neumotorax oculto

Vol. XXV, Nm. 2 / Abr.-Jun. 2011

pp 108-113

Imgenes en medicina

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Neumotrax ocultoUna entidad frecuente y poco reconocida en la Unidadde Terapia IntensivaRal Carrillo Esper,* Jess Ojino Sosa Garca, Jorge Ral Carrillo Crdova,Luis Daniel Carrillo Crdova

* Academia Mexicana de Ciruga. Academia Nacional de Medicina. Jefe de Terapia Intensiva del Hospital de la Fundacin Clnica Mdica Sur.

Mdico Adscrito al Servicio de Terapia Intensiva de la Fundacin Clnica Mdica Sur. Residente de Ciruga. Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Interno de Pregrado. Facultad de Medicina. UNAM.

Fecha de recepcin 8 de febrero 2011Fecha de aceptacin 21 de febrero 2011

Este artculo puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/medicinacritica

RESUMENEl neumotrax es una complicacin frecuente en el en-fermo grave que puede poner en peligro la vida. El neu-motrax oculto se define como aquel que no se observa en las radiografas simples de trax pero que puede diagnosticar fcilmente con un ultrasonido pulmonar y/o tomografa computada de trax. Puede evolucionar rpi-damente a neumotrax a tensin, sobre todo en enfer-mos en ventilacin mecnica. Su incidencia es de 2% a 12% y se presenta tanto en enfermos mdicos como en aquellos con trauma de trax. Se han descrito tres tipos de acuerdo a su tamao y localizacin: minsculos, an-teriores y anterolaterales. Los pacientes con neumotrax oculto en ventilacin con presin positiva pueden requerir de manejo con tubos pleurales.Palabras clave: Neumotrax oculto, ultrasonido, tomo-grafa computada.

SUMMARYPneumothorax is a frequent, life-threatening complication in critically ill patients. Occult pneumothorax has been defined as pneumothoraces seen on CT scans or chest ultrasound but not on routine chest radiographs and may rapidly progress to tension pneumothorax. The phenom-enon of occult pneumothorax is well described in the literature with an incidence of between 2% and 12% in medical and trauma patients. There are three categories of occult pneumothorax based in size and location: mi-nuscule, anterior and anterolateral. Patients with occult pneumothorax requiring positive pressure ventilation may be managed with tube thoracostomy.Key words: Occult pneumothorax, ultrasound, CT scans.

El diagnstico y abordaje teraputico de la patolo-ga pleural es una de las actividades que se reali-zan de manera cotidiana en la Unidad de Terapia Intensiva (UTI). Dentro de stas por su elevada prevalencia e incidencia destaca el neumotrax, el cual de no diagnosticarse y tratarse de manera tem-prana y oportuna, sobre todo en enfermos sedados y en ventilacin mecnica con presin positiva, se asocia a una elevada morbimortalidad. El neumot-

rax oculto se define como aquel no identificado en una radiografa simple de trax y que se diagnosti-ca con tomografa axial computarizada de trax y/o ultrasonido pulmonar, sobre todo en enfermos con trauma de trax o cuando el neumotrax es secun-dario a barotrauma.1-4

En la UTI de la Fundacin Clnica Mdica Sur he-mos tenido la oportunidad de manejar varios casos de neumotrax oculto, el cual tiene un comporta-


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miento y abordaje diagnstico y teraputico espe-cficos, motivo por lo que realizamos esta revisin, con el objetivo de analizar y describir los conceptos actuales relacionados a esta interesante entidad.

FISIOPATOLOGA

El espacio pleural es el rea entre la pleura parie-tal en la superficie interna de la pared torcica y la pleura visceral en la superficie externa del pulmn. El espacio normalmente contiene slo un pequeo volumen de lquido que permite el movimiento entre una y otra capa. La pared torcica y el pulmn son ambos elsticos por naturaleza.5-7 El espacio pleu-ral tiene una presin subatmosfrica negativa. El peso de los pulmones tiende a hacer esta presin menos negativa en las reas inferiores del pulmn. Si el espacio pleural se llega a comunicar con la atmsfera, entonces la presin subatmosfrica fa-vorece la entrada de aire hacia el espacio pleural, el pulmn tiende a colapsarse y entonces se desa-rrolla el neumotrax.8

En la mayora de las situaciones el paso del aire se limita por el cierre del defecto causante o por el equilibrio de la presin pleural con la atmosfrica. Desafortunadamente la presin del neumotrax lle-ga a ser superior que la atmosfrica, esto sucede cuando el defecto en la pleura acta como vlvula permitiendo la entrada del aire pero no la salida del mismo. Esto tambin ocurre cuando el paciente es sometido a ventilacin con presin positiva. La ele-vacin de la presin intrapleural induce graves efec-tos hemodinmicos caractersticos del neumotrax a tensin9 (figura 1).

En la UTI el neumotrax est relacionado a ba-rotrauma secundario a la ventilacin de pacientes con sndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA), por tal motivo es importante describir el me-canismo de barotrauma asociado con SIRA. El sn-drome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) en una enfermedad inflamatoria del pulmn causada primariamente por una respuesta inmune anormal comnmente como resultado de trauma severo e infeccin. Esto provoca cortocircuito pulmonar, dis-minucin en la distensibilidad e infiltrados pulmona-res. El SIRA tiende a causar atelectasias y prdida del volumen pulmonar en las zonas basales.10 La ventilacin mecnica asistida es fundamental en el manejo del SIRA, pero si no se emplea de mane-ra adecuada o la intenta personal inexperto y sin conocimientos en ventilacin, induce diferentes patrones de lesin dentro de los que desataca el

barotrauma, volutrauma, biotrauma o atelectrauma. El proceso inicial en el barotrauma es la produccin de enfisema intersticial perivascular.4 Cuando el gradiente de presin entre el alveolo y el intersticio excede un nivel crtico, el alveolo se rompe y el aire entra en el intersticio. La presin en que esto ocurre es determinada por la intensidad de la inflamacin y dao pulmonar.11 La lesin puede ser producida por la enfermedad de base en proceso, la inflamacin asociada con SIRA o la utilizacin de excesivos vo-lmenes residuales durante la ventilacin. El efecto Maklin fue descrito en 1939 por el Dr. Charles Maklin y explica la etiologa de la fuga area hasta en 39% de los enfermos con trauma cerrado de trax, el me-canismo fisiopatolgico es la ruptura alveolar secun-daria a gradientes de presin que condiciona fuga area al intersticio y linfticos pulmonares (enfise-ma intersticial), el cual diseca a travs de los septos interlobares adyacentes a los vasos sanguneos y sistema bronquial hasta llegar al hilio y de ah al mediastino y a otras regiones anatmicas.12

El aire que fuga del alveolo lesionado dise-ca entre las paredes vasculares adyacentes y los septos interlobulillares hasta el hilio resultando en neumomediastino. Mltiples reas de ruptura son necesarias para producir enfisema clnicamente significativo, sin embargo una vez que el proceso

Figura 1. Fisiopatologa de neumotrax a tensin.

Lesin pulmonaro extrapulmonar

Aire en la cavidad pleural

Compresin pulmonar

Alteracin de la hematosis

Colapso pulmonar completo

Desviacin mediastino al lado contralateral

Disminucin CFR del pulmn contralateral

Compresingrandes vasos

Choque hemodinmico

Insuficiencia respiratoria

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ha ocurrido, el aire continuar fluyendo hacia el mediastino en tanto la presin inspiratoria contina alta. As mismo, tambin se puede extender este aire entre el tejido conectivo perivascular adyacente hacia el cuello, retroperitoneo, peritoneo y tejidos subcutneos. El enfisema subcutneo correlaciona con barotrauma y neumotrax significativo. Las al-tas presiones pulmonares generadas por la ventila-cin mecnica pueden fcilmente causar neumot-rax a tensin y producir efectos hemodinmicos que pueden ser fatales. El movimiento proximal del aire desde la ruptura alveolar a travs del hilio pulmonar es tambin un importante mecanismo en el baro-trauma causado por otros procesos patolgicos, por ejemplo: herida por arma de fuego, ventilacin con presin positiva y la rpida desaceleracin asocia-da al trauma.13,14

DIAGNSTICO

a) Clnico

Los sntomas dependen de la reserva respiratoria del paciente y el tamao del neumotrax. Debido a que la mayora son pequeos y suceden en pa-cientes sin patologa pulmonar previa, pueden no provocar disnea debido a la reserva funcional del paciente. Debe de sospecharse especialmente en pacientes con enfermedades pulmonares cr-nicas que presenten datos clnicos de dificultad respiratoria. Se estima que 5-10% de los casos pueden ser asintomticos. El sntoma ms fre-cuente es dolor en la regin torcica lateral que se puede irradiar al resto del trax y al cuello. El dolor es intenso, de carcter punzante y de ini-cio agudo, con duracin variable, se incrementa con la tos y movimientos respiratorios profundos, alivindose con la respiracin superficial e inmo-vilizacin. En algunos casos se presentan mani-festaciones vegetativas (sudoracin, taquicardia, palidez) u otro tipo de sntomas con tos seca, hemoptisis, sncope y debilidad de miembros superiores. Desgraciadamente en los enfermos graves que se encuentran intubados, en ventila-cin mecnica y bajo sedacin no es posible ob-tener la sintomatologa y la signologa clnica del sndrome de neumotrax tambin se ve alterada, por lo que el diagnstico se basa en la elevada sospecha clnica, sobre todo si existen factores de riesgo como son una mala tcnica ventilato-ria, alteraciones en la dinmica de la respiracin fuera de proporcin al cuadro, incremento en las

presiones de va area, hipoxemia y deterioro he-modinmico inexplicable.15,16

b) Imagen

Radiografa simple de trax

Las radiografas porttiles tomadas en los en-fermos graves pueden no ser convenientes para diagnosticar el neumotrax oculto, ya que el diag-nstico depende de la cantidad de aire pleural y su localizacin, la fase del ciclo respiratorio cundo se tom, los artefactos y las imgenes compues-tas que se presentan. En la posicin supina el aire libre en el espacio pleural se distribuye en la re-gin anterior, y la proyeccin habitual en supino no puede detectar el neumotrax, lo que representa una gran limitante. La radiografa posteroanterior y lateral de trax suele confirmar el diagnstico al identificar la lnea del margen de la pleura visce-ral, separada de la pleura parietal, existiendo en-tre ambas un espacio areo hiperclaro sin trama vascular, de manera que el pulmn adyacente se observa ms denso al permanecer parcialmente colapsado, pero este tipo de proyecciones son dif-ciles de obtener en la Unidad de Terapia Intensiva. De esta manera las radiografas de trax conven-cionales tomadas en proyeccin anteroposterior en la UTI tienen una baja sensibilidad para la de-teccin de neumotrax ocultos.17

Ultrasonido pulmonar

El ultrasonido pulmonar es una nueva tcnica que ha sido propuesta en el tratamiento de neumot-rax oculto. El ultrasonido pulmonar es un estudio dinmico comparado con la TAC el cual es est-tico, el aire en el espacio pleural, las colecciones en las regiones paracardiacas y en los ngulos costodiafragmticos son visibles con este mto-do, la determinacin del tamao del neumotrax es importante en marcar la conducta teraputica. El ultrasonido no detecta 2 de 25 neumotrax, so-bre todo cuando stos estn localizados en la re-gin paracardiaca derecha. El ultrasonido puede diagnosticar neumotrax pequeos y anteriores, los cuales no son visibles en radiografas de trax (figura 2). Su sensibilidad y especificidad para el diagnstico de neumotrax es de 92% y 94% res-pectivamente.17,18 El algoritmo para el diagnstico de neumotrax basado en ultrasonido pulmonar se muestra en la figura 3.


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Tomografa computada de trax

La tomografa axial computada es el estndar de oro para el diagnstico del neumotrax oculto. En base al tamao y localizacin evaluados por tomo-grafa se desarroll la clasificacin de Wolfman. De acuerdo a sta, los neumotrax ocultos se clasifi-can en minsculos, anteriores y anterolaterales.18

Los neumotrax minsculos se caracterizan por una pequea coleccin de aire de 1 cm de grosor y vista en no ms de cuatro cortes topogrficos con-tinuos. Los neumotrax anteriores como un colec-cin de aire pleural mayor de 1 cm localizado ante-riormente y que no se extienden ms de la mitad de la lnea coronal (lnea definida como la que divide al trax en dos mitades iguales anterior y posterior). El neumotrax anterolateral es aquel en el que el aire pleural se extiende a todo lo largo de la pleura19 (figura 4).

Se estima que 29% a 71% de los neumotrax visualizados por TAC no son identificados por placa de trax19,20 (figura 5).

TRATAMIENTO

El abordaje teraputico para el manejo del neumo-trax oculto se basa en el estado clnico del enfer-mo, las manifestaciones de insuficiencia respirato-ria, la necesidad de ventilacin mecnica, el estado hemodinmico y el tamao del neumotrax.21 A pacientes con manifestaciones de insuficiencia respiratoria, hipoxemia, o signos compatibles con neumotrax a tensin se debe colocar un tubo de drenaje y/o una vlvula de Hemlich. Algunos in-vestigadores sugieren la colocacin temprana de tubo de toracotoma en todos los pacientes que se

Figura 2. Ultrasonido pulmonar en neumotrax anterior oculto. Ntese la prdida del movimiento pleural (fle-chas) y del signo de la estratsfera en el US modo M. (asterisco).

Figura 3. Algoritmo para el diagnstico ultrasonogrfico de neumotrax.

Colas de cometa emergiendo desde la lnea pleural que seextiende a la parte inferior de la pantalla

Presente Ausente

Pocas posibilidadespara neumotrax

Neumotrax(especificidad 60%)

Anlisis del desplazamiento pleural

Presente Ausente

Pocas posibilidades de neumotrax

Neumotrax(especificidad 96.5%)

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anticipa sern sometidos a ventilacin con presin positiva.21

La complicacin ms grave de cualquier neu-motrax es el potencial desarrollo de un neumot-rax a tensin el cual puede conducir rpidamente a la muerte. En pacientes con una pobre reserva pulmonar, un neumotrax aparentemente insignifi-cante puede conducir a un deterioro hemodinmi-co importante llevando al colapso y finalmente a la muerte. En caso de sospecha clnica de esta com-plicacin la evacuacin del neumotrax no debe esperar a confirmacin por imagenologa, ya que la mortalidad se incrementa hasta cuatro veces. En pacientes con ventilacin mecnica el manejo de-pender de la modalidad ventilatoria empleada y la extensin del neumotrax.22,23

En general, pacientes con neumotrax oculto sin compromiso cardiopulmonar significativo el tra-tamiento no difiere al del neumotrax espontneo. Las metas de tratamiento son eliminar el aire intra-pleural, facilitar la recuperacin de la pleura y pre-venir la reaparicin.

Los neumotrax ocultos menores de 3 centme-tros se deben monitorizar estrechamente y apoyar con oxgeno suplementario. Si el neumotrax es

Figura 4. Clas i f icac in anatmica de neumotrax oculto, segn Wolfman, en donde se muestran los dife-rentes tipos de acuerdo a su localizacin y extensin con respecto a la lnea coronal media.

Lnea coronalmedia

Minsculo Anterior Anterolateral

Pulmn

Diafragma

Figura 5. A) Radiografa de trax AP en donde se obser-va condensacin pulmonar bilateral, sin evidencia de neumotrax. B) TAC de t-rax del mismo paciente: se observa el neumotrax ante-rior (flecha) no evidenciado en el primer estudio.

mayor a 3 centmetros y el enfermo requiere pre-siones inspiratorias y presiones positivas al final de la inspiracin alta requerir la colocacin de tubo de toracotoma endopleural.24

CONCLUSIONES

El neumotrax oculto es una entidad que se pre-senta con frecuencia en la UTI y habitualmente se infradiagnostica en base a estudios radiolgicos simples. La tomografa computada de trax es el estudio ideal para su diagnstico, pero reciente-mente el ultrasonido pulmonar ha mostrado tener una elevada sensibilidad y especificidad, mejor cos-to/efectividad, realizarse a la cabecera del enfermo y de no exponer al enfermo a radiacin, lo que de seguro lo colocar como el estudio de eleccin para el diagnstico de esta entidad.

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Correspondencia:Dr. Ral Carrillo Esper. Unidad de Terapia Intensiva. Fundacin Clnica Mdica Sur. E-mail: [email protected]

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