neumotorax 2015

NEUMOTORAX EN EL SERVICIO DE

EMERGENCIA2015

DIAGNOSTICOS CRITICOS DE DISNEA

*Neumotórax*Obstrucción de vía aérea*Taponamiento cardíaco*Tromboembolismo de pulmón*Anafilaxia*Insuficiencia cardíaca*Reagudización de enfermedad pulmonar

obstructiva crónica*Ataque agudo de asma*Neumonía

NEUMOTORAXEpidemiologia. Neumotorax espontaneo: Incidencia de 7,4 – 18 casos por 100.000 habitantes por año para el hombre y 1,2 – 6 casos por 100.ooo habitantes por año para la mujer.

Neumotorax traumático: en 1 de cada 5 traumas mayores

NEUMOTORAX

Presencia de aire libreen el espacio pleural

NEUMOTORAXClasificación:

*Primario Espontáneo: sin enfermedad pulmonar aparente y sin evento precipitante Traumático: Iatrogénico: procedimientos o ARM(5-14% de los pacientes en UTI en ARM) No iatrogénico: trauma de torax

NEUMOTORAXClasificación:

*Primario Espontáneo: Más frecuente en hombres delgados y más

altos Factores asociados: tabaquismo, cambios en la presión atmosférica, familiar, prolapso de la válvula mitral, enfermedad de Marfan

NEUMOTORAX PRIMARIOBULLA APICAL

NEUMOTORAX

Secundario: enfermedad pulmonar subyacente

Enfermedad de la vía aérea: EPOC: 70% de l0s casos de neumotorax espontáneo Asma Enfermedad fibroquística Infecciones: HIV: Pneumocystis jiroveci Absceso de pulmón Neumonía necrotizante TBC Cáncer primario o secundario Otras enfermedades intersticiales y del tejido conectivo

NEUMOTORAXFisiopatología:

Presión intrapleural es negativa(menor a la atmosférica):

Inspiración de -10 mmHg a -12 mmHg Espiración –4mm HgPresión intrabronquial e intralveolar: Inspiración: negativa: -1 a -3 mmHg Espiración: positiva: +1 a +3 mmHg

Si se rompe la barrera alveolopleural ingresa el aire

al espacio pleural hasta equilibrar las presiones o se sella la comunicación

NEUMOTORAXFisiopatología:

Otros mecanismos: Comunicación entre el espacio pleural y

el aire atmosférico (trauma penetrante de torax o introducción de aire durante procedimientos pleurales)

Organismos que producen gas en el espacio pleural

NEUMOTORAXFisiopatología:Con la pérdida de la presión negativa

intrapleural, el pulmón ipsilateral se colapsa.

Consecuencias: Un neumotorax grande provoca: *Restricción de la ventilación *Reducción de la capacidad vital *Reducción de la reserva funcional y de

la capacidad pulmonar total *Hipoxemia por shunt

NEUMOTORAXClínica: espectro variable según enfermedad de base

*Dolor tipo puntada de costado

*Disnea de clase funcional variable

*Taquicardia

*Ausencia o disminución del murmullo vesicular

*Hipersonoridad a la percusión

*Examen físico normal

*Insuficiencia respiratoria

NEUMOTORAXCriterios de estabilidad clínica:

*Frecuencia respiratoria < 24/ min.*Frecuencia cardíaca 60-120/ min.*Presión arterial normal*Saturación de O2 >90% con aire ambiental*No presenta lenguaje entrecortado*Ausencia de disnea

NEUMOTORAX

Grados de colapso en Rx. de torax:

GI: borde pulmonar visible entre la línea hemiclavicular y la pared

GII: borde pulmonar visible en la proximidad de la línea medioclavicular

GIII: colapso pulmonar completo

GIV: con signos de hipertensión endotorácica ( desplazamiento mediastinal hacia el lado opuesto, descenso del diafragma, ensanchamiento de los espacios intercostales)

NEUMOTORAXClasificaciones radiológicas: Parcial Completa Con o sin colapso total

Pequeño < 3 cm del ápice Grande > 3 cm del ápice

Pequeño < 2 cm de la pared Grande > 2 cm de la pared

NEUMOTORAX

TAC-BULLA GIGANTE

BULLA BILATERAL

NEUMOTORAX POR ECOGRAFIA

NEUMOTORAX POR ECOGRAFIAModo - B

Modo-M

normal neumotorax

RX. VS ECOGRAFIA DE TORAX

La ecografía tiene mayor sensibilidad e igual especificidad que la radiografía para el diagnóstico de neumotorax.

Chest 2011: 140(4): 859

ECOGRAFIA EN NEUMOTORAX

NEUMOTORAX

NEUMOTORAX OCULTO

*Neumotorax detectado en la TAC de torax en la que no hay sospecha clínica ni evidencia en la RX de torax

*En 2-15% de los paciente con trauma

*Conducta controvertida: observación vs. colocación de tubo de torax

NEUMOTORAX HIPERTENSIVOEs una de las causas de catástrofes torácicas

Clínica: *Disnea extrema *Hipotensión-shock *Cianosis *Taquicardia *Hipersonoridad *Ingurgitación yugular *Si está intubado: dificultad para ventilar con AMBU, si

está en ARM: presiones pico elevadas sin obstrucción en la vía aérea y presión plateau elevada

*Una de las T (causa reversible de paro cardíaco)

NEUMOTORAX HIPERTENSIVO

NEUMOTORAX HIPERTENSIVO

*Todos los tipos de neumotorax tienen un riesgo potencial del 1-3% de convertirse de simples a hipertensivos

*Tratamiento inmediato con descompresión con aguja sin esperar al diagnóstico radiológico: transformarlo en normotensivo

*Aguja envainada(Abocath) 14-16 en 2° espacio intercostal linea medio clavicular o en 5° espacio intercostal linea medioaxilar

*Luego tratamiento definitivo del neumotorax

NEUMOTORAX HIPERTENSIVOA LAS 6 HS POST - TUBO

NEUMOTORAXTratamiento:

Oxigenoterapia al 100% salvo EPOC Analgesia

Tratamiento según: Estabilidad del paciente Severidad de los síntomas Cambio del tamaño en el tiempo Etiología Severidad de la enfermedad subyacente

NEUMOTORAXOpciones terapéuticas: Observación Aspiración simple Válvula de Heimlich Drenaje con tubo de tórax 8-14 F

NEUMOTORAXASPIRACION CON AGUJA

NEUMOTORAX

Opciones terapéuticas:

Neumotorax espontaneo: Objetivos: 1) Evacuar el aire del espacio pleural 2) Prevenir la recurrencia (33%)

NEUMOTORAX

Opciones terapéuticas: Neumotorax espontaneo: Opciones: 1) < 20%: O2 al 100% y observación 2) >20%: aspiración con aguja y control a las 6hs. Éxito: 45-71%. Si falla: catéter bajo agua o

válvula de Heimlich 3)Recurrente o en falla de los anteriores: tubo por toracostomia

NEUMOTORAX

Evolución: Neumotorax espontaneo se resuelve dentro

de los 7 días de colocar el tubo de torax Si persiste la pérdida de aire más de 2 días ,

es menos probable que se resuelva solo. Si persiste la pérdida de aire más de 4-7 días, se supone que falló el tratamiento con tubo y requiere tratamiento quirúrgico.

NEUMOTORAX

Tratamiento y Evolución: Neumotorax secundario: la mayoría se

evacua con tubo de torax. El fracaso con tubo de tórax es más

frecuente que en el espontáneo. Neumotorax traumático, neumotorax

asociado a ARM, neumotorax a tensión: drenaje con tubo

de torax

neumotorax 2015

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