Neuropata Perifrica y Autonmica

Dra. Silvana LaporteJulio 2012

Neuropata Diabtica Alteracn neurolgica clinicamente evidente, o subclinica, que

ocurre en pacientes diabticos, sin otra causa de neuropatia perifrica.

Lesin mas frecuente y precoz de las complicaciones degenerativas de la DM.

Diagnstico tardo.

Evolucin y gravedad se correlacionan c/duracin enfermedad y control metablico.

Prevalencia: dificil de establecer (ausencia criterios dg, multiplicidad mtodos dg y heterogeneidad en presentacin clnica).

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Causa de muerte sbita en ptes DM2 (NACV).

Principal factor etiolgico del pie diabtico

La convergencia de efectos deletreos de la hiperglucemia

Dao estructural del nervioc/axonopata y desmielinizacin

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La polineuropata afecta tanto a los pacientes con diabetes tipo 1 como tipo 2

incrementndose su incidencia con: el tiempo de evolucin el aumento en el valor de la HbA1c

Tiene valor predictivo en las lesiones en los pies de lospacientes con diabetes La presencia de neuropata aumenta 20 veces el riesgo

de sufrir una amputacin de origen no traumtica en la poblacin diabtica

Importancia del tema

PREVALENCIA DE PNP SEGN LA DURACIN DE LA DIABETES EN DM2

DURACIN DIABETES (aos)

Prevalencia de Neuropata segn el grado de alteracin glucmica

Edad (aos)

PTOG NormalIOG

DIABETES

Fisiopatologa Neuropata diabtica

La presin onctica

Alteraciones metablicas

Acumulacin de sorbitol Dficit de mioinositol Disminucin de la actividad ATP-asa de la

membrana Glicosilacin no enzimtica de las protenas Alteraciones vasculares

Clasificacin

Segmento comprometido: Radiculopatia Mononeuropatia Polineuropata

Tipo de fibra nerviosa comprometida Mielnica Amielnica

Aspecto sensitivo Motor Sensitivo Mixto.

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Clasificacin

Neuropata diabtica perifrica

Neuropatia diabtica autonmica

Neuropata diabtica central

Neuropatia diabtica perifrica

Neuropata Diabtica Perifrica

4 grupos:

1) Polineuropata bilateral y simtrica.2) Neuropata motora proximal.3) Mononeuropata .4) Neuropata toracoabdominal.

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Polineuropatia Bilateral y Simtrica (P.N.P)

Ms frecuente de las N. D.

Se caracteriza por: Distal Simtrica Predominio de MMII Mixta (S-M-A), prevaleciendo la afeccin

sensitivo-autonmico sobre lo motor.

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Clinica Sintomtica:

>Presentacin: sntomas sensitivos (ardor, dolor punzante, calambres, adormecimiento, alodinia o hiperalgesia, de distribucin poco precisa, a predomino distal). Aparecen o en la noche y mejoran con la actividad fsica.

>Los sintomas motores de escasa entidad (frente a los sensitivos) predominando la paresia leve distal.

>Signos de dficit neurolgico; disminucin o abolicin simtrica de la sensibilidad distal( tactil, termica, vibratoria y dolorosa), de los reflejos distales y de la fuerza muscular.

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Asintomtica: (dg en ex fis)

Neuropata Motora Proximal Caracterizado x:

Prdias de fuerzas proximales (cintura plvica y escapular) Atrofia muscular a dicho nivel Escaso compromiso sensitivo.

2 formas clnicas: Asimtrica (neuropata femoral): rara, afeccin uni o bilateral de

nervio femoral, rapidamente progresiva. Simtrica (amioatrofia diabtica): prdida de fuerzas proximales, a

predomino de la cintura plvica sobre escapular, siendo el cuadriceps y el ileo-psoas los msculos mas afectados dificultad esttica y marcha. Comienzo progresivo o rapidamentre evolutivo acompaado de dolor.

Dg diferencial Radiculopata L4-L5 y neuropata crural.

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Mononeuropata

Presentacin gralmente en ausencia de otras complicaciones, Asimetricas (tronco nervioso aislado) Predominio motor, c/nulo o escaso compromiso sensitivo Posible recuperacin espontnea (relativo buen pronstico).

Su incidencia sin estrecha relacin con duracin, control y tto de D.M.

Subdivisin segn sector comprometido: Mononeuropatia de pares craneanos Mononeuropata toraco-abdominal Mononeuropata de los MM.

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Mononeuropatia de pares craneanos

Nervios mas comnmente afectados: III, IV y VI

Oftalmoplejia diabtica

Clinica: Instalacin aguda y subaguda, c/ fr precedida dolor

retroocular dias previos. Compromiso III par caractersticamente respeta reflejo

pupilar

Evolucin: duracin 6 a 8 semanas, cursando c/repercusin absoluta.

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Neuropatia de los Miembros

Los nervios ms afectados: cubital, mediano, femoral peroneo.

Clnica segn nervio afectado

Inicio brusco o sub agudo.

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Neuropata Toracoabdominal (radiculopatia TABD)

Cuadro de aparicin brusca de dolor y disestesias en Tx, abdomen o Txabd.

Dolor

Ms frecuente > 50 aos; c/DM de larga evolucin.

Dg de exclusin (ej IAM y dolores viscerales)

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Recomendacin ADA 2012

Screening en todo paciente diabtico Al momento del diagnstico Por lo menos anualmente utilizando test simples.

50% de PNP pueden ser asntomticas

Riesgo de injuria del pie.

ADA. VI: Prevention, Management of complications. Diabetes Care 2011; 34 (supl 1):S36

Capitulo12:Complicaciones Neurolgicas, Guias ALAD Diagnstico, Control y Tratamiento dela DM Tipo 2. 2011

Recomendaciones ADA:Screening Neuropata

Todos los ptes deben ser estudiados en busca de polineuropata simtrica distal (B) Al diagnstico en diabetes T2 A los 5 aos del diagnstico en DT1 Posteriormente, al menos una vez anualmente

usando test clinicos

Estudios Electrofisiolgicos raramente son necesarios Excepto en situaciones donde los hallazgos clinicos

son atpicos (E)ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S36.

Recomendaciones ADA:

A todos los ptes con diabetes, realizar en forma anual un exmen completo de pies para identificar FR predictivos de lceras o amputaciones

Inspeccin Bsqueda de pulsos Testear prdida de sensibilidad: monofilamento

10-g + alguno de los siguientes: Vibracin : diapasn 128-Hz Sensacin de pinchazo Reflejo aquleo

ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S37.

La utilizacin del monofilamento de 10 g. de Semmes-Weinstein como test de cribaje, con la evaluacin de la sensibilidad a la presin en 4 lugares

cara ventral del dedo gordo Cara plantar del taln primer, tercer y quinto metatarsianos

identifica al 90% de los pacientes con tests neurolgicos ms completos anormales y reduce el tiempo de exploracin

Tcnicas de exploracin del pie Vol. 22 Nm. 1 - enero-marzo 2006

SIMPLES INERVENCIONES REDUCEN LAS LESIONES EN PIES

Educando al pte en el cuidado del pie (a)

Examinando pies del pte y calzado (a)

Brindando informacin escrita acerca de los cuidados del pie (a)

Qu dice el DCCT ?

Impact of Intensive Therapy for Diabetes: Summary of Major Clinical Trials

Study Microvasc

CVD Mortality

UKPDS DCCT / EDIC*

ACCORD ADVANCE

VADT Long Term Follow-up

Initial Trial

* in T1DM

Kendall DM, Bergenstal RM. International Diabetes Center 2009Kendall DM, Bergenstal RM. International Diabetes Center 2009

UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854.