopatológico. La OIDC consisteen la presencia de una prominen-cia ósea de 0,5 a 1,5 cm de diá-metro, situada a nivel de las basesdel segundo y tercer metacarpianosy adyacente a los huesos grandesy trapezoides. La frecuente asocia-ción de la OIDC con el llamado osstyloideum (osículo accesorio delcarpo), sugiere, aunque no confir-ma, que dicha entidad tenga un ori-gen congénito, concretamente enun defecto en el desarrollo normalde la articulación cuadrangular for-

mada por los huesos comentados.Desde su descripción por Fiolle,han sido publicados más de 300casos, ya sea con su nombre ini-cial de Carpe bossu o con otrossinónimos como carpal boss,carpometacarpal boss, carpalbeaking, Carpal bossing o Hunch-back Carpus Syndrom2-8.El propósito de este artículo es elde realizar una extensa revisión dela bibliografía, explicar el porqué dela propuesta de un nuevo sinóni-mo, sus probables causas, susintomatología y diagnóstico, asícomo el tratamiento a seguir deesta particular anomalía.

Proposición del términoosteofitosis idiopática dorsaldel carpo

Si bien el término de carpe bossu(giba carpiana), nos permite situartopográficamente la alteración óseaa la que nos estamos refiriendo,científicamente hablando, creemos

22 I. Proubasta, et al

que no es el más adecuado porcuanto no refleja exactamente supatogénesis. Aunque el origenexacto de la lesión se desconoce,existe invariablemente una forma-ción osteofítica simétrica que afec-ta la zona más dorsal de las arti-culaciones formadas por las basesdel segundo y tercer metacarpianoscon los huesos grande y trape-zoides. Dicha formación osteofíticarepresentaría el último estadio deun proceso degenerativo provoca-do a dicho nivel, hecho fundamen-tado por los hallazgos anatomo-patológicos observados en los po-cos casos tratados quirúrgi-camente8,9. Por dicho motivo, jun-to con las palabras “dorsal” y“carpo”, que describen perfecta-mente la localización exacta de lalesión, se le han añadido los tér-minos de “osteofitosis”, recordan-do la degeneración de lososteófitos que se observa en otraslocalizaciones, y el de “idiopática”,por ser la causa aún desconocida.

Etiología

Muchas son las causas in-volucradas en la aparición de laOIDC, entre las que cabe citar laruptura, aguda o crónica, de los li-gamentos interóseos que conectanlas bases del segundo y tercermetacarpianos con el hueso gran-de y trapezoides, una periostitistraumática y/o las secuelas de pe-queñas fracturas en la infan-cia 1,3,10-12. Sin embargo, también seha sugerido su origen congénitodebido a la frecuente presencia deldenominado os styloideum (osículoaccesorio situado en la base delhueso grande), lo que hace pensarque la ODC es consecuencia de unproceso degenerativo secundario alroce anómalo y continuado del osstyloideum sobre las articulacionescitadas. Asimismo, el hecho de quelas mayores presiones que se ejer-cen en la mano se efectúan a di-cho nivel, por ser el área de menormovilidad, explicarían el porqué di-

cho osículo puede interferir en el mí-nimo, pero importante movimiento querealiza esta articulación cuadrangu-lar13,14. No obstante, en los casos enlos que no existe el os styloideum,se piensa que la OIDC es consecuen-cia de un defecto en el desarrollo dela articulación cuadrangular formadapor los huesos antes comentados.

Epidemiología

La OIDC suele presentarse en la ter-cera década de la vida, siendo másfrecuente en la mano derecha domi-nante, aunque en un 21% de los ca-sos se afecta bilateralmente8,11. Lasmujeres son algo más propensas quelos hombres a tenerla, situándose sufrecuencia global entre un 8 y un 26%de una población elegida al azar15,aunque solamente de un 0,3 a un 3%de los casos son sintomáticos. Nose ha constatado en ningún caso unaprevalencia familiar.

Sintomatología

Si bien existe un antecedentetraumático de un 23 a un 30% de los

casos, la mayoría de los pacientesacuden a la consulta por dolor inter-mitente y la presencia de una peque-ña tumoración, de consistenciaósea, situada en el dorso de la mano,concretamente en la confluencia delas articulaciones formadas por lasbases del segundo y tercer metacar-pianos y los huesos grande y tra-pezoides (fig. 1). Dicha tumoraciónpuede tener un diámetro entre 0,5 y1,5 cm, no está adherida a planossuperficiales pero sí a los planos pro-fundos, y es más visible cuando secoloca la muñeca en flexión16-18. Enlos casos sintomáticos, es decir, enaquellos pacientes en los que el do-lor es el primer síntoma de la lesión,la presión local sobre la misma esmolesta. Asimismo, los movimientosde flexión y, especialmente el de ex-tensión máxima de la muñeca, agra-van la sintomatología. En ocasionessuele objetivarse una ligera fluctua-ción debido a la presencia de un pe-queño ganglión situado sobre la mis-ma prominencia ósea e, incluso,intratendinoso19. En algunos casospuede percibirse una sensación deresalte debido al deslizamiento queefectúa el extensor del dedo índiceal trasladarse de un lado a otro de

Fig. 1. Aspecto clínico que ofrece la OIDC. Obsérvese la prominencia ósea situada anivel de las bases del segundo y tercer metacarpianos.

23Osteofitosis idiopática dorsal del carpoAVANCESTraum

la prominencia ósea. En general nosuele existir limitación del movimien-to de la muñeca8.

Diagnóstico

Aunque la presencia de la exostosissituada a nivel de las bases del se-gundo y tercer metacarpianos es su-ficiente criterio para realizar el diag-nóstico de OIDC, en aquellos casosen los que el dolor es su primera ma-nifestación, resulta de gran ayuda sureproducción por medio de la manio-bra de fricción descrito por Fusi14 en1995. Dicha maniobra consiste enefectuar, con los metacarpianos enflexión, una tracción sobre los de-dos índice y medio al mismo tiempoque se efectúa simultáneamente mo-vimientos de supinación y pronación(fig. 2). Con este movimiento se pre-tende forzar el roce anómalo de lasarticulaciones afectas por el proce-so degenerativo y, en consecuencia,reproducir el dolor característico quepadece el paciente.Como diagnóstico diferencial, el pri-mer cuadro patológico con el que sepuede confundir es con el ganglióndel dorso de la muñeca20. Sin em-bargo, este último está situado másradial y más pro-ximalmente a la ar-ticulación radiocarpiana y, su con-sistencia, es claramente blanda ydepresi-ble en comparación con laOIDC. Entre otros posibles diagnós-ticos que puedan sugerir una OIDCse incluyen todo tipo de tumores dela mano, una fibrosis localizada, cal-cificaciones subcutáneas y latenosinovitis de los extensores20-22.En cuanto al diagnóstico por laimagen23-25, la radiografía de perfilpermite perfectamente objetivar laanomalía (fig. 3). Especialmenteútil resulta la proyección lateral deCuono26, en la cual la muñecaestá supinada y desviada cubital-mente unos 30º (fig. 4). La ima-gen que ofrece la OIDC es muysimilar a lo que acontece en otraspartes del esqueleto afectas deprocesos artrósicos (fig. 5). Encuanto a la gammagrafía ósea,ésta suele ser negativa y poco es-

pecífica, mientras que la TC, sibien no aporta ningún dato adicio-nal al diagnóstico, sí puede ser útilen el caso de requerirse cirugía,por cuanto puede observarse cla-ramente el origen exacto de lasformaciones osteofíticas así comola probable presencia de un osstyloideum adyacente (fig. 6).

Tratamiento

En general, el tratamiento de laOIDC sintomática es conservador,mediante medidas locales, espe-cialmente la crioterapia2. En aque-llos casos en los que exista unasinovitis perilesional, la infiltración

Fig. 2. Maniobra de Fusi para reproducir el dolor que provoca la OIDC sintomática. Dichamaniobra consiste en traccionar los dedos índice y medio y simultanearlo con movimientosde supinación y pronación. Obsérvese que los metacarpianos se colocan en flexión. A)Visión frontal. B) Visión lateral.

Fig. 3. Aspecto radiográfico típico de una OIDC.

24 I. Proubasta, et al

con corticoides puede ser beneficio-sa, aunque hemos de tener en cuen-ta que dada la superficialidad de lalesión, podemos provocar unahipopigmentación importante. En elcaso de que persistieran los sínto-mas después de un periodo míni-mo de seis meses, está indicadala exéresis4,26,27. En este sentido, laresección de los dos labios de laexostosis es el tratamiento de elec-ción (f ig. 7). Los hal lazgosanatomopatológicos del materialresecado muestran cambiosdegenerativos de la pequeña su-perficie articular de los osteófitos

Fig. 4. Proyección lateral de Cuono para objetivar con mejor precisiónla OIDC. La muñeca debe estar en supinación y desviada cubitalmente

Fig. 5. Osteofitosis de la columna lumbar. Obsérvese la imagencaracterística de los osteófitos laterales de los cuerpos vertebrales,

Fig. 6 A) Os styloideum.Imagen radiográfica. Obsérvese el pequeño osículosituado en el dorso de la base del hueso grande.

Fig. 6 B) Os styloideum. Imagen por TC, donde puedeapreciarse otro caso de os styloideum, situado en lazona más distal de la articulación formada por el huesogrande y el trapezoides.

Fig. 7. Tratamiento quirúrgico de la OIDC. La incisiónse realiza transversalmente, siguiendo los plieguesnormales de la mano. Una vez localizado el extensor

indicis propius, el cual se reclina en sentidocubital, se descubre la prominencia ósea,la cual es resecada con osteótomo porsu base, tras lo cual puede observarseperfectamente las superficies articulares.

25Osteofitosis idiopática dorsal del carpoAVANCESTraum

así como la presencia de escle-rosis subcondral, hallazgos to-dos ellos compatibles con un pro-ceso degenerativo.

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26 J.R. Caeiro Rey et al35/1 2005 - Págs. 26 a 34

Prevención secundaria rápida de fracturasosteoporóticasJ.R. Caeiro Rey*, E. Vaquero Cervino**,M. Blanco Ramos***, C. García Durán*****Servicio de COT. Complexo Hospitalario de Ourense, Ourense.**Servicio de COT. Complexo Hospitalario de Pontevedra, Pontevedra.***Unidad de Apoyo a la Investigación. Complexo Hospitalario de Ourense, Ourense.****Servicio de COT Hospital de Móstoles, Madrid

CorrespondenciaDr. José R. Caeiro ReySanta. Marta, 89. La Derrasa32792, Pereiro de [email protected]

Introducción

Las fracturas osteoporóticas y suscomplicaciones suponen un impor-tante problema de salud públicadebido a su elevada prevalencia, algran impacto sanitario que produ-cen y a su elevado coste económi-

ResumenLa osteoporosis es una enfermedad metabólica ósea sistémica decarácter crónico y progresivo, con una elevada prevalencia enmujeres posmenopáusicas de raza caucásica y que sin eladecuado tratamiento produce un incremento significativo del riesgode padecer fracturas óseas. La presencia de una fractura de perfilosteoporótico es el factor de riesgo más importante que predice laocurrencia de nuevas fracturas de esta etiología, situación clínicaque produce un importante incremento de la morbimortalidad y ungrave deterioro en la calidad de vida de los pacientes. Ambosfactores van asociados, además, a un elevado coste económicohospitalario y social. Por ello, el papel del cirujano ortopédico ytraumatólogo, resulta esencial en la prevención de nuevas fracturasosteoporóticas, al ser el primer médico que debe identificar, valorare instaurar un tratamiento adecuado en este tipo de fracturas. Seexponen en la presente revisión una serie de recomendacionesclínicas, farmacológicas y no farmacológicas, para la prevenciónsecundaria rápida de dichas fracturas, así como un algoritmo dedecisión elaborado para tal fin.Palabras claveOsteoporosis. Fractura. Prevención. Tratamiento.

001250 00920

co6,39. Destacar que a pesar de losgrandes avances en el tratamientode las fracturas en los últimos tiem-pos, se estima que el aumento dela mortalidad de la fractura de ca-dera en el anciano durante el pri-mer año, oscila entre un 10 y 20%22.La osteoporosis afecta ya, aproxi-madamente, al 35% de las muje-res españolas de más de 50 años,y una de cada cinco de estas mu-jeres tendrá al menos una fracturavertebral a lo largo de su vida, si-tuación clínica que se asocia con

un deterioro de la calidad de vida42

y un riesgo aumentado de fracturasrecurrentes en otras localizaciones.El número de este tipo de fracturasse ha multiplicado en la última dé-cada como consecuencia del au-mento de la esperanza de vida52.Alrededor del 85% de todas estasfracturas oteoporóticas ocurrirán enmujeres mayores de 60 años50.Numerosos estudios han demostra-do que la masa ósea baja y la exis-tencia de fracturas osteoporóticasprevias incrementa de forma nota-ble el riesgo de nuevas fracturas(hasta un 20% de riesgo de nuevafractura en el siguiente año)3,5,31,37

(fig. 1). Las fracturas vertebralesprevalentes aumentan por cinco elriesgo relativo de futuras fracturasvertebrales y por tres el de futurafractura de cadera (fig. 2)32,33. Ade-más, la gravedad de las fracturasvertebrales de base, predice el ries-go de fracturas vertebrales y no ver-tebrales a tres años, incluso des-pués de ajustada, para el análisis,

27Prevención secundaria rápida de fracturas osteoporóticasAVANCESTraum

la densidad mineral ósea (DMO)14.Por ello, tras una fractura de perfilosteoporótico, es cuando el ciruja-no ortopédico y traumatólogo debedesempeñar un papel clave en eldiagnóstico y tratamiento de la estaenfermedad, ya que es el especia-lista que recibe prácticamente atodos los pacientes con este tipode fracturas.

Objetivos

Según el Grupo de Estudio e Inves-tigación de la Osteoporosis de laSECOT25 y otros autores48, se defi-

ne la Fracturade Perfil Os-t e o p o r ó t i c ocomo aquellafractura debaja energía(traumatismomínimo) enpacientes ma-yores de 50años, localiza-da en cual-quier huesodel esqueletoaxial o periféri-co (localiza-ciones más tí-picas: vérte-bras, radio dis-

tal, cadera, húmero proximal) ex-ceptuando cráneo y cara, una vezque se han excluido otras afec-ciones que provoquen fragilidadósea.Este tipo de pacientes está habi-tualmente adscrito a los Serviciosde Cirugía Ortopédica y Trauma-tología, de manera que dicho es-pecialista es el que, además deofrecer al paciente el adecuadotratamiento de dicha fractura,debe realizar una prevención se-cundaria de las mismas, del mis-mo modo que hoy en día nadiepone en tela de juicio el deber derealizar una profilaxis deltromboembolismo pulmonar conlas heparinas de bajo peso mo-lecular en el paciente postopera-do de fractura de cadera21, o una

profilaxis antibiótica en las interven-ciones de cirugía protésica24.El objetivo fundamental de esta pre-vención secundaria de la fracturaosteoporótica en los pacientes confractura previa sería evitar rápidamen-te la aparición de nuevas fracturas,evitando así la morbimortalidad queéstas acarrean.Para ello contamos en la actualidadcon una serie de medidas farma-cológicas y no farmacológicas quehan demostrado su efectividad eneste cometido, y que deben de for-mar parte ya del arsenal terapéuti-co habitual del cirujano ortopédicoy traumatólogo.

Recomendaciones clínicas

Medidas diagnósticas

Una vez analizada la circunstanciade la fractura, excluyendo las dealta energía y comprobado por tan-to el carácter de fractura de perfilosteoporótico, se han de descartarotras causas de fractura de bajaenergía, como las fracturas patoló-gicas secundarias a alteracionesosteometabólicas (hipertiroidismo,hiperparatiroidismo, osteomalacia,déficits de vitamina D, etc.) y lassecundarias a patologías neo-plásicas locales o generales, tantobenignas como malignas (tumoresóseos primarios, metástasis óseas,mieloma, etc.)25,28.Como metodología para descartarlas causas más frecuentes deosteoporosis secundaria reco-mendamos, además de las prue-bas de imagen necesarias segúnel caso clínico, la realización delas pruebas analíticas recogidasen la tabla I.

Medidas no farmacológicas

De forma general para todos lospacientes con una fractura de bajaenergía de perfil osteoporótico, re-comendamos las siguientes medi-das terapéuticas no farmacológicas:

1. Suprimir el tabaco y el consumoexcesivo de alcohol 6,52

2. Dieta equilibrada, con un aportede calcio entre 1200 y 1500 mg/día,a los que se debería añadir suple-mentos de vitamina D (400 UI/díaen pacientes menores de 70 añosy 600 UI/día en pacientes mayoresde esa edad) sobre todo en casosde enfermos institucionalizados,malnutridos, con trastornos de laabsorción intestinal o con trata-mientos prolongados con anticon-vulsivantes y/o corticoides7,40.3. Programas de ejercicio físicoaeróbico con carga de peso, ade-cuados al estado físico del pacien-te y destinados a mejorar su coor-dinación motora y su tono muscu-lar. Estos ejercicios contribuyen a

Fig. 1. Fractura de cadera con fractura previa de cadera contralateral.

Fig. 2. Acuñamientos vertebrales múltiples

28 J.R. Caeiro Rey et al

mejorar la autosuficiencia y la ca-lidad de vida en edades avanza-das10,23.4. Corregir déficits sensoriales(graduación de la vista, audiciónetc.)51.5. Eliminar obstáculos físicos, quepuedan favorecer caídas, así comotomar las precauciones en situa-ciones de riesgo (buena ilumina-ción, eliminar alfombras, evitarsuelos mojados etc.).6. Eliminar o disminuir las dosisde fármacos con efectos negati-vos sobre el tono muscular o lavigilia (benzodiacepinas, halo-peridol etc.)51.7. Utilizar protectores de cadera,ya que su uso en ancianos ha de-mostrado reducir la incidencia defracturas de cadera, aunque suempleo suele tener en general uncumplimiento terapéutico bajo44.

Medidas farmacológicas

La osteoporosis es una enfermedadósea sistémica caracterizada poruna resistencia ósea disminuidaque predispone a un riesgo aumen-tado de fracturas. La resistenciadel hueso refleja principalmente laintegración entre la densidad mi-neral ósea (DMO) y la calidad delhueso40. La calidad ósea dependea su vez de variables tales comola macro y la microarquitectura delhueso, la mineralización y la com-posición de la matriz40, factores to-dos ellos dependientes, al igualque en cierta medida la DMO, delremodelado óseo.En la osteoporosis posmeno-páusica este remodelado estáacelerado, lo que determina unadisminución de la DMO y una al-teración de la calidad ósea. Am-

bos factores generan una mermaen la resistencia del hueso conel consecuente desarrol lo demicrofracturas por fat iga queincrementan su fragilidad es-tructural.Por tanto, el perfil terapéutico idealde un fármaco en osteoporosisserá el de aquel que demuestreincrementar la masa ósea, mejo-rar la arquitectura, mejorar la com-posición y la mineralización delhueso, además de reparar lasmicrofracturas por fatiga.Todavía se está lejos de conseguireste fármaco ideal, pero hoy en díacontamos con una serie de medica-mentos que, adecuándolos al pa-ciente de manera individual según elcaso clínico, nos proporcionaranunos resultados satisfactorios en laprevención rápida de una nueva frac-tura osteoporótica.

Hemograma completo con VSG

Creatinina

Tabla I. Pruebas analíticas en el diagnóstico diferencial de la osteoporosis

Prueba Anomalía detectada Sospecha diagnóstica

Anemia y VSG

Creatinina

(Modificada de Jódar, 2003)

MielomaFractura patológica

Enfermedad renal

Hiperparatiroidismo 1º,Hipercalcemia tumoralMalabsorción, déficit de vitamina D

Calcio Calcio Calcio

Fósforo Fósforo Osteomalacia

Fosfatasa alcalina Fosfatasa alcalina Enfermedad hepática, déficitde Vitamina D, enfermedad de Paget

Transaminasas Transaminasas Enfermedad hepática

Albúmina Albúmina Malnutrición, enfermedadhepática o renal

Electroforesis de proteínas Gammapatías monoclonales Mieloma

25 (OH)-vitamina D 25 (OH)-vitamina D Déficit de vitamina D

TSH (ultrasensible) TSH Hipertiroidismo

Calcio en orina HipercalciuriaHipercalciuria primaria o secundaria ahiperparatiroidismo, hipercalcemiatumoral, hipertiroidismo, etc.


Analizaremos a continuación losefectos y eficacia antifractura de:

• Terapia hormonal sustitutiva.• Calcitonina.• Raloxifeno.• Alendronato.• Risedronato.• Teriparatide.• Ranelato de estroncio

Terapia hormonal sustitutiva

La terapia hormonal sustitutiva(THS), iniciada al comienzo del cli-materio, ha demostrado un efectode mejora de los síntomas asocia-dos a la menopausia, al mismotiempo que mantiene o incrementala DMO sobre todo del huesotrabecular. Pero este último efectosólo persiste mientras dura el tra-tamiento hormonal, recuperándoseel balance óseo negativo al sus-pender su administración.Por otra parte, la THS parece te-ner un efecto protector sobre lasfracturas osteoporóticas (verte-brales y femorales) en mujeresmayores de 60 años, aunque noestá comprobada esta acción alargo plazo30. Sin embargo los es-tudios del efecto de la THS sobrela reducción de fracturas se deri-van de análisis observacionalesmás que de ensayos clínicosrandomizados34,53.Además debe-mos reseñar el potencial riesgode cáncer de mama que este tra-tamiento parece determinar, so-bre todo la combinación estróge-no y progestágeno9,35, así comoel riesgo asociado de trombosisvenosa profunda preferentementecon las formas de administraciónoral49.Por todo ello, con los datos ac-tuales, el uso de este tipo defármacos no debe contemplarsecomo terapia de primera líneapara el tratamiento de la osteo-porosis, reservando su indicaciónpara el tratamiento de los sínto-mas perimenopáusicos, siempredurante el menor tiempo posibley bajo la supervisión de un gine-cólogo.

Calcitonina

Disponemos de varios tipos yformulaciones de calcitonina, delas cuales la más potente es lacalcitonina de salmón, este medi-camento, en general, produce unadisminución moderada de la resor-ción ósea, aumentando por tantola DMO.En el estudio PROOF (PreventRecurrent of Osteopororotic Fractu-re)8,11, en el que se incluyeron 1255mujeres posmenopáusicas con unvalor de T en columna lumbar me-nor o igual a 2 desviaciones estándar(DE) y al menos una fractura verte-bral, se administraba de maneraaleatoria calcitonina nasal, 100, 200o 400 U/día frente a placebo. Se ob-servaron incrementos modestos dela DMO lumbar en todos los grupostratados con calcitonina compara-dos con el grupo control. En el gru-po de 200 U/día se puso de mani-fiesto una reducción del 33-36% delriesgo de nuevas fracturas vertebra-les (RR: 0,67; intervalo de confian-za (IC del 95%: 0,47-0,97). No seobservaron diferencias significativasen los grupos de 100 y 400 U/día,hecho que no parece tener una cla-ra explicación. El valor de estosdatos ha sido ampliamente cues-tionado por la elevada proporción depérdida de seguimiento existenteen el estudio, tasa que llegó a al-canzar al 59% de las pacientes, fi-nalizado el mismo.No se han demostrado el efecto dela calcitonina en la prevención defracturas no vertebrales.La calcitonina es en general unmedicamento bien tolerado, aunquela administración nasal produce enocasiones rinitis y epistaxis.

Alendronato

Perteneciente al grupo de losbifosfonatos nitrogenados, elalendronato ha demostrado su efi-cacia en la prevención y tratamien-to de la osteoporosis posmeno-páusica, en la osteoporosis del va-rón y en el tratamiento de la enfer-medad de Paget. El alendronato ha

demostrado igualmente su efectivi-dad en el tratamiento de la osteopo-rosis inducida por corticoeste-roides1.Varios estudios controlados yaleatorizados han demostrado laeficacia antifractura tanto delalendronato de formulación diaria(10 mg/día) como semanal (70 mg/día), al reducir el riesgo de fractu-ras vertebrales y no vertebrales du-rante el primer año de tratamiento32.En el estudio FIT (Fracture In-tervention Trial) el tratamiento du-rante tres años con alendronato de2027 mujeres posmenopáusicascon fracturas vertebrales previas,demostró una reducción del 47% (ICdel 95%; 0,41-0,68) en la apariciónde nuevas fracturas vertebrales, ydel 51% (IC del 95%; 0,23-0,99)para las fracturas de cadera4. Unasegunda rama de este estudio, enel que se incluía a mujeres pos-menopáusicas con criterios den-sitométricos de osteoporosis perosin fracturas previas, el tratamientodisminuía de forma significativa elriesgo de aparición de nuevas frac-turas (RR: 0,64; IC del 95%: 0,50-0,87)12.Desde el punto de vista de calidadósea, el alendronato, además de in-crementar el grosor trabecular, fa-voreciendo por tanto su inter-conectividad, ha demostrado unareducción significativa de la porosi-dad del hueso cortical en pacien-tes con osteoporosis posmeno-páusica, aumentando así la resis-tencia ósea.La incidencia de efectos adversosgastrointestinales con este medica-mento fue similar con todas las pau-tas, aunque probablemente la for-ma de administración semanal seala mejor tolerada.

Risedronato

Perteneciente también al grupo delos aminobifosfonatos, y con indi-caciones muy similares al anterior,este medicamento ha demostradoreducir el riesgo de fracturas verte-brales y no vertebrales durante elprimer año de tratamiento55 . El


risedronato se ha demostrado igual-mente efectivo en el tratamiento dela osteoporosis del varón y en lainducida por corticoesteroides54.Varios estudios han demostrado laeficacia del risedronato tanto en suformato de administración diaria(5 mg/día) como semanal (35 mg/día). Entre ellos, dos ensayos clíni-cos randomizados doble ciegomulticén-tricos de tres años deduración han demostrado coneste medicamento un incremen-to significativo de la DMO en co-lumna lumbar, cuello femoral ytrocánter, con una reducción sig-nificativa de la incidencia de frac-turas vertebrales del 41-49% a los3 años (IC del 95%: 0,36-0,73), yuna reducción del 33-39% en lasfracturas no vertebrales47.En el estudio HIP (Hip InterventionProgram) se evaluó la eficacia de2,5 y 5 mg/día de risedronato fren-te a placebo en la disminución delriesgo de fractura de cadera, endos grupos de mujeres, uno de elloscomprendido entre 70 y 79 años yel otro en mayores de 80 años, to-das ellas con criterios de os-teoporosis (valor de T menor de 4en cuello femoral o menor de 3) y almenos un factor de riesgo de frac-tura de cadera diferente de la DMO.Se observó una disminución del40% en las fracturas de cadera enaquellas pacientes en las que exis-tía una disminución previa de laDMO del cuello femoral36.Desde el punto de vista de cali-dad de hueso, otro estudioaleatorizado doble ciego demos-tró que mientras en el grupoosteoporótico tratado con placebocontinuaba el adelgazamiento y lasperforaciones trabeculares al cabode un año, en el grupo de pacien-tes tratadas con risedronato no seproducían cambios significativos enlas variables de arquitecturatrabecular con respecto a los valo-res basales. Entre estas variablesse incluían volumen de hueso, nú-mero de trabéculas, grosortrabecular y separación trabecular17.El risedronato es en general unmedicamento bien tolerado aunque

se han descrito algunos casos decefalea y diarrea tras su adminis-tración.

Raloxifeno

Perteneciente a la familia de losfármacos conocidos comomoduladores selectivos de los re-ceptores estrogénicos (SERMs),que surgieron producto de la inves-tigación sobre alternativas a laTHS, este fármaco reproduce losefectos beneficiosos de losestrógenos sobre el sistemacardiovascular y el esqueleto, fa-voreciendo la recuperación estruc-tural del mismo, al mismo tiempoque evita los efectos negativos delos anteriores sobre el tejidomamario y endometrial. Es más,el empleo de este medicamento,ha demostrado una reducción delriesgo de cáncer de mama invasoren un 72% (RR: 0.28; IC del 95%:0.17-0.46)13 y unos efectoscardiovasculares beneficiosos enmujeres con factores de riesgo2.En el estudio MORE (MultipleOutcomes of Raloxifene Evalua-tion)19, en el que se incluyeron a7705 mujeres que cumplían los cri-terios de osteoporosis según laOMS, se evaluó de manera aleato-rizada la eficacia del tratamientocon raloxifeno, 60 o 120 mg/díafrente a placebo, durante tres años.En el grupo tratado con raloxifenose evidenció un aumento de laDMO entre un 2 y un 3% frente algrupo control. Además el riesgo defracturas vertebrales disminuyó delorden de un 30 a un 50% (IC del95%: 0.5-0.8), resultando estadís-ticamente significativo para muje-res con fractura vertebral previa. Sibien este ensayo clínico no demos-tró una reducción significativa delas fracturas no vertebrales, el tra-tamiento con raloxifeno ha estable-cido recientemente ser capaz dereducir el riesgo de fracturas novertebrales en pacientes con frac-turas vertebrales graves previas14 yademás, después de tres años detratamiento, parece disminuir elriesgo radiológico de nuevas frac-

turas no vertebrales en pacientesosteoporóticas con o sin fracturavertebral previa15.Como efecto secundario más rele-vante de este medicamento desta-ca el incremento del riesgo detrombosis venosa profunda, no cau-sando, sin embargo, sangradovaginal ni molestias en las mamas.

Teriparatide (1-34 PTH u Hormonaparatiroidea)

Se trata del fragmento 1–34 de lahormona paratiroidea (PTH), de ori-gen recombinante, también conoci-do como Teriparatide. Es el prime-ro de una nueva generación defármacos denominados agentesformadores de hueso (ana-bolizantes).Para entender el efecto anabólicode este fármaco, hay que explicarlo que se conoce como la “parado-ja de la PTH”: mientras que con va-lores elevados y sostenidos de estahormona se produce un efectocatabólico sobre el hueso, su ad-ministración intermitente a bajasdosis posee un potente efectoanabólico. La 1–34 PTH actúa au-mentando el número y la vida acti-va de los osteoblastos disminuyen-do la apoptosis de éstos.En el ensayo clínico aleatorizadodoble ciego controlado con placeborealizado por Neer en 1637 muje-res osteporóticas durante 21 me-ses, con dosis de 20 y 40 micro-gramos de 1–34 PTH, destaca elaumento de la DMO tanto en co-lumna lumbar como en la cadera,así como la importante disminucióndel riesgo de fracturas vertebralesy no vertebrales41. Otros ensayosclínicos han establecido igualmen-te la utilidad del tratamiento de 1-34 PTH en osteoporosis inducidapor el tratamiento crónico concorticoides y en varones conosteoporosis idiopática18,43.La 1-34 PTH ha sido aprobada porla FDA (Food and Drug Adminis-tration) en noviembre de 2002 parasu uso en los Estados Unidos conuna dosis recomendada de 20microgramos/día en inyección sub-


cutánea durante 18 meses. Entresus indicaciones estaría el trata-miento de mujeres posmeno-páusicas con riesgo elevado de frac-tura (baja DMO y/o existencia defracturas osteopóroticas previas),pacientes que a pesar de estar re-cibiendo un tratamiento antirresortivocontinúan con una DMO baja yaquellos que presentaron intoleran-cia a otros tratamientos20.Desde el punto de vista de calidadósea, la 1-34 PTH ha demostradomejorar de manera significativa laestructura del hueso trabecularosteoporótico, al conseguir en sóloseis meses un aumento del grosortrabecular, con un restablecimientopaulatino de las formas trabecularesaplanadas y un incremento de laconectividad16,27,46. Igualmente la 1-34 PTH parece aportar mejoras sig-nificativas en la estructura del hue-so cortical osteoporótico, al incre-mentar su tamaño en general y sugrosor cortical, con el consiguienteaumento de la resistencia ósea26,56.Entre sus efectos adversos se en-contraron cefaleas y náuseas (26%en el grupo de 40 microgramos y9% en el de 20), aumento del cal-cio sérico y calciuria, que necesi-taron ajustes en la dosis de calcioy de 1-34 PTH, y aumento del áci-do úrico (13 y 25%) pero sin dife-rencias respecto a placebo en cuan-to a desarrollo de episodios de gotao urolitiasis.

Ranelato de estroncio

El ranelato de estroncio es un nue-vo medicamento activo por vía oralfrente a la osteoporosis que actúadisociando la remodelación ósea,disminuyendo la reabsorción y au-mentando posiblemente la forma-ción de hueso38, aunque esta capa-cidad anabólica del estroncio noestá suficientemente probada toda-vía.En el ensayo clínico de Meunier etal, se estudió el efecto frente aplacebo de 2 g/día durante tres añosde este medicamento sobre 1649mujeres con osteoporosis posme-nopáusica, y al menos una fractu-

ra vertebral. El grupo tratado conestroncio presentó un incrementodel 14,4% en la DMO vertebral lum-bar y de un 8,3% en la DMO delcuello femoral a los 36 meses delestudio, con un descenso del 49%en el riesgo de nuevas fracturasvertebrales en el primer año de tra-tamiento, y una disminución del41% durante el tercer año del es-tudio38. Datos recientes sugieren laposibilidad de que este medicamen-to reduzca el riesgo de fractura decadera y de otras fracturas no ver-tebrales (datos no publicados)50.En el estudio de Meunier no se en-contraron diferencias significativasen cuanto a los efectos adversosobservados entre el grupo tratadocon estroncio y el grupo control.

A quién debemos tratar, cuándoy cómo

En la osteoporosis, el factor deter-minante más importante a la horade establecer a quién, cuándo y po-siblemente cómo debemos tratar aun paciente, viene determinado porel riesgo individual absoluto de pa-decer una fractura osteoporótica50.En este sentido el grupo de pacien-tes de mayor riesgo, y en los queel tratamiento de la osteoporosis esmás imperativo, está formado poraquellos enfermos que presentanuna edad mayor de60 años y/o unaDMO baja y/o unafractura osteopo-rótica previa, yaque cada uno deestos factores in-crementa de mane-ra independiente elriesgo de fracturaosteoporótica50.El cirujano ortopé-dico y traumatólo-go, aunque debeconocer el trata-miento de la osteo-porosis en pacien-tes “jóvenes” sinfractura previa,debe dedicar espe-cial atención al tra-

tamiento de los pacientes de altoriesgo, anteriormente señalados,centrando su máximo esfuerzo enla prevención secundaria rápida deun fractura osteoporótica consecu-tiva.

¿A quién y cuándo debemostratar?

1. A pacientes con osteoporosis yfractura, ya que una DMO< -2,5 DSy una fractura de perfil osteoporóticoprevia suponen un alto riesgo depadecer una nueva fractura por fra-gilidad (prevención secundaria rápi-da de las fracturas osteoporóticasconsecutivas). No se debería en nin-gún caso omitir el tratamiento de laosteoporosis en este tipo de pacien-tes50 (fig. 3).2. A pacientes con osteopenia yfractura, ya que los enfermos conDMO entre -1 y -2,5 DS y una frac-tura de perfil osteoporótico previatienen un riesgo elevado de pade-cer una nueva fractura por fragilidada pesar de que presenten un mo-desto decremento en su masaósea. Aunque el nivel de evidenciano es tan alto como para los pa-cientes con osteoporosis estable-cida, tampoco se debería obviar eltratamiento de la enfermedad enestos pacientes50 (fig. 3).

Fig. 3. Aproximación al tratamiento individual de lospacientes con osteoporosis (modificada de Seemanet al 50)


3. A pacientes con osteoporosispero sin fractura, ya que los enfer-mos con una DMO< -2,5 DS tienenun alto riesgo de padecer una pri-mera fractura por fragilidad (preven-ción primaria de las fracturasosteoporóticas) (fig. 3).

¿Cómo debemos tratar?

1. Pacientes con osteoporosis yfractura (prevención secundaria rá-pida de las fracturas osteoporóticasconsecutivas)

a) Algoritmo de tratamiento de laosteoporosis con fractura vertebral(fig. 4).

• Verificar el contexto clínico de frac-tura osteoporótica• Comprobación radiológica de lafractura vertebral (y posiblementeuna valoración del grado de defor-midad vertebral según la clasifica-ción semicuantitativa de Genant yWu, ya que el número y la grave-dad de las deformidades vertebra-les de base predice consis-tentemente el riesgo de fracturasde cadera en mujeres).• Se deberían descartar las causasmás frecuentes de osteoporosissecundaria mediante la realizaciónde las pruebas analíticas recogidasen la tabla I.• La realización de una Absor-ciometría Radiológica de DobleEnergía (DEXA) que confirmara eldiagnóstico densitométrico deosteoporosis en este caso pudieraser opcional.

• Los fármacos que han confirmadola eficacia antifractura en este tipode situación clínica han sido losbifosfonatos (alendronato yrisedronato), los SERMs (ra-loxifeno), la 1-34 PTH y el ranelato

de estroncio50, es-tos dos últimos to-davía no comercia-lizados en España.• En mujeres meno-res de 70 años losfármacos de prime-ra elección posible-mente serían losbifosfonatos y losSERMs. La THS sereservaría para eltratamiento de lossíntomas posme-nopáusicos iniciales.

• En mujeres mayores de 70 años losfármacos de primera elección posible-mente serían los bifosfonatos y la 1-

34 PTH, aunque esta última pudie-ra estar más claramente indicadaen pacientes con osteoporosis gra-ve y fracturas, en pacientes que apesar de estar recibiendo un trata-miento antirresortivo continúan conuna DMO baja o en aquellos quepresentaron intolerancia a otros tra-tamientos.

b) Algoritmo de tratamiento de laosteoporosis con fractura no verte-bral (fig. 5).

• Verificar el contexto clínico defractura osteoporótica.

• Comprobación radiológica de lafractura no vertebral.• Se deberían descartar las cau-sas más frecuentes de osteo-porosis secundaria mediante la rea-lización de las pruebas analíticasrecogidas en la tabla I.• Se debería realizar una DEXA queconfirmara una DMO < -2,5 DS engeneral en todos los casos de frac-tura no vertebral periférica para co-nocer el riesgo de fractura existentea nivel de la columna vertebral ode la cadera, ya que la disminu-ción de la DMO en una determina-da área anatómica evalúa sobretodo el riesgo inherente de fractu-ra en esa área.• En este contexto clínico han con-firmado su eficacia antifractura losbifosfonatos (alendronato y ri-sedronato), los SERMs (ralo-xifeno), la 1-34 PTH y el ranelatode estroncio50, estos dos últimos

todavía no comer-cializados en Es-paña.• En mujeres meno-res de 70 años confractura no vertebralperiférica los fár-macos de primeraelección posiblemen-te serían los bi-fosfonatos y losSERMs. La THS sereservaría para el tra-tamiento de los sín-tomas posmeno-páusicos iniciales.

• En mujeres mayores de 70 años confractura no vertebral periférica losfármacos de primera elección posible-mente serían los bifosfonatos. LosSERMs y la calcitonina serían fármacosde segunda y tercera elección.• En mujeres con fractura de cadera losfármacos de primera elección posible-mente serían los bifosfonatos, optandopor la 1-34 PTH en pacientes conosteoporosis grave y fracturas, en pa-cientes que a pesar de estar recibiendoun tratamiento antirresortivo continúancon una DMO baja o en aquellos quepresentaron intolerancia a otros trata-mientos.

Fig. 4. Algoritmo de tratamiento de la osteoporosis confractura vertebral (modificada de SEIOMM52)

Fig. 5. Algoritmo de tratamiento de la osteoporosis con fracturano vertebral (modificada de SEIOMM52)


2. Pacientes con osteopenia y frac-tura. Se ha confirmado, para estetipo de pacientes, la eficaciaantifractura de los bifosfonatos(alendronato y risedronato) y losSERMs (raloxifeno)50.3. Pacientes con osteoporosis perosin fractura. En este tipo de pacien-tes el riesgo individual absoluto depadecer una fractura osteoporóticaes el factor más importante a lahora de establecer un tratamientode la enfermedad (prevención prima-ria de las fracturas osteoporóticas).

Conclusión

Si se cumplen las estimacionesde la OMS por las que en el año2050 la población mayor de 60años se duplicará, y con ello elgrupo de edad que más riesgo tie-ne de desarrollar osteoporosis yfracturas relacionadas29,40,45,50, lacomunidad médica y la sociedaden general, se enfrenta a un graveproblema de salud pública, por loque hemos de ser conscientes denuestra obligación de instaurarcon urgencia estrategias preven-tivas y terapéuticas eficaces a finde prevenir tanto la primera frac-tura como las fracturas consecu-tivas.Desde el punto de vista del ciruja-no ortopédico y traumatólogo,cuando se diagnostica una fractu-ra de perfil osteoporótico ademásde realizar el correcto tratamientoortopédico o quirúrgico de dichafractura, debemos de instaurar untratamiento adecuado de laosteoporosis (figs. 3, 4 y 5), yaque se ha demostrado que la exis-tencia de fracturas osteoporóticasprevias incrementa de forma nota-ble el riesgo de nuevas fracturas,con el conocido deterioro de la ca-lidad de vida que ello implica.Dada la frecuencia de la fracturade cadera de perfil osteoporótico,la gran morbimortalidad y el ele-vado coste económico asociado aella, se debería trabajar en estre-cha colaboración con otros servi-

cios hospitalarios (rehabilitación,medicina interna, reumatología,endocrinología, geriatría, etc.), conatención primaria y con los servi-cios sociales, para intentar mini-mizar los problemas derivados deestas fracturas, creando equiposmultidisciplinares para la preven-ción y el tratamiento de esta pa-tología.

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35AVANCESTraum Estudio de la patología en accidentes de tráfico laborales35/1 2005 - Págs. 35 a 41

Estudio descriptivo de la patología enaccidentes de tráfico laborales en el ámbitoasistencial de la Mutua ASEPEYO en Catalunya

Y. Puentes Zamora*, A. Llobera**, G. Martí Amengual***,A. García García**

* ASEPEYO Angli Barcelona** Hospital S. Celoni*** Universidad de Barcelona

Correspondencia:Dra. Yolanda Puentes ZamoraAngli 38-4008017 [email protected]

ResumenEste trabajo multicéntrico trata un problema social tan importantecomo es el de los accidentes de tráfico. Nuestra aportación secentra en el estudio de la población circunscrita por nuestro medioprofesional; son pacientes que tratamos por constituir accidentelaboral y por ubicarse su empresa en el medio geográfico denuestra comunidad autónoma. El objetivo general y último de estetrabajo es el de perfilar el accidente y el tipo de lesionado que tratauna empresa sanitaria pública como es una Mutua de AccidentesLaborales y enfermedades profesionales de la seguridad social. Delas conclusiones obtenidas se perfilan factores pronósticos en laduración del proceso de incapacidad temporal derivado delaccidente.Palabras claveAccidentes tráfico. Accidente in itinere. Latigazo cervical.

000121

Introducción

Los accidentes de tráfico constitu-yen un problema social de primerorden en un país como el nuestroque está en el grupo de cabeza a

nivel europeo en cuanto a inciden-cia. Hoy en día se les considera laprimera causa específica de muer-te en varones menores de 44 añosy en las mujeres menores de 34años y también la principal causade años potencialmente perdidosen los varones y la segunda enmujeres.Es de suponer que la accidenta-bilidad laboral esté muy ligada a lasiniestralidad a la hora de conducirun vehículo, dado el amplio espec-

tro social al que afecta y el intervalode edades de los sujetos pacientes,la mayoría en edad activa.No es difícil ver la utilidad de los es-tudios epidemiológicos en este cam-po para una empresa como la nues-tra de cara a diseñar estrategias deprevención y hacer una previsión delas secuelas efectiva. Si conocemosla patología a la que nos enfrentamospodemos prever su evolución quedepende de la naturaleza de la mis-ma y de las actuaciones terapéuti-cas llevadas a cabo.En este estudio nos basamos endatos obtenidos de accidentes de trá-fico laborales, es decir, dentro de losaccidentes de trabajo. En primer lu-gar definiremos el accidente de tra-bajo y su relación con el accidentede tráfico.La definición de Accidente de Traba-jo se establece en el texto refundidode la Ley General de Seguridad So-cial. Según ésta, el Accidente de Tra-bajo se define como: «toda lesióncorporal que el trabajador sufra conocasión del trabajo que ejecute por

36 Y. Puentes Zamora, et al

cuenta ajena». Esta misma normaamplía la calificación de Accidente deTrabajo a ciertas situaciones como:accidentes in itinere, los accidentesocurridos en el desempeño de car-gos electivos sindicales o tareas en-comendadas por el empresario, o lasenfermedades padecidas con anterio-ridad al accidente que se agravencomo consecuencia del mismo. Pa-ralelamente, establece que «se pre-sumirá, salvo prueba en contrario, queson constitutivos de accidente de tra-bajo las lesiones que sufra el trabaja-dor durante el tiempo y lugar de tra-bajo». Los pacientes estudiados sontrabajadores que sufrieron un acciden-te de trabajo en su puesto de trabajoy/o en su horario laboral o bien en sudesplazamiento a su puesto de tra-bajo o desde su puesto de trabajo asu vivienda. Un elemento estrechamente asocia-do a la notificación de Accidentes deTrabajo (AT) es la generación de da-tos cuya explotación estadísticapermite un mayor conocimiento deestos fenómenos, es decir, a suscausas, distribución, tendencias, re-percusión, etc. Esto ayuda a la for-

mulación de estrategias preventivas,planificación de recursos, actuacio-nes y, en definitiva, una mejora de lagestión de la política preventiva.

Material y métodos

Se han utilizado, la documentaciónintroducida en la base de datos ge-nerada por el programa informáticoChaman de gestión sanitaria emplea-do en la mutua ASEPEYO. Para estetrabajo seleccionamos aquellos ca-sos que causaron baja laboral por

accidente de tráfico constituyendoaccidentes in situ o accidentes initinere, como ya se ha dicho. La in-formación corresponde al intervalotemporal de enero a julio del año 2003.Se seleccionaron las siguientes va-riables:

• Relación del accidente con respec-to al lugar de trabajo (in situ-in itinere).• Diagnósticos• Edad• Sexo• Días de baja

La explotación estadística se realizópor medio del paquete informáticoestadístico SPSS.Se planteó un estudio descriptivobasado en la distribución de frecuen-cias en las variables cualitativas y enel comportamiento de las medidasde tendencia central en las cuantita-tivas.

• En primer lugar se valoraron loscasos hallados, analizando los ac-cidentes de tráfico in itinere y los ac-cidentes de tráfico durante la jornadalaboral o in situ (tabla I).

Observamos que predominan losaccidentes in itinere, es decir los quese producen al ir o volver del trabajoa casa.

• Se estudió la distribución de las fre-cuencias por sexos (tabla II).

1.710 69,2 69,2 69,2 762 30,8 30,8 100

Total 2.472 100 100

Porcentaje acumulado

Tabla I. Código de prestación

Válidos• Accidente in itinere – tráfico• Accidente laboral – tráfico

Frecuencia PorcentajePorcentaje

válido

Frecuencia Porcentaje Porcentaje Porcentajeválido acumulado

Válidos 1 ,0 ,0 ,0M 790 32,0 32,0 32,0V 1.681 68,0 68,0 100,0Total 2.472 100,0 100,0

Tabla II. Sexo

Entre los accidentados predominanlos varones, en una proporción dobleque las mujeres.

• El siguiente parámetro a tener encuenta es la edad de los acciden-tados (tabla III).

La media de edad de los pacientesaccidentados nos muestra que sonpacientes bastante jóvenes. El 75%de los accidentados tienen 38 añoso menos.

• Un dato importante a observar erala duración media en días de baja (ta-bla IV).

La duración de las bajas es mediaalta. El 25% duran igual o menos de28 días y también el 75% de las ba-jas duran 264 o menos días. La dife-rencia entre la mediana y la media

Tabla III. EstadísticosEdad en años

N

MediaMedianaModaPercentiles

VálidosPerdidos

255075

2.4720

31,85

Tabla IV. EstadísticosDías de baja totales

N

MediaMedianaModaRangoMínimoMáximoPercentiles

VálidosPerdidos

255075

2.4720

316,108014

14.0691

14.0702880

264

3028243038

,032,0

100,0

37AVANCESTraum Estudio de la patología en accidentes de tráfico laborales

nos obliga a pensar que hay valo-res muy extremos en la duración.

• Y posteriormente determinamosla distribución de frecuencias enlos diagnósticos. El programa es-tablece los diagnósticos basadosen la clasificación CIE9, modelocon el que son introducidos (tablaV).

Los diagnósticos posibles son muynumerosos y muy variados encuanto a la afectación orgánica.Llama la atención los diagnósticosreferidos a patología cervical repre-sentan más del 35% de los casos.Una vez aislada la patología conuna incidencia mayor SLC, se pro-cedió a aplicar la misma metodo-logía en esta sección de la pobla-ción global.

• Se comenzó por distinguir entreaccidentes de tráfico laborales ein itinere, en los casos del SLC(tabla VI).

Observamos que los casos initinere seguían siendo los más fre-cuentes. Se mantiene la mismaproporción que en la poblacióngeneral (tabla VII).

El siguiente parámetro que se va-lora fue la duración del periodo deILT (tabla VIII).

La duración de la baja es algo me-nor en los pacientes afectos por la-tigazo cervical que en el global delos accidentes de tráfico. El 50%de los pacientes presentan un pe-riodo de ILT menor de 72 días.

Se estudió la importancia del gé-nero en la duración del periodo deILT (tabla IX)

Se observa que la media en el gru-po femenino es mayor (tabla X).

La duración media de la ILT en am-bos sexos en el SLC presenta unadiferencia estadísticamente signifi-cativa.

Tabla VI. In itinere/tráfico

Tabla VII. Sexo

Tabla VIII Estadísticos

Tabla IX. Estadísticos del grupo


A continuación intentamos clarifi-car el papel del punto en que sesufrió el accidente en la duracióndel periodo de ILT en el SLC (tablaXI).

La diferencia no es estadísti-camente significativa. Nada seopone aceptar que la duración delperiodo de ILT es el mismo sea elaccidente in situ sea in itinere (ta-bla XII).

Resultados

En las figuras 1 y 2 se pueden ob-servar, en porcentajes, el númerode casos por accidente in situ yaccidente in itinere, en el casogeneral y en el SLC.El resultado de las figuras anterio-res se establece en frecuencias enla figura 3 y 4 y en la figura 5 semuestra el análisis de los casos porpatologías.

Tabla X. Prueba de muestras independientes

Días de baja total

• Se han asumidovarianzas iguales

• No se han asumidovarianzas iguales

Prueba de Levenepara la igualdad de

varianzasPrueba T para la igualdad de medias

F Sig.

16.211 ,000

t gl Sig.(bilateral)

Diferenciade medias

Error típde la diferencia Inferior Superior

95% intervalo deconfianza para la

diferencia

-3.643 865 ,000 -69,32 19,026 -106,661 -31975

-3.645 784,573 ,000 -69,32 19,019 -106,652 -31984

Tabla XII. Prueba de muestras independientes

Días de baja total

• Se han asumidovarianzas iguales

• No se han asumidovarianzas iguales

Prueba de Levenepara la igualdad de

varianzasPrueba T para la igualdad de medias

F Sig.

1.642 ,200

t gl Sig.(bilateral)

Diferenciade medias

Error típde la diferencia Inferior Superior

95% intervalo deconfianza para la

diferencia

-1.411 865 ,159 -29,76 21,087 -71,143 11,631

-1.484 523,235 ,138 -29,76 20,046 -69.137 9,625

Del total de casos analizados ob-servamos que la patología cervi-cal es la más destacada, ya queel otro valor 49, están incluidasmúltiples patologías de las que sehan encontrado menos casos.

• Análisis de los casos por sexo,varón y mujerEn el estudio general y en el delSLC los resultados son los quemuestran las figuras 6 y 7. Obser-

vamos que en el total poblacionalexiste una frecuencia mayor de ca-sos varones, mientras que en elestudio de la patología cervical ladistribución se equilibra por sexos(figs. 8 y 9).

• Edad de los casos estudiadosTal como podemos observar en lasfiguras 10 y 11, la media de edaden la población general y en el SLCes prácticamente la misma: 31

Tabla X. Prueba de muestras independientes

Tabla XI. Estadísticos del grupo

Tabla XII. Prueba de muestras independientes


Fig. 1. Accidentes de tráfico. General. Fig. 2. Patología cervical. Porcentaje de casos.

Fig. 3. Frecuencia de casos.Fig. 4. Frecuencia de patología cervical.

Fig. 6. Análisis de los casos por sexo. General.

Fig. 8. Frecuencia de los casos por sexo. General.

Fig. 10 Edad de los casos estudiados. General.

Fig. 7. Análisis de los casos por sexo. SLC

Fig. 9. Frecuencia de datos por Sexo. SLC

Fig. 5. Patología general

Fig. 11. Edad de los casos estudiados. SLC


años, siendo el 75% de los casosmenor de 38.

• Días de bajaLa media de los días de baja delos accidentes de tráfico fue de 316días siendo en el 75% de los ca-sos de menos de 264 días (fig. 12).La media de días de baja en el SLCfue de 171,7 días siendo en el 75%de los casos menor de 186 días(fig. 13).

• Análisis de días de baja por sexoen el SLCSe observó que las mujeres tienenuna media mayor de días de bajaen el SLC, 206,33 frente a 137,01de media en varones (fig.14).

• Análisis de días de baja por tipode accidente en el SLC

Fig. 14. Media de días de baja por sexo en el

Fig. 13. Días de baja. SLC.Fig. 12. Días de baja. General.

En el accidente in itinere del SLCla media de días de baja es ma-yor que in situ (fig. 15).

Conclusiones

1. En el análisis general de loscasos obtenemos que el perfil deun paciente afecto de un siniestrolaboral por accidente de tráfico enel medio catalán, es el de una per-sona joven (sobre los 30 años), va-rón, con un cuadro preferentemen-te de afectación espinal no óseay con mayor prevalencia a nivelcervical, que se produce en el lu-gar de trabajo o del trabajo al do-micilio habitual. Si consideramosúnicamente los pacientes afectosde latigazo cervical, el paciente

puede ser tanto hombre comomujer.2. La distribución de edad en losaccidentes de tráfico no difiere anivel global del latigazo cervical.3. La duración de las bajas nodepende de que el trabajador sedesplace o no para ir a su trabajohabitual, ya que es homogénea laduración en accidentes in itinerey in situ.4. La duración de bajas en pa-cientes femeninos es significativa-mente más alta en el SLC.

Fig. 15. Medias de baja por tipo de accidente en el SLC

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42 J, Marante Fuertes, et al31/5 2005 - Págs. 42 a 45

Estudio de revisión de fracturas pertrocantéreasde cadera tratadas con clavo gammaJ. Marante Fuertes*, M. Flores Ruiz**, C. Cano Gómez**,J.A. Andrés García**, E. Huertas Delgado**, J. Juliá Bueno***

CorrespondenciaJavier Marante FuertesC/Poeta Nieto nº1 8ºC11009 CádizTel.: 696 422 345

Introducción

Los trastornos de la articulación dela cadera son frecuentes en la prác-tica clínica habitual, y conllevan,generalmente, una incapacidad im-

ResumenLa fractura de cadera representa una de las patologías másfrecuentes que encontramos en cualquier servicio de traumatología.Dentro de ellas, la más prevalente es la pertrocantérea en cuyotratamiento podemos emplear diferentes sistemas de fijación, tantointra como extramedulares, que persiguen un fin común: evitar lascomplicaciones derivadas del encamamiento prolongado yconseguir una rápida recuperación funcional del enfermo.Presentamos un trabajo de revisión en el que se expone laexperiencia de nuestro servicio con uno de estos tratamientos: elenclavado intramedular rígido con el modelo gamma estándar otrocantérico. Recogemos un total de 84 casos de enfermosintervenidos en nuestro hospital con esta técnica.

Palabras claveFracturas pretrocantéreas. Cadera. Clavo gamma

004338 000787

*MIR**FEA***Jefe sección

Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. H.U. Puerta del Mar. Cádiz

portante dado el impacto que ejer-cen sobre las funciones motorasbásicas del individuo.Las fracturas y particularmente, lafractura de cadera, representa unapatología de creciente importanciaen las personas de edad avanzada,tanto por las consecuencias queimplica, como por los importantescostes sociales y económicos pro-vocados.La fractura de la extremidadproximal del fémur es, sin ningún

género de dudas, una de las pato-logías más frecuentes que precisantratamiento quirúrgico en cualquierservicio de Traumatología del mun-do. Se relaciona estrechamente conla edad, calculándose que por cadacien mil personas, cerca de 100sufren una fractura de cadera en unaño. Si nos referimos a personasmayores de 80 años, casi un 3%han sufrido una fractura de cadera.Estas cifras, son aún más altas sise analiza a la población ancianaque habita en instituciones residen-ciales. Se calcula que en Españase producen durante un año,aproximadamente treinta mil frac-turas de cadera. Todo ello pone demanifiesto la dimensión de un pro-blema sanitario que en los próximosaños se prevé aumente y que porlo tanto requiere toda nuestra aten-ción.Por otra parte, es considerada comouna de las complicaciones más gra-ves de la osteoporosis debido a suasociación con una elevada tasa demorbimortalidad que ha sido pues-ta de manifiesto en múltiples revi-

43Fracturas pretrocantereas de caderaAVANCESTraum

siones, lo que recalca su trascen-dencia en nuestra sociedad actual,ya que su incidencia se encuentraen aumento, fundamentalmente de-bido al envejecimiento generalizadode la población junto con la elevadaprevalencia en la sociedad de otrosfactores de riesgo como el tabaquis-mo, sedentarismo, nutrición, etcé-tera1.Hoy en día esta ampliamente acep-tado que estas fracturas requierenun tratamiento quirúrgico urgente, aser posible dentro de las primeras24 horas. La demora en la aplica-ción del tratamiento también se re-laciona con un aumento de las com-plicaciones derivadas de este tipode traumatismos. Para su reduccióny fijación existen numerosos trata-mientos descritos que abarcan sis-temas intra y extramedulares tantorígidos como flexibles, siendo múl-tiples los estudios comparativos detodos ellos2-10.En el trabajo que presentamos ana-lizamos las variables epide-miológicas que consideramos mástrascendentes en relación con lasfracturas pertrocantereas de cade-ra y su tratamiento estándar ennuestro hospital que es el enclava-do intramedular con el modelogamma, tanto en su versión tro-cantérica como estándar.

Material y método

Todos los casos clínicos procedende los registros hospitalarios,procediéndose a la obtención de losdatos de filiación de los libros dequirófano de nuestro servicio,obteniéndose posteriormente lashistoria del Archivo General del Hos-pital Universitario Puerta del Mar.Se localizan 122 historias de pa-cientes con diagnóstico de fracturapertrocantérea de cadera que fue-ron intervenidos en nuestro servicioentre enero de 1999 y abril del 2002realizándose un enclavado intrame-dular modelo Gamma según la téc-nica estándar de forma urgente (enlas primeras 48 horas; la demora dela intervención es factor de exclu-

sión del estudio). La edad media deestos enfermos fue de 68 años(mínimo 48, máximo 92) presentan-do un coeficiente mujer/hombre de2,7. En 47 casos la fractura afectóa la cadera izquierda y en 37 a laderecha. Se excluyen del estudio21 enfermos al no tener acceso a latotalidad de la información de suhistoria así como otros 17 en loscuales por diversos factores la in-tervención se demoró más allá de48 horas. Todos ellos han sido se-guidos durante un periodo medio de12 meses (mínimo 10 meses, máxi-mo 18).Las variables que se recogen en esteestudio son:

1. Vida pre y posfractura: autóno-ma o dependiente.2. Tipo de fractura: intra o extra-capsular.

3. Estabilidad fractura (fig. 1).4. Miembro afectado.5. Día de ingreso e intervención.6. Tipo de anestesia utilizada:espinal o general.7. Cirujano: MIR o adjunto.8. Tipo de fijación utilizada.9. Tiempo transcurrido desde frac-tura hasta intervención.10. Infección posquirúrgica superfi-cial o profunda.11. Ausencia de consolidación.12. Fallo de la fijación.

13. Fractura periprotésica.14. Complicaciones médicas: TVP,TEP, neumonías, ACVA, ICC, IRAy otras.15. Perdidas hemáticas por inter-vención.16. Estancia media.17. Funcionalidad de la extremidaddespués de un seguimiento míni-mo de 10 meses. Los parámetrosque se determinaron en este puntofueron: dolor (leve, moderado o gra-ve) uso de muletas o bastón y clau-dicación de la marcha ( menos de100 m, entre 100 y 500 m y más de500 m).

Finalmente fueron aceptadas comoválidos 84 enfermos

Resultados

• Vida previa: El 66% delos enfermos presentabanantes de la intervenciónuna vida autónoma, sinnecesidad de ayuda pararealizar sus actividadesde la vida diaria, mientrasque el 34% requerían deasistencia para llevar acabo sus funciones vita-les.• Tipo de fractura: Todaslas fracturas fueron diag-nosticadas y tratadascomo fracturas pertro-cantéricas (extracap-sulares).• Estabilidad de la fractu-ra: Después de la revisiónradiográfica de las fractu-ras en el momento del in-

greso nos encontramos con un 33%de fracturas estables y un 67% defracturas inestables, considerandoestables aquellas fracturas que con-servan la cortical posteromedial einestables las que no11.• Tipo de anestesia utilizada: En el92% de los enfermos se usó anes-tesia espinal, mientras que sólo enel 8% fue necesaria anestesia ge-neral.• Tipo de fijación: 72 clavosestándar y 12 trocantéricos.

Fig. 1. Las fracturas A y B son estables por integridadde la cortical posteromedial. y las C, D y E soninestables.

44 J, Marante Fuertes, et al

• Tipo de cirujano: El 58% de losenclavados fueron realizados pormédicos internos residentes denuestro servicio.• Infección posquirúrgica: Sólo sedetectaron dos casos de infecciónsuperficial. Ningún caso de infec-ción profunda.• Ausencia de consolidación: Nin-guna.• Fallos en la fijación: Dos casosdonde uno de los tornillos de blo-queo distal se sitúa fuera del clavo.• Fracturas periprotésicas: tres en-fermos sufren fracturas peri-protésicas, siempre en clavostrocantéricos, a nivel del extremodel clavo.• Complicaciones médicas (fig 2):

- ACVA: 3.- Infección respiratoria: 7.- Infección tracto urinario: 17.- Hematomas: 0.- Fallo cardíaco no conocido: 2.- Fallo renal: 2.

• Pérdidas hemáticas derivadas de laintervención: Observando diferencia Hbpre y postintervención se obtiene unapérdida hemática media de 2,3 gramosde hemoglobina.• Estancia media hospitalaria: El ingre-so de estos enfermos se prolongó du-rante un plazo de 9,4 días de media.

Respecto a la funcionalidad el 83%de los enfermos volvieron a un ni-

vel de actividad similar al que pre-sentaban antes del traumatismo.52 de estos enfermos referían do-lor leve al deambular y sólo 23 re-ferían dolor moderado que contro-laban habitualmente con AINEs.Los restantes 10 enfermos presen-taban dolor mecánico intenso queles dificultaba la marcha de formaconsiderable.Un 65% de los enfermos requeríanalgún tipo de apoyo para poder ca-minar y el grupo más numeroso deindividuos se encuadraba en los queclaudicaban antes de 500 metrosdonde se ubican 58 enfermos de lamuestra. Tan solo 10 deambulabamás de 500 metros sin dificultad yel resto era incapaz de recorrer tra-

yectos superiores a 150metros sin descansar.

Discusión

El objetivo del tratamientode las fracturas pertro-cantéreas de cadera esconseguir una fijación es-table y fuerte de los frag-mentos. Dado que prácti-camente todos los enfer-mos padecen una consi-derable osteopenia, es im-portante que el sistema defijación utilizado se ancleen la parte de la cabeza ycuello de fémur de mayor

calidad ósea, es decir, en la partecentral o ligeramente posteroinferiorde los mismos.Además la reducción puede reali-zarse a través de métodos abiertoso cerrados, siendo lógicamente pre-feribles, siempre que la fractura lopermita, los métodos menos cruen-tos para el enfermo.Pues bien, de los múltiples siste-mas que se utilizan en la actuali-dad en el manejo de este tipo defracturas (Ender, tornillo deslizante,enclavado rígido…) en nuestra opi-nión el enclavado intramedular rígi-do (en nuestro hospital venimos uti-lizando en los últimos años el mo-delo gamma) representa la opciónmás indicada para el tratamiento de

este tipo de enfermos, ya que,como refleja el estudio presentado,representa un sistema técnicamen-te sencillo y poco cruento, que per-mite unos resultados funcionalesexcelentes y que se asocia a unmuy bajo índice de complicacionesprecoces y tardías.El clavo gamma, por lo tanto, re-presenta una síntesis rígida que escapaz de resistir las fuerzasdeformantes que actúan sobre lasfracturas pertrocanteréas de cade-ra, permitiendo además un apoyoprecoz y por tanto, una reincorpo-ración más temprana del pacientea su vida habitual. De esta formacontribuye además a mejorar la efi-ciencia del sistema sanitario al re-ducir la estancia en el hospital y lanecesidad de cuidados ulterioresderivados de la reducción de lafuncionalidad del miembro afecto.

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Fig. 2. Complicaciones

45Fracturas pretrocantereas de caderaAVANCESTraum

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46 J.J. González Fernández, et al35/1 2005 - Págs. 46 a 50

Artroscopia de limpieza en gonartrosisSeguimiento de más de cinco añosSeguimiento de más de cinco añosSeguimiento de más de cinco añosSeguimiento de más de cinco añosSeguimiento de más de cinco años

J.J. González Fernández, J. Betegón Nicolás, S. Sánchez Herráez,O. Fernández Hernández, V. Marco PozaServicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital de León. León

CorrespondenciaJuan José González FernándezC/ Coriscao Nº 13; 4º B;24007 LeónTel.: 696 105 629

Introducción

La artrosis es la enfermedad articu-lar degenerativa mas frecuente y larodilla es una de sus localizacionesmás habituales. El estudio Fra-minghan revisó recientemente laincidencia de artrosis de rodilla

ResumenLa artrosis de rodilla es una patología muy frecuente, de manejocontrovertido. Entre sus tratamientos se encuentra la artroscopia delimpieza y desbridamiento. Nuestro objetivo ha sido valorar sueficacia en pacientes de mediana y elevada edad con gonartrosissintomática. Para ello, efectuamos un estudio retrospectivo de 46artroscopias de limpieza realizadas en nuestro Servicio con unseguimiento mínimo de cinco años. Valoramos los resultadossegún una modificación de la “Knee-Rating Scale”, obteniendo un72% de resultados buenos o muy buenos. Un 68% de pacientes,en el momento del estudio, no tenía dolor o sólo un dolor leve alcaminar y un 72% habían mejorado durante una media de 3,6 años.El 85% estaban satisfechos con la intervención. Defendemos eluso de la artroscopia de limpieza en pacientes con clínica degonartrosis, por mejorar su estado clínico y funcional, permitiendoretrasar la realización de un tratamiento definitivo como es laartroplastia de rodilla.

Palabras claveRodilla. Gonartrosis. Artroscopia de limpieza y desbridamiento.

004719 004552

y encontró una progresión del27% por debajo de los 70 años aun 44% por encima de los 8018.Entre las distintas opciones de tra-tamiento de la gonartrosis dispone-mos de:

1. Tratamiento conservador: modifica-ciones del estilo de vida (disminuciónde peso, ejercicios, calzado amorti-guador, etc.), terapia psicológica,analgésicos/AINEs, inyecciones intra-articulares de corticoides o ácidohialurónico, condroprotectores (sulfatode glucosamina, diacereína…).

2. Tratamiento quirúrgico: artroscopiade limpieza y desbridamiento articu-lar, perforaciones corticales, ar-troplastia de abrasión, osteotomíascorrectoras y prótesis unicom-partimental o total de rodilla.

El tratamiento de la gonartrosis hade seguir una escala lógica,iniciándose con medidas conserva-doras de probado beneficio. En elotro extremo, la artroplastia total derodilla es la opción definitiva paralos pacientes con un trastorno arti-cular grave. Queda un grupo de pa-cientes que no responden al trata-miento conservador y no son can-didatos, por distintos motivos(edad, grado de afectación, etc.), acirugías más agresivas. En ellosestaría indicada la artroscopia delimpieza y desbridamiento (consis-tente en lavado articular y regulari-zación de lesiones condrales y/omeniscales).Mientras existe un acuerdo gene-ral de que la artroscopia de limpie-za proporciona beneficios a cortoplazo, hay pocos estudios que de-muestren su eficacia en un periodo

47Artroscopia de limpieza en gonartrosisAVANCESTraum

mayor de tres años. El objetivo deeste estudio es valorar sus resulta-dos a largo plazo en pacientes demediana y elevada edad congonartrosis sintomática que no res-ponde al tratamiento conservador.Estudiamos su eficacia a la horade mejorar el estado clínico y fun-cional del paciente, lo que permiti-ría retrasar el mayor tiempo posi-ble la realización de un tratamientodefinitivo, como es la prótesis totalde rodilla.

Material y método

De un total de 57 pacientes inter-venidos en nuestro Servicio me-diante artroscopia de limpieza en-tre 1993 y 1997, con el diagnósti-co clínico y radiológico de artrosisde rodilla, hemos revisado 46artroscopias en 44 pacientes (dospacientes fueron intervenidosbilateralmente). Retiramos del es-tudio a cinco pacientes que nopudimos localizar y ocho a losque se les había implantado, pre-viamente al momento de revisión,una prótesis total de rodilla. To-dos los pacientes presentabandolor continuo que no remitía contratamiento sintomático, siendoésta la principal indicación para lacirugía.El tiempo de seguimiento fue de6,45 años de media, con un míni-mo de 5 y un máximo de 9,5años. La edad media de los pa-cientes fue de 63,5 años (rangoentre 43–78), encontrándose el50% de ellos ente 61 y 70 años.El lado izquierdo era el más fre-cuentemente afectado (59%). Entodos los casos se utilizó man-guito de isquemia en muslo y pro-filaxis antitrombótica que se ini-ció 12 horas antes de la interven-ción; además se permitió la car-ga parcial inmediata post-operatoria a todos los pacientes.En la valoración artroscópica delgrado de artrosis utilizamos el“Outerbridge Grading System”12

que distingue cuatro estadios:• Estadio I: reblandecimiento o

fibrilación en las áreas de carga, nor-malmente en un compartimento.• Estadio II: fragmentación de unárea de cartílago articular <1,5 cm2

o fibrilación en un área bastanteextensa de un solo compartimento.• Estadio III: fragmentación genera-lizada del cartílago (>1,5 cm2) conpequeñas áreas de hueso subcondralexpuesto.• Estadio IV: eburnización de lassuperficies de carga con meniscomacerado o ausente.

En nuestro estudio, vimos que 11rodillas estaban en estadio I, 9 enestadio II, 19 en estadio III y 7 enestadio IV. Además, el 46% de lasmismas tenían afectación de 2 o 3compartimentos simultáneamente.La artroscopia de limpieza ydesbridamiento incluía los siguien-tes procedimientos quirúrgicos: la-vado y limpieza articular con suerosalino fisiológico, meniscectomíasparciales generalmente por roturadegenerativa, eliminación de cuer-pos libres, afeitado motorizado delcartílago articular con desgaste yabrasión del mismo. El lavado y lim-pieza como única terapéutica se uti-lizó en cuatro artroscopias; la aso-ciación de lavado, limpieza ymeniscectomía en 14; lavado, lim-pieza y afeitado motorizado en 24artroscopias (18de ellos con me-niscectomía) y enlos 4 casos res-tantes lavado, lim-pieza, menis-cectomía y abra-sión de cartílago.La recogida dedatos sobre el es-tado clínico actualdel paciente, serealizó medianteun cuestionariotelefónico que in-cluía los siguien-tes aspectos:

• Dolor de rodillaafecta (no dolor,dolor leve, mode-

rado, grave o en reposo).• Función (camina horas, minutos,apenas camina o no camina).• Movilidad de la rodilla para subirescaleras y levantarse de una silla(libre, con apoyo o nulo).• Utilización de bastón (si o no).• Mejoría posquirúrgica (meses,años, hasta la actualidad o no me-joría).• Grado de satisfacción (muy bien,bien, regular o mal).• ¿Se volvería a operar?

El grado de satisfacción lo consi-deramos como resultado subjetivo;para valorar los resultados objetivosutilizamos una modificación de laKnee – Rating Scale18, obteniendodatos del dolor, función, movilidad,necesidad de soporte externo ymejoría (tabla I). Estos datos seconsideraron muy buenos, buenos,regulares o malos según dicha cla-sificación (tabla II).

Resultados

En cuanto a la localización de laartrosis, hemos observado que el com-partimento interno estaba afectado enmás del 80% de casos, asociándoseen el 52% la rotura degenerativa deuno o ambos meniscos.

Tabla I. Modificación de la Knee - Rating ScaleDolor (30 puntos)• No dolor• Dolor leve• Dolor moderado• Dolor grave• Dolor en reposoFunción (30 puntos)• No limitada (camina horas)• Limitada (camina minutos)• Muy limitada (apenas camina)• No caminaMovilidad escaleras - silla (10 puntos)• Con libertad• Con apoyo• NulaBastón (5 puntos)• No utiliza• Si utiliza

301510

50

1510

50

1050

50

48 J.J. González Fernández, et al

Analizando los datos obtenidos,hemos encontrado los siguientesresultados:

Dolor

Catorce casos no presentaban do-lor en el momento actual, 17 mos-traban dolor que ellos considerabanleve, 10 referían dolor moderado y 3grave. Sólo dos casos tenían doloren reposo. Por tanto, un 68% delas rodillas no presentaban dolor osólo dolor leve al caminar.

Función

Veintisiete casos (62%) podían ca-minar durante horas, en 15 se ini-ciaba el dolor tras una marcha deminutos y 2 casos apenas podíancaminar sin dolor. Ninguno de lospacientes revisados estaba total-mente incapacitado para caminar.

Movilidad

Prácticamente la mitad (22 de loscasos) necesitaban un apoyo parasubir escaleras o para levantarsede una silla. El resto lo realizabalibremente.

Utilización de bastón

Treinta y dos casos (82%) no uti-lizaban bastón de manera habitualpara caminar.

Mejoría

Sólo cinco rodillas no mejoraron ycontinuaron con dolor después dela intervención; ocho mejoraron du-rante meses sin llegar al año y 19durante una media de 3,6 años, 14

casos se mantenían libres de do-lor en el momento del estudio. Por tanto, un 72% de los casosestudiados habían mejorado duran-te años y de ellos 1/3 lo habían he-cho hasta la actualidad y no refe-rían ningún dolor.Los resultados objetivos que ob-servamos (aplicando la modifica-ción de la Knee-Rating Scale) fue-ron los siguientes: resultados muybuenos 14, buenos 19, regulares12 y sólo un caso de resultadomalo. Por tanto, obtuvimos un72% de resultados buenos o muybuenos (33 casos).En cuanto al grado de satisfaccióndel paciente (resultados subjeti-vos), obtuvimos: 19 resultados muybuenos, 20 buenos, 5 regulares y2 resultados malos. Por tanto un85% de los casos (39 rodillas) es-taban satisfechos con la interven-ción.Comparando resultados objetivosy subjetivos observamos que es-tos últimos son superiores a losprimeros, con un 11% mas de re-sultados muy buenos (19 frente a14 respectivamen-te) y un 15% menosde resultados regu-lares (5 frente a 12),lo que quiere decirque los pacientes, apesar de continuarcon molestias, es-taban muy satisfe-chos con la interven-ción. Esto se tradu-ce en el hecho deque la práctica tota-lidad de los pacien-tes (91%) no searrepentían de ha-berse operado.

En el estudio comparativo entre elgrado de artrosis observado duran-te la intervención quirúrgica y elestado clínico y funcional actual delpaciente, no hemos encontrado nin-guna agrupación entre ambos, ob-teniendo resultados buenos y muybuenos en todos los grados deartrosis independientemente de lagravedad. Sin embargo, debemostener en cuenta que de los ocho pa-cientes excluidos por serles implan-tada una prótesis total de rodilla,todos tenían como mínimo un gra-do III de artrosis.Donde si hemos encontrado ciertarelación ha sido en la compara-ción entre el número de com-partimentos afectos y los resul-tados, observando que práctica-mente las 2/3 partes de los pa-cientes con resultados buenos omuy buenos tenían afectación deun solo compartimento (fig. 1).No hemos encontrado diferenciasimportantes en los resultados fi-nales en cuanto a sexo o edad.Como complicaciones, tuvimos:

• Trombosis venosa profunda(TVP): un caso que se resolvió sinsecuelas con tratamiento médi-co adecuado.• Derrame articular: dos casos dederrame en el postoperatorio in-mediato y otros tres en la prime-ra revisión al mes de evolución.Ninguno de ellos planteó proble-mas y se resolvieron espontánea-mente.

Tabla II. Valoración de resultados según la modificaciónde la Knee-Rating ScaleResultados Puntos• Muy bueno 60 - 50• Bueno 45 - 35• Regular 30 - 20• Malo 15 - 0

Fig. 1. Comparación número compartimentos afectados yresultados.

49Artroscopia de limpieza en gonartrosisAVANCESTraum

• Limitación funcional: nueve rodi-llas necesitaron rehabilitación pordisminución del rango de movimien-to durante un tiempo variable, alcan-zando todas buena movilidad.

Discusión

Está aceptado que nuestra pobla-ción de edad avanzada se estaincrementando gracias a la mejorade la calidad de vida. La osteoartritises una dolencia propia de estospacientes y consecuentemente,nosotros como cirujanos ortopé-dicos, la tratamos con una frecuen-cia cada vez mayor. Cuando un pa-ciente con enfermedad articulardegenerativa solicita tratamiento,suele tener una afectación del car-tílago articular probablemente irre-versible y una cura en su sentidomás estricto, ya no es posible enel momento actual. Por tanto, el tra-tamiento debe estar dirigido a mini-mizar los síntomas y evitar su pro-gresión de la manera más sencillaposible y con las menores compli-caciones.Normalmente se sigue una escalaterapéutica que se inicia con losprocedimientos menos agresivos. Eltratamiento conservador incluye,como medidas más frecuentes, lapérdida de peso, analgesia yfisioterapia, infiltraciones decorticoides o condroprotectores,con un claro beneficio en el alivioclínico4. Por otra parte, la prótesistotal de rodilla es una opción paralos pacientes con artrosis gravesintomática. Queda un conjunto depacientes que no responden a lasmedidas conservadoras y además,no son candidatos, por edad o gra-do de afectación, a la artroplastia.La artroscopia de limpieza ydesbridamiento es una técnica cuyouso en estos pacientes esta muybien documentado y existen nume-rosas evidencias en la literatura queapoyan su utilización1,5,13,17.El lavado de la articulación artrósicacon suero salino fisiológico formaparte de un proceso de des-bridamiento, pero puede ser consi-

derado como un tratamiento por símismo. Existen diferentes teoríaspara explicar el por qué de la mejo-ría sintomática que se observa des-pués del lavado articular. Bioló-gicamente se habla de eliminaciónde fragmentos microscópicos defibrina o detritus de cartílago articu-lar que pueden causar sinovitis, lim-pieza de enzimas que se conocencomo una de las causas del dolor oefecto anestésico del suero utiliza-do como solución irrigante4. Otrosautores consideran que se tratasimplemente de un efecto pla-cebo10.La primera información sobre unresultado beneficioso tras trata-miento artroscópico de una articu-lación degenerativa fue descrita porBircher en 1921, quien obtuvo unareducción considerable de los sín-tomas tras el lavado de la articula-ción con suero salino3. En 1941Magnuson introdujo el término dedesbridamiento articular por cirugíaabierta8, aunque fue Sprague en1981 quien describió la artroscopiade desbridamiento como una op-ción de tratamiento para lagonartrosis unicompartimental . Elconsiguió, al estudiar 77 rodillas,un 74% de buenos resultados conun seguimiento medio de 13,6 me-ses17. Desde entonces numerososautores como Ogilvie-Harris11,Rand13, y McGinley9, entreotros1,2,5, han publicado estudiossimilares con unos porcentajes demejoría clínica que oscilan entre el68-77%. En nuestro estudio hemosobtenido un 72% de buenos resul-tados.Respecto a la duración de esta me-joría, según los distintos estudios,oscila entre dos y tres años 5,11,15.En nuestra serie la duración me-dia de la mejoría fue de 3,6 años.Por lo tanto hemos observado laeficacia clínica de esta opción te-rapéutica, proporcionando al pa-ciente una mejoría objetiva y sub-jetiva, incluso en los casos en quese mantiene cierto grado de dolor.Esto se traduce en que la casi to-talidad de pacientes no se arrepien-ten de haberse intervenido. Este

alto porcentaje de satisfacción pen-samos que se debe a dos aspec-tos fundamentales:

• Porque el grado de dolor actuales sensiblemente inferior al que te-nían antes de la intervención, queera en muchos casos muy inca-pacitante, o bien porque a pesar detener un dolor similar o superior alprevio, la artroscopia les supusouna mejora de su calidad de vidadurante un periodo de tiempo con-siderable.• Por el escaso trastorno social ypsicológico que les supone estaintervención, que incluso se puederealizar de forma ambulatoria, sinprecisar descarga o inmovilización,permitiendo al paciente una rápidaincorporación a sus actividades ha-bituales.

A la hora de determinar el pacientecandidato para la artroscopia dedesbridamiento son fundamentalesel examen físico y sintomáticopreoperatorio y el estudio radiográ-fico. Aquellos que presentan impor-tantes deformidades en varo o val-go de la rodilla, larga duración delos síntomas, eburnización del com-partimento medial, limitación impor-tante de la movilidad, cambios gra-ves del espacio articular o inestabi-lidad no son apropiados para estatécnica, debido a los peores resul-tados que se consiguen1,7,9,11,14,18.Muchos autores afirman que a ma-yor grado de artrosis peores resul-tados, como Shannon et al. quepasa de un 82 a un 57% de buenosy excelentes resultados al compa-rar rodillas con grado I-II deOuterbridge y otras con grado III-IV,respectivamente15. Sin embargo, ennuestro estudio no hemos encon-trado ninguna relación entre el gra-do de artrosis y el estado clínicoactual del paciente, al igual queSprague et al17, obteniendo resulta-dos buenos y muy buenos en to-dos los grados de artrosis indepen-dientemente de su gravedad. Sinembargo, esta aseveración en nues-tro caso ha de tomarse con reser-vas ya que los pacientes excluidos

50 J.J. González Fernández, et al

del estudio por tener una prótesistotal de rodilla, tenían como míni-mo un grado III de artrosis. Consi-deramos que el paciente ideal paraeste tipo de tratamiento sería el quepresenta una artrosis sintomáticaque no mejora con tratamiento con-servador, buena movilidad y alinea-ción de rodilla y que por su edadtodavía no es candidato a una pró-tesis de rodilla.También hay que tener en cuentasi los riesgos de la cirugía artros-cópica se pueden asumir frente alos beneficios que proporciona. Lasescasas complicaciones que tuvi-mos en nuestro estudio, se trata-ron sin secuelas, por lo que cree-mos que la morbilidad de este tra-tamiento no ha de plantearnos du-das a la hora de aceptarla como unaopción terapéutica6,16.

Conclusiones

Defendemos la realización de laartroscopia de limpieza y des-bridamiento como tratamiento enpacientes con clínica leve o mode-rada de artrosis de rodilla que no res-ponde a tratamiento conservador.Un significativo número de estospacientes se benefician de esta téc-nica durante tiempo considerable,incluso muchos de ellos lo hacen demanera indefinida. Sin embargo,estas observaciones han deinterpretarse con cautela, ya quemuchas de las mejorías experimen-tadas pueden deberse a un efecto

placebo. Se debe informar a los pa-cientes de que la artroscopia de lim-pieza no es un procedimiento curati-vo de la artrosis, sino una medidaterapéutica que les puede proporcio-nar mejoría sintomática, siendo enalgunos casos temporal.Se trata de un procedimiento de bajoriesgo, que puede demorar o real-mente evitar la necesidad de realizaruna cirugía más agresiva. Por lo tan-to, consideramos que su indicacióncomo parte del tratamiento quirúrgi-co de la gonartrosis está totalmentejustificada.

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51Patología patelofemoral intrínsecaAVANCESTraum 35/1 2005 - Págs. 51 a 57

Patología patelofemoral intrínsecaValor predictivo de la radiología simple

A. P. Rosales Varo *, N. Prados Olleta **, R. Rosales Molina,M. Ángel García Espona ***, F. Santana Pérez* Traumatólogo Mutua ASEPEYO (Almería), FEA del Servicio de Traumatología y Cirugía OrtopédicaJefe de Servicio: D. Miguel Díaz Jimenez, Hospital de Poniente. Almería** Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica, Unidad de Cirugía de Alta precozJefe de Servicio: D. Enrique Callejón Arriola, Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada*** Servicio de Radiodiagnóstico, Jefe de Servicio: D. Jose Carlos Sánchez SánchezHospital de Poniente. Almería.

Correspondencia:Antonio Pablo Rosales VaroC/ Reino de León nº 14. Aguadulce04720 AlmeríaTel.: 620 236 [email protected]

Introducción

Considerando que el síndromepatelofemoral debe ser diagnostica-do correctamente antes de iniciarcualquier tipo de terapia, y que eltratamiento debe ser personalizadoy dirigido, creemos que continúasiendo básico y primordial comen-zar con una buena anamnesis yexploración clínica del paciente,seguidas de un estudio por la ima-gen como la radiología simple. Es-tos tres puntos nos aportarán da-tos suficientes como para preo-rientar un diagnóstico dentro de lapatología patelofemoral.Ante el auge en los últimos tiem-pos de pruebas de imagen mássofisticadas, que nos hacen olvidaren ocasiones la importancia de laexploración radiográfica convencio-nal, a nuestro parecer la estrella delas pruebas diagnósticas en la pa-tología que nos ocupa, y por endediagnósticos tan elementales comoel de rótula alta, comenzamos adesarrollar este estudio intentando

ResumenLa patología intrínseca de la articulación patelofemoral se haprestado siempre a gran confusión terminológica y a grandesdificultades diagnósticas. La utilización en nuestros días depruebas más sofisticadas para el diagnóstico, como el TC o la RMhace, en muchos casos, despreciar los estudios clínico yradiológico convencionales, lo que provoca el olvido de diagnósticostan elementales como la rótula alta. El presente estudio se diseñópara determinar que índices radiológicos tienen un mayor valor paradiscriminar entre sujetos normales, pacientes con un síndromerotuliano doloroso sin inestabilidad y pacientes con unainestabilidad femoropatelar. Se ha realizado un estudio prospectivo,transversal, sobre 95 sujetos, divididos en tres grupos. El primerode 45 personas sanas, sin patología en la rodilla, fue utilizado comocontrol. El segundo se constituyó con 25 individuos afectos de doloranterior de rodilla sin signos de inestabilidad y un tercer grupo conotros 25 que presentaban una inestabilidad femoropatelar. A todosellos se les realizó una detallada anamnesis, exploración física yestudio radiográfico siguiendo un protocolo estandarizado. El índicefemororrotuliano presenta diferencias estadísticamentesignificativas entre los sujetos sanos y los enfermos. Otrosparámetros muestran diferencias menores. La medición de la alturarotuliana, el ángulo de congruencia y el ángulo del surco muestradiferencias significativas entre los dos grupos de enfermos; elíndice femororrotuliano y el ángulo Q discriminan en menor medida.Palabras clavePatela. Radiología. Síndrome patelofemoral. Evaluaciónradiológica. Inestabilidad rotuliana

000065 004723 004710

52 A.P. Rosales Varo, et al

establecer la utilidad y límites de laradiología simple. Pensamos quese puede, de esta manera, reducirtiempo y costes y facilitar la activi-dad del médico en el diagnósticode estos pacientes; que por otrolado, todos conocemos, represen-tan un volumen importante en laconsulta diaria.

Material y métodos

Se trata de un estudio prospectivo,transversal, en el que se recogendatos de 95 sujetos de la comarcadel Poniente de Almería, desde ene-ro de 1999 hasta enero de 2001.Los datos fueron analizados y pro-cesados en la Universidad de Gra-nada. Este material lo componenun total de 16 varones y 79 muje-res, con una edad media de 27,07años (mínimo de 14, máximo de 50y desviación típica de 8,49); deellos 45 eran individuos sanos y 50eran pacientes afectos de dolor derodilla, cuyo origen estaba localiza-do en la articulación femoropatelar.Se dividieron en tres grupos:

• El grupo I, que incluía 45 rodillasnormales, sin clínica de patologíade rodilla, fue seleccionado al azarentre sujetos que acudían por otrapatología diferente a problemas derodilla y se utilizó como control. Laedad media de las 36 mujeres, y 9hombres del grupo (80 y 20% deltotal, respectivamente) fue de 24,59años, con una edad mínima de 16y una máxima de 42, presentandouna desviación típica de 5,93.• El grupo II lo constituyeron 25 pa-cientes afectos del denominado sín-drome rotuliano doloroso (SRD), esdecir, una entidad clínica, de etio-logía diversa, caracterizada por uncuadro de dolor en la región ante-rior de la rodilla, pudiendo presen-tar episodios de seudobloqueo yfallos, pero sin luxación o signosde inestabilidad. De ellos, 19 eranmujeres (76,0%) y 6 varones (24%).La edad media fue de 28,04 añoscon un mínimo de 14 y un máximode 50, presentando una desviación

típica de 9,27. En este grupo labilateralidad del problema aparecióen un 80% de los casos.• El grupo III lo formaron 25 pacien-tes con signos de inestabilidadrotuliana, 24 mujeres (que repre-sentan el 96% de este grupo) y unvarón, con una edad media de 30,48años, con un rango comprendidoentre los 16 y 50 años y una des-viación típica de 10,30. La bila-teralidad apareció en este grupo enun 40% de los pacientes.

Los requisitos que deberían cumplirpara participar en la investigaciónfueron los siguientes: pacientes,hombres y mujeres, con dolor en laarticulación femororrotuliana demás de seis meses de duración,atribuible a patología femoropatelarintrínseca o bien sujetos sanos, sinpatología en la rodilla, actual ni pre-via, que mostraron mediante con-sentimiento oral o por escrito sudeseo de participar en el estudio.Se ha excluido a los pacientes conalguna de las siguientes caracterís-ticas: edad menor a 14 años o su-perior a 50 años; mujeres embara-zadas; cualquier problema médico-quirúrgico, que en opinión del inves-tigador pudiera interferir con la par-ticipación óptima en el estudio osuponer un riesgo importante parael paciente; pacientes con incapa-cidad mental o legal o con consu-mo de drogas.A estos individuos se les realizó unadetallada anamnesis, exploraciónfísica y estudio radiográfico siguien-do un protocolo diseñado para estetrabajo. Siempre que se presenta-ba bilateralidad de la afección serecogían los datos de la rodilla mássintomática desde el punto de vistaclínico.Entre los datos que se obtuvieronde la exploración clínica analizare-mos en el presente trabajo la medi-ción del ángulo Q. La hicimos endecúbito supino, con la rodilla enextensión, trazando una línea ima-ginaria que conectara el centro dela rótula con la espina ilíacaanterosuperior y una segunda des-de el centro de la rótula hasta el

centro de la tuberosidad tibial; laintersección de estas dos líneasforma el ángulo Q. El objetivo fundamental de este tra-bajo era la valoración de los datosradiográficos en los sujetos distri-buidos en los tres grupos a estu-diar. El estudio radiográfico se rea-lizó de forma sistemática medianteproyección anteroposterior, laterala 30º y axial a 20º y 45º. En la pro-yección lateral se estudió la alturarotuliana mediante el método deCaton1 y la inclinación de la patela.En la proyección axial se estudióel ángulo del surco, el ángulo decongruencia, el índice femororro-tuliano y el ángulo femororrotuliano.Para la realización reproducible delas proyecciones axiales, se utili-zó un dispositivo portachasis ajus-table, colocando al paciente en de-cúbito supino con las rodillas en elextremo de la mesa radiográfica yapoyando las rodillas y la parte in-ferior de las piernas en dicho dis-positivo.En las radiografía axiales a 45ºmedimos el ángulo del surco y elángulo de congruencia, según ladescripción clásica de Merchant2,mientras que el índice y el ángulofemororrotulianos se midieron a 20ºde flexión, según la técnica deLaurin3 El ángulo de congruenciamide la relación de la rótula con elsurco intercondíleo. Para obteneresta medida trazamos la bisectrizdel ángulo del surco para obtenerla línea cero de referencia. Luegoproyectamos una segunda líneadesde el vértice del ángulo del sur-co hasta la parte más inferior de lacresta articular de la rótula. El án-gulo formado por estas dos líneases el ángulo de congruencia. Si lasegunda línea trazada es lateral ala línea cero, el ángulo de congruen-cia lo consideramos positivo; si fuemedial, el ángulo de congruencia loconsideramos negativo. El índicefémororrotuliano muestra la relaciónentre la anchura de los espaciosfemoropatelares interno y externomedidos en milímetros. El ángulofemororrotuliano es el formado en-tre la línea tangencial a la parte más

53Patología patelofemoral intrínsecaAVANCESTraum

alta de los cóndilos medial y lateraly otra tangencial a la facetarotuliana externa.Para atender a los objetivos del es-tudio se llevó a cabo un análisis es-tadístico con las observaciones dis-ponibles. Para cada uno de los tresgrupos se llevó a cabo un análisisdescriptivo para todas las variables.La comparación entre los tres gru-pos se llevó a cabo de una doblemanera dependiendo de la variableque estuviéramos comparando: Siesta era cuantitativa se empleó eltest de Kruskal-Wallis, si la variableera cualitativa se obtuvo la tabla decontingencia oportuna y se empleópara ver la asociación entre caracte-res la generalización del test exactode Fisher para tablas de contingen-cia. El último objetivo del trabajo eradeterminar las diferencias de lasvariables entre el grupo de contro-les y el grupo de individuos enfer-mos y, por otro lado, las diferenciasde dichas variables entre el grupode pacientes con dolor rotuliano yel grupo de pacientes con inestabi-lidad ro-tuliana; las variables que seconsideraron en ese análisis fueron:la altura, el ángulo de congruencia,el ángulo del surco, el índicefemororrotuliano y el ángulo Q. Conobjeto de quedarnos con las másdiscriminantes de entre ellas, se lle-vó a cabo un análisis estadísticoque consistió en: para cada una delas variables determinar lacurva ROC para el diag-nóstico y estimar, comomedida de la eficienciadiscriminante, el áreabajo la curva ROC; a par-tir de ahí, determinar losmejores puntos de cortepara cada unas de las va-riables, usando como va-lor de decisión el máximovalor de la chi-cuadrado;con ellos, llevar a cabo unanálisis de regresión logís-tica, primero con las va-riables individualmenteconsideradas (modelo 0),luego en un modelo con-junto (modelo I), que pos-teriormente fue refinado en

el sentido de eliminar las variablesque no eran discriminantes, y quenos permitió quedarnos con el mo-delo definitivo (modelo II). En todocaso, dado el tamaño de muestratuvimos que emplear el método deregresión logística exacta,implementado en el paquete Esta-dística LogXact. El ajuste de losmodelos de regresión logística fuehecho con el test de Hosmer-Lemeshow y mediante el análisisde residuos para descartar datosinfluyentes o datos extremos, queno se presentaron en ningún caso.En todos los casos se empleó elpaquete estadístico SPSS v.10.1con el módulo de test exactos y elpaquete estadístico LogXact 1.0.

Resultados

En la tabla I se muestran los valo-res medios, máximos y mínimos,así como la desviación típica encada uno de los grupos del ánguloQ, la altura rotuliana, el ángulo decongruencia, el ángulo del surco yel índice fémororrotuliano.Con respecto al ángulo Q nos en-contramos que existen diferenciassignificativas entre algunos grupos;los pacientes pertenecientes al gru-po de dolor rotuliano tienen un án-gulo Q promedio superior a los nor-

males y al grupo de inestabilidad;entre estos dos (normales e ines-tabilidad) no hay diferencias signifi-cativas.En la radiografía lateral a 30º sevaloró la inclinación y la alturarotulianas. En relación a la inclina-ción radiográfica rotuliana, observa-mos como en el grupo de pacien-tes con rodillas normales encontra-mos sólo un paciente con rótula in-clinada, el 0,45% del total. En elgrupo de pacientes con SRD, 23 delos 25 pacientes, un 92%, presen-taron una rótula inclinada, mientrasque en el grupo de 25 pacientes coninestabilidad femororrotuliana el100% presentó una inclinaciónpatelar anómala. Sí existe asocia-ción entre la inclinación radiográficade la rótula valorada en la proyec-ción lateral y el grupo desde el pun-to de vista estadístico; los pacien-tes normales tienen una inclinacióninferior a los pacientes con SRD yéstos igual a los del grupo de ines-tabilidad rotuliana.Respecto a la medición de la alturarotuliana mediante el método deCaton, cuyos datos aparecen en latabla I, hemos de señalar que exis-tieron diferencias significativas; lospacientes pertenecientes al grupode inestabilidad rotuliana tienen unaaltura patelar promedio superior alos normales y al grupo de dolor

Tabla I. Valores de los ángulos expresados en grados e índices radiológicosde los tres grupos estudiados: grupo I, pacientes normales; grupo II, pa-cientes con síndrome rotuliano doloroso; grupo III, pacientes con inesta-bilidad rotuliana. Los resultados se muestran en media ± desviaciónestándar. Entre paréntesis valores extremos

Grupo I Grupo II Grupo IIIAngulo Q

Altura rotuliana(índice de Catón)

Ángulo de congruencia

Ángulo de surco

Índice femorrotuliano

14,80 ± 3,96(7 - 23)

1,05 ± 0,095(0,85 – 1,21)

-7,51 ± 3,92(-15 – 2)

138,27 ± 4,93(127 – 148 )

1,35 ± 0,12(1,07 – 1,55)

19,12 ± 3,67(12 - 26)

1,09 ± 0,096(0,89 – 1,25)

-2,48 ± 5,12(-13 – 8)

138,16 ± 5,99(125– 147)

1,94 ± 0,67(1,36 – 4,00)

14,76 ± 2,42(10 - 22)

1,28 ± 0,067(1,16 – 1,45)

16,48 ± 9,16(-3 – 38)

148,52 ± 5,99(142– 168)

3,30 ± 0,98(1,63 – 5,00)


rotuliano; entre es-tos dos (normalesy SRD) no hay dife-rencias significati-vas. El índice deCatón mayor de1,20 muestra unasensibilidad de 0,88y una especificidadde 0,84 en el diag-nóstico de la inesta-bilidad rotuliana.En cuanto a lasmediciones efectua-das en las radiogra-fías axiales cabeseñalar que todos los pacientes delgrupo normal presentaron el ángulofemororrotuliano abierto hacia fue-ra, mientras que todos los de losotros dos grupos lo presentaron oparalelo o cerrado. Sí existe aso-ciación entre el grupo y el ángulofemororrotuliano abierto hacia afue-ra; los pacientes normales tienenuna probabilidad de tener dicho án-gulo abierto superior a los pacien-tes con SRD y éstos igual a los quepresentan inestabilidad.En la medición del ángulo de con-gruencia (ver tabla I) la media delos pacientes pertenecientes al gru-po de rodillas normales fue sig-nificativamente inferior a la del gru-po de pacientes con SRD y en és-tos, a su vez menor que en el gru-po de pacientes con inestabilidad.El ángulo de congruencia por enci-ma de 6 mostró una sensibilidaddel 0,92 y una especificidad del0,84 para el diagnóstico de la ines-tabilidad.Respecto a la medición del ángulodel surco (tabla I) nos encontramosque sí existen diferencias significa-tivas; los pacientes pertenecientesal grupo de inestabilidad rotulianatienen un valor promedio superior alos normales y al grupo de dolorrotuliano; entre estos dos (norma-les y SRD) no hay diferencias sig-nificativas.Los datos del índice femororro-tuliano, que también se detallan enla tabla I muestran como la mediade los pacientes pertenecientes algrupo de rodillas normales es sig-

nifica-tivamente inferior ala del grupo de pacien-tes con dolor rotuliano yestos a su vez presen-tan valores signifi-cativamente menoresque los pacientes coninestabilidad. El índicefemororrotuliano, si esta-blecemos el corte en unvalor 1,60, obtuvo unasensibilidad de 0,92 yuna especificidad de 1,siendo la única variableque discrimina clara ysignificativamente entre

los sanos y los enfermos.Del análisis estadísticos del conjun-to de los datos, obtenemos que lamáxima capacidad discriminanteentre los normales y los grupos dedolor o inestabilidad, la tiene el ín-dice femororrotuliano; también laaltura es discriminante, aunque enun menor grado. En cambio, al com-parar entre el dolor y la inestabili-dad, las dos variables más discri-minantes serían la altura y el ángu-lo de congruencia mientras que elángulo del surco muestra una aso-ciación que, sin ser significativa, noes despreciable.

Discusión

La articulación patelofemoral es unade las que más controversias haprovocado a lo largo de décadas ycontinúa generando muchas dudas,lo que ha originado un especial in-terés de los cirujanos ortopédicos. Así, ya en 1906, en la literatura ale-mana fueron descritas las lesionesdel cartílago articular rotuliano yposibilidades de tratamiento4 En1910 Ludloff5 describió el afeitado(scraping) del cartílago articular. En1917 Aleman introdujo el término decondromalacia rotuliana para des-cribir la degeneración del cartílagoobservada al realizar una artro-tomía6, apareciendo desde esta fe-cha numerosas referencias biblio-gráficas sobre el término. Owre7, en1936 describió la localización de loscambios anatómicos de la superfi-

cie articular tras estudiar 125 rótu-las en especímenes de cadáver.Tras las observaciones por Outer-bridge de los cambios tempranosde las facetas articulares de la ró-tula, se estableció un sistema declasificación de la condromalaciarotuliana8

Entre las teorías barajadas paraexplicar la degeneración de la su-perficie articular se encuentran latraumática, la metabólica y la pos-tulada por Wiberg9 del incrementode las fuerzas de contacto femoro-patelares. En su clásico estudioWiberg, tras un extenso estudioradiográfico clasificó las rótulas entres tipos diferentes a los que, lue-go, Baumgartl10 agregó un cuarto.En 1968 encontramos un punto deinflexión en el planteamiento diag-nóstico-terapéutico de las lesionesdel aparato extensor. En su clásicoestudio Hugston11 valora la asocia-ción entre el dolor anterior de rodi-lla y la malalineación rotuliana; cre-yendo este autor que la condro-malacia de la faceta medial es de-bida a un impingement de la facetacontra la tróclea femoral en larecolocación de una rótula sub-luxada.A lo largo de este siglo, sin embar-go, ha existido una falta de acuer-do tanto del tratamiento de muchasde sus patologías como controver-sia en la terminología empleada.Ejemplo de ello y obligado nombra-miento son autores como Insall12,el cual sugirió que el términocondromalacia se reservase paradesignar el compromiso del cartíla-go rotuliano y propuso la frase depatellar malalignment syndrome; oFicat13 que desarrolló el concepto dealineación anormal de la rótula yacuñó el término de excessive late-ral pressure syndrome o Larson14

que reforzó este concepto con elestudio de la contribución delretináculo lateral en las fuerzas decompresión rotuliana y acuñó eltérmino patellar compressionsyndrome.En contraste a lo expuesto, Ficaten 1975 teorizó que la patogénesisde la condromalacia rotuliana era

Fig. 1. Índice de Catón.


debida a la hipopresión medial pate-lofemoral; lo cual fue desarrolladopor Goodfellow15 en 1976.Esta ausencia de acuerdo tambiénllegó a los propios estudios radio-gráficos utilizados para el diagnós-tico, lo cual ha contribuido a la con-fusión del tema. El presente trabajo se diseñó paradeterminar que índices radiológicostienen un mayor valor para discri-minar entre sujetos normales, pa-cientes con un síndrome rotulianodoloroso sin inestabilidad y pacien-tes con una inestabilidad femo-ropatelar.El ángulo Q fue descrito por prime-ra vez por Brattstrom16, en 1970; setrata del ángulo formado por la lí-nea de tracción del mecanismo del

cuádriceps (línea imaginaria que co-necta el centro de la rótula con laespina ilíaca anterosuperior) y el ten-dón rotuliano (línea trazada desdeel centro de la rótula hasta latuberosidad tibial).Sjobjerg17, en 1987, propuso que elángulo Q debe de medirse con larodilla en 30º de flexión y con unarotación tibial externa máxima, yaque así se podría ofrecer una medi-da más fiable del vector máximo devalgo que se aplica sobre la rótula.Sin embargo, la dificultad para ob-tener de forma sistematizada laflexión de la rodilla y la rotación dela cadera, hace menos fiable lareproductibilidad de estas medicio-nes. Kolowich18 sugirió que el án-gulo Q puede ser medido con la ro-

dilla en 90º de flexión, cuando larótula está centrada en el surco.Woodland19 en 1992 realizó un es-tudio en el que determinó los valo-res medios normales del ángulo Qen hombres y mujeres y los com-paró en dos posiciones, de pie ysupina. La media de dicho ángulopara hombres fue de 12,7 gradosen posición supina y 13,6º en posi-ción de pie; para las mujeres lamedia del ángulo Q fue de 15,8º enposición supina y de 17º en posi-ción de pie. Todas las diferenciasfueron estadísticamente significati-vas. En 1984 Olerud et al20 publica-ron las conclusiones de sus medi-ciones de éste ángulo con diferen-tes posiciones del pie; midieron elángulo Q en 34 voluntarios median-te tres métodos diferentes: un mé-todo fotográfico, un método directocon un goniómetro en personas depie y un método directo en sujetosen posición supina. Asimismo el án-gulo Q fue medido con el pie en di-ferentes posiciones. Encontraronque dicho ángulo incrementaba alpasar la posición de rotación exter-na a interna. La reproductibilidad delmétodo fotográfico nos daba losmismos resultados al igual que lamedición directa en posición de pie,sin embargo nos daba valores dife-rentes en la posición de supino.Todo ello nos planteó, lo mismo quea otros autores, que la medición delángulo Q es necesario se encuen-tre estandarizada, incluyendo laposición del pie. Nosotros lo medi-mos de forma directa con el pacien-te en posición supina sobre la mesade examen con el pie en posiciónneutra y extensión de la rodilla, ayu-dados de un goniómetro, obtenien-do los resultados ya expresadospreviamente.Nuestros datos concuerdan con losque se pueden encontrar en la lite-ratura en series previas, sin embar-go es interesante destacar algunosresultados de esta medición, apun-tados por otros autores: Aglietti21 ex-presó en 1983 valores de este án-gulo medidos en 150 sujetos nor-males, con una media de 15º (ran-go entre 6º y 27º; DE: 3º); fue me-

Fig. 2. Técnica y medidas de Merchant.


nor en hombres (14º; DE: 3º) queen las mujeres (17º; DE: 3º) y ladiferencia fue significativa (p <0,001). Sólo 11 sujetos, todos mu-jeres, mostraron un ángulo Q supe-rior a los 20º (7%). Por lo tanto seconsideró anormal. El ángulo Q tam-bién fue medido en un grupo de ro-dillas patológicas, incluidos 53 pa-cientes con dolor rotuliano y 37 consubluxación o luxación recurrente.En las rodillas con dolor rotuliano,el ángulo Q fue significativamentemayor de 20º, tanto en mujerescomo en hombres. Por otra parte,el ángulo Q no fue diferente de lonormal en las rodillas con su-bluxación o luxación recurrente (pro-medio 15º) y la misma observacióncabe para hombres y mujeres.Hughston22 cree que un ángulo Qmayor a 10º es anormal y deberíaser corregido.Hemos de tener en cuenta que exis-ten una serie de factores que pue-den aumentar este ángulo, comoson: el genu valgum, un aumentoen la anteversión femoral, la torsión

tibial lateral o unainserción de la tu-berosidad anteriortibial lateralizada,un retináculo lateraltenso o una laxituddel alerón medial ouna elongación rela-tiva de todo el apa-rato extensor. Así como que enlos pacientes conluxación o sublu-xación rotulianaeste ángulo sueleestar subestimadodebido a que la ró-tula está desplaza-da hacia fuera du-rante la extensión yporque el tendón delcuádriceps sueleencontrarse en unaposición más lateralque la previsiblecuando se utiliza laespina iliaca antero-superior como mar-ca superficial.

El ángulo femororrotuliano lateral yel índice femororrotuliano fueron pro-puestos por Laurin3 en 1978 con elobjeto de individualizar una mediciónradiográfica diagnóstica de la con-dromalacia. Él describió una proyec-ción tangencial para la evaluaciónde la articulación patelofemoral, lacual se realizaba con la rodilla a 20ºde flexión, ya que creía que la ma-yoría de las subluxaciones se pro-ducían en estos primeros 20º demovilidad. Se podían obtener dosmedidas especificas con esta vi-sión: el ángulo patelofemoral y elíndice femororrotuliano.El índice femororrotuliano, que mos-traría la relación entre las distan-cias de los espacios femororro-tulianos medial y lateral, es el quepresentó la máxima capacidad dis-criminante en el análisis realizadoentre el grupo de pacientes norma-les y el que presentaba alguna pa-tología rotuliana (dolor o inestabili-dad). Esto es lógico si, al igual queLaurin, pensamos que la anormali-dad que subyace en la inestabili-

dad de la rotula y en el dolor rotulianoes la misma, aunque es menos gra-ve y manifiesta en ésta última con-dición, pudiendo éste índice descu-brir y expresar una inclinación mí-nima de la rótula.Con la proyección de Merchant po-demos medir dos ángulos: el ángu-lo del surco y el de congruencia.En un grupo de 100 rodillas norma-les, 50 hombres y 50 mujeres,Merchant et al2, en 1974, estable-cieron que el valor promedio delángulo del surco era de 138º(DE:6º) y el del ángulo de con-gruencia de –6º (DE:11º). Propo-niendo este autor que todo ángulodel surco superior a 150º y todoángulo de congruencia mayor de16º eran anormales dentro delpercentil 95.Aglietti e Insall, en 198321, repitie-ron las mediciones propuestas porMerchant en rodillas normales ypatológicas. En un grupo de 150rodillas normales, el promedio delángulo del surco fue de 137º(DE:6º), sin diferencias entre mu-jeres y hombres; valor que seaproxima bastante a los resulta-dos de Merchant.Los resultados que nos encontramosen nuestro estudio se aproximanbastante a los publicados en la lite-ratura. Al estudiar estadísticamentelos valores obtenidos nos encontra-mos como el ángulo de congruen-cia era la variable más discriminativaentre el grupo de dolor e inestabili-dad femororrotuliana, seguidas delángulo del surco y del índice; de ma-nera, que según nuestro estudio lavariable que muestra una mayor aso-ciación con la presencia de inesta-bilidad es el ángulo de congruencia,lo que indica que las personas quetienen un ángulo por encima de seistienen un riesgo muy alto de sufrir laenfermedad (inestabilidad).La altura rotuliana se midió me-diante el método de Caton. La po-sición de la rótula se relacionacon la longitud del l igamentorotuliano. En la literatura se hadescrito la asociación de una ró-tula alta con la inestabil idadrotuliana23-25, la luxación, con-

Fig. 3. Técnica y medidas de Laurin.


dromalacia26,27 y las anormalidadesdel surco troclear.Se han descrito diversos métodosde medición; creemos interesantecomentar como la escuela de Lyoncriticó los métodos existentes paralas mediciones de la altura rotuliana,tratando de desarrollar un métodomás fácil, que pudiera ser utilizadocon las radiografías laterales enflexión entre 10 y 80º, que no fuerainfluenciado por la ampliaciónradiográfica, por transposiciones pre-vias de la tuberosidad tibial o por frac-turas de la punta de la rótula, asíCatonen 19821, publicó su método,el cual también ha sido utilizado paraeste trabajo por las ventajas que pre-senta.Tras este estudio continuamos pen-sando que la radiología simple es laprueba estrella en el diagnóstico porimagen de la patología patelofemoraly que a pesar de la introducción depruebas más sofisticadas en los úl-timos tiempos, hoy por hoy es laprimera prueba de imagen que debeser solicitada. Asimismo, del grannúmero de parámetros de medicióndescritos, hemos intentado, desdeun correcto estudio estadístico, va-lorar la utilidad y sus límites entrelos diferentes grupos de sujetos es-tudiados.

Conclusiones

1. El índice fémororotuliano es lamedición que tiene mayor capaci-dad discriminatoria entre un sujetosano y otro con patología femo-ropatelar, con un alto grado de sen-sibilidad y especificidad. En segun-do lugar se encuentra el ángulo de con-gruencia. Otros índices como la altu-ra rotuliana, el ángulo del surco y elángulo Q, pese a no ser tan discrimi-nantes, no deben ser despreciados.2. La altura rotuliana y el ángulode congruencia son los que mejor

discriminan entre un paciente delgrupo dolor rotuliano y otro coninestabilidad rotuliana, seguidospor el valor del ángulo del surco yel índice. Ambos mostraron un altogrado de sensibilidad y especifici-dad. Las otras variables pueden serdespreciadas a la hora de diferen-ciar los dos grupos patológicos.3. Creemos que, además de losdatos clínicos reseñados, una ex-ploración radiográfica sistemati-zada permiten el diagnóstico de lapatología estática de la rótula.

Agradecimientos

Nuestro reconocimiento a todos lospacientes, que de forma voluntaria ydesinteresada, han participado eneste estudio. Al profesor Juan de DiosLuna, del Departamento de Estadís-tica e Investigación Operativa de laUniversidad de Granada.

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58 J.A. Guillén, et al35/1 2005 - Págs. 58 a 62

Fracturas diafisarias aisladas de húmero:osteosíntesis con placa AOJ.A. Guillen, J. Canosa, J. Ramos, A. YuntaServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.Director de Servicio: A. YuntaHospital General de Granollers (Barcelona)

CorrespondenciaJ.A. GuillenServicio de TraumatologíaHospital General de GranollersAv. Francesc Ribas, s/n.08400. Granollers (Barcelona)Tel. 938 425 000 (Ext. 2875)Fax 938 425 037

Introducción

Las fracturas del húmero englobanun 20,11% de todas las de los hue-sos largos de la anatomía y, entre

ResumenEntre 1994 y 1998, 52 pacientes con fracturas recientes y aisladasdiafisarias de húmero fueron tratados en nuestro hospital. De ellos,35 recibieron tratamiento quirúrgico mediante reducción abierta yfijación interna con placa AO. El seguimiento medio fue de 6,7años. Realizamos un estudio retrospectivo con la finalidad devalorar sus resultados clínicos, funcionales y radiológicos.Utilizando la clasificación AO propuesta por Müller las másfrecuentes eran las de tipo B (48,6%), seguidas por las de tipo A(40%) y las de tipo C (11,4%). Las complicaciones encontradasfueron un caso de seudoartrosis y dos lesiones del nervio radial,destacando la ausencia de infecciones. La revisión crítica de laliteratura sugiere que ninguno de los posibles tratamientosquirúrgicos de las fracturas diafisarias de húmero (Hackethal,enclavado intramedular anterógrado y retrogrado...) está exento deproblemas, pero la placa AO permite la mejor reducción anatómicay la más rápida consolidación e incorporación a la vida activa,laboral y social.

Palabras claveHúmero. Fracturas diafisarias aisladas. Osteosíntesis. Placa recta AO.

003290 000767

ellas, las diafisarias comprenden el1,6 del total humeral15.El tratamiento de las fracturasdiafisarias aisladas de húmero esun tema controvertido que se hamodificado a lo largo del tiempo:algunos autores han defendido tra-tamientos conservadores5,12 mien-tras que otros han planteado dife-rentes opciones quirúrgicas1-4,6,8-

10,13,15-17.

Presentamos los resultados de unaserie de 35 pacientes con fracturadiafisaria de húmero tratados me-

diante osteosíntesis (OS) con pla-ca tipo AO.El objetivo del estudio ha sido elvalorar los resultados clínicos, fun-cionales y radiológicos en nuestrospacientes. Todos ellos fueron revi-sados por el mismo examinador,que en ningún caso intervino en eltratamiento quirúrgico ni en su se-guimiento. El estudio es retrospec-tivo.

Material y métodos

Entre enero de 1994 y enero de1998, 52 fracturas aisladas recien-tes de diáfisis humeral fueron trata-das en nuestro centro. De ellas, 35casos recibieron tratamiento quirúr-gico mediante OS primaria con pla-ca AO. Realizamos un estudio re-trospectivo con un seguimiento en-tre 5-9 años, con una media de 6,7años. Se excluyeron del estudio to-das aquellas lesiones que presen-taron extensiones de trazosfracturarios hacia la espífisis y tam-

59Fracturas diafisarias aisladas de húmeroAVANCESTraum

bién en los traumáticos en los quese evidenciaron lesiones mútliples.En nuestra casuística, 12 pacientessufrieron una contusión directa(34,3%) y 23 una lesión indirecta(65,7 %). La etiología se detalla enla tabla I; la distribución por edadesy sexos se resume en la tabla II.

Las indicaciones de la OS con pla-ca AO siempre han sido fracturasaisladas recientes de húmero,transversas, oblicuas cortas yespiroideas. Sólo en un caso exis-tió una lesión preoperatoria del ner-vio radial. La estancia hospitalariamedia fue de 4,61 días.La radiología simple en dos proyec-ciones (anteroposterior y lateral)permite el diagnóstico, la clasifica-ción inicial y también la valoraciónde tres aspectos evolutivos: la re-ducción obtenida, el eje anatómicoy la consolidación del foco.La clasificación que hemos utiliza-do para las fracturas ha sido la cla-sificación AO propuesta por Müller.Las más frecuentes han sido lasfracturas en cuña (tipo B : 48,6%)(fig. 1), después las simples (tipoA: 40%) (fig. 2), y finalmente lasfracturas complejas (tipo C: 11,4%)(fig. 3). En la tabla III se indica lacasuística de nuestro estudio.En todos nuestros pacientes se harealizado una OS con placa AO rec-ta de seis agujeros como mínimo(tres proximales y tres distales).Esta placa ha sido utilizada a com-presión en todas las fracturastransversas y en algunas oblicuascortas. Las fracturas oblicuas lar-

gas, espiroideas y complejas se sin-tetizaron mediante tornillos de com-presión interfragmentaria asociadosa una placa de neutralización. En lamayoría de casos, la vía de abordajeutilizada ha sido la anterolateral conampliación deltopectoral en las frac-turas más proximales.Asimismo, en las fracturas de ter-cio medio y distal procedemos a lalocalización y disección sistemáti-ca del nervio radial para su separa-ción y protección. Consideramos

importante para la estabilidad ópti-ma del montaje que hayan un míni-mo de seis corticales en cada ex-tremo fracturario11.Efectuamos profilaxis antiobióticacon cefazolina 1 g/i.v./6h (tres do-sis). Igualmente, prescribimos anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs),analgésicos a demanda, gas-troprotectores y heparina de bajopeso molecular (HBPM) 40 mg/SC/24 h.Siempre que fue posible, se inicióla fisioterapia pasiva mediante lamovilización asistida del hombro ydel codo a la tercera semanapostoperatoria. Posteriormente se

Tabla I. EtiologíaTraumatismo casual 22Accidente de tráfico 7Accidente deportivo 4Casos no filiados 2

Tabla II. Distribución por edad y sexo

Sexo

Edad 9-84 (61,03)

Hombre

Mujer

20

15 Fig. 1. Fractura tipo B (clasificación AO).

Fig. 2. Fractura tipo A (clasificación AO).

Fig. 3. Fractura tipo C (clasificación AO)

Tabla III. Clasificación AOTipo Nº casos

1 6 A 2 3

3 5 14 (40%)

1 10 2 5 3 2 17(48,6%)

1 3 2 1 3 0 4 (11,4%)

B

C

60 J.A. Guillén, et al

potencia la musculación global dela extremidad y la movilización ac-tiva. Durante las primeras fases dela rehabilitación es importante la te-rapia física antiinflamatoria.La consolidación ósea se evalúa me-diante el control radiológico (que esmensual hasta objetivarse un calloóseo corticalizado) y por el dolor queprovoca a nivel del foco fracturario lapresión digital directa y las maniobrasde movilidad anómala del mismo.Consideramos aquella conseguidacuando existe paso trabecular a tra-vés del foco y éste es visible en lasdos proyecciones radiológicas utili-zadas, y clínicamente, cuando lasmaniobras descritas no producen do-lor2,9 (figs. 4 y 5).La valoración del seguimientopostoperatorio de los pacientes seha realizado según los criterios fun-cionales descritos por Rodríguez-Merchán3, y los criterios radioló-gicos de J-Y Caffinière2 y J- Lin10.Funcionalmente (tabla IV) se valorael rango de movilidad del hombro ydel codo, la presencia de dolor ylas incapacidades residuales. Se-gún estos parámetros, el resultadofuncional es calificado desde exce-lente a malo, pasando por bueno yregular3.La valoración de la reducción obte-nida permite observar si existe unadiastasis intrafocal o no. Al igual queJ-Y De la Caffinière2, dividimos en tresgrupos a nuestros pacientes segúnla separación intrafocal: 0-5 mm, 6-10 mm y mayores de 10 mm.

Resultados

En nuestra casuística 28 pacienteshan obtenido resultados excelentes,tres buenos, cuatro regulares y nin-guno malo. Los resultados regula-res se han debido fundamentalmen-te a la disminución de la movilidaddel hombro y/o del codo, así comoa la aparición de un dolor moderada-mente incapacitante al realizar algu-nas actividades habituales.En ninguno de nuestro casos se pre-sentó un distanciamiento focalpostoperatorio superior a los 3 mm.

En cuanto a la conservación de losejes anatómicos, en siete casosse ha producido una consolidaciónen alineación no anatómica (tablaV). Solamente en tres casos las

desalineaciones hanproducido angula-ciones superiores a10°. Todos los casosde desalineación hansido bien tolerados yhan presentado re-sultados funcionalesexcelentes.Las complicaciones

postoperatorias que se describenhabitualmente son las seudoartrosisasépticas o sépticas, las lesiones delnervio radial, las infecciones y, tam-bién, las relacionadas con defectos

Fig. 4. Osteosíntesis con placa recta (casode la figura 1).

Fig. 5. Resultado final del caso de la figura 3.

Tabla IV. Criterios de valoración funcional postoperatoriaResultado Hombro Codo Dolor Incapacidad

Excelente (28) Ext. 5° Movilidad No No

Flex. 130°

Bueno (3) Ext. 15° < 10% Ocasional Mínima

Flex. 120°

Regular (4) Ext 30° < 10-30% Actividad Moderada

Flex. 110°

Malo Ext. 40° > 30% Variable Grave

Flex. 90°

completa

Tabla V. Consolidaciones no anatómicasDesviación del eje anatómicoVaro Valgo Anterior Posterior

Caso 1 10°Caso 2 5°Caso 3 14°Caso 4 5°Caso 5 5° 17°Caso 6 7° 10°Caso 7 15°

61Fracturas diafisarias aisladas de húmeroAVANCESTraum

de técnica quirúrgica (placa «insufi-ciente», colocación excesivamenteproximal, aflojamiento de los tornillos,etc.).En nuestra serie de 35 casos inter-venidos hubo una seudoartrosisaséptica. En esta paciente, debidoa la importante conminución delfoco y la grave osteoporosis, no seconsiguió una correcta compresióninterfragmentaria. Se solucionó conreintervención a los seis meses,palmerizando la zona seudoar-trósica, incluyendo autoinjerto es-ponjoso de cresta ilíaca y resinteti-zando con nueva placa AO.Hemos tenido dos casos de lesio-nes del nervio radial, paresias enambos, una se recuperó en menosde seis meses y la otra precisó enalgo más de ocho meses.Nuestra casuística es nula en refe-rencia a las infecciones. Esta esuna rara complicación en esta ciru-gía traumatológica.Como complicaciones relacionadascon la técnica, en nuestra serie he-mos identificado una colocación ex-cesivamente proximal del material (queprovocó un síndrome subacromial se-cundario), una osteosíntesis preca-ria (por número insuficiente decorticales), una placa poco estable yun aflojamiento de los tornillosproximales (fig. 6). El primer caso se

solucionó mediante la retirada precozy el segundo y el cuarto no tuvierontrascendencia clínica consiguiéndo-se la consolidación fracturaria. El ter-cer paciente evolucionó a laseudoartrosis y se trató de la formaya previamente explicada.

Discusión

Las fracturas de la extremidad supe-rior constituyen un 20,11% de todaslas de los huesos largos de la anato-mía; de éstas, el 7,21% lo son delhúmero y las de su diáfisis (segmen-to 12: situado distalmente a la inser-ción del pectoralis major y proxi-malmente a la del braquiorradialis) el1,6% del total humeral14.Los mecanismos lesionales puedenser por contusión directa sobre el focoo por traumatismo indirecto. Estosúltimos, en general, se producen porcaídas sobre el codo que provocaránfuerzas de compresión axial que setransmiten en dirección proximal através del brazo. Existe una correla-ción clara entre el mecanismo y eltipo anatomopatológico: los directoscausarán fracturas transversas u obli-cuas cortas mientras que los indirec-tos producirán fracturas de mayorcomplejidad (espiroideas, con terce-ros fragmentos, etc.).El diagnóstico no ofrece mayoresdificultades. Convendrá tener siem-pre presente la necesidad de obte-ner radiografías de calidad correctay que deberán en todos los casosabarcar las dos articulaciones ad-yacentes.El tratamiento ha ido evolucionan-do a lo largo del tiempo. Inicialmen-te y, sobre la base de que el miem-bro superior no está sometido a fuer-zas de carga y que tolera funcionaly estéticamente desalineacionesaxiales y/o acortamientos, se pre-conizó el tratamiento conservador.Las inmovilizaciones debían incluir,por lo menos de forma temporal, elhombro y el codo. Todo ello provo-caba una importante incomodidaden el paciente, prolongando el tiem-po de recuperación y tenía comoriesgo evidente la rigidez o limita-

ción de movilidad. Por todo ello,posteriormente aparecieron los tra-tamientos «biológicos» que permi-tían la movilización relativa delmiembro.En estas épocas, existían unas in-dicaciones «clásicas» de cirugíapara las fracturas de húmero:traumatismos abiertos, lesionesneurovasculares asociadas, poli-traumatizados, etc.3,8,13,15,17.A partir de la década de los seten-ta y, con el perfeccionamiento delos procedimientos quirúrgicos, sefueron ampliando las indicacionesoperatorias con el fin de obteneruna reducción anatómica, una mo-vilidad completa y un balance arti-cular normal.Los sistemas mas comúnmenteempleados han sido el enclavadofascicular tipo Hackethal2, la placaatornillada1,4,8,13,15 y, más recientemen-te, los enclavados encerrojadosanterógrados3,6,10,16 y retrógrados9,15,17.En nuestro Servicio hemos indica-do la placa recta tipo AO como tra-tamiento de elección. Creemos quees el método óptimo para intentaralcanzar el objetivo de una fijaciónestable de la fractura que permitauna rehabilitación precoz destina-da a minimizar el riesgo de limita-ciones articulares que es inherentea las fracturas humerales. En nues-tra opinión, si tal objetivo se consi-gue, la placa atornillada es el siste-ma que permite llegar a los mejo-res resultados funcionales. Es im-portante para ello una rigurosa téc-nica quirúrgica (uso de tornillos decompresión y número de corticalesmínimo en ambos fragmentosfracturarios). En la revisión de Le-yes Vence M. et al se aconsejansiete corticales proximales y sietedistales11. Topográficamente, la pla-ca puede anclarse por la zonaproximal justo por debajo del apexdel troquiter (en estos casos seusarán tornillos de esponjosa diri-gidos hacia la cabeza humeral) ypor la zona distal hasta inmediata-mente por encima de la fosaolecraniana.Entre las desventajas del métodohay que resaltar la necesidad de unFig. 6. Aflojamiento proximal del material

de ostosíntesis.

62 J.A. Guillén, et al

amplio abordaje, la pobre fijación delmaterial sobre huesos poróticos(riesgo de aflojamiento y de despla-zamiento secundario), la dificultadde la cirugía, la posibilidad de in-fección y el riesgo siempre presen-te de lesión del nervio radial1,4,8,13,15.En nuestro estudio, registramosuna placa excesivamente proximalque provocó un síndrome sub-acromial obligando a su retirada, unaflojamiento de los tornillosproximales y una placa de longitudinsuficiente que no impidieron laconsolidación. Las diferentes serieshalladas en la bibliografía consta-tan de forma unánime la disminu-ción progresiva de las complicacio-nes sépticas: en lo que respecta ala osteítis postoperatoria, Moyikua13

presenta dos casos en su serie(5,7%), y la media se sitúa entre 2-5%; en nuestra serie no hemos la-mentado ningún caso de complica-ción séptica. En cuanto a lasseudoartrosis asépticas, nuestracauística recoge un caso de 35 pa-cientes, ésta es una complicaciónque ha ido disminuyendo paulatina-mente: 10% en 1975 (De Mourgues),1,5% en 1983 (Bèzes) y 0% en 1992(Moyikua)1,12,13.Otros procedimientos de síntesisson los enclavados intramedulares.El enclavado intramedular fascicularretrógrado de Hackethal es una téc-nica relativamente simple. Su prin-cipal ventaja radica en ser un méto-do «a foco cerrado». En casos se-leccionados presenta una alta tasade consolidación. El riesgo deseudoartrosis aumenta si nos ale-jamos de sus indicaciones «idea-les» (fracturas transversas u obli-cuas cortas de tercio medio). Otroinconveniente es el escaso controlrotacional que ofrecen las agujasendomedulares2,7.Los enclavados «encerrojados» re-presentan al mismo tiempo una evo-lución de la técnica de Hackethaly, asimismo, una adaptación de lossistemas empleados con notableéxito en las fracturas diafisarias delmiembro inferior. Sus desventajasmás importantes son la dificultadpara su correcta implantación, el

riesgo de conflicto subacromial yde disrupción del manguito rotador,la posibilidad de estallido o fractu-ra en el punto de entrada y los pro-blemas técnicos con los cerrojos,particularmente el distal3,6,9,10,15-17.Además, tampoco permiten la res-titución perfecta de los ejes anató-micos. Rommens señaló en 1998que un acortamiento del húmero dedos centímetros y deformidadesaxiales y rotacionales de hasta 20°eran funcionalmente bien compen-sadas y estéticamente toleradas17.En ninguno de nuestros pacientesse han producido desviacionesmayores de 14°. Otros autores sonmás estrictos que Rommens, ydefienden que la diáfisis humeraltolera como mucho tres milímetrosde acortamiento15.En relación con la afectación delnervio radial, debemos resaltar laimportancia clínica y legal de sudiagnóstico preoperatorio. Dadaslas características lesionales (trau-matismo sin solución de continui-dad), fisiológicas (EMG de neuro-apraxia) y evolutivas no creemosnecesaria la revisión quirúrgica sis-temática del mismo. El pronósticoes benigno siendo la regla larestitutio ad integrum a medio o lar-go plazo (en general, entre 6 y 12meses).Revisando de forma crítica los sis-temas existentes podemos obser-var que ninguno de ellos se encuen-tra totalmente exento de problemasy, tampoco, ninguno asegura la con-solidación. En nuestra opinión elriesgo de no consolidación se rela-ciona con el tipo de fractura, la ca-lidad ósea y la correcta indicacióny ejecución de la cirugía propuesta(los defectos técnicos aumentaránde forma inevitable el porcentaje deseudoartrosis)14,15.

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AVANCESTraum 63Complicación inusual en la PTR35/1 2005 - Págs. 63 a 65

CASO CLÍNICOComplicación inusual en la PTRJ. Fernández Díaz, J. Sánchez Lázaro, E. Gamazo Caballero,JM. Acosta Fle, L. Díaz Gallego, I. Álvarez Posadas, M. Rubio Caballero

Unidad de RodillaServicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Hospital de León

CorrespondenciaJ. Fernández DíazUnidad de RodillaServicio de Traumatología y Cirugía OrtopédicaHospital de León24071 León

ResumenArtrodesis de rodilla en paciente mujer con espasticidad muscular por cuadro piramidal central sin filiar, tras fracaso dePTR e intentos posteriores de artrodesis. La artrodesis se realizó con el clavo Wichita. La fusión se logró satisfactoria-mente.Palabras claveArtrodesis de rodilla. Clavo de Wichita. Prótesis de rodilla. Cuadro piramidal.

004743 004573

Introducción

La existencia de complicaciones, principalmente infeccio-sas, en artroplastias u osteosíntesis de la rodilla pueden con-ducir a una deficiencia del aparato extensor, así como a de-fectos tisulares. La causa de todo ello se debe en la mayoríade los casos al fracaso de repetidas revisiones, siendo laúnica solución para restablecer la estabilidad de la articula-ción la artrodesis.

En estos casos puede estar indicado un implanteintramedular con el fin de conseguir la estabilidad primariamediante la artodesis. El fallo de un intento de artrodesis con-lleva a un deterioro óseo y a una mayor dificultad si ademásasociamos un proceso séptico. Las nuevas alternativas quese ofrecen pasan por la reartrodesis o incluso por la necesi-dad de una amputación.

En los casos graves de cirugía de revisión el clavo deartrodesis Wichita puede ser una buena alternativa terapéuti-ca gracias a su diseño anatómico y al mecanismo de bloqueocentral.

Material y método

En nuestro Hospital, ha sido tratada con artrodesis conclavo intramedular Wichita una mujer de 77 años de edad quepresentaba como antecendentes una artritis reumatoide, PTCderecha, PTR derecha que cursó con un postoperatorio lento,prolongada RHB, sin otros problemas consiguiendo una movi-lidad -10 / 100.

La paciente acudió a la consulta por gonartrosis izquierda.Se decide intervenir quirúrgicamente la rodilla izquierda y co-locar una prótesis total de rodilla. La intervención quirúrgica

transcurre sin incidencias, colo-cándose una PTR estabilizadaposterior.

Control radiológico postope-ratorio (figs. 1 y 2).

Evolución

• A las 48 horas, encontramosa la paciente con cuadro de dolorintenso y la rodilla en flexo de 45º.

• Colocamos férula de yeso enextensión intentando corregirflexo, que la paciente no tolera,por lo que se retira.

• Se decide, bajo anestesia ge-neral la colocación de una calzade yeso, comprobándose, con re-lajación muscular, la extensióncompleta de rodilla.

• A las 72 horas, intole-rancia al yeso concontractura en flexión e im-portante dolor, que nos obli-ga a retirar inmovilización.

• A las 48 horas de retirarla inmovilización, encontra-mos la rodilla en 90º deflexión, con la imposibilidadde relajar o extender la ro-dilla.

• En ese momento diag-nosticamos una rotura deltendón rotuliano sobre ro-dilla espástica (fig. 3).

• Se realizó una consultaal Servicio de Neurología, sele practica una RM medular

Fig. 1. Control postinter-vención quirúrgica. Antero-posterior.

Fig. 2. Control postintervenciónquirúrgica. Lateral.

64 J. Fernández Díaz, et al

informándose comonegativa. Se diagnos-tica de cuadro pirami-dal central no filiado.Mejorando de formaparcial con tratamien-to médico (relajantesmusculares).

Decisión final

Ante la irrever-sibilidad del cuadroneurológico, final-mente decidimos laextracción de la pró-tesis y artrodesis derodilla con clavo IM(Wichita).

Tras la colocación del clavo Wichita los acontecimientosfueron los siguientes:

• A las 48 horas, actitud en flexo de MID, por encima de larodilla.

• Radiología: Fractura de fémur por encima del clavo IM(figs. 4 y 5).

•En se momento se opta porcambiar el clavo por uno mayorpara tratar la fractura pero, de-bido al tiempo de entrega del cla-vo IM (tres semanas) y ante elriesgo de protusión cutánea delclavo por el flexo mantenido y lasituación clínica de la pacientese realiza tenotomía de bícepsdistal e isquiotibiales para ali-near la extremidad con tracciónde partes blandas (fig. 6).

• Se observó cierta clínica lo-cal en la pierna de la paciente,acompañado de clínica gene-ral. Se realizó un cultivo super-ficial de herida, resultando posi-tivo para Enterobacter cloacae.Se puso una pauta de tratamientoantibiótico, ciprofloxacino.

• Siendo la evolución satisfactoria en ese momento se esperahasta la llegada del clavo Wichita.

• El clavo viene incorrectamente diseñado, con la curvatu-ra invertida, por lo que se tiene que colocar con un defectorotacional, para su correcto anclaje al clavo tibial, quedandolos orificios de bloqueo en situación AP.

• La fractura y artrodesis consolidan correctamente, es-tando la paciente en la actualidad caminando con ayuda debastones, ya de alta hospitalaria, y con un alza en MMII detres cm (figs. 7 y 8).

• Los implantes para osteosíntesis están destinados a ser-vir de soporte y guía para fracturas durante el proceso nor-mal de curación mientras que los clavos de artrodeis se em-plean para la sustitución de estructuras anatómicas norma-les.

• La importancia del correcto diseño del clavo resulta de lamáxima importancia para obtener las mayores posibilidadesde éxito adecuando el tipo y el tamaño del implante. El tamañoy la forma del hueso impone restricciones al implante limitandosu capacidad para sostener peso. El clavo de artrodesis de-pende en especial de la adecuada colocación y del adecuadosoporte óseo y no cabe esperar de él que soporte más quelos esfuerzos normales y un peso corporal funcional.

• Siempre que sea posible se debe evitar dar contornos alos implantes. Si es preciso hacerlo, hay que evitar las curvasagudas, las curvas inversas, su rascado o la realización de

hendiduras, por cuanto su di-seño incorrecto puede produ-cir defectos dando origen aconcentraciones de esfuer-zo interno que pueden debili-tar el implante y causar fa-llos.

• La paciente presenta ac-tualmente agudizaciones desu cuadro espástico con epi-sodios esporádicos de flexiónmantenida de cadera por loque se trata actualmente contoxina botulínica por parte delServicio de Neurología, conmejoría clínica, sobre todo encuando al dolor en los episo-dios espásticos.

Fig. 3. Rotura del tendón rotuliano.

Fig. 4. Primer clavo Wichitainstaurado.

Fig. 5. Fractura con clavo Wichita.

Fig. 6. Fractura con clavoWichita. Fig. 7. Segundo clavo Fig. 8. Consolidación.

AVANCESTraum 65Complicación inusual en la PTR

Discusión

La indicación de PTR en la rodilla no plantea ninguna duda:gonartrosis avanzada, buen estado de la paciente, confor-midad y voluntad por intervenirse de la misma. Una vez apa-recen las primeras complicaciones nos encontramos antegrandes dudas de que hacer; como tratar el flexo en unapaciente sin ningún motivo para ello, se comienza con trata-miento conservador, pensando en un flexo secundario adolor o una postura defensiva, tras comprobar la intoleran-cia a los yesos y comprobar la existencia de una roturamuscular se piensa en una enfermedad neuromuscular aso-ciada. Una vez diagnosticada la misma se opta artrodesar1,3,4

en función, de la imposible resolución del cuadro espástico.La elección del clavo Wichita fue realizada en función de laexperiencia del servicio y de los buenos resultados halladosen la bibliografía2,5.

Conclusiones

1. La elección de un clavo intramedular para conseguir laartrodesis de rodilla estriba en que es un buen método para conse-guir estabilidad primaria con una técnica quirúrgica sencilla.

2. Hasta la presente, el clavo Wichita presenta una buena tasade supervivencia sin aflojamiento ni fracasos de los implantes.

3. La complicación del primer clavo fue subestimar laespasticidad producida por el cuadro piramidal y no plantearningún tratamiento adicional para la espasticidad.

4. En ocasiones surgen complicaciones no quirúrgicas quealteran el resultado de la cirugía. Es por tanto necesario uncorrecto estudio de las complicaciones y valorar al pacientecomo un todo.

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osteofitosis idiopÁtica dorsal del carpo

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