Angel Mendez SanchezAlvaro Daniel Plata Trejo

Francisco Sanchez SalinasDavid Perez

Neoplasia

“Masa anormal del tejido cuyo crecimiento

excede y esta descordinado con el de los

tejidos normales, y persiste de la misma

forma excesiva despues de cesar los

estimulos que desencadenaron el cambio”

Nuevo Crecimiento

Neoplasias

Benignas

Malignas

Inocentes: Localizados

No Diseminan

Susceptible extirpacion Qx.

Invade y destruye estructuras

adyacentes

Metastasis

No susceptible extirpacion Qx

Sufijo : Oma

Sarcoma: Tejido Mesenquimatoso

Carcinoma: Origen epitelial

Caracteristicas Benignas Malignas

Diferenciacion Bien diferenciados Indiferenciados

Anaplasia•Pleomorfismo

•Morfologia nuclear anormal

•Mitosis

•Perdida de la Polaridad

Velocidad de

Crecimiento

Progresiva y lenta:

puede estabilizarse o

regresar

Erratica, desde lenta

hasta rapido

Invasion Local Masas expansivas;

cohesivas, bien

delimitadas, no invaden

ni infiltran los tejidos

normales circundantes

Localmente invasivos,

infiltrando tejido

circundante; pueden ser

cohesivos y expansivos

Metastasis No presente Presente:

•Siembra de cavidades y

superficie corporal

•Linfatica

•Hematogena

Neoplasias Pulmonares

Malignas

Benignas

90-95%

10-5%

Adenocarcinoma (40-45%)

Carcinoma Epidermoide (30-35%)

Carcinoma de Células Grandes (10%)

Carcinoma de Células Pequeñas (10-15%)

Carcinoma Adenoepidermoide (1-2%)

Hamartoma (75%)

Fibroma

Lipoma

Condroma

Hemangioendotelioma

Son un grupo heterogéneo de lesiones,

siendo raros comparados con los tumores

malignos pulmonares

Representan < del 5 % de los tumores

primarios de pulmón

Los mas comunes son los hamartomas y

los adenomas (90%)

1. Benignos1.1 Papilomas

Papiloma de Cel. Escamosas

Exofítico

Invertido

Papiloma glandular

Papiloma escamoso y glandular mixto.

1.2 Adenomas Adenoma alveolar.

Adenoma papilar

8

Adenoma tipo Glándula salival

Adenoma de la mucosa glandular

Adenoma pleomórfico

Otros

• Cistoadenoma mucinoso

• Otros

1.3 Tumores Misceláneos Harmatoma

Hemangioma escleroso

Tumores de cél. Claras

Neoplasias de las cél. Germinativas

Teratoma inmaduro

Teratoma maduro

9

• Otros tumores de cel. Germinales

• Timoma

• Melanoma

• Otros

10

Neoplasias Benignas

Se localizan en las vias aereas o se

manifiestan en forma de nodulos en la Rx

de Torax

Es la neoplasia mas comun de la laringe y

la segunda causa mas comun de disfonia

en niños

La enfermedad se relaciona con más

frecuencia con la exposición

ororrespiratoria durante el nacimiento por

vía vaginal, manifestando los síntomas

generalmente en la infancia (6 meses de

edad a 10 años)

Edad adulta enfermedad de transmisión

sexual

Puede afectar a personas de cualquier

edad

Comúnmente niños de 2-4 años

Adultos comúnmente 20-40 años

17-40 % es agresiva necesidad de

operciones

Madres con infecciones genitales por VPH

(Transmisión vertical)

Adultos contacto Orogenital

Virus papiloma Humano

VPH6 y VPH11 mas comunes

Niños infectados con VPH11 tienen una

obstruccion mas severa al inicio mayor

necesidad de traqueotomía

Subdividen

Papiloma de cél escamosas +++, múltiples

o solitarios • Relacionada con infección de VPH 6 y 11

Papiloma transcisional, “in situ” variante

del carcinoma epidermoide

Papiloma escamoso y Glandular

17

Signos y

sintomas de

obstruccion

de las vias

aereas

superiores

Disfonía

Estridor

Disnea

Aparece como una masa pediculada con

proyecciones parecidas a dedos de

epitelio escamoso estratificados no

queratinizado sobre una base de tejido

conectivo altamente vascularizado

Neoplasias Benignas

Grupo heterogéneo de tumores que

surgen de las glándulas mucosas y los

conductos de la tráquea (tráquea) o los

bronquios

15 a 60 años promedio de 45 a.

50% total tumores benignos

Lesiones intrabronquiales

80% centrales• 80 a 90% son tumores carcinoides

• 10 a 15% son adenomas quísticos/cilindromas,

2 a 3% son tumores microepidermoides

23

Monomórficos: • Tumores de cél acinosas: (raros), originan de

glanulas serosas y ductales localizadas en la pared bronquial.

Encapsulados o bien ciscunscritos, simulan acinosserosos y el citoplasma tiene granulos

• Tumor de cél mucosas: originan en gld mucosas, crecimiento exofítico

• Adenoma de cel claras: (bronquiolos), columnareso cúbicas con granulos citoplasmáticos

24

• Adenoma alveolar: periféricos, circunscritos,

pequeños rodeados de parénquima

• Oncocitoma: cél del ducto glandular con cambio

oncocítico (grandamiento del citoplasma

ocasionado por la acumulación de mitocondrias)

• Cel gdes, poligonales, citoplasma abundante,

núcleo pequeño ,redondo y central.

Endobronquial

Parenquimatosa

25

• Adenoma pleomófico: (tracto respiratorio inferior).

Cél epiteliales Cél mioepiteliales

Enndobronquial , polipoide, parenquimatoso o

encapsulado

Cél epiteliales en cordones, láminas, conductos, acinos

26

Esputo sanguinolentoTosSibilanciasNeumonía recurrenteNeumonía de resolución lentaColapso de un lóbulo o segmento pulmonarTos que dura más de seis semanasOtros síntomas que rara vez se presentan

con esta enfermedad son:Enrojecimiento/rubor de la piel

Sangrado

Obstrucción de las vías respiratorias

Neumonía

Diseminación del tumor a los ganglios

linfáticos en el área (esto puede variar

dependiendo del tumor

Neoplasias Benignas de Pulmon

Son las neoplasias pulmonares mas

frecuentes y se componen de cartilago,

tejido conectivo, grasa, musculo liso y

epitelio respiratorio.

Se presenta como nódulo pulmonar

solitario

10% endonbronquial

Hallazgo Rx: NPS

Incidencia máx. 60 años, ♂2:1♀

Ubicación periférica

Desconocida

2 Teorias

1° resultado de una malformacion

congenita de tejido bronquial de tejido

bronquial desplazado que luego desarrolla

alteraciones en sus elementos

cartilaginosos

2° Hiperplasia de las estructuras normales

formación del tumor

Tipo central 10 a 20 % U.endobronquial

Tipo parenquimatosoNPS

Tumores bien circunscritos, gris pálido,

consistencia cartilaginosa, 1 a 2 cm

Interior calcificaciones “palomitas de maíz”

TC densidad de tejido graso

Múltiples: Triada de Carney Leiomiosarcoma gástrico

Paragangliomas extraadrenales + Hipertensión

Maligna

Harmatomas pulmonares

33

Asintomático

Tos moderada no productiva

Ligero dolor torácico

35

Neoplasias benignas de pulmon

• Lesión nodular, única, bien delimitada,

intraparenquimatosa, sin relación con

estructuras bronquiales, con un tamaño

medio de 3 cm.

• Sólido.

• Papilar.

• Esclerosante.

• Hemorrágico.

– Poligonales con citoplasma amplio

eosinófilo.

– Cúbicas tapizando las papilas.

– adenocarcinoma (intraoperatorias).

– Carcinoma bronquioloalveolar.

– Metástasis de carcinoma de tiroides.

– Mesotelioma.

– Angiosarcoma/hemangioma epiteliode.

– Tumor carcinoide

– Adenoma papilar de pulmón.

Origen mesenquimatoso

Mayor frecuencia varones

Localización ; intrabronquial

Parenquimatoso

Crecen invadiendo la luz

Tubular

Irritación de la vía aérea Y obstrucción ;tos ,sibilantesHemoptisis. Lesiones 1 a 2 cm duros ,Blancos ,aéreas calcificadas.

Fibroma pleural benigno

Localizado; mesotelio

Tumores compuestos de células

mesenquimales indiferenciadas

Dolor torácico

Tos

Tumores pequeños que se encuentran por

hallazgo clínico

Lipoma de origen

Mesotelial

El lipoma endobronquial

Localización; primaras divisiones del árbol

traqueobronquial

Tumores pedunculados, cubiertos por

mucosas respiratoria normal

Histológicamente ; capa de adipocitos

separados de tejido conectivo

Neoplasia de células fusiformes, dispuestas en

ejes irregulares, separadas por fibras de

colágeno y con vasos de pared engrosada. En

conclusión, los aspectos morfológicos e

inmunocitoquímicos coincidían con el

diagnóstico de tumor fibroso solitario.

El neurofibroma es una lesión benigna de

origen desconocido que puede ocurrir en

el nervio periférico, tejidos blandos.

Neurofibroma solitario lesiones papulares,

nódulos o pedúnculos de color blanco o

grisáceo. ,poco invasivos y asintomáticos

Asociada con obstrucción de vías aéreas

Disnea, disfagia síndrome mediastinico clásico

Los tumores en laringe provocan ronquera en

estadios tempranos

Neoplasia infrecuente en glándulas salivales,

también puede encontrarse en pulmón ,mama.

Piel.

Bajo grado de agresividad .

Encapsulado y crecimiento lento

Se distinguen 5 patrones celulares en el

mioepitelioma benigno:

1) células fusimormes, 2) células

plasmocitoides, 3) patrón reticular, 4) células

claras, y 5) combinación de varios tipos.

Cirugia: extirpacion del tumor

Cirugia con broncoscopio

©2012, Sociedad Americana Contra El Cáncer, Surveillance Research

http://www.cancer.org/acs/groups/content/@epidemiologysurveilance/documents/document/acspc-036792.pdf

En mexico es la segunda causa de muerte

por cancer.

Se estima que para el año 2020 sera el

cancer mas frecuente y mortal.

Incidencia es igual en hombres y mujeres.

Ca epidermoide es mas frecuente en el

hombre y adenocarcinoma en la mujer

Inegi Estadisticas a proposito del día mundial contra el

cancer (2008)

http://www.inegi.org.mx/inegi/contenidos/espanol/prens

a/contenidos/estadisticas/2011/cancer11.asp?c=2781&

ep=51

Es la principal causa de Ca de pulmón y es positivo en 90 –95 % de los casos.

El riesgo aumenta de acuerdo a los cigarrillos al día, los años fumando y la tendencia a la inhalación.

Cantidad fumada Riesgo de Cáncer de pulmón

No fuma 1

Fuma < de media cajetilla al día 15

Fuma de media a una cajetilla al día 17

Fuma de uno a dos cajetillas al día 42

Fuma > de dos cajetillas al día 64

El radón. De acuerdo con la Agencia de Protección Ambiental, el radón causa unos 20,000 casos anuales de cáncer de pulmón. Se calcula que cerca de 1 de cada 15 casas en EU tienen niveles altos de radiación por radón.

El asbesto (o amianto) a demostrado un aumento de 7 veces de riesgo de CP si a esto se le suma el tabaquismo el riesgo sube de 50 – 90 veces.

La contaminación atmosférica, en las grandes ciudades (metales de transición, iones sulfato y nitrato, y compuestos orgánicos).

Carcinógenos Pulmonares del Grupo 1• Humo de cigarrillo

• Radón

• Asbesto

• Arsenico

• Berilio

• Cadmio

• Cromo

• Niquel

• Plutonio

• Gases Diesel

• Humos por combustión (casa y chimenea)

Resulta claro que la exposición a ciertas sustancias inducen o facilitan la transformación maligna (factor extrínseco)

A esto se añade que la transformación es modulada por variaciones genéticas (factor intrínseco).

Esto se demuestra por el hecho de que solo 15% de los fumadores desarrollaran cáncer de pulmón.

Patogenia

Genéticos y Moleculares

Exposición a carcinógenos

Lesion ADN

Inactivacion de Oncogenes

Dominantes

Ras y Myc

Myc : Tumor de celulas pequeñas

Ras: Adenocarcionoma

Recesivos

Retinoblastoma y p53

(Oncosupresores)

Activacion de genes

estimuladores de Crecimiento

Exposicion a carcinogenos

Mutaciones

Un 10 a 15 % de los canceres de pulmón

surgen en personas que no fuman. Por

ello se están buscando mutaciones que

predispongan al desarrollo del cáncer. Una

de ellas es de EGRF se presenta

mayormente en mujeres y da lugar a

adenocarcinoma.

Sistema

Cáncer pulmonar no de células pequeñasCáncer de células

pequeñas+Carcinoma

epidermoide*Adenocarci-noma

Carcinoma de células

grandes

Organización Mundial de la Salud

No. 2 (OMS- No. 2)

Variante de

células en huso

Acinar

•Papilar

•Bronquiolo-

alveolar

•Carcinoma sólido

con mucina

•Células gigantes

•Células claras

•Células en avena

•Células intermedias

•Combinado

Instituto de Patología de las

Fuerzas Armadas (AFIP)

Bien diferenciado

•Moderadamente

diferenciado

•Mal diferenciado

Bien diferenciado

•Moderadamente

diferenciado

•Mal diferenciado

•Bronquiolo-

alveolar

•Indiferenciado

•Células gigantes

•Células claras

Semejante a linfocitos (células

en avena)

•Poligonal (intermedio)

•Combinado (por lo general

escamoso)

Grupo de Trabajo del cáncer de

Pulmón (WPLC)

Bien diferenciado

•Moderadamente

diferenciado

•Mal diferenciado

Bien diferenciado

•Moderadamente

diferenciado

•Mal diferenciado

•Bronquioloal-

veolar/papilar

Con producción de

mucina

•Con estratificación

•Células gigantes

•Células claras

Semejante a linfocitos (células

en avena)

•Células intermedias

(fusiforme, poligonal, otros)

Carcinoma de Celulas

no pequeñas

Adenocarcinoma

Carcinoma Epidermoide

Carcinoma de Celulas Grandre

Cara

cte

risticas

Anato

mopato

logic

as

Macroscopicamente

Lesion Inicial: Inadevertido o con elevaciones blancas en forma de

placa de la mucosa bronquial

Lesion avanzada: Masa polipoide o papilar interior de luz bronquial

MicroscopicamentePresencia de puentes intercelulares y/o

queratinizacion

Bronquios Lobares o

segmentarios

Se manifiesta como nodulo

(Circunscrito, mal definido

o espiculado)

Localizado en la periferia

del pulmon, a menudo en

situacion pleural.

Nodulos (1-5mm) de color

gris (Focos proliferativos

de epitelizacion alveolar)

Crecimiento Lento

Carcinoma bronquioalveolar

• Crecimiento en las paredes alveolares con preservacion de la arquitectura pulmonar

• Nodulo unico

Carcinoma No Bronquioalvelar

• Crecimiento que destruye la arquitectura pulmonar.

• Acino

• Estructuras papilares

• Mucina intracelular

• Voluminoso localizado en la periferia del parenquima

• Presencia de focos multiples o necrosis

Macroscopicamente:

• Crecimiento de celulas, con citoplasma eosinofilos abundantes

• Nucleo Grande y nucleolo Prominente

Microscopicamente:

Tumor sin aspecto tipico de carcinoma

microcitico, epidermoide o glandular

Invade Submucosa y

tejido conjuntivo

CRECIMIENTO Y

DISEMINACION RAPIDA

Masa delimitada que oblitera via

respiratoria

Via Respiratoria Proximal, relación con

bronquios principales o lobares

Microscopicamente: • Celulas de pequeño tamaño

• Citoplasma escaso

• Nucleo pequeño e hipercromico

• Cromatina Dispersa

Carcinoma microcitico

tiene diferenciacion

neuroendocrina y con mas

frecuencia a sindromes

paraneoplasicos

Granulos de secrecion• Liberador de Gastrina

• Polipeptido Intestinal

• Serotonina

• Hormona Corticotropina

Histológicamente se presentan cambios

secuenciales que han sido mejor

documentados para el carcinoma de

células escamosas.

Tumor primario

Síntomas inespecíficos

Metástasis

Síndromes paraneoplasicos

Tumor periférico

• Tos

• Dolor torácico

• Disnea de tipo restrictivo

Tumor central o endobronquial

• Tos Disnea Hemoptisis

• Sibilancias

La invasión por contigüidad del mediastino o las metástasis a ganglios mediastinales ocasionan: Obstrucción de la tráquea que

genera estridor. Compresión del esófago que genera

disfagia. Parálisis del nervio laríngeo

recurrente que genera ronquera. Parálisis del nervio frénico que

genera elevación de un hemidiafragma y disnea.

Si el tumor se encuentra en el ápice pulmonar síndrome de Horner.

Síndrome de vena cava superior.

En cerebro se presentan con cefalea, nausea y déficit neurológico.

En hueso provocan dolor y fracturas patológicas. Al invadir medula ósea producen citopenias. Las metástasis hepáticas llevan a alteraciones en

las PFH, obstrucción biliar y dolor. Las metástasis a glándulas suprarrenales son

frecuentes pero generalmente no se acompañan de síntomas.

Se pueden observar adenopatías principalmente en la región supraclavicular, ocasionalmente en region axilar e ingles.

Astenia / Adinamia / Anorexia

Fiebre

Perdida de peso

Son signos y síntomas que simulan las de

un trastorno primario de tipo endocrino,

metabólico, hematológico o

neuromuscular.

Productos del tumor

Efecto citolitico del

tumor

Respuestas autoinmunes

• Hipercalcemia

• Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética

• Síndrome de ACTH ectópica

• Acromegalia

Endocrinos

• Granulocitosis

• Trombocitosis

• TromboemboliaHematológicos

• Encefalomielitis / neuropatía periférica

• Degeneración cerebelosa

• Síndrome de miastenia de Lambert - EatonNeurológicos

El servicio de Neumología el objetivo es

confirmar el diagnóstico y realizar un

estudio adecuado de operabilidad y

resecabilidad clasificando adecuadamente

al paciente y al tumor.

Anamnesis y exploración física• Edad

• Factores de riesgo

• Enfermedades asociadas

• Estado clínico

• Signos y síntomas

Se trata de una opacificación radiológica

Hasta 3 cm de diámetro mayor

Rodeada de parénquima pulmonar sano

Con bordes bien delimitados

No asociada a atelectasia o adenopatías.

NPS benigno. Es aquel nódulo menor de 3 centímetros, no asociado a atelectasias o adenopatías, que presenta márgenes moderadamente definidos, que permanece sin cambios, presenta resolución espontánea, o reducción de tamaño durante el seguimiento radiológico por al menos 2 años, o se observa su benignidad en el análisis histopatológico, ya sea en piezas quirúrgicas o biopsia.

NPS maligno. El diagnóstico de malignidad está basado en el análisis histológico del tejido.

NPS sin diagnóstico. Es aquel nódulo que no cumple con ninguno de los criterios previamente descritos.

NPS se detecta 1 en cada 500 a 1000 Rx

Hallazgo incidental

La mayoría sin sintomatología

50 al 60% suelen ser lesiones benignas• 80% son procesos inflamatorios Mayormente granulomas asociados a Tb o micóticas

40 a 50% resultan ser malignos• 75% corresponden a carcinomas brocógenos Adenocarcinoma

Carcinoma de células escamosas

Hamartomas

Edad: 35 años.

Fumador

Neoplasia previa

Tiempo de crecimiento: un NPS sin

cambios de tamaño durante más de dos

años es benigno. En general, los nódulos

benignos tienen un tiempo de duplicación

menor de 30 días o mayor de 400 días.

CalcificaciónMárgenesEl signo de la "corona radiada" es

altamente sugestivo de malignidad.Tamaño: casi todos los nódulos de más de

2 cm de diámetro son malignos, en contraposición a los de menos de 2 cm (50 % de malignidad).

Cavitación: las cavidades de paredes gruesas sugieren malignidad.

• Lesión habitualmente rodeada de

aire, excepto cuando contacta

con la pleura

2/3 partes de su circunferencia

está rodeada de aire

Centrales

LESIÓN BENIGNA

Periféricas. Casquete

LESIÓN BENIGNACentral densa

LESIÓN BENIGNA

Moteada difusa

LESIÓN BENIGNA

EXCENTRICA: LESIÓN MALIGNA

Consecuencia del atrapamiento de

una calcificación pulmonar

previa por un nódulo maligno

CALCIFICACIÓN DEL NPS

CONTORNO DEL NPS

Multiabollonado

LESIÓN MALIGNA

Umbilicado

LESIÓN MALIGNA

Espiculado

LESIÓN MALIGNA

Nítido. Redondeado

LESIÓN BENIGNA

Si dobla su volumen en menos de un mes o en más de 18 meses BENIGNO

Si no crece en un período de dos años

BENIGNODe acuerdo a su contenido:

• La sangre “crece” en horas• El pus “tarda” días• Los granulomas “utilizan” meses• Los tumores “aumentan” en años

FRECUENTES• Metástasis

• Granulomas

• Quistes hidatídicos

• Abscesos hematógenos

• Linfoma

• Infartos

MENOS FRECUENTES• Hamartomas

• Bullas infectadas

• Fístulas arteriovenosas

• Artritis reumatoide

• Enf. de Wegener

• Impactos mucoides

• Amiloidosis

Metástasis de Ca. de colon

Metástasis de Ca. de ovario

Abscesos hematógenos

CONDUCTA ANTE UN NÓDULO PULMONAR

Tórax PA y Lat.

Calcificación “benigna”

No crecimiento en dos años

Disminución de tamaño

Control anual

Características “malignas” o dudosas

Tumor previo

Calcificación excéntrica

Evidencia de crecimiento

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

NPS Nódulos múltiples

Alto

Biopsia aspiración

Calcificación “benigna” No calcificado

Calcio excéntrico

Biopsia aspiraciónBenigna

AltoMaligna

TC. EstadiajeNegativo

Cirugía

Positivo

Tratamiento

CONDUCTA ANTE NÓDULOS MÚLTIPLES PULMONARES

Tumor maligno conocido No hay tumor conocido

Alto Tomografía computarizada

Tórax PA y Lat.

Evidencia de

fístula A-V

Quistes

hidatídicosDudoso

TC dinámica

o

Angiografía

AltoBiopsia

aspiración

Edad<35

Diámetro del nódulo<2

No fumador

Tiempo duplicación >400

calcificación benigna

PAAF: enferm. benigna

PAAF: No específica

>35

>2

Fumador

30 a 400 días

Patrón indeterminado

Enfermedad maligna

Células sospechosas

Radiografía simple (A) y TC (B) muestran una gran

masa maligna que mide más de 3 cm.

A B

Radiografía anteroposterior (A) y TC (B) muestran un nódulo de 1.5 cm de aspecto

benigno - granuloma calcificado

Carcinoma broncogénico. Pequeño nódulo de 2 cm de diámetro (< 3.0cm) que

resultó ser un adenocarcinoma en la biopsia.

NPS: carcinoma broncogénico: nódulo de 2.5

cm con bordes lobulados y espiculados

A B

Márgenes lobulados: Carcinoma broncogénico mostrando márgenes lobulados en la

radiografía simple (A) y TC (B)

A B

Márgenes bien definidos: carcinoma broncogénico de bordes lisos en la Rx (A) y

contornos ligeramente lobulados en TC (B)

Márgenes irregulares: neumonia focal manifestada como un nódulo solitario de

bordes irregulares - márgenes irregulares sugiere agresividad y tanto infecciones

como neoplasias pueden manifestarse de esta manera.

Granuloma +

adenopatía hiliar

calcificada

Hamartoma

El foco de calcificación en este nódulo, que resultó ser un carcinoma broncogénico,

representa una calcificación preexistente, post-infecciosa, que fue englobada por la

lesión tumoral en su crecimiento. Este tipo de calcificación no confiere benignidad

al nódulo.

Ca. células grandes en Rx y TC (calcificaciones amorfas)

A B

C

Tiempo de duplicación de 60 días, sugestivo de malignidad. La TC muestra un nódulo

lobulado que se biopsió: adenocarcinoma

Mayo 99 Julio 99

Granuloma. 2 Radiografías de tórax con 5 años de separación muestran una lesión

que no ha sufrido cambios en la región suprahiliar izquierda. La lesión resultó ser

un granuloma.

1994 1999

Tuberculosis: Nódulo cavitado con lesiones satélite en Rx y TC

Radiografía de tórax• PA y lateral

Tomografía computarizada• TCAR y TC torácica con contraste para lesiones

menores de 1 cm.

• 40% lesiones sincrónicas

• Evalúa adenopatías

• Evalúa accesibilidad para biopsia o la extirpación

TEP

Centellografia

Pruebas de antígenos cutáneos

Marcadores sanguíneos de inflamación o

infección

Análisis del esputo

Es un método de diagnóstico sencillo y no

invasivo pero de rentabilidad muy variable.

Reservado únicamente para los pacientes

que rechazan o son incapaces de tolerar

otros procedimientos más agresivos

Técnicas de biopsia

Broncoscopía

Aspiración con aguja delgada guiada por

TC (BAADTC)

Toracoscopía tradicional

Cirugía Toracoscopica asistida por video

(CTAV)

A todos los pacientes que se pretenda a

tratamiento quirúrgico

Superior en los tumores centrales

Diagnostica un 90% de tumores

endoscopicamente visibles (necróticas o

compresivas)

En tumores periféricos es <60% y

disminuye a menos del 30% si la lesión es

menor de 2 cm.

Mediante fluroscopía el dx se incrementa

hasta el 80%.

Primera elección en los tumores

periféricos alcanzando 90% incluyendo

lesiones <2cm

Complicación mas frecuente es el

neumotórax (12-30%)

Es necesario drenaje torácico (3-15%)

PAAF o BIOPSIA de lesiones metastásicas

extratorácicas

Toracocentesis y/o biopsia pleural

Biopsia quirúrgica

T Tumor primario

N Nódulos linfáticos regionales

M Metástasis a distancia.

Estadificación del carcinoma broncogénico

Clasificación TNM 1997 (AJCC-UICC-SEPAR)

Tx. Tumor primario que no puede ser evaluado, o tumor probado por la presencia de células malignas en esputo o aspirado bronquial, sin que el tumor sea visible por imagen ni por broncoscopía

T0. Sin evidencia de tumor primario

Tis. Carcinoma in situ

T I .Tumor < 3 cm de diámetro mayor,

rodeado por pulmón sano o pleura visceral,

sin evidencia broncoscópica de invasión más

proximal que el bronquio lobar (es decir, no

hay afectación del bronquio principal). Se

subdivide en:• T 1a: tumor < 2 cm de diámetro mayor1 11

• T 1b: tumor > 2 cm pero < 3 cm de diámetro mayor

T2. Tumor > 3 cm pero < 7 cm de diámetro mayor, o tumor con cualquiera de los siguientes datos:• Afectación del bronquio principal a más d e 2 cm de la carina

traqueal

• Invasión de la pleura visceral

• Atelectasia o neumonía obstructiva que se extienda hasta la reglón hiliar, pero no de t o d o el pulmón.

Se subdivide en:

• T2a: tumor > 3 cm pero < 5 cm de diámetro mayor

• T2b: tumor > 5 cm pero < 7 cm de diámetro mayor

T3. Cualquiera de las siguientes características:• Tumor > 7 cm de diámetro mayor

• Invasión directa de cualquiera de las siguientes estructuras:

pared torácica (Incluyendo tumor del sulcus superior),

diafragma, nervio frénico, pleura mediastínica, pericardio

parietal

• Tumor en bronquio principal a menos de 2 cm de la carina

traqueal, sin llegar a invadirla

• Neumonía obstructiva o atelectasia de t o do el pulmón

• Presencia de nódulo(s) tumoral(es) separado(s) del tumor

primario pero en el mismo lóbulo que éste

T4. Tumor de cualquier tamaño que cumpla alguna de las

siguientes características:

• Invasión de cualquiera de lo siguiente: mediastino,

grandes vasos, corazón, nervio recurrente, tráquea,

carina traqueal, esófago, cuerpo vertebral

• Presencia de nódulo(s) tumoral(es) separados del t u m o

r primario, en el mismo pulmón que éste pero en

diferente lóbulo

NX: No se pueden valorar los ganglios regionales N0: No hay mets a linfáticos regionales. N1: Mets peribronquiales o región hiliar ipsilateral o

ambos, y nódulo intrapulmonar involucrado por extensión directa del tumor primario.

N2: Mets a ganglios mediastínicos y subcarinalesipsilaterales

N3: Mets a ganglios mediastínicos e hiliarescontraleterales, a escalenos ipsi y contralaterales o supraclaviculares.

NODULOS LINFATICOS

Mx: No se conoce la presencia de metástasis a distancia.

M0: No existen metástasis a distancia.

M1: Existen metástasis a distancia. • M 1a: cualquiera de las siguientes: Presencia de nódulo(s) tumoral(es) en el pulmón contralateral al t u

m o r primario Presencia de nódulos pleurales tumorales Existencia de derrame pleural o pericardios maligno

• M 1b: metástasis a distancia

METASTASIS A DISTANCIA

Carcionma

oculto

Tx N0 M0

Estadio 0 Tis N0 M0

Estadio Ia 67% T1a-b N0 M0

Estadio Ib 57% T2a N0 M0

Estadio IIa 55% T1a-b, T2a N1 M0

T2b N0 M0

Estadio IIb 39% T2b N1 M0

T3 N0 M0

Estadio IIIa 23-25% T1-2 N2 M0

T3 N1-2 M0

T4 N0-2 M0

Estadio IIIb 3-7% T4 N2 M0

Cualquier T N3 M0

Estadio IV 1% Cualquier T Cualquier N M1a-b

Enfermedad Limitada (EL)• Tumor confinado a un hemotórax y sus ganglios

linfáticos regionales (hiliares y mediastínicos homo y contralaterales y supraclaviculares ipsilaterales).

• Corresponde a estadios I-III del TNM.

Enfermedad Extendida (EE) • Todos los tumores que excedan de los límites antes

reseñados.

• Corresponde a estadio IV y IIIB con derrame pleural del TNM.

La capacidad del paciente para tolerar una

cirugía de resección pulmonar sin

excesivo riesgo para su vida ni de

secuelas invalidantes.

• Mal estado clínico (Karnofsky < 50 % )

• Enfermedades asociadas graves e incontrolables

80 años y estadio superior a I

>70 Estadio superior a II , tumor central y precisa

neumonectomía

Rechazo del paciente

• FEV, preoperatorio real <1 L, irreversible y 3 0 %

• FEV, posoperatorio predicho < 0,80

• Disfunción pulmonar (DLCO ) < 40 %

• VC < 45 % irreversible

• PaC02 > 45 mmHg irreversible

• Hipertensión pulmonar grave

Cardiopatía grave incontrolable

Estenosis carotidea igual o mayor 70% incontrolable

Un Karnofsky de 50 o inferior indica elevado riesgo de muerte durante los 6 meses siguientes.

• 100: Normal, sin quejas, sin indicios de enfermedad.

• 90: Actividades normales, pero con signos y síntomas leves de enfermedad.

• 80: Actividad normal con esfuerzo, con algunos signos y síntomas de enfermedad.

• 70: Capaz de cuidarse, pero incapaz de llevar a término actividades normales o trabajo activo.

• 60: Requiere atención ocasional, pero puede cuidarse a sí mismo.

• 50: Requiere gran atención, incluso de tipo médico. Encamado menos del 50% del día.

• 40: Inválido, incapacitado, necesita cuidados y atenciones especiales. Encamado más del 50% del día.

• 30: Inválido grave, severamente incapacitado, tratamiento de soporte activo.

• 20: Encamado por completo, paciente muy grave, necesita hospitalización y tratamiento activo.

• 10: Moribundo.

• 0: Fallecido.

<65 años

Lateralidad derecha

Resección mayor a lobectomía

Comorbilidad

Perdida de peso

Hipoalbuminemia

Bajo IMC

La cualidad que expresa la posibilidad

evaluada en el estudio prequirúrgico de

que el tejido tumoral pueda ser extirpado

en su totalidad y con la obtención de un

beneficio pronóstico demostrado o muy

probable.

Derrame pleural positivo a células

tumorales y/o biopsia pleural

Afectación neoplasica del N. recurrente

Invasión extensa de la pared torácica por

encima de 2cm proximales del bronquio

principal.

Invasión extensa del cuerpo vertebral,

foramen neural, vasos subclavios o Sx de

Horner

Síndrome de vena cava superior

Cáncer broncógeno de células pequeñas con estadio mayor de I C

Metástasis en adenopatías mediastínicashomolaterales y contralaterales

Metástasis a distancia ganglionares, viscerales

Técnicas de imagen para cribado inicial• TAC helicoidal con contraste

• Tomografía de emisión de positrones (PET)

Técnicas de confirmación

citohistológica• Mediastinoscopía

• Punción aspiración con aguja fina transbronquial,

transtorácica o transesofágica

Las estaciones, o

áreas, ganglionares

intratorácicas

han sido definidas

en 1997 y

sustentadas por la

AJCC, UICC,

SEPAR, ATS y

ERS.

Superior MediastinalNodes• 1 Highest Mediastinal• 2 Uper Paratracheal• 3 Pre-vascular and Retrotracheal• 4 Lower Paratracheal(includig Azygos Nodes)

Aortic Nodes• 5 Subaortic (AP window)• 6 Para-aortic(ascending aorta orphrenic)

Interior Mediastinal Nodes• 7 Subcarinal• 8 Paraesophageal(below carina)• 9 Pulmonary Ligament

N1 Nodes• 10 Hiliar• 11 Interlobar• 12 Lobar• 13 Segmental• 11 Subsegmental

¿Es factible a nivel técnico la resección

quirúrgica completa?

¿El paciente es capaz de tolerar la

operación con mortalidad y morbilidad

aceptables?

Estadio Tratamiento primario Tratamiento

adyuvante

Pronostico

Cáncer de células no pequeñas

I Resección quirúrgica Quimioterapia solo

en el estadio IB

Supervivencia a 5

años > 60 -70 %

II Resección quirúrgica Quimioterapia

asociada o no a

radioterapia.

Supervivencia a 5

años > 40 – 50 %

IIIA (resecable) Quimioterapia

preoperatoria seguida de

resección quirúrgica o

quimioterapia seguida de

radioterapia.

Quimioterapia o no

asociada a

radioterapia.

Supervivencia a 5

años: 15 – 30 %

IIIA no

resecable o IIIB

con ganglios

supraclavicular

es

Quimioterapia mas

radioterapia simultanea.

Ninguno Supervivencia a 5

años: 10 – 20 %

IIIB (derrame

pleural) o IV

Quimioterapia con 2

fármacos 4 – 6 ciclos.

Ninguno Media de

supervivencia 8 –

10 meses

Estadio Tratamiento primario Tratamiento

adyuvante

Pronostico

Cáncer de células pequeñas

Enfermedad

limitada

Quimioterapia mas

radioterapia

simultanea

Ninguno Supervivencia a 5

años 15 – 25 %

Enfermedad

extensa

Quimioterapia Ninguno Supervivencia a 5

años < al 5%