Neuralgia del TrigéminoCompresión ganglio de Gasser

Dr. Jaime KrivoyHospital Universitario de Caracas

Servicio de Neurocirugía

Neuralgia del Trigémino

• Definición:– Episodios de dolor facial, unilateral, lancinante,

con punto gatillo, de corta duración con periodos asintomáticos, sin déficit sensitivo

Presentación

• 90% unilateral

• Mujeres > 50 años

• + frecuente derecha

• + frecuente 2-3 ramas

• Inicialmente espontánea

Neuralgia del TrigéminoGatillos

• Perioral-perinasal

• Organización somatotópica en el tallo cerebral así como la extensa área de representación el la corteza sensitiva

• Ni los estímulos de presión ni pinchazos despierta la crisis

Afecta

• No se pueden tocar la cara

• No se pueden lavar los dientes

• No pueden comer

• No pueden beber

• No pueden hablar

• No pueden afeitarse

• No pueden salir si hay viento

Cambios sociales, alimentación, pérdida de peso, depresión

Historia Natural

• Los ataque iniciales son espontáneos sin desencadenante primero en la mandíbula superior, inferior o dientes, que puede durar días o meses antes de que aparezcan los paroxismos “Etapa pre-neuralgia del trigémino”

• Pueden llegar a cientos de ataque diarios

Diagnóstico Diferencial

• Neuropatía del Trigémino– Dolor constante, unilateral, de intensidad

variable, no gatillo, no periodos asintomáticos

• Neuralgia Atípica del Trigémino:– Es la mezcla de neuralgia con neuropatía

Otras Neuralgias Faciales

• N. Glosofaringeo– Parte posterior de la lengua irradiado al oido– Se asocia a arritmias cardiacas y asistolia– Se hace el diagnóstico con anestesia tópica en faringe o bloqueo del

nervio en el foramen yugular

• N. Vago– Dolor hacia cartílago tiroideo y ángulo de la mandíbula– Se dispara con el hablar, toser, tragar– Se asocia a espasmo laríngeo, hipo, sialorrea– Se mejora con bloqueo del laríngeo superior

• N. Geniculado– Dolor profundo en el oido o retroauricular

Historia• 1671

– Johannes Laurentius Bausch (Alemán) • Neuralgia derecha que no le permitía hablar ni comer y murió de desnutrición

• 1756– Nicolaus André (Francés)

• Tic Doloureux. Crisis cada 5 minutos todo el día que le imposibilitaba comer, toser, beber, dormir,etc

• 1773– John Fothergill (Ingles)

• Describe los puntos gatillos y ser mas frecuentes en mujeres , mayores

• 1787– Pujol

• Enfermedad de los desdentados

Anatomía TrigéminoNúcleos sensitivos

• Núcleo espinal (A)

– Desciende hasta C2 • Dolor • Tacto • Temperatura

• Núcleo principal (A1)

– Parte posterior de la protuberancia• Posición • Presión

• Núcleo mesencefálico (A2)

– Peri-acueductal• propiocepción

El médico griego Hipócrates, reconocido como el padre de la medicina, fue el primero que habló de esta neuralgia pero la denominó "tortura facialis". Hoy en día, se reconoce como tic doloroso, dolor del suicida y neuralgia facial.

Núcleo espinal del trigémino

1. Colaterales a la sustancia reticular (E).2. Cruzan la línea media y se unen al

lemnisco medial para formar el tracto trigémino-talámico o lemnisco trigeminal

3. Llegan al núcleo ventro medial posterior del tálamo

4. Homúnculo invertido

Núcleo principal trigémino

• Tacto, presión, discriminación de dos puntos

• Dan axones homo y contra laterales

• Tracto trigémino talámico posterior

• Núcleo ventro medial posterior del tálamo

Núcleo mesencefálico

• Impulsos propioceptivos de los músculos de la masticación

• Tiene su primera neurona en el tallo (no está en el ganglio)

Primera Rama del Trigémino

• Sale por la hendidura orbitaria superior con

III,IV,VI par• Ramas

– Naso ciliar (R1)

– Lacrimal ( R2)

– Frontal (R3)

R1

R3

R2

Segunda Rama Trigémino

• Sale del cráneo por redondo mayor

• Da ramas al ganglio pterigo palatino

• Ramas– Nasales

– Alveolares superior

– Agujero infraorbitario

Tercera Rama del Trigémino

• Agujero oval• Ganglio ótico

– Conducto auditivo externo

• N. aurículo temporal• N. lingual• N. alveolar inferior• N. mentoniano

N. motor del trigémino

• Salen por el agujero oval

• Da ramas al masetero, temporal y pterigoideos

• Pasa por el ganglio ótico y da inervación al tensor del tímpano

Ramas del ganglio Gasser

• Hendidura orbitaria Superior

• Redondo Mayor• Agujero Oval

Primera Línea de Tratamiento

Carbamazepina 300-1200 mg/día

Baclofen 20/80 mg/día

Gabapectin 300-1200 mg/día

Clonazepan 0.5-1.0 mg/día

Fenitoina 300-1200 mg/día

Solos o combinados. Titular progresivamente hasta control del dolor o efectos adversos

Tratamiento Médico

• Los medicamentos se pueden rebajar de manera progresiva a las 4-6 semanas del alivio del dolor

Microcompresion ganglio de Gasser

• Indicaciones– Pacientes con neuralgia

del trigémino que han fallado a tratamiento medico conservador incluyendo esclerosis múltiple

• Contraindicaciones– Dolor facial atípico

– Neuralgia post herpética

– Coagulopatía

– Debilidad maseteros contralateral

– Negativa a quedar con hipoestesia

Balon de Fogarty

Se avanza 17-22 mm del foramen oval

Se infla con 0.75-1 cc Omnipaque, por 1- 1,5 minutos

Compresión del ganglio de Gasser

Estudios Anatómicos

Efectos de la compresión

• Daño por compresión de las fibras sensitivas post ganglionares y motoras a nivel del poro trigeminal– Predomina el daño de las mielinizadas

• Descompresión dural al distender la duramadre ( Taarnhoj “ la neuralgia se debe a

compresión del nervio en el ápex del peñasco”)

Taarnhoj; J Neuroc. 57:14-17,1982

Evaluación pre-operatoria

• Evaluación cardio-vascular

• Resonancia magnética cerebral

• Tomografía computada 3 D de base de cráneo

Otras patología asociadas a NT

• Esclerosis múltiple (0.5% NT)• Arnold Chiari• Hemorragias pontinas• Tumores del ángulo ponto cerebeloso (compriman

cerca de la salida del nervio del tallo)• Meningiomas• Compresiones vasculares

– Ectasia de la basilar

Resonancia Magnética Cerebral

Meningioma Esclerosis múltiple

Dolicoectasia

Neurinoma V par

AneurismaSeno cavernoso

Tomografía 3d craneal

Posición Radiológica

• Extensión 20 grados almohada en la espalda

• Rotación 20 grados• El foramen se ve entre

el espacio pterigomandibular e infra-temporales

Guía radiológica del agujero oval

Punto de Entrada

• 2.5- 3cm por fuera de la comisura labial

• 0,5-1 cm por debajo de la comisura

Dirección de la Aguja

• Plano lateral– 1/3 posterior línea

conducto auditivo al canto del ojo

• Plano frontal– Línea media pupilar

Corroboración radiológica

• Proyección lateral– Unión entre clivus y

ligamento petroclinoideo

Corroboración radiológica

• Proyección AP

9 mm del borde lateral del conducto auditivo interno

Llenado de balón

• Forma de pera– Cavun de Mekel– Poro trigeminal

•Dentro del ganglio sin compresión pre-ganglionar

Evaluación intra-operatoria

• Bradicardia inducida en 2/3 pacientes

• Leve hipotensión

• Bloqueo previo con atropina

Observaciones post operartorio

• Herpes labial

•Congestión conjuntival

Complicaciones

• Disestesias :– Transitorias si la compresión es menor de 2 minutos

• Paresia de los maseteros:– No notado por el paciente reversible a los 3 meses

• Hematoma de la mejilla– Compresión y frío local

• Ruptura del balón– Asintomático

• Hemorragia sub-aracnoidea

Mullan J. Neurosurgery 1983 (59) 1007-1012

Comparación de Métodos

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