MONITORIZACION HEMODINAMICA:

PiCCO

Isabel Mª Murcia Sáez

Medicina Intensiva

Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

LEY DE FRANK-STARLING LEY DE FRANK-STARLING

PRECARGAPRECARGA

LEY DE FRANK-STARLING

PARA OPTIMIZAR EL Gc DEBEMOS CONOCER LA PRECARGA

VALORACION PRECARGA

PRESION EN ARTERIA PULMONAR

• Durante varias décadas la principal forma de medir el Gc

• Curva de termodilución usando la ecuación de Stewart-Hamilton

GC : cantidad de trazador/

VALORACION PRECARGA

PiCCOPulse Contour Cardiac

Output(gasto cardiaco por análisis del contorno de la onda de pulso)

PiCCO

PRINCIPIOS DE MEDIDA: COMBINACION DE DOS TECNICAS

TERMODILUCION TRANSPULMONAR

Michard F, Alaya S, Medkour F. Monitoring right to Leith intracardiac shunt in acute respiratory distress

syndrome. Crit Care Med. 2004; 32:308-9.

SHUNT INTRACARDIACOS:Distorsiona la morfología de la curva “doble joroba”Añade monitorización del porcentaje de shunt

TRATAMIENTOS DE DEPURACION EXTRACORPOREA:

Recirculación del indicador térmicoArtefacto, enfrían la sangre con reposión y circuitos

LIMITACIONES MEDICION DEL GC POR TEMODILUCION TRANSPULMONAR

EVITAR VENA FEMORAL:Puede sobreestimar las medidas de volúmenes intratorácicos

La medición del GC por termodilucion es fiable.

LIMITACIONES MEDICION DEL GC POR TEMODILUCION TRANSPULMONAR

Schmidt S. Effect of the venous catheter site on transpulmonary thermodilution measurement variables. Crit Care Med 2007; 35:783-786.

GEDV= CO x (MTt - DSt)(mL)

EVLW= (CO x MTt) - 1.25 x CO x (MTt DSt)](mL)

MTt: tiempo medio de transito, tiempo hasta que la mitad del salino frio llega la termistorDSt: tiempo de descenso en la curva de termodilucion

LIMITACIONES MEDICION DEL GC POR TEMODILUCION TRANSPULMONAR

VARIACIONES TERMICAS:– Catéter venoso cercanos al catéter arterial del sistema PICCO

produce interferencias térmicas al introducir el suero frio ( en situaciones de GC bajo)

– Hipotermia:

Figure 1. Transpulmonary thermodilution curves recorded after the injection of a cold saline solution bolus in the 20-cm femoral venous catheter (F) and in the jugular venous catheter (J). The double-hump curve is not explained by a right-to-left intracardiac shunt but by a cross-talk phenomenon: the decrease in blood temperature during the cold bolus injection is directly transmitted to the thermistor-tipped arterial catheter

Michard F Lookig at transpulmonary thermodilution curves: the cross-talk phenomenom. Chest 2004; 126:656-657

Fig. 1 The COV: b10%, good; 10% V COV V 15%, acceptable.CI indicates cardiac index; ITBVI, intrathoracic blood volume;EVLW, extravascular lung water.

Alaya Sami MD, Abdellatif Sami MD, Nasri Rochdil MD, Ksouri Hatem MD, Ben Lakhal Salah Pr. PiCCO monitoring accuracy in low body temperature. Am J Emerg Med. 2007 Sep;25(7):845-6

ANALISIS DE CONTORNO DE ONDA DE PULSO

• Concepto: contorno de la onda de pulso arterial es proporcional a volumen sistólico

• Modelo de Windkessel

P

t

sístole

diástole

entradaSalidamenor a entrada

Entrada = 0 Salida mayor a entrada

SV = k x Pmd x (As/Ad) + k x Pmd= k x Pmd (As /Ad + 1)

LIMITACION DE MEDICION DEL GC POR ANALISIS DE CONTORNO DE ONDA DE PULSO

• OBESOS: distensibilidad arterial alterada y de la morfología de la onda

• Resistencias Vasculares Sistemicas muy DISMINUIDAS: precisa validación

• AMORTIGUACIÓN de la morfología de la curva de presión

• Dispositivos de asistencia ventricular o balón de contrapulsación: necesita validación

• REGURGITACIÓN AÓRTICA: se afectan los valores absolutos aunque tendencias apropiadas

• VASOCONSTRICCIÓN periférica grave durante episodios de shock o hipotermia

• ARRITMIA CARDIACA

PARÁMETROS MEDIDOS INTERMITENTEMENTE POR TERMODILUCION

TRANSPULMONAR

GASTO CARDIACO

• Validado con buen nivel de precisión• Puede ser sustituto de PAC si requerimiento de

monitorización largo plazo y no se necesita conocer Presión Arteria Pulmonar

• Cuando necesitemos tendencias• Se requiere indexarlo por la superficie corporal• 4-6 l/m

AGUA PULMONAR EXTRAVASCULAR (EVLW)

• Agua intersticio pulmonar y alveolar

• Error: – Resección pulmonar

– Obstrucción de arterias pulmonares

– Peep muy altas

• Puede utilidad diagnóstica, terapéutica y pronostica

• 3-7 ml/ kg

INDICE PERMEABILIDAD VASCULAR PULMONAR (PVPI)

• Puede ayudar a diferenciar edema pulmonar hidrostático del inflamatorio

• Precaución ya que es un índice indirecto obtenido a partir del EVLW y volumen sanguineo pulmonar.

• Puede ser preferible la evaluación clínica• 1.3-3

VOLUMEN GLOBAL AL FINAL DE LA DIASTOLE (GEDV) Y VOLUMEN

INTRATORACICO SANGUINEO (ITBV)

GEDV (600-800 ml/m²)– Puede ser superior a presiones

de llenado para valorar la respuesta al volumen

ITBV (800-1000 ml/m²)Utilidad clínica similar al GEDV pero con diferentes rangos

INDICE FUNCION CARDIACA (CFI) Y FRACCION EYECCION GLOBAL (GEF)

• GEF (25-35%)

– Relación de volumen sistólico y GEDV

– Cuidado al tomar decisiones en base a este parámetro ya que también es indirecto

PARAMETROS CONTINUOS POR

ANALISIS DE CONTORNO DE ONDA DE PULSO

GASTO CARDIACO CONTINUO

• Importante calibraciones 8-6 horas o con cambios hemodinámicos

• 4-6 l/m

VARIACION DEL VOLUMEN SISTOLICO (VVS) Y VARIACION DE PRESION DE PULSO

(VPP)

• Medidas dinámicas

• Mas exacto que otras medidas de presión o volumen

• En ventilación mecánica volumen control

• Cuidado si volúmenes tidal bajos

• < 10%

RESISTENCIA VASCULAR SISTEMICA

• Derivado de la presion arterial media y del CO• No utilidad clinica independiente debe valorarse

en conjunto con otros parametros.• Puede errores de medida • 1.700-2400 dyn/seg/m²

IDENTIFICACION DE TIPO DE SHOCK POR PAC Y PiCCO

ALGORITMO IDENTIFICACION DIFERENTES TIPOS DE SHOCK POR PAC

Gasto cardiaco y ScvO2

BAJO ALTO

PRESIONES

PAOP/RAP

RAPPAOP

PAOP>RAP

PAOP = RAP = PAP d

HIPOVOLEMICO

FALLO VD

FALLO VI

PAPPAP normalINFARTO VD OBSTRUCTIVO

TAPONAMIENTO

DISTRIBUTIVO

ALGORITMO IDENTIFICACION DIFERENTES TIPOS DE SHOCK (PiCCO)

GASTO CARDIACO Y ScvO2

BAJO ALTO

VOLUMENES

GEDVSVV

GEDVGEF

GEDV +Pulso paradójico

HIPOVOLEMICO

FALLO VDFALLO VI

TAPONAMIENTO

DISTRIBUTIVO

¿PRESION O VOLUMEN?

¿PRESION O VOLUMEN?

•32 Pacientes de cirugía cardiovascular•Evaluación de respuesta al volumen por presión y por volumen•La PAOP fue mas util cuando la fraccion de eyeccion era baja•Cuando la FE fue normal el GEDV fue mas util

•Estudio randomizado•120 enfermos en shock: 72 séptico y 48 no séptico•En conjunto, los días libres de ventilación mecánica, los días de ingreso y la mortalidad fueron similares•En el grupo no séptico, la monitorización con TDP fue asociado con mas días de ventilación mecánica y de ingreso•La monitorización con TDP se relaciono con mas balance positivo•En grupo no séptico ¿mayor fallo cardiaco?

¿PRESION O VOLUMEN?

•Estudio prospectivo, multicentrico y observacional•266 pacientes•pO2/FiO2 ≤ 300•Infiltrados pulmonares•Tres grupos: ALI/SDRA, edema carcinogénico y atelectasias/derrame pleural•EVLW mayor en ALI/SDRA y edema carcinogénico•PVP mayor en ALI/SDRA

•Pacientes sépticos •El aumento de EVLW identifico a pacientes de riesgo de SDRA en 2-3 días

•Estudio de cohortes•200 pacientes con SDRA•EVLW factor independiente asociado con resultado, fue mayor en los fallecidos

CONCLUSIONES

•Tanto el PAC como la TDP juegan un papel muy importante en la monitorización del enfermo critico •Ambas pueden usarse en el diagnostico de fallo hemodinámico y respiratorio, así como para evaluar la terapia•Las dos técnicas tienen sus limitaciones•La elección de una u otra debe estar guiada por las características del enfermo

GRACIAS