UTILIDAD DE LA MONITORIZACIÓN

DE FÁRMACOSEN PACIENTES PSIQUIÁTRICOS

Laura Gómez Rodríguez

Roberto Pérez LópezDiego Sánchez Nieto

R-III, Servicio de Farmacia

ÍNDICE DE CONTENIDOS

IMPACTO DEL USO DE ANTINCONVULSIVANTES EN PACIENTES PSIQUIÁTRICOS: EUROPA Y CAUSA.

UTILIDAD DE LA MONITORIZACIÓN FARMACOCINÉTICA DE RUTINA.

¿CUÁNDO Y CÓMO MONITORIZAR?

EJEMPLOS PRÁCTICOS.

Journal of Affective Disorders 136 (2012) 534-542

Drug Safety in Psychiatry Program (AMSP) 1994-2009

Estudio observacional transversal

N= 2231 trastorno bipolar

50,1% Anticonvulsivantes

Politerapia

EVOLUCIÓN DEL USO DE ANTICONVULSIVANTES EN EUROPA

UTILIZACIÓN DE VALPROICO EN PACIENTES PSIQUIÁTRICOS:EVOLUCIÓN EN EL CAUSA

Episodios de tratamiento y determinaciones de concentraciones de valproico en pacientes ingresados en Psiquiatría.

En 2012, en 61 de los 91 episodios de tratamiento con valproico (71%) se realizó al menos una determinación de concentraciones plasmáticas de valproico.

¿Está indicado el fármaco para esta enfermedad o indicación específica?

¿Se puede medir el fármaco en una matriz biológica?

¿Existe una buena relación concentración plasmática/respuesta farmacológica, basada en estudios farmacocinéticos llevados a cabo en humanos?

¿Resulta difícil evaluar la respuesta farmacológica?

¿La relación concentración plasmática/respuesta farmacológica sigue teniendo relevancia clínica?

¿Existe un estrecho margen terapéutico para el fármaco en esta enfermedad o indicación específica?

¿Son imprevisibles los parámetros farmacocinéticos?

¿Es suficientemente larga la duración del tratamiento para que suponga un beneficio la monitorización de concentraciones plasmáticas?

¿Los resultados de dicha monitorización van a influir en la decisión clínica?

SÍ

NO

Clin Pharmacokinet. 1998 Apr;34(4):265-79.

ALGORITMO DE DECISIÓN PARA LA MONITORIZACIÓN DE FÁRMACOS

1 ¿Es el valproico el tratamiento para el trastorno bipolar con mayor evidencia científica? ¿Y para otras patologías psquiátricas?

2006 2009 2005 2010

VPA (Valproico); CBZ (Carbamacepina); LTG (Lamotrigina); I (primera línea ); II (segunda línea)

GUÍAFASE MANÍA

AGUDAMANTENIMIENTO

FASE DEPRESIVA AGUDA

NICE VPA (I)VPA (I) CBZ (II) LTG

(II)LTG (II)

BAP VPA (I) CBZ (II) VPA (I) CBZ (II) LTG (I)

SIGN VPA (I) CBZ (II) LTG (II) LTG (I) VPA(II)

VA/DoD VPA (I) CBZ (I)VPA (II) CBZ (II) LTG

(II)LTG (I)

Para otras enfermedades psiquiátricas como esquizofrenia, trastornos orgánicos, pánico, etc. no existe suficiente evidencia clínica.

Clin. Neuropharmacology. 2006 Dec, 29(6) 350-360

Establecido sólo para epilepsia. Gran controversia en los resultados debido a la variabilidad inter e intraindividual.

Límite inferior: 30-50 ng/mL.Límite superior: 100-125 ng/mL.

Algunos pacientes están controlados clínicamente con niveles por debajo y por encima de dicho margen.

2 ¿ Se puede determinar el VPA?

Sí, mediante el inmunoensayo. Se necesita una muestra de aprox. 5 mL de plasma en un tubo para hemograma (malva). Escasa información sobre posibles interferencias (antipsicóticos, DA…).

3 ¿ Existe evidencia científica para establecer un margen terapéutico?

4 ¿ Es evaluable la respuesta al tratamiento?

Numerosos métodos de evaluación clínica. Existen signos y síntomas para comprobar su efectividad y evitar posibles recurrencias.

Limitación: Pacientes polimedicados.

5 ¿La relación concentración plasmática/respuesta farmacológica tiene significancia clínica?

Ensayos clínicos controlados aleatorios con esquema de dosis fijas.

Limitación: la variabilidad farmacocinética. Las correlaciones concentración plasmática/ respuesta farmacológica obtenidas son débiles.

5.1 Correlación concentración/eficacia

5.2 Correlación concentración/seguridad

Efectos adversos dependientes de la concentración: mareo, sedación, ataxia, tremor, naúseas y vómitos, entre otros.

Limitación: no está establecido un límite máximo de concentración que suponga mayor riesgo de padecerlos.

7 ¿Tiene gran variabilidad farmacocinética?

Sí, tanto intra como interindividual. Poblaciones especiales (ancianos, IH, IR…). Extenso metabolismo hepático. Variaciones diurnas. Pobre correlación de la relación concentración/dosis.

8 ¿Es suficientemente larga la duración del tratamiento ?

El tratamiento del TB con valproico es prolongado. Alta tasa de recurrencias.

9 ¿El resultado del análisis de la concentración influye en la toma de decisiones?

Valoración de forma OBJETIVA el cumplimiento terapéutico, PERO NO es suficiente el dato de concentración baja. Es necesario ADEMÁS entrevista con el paciente y/o cuidador.

Descarte/confirmación de posible toxicidad, sobre todo en pacientes polimedicados. Detección de interacciones (carbamacepina, fluoxetina, clorpromazina, etc.) y posibles

polimorfismos genéticos (metabolizadores lentos, intermedios y rápidos).

El uso inapropiado de la monitorización farmacocinética supone malgasto de recursos económicos y posibles tomas de decisiones clínicas incorrectas.

Las determinaciones plasmáticas deberían ser solicitadas únicamente cuando haya evidencia de que el resultado de la misma aporta una respuesta clínica a una pregunta en concreto.

Por ello, hay que conocer CUÁNDO es útil la monitorización y CÓMO es la forma adecuada de llevarla a cabo.

No recomienda la monitorización de rutina de valproico Recomienda la monitorización de carbamacepina cada

6 meses para evitar toxicidad

Veteran Affair. Department of Defense.EEUU

RECOMENDACIONES DE MONITORIZACIÓN

Nivel 2 de recomendación

Indicado cuando…

Inicio de tratamiento o control tras cambio de dosis y/o especialidad farmacéutica.

Sospecha de incumplimiento.

Falta de mejoría clínica o presencia de efectos adversos.

Sospecha de interacciones farmacológicas.

Prevención de recurrencias (determinaciones cada 3-6 meses).

Poblaciones especiales.

RECOMENDACIONES DE MONITORIZACIÓN (II)

¿Cómo pedir niveles plasmáticos?

Datos demográficos del paciente actuales(EDAD, PESO y TALLA)

Nombre legible y rúbrica. ¿Urgente?

Diagnóstico. ¿Cómo es la respuesta? ¿Efectos adversos asociados?

¿Por qué se decide monitorizar?

Indicar posología previa A rellenar por Enfermería. Indicar la hora exacta resulta esencial.

Sobre todo cuando hay sospecha de interacciones

Indicar especialidad, horario de administración y desde qué día en caso de inicio o cambio de dosis,

¿Qué muestra necesito?

Concentración mínima en el estado de equilibrio, es decir, previa a una de las dosis tras haber pasado 5-7 días sin haber realizado una modificación de la posología.

Excepción: sospecha de toxicidad o de incumplimiento terapéutico.

¿Qué significan los resultados?

El farmacéutico:

Interpreta CÓMO se encuentra la concentración respecto al margen de referencia y si el nivel es CONCORDANTE o no, basándose en estudios poblacionales farmacocinéticos (realizados para epilepsia).

Valora si existe una sospecha de incumplimiento, toxicidad o interacciones. Si procede, efectúa un ajuste posológico.

El psiquiatra debe decidir la estrategia a seguir en el tratamiento, conjuntamente con los

datos clínicos.

EJEMPLOS PRÁCTICOS