sindrome de tunel del carpo

1. G U Í A D E P R Á C T I C A C L Í N I C A PA R A E L D I A G N Ó S T I C O Y T R ATA M I E N T O D E L S Í N D R O M E D E T Ú N E L D E L C A R P O

E N P R I M E R N I V E L D E AT E N C I Ó N ( M É X I C O : 2 0 0 8 . I M S S - 0 4 3 - 0 8 ) .

2. G U Í A D E AT E N C I Ó N I N T E G R A L B A S A D A E N L A E V I D E N C I A PA R A D E S Ó R D E N E S

M U S C U L O E S Q U E L É T I C O S ( D M E ) R E L A C I O N A D O S C O N M O V I M I E N T O S R E P E T I T I V O S D E M I E M B R O S

S U P E R I O R E S ( S Í N D R O M E D E T Ú N E L C A R P I A N O, E P I C O N D I L I T I S Y E N F E R M E D A D D E Q U E RVA I N )

( P O N T I F I C I A U N I V E R S I D A D J AV E R I A N A , B O G O TÁ : 2 0 0 6 ) .

3. A R T Í C U L O S Í N D R O M E D E L T Ú N E L D E L C A R P O ( U N I V E R S I D A D D E M U R C I A , E S PA Ñ A : 2 0 0 3 ) .

SÍNDROME DEL TÚNEL DEL CARPO (STC)

DRA. DIANA ALARCÓN CARLOS RESIDENTE DE SEGUNDO AÑO DE MEDICINA DEL TRABAJO

HGZ 32 “MARIO MADRAZO NAVARRO”JUNIO 2012

METODOLOGÍA DE LAS INVESTIGACIONES DE LA “GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA

EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE TÚNEL DEL CARPO EN

PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN (MÉXICO: 2008 . IMSS -043-08)”

SÍNDROME DEL TÚNEL DEL CARPO

La evidencia epidemiológica se baso en la revisión sistemática de NIOSH.

El estudio incluyó 30 artículos que examinaron los factores de riesgo en el puesto de trabajo y su relación con STC.

Se compararon trabajadores con altos niveles de exposición a los factores de riesgo ocupacional contra trabajadores con bajo nivel de exposición.

DEFINICIÓN

Mononeuropatía de la extremidad superior producida por compresión del nervio mediano

a nivel de la muñeca, caracterizado por incremento de la presión dentro del túnel del carpo (huesos del carpo y retináculo flexor de la mano) con la subsecuente disminución de

la función a ese nivel.

Glosario

Lesión por Trauma Acumulativo: Lesiones desarrolladas gradualmente a través de un periodo de

tiempo, como resultado de un esfuerzo repetido en alguna parte del cuerpo.

Esfuerzo físico: Exigencia física donde los requerimientos metabólicos y

biomecánicos rebasan la capacidad de respuesta del sujeto o la temporalidad necsaria para la recuperación biológicca de los tejidos. Pueden conllevar o asociarse a los DME relacionados con el trabajo.

Desorden Musculoesquelético (DME): Lesión física originada por trauma acumulado que se desarrolla

gradualmente en un periodo de tiempo como resultado de repetidos esfuerzos sobre una parte específica del sistema musculoesquelético.

Glosario

Carga física de trabajo: Es el conjunto de requerimientos físicos a los que está

sometido el trabajador durante la jornada. Se basa en los tipos de trabajo muscular, que son el estático y el dinámico (Fundación MAPFRE, 1998):

Carga estática: determinada por las posturas donde la contracción muscular es continua y mantenida.

Carga dinámica: determinada por el esfuerzo muscular, los desplazamientos y el manejo de cargas que producen contracciones y relajaciones de corta duración.

Glosario

Postura: Es la relación de las diferentes partes del cuerpo en equilibrio

(Keyserling, 1999).

Postura Prolongada: Cuando se adopta la misma postura por el 75% o más de la jornada laboral (6 horas o >).

Postura Mantenida: Cuando se adopta una postura biomecánicamente correcta por 2 o >horas continuas sin posibilidad de cambios. Si la postura es biomecánicamente incorrecta, se considerará mantenida cuando se mantiene por 20 minutos o >.

Postura Forzada: Cuando se adoptan posturas por fuera de los

ángulos de confort.

Posturas Antigravitacionales: Posicionamiento del cuerpo o un segmento en contra de la gravedad.

Fuerza Se refiere a la tensión producida en los músculos por el

esfuerzo requerido para el desempeño de una tarea. Los riesgos derivados de la fuerza ocurren cuando:

Se superan las capacidades del individuo. Se realiza el esfuerzo en carga estática. Se realiza el esfuerzo en forma repetida. Los tiempos de descanso son insuficientes.

Movimiento: Es la esencia del trabajo y se define por el

desplazamiento de todo el cuerpo o de uno de sus segmentos en el espacio.

Movimiento repetitivo: Dado por ciclos de trabajo cortos (ciclo menor a 30

segundos o 1 minuto) o alta concentración de movimientos (> del 50%), que utilizan pocos músculos (Silverstein y col, 1987).

JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN


La frecuencia con que se presenta este padecimiento es considerable y porque provoca limitación funcional de la mano, que es el principal instrumento de trabajo del ser humano y repercute en las actividades de la vida diaria del paciente afectando su calidad de vida.

Genera incapacidades frecuentes y pérdidas económicas de impacto para las instituciones de salud y las empresas, no solo en términos de consultas y medicamentos sino en días de incapacidad que generan disminución de la productividad.

OBJETIVO


Establecer una referencia nacional para orientar la toma de decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible para estandarizar las siguientes acciones:

Emitir recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo integral (promoción, prevención, detección precoz, tratamiento y rehabilitación)del STC.

Unificar y consensuar el diagnóstico y tratamiento del STC.

DATOS EPIDEMIOLÓGICOS


Es la neuropatía periférica por atrapamiento más frecuente 10% en población general y 15% en trabajadores (EUA, 2008).

50 casos por cada 1,000 habitantes por año 3% en población general y 15% en trabajadores (España, 2009).

La primera causa de morbilidad profesional en el régimen contributivo (27%: Colombia, 2001. 32%: Colombia, 2004).

Los DME se presentan con una incidencia 3-4 veces más en el trabajador en comparación a la población general (aeronavegación, minería, industria procesadora de alimentos, curtido de cueros y de la manufactura).

Los DME de la mano se presentan más en trabajos de oficina, servicios postales, actividades de limpieza, inspección industrial y empaquetado.

40% de los casos que acuden por TME del miembro superior, estarán relacionados con exposición laboral (Tanaka, 2001).

De todas los DME del miembro superior, 55% afectan muñeca y 7% el hombro (EUA, 1994).

Tiempo promedio de ausentismo por STC: 30 días (EUA, 1994).

Tiene tendencia al incremento junto con otros trastornos del miembro superior también relacionados con movimientos repetitivos: Síndrome de manguito rotador, epicondilitis y tenosinovitis del estiloides radial (De Quervain).

Mayor incidencia en , relación 7:1.

Edad de presentación: 35-42 años.

Incidencia de patología bilateral: 50-60%.

METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN


Búsqueda de evidencia científica en 180 artículos publicados que fueron calificados de acuerdo a su nivel de evidencia (1-4) para emitir posteriormente

ETIOLOGÍA


ETIOPATOGENIA DEL STC

Anatómicos

Por disminución del tamaño del túnel (anormalidades óseas y ligamentarias del carpo, alteraciones inflamatorias o

inmunológicas)

Aumento del contenido del canal (tumores, neurinomas, lipoma, mieloma, hipertrofia sinovial,

inadecuada consolidación de Fx, tofos gotosos, hematomas)

Funcionales

Neuropatías (DM 1, alcoholismo, exposición a solventes)

Uso de drogas legales (alcohol, cigarrillo, cafeína)

Alteraciones HE (embarazo, eclampsia, mixedema, hemodialisis

crónica)

Posición y uso de la muñeca (labores manuales, posiciones para ortesis de

Fx)

Serán todos aquellos que aumenten el contenido o

disminuyen el continente en el tunel carpiano,

originando compresión.

ETIPATOGENIA LABORAL DEL STC (multifactorial según OMS: 1985, NIOSH:

1997)

Factores ligados a las condiciones de trabajoPosturas forzadas, incómodas, estáticas y

prolongadasMovimientos repetitivos, carga física de trabajo

Aplicación de fuerza

Factores organizacionales del trabajoOrganización del trabajo (Jornadas, turnos, pausas y

descansos) Tipo de proceso (automatizado, en cadena, ritmos individuales) Características de las

actividades (carga de trabajo, tipo de actividad) Costo cognitivo (toma de desiciones, atención,

memoria, monotonía)

Factores ambientales del trabajo Temperatura abatidas, vibraciones.

Factores individualesCapacidad anatomofuncional del trabajador, peso (el

IMC es importante), edad, género, hábitos, tabaquismo, antecedentes patológicos.

El riesgo de exposición depende de factores como:

intensidad, duración, frecuencia y simultaneidad

de la exposición a los factores de riesgo.

Fuerza 78%

Fracción atribuible (%) de los Factores de carga

física en la etiopatogenia de STC

Vibración 44-95%

Repetición y fuerza 88-93%

Repetición 53-71%

FACTORES FÍSICOS

Repetición y frío

89%

PATOGENIA


Aumento de la presión intracarpiana (de 7 a 30

mmHg, en flexión o extensión aumenta a

90mmHg) secundaria a tenosinuvitis de los

flexores.

Isquemia del compartimen

to

Deterioro de la conducción nerviosa (desmielinización segmentaria y daño axonal)

Movimientos repetitivos de flexión - extensión activa o pasiva de muñeca, desviación cubital >20° y desviación

radial >15°, pronación-supinación.

+movimiento y/o pinzamiento de los dedos (flexión enérgica,

agarre de objetos con circunferencias <10cm contra resistencia)

+Fuerza ejercida en trabajo dinámico (manipulación de

pesos)+

Vibración segmentaria+

Temperaturas avatidas+

Factores Psicosociales

Pérdida sensorial permanente y déficit

motor

CUADRO CLÍNICO


Dolor

EntumecimientoParestesias

Valerie Holdeman Lee (EUA): “La mayoría de los pacientes con grandes lesiones en la extremidad superior no

presentan un dolor tan intenso que impida tener una adecuada recuperación.” Sin embargo, otras lesiones menores en apariencia, pueden desarrollar un dolor discapacitante que progrese del estado agudo a la

cronicidad..

Etapa inicial: sin cambios morfológicos y síntomas intermitentes de predominio nocturno (entumecimiento del pulgar matinal) y mejoría al sacudir la mano. Predominio en dedo medio e índice y palma.

Etapas avanzadas: hipotonía y atrofia de la musculatura tenar.

1/3 de los casos se acompañan por comorbilidad (6% es DM, hacer Dx diferencial con polineuropatía).

50% de los casos sintomáticos no tienen una etiología clara.

Evolución habitualmente benigna

Clasificación para el diagnóstico del STC

Clásico Dolor, hormigueo, entumecimiento, y/o sensación disminuida con o sin

dolor por lo menos en dos de los dedos 1, 2o 3. Sin síntomas en la palma o dorso de la mano. También puede estar

presentes síntomas en quinto dedo, dolor en muñeca o radiación proximal a la muñeca

Probable Igual como el tipo clásico, excepto los síntomas palmares, a menos que

se encuentre reducido únicamente al aspecto cubitalPosible

Dolor, hormigueo, entumecimiento y/o sensación reducida en al menos uno de los dedos 1, 2o 3

Improbable Sin síntomas en los dedos 1, 2o 3

Sin síntomas

DIAGNÓSTICO


El diagnóstico de los DME de miembros superiores relacionados con el trabajo es clínico. Solo en casos crónicos, atípicos, con signos neurológicos, antecedentes traumáticos o con patología articular adicional pueden requerirse apoyo diagnóstico:

Rayos X: antecedentes de trauma, probable deformidad carpal. TAC: tumores, estenosis del túnel carpal. RM: de utilidad prequirúrgica.

El STC requiere como examen confirmatorio la realización de estudio de electrodiagnóstico bilateral que incluya neuroconducciones sensitivas y motoras, comparativas nervio a nervio (con cubital o radial).

Signo de Tinel• S-97% E-91%• Un ligero golpe sobre la superficie volar de la muñeca causa

parestesias irradiadas en territorio inervados por el n. mediano.

Signo de Phalen• S-92% E- 98%• La flexión de la muñeca por 60 segundos producen parestesias en la

distribución del n. mediano. En casos severos, positivo a 10-15 seg.

Electromiografía• S- 93% E-87% (Prueba de “Oro”)• Mide velocidad de neuroconducción, demuestra la severidad del

compromiso nervioso, útil para descartar otros compromisos del sistema nervioso y muscular.

• Mide la severidad del STC (leve, moderado, severo).

Test de Flick• Baja S y E.• El paciente refiere que con movimientos de sacudida de la muñeca y

dedos se eliminan las molestias en la mano.

Discriminación de 2 puntos• S-22% E-82%• Mide la densidad de innervación periférica del sistema de adaptación

lenta.• Se acercan las puntas de un compas progresivamente hasta que el

paciente ya no distinga los dos puntos. <6mm normal; 6-10mm regular; 11-15mm pobre y >15mm sensibilidad protectora.

Test de Semmes-Weinstein o test de monofilamentos• Monofilamentos de Nylon que colapsan a una cantidad de fuerza

específica, colocados contra la mano o entre los dedos. Valora la sensibilidad superficial. Positiva cuando un filamento de mayor diámetro que el de talla normal es requerido para que sea percibido por el paciente.

Test provocativo de elevación de mano• S y E similar a Signo de Phalen.• Consiste en elevar la mano por encima del nivel de la cabeza durante

un minuto. Positivo si el paciente presenta parestesias o entumecimiento en región del n. mediano.

Signo de Durkan• S-87% E-90%• El pulgar del examinador ejerce presión sobre la cara palmar del carpo

durante 30 segundos produce dolor o parestesias en la distribución del n. mediano, distal al sitio de presión.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL


Radiculopatía cervical C6 Desórdenes del plexo braquial Neuropatía periférica Síndrome de vibración brazo-mano Síndrome del pronator teres Desórdenes locales de tejidos blandos Osteoartritis Artritis reumatoidea Dolor cervical miofascial Neuropatía diabética Neuropatía isquémica monomiélica Epicondilitis lateral Epicondilitis medial Mononeuritis múltiple Tendinitis del puño Síndrome de Vibración Brazo – Mano

TRATAMIENTO


Medidas conservadoras iniciales:

Uso de férulas de muñeca (por 3-6 semanas, en posición neutra de flexo-extensión, uso nocturno, ajustada)

Esteroides locales Ultrasonido Técnicas de movilización de los tendones flexores (en el postoperatorio) Ejercicios de deslizamiento tendinoso (resultados satisfactorios al combinarlo con

férula de muñeca) Esteroides sistémicos AINE´S Yoga Diuréticos Piridoxina. Quiropraxia Láser Acupuntura Magnetoterapia.

Modificaciones Ergonómicas:

Base fundamental del Tx, es la limitación de la exposición a los factores de riesgo relacionados

con ella mediante la modificación de actividades o

del ambiente de trabajo. Solicitar intervención de

ingeniería y de administración, antes de reintegrar al

trabajador.

Tratamiento Quirúrgico en casos seleccionados (20%).

Casos clasificados por electrodiagnóstico como severos

o moderados con compromiso axonal o persistencia de la sintomatología y limitación funcional con el tratamiento conservador. Rehabilitación

postoperatoria. Tasa de mejoría a los 3 meses 80%. Más

justificada en adultos que en jóvenes.

NI VELES D E EVID ENCI A Y RECOMEND ACI ONES

(NIVELES D E EVI D ENCIA : NE 1 -4 /GRAD O D E LA RECOMEND ACIÓN:

GR A -C )

G U Í A D E AT E N C I Ó N I N T E G R A L B A S A D A E N L A E V I D E N C I A PA R A D E S Ó R D E N E S M U S C U L O E S Q U E L É T I C O S ( D M E )

R E L A C I O N A D O S C O N M O V I M I E N T O S R E P E T I T I V O S D E M I E M B R O S S U P E R I O R E S

( S Í N D R O M E D E T Ú N E L C A R P I A N O, E P I C O N D I L I T I S Y E N F E R M E D A D D E Q U E R VA I N )

( P O N T I F I C I A U N I V E R S I D A D J AV E R I A N A , B O G O TÁ : 2 0 0 6 ) .


Y entre otras…

FACTOR DE RIESGO LABORAL NIVEL DE EVIDENCIA

GRADO DE RECOMENDACIO

N

Posturas de codo, antebrazo y mano. 2+ C

Movimientos repetitivos 2+ C

Fuerza ejercida 2+ C

Vibración segmentaria (miembro superior)

2+ C

Factores psicosociales 4+ C

Temperaturas avatidas 2+ C

Existe poca evidencia de que las adaptaciones ergonómicas y las

actividades formativas sirven para la prevención y control de los DME en los

lugares de trabajo.

4 C

Existe evidencia de que los controles de ingeniería y

organizacionales previenen los DME en los lugares de trabajo.

4 C

Y entre otras…

FACTOR ESTUDIADO NIVEL DE EVIDENCIA


N

Altos niveles de ejercitación física asociados a DME.

2+ B

Exposición a carga física alta asociado a mayor incidencia de DME.

3 C

La modificación de los factores de riesgo acorta los tiempos de ausentismo laboral

y el tiempo de recuperación.

4 C

Los factores individuales influyen o no en los DME.

2+ B

Los cuestionarios de síntomas sirven como pruebas tamiz en la detección de

casos de DME.

4 C

Identificación y Tx tempranos del caso asociados a recuperación rápida

4 C

Y entre otras…



N

Evidencia que los programas de rotación y pausas activas controlan los DME.

4 C

La presencia de anormalidades electrofisiológicas es más frecuente en

pacientes mayores de 65 años

2+ B

Existe evidencia de que el incremento en el índice de masa corporal se relaciona con la

aparición del STC

2+ B

El diagrama de Katz de mano es útil en la detección de casos de STC

2++ A

La evaluación sistemática de la mano con los test de Tinel y Phalen es altamente sensible y

especifica para el STC.

2+ B

La presencia de hipotrofia en la zona tenar, paresia y compromiso de la sensibilidad en el

área del nervio mediano se relaciona con severidad

del cuadro.

4 B



N

La evaluación con neuroconducciones mediante diferentes técnicas aumenta la

exactitud del diagnóstico

1b A

Existe evidencia que demuestra que el STC esta presente aun con hallazgos

electrofisiológicos normales, sin embargo, en estos casos el

diagnóstico clínico se clasifica solo como probable.

1b A

La evaluación con ultrasonido fue comparable con los hallazgos electrofisiológicos en el

diagnóstico del STC

2 A

La limitación de la exposición a factores de riesgo laborales disminuyen los síntomas de la

DME.

2+ B

El tratamiento con ultrasonido es efectivo a corto plazo y satisfactorio a mediano plazo en

la mejoría de síntomas, funcionalidad y hallazgos electrofisiológicos en pacientes con

STC.

3 C

No se recomienda el tratamiento del STC con diuréticos, piridoxina, antiinflamatorios no

esteroideos, láser o acupuntura

1+ B



N

La aplicación proximal al túnel del carpo de corticoesteroides es efectiva

en mejorar los síntomas y puede resultar en mejoría prolongada en 50%

de los pacientes por lo menos 1 año

2+ B

La aplicación de corticosteroides inyectados locales a largo plazo mejora

los parámetros de neuroconducción, severidad de síntomas y

puntajes en evaluaciones funcionales en pacientes con STC leve

2+ B

En pacientes intervenidos quirúrgicamente hay mejoría sintomática y de hallazgos neurofisiológicos a corto

plazo, pero la fuerza de agarres disminuye.

2+ B

La liberación abierta del túnel carpiano estándar es aùn el método preferido de

tratamiento comparado con otras técnicas quirúrgicas.

4 B

Un programa de ejercicio supervisado en pacientes con postoperatorio de

liberación del túnel carpiano acelera la recuperación

2+ B

METAS RECOMENDADAS DE INCAPACIDAD POR STC


sindrome de tunel del carpo

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