DREZ(Dorsal Root Entry Zone)

Dr. Jaime KrivoyHospital Universitario de Caracas

Servicio de Neurocirugía

DREZ• Lesión micro-quirúrgica,

medular, que va a producir interrupción selectiva de las fibras mielinizadas y no mielinizadas que trasmiten información de dolor; preservando las fibras que tienen acción inhibitoria en la compuerta de Melzac y Wall (Fibras mielinizadas de gran diámetro y porción lateral del tracto de Lissauer*)

J. Comp Neurol 151:175-200,1973

LamI-IV-VII

Lam II

+

+

--

-

+

Espino talámico

FibrasGran diámetro

Fibrapequeño diámetro

Aspectos Históricos

• Fue introducido en 1972 Sindou• Inicialmente fue utilizada para tratar dolor

nociceptivo por cáncer con 83% de buenos resultados

• En dolor no canceroso con componente de alodinia en 88% de buenos resultados y 61% en dolor espontáneo

• 1974 Nashold radiofrecuencia.

J. Neurosurgery ,Vol 74,jun 1991;916-931

Laminas de Rexed

Laminas de Rexed• 10 capas• 5 primeras en relación a

dolor• Neuronas

– Se conectan con las neuronas motoras (Lam. IX)

– Axones ascienden hasta el encefalo

– Inter-neuronas (probablemente causantes del dolor por deaferntacíon)

rexed

Laminas de Rexed

• Tracto de Lissauer– Fibras mielinizadas y no

mielinizadas que ascienden y descienden 1-3 niveles

• Lamina I– Noci y termo receptores

• Lamina II– Sustancia gelatinosa

– Noci-termo-mecano receptores

– Red de neuronas que modulan el estimulo nociceptívos

Laminas de Rexed

• Lamina III –IV– Mecano-receptores fibras

adaptación lenta

• Lamina V– Fibras del espinotalámico

• Células de las laminas I-IV-V – Las dendritas de las laminas

IV-V se extienden hasta la lam. II

– Originan el espinotalamico

Anillo pial de Tarlov• Situado a

1mm de la entrada de la raíz en el surco póstero- lateral

• Unión entre tejido central y periférico

Distribución de Fibras

Rexed y Neurotrasmisores• Sustancia P

– Cuando se estimula receptores nociceptivos se libera

– I, II, III, V

• Somatostatina– II

• Metionina-Encefalina– Actua de manera inhibitoria

se encuentra en la sustancia gelatinosa

– I- II- IV- VII

• Cuando se lesiona la raíz se altera la distribución de los neurotrasmisores

• Se pierde el efecto inhibitorio se hacen hiperactivas las neuronas causando dolor por deaferentación

• Cuando se lesiona la raíz las ínter-neuronas son mas sensibles a la sustancia P

Teorías Dolor por Deaferentación

• Epilepsia de las neuronas deaferentadas– A las seis horas de lesión medular en animales

empieza disparo hiper-reactivo de las neuronas

• Pérdida de la inhibición central

• Alteraciones locales metabólicas de las endorfinas o sustancia P

Propósito del DREZ

• En caso de avulsión plexo se transformara neuronas generadoras de dolor ubicadas a nivel medular en una cicatriz silente, balanceando la información exitatoria e inhibitoria

Propósito del DREZ• En pacientes con

preservación de las raíces se prefiere destruir las fibras nociceptívas agrupadas el la porción lateral de la raíz, así como la parte medial del las fibras exitatórias del tracto de Lisssauer

Indicaciones DREZ

• Dolor por deaferentación– Avulsión de plexo

braquial o sacro– Paraplejía– Siringomielia traumática– Cuadriplejía con dolor

radicular– Miembro fantasma– Neuralgia post-herpético– Post radioterapia

• Daño periférico– Neuropatías

– Sindrome post rizotomía

– Post toracotomía

Avulsión del plexo braquial

Avulsión plexo braquial

• Denervación del miembro superior parálisis flácida

• Dolor urente en distribución de C6-C7

• Mielografía– Meningocele post-

traumatico

Lesión de plexo o raíces

• Determinar si es distal o no del ganglio dorsal

Daño ganglio

Degeneración cordones posteriores hasta el tallo

Estimulación N. Ventro-póstero-lateral Tálamo ó DREZ

Lesión Parcial

Lesión completa

Avulsión plexo braquial

• 90% de los pacientes desarrollan dolor– 25% se hacen tolerables al año– 70% se hacen tolerables a los 3 años

• Dolor continuo urente de fuerte intensidad asociado a dolor paroxístico

Resultados

• Abulsón plexo• Friedman; J. Neurosurg 1988;22:369 ....... 54%

• Thomas; Neurosurgery 1984;15:966..........68%

• Rath SA; Acta Neurochir 1966;138:364.....61%

• Dreval ON; Acta Neurochi 1993;122:76....87%

Daño medular

• El dolor intratable ocurre en 10 % de los pacientes

• Tipos de dolor– Paraplejía con dolor– Siringomielia traumática– Lesiones del cono medular y cauda equina– Cuadriplejía con dolor radicular

Daño medular

• Si el dolor esta por debajo de la sección medular la estimulación medular es adecuada si hay suficientes fibras del cordón posterior

Dolor dermatomo

Dolor infra-lesionalDREZ

Daño medular

• El DREZ es adecuado en los pacientes donde el dolor se genera por el tacto en las áreas de anestesia

• Resultados favorables• 68% al año del tratamiento*

*Nashold BS; J.Neurosurgery 1981;55:414

Neuralgia Post-Herpética

• 10% dolor persistente

• Es mas frecuente con el aumento de la edad 50% de los mayores de 80 años

• DREZ al año de falla del tratamiento médico

Dolor por daño nervio periférico

• Si es distal el nervio debe ser liberado o el neuroma tratado

• TENS• Estimulación directa del

nervio• Estimulación medular

– Si son varios nervios este procedimiento es mejor

• DREZ– Si el dolor es paroxístico o

alodinia

Dolor por daño nervio periférico

• Femenina 30 años• Sarcoma

indiferenciado• Alodinia, hipoestesia

S1-S2, paresia miembros inferiores

Dolor por daño nervio periférico

• Masculino 53 años• Apendicitis• Trombo-embolismo

pulmonar• Ligadura vena cava• Ulceras dolorosas• Simpatectomía

Dolor por daño nervio periférico

• Femenina 17 años• Seno dermal infectado• Aracnoidítis• Lumbociática derecha

DREZ Técnica

• Nashold

• Sindou

Técnica Quirúrgica

• Nashold– Electrodo 2

mm x 0.25 mm diámetro se produce lesión por radiofrecuencia

Técnica Quirúrgica

• Nashold– Destrucción de la

sustancia gelatinosa donde se encuentran las neuronas hiperactivas

Técnica Quirúrgica

• 25-45º inclinación• 35-40 mA.• 75 ºC• 10-15 segundos• Separado 2-3 mm

Técnica Quirúrgica• Sindou

– Incisión de 2 mm de profundidad y 35 º ventro-medial en el surco póstero-lateral de la medula, hasta visualizar un color pardo que corresponde a la parte ápex del asta posterior

Técnica Quirúrgica

• Variaciones en Forma, ubicación, profundidad del asta posterior

• Destruir las fibras nociceptivas de la porción lateral del la raíz

• Destruir las laminas mas externas de asta posterior

# Diagnóstico Edad Sexo Evol. DREZ Comp Segui

1 Aracnoiditis 17 F 14 a L2-L5 No 40 m

2 Aracnoiditis 50 M 3 a. L4-S1 No 12 m

3 Ca C. Uterino IVB 47 F 5 m L1-S1 No

4 Ca. C. Uterino IIIB 53 F 2 a L4-S3 No 2 m

5 Schwanoma malig. 27 F 6 m L2-L5 No 9 m

6 M post flebítico 53 M 18 a L4-S1 No 30 m

7 Sarcoma Retro peritoneal

30 F 3 m L3-S3 No 3 m

8 Sección iatro S1 51 M 2 a L4-S1 D.ocacional 12 m

9 L. radic. D4-D6 62 F 30 a D4D6 A. dolorosa 11 m

10 ADC Pul. Pancoast 75 F 3 a C6-C8 No 13 m

Indicaciones del DREZ

• Avulsión de plexo• Lesiones medulares

– Dolor distribución radículo-metamérico– No dolor por debajo de la lesión ( Ej: perineal)

• Daño periférico que no responda a TENS o Estimulación radicular

• Post amputación• Post herpética

– Mejora el dolor superficial urente o con alodínia, puede empeorar el profundo

GRACIAS