Dedicatoria

A mi amado e inolvidable papá,

gracias por guiarme y protegerme, estés

donde estés. Tu presencia cada día crece más en mi alma.

1.-INTRODUCCIÓN

El síndrome del túnel carpiano, es un problema poco conocido en nuestra sociedad, con este estudio lo damos a conocer a la sociedad peruana como un síndrome común que afecta la mano y la muñeca. El Síndrome del Túnel Carpiano (STC), es la neuropatía compresiva de la extremidad superior más común y se describe por un conjunto de signos y síntomas caracterizados por afecciones neurológicas sensitivo - motoras debido a hipertensión del nervio mediano en el compartimento flexor de la mano.

El Síndrome de Túnel Carpiano implica, por lo general, el atrapamiento del nervio mediano en el túnel del carpo. Es una patología muy común, de etiología idiopática normalmente, especialmente entre las mujeres y relacionada con el uso excesivo y repetitivo en la muñeca. En su recorrido por el Túnel del Carpo, el nervio mediano comparte este pequeño espacio con los tendones de los músculos flexores de los dedos. A menudo, el síndrome del túnel carpiano es el resultado de una combinación de factores que aumentan la presión en el nervio mediano y los tendones en esta zona, en lugar de ser un problema del nervio propiamente dicho. El trastorno se debe muy probablemente a una predisposición congénita: el túnel carpiano es simplemente más pequeño en algunas personas que en otras. Otros factores que contribuyen al diagnóstico incluyen traumatismos o lesiones en la muñeca que causan la hinchazón, hiperactividad de la glándula pituitaria, hipotiroidismo (baja función de la glándula tiroides), artritis reumatoide; problemas mecánicos en la articulación de la muñeca, estrés laboral, uso repetido de herramientas manuales de vibración, retención de líquido durante el embarazo o la menopausia, los cambios causados por enfermedades metabólicas o el desarrollo de un quiste o de un tumor en el túnel carpiano. El tratamiento fisioterápico tradicional se centra fundamentalmente en la zona donde se asientan los signos y síntomas más claros, localizados en la zona Palmar de la muñeca, la palma de la mano y en los tres primeros dedos. En esta propuesta de tratamiento se intenta integrar y tratar otras estructuras que, aunque a distancia, puedan contribuir a la remisión tanto de la sintomatología como de la cronicidad del Síndrome del Túnel Carpiano (STC).

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2.-ANATOMÍA: 

El túnel carpiano se encuentra en la muñeca.   La muñeca (carpo) huesos forma el piso y sus dos paredes. El techo está formado por el ligamento carpiano transversal, que une en el lado radial de la muñeca (el lado más cercano al pulgar) para el trapecio y los huesos escafoides.   En el lado cubital (el lateral cerca al dedo pequeño), el ligamento carpiano transverso atribuye a la ganchoso y los huesos pisiforme. El ligamento transverso del carpo, sirve para mantener el arco del carpo, que da a la palma de una apariencia ligeramente cóncava. (Fig. 1)   Este ligamento también sirve como una polea para los tendones flexores de los dedos, permitiendo a los tendones de trabajo más eficaz durante la flexión activa.   Ocupando el espacio dentro del túnel carpiano es el nervio mediano y nueve tendones flexores de los dedos y el pulgar. A nivel de la muñeca, el nervio mediano es sobre todo un nervio sensorial.   Da origen a una rama de motor, el nervio mediano recurrente, que inerva los músculos de la eminencia tenar, situado en el lado radial de la palma, al lado del pulgar. (Fig. 2)    El resto de las ramas del nervio mediano son los nervios sensoriales digital para el pulgar, el dedo índice, el dedo de largo y el lado radial del dedo anular.   El nervio ulnar, que pasa a la muñeca a través del canal de Guyon y no el del túnel carpiano, proporciona sensación en el dedo pequeño y el lado cubital del dedo anular. La arteria radial recorre a través de la muñeca fuera del túnel carpiano y termina en la mano, como la arteria que alimenta al arco palmar profundo.   La arteria cubital, que entra en la mano con el nervio cubital en el canal de Guyon se convierte en la arteria que alimenta al arco palmar superficial.

Fig.1

Fig. 2

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NERVIO MEDIANO

Este nervio es mixto y pertenece a las ramas del plexo braquial (C5, C6, C7, C8, D1) está formado por las raíces procedente de los fascículos medial y lateral; tiene función sensitiva y motora.

Inerva mayor parte de los músculos del grupo anterior del antebrazo y la región tenar.

Estos músculos son inervados por el nervio mediano:

Flexión Enterfalangiana del Pulgar:

Flexor largo del pulgar Flexo corto del pulgar

Flexión de Metacarpo falange

Lumbricales

Flexión de Muñeca

Palmar menor Palmar mayor

Pronación del Antebrazo

Pronador redondo Pronador cuadrado

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3.-DEFINICIÓN

El síndrome del túnel del carpo (STC) se define como el atrapamiento del nervio mediano en el túnel del carpo, que está formado por el retináculo flexor y los huesos del carpo. Se asocia con traumatismos ocupacionales repetitivos, artritis reumatoide, embarazo, acromegalias, fracturas de muñeca, y otras condiciones, si bien en el 15 % de los casos es idiopático.

El STC se produce como resultado de la presión del nervio mediano bajo la aponeurosis flexora. Así mismo, el edema o la tenosinovitis de los tendones flexores pueden provocar un mayor volumen en el túnel carpiano desencadenando los signos y síntomas que le caracterizan. En general, el paciente presenta dolor y parestesias en la cara ventral de la mano, dedos pulgar, índice y medio, y en parte del dedo anular. El dolor es de tipo “quemazón”, con empeoramiento y parestesias nocturnas, y se agudiza también al efectuar determinadas actividades, como sujetar el volante para conducir, o sujetar un libro para leer. La pérdida de sensibilidad en la distribución del nervio mediano puede ocasionar una sensación de torpeza al caérsele algún objeto de la mano. La compresión prolongada del nervio mediano conduce a pérdida sensorial permanente, déficit motor y atrofia de la musculatura.

Fig.3

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4.-ETIOLOGÍA

Debido al espacio reducido y a las relaciones que se establecen entre las diferentes estructuras a este nivel es evidente que se pueden producir compresiones del nervio mediano, ya sea por traumatismos a nivel del carpo o por compresión del ligamento anular.Las causas de dicha patología pueden ser:

Actividad física. Artritis reumatoide. Auto manejo de sillas de ruedas. Consumo de alcohol. Deporte de escalada. Desórdenes hormonales. Diabetes mellitus. Edad. Embarazo. Factores genéticos. Factores medioambientales Fracturas de Colles Índice de masa ósea. Linfedema por mastectomía. Luxación del hueso semilunar. Menopausia. Obesidad. Osteoartritis en articulaciones del carpo y metacarpo- Tabaquismo. Trabajo en ambiente con temperatura muy fría. Trabajos manuales repetitivos. Trabajos que alternan continuamente aumento y disminución de

fuerza. Trabajos que asocian vibraciones. Traumatismos acumulativos de muñeca. Uso excesivo de las manos.

5.-CUADRO CLÍNICO

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Los síntomas del síndrome del túnel carpiano usualmente son dolor, adormecimiento, sensación de corriente, o una combinación de los tres. El adormecimiento más frecuentemente ocurre en el dedo pulgar, índice, medio y anular. Los síntomas frecuentemente se presentan durante la noche pero también en actividades en el día como conducir o leer el periódico. Algunas veces los pacientes notan una disminución en la fuerza del puño, torpeza, o pueden notar que se les caen las cosas. En casos muy severos, puede haber una perdida permanente de la sensibilidad y los músculos de la eminencia tenar. Las personas con STC experimentan adormecimiento, debilidad, cosquilleo y ardor en las manos y dedos. Si no se tratan, estos síntomas pueden avanzar a dolores agudos y persistentes.

El STC puede llegar a ser tan incapacitante que la persona puede tener que dejar de trabajar y no poder hacer tareas simples en la casa. En casos extremos, el síndrome del túnel carpiano obliga a las personas a tener una intervención quirúrgica y a perder muchos días de trabajo o les impide trabajar del todo debido a que el funcionamiento de sus manos se deteriora por completo. En resumen, podríamos citar como síntomas más frecuentes del STC los siguientes:

Parestesias en los dedos, dolor en el dedo gordo quizás extendiéndose hasta el cuello ardor desde la muñeca hasta los dedos cambios en el tacto o sensibilidad a la temperatura entorpecimiento de las manos debilidad para agarrar, habilidad de pinchar y otras acciones de los dedos inflamación de la mano antebrazo, alteraciones vegetativas (cambios en el patrón de sudor de las

manos).

Es uní o bilaterales, se asientan en el territorio del nervio mediano o a veces en toda la mano aunque respetando el 5to dedo. Estos síntomas se perciben por lo general durante la noche, pero pueden notarse también durante las actividades cotidianas. Los pacientes pueden notar a veces debilitamiento de la mano, torpeza ocasional y una tendencia a dejar caer cosas.

6.-EVALUACIÓN:

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Cuando los pacientes son sospechosos de tener el síndrome del túnel carpiano, una historia clínica completa debe ser obtenida: anamnesis, valoración del dolor, evaluación física inicial propuesta de tratamiento, evaluación continuada, evaluación final de resultados.

1. Anamnesis: este apartado se completa con la siguiente tabla (Tabla 1):

2. Valoración del dolor por parte del paciente de su situación inicial mediante escala analógica visual (VAS) (Tabla 2).

3. Evaluación física inicial: pruebas musculares, toma de pulsos, simetría de miembros, palpación, temperatura, aspecto global de la mano. 

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a. Signo de Tinel.

El signo de Tinel se considera como positivo si al realizar una percusión ligera sobre el trayecto del túnel del carpo en su región volar se producen disestesias, o sensación de hormigueo, en el territorio del nervio mediano o irradiadas en sentido proximal.

b. Signo de Phalen.

Denominado inicialmente por Phalen como prueba de la flexión del carpo. En él los síntomas se reproducen mediante la flexión activa del carpo la cual debe ser mantenida por 60 segundos. Usualmente el paciente referirá hipoestesia o disestesias sobre el territorio del nervio mediano.

c) Signo de Phalen inverso.

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Al contrario del anterior, en este signo el carpo así como los dedos se mantendrán en extensión por un minuto. Los síntomas deben ser reproducidos para que el signo sea considerado como positivo.

d) Prueba de la función de pinza de la mano.

La prueba de la prensión utiliza los músculos lumbricales y se logra fácilmente sujetando un papel entre el pulgar y las falanges dístales de los dedos índice y medio cuando estos últimos se encuentran con sus articulaciones interfalángicas proximales y dístales en extensión y sus metacarpofalángicas en flexión a 90 grados. Los síntomas deberán ser desencadenados antes de 60 segundos para que éste signo sea considerado como positivo. Esta prueba brinda información adicional ya que se ha documentado que los pacientes con este signo presentan el deslizamiento de los músculos lumbricales hacia dentro del túnel del carpo como la causa del síndrome. Pruebas provocativas de presión Estas pruebas se logran luego de mantener una fuerza de compresión sobre el túnel del carpo por un período de tiempo determinado (2 minutos). Aún cuando originalmente se describió usando compresión directa por parte del examinador al sujetar el carpo del paciente con su propia mano, actualmente se ha estandarizado y se utilizan esfingomanómetros de tamaños establecidos y con presiones controladas. La sensibilidad y especificidad de las pruebas provocativas de prensión son mayores que las de las pruebas de Tinel o Phalen.

e) Alteraciones sensoriales

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Los pacientes con síndrome del túnel del carpo muestran hasta en un 92% de los casos una sensibilidad a la punción y discriminación táctil alterada sobre los dedos inervados por el mediano y respetando el quinto dedo. Esta puede manifestarse como hipoestesia, hiperestesia o anestesia.

f) Prueba de la flexión de los dedos de Ellis.

Con esta prueba se exploran los movimientos de flexión de las articulaciones interfalángicas. El paciente debe flexionar los dedos mientras mantiene las metacarpofalángicas en extensión. Usualmente un individuo sano debe lograr tocar los cojinetes palmares de las articulaciones metacarpofalángicas. La limitación para lograrlo será cuantificada midiendo en milímetros la distancia entre los pulpejos y la palma de la mano.

g) Fuerza muscular.

Si bien la oposición es función básicamente del nervio mediano, es muy difícil de evaluar ya que los músculos secundarios que intervienen en ella son múltiples y están inervados por el cubital.

h) Atrofia tenar

Este signo describe la pérdida de volumen por atrofia muscular de la eminencia tenar, fenómeno secundario a la alteración de la función nerviosa.

7.-PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

7.1 Exploraciones electrofisiológicas

La electroneurografía se considera la prueba más objetiva para el diagnóstico del síndrome del túnel carpiano. En general, se habla de una sensibilidad del 96-98% para la detección del síndrome del túnel carpiano. Por ello, se suele aplicar para la confirmación diagnóstica de este cuadro.

Para evaluar un síndrome del túnel carpiano se realiza un estudio con electroneurografía sensitivo y motor con el fin de determinar el diagnóstico, la intensidad de la lesión, el mecanismo fisiopatológico, el pronóstico y, sobre todo, el momento más adecuado para la intervención quirúrgica.Los hallazgos electromiográficos altamente sugestivos de STC son: prolongación de las latencias motoras y sensitivas del nervio mediano; enlentecimiento de la velocidad de conducción nerviosa a través de la muñeca y degeneración del músculo abductor .

7.2 Pruebas de imagen

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Aunque el diagnóstico del STC se basa en la clínica y en el estudio electrofisiológico, existe entre un 13-27% de pacientes sintomáticos con electromiograma normal. En estos casos la ecografía y la resonancia magnética pueden ser de utilidad.La radiología se reserva habitualmente para situaciones en las que se ha producido un traumatismo previo. En estos casos se realiza una proyección anteroposterior de carpo para valorar deformidades y axial para valorar estrechez de canal o existencia de prominencias.Puede ser necesaria una radiografía cervical si existe sospecha de radiculopatía cervical.

La valoración de un paciente para el diagnóstico con sospecha de padecer síndrome de túnel del carpo, se debe valorar una serie de criterios que orientan para detectar si realmente se encuentran con esta patología:

a) Antecedentes.Fractura de Colles, artritis reumatoides, diabetes, gota, hipotiroidismo, embarazo, tendinitis, insuficiencia renal, entre otras.

b) Resumen clínico- Dolor: Localización, irradiación, relación con trabajos manuales, horario de presentación, mano dominante, tiempo de evolución.- Parestesias: Localización, continuas o intermitentes, horario de presentación.- Parecías: Especificar músculos.

c) Examen físico- Atrofia eminencia tenar.- Test de Phalen positivo, flexión forzada de la muñeca más de 60 segundos.- Test de compresión nerviosa, compresión sobre el N. mediano durante unos 30 segundos, produce parestesias y dolor en territorio del mediano.- Signo de Tinel. Estos test no son concluyentes, pero su presencia sugiere fuertemente un síndrome del túnel carpiano.

d) DescartarHernia discal cervical, síndrome del desfiladero salida torácico, compresión del N. mediano a otro nivel.

e) Estudios diagnósticos• Radiografía de muñeca.• Electromiograma y estudios conducción nerviosa.• Estudios hematológicos, serológicos y endocrinológicos, si enfermedad sistémica.• Radiografía de la región cervical, si se sugiriera origen cervical.• Radiografía de tórax, sugerencia del síndrome del desfiladero torácico.Los estudios electromiográficos son útiles, cuando son positivos, pero pueden ser negativos en algunos pacientes. El diagnóstico diferencial más difícil se da en aquellos casos con diabetes mellitus y probable síndrome del túnel carpiano.

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8.-TRATAMIENTO

8.1 Tratamiento fisioterapéutico

8.2 TRATAMIENTO DE SINDROME DEL TUNEL CARPIANO

Tratamiento en este tipo de lesión es preventivo y conservador ya que su curso es progresivo, es importante evitar la evolución destructiva de la enfermedad y es de primordial importancia mantener la integridad de nervio mediano; los síntomas a menudo pueden aliviarse sin recurrir a la cirugía.

La identificación y tratamiento de afecciones médicas, el cambio de los patrones de uso de las manos o mantener las muñecas en cabestrillo en posición recta pueden ayudar a reducir la presión sobre los nervios. El uso de férulas en las muñecas durante la noche puede aliviar los síntomas que interfieren con el sueño. Una inyección de esteroides dentro del túnel carpiano puede aliviar los síntomas al reducir la hinchazón que rodea al nervio. Se pueden corregir malos hábitos en los ambientes de trabajo tales como muebles, equipos y espacios de trabajo inadecuados. También pueden evaluar el riesgo potencial de una persona y determinar si no está en condiciones de llevar a cabo una labor particular. Dentro de sus muchas responsabilidades, los fisioterapeutas concientizan sobre la salud y enseñan medidas de seguridad laboral. Un programa típico de educación incluye ejercicios que los empleados pueden efectuar en sus casas, además de signos de detección temprana para evitar cirugías costosas y dolorosas. Se debe reducir la causa: movimientos repetitivos, mejorar la ergonomía en el trabajo.

TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO

• Masaje: El cual sirve para descontracturar la musculatura.• Crioterapia en su episodio agudo • Hidroterapia para relajar la musculatura y flexibilizar la articulación ayudándome a hacer ejercicios de muñeca en el agua.. CHC en estado crónico.• Ultrasonidos: para eliminar adherencias internas.• Electroestimulación: fortalece los flexores de muñeca y dedos. Realizar ejercicios de estiramiento de la articulación. Reeducación de la funcionalidad de la mano.

. Ejercicios en la articulación de muñeca.

Estiramiento del nervio mediano

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La técnica incluye 3 sets de 10 repeticiones en cada set; son cuatro fases que se deben de realizar a un paso moderado y sosteniendo 3 segundos en una posición final fija.Primero se realiza pasivamente, luego se requiere asistencia y por último en algunos movimientos del recorrido se le pide al usuario que lo haga activo. La técnica puede producir dolor o aumento de los síntomas en las primeras sesiones.

Componentes de cada una de sus fases.

Fase 1. Abducción gleno-humeral, extensión de muñeca y supinación deAntebrazo

Fase 2. Rotación externa gleno-humeral

Fase 3. Extensión de codo

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Fase 4. Flexión lateral o inclinación lateral al lado contrario

8.3 Educación al paciente en su vida diaria y laboral:

• Dar recomendaciones al paciente de acuerdo a sus actividades diarias y laborales.

. Hacer descansos y estiramientos cada 20 o 30 minutos cuando se realice un trabajo altamente repetitivo.• Utilizar las palmetas de uso nocturno constantemente, sin que las tengan muy apretadas ya que podría aumentar el dolor• Evitar al máximo actividades o esfuerzos con la muñeca en flexión para no ir a aumentar la presión en la zona del túnel del carpo; o actividades que impliquen hacer mucha pinza digitar, escribir, lavar, manualidades y otros.• En el caso que su empleo tenga algunas de estas actividades, dar recomendaciones de pausas activas como realizar un estiramiento cada hora y en las noches realizar ejercicios de fortalecimiento de extensores de dedos, muñeca y abductores de dedos, seguir con estiramientos y si hay dolor que utilicen el agua caliente o la técnica de contraste.

Nota: En ambas etapas cuando se presentan parestesias o el dolor se irradia a hombro o región cervical, se deben realizar estiramientos de musculatura cervical (hay recordar que no se debe realizar extensiones del cuello)Aquí algunos ejercicios que se pueden realizar:

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Estiramiento de extensores del cuello

Estiramiento de rotadores de cuello

Estiramiento de cuello con rotación e inclinación

Estiramiento de inclinación lateral más miembro superior

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Estiramiento de cuello a inclinación lateral

Ejercicios de fortalecimiento:

Fortalecimiento de extensores de muñeca con thera – band

Activo libre de extensores; iniciar con codo en flexión y progresar hasta la

extensión del codo

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Fortalecimiento de extensores y abductores de dedos de mano, noten que la muñeca se encuentra en neutro. No realizar flexión de ésta

mientras hagan el ejercicio

Fortalecimiento de abductores de dedos, mano apoyada por completo

8.4 Tratamiento farmacológico

Es abordado primariamente por el médico traumatólogo; el cual indica el tratamiento medicamentoso que consiste en antiinflamatorios, analgésicos, aines (antiinflamatorios no esteroides) pudiendo llegar a los procedimientos en base a infiltraciones cuando así lo crea conveniente; así mismo puede derivar a su paciente al servicio de medicina física y rehabilitación y continuar y con ambos tratamientos simultáneamente.

8.5 Tratamiento quirúrgico

La intervención quirúrgica es necesario cuando se incrementa el grado de compresión al cual está sometido el nervio mediano, cuando los signos y síntomas van en aumento y cuando a pesar del tratamiento farmacológico y fisioterapéutico el paciente presenta un incremento del dolor, las parestesias y de la debilidad muscular.

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Tratamiento quirúrgico: Esta operación se llama descompresión del túnel carpiano. Esta es generalmente una operación simple, que se puede hacer en forma ambulatoria. Después de la cirugía, puede que tenga dificultades con el uso de la mano, por algunas semanas. La recuperación completa puede tomar meses, en las personas que hacen mucha labor manual.Después de la cirugía, puede que necesite una muñequera ortopédica por corto tiempo, para dar soporte a la muñeca. Será necesario hacer ejercicios de la mano, para aumentar la fuerza del puño y evitar que las articulaciones se pongan rígidas. En los casos en que se ha tenido este Síndrome por mucho tiempo y se ha producido daño muscular, se necesitará mayor tiempo de terapia física, para recuperar la fuerza de la mano.

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9.- SUGERENCIAS Y CONCLUSIONES

o El síndrome del túnel carpiano es una patología que produce limitación funcional en forma progresiva; es por ello que es preferible que el paciente acuda a su evaluación y tratamiento lo más precoz posible

o El proceso compresivo del nervio mediano se intensifica por la hiperflexion de la muñeca; lo cual suele suceder cuando el paciente está en su sueños, pero cuando se hace frecuente despertándolo debido al dolor y al adormecimiento que se produce ; se sugiere utilizar la férula estática de reposo.

o La prevención y cuidado de las manos durante las diferentes actividades de la vida diaria, así como durante el trabajo son necesarios para evitar el progreso del síndrome del túnel de carpo

o Se debe evitar cargar peso excesivo con la mano afectada o No se debe mantener presionando objetos demasiado tiempo

porque ello puede activar dolor o Aquellas personas que padecen del síndrome del túnel del carpo y

que desempeña laboralmente como mecánico tejedores , obreros ,textiles , digitadoras etc. deben tener en cuenta que el exceso de trabajo incrementa el dolor .es por ello que se sugiere que durante las jornadas de trabajo se den un lapso de tiempo para que las manos reposen y realicen estiramientos de los dedos y muñecas así mismo se sugieres que disminuyan las horas de trabajo

o Los masajes y los ejercicios de los dedos y muñecas son necesarios y deben aplicarse constantemente y el paciente debe aprender la forma correcta de su aplicación.

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9.-BIBLIOGRAFÍA

Randol Barker L, Burton JR, Zieve PD. Neuropatías por compresión y atrapamiento: síndrome del túnel carpiano. Principios de Medicina Ambulatoria y Familiar. Barcelona: Masson; 1995

Cailliet, R. Síndromes dolorosos, Mano. 4ta Edición, Los Ángeles, California, Editorial El manual Moderno, S.A. de C.V. (1994).

J. Jeffrey; M.D. Tiedeman. Atrapamientos de nervios en mano y muñeca. México. (1996)

Krusen, H. (2000), Medicina Física y Rehabilitación. 4ta. Edición. España. Editorial Panamericana.

López C. M. (2007), en el artículo denominado La fisioterapia www.rediris. es/list/info/ fisioterapia. Html,

http://salud.univision.com/es/adam/s%C3%ADndrome-del-t%C3%BAnel- carpiano

Articulo SINDROME DEL TUNEL CARPIANO por Fernando Esteban Parra, Luis Horacio Parra, Paola Valeria Tisiotti http://med.unne.edu.ar/revista/revista173/4_173.pdf

Síndrome del túnel del carpo Correlación clínica y neurofisiológica ROBERTO PORTILLO, MARÍA SALAZAR, MARCO ANTONIO HUERTAS Servicio de Neurología del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Universidad San Martín de Porres. http://www.scielo.org.pe/pdf/afm/v65n4/a06v65n4

Enfermedades profesionales relacionadas con los trastornos musculoesqueléticos: “Síndrome del Túnel Carpiano” DIRECTRICES PARA LA DECISIÓN CLÍNICA EN ENFERMEDADES PROFESIONALES DDC – TME – 07 Gobierno de EspañaDDC-TME-07

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