neumonía, caso clínico
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Caso clínico, panorama frecuente en la práctica médica diariaTRANSCRIPT
J. Pavel López Barrera, Res idente de segundo año, In fec to log ía Ped iát r i ca
NEUMONÍACASO CLÍNICO
Se trata de paciente adolescente masculino de 14 años de edad el cual cuenta con los siguientes antecedentes:
HEREDOFAMILIARES Ambos padres sanos Dos hermanos sanos
PRE/PERI/POSTNATALES Producto de gesta 3, buen control prenatal, normoevolutivo Cesárea por iterativa Término, peso 3.250 g, talla 51 cm, Apgar 8-8 Aparentemente sano, egresado a binomio Crecimiento y desarrollo normales
CASO CLÍNICO NEUMONÍA
PERSONALES NO PATOLÓGICOS Esquema de inmunizaciones acorde a edad Expuesto a tabaquismo pasivo Zoonosis negativa
PERSONALES PATOLÓGICOS Conocido asmático leve desde los 3 años, última crisis hace 2
años Resto negados
CASO CLÍNICO NEUMONÍA
¿ QUÉ FACTORES DE RIESGO PARA NEUMONÍA IDENTIFICA ?
CASO CLÍNICO NEUMONÍA
NEUMONÍAPATOGENIA
FACTORES PREDISPONENTES, INDIVIDUO Recién nacido bajo peso al nacer
Falta de lactancia materna exclusiva
Extremos de la vida (<3 años y >65 años)
Estado de inmunización
Nivel de escolaridad y socioeconómico bajos
Inmunocompromiso
IMSS GPC Neumonía, Octubre 2009
NEUMONÍAPATOGENIA
FACTORES PREDISPONENTES, INDIVIDUO Neumopatías
Enfermedades sistémicas
Tabaquismo pasivo
Infección viral reciente
Procedimientos dentales
Ventilación mecánica
NEUMONÍAPATOGENIA
FACTORES PREDISPONENTES, AMBIENTE Hacinamiento
Estación de invierno
Cambios bruscos de temperatura
Medio ambiente insalubre, contaminación ambiental
Vivienda inadecuada
PADECIMIENTO ACTUAL
1 mes de evolución Tos de predominio nocturno Pérdida de peso de 6 kg Afección al estado general
3 días de evolución Fiebre Dificultad respiratoria progresiva SE HOSPITALIZA
CASO CLÍNICO NEUMONÍA
HOSPITALIZACIÓN SEGUNDO NIVEL, INGRESO
Peso y talla normales
Biometría hemática Hemoglobina 11.5 Plaquetas 337 mil Leucocitos 12.800
Proteína C reactiva 104 mg/dL
Radiografía de tórax Neumonía de focos múltiples
CASO CLÍNICO NEUMONÍA
¿LOS EXÁMENES DE LABORATORIO LE SUGIEREN ALGUNA ETIOLOGÍA?
CASO CLÍNICO NEUMONÍA
NEUMONÍADIAGNÓSTICO
Diagnóstico por laboratorio/microbiología Biometría hemática
Leucocitosis >15,000 con neutrofilia 80%, sugiere bacteriana
Proteína C reactiva >80 mg/L, sugiere bacteriana
IDSA Pneumonia Guidelines, August 2011
¿QUÉ TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO INICIARÍA?
CASO CLÍNICO NEUMONÍA
NEUMONÍA TRATAMIENTO AMBULATORIO
La terapia antimicrobiana no se requiere de manera rutinaria para preescolares con neumonía comunitaria ya que la mayoría de los cuadros son de etiología viral
La amoxicilina debe usarse como terapia de primera línea en pacientes previamente sanos, esquema de vacunación completo y en lactantes, preescolares, escolares y adolescentes con neumonía leve a moderada cuya etiología se sospecha bacteriana
En escolares y adolescentes se tendrá que considerar la etiología por bacterias atípicas y si la sospecha es fuerte el tratamiento de elección es con macrólidos
IDSA Pneumonia Guidelines, August 2011
NEUMONÍA TRATAMIENTO HOSPITALARIO
Se debe usar ampicilina o penicilina G en lactantes, preescolares y escolares con inmunizaciones completas con neumonía siempre y cuando la epidemiología local no reporte prevalencia importante de S. pneumoniae penicilina resistente
Terapia empírica con cefotaxima o ceftriaxona debe indicarse en lactantes y preescolares con inmunizaciones incompletas, en regiones donde se existe alta prevalencia de S. pneumoniae penicilina resistente, o en pacientes con estado crítico o empiema.
Agentes como vancomicina no han mostrado ser más efectivos que las cefalosporinas de 3era generación para el tratamiento de S. pneumoniae
IDSA Pneumonia Guidelines, August 2011
PRIMER TRATAMIENTO
Penicilina G sódica cristalina 200.000 UI IV c/6 h durante 7 días
NO HAY MEJORÍA
SEGUNDO TRATAMIENTO Cefotaxima
100 mg/kg/día en 3 dosis durante 7 días Dicloxacinila
100 mg/kg/día en 4 dosis durante 7 días
NO HAY MEJORÍA FiebreRequerimiento de oxígeno suplementario
CASO CLÍNICO NEUMONÍA
ESTUDIOS ADICIONALES
Prueba ELISA para VIH Resultado POSITIVO
CASO CLÍNICO NEUMONÍA
EL PACIENTE TIENE INMUNOCOMPROMISO ¿LOS AGENTES ETIOLÓGICOS SUELEN SER DIFERENTES A LOS HABITUALES?
CASO CLÍNICO NEUMONÍA
Deficiencia en inmunidad humoral: infecciones bacterianas
S. pneumoniae H. influenzae no tipificable
Deficiencia en inmunidad celular: P. girovecii Virales Hongos Micobacterias
SIDA e inmunodeficiencias combinadas Cualquier microorganismo
Evidence Based Pediatric Infectious DiseasesPediatr Radiol 2011; 41 (1): 69-82
CASO CLÍNICO NEUMONÍA
ESTUDIOS ADICIONALES
Baciloscopias en expectoración (3 muestras) Resultado NEGATIVO
Serología para citomegalovirus Resultado IgG e IgM NEGATIVO
Inmunofluorescencia para Pneumocystis jirovecii Resultado DUDOSO
CASO CLÍNICO NEUMONÍA
TERCER TRATAMIENTO
Ganciclovir 6 mg/kg/día en una dosis
Trimetroprim/sulfametoxazol 20 mg/kg/día en 4 dosis
NO HAY MEJORÍA FiebreHipotensiónInsuficiencia respiratoria (ventilación asistida)IctericiaPancitopeniaAlteraciones en pruebas hepáticas
TRASLADO A TERCER NIVEL DE ATENCIÓN
CASO CLÍNICO NEUMONÍA
TERCER NIVEL, INGRESO
Exploración física Taquicardia Hipotensión Hepatoesplenomegalia Ictericia Exantema macular generalizado Placas blancas en orofaríngea
CASO CLÍNICO NEUMONÍA
TERCER NIVEL, INGRESO
Laboratorio Elisa VIH (+), carga viral 12.000.000 copias, CD4 7% Lavado bronquioalveolar
Tinción de Gram: negativa Tinción BAAR: negativa Citología P. jirovecii: negativa Microscopia directa para hongos: negativa Shel vial CMV: positiva Cultivo: positivo a Candida albicans
CASO CLÍNICO NEUMONÍA
TERCER NIVEL, INGRESO
Gabinete Radiografía de tórax
Neumonía intersticial bilateral
CASO CLÍNICO NEUMONÍA
EN BASE A HALLAZGOS EN TERCER NIVEL ¿SOSPECHA ALGUNA ETIOLOGÍA EN PARTICULAR?
CASO CLÍNICO NEUMONÍA
BACTERIAS Cuadro clínico agudo (VIH +, subagudo), fiebre, tos productiva Infiltrado alveolar lobar o segmentario
VIRUS Fiebre, tos, disnea, traqueobronquitis, fallo respiratorio grave Infiltrado intersticial, alveolar difuso
HONGOS Fiebre elevada, mal estado general, dolor pleurítico, tos, infección
bacteriana previa Múltiples infiltrados alveolares, parches; infiltración intersticial
MICOBACTERIAS Clínica insidiosa, fiebre baja, tos productiva, disnea Infiltrados en lóbulos superiores, cavitaciones en adultos
PARÁSITOS Fiebre, tos seca, disnea Patrón intersticial difuso
Asociación de Neumología, España; Infecciones respiratorias en el paciente inmunodeprimido 2012
TERCER NIVEL, INGRESO
Tratamiento Cefotaxima
100 mg/kg/día en 3 dosis Amikacina
15 mg/kg/día en 1 dosis Dicloxacilina
100 mg/kg/día en 4 dosis SE MANTIENE GANCICLOVIR
Ventilación mecánica Dobutamina, norepinefrina, milrinona
CASO CLÍNICO NEUMONÍA
¿ESTÁ DE ACUERDO CON EL TRATAMIENTO INICIADO EN TERCER NIVEL DE ATENCIÓN?
CASO CLÍNICO NEUMONÍA
Asociación de Neumología, España; Infecciones respiratorias en el paciente inmunodeprimido 2012
TERCER NIVEL, EVOLUCIÓN
Crisis convulsiva tonicoclónico generalizada TAC cerebral: atrofia cortical leve EEG: lentitud difusa LCR: Agua de roca, CEL 4, PMN 2, MN 1, GLUC 56, Prot 28,
coaglutinación negativa, tinciones negativas, cultivo negativo
Persistencia de fiebre
Biometría hemática Hemoglobina 7.8 (transfusión) Plaquetas 54 mil Neutrófilos 200
CASO CLÍNICO NEUMONÍA
ESTUDIOS ADICIONALES
Hepatitis B y C negativo VDRL negativo Serología VEB negativo
GGT 1698, TGP 1900, TGO 2200, FA 552, ALBUM 1.9, Tiempos de coagulación normales
Persiste inestabilidad hemodinámica Ecocardiograma: miocardiopatía dilatada
Hemocultivo: crecimiento de bacilo gramnegativo no fermentador
CASO CLÍNICO NEUMONÍA
TRATAMIENTO
Se suspende cefotaxima, amikacina y dicloxacilina Se inicia piperacilina/tazobactam (300 mg/kg/día en 4
dosis) Se inicia fluconazol (10 mg/kg/día en 1 dosis) SE MANTIENE GANCICLOVIR
CASO CLÍNICO NEUMONÍA
CASO CLÍNICO NEUMONÍA
TERCER NIVEL, EVOLUCIÓN
Persistencia de pancitopenia Biometría hemática
Hemoglobina 6.9 (transfusión) Plaquetas 42 mil Neutrófilos 40
Aspirado de médula ósea Hipocelularidad Hemofagocitosis
CASO CLÍNICO NEUMONÍA
TRATAMIENTO
Inmunoglobulina intravenosa 2 g/kg
Metilprednisolona 30 mg/kg
CASO CLÍNICO NEUMONÍA
EVOLUCIÓN
Respuesta clínica y de laboratorio satisfactoria Regresión de miocardiopatía dilatada Estabilidad neurológica
Inicia terapia antirretroviral 30 días después de ingreso Zidovudina + lamivudina + efavirenz
Carga viral indetectable Recuento CD4 del 20%
CASO CLÍNICO NEUMONÍA
DIAGNÓSTICOS FINALES
CASO CLÍNICO NEUMONÍA