Neumonías

Dr. Luis Aragón D Médico Cirujano

Neumonía• Infección de los

alveolos, las vías aéreas distales y el intersticio de los pulmones.

• Puede ser producido por bacterias, virus, hongos y parásitos.

Definición • Guías de CDC Radiografía de tórax con infiltrado nuevo o en progresión, consolidación, cavitación o derrame pleural con cualquiera de los siguientes:

1. Expectoración purulenta o cambios en sus características

2. Hemocultivo positivo 3. Cultivo positivo de muestra por aspiración

transtraqueal, bronquial o biopsia 4. Evidencia histopatológica de neumonía

Definición• IDSA Infección aguda del parénquima pulmonar asociada a: 1. Síntomas sistémicos de infección aguda 2. Presencia de infiltrados en los rx de tórax 3. Presencia de hallazgos clínicos consistentes

con consolidación pulmonar 4. Sin historia de hospitalización o ingreso en

hogar de residencia en los 14 días previos al ingreso

Epidemiología• 4 – 5 millones casos al año en EEUU • Sexta causa de muerte general • Primer causa de muerte de enf infecciosas • 10% deberán ser ingresados con una tasa

de mortalidad cercana al 15%

Epidemiologia2005 • 337072 egresos totales en CCSS • 5011 egresos por neumonía • Estancia promedio 8,2 días

• La morbilidad aumenta con la edad y la presencia de comorbilidad.*

*American Family Physician Feb 2006 Vol 73

Anatomía patológica• La afectación de un lóbulo: neumonía

lobular.

Anatomía patológica• Bronconeumonía: proceso limitado a los

alvéolos contiguos a los bronquios

Anatomía patológica• Las cavidades aparecen cuando se vierte

tejido necrótico pulmonar a las vías respiratorias y se produce una neumonía necrotizante (numerosas cavidades pequeñas con un diámetro <2 cm.)

Anatomía patológica• Absceso pulmonar (una o más cavidades

de un diámetro > 2 cm.) localizadas en la Rx de tórax en forma de cavidad con nivel hidroaereo.

EtiologíaBacteriana • Strep pneumaniae • H. influenzae • Mycoplasma pneumoniae • Chlamydia pneumoniae • Legionela pneumophilia • Pseudomona aeruginosa • Staph aureus

SeveridadLeve

M pneumoniae C pneumoniae S pneumoniae H influenzae

Moderada

S pneumoniae M pneumoniae C pneumoniae H influenzae

L pneumophilia

Severa

S pneumoniae L pneumophilia

S aureus Bacilos gram -

EtiologíaViral • Influenza • Parainfluenza • VRS • Adenovirus

• Típica

Fiebre

Tos c/ expectoración purulenta

Consolidación pulmonar

Rx consolidada

Leucocitosis

• Atípica Febricula Tos seca persistente

Infiltrado instersticial

C/S Leucocitosis

Mialgias, artralgias

Clínica• Tos (productiva o no productiva ) 90% • Disnea 66% • dolor torácico (pleurítico) 50% • fiebre • Trastorno del sensorio

Falla ventilatoria• Taquipnea

• Gemidos

• Aleteo nasal

• Diaforesis

• Cianosis

• Alteración del estado de conciencia

Datos de exploración física

• FR > 30 rpm • Foco séptico periférico • Hipotermia • Matidez a la percusión • Aumento frémito táctil y vocal • HTA • Estertores / roce pleural

Datos de Laboratorio

• Hipoxemia PO2 <60 mmHg • Hipercapnia PCO >50 mmHg

Predictor de mortalidad • pH menor a 7.35 • NU mayor a 30 mg/dl • Sodio menor a 130 meq/L • Glucosa mayor a 250 mg/dl • Hematocrito menor a 30

Criterios de severidad• Menores

FR> 30

PaO2/ FiO2 <250

Infiltrados multilobares

Alt conciencia

WBC < 4000

Pkts < 100 000

Temp < 36

PAS < 90

Mayores

VMA

Shock septico

Uso vasopresores

Diagnóstico

Rx Tórax• Detecta la presencia de infiltrados pulmonares • Permiten confirmar la presencia y localización

del infiltrado pulmonar, la extensión, presencia de afectación pleural, cavitación pulmonar o linfadenopatías hiliares.

• Hasta 31% de los pacientes con neumonía pueden tener un estudio radiológico normal

Hemocultivos• Se debe de tomar antes del inicio de la

antibioticoterapia • Positivos 6-20% • Mas frecuente Strep pneumoniae 60%

Examen del esputo

• Incluye: Tinción de Gram, Cultivo y antibiograma.

• sirve para ampliar la cobertura inicial del antibiótico nunca para reducirle lo que se le administro inicialmente.

• muestra adecuada: deben haber > 25 leucocitos polimorfonucleares y <10 células respiratorias epiteliales por campo de poco aumento.

• El frotis debe ser procesado en menos de una hora

• Frotis 43% falsos positivos para Strep pneumoniae

• 75% falsos negativos para H.influenza además de que no identifica gérmenes atípicos

Procedimientos invasivos:

En pacientes que no hayan tenido una respuesta al tratamiento inicial, intubados o que se sospeche que puedan tener una etiología diferente. • Aspiración transtraqueal: material obtenido mediante

un catéter que se inserta a través del cartílago cricotiroideo.

• Fibrobroncoscopia: Muestras obtenidas por un cepillo

protegido de doble cubierta, lavado broncoalveolar o biopsia transbronquial en el lugar de la condensación

• Biopsia pulmonar abierta

¿Qué tan severa es la neumonía y donde deberá ser tratado?

• Se debe realizar un triage rápido y oportuno • Utilizar escalas de estratificación de riesgo: PORT y CURB 65 • La medición de la saturación de oxígeno es fundamental

Dx diferencial• Bronquitis aguda / Atelectasias • EPOC con exacerbación • Asma • Pleuritis • ICC • TEP • Cáncer de pulmón • Ruptura esofágica • Vasculitis • Colagenopatias

Bibliografía

• CDC

• IDSA

• American Family Physician Feb 2006 Vol 73