monitoreo neuroquirurgico

Lic. Esp. Patricia Bolaños Grau

[email protected]

Estar alerta

“Monere” = Avisar, estar frente a alarmas que nos mantienen alerta.

NEUROMONITOREO

Objetivos:

1. Establecer parámetros base de lasconstantes evaluadas.

2. Observar ,detectar y reportar signos dealteración de las funciones neuronales.

3. Garantizar la atención oportuna.4. Prevenir complicaciones.5. Valorar respuestas al tratamiento.6. Favorecer el proceso de recuperación.

No invasivo

Estado de conciencia.

Reactividad Pupilar.

Respuesta motora.

Signos de

focalización.

Funciones Vitales.

Patrón Respiratorio.

Monitoreo de

Sensibilidad.

Invasivo

Monitoreo PIC.

Catéter Bulbo

Yugular.

PVC

Línea Arterial

VM

Capnografia

NEUROMONITOREO

Historia

Evaluación Física:

• Nivel de conciencia

• Control pupilar

• Patrón respiratorio

• Función motora

• Función refleja

• Pares craneales

• CFV

Recorrido

Rostro CaudalCORTEZA

ESTRUCTURA

CEREBRAL

Todo cambio mayor a 2

1 Ansioso y agitado ó Inquieto ó ambos

2 Colaborador, Orientado, Tranquilo

3 Responde únicamente a órdenes

4 Dormido, con rpta viva a estímulo auditivo y luz

5 Rpta leve a estímulo auditivo intenso

6 No responde a estímulo auditivo / luz

Escala de Ramsay para Sedación

Sirve para medir sedación inducida por drogas, el nivel adecuado esta entre 2 y 4.

HUNT - HESS (9) WFNS (1)

GRADO I Asintomático, o cefalea y rigidez de nuca leves.

GCS 15

GRADO II Cefalea y rigidez de nuca moderada o grave. Par craneal.

GCS 13-14

GRADO III Confusión o letargia, puede haber leve déficit focal.

GCS 13-14, con déficit focal

GRADO IV Estupor, moderada o severa hemiparesia.

GCS 7-12, +/-déficit focal

GRADO V Coma profundo, descerebración, apariencia moribunda.

GCS 3-6

WFNS: Federación Mundial de Sociedades Neuroquirúrgicas.

Escalas de evaluación clínica inicial más utilizadas en los pacientes con HSA

Clasificación según la TAC de la HAS ó Fisher.

Grado Disposición de la sangre en las

cisternas y o ventrículos.

I No HAS

II HAS en capa difusa

III HAS con coágulos

periarteriales mayores de 1 mm.

IV Hematoma intraparenquimatoso

o intraventricular

Control de Pupilas:

Tamaño

Simetría

Reacción a la luz

Valoración de Enfermería

Valoración de Pupilas

Tamaño pupilas Miosis Midriasis Miosis Midriasis Anisocoria

Nivel de afectación Diencéfalo Mesencéfalo Protuberancia Bulbar Compresión del lllpar craneal

Patrón respiratorio :

Características.

Alteraciones

Diencéfalo Mesencéfalo Puente Bulbo

Cheyne-Stokes

Taquipnea Apneústica Atáxica

Los problemas respiratorios pueden presentarse secundario a cualquier noxa que comprometa o dañe el sistema nervioso central, o como patología concomitante (paciente politraumatizado). El daño cerebral puede aumentar como consecuencia del desarrollo de hipoxemia o hipoventilación, creando un círculo vicioso que complica la evolución de los pacientes.

http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/medicinaintensiva/Figuras/Image19.jpg

El centro respiratorio está ubicado a nivel del troncoencéfalo y es el principal responsable de la actividad ventilatoria no voluntaria

La concentración de CO2 e hidrogeniones (H+) a nivel del bulbo son el principal estímulo para la ventilación.

Otros receptores, principalmente mecanoreceptores en el tejido pulmonar y baroreceptores a nivel cardiovascular (CV), están encargados de mantener la capacidad residual funcional y los volúmenes alveolares

Espirograma Normal

Taquipnea

Bradipnea

Respiración de Biot

Respiración de Cheyne -Stokes

Respiración de Kussmaull

FUNCION MOTORA

Movimiento motor involuntario.

Volumen y el tono muscular

La fuerza muscular

Las posturas anormales

Reflejos

Fotomotor

Oculocefálico

Corneal

Nauseoso

Tusígeno

Oculovestibular

Evaluación de los pares craneales

CONTROL DE FUNCIONES VITALESDebido al estado hiperdinamico posterior a la lesión intracraneal se alteran la :

•Presión Arterial•Ritmo Cardiaco•Temperatura•Frecuencia Respiratoria


Control de la presión arterialAl existir lesión en áreas del tejido cerebral losmecanismos autorregulatorios se pierden y loscambios en la presión arterial producen alteracionesen la presión de perfusión cerebral.

La presión de perfusión cerebral es uno de losprincipales estímulos para la autorregulacióncerebral:

PPC (100-120 mmHg) = Vasoconstricción FSC

PPC (60 mmHg) = Vasodilatación FSC


Control de Temperatura

El metabolismo cerebral aumenta 5 a 7% por cada gradocentígrado que aumente la temperatura.

Lo ideal es mantener una temperatura entre 35 y 37º Cen las primeras 14horas de haberse producido la lesióncerebral manteniéndose durante las siguientes 72horas.


El bulbo y el nervio vago aportan el controlparasimpático del corazón. Al estimular esta zonainferior del tronco cerebral se produce bradicardia,que también se da cuando tiene lugar unincremento de la PIC además pueden producirarritmias como bloqueo ventriculares o fibrilaciónventricular.

Frecuencia y Ritmo Cardiaco


Triada de cushing

Aumento de la P.A.

Disminución del a F.C.

Disminución de la F.R.

PIC

HERNIACION

Signos de irritación meníngea

Rigidez de Nuca

Vómitos, fiebre, cefalea.

Signos de Kerning

Signo de Bruzinski

I

D

E

N

T

I

F

I

C

A

R

Vomito

Nausea

Papiledema

Tumores primarios

accesibles (tumores

intracraneales, tumores del

raquis y médula).

Abscesos encapsulados.

Hematomas (intracerebral,

subaracnoidea, epidural,

subdural)

Traumatismos óseos

Hidrocefalia

Descompresiones

terapéuticos

Evacuatoria: Abscesos,

hematomas

Exeresis: Tumores

cerebrales,

malformaciones arteria

venosas (MAV)

Reparadora:

Duramadre

Vascular: Aneurismas

Descompresiva:

Trigémino, facial

Dolor: Talamotomía

Conjunto de medidas generales están dirigidos a:

Mantener una PIC por debajo de los 20 mmHg

Cifras de PAM mayor a 90 mmHg que permitan PPC iguales o mayores a 70 mmHg

Mantener valores de saturación venosa bulbar dentro de la normalidad (55-70%)

Mantener saturaciones arteriales > a 95% con PaCO2

normal o leve hipocapnia (PaCO2 35-40 mmHg)

NEUROMONITOREO INVASIVO

O2

O2

O2

O2

O2 O2

El cerebro es el órgano princeps

del cuerpo


http://fundacionannavazquez.files.wordpress.com/2007/07/cerebro1.jpg

Poder medir la oxigenación cerebral es fundamental desde el punto de vista práctico en las unidades de críticos con TCE graves, ya que esto nos permite saber si el flujo sanguíneo cerebral es el adecuado para las necesidades metabólicas o no y así ajustar las medidas terapéuticas para optimizarlo y mejorar el pronóstico

Existen diferentes métodos para

determinar la oxigenación y metabolismo

cerebral:• Métodos directos:

•Determinar presión parcial de

oxigeno en LCR o liquido intersticialcerebral

• Métodos indirectos:

• Valorando la extracción cerebral de

oxígeno (diferencia arterioyugular de

sat.O2) ya sea por SjO2, medición

transcutánea.

• Determinando el metabolismo

cerebral por el índice de lactatos,

microdiálisis

• Determinar flujo sanguíneo cerebral

por eco-doppler


Determinar si el FSC es suficiente excesivo o insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas cerebrales de oxigeno.

Catéter de saturación Bulbo Yugular

La monitorización de la saturación de oxígeno a nivel del bulbo de la yugular (SjO2) es una técnica empleada principalmente en pacientes con traumatismo craneoencefálico grave (en coma y con hipertensión craneal) que permite conocer de forma aproximada el flujo sanguíneo cerebral, si éste es adecuado o no a las necesidades metabólicas, permitiendo así ajustar el tratamiento y mejorar el pronóstico.


Es un catéter de fibra óptica de doble luz, colocado en el bulbo de la yugular, de forma retrógrada por técnica de Seldinger, confirmando su correcta posición radiológicamente, debiendo estar la punta del catéter a nivel de la apófisis mastoides.


Propósito

Determinar los niveles de oxihemoglobina mediante espectrofotometría.

Conocer si estamos en situación de isquemia o hiperemia cerebral, y

Ajustar el tratamiento en cada caso.


EQUIPO Y MATERIAL

Catéter venoso central o catéter de fibra óptica para oximetría

Aguja de 21G o 22G

Guía de 0.45 mm

Monitor de SjO2

Aparato de gasometría / oximetría

Propios de punción estéril:

solución antiséptica.

guantes y bata estériles, así como gorro y mascarilla.

Crear un campo estéril para punción yugular.

gasas o compresas.

jeringas.

anestesia local: infiltrada.

suero heparinizado.

material de sutura: seda, kocher, tijera o bisturí.


Técnica de Seldinger.

Consiste en puncionar de forma retrógrada la vena yugular (ver dibujo):

Se coloca el paciente en decúbito supino con leve trendelemburg y la cabeza con leve giro hacia lado contralateral al lado de punción.

Se localiza el cartílago cricoides y la arteria carótida a esta altura.

Se punciona por fuera del latido carotideo siguiendo la dirección de la apófisis mastoides con un ángulo de 30º. Actualmente se puede realizar guiado por eco-doppler

Una vez localizada la vena se coloca un introductor de 4’5-5F.

A través de éste se introduce el catéter de fibra óptica hasta notar un tope (pared superior del bulbo). Entonces se retira 0’5 cm. el catéter para que pueda recibir buena señal de luz.


La localización del catéter se confirma por radiografía o TC, comprobando que la punta se sitúa a nivel de la apófisis mastoides.

Se fija catéter a la piel.

Conectar el catéter al monitor

Realizar una primera calibración in vivo: extraer muestra de sangre del bulbo yugular y a través de un aparato de oximetría determinar la sat.Hb de esta sangre. Este valor se introduce en el monitor de SjO2 y a partir de él se hará una lectura continua.

Mantener infusión de suero heparinizado a través de la vía lateral para evitar coagulación de la punta del catéter y además permitir extracciones de sangre para calibrar el sistema in vivo.

Recalibraciones cada 4-8 horas.


la monitorización de la saturación venosa yugular de oxígeno (SvyO2), mediante un catéter ubicado en el bulbo yugular, da una buena aproximación clínica para decidir la mejor terapia de la HIC .

La aspiración de sangre debe hacerse en forma lenta, no mayor a 0,1 ml/seg, para evitar la contaminación con sangre extracerebral.


El valor normal de la SvyO2, dependiente del FSC y de la extracción de oxígeno, oscila entre 55 y 70%. Valores bajo 55% en presencia de HIC sugieren una extracción aumentada de oxígeno secundario a un bajo FSC, vale decir, una situación de isquemia cerebral

Interpretación de los valores de saturación de sangre

venosa yugular de oxígeno (SvyO2, %) en relación al flujo

sanguíneo cerebral (FSC, ml/100g/min).

Condición cerebral FSC SvyO2

Hiperemia absoluta > 50 > 70

Hiperemia relativa < 50 > 70

Normal 40-50 55-75

Hipoperfusión compensada > 20 < 50-55

Isquemia < 20 variable


SjO2 Interpretación Situación clínica Tratamiento

Normal

(55-75%)

Flujo sanguíneo cerebral adaptado

a su consumo de oxígeno

Compatible con la

normalidad

Mismo tratamiento

Disminui

da

(<55%)

Disminución del flujo sanguíneo

cerebral

Incremento consumo de oxígeno

cerebral

Hipoxia cerebral

oligohémica

Hiperactividad neuronal

Hipoventilar

Tto.vasoespasmo

Tto.convulsiones

Tto.hipertermia

Tto deHTE

Aumenta

da

(>75%)

Flujo sanguíneo cerebral aumentado

Consumo oxígeno cerebral

disminuido

Hiperemia cerebral

Zonas de infarto

Muerte cerebral

Hiperventilar

Tto. HTE


COMPLICACIONES

Propias de la técnica de canalización como: punción de la arteria carótida, hematoma arterial o venoso, lesión del nervio frénico o recurrente laríngeo, Síndrome de Horner, enrollamiento del catéter, punción de vena errónea como vena facial o seno venoso transversos.

Infección del catéter.

Trombosis vascular.


Contraindicaciones:

Traumatismo cervical.

Trombosis yugular

Diátesis hemorrágica.

Difícil en niños < 5 años


Comprobar la correcta situación del catéter y la intensidad de la luz,

Evitar su obstrucción con la infusión continua de suero heparinizado

Recalibrarlo cada 4-8 horas

Controlar la aparición de complicaciones propias de cualquier catéter invasivo.


Las características de cavidad semi-rígida confieren al cráneo y su contenido un comportamiento especial respecto a los demás órganos y los aumentos de presión en su interior se convierten en una amenaza para la evolución de los pacientes con patologías intracraneales de estas características.


En ellas coexisten varios elementos: líquido cefaloraquídeo, sangre y el tejido celular propiamente tal. El cerebro pesa aproximadamente 1500g, recibe el 20% del débito cardíaco y consume el 25% del oxígeno corporal.

Son ampliamente conocidos los fenómenos de autorregulación que permiten al cerebro mantener su flujo sanguíneo (FSC), frente a cambios bruscos de presión arterial, PaCO2, pH, temperatura y volumen sanguíneo cerebral (VSC).


Gracias a procesos de constricción y dilatación arteriolar, el flujo sanguíneo cerebral (FSC) se mantiene constante en valores de 50 a 150 mm Hg de presión arterial media (PAM, línea continua). En cambio, para el CO2 (línea tabulada), el FSC varía en forma casi directa entre 20 y 80 mm Hg de PaCO2. También está representado el efecto de la PaO2 (línea punteada) sobre el FSC. La zona gris representa el FSC normal, alrededor de 50 ml/100 g de tejido/min

DRENAJE VENTRICULAR

EXTERNO

Es el método estándar para el monitoreo de PIC por su alta fiabilidad, bajo riesgo de colocación y costo. Se utiliza para normatizar los demás sistemas que utilizan sensores intraparenquimatosos, subdurales o epidurales.


Los aparatos de monitorización de la presión intracraneal son conocidos también con las denominaciones de: pernos, tornillos y catéteres de ventriculostomía.


La colocación de un catéter en el asta frontal del ventrículo

lateral preferiblemente en el hemisferio no dominante. El catéter

puede estar en línea con un transductor y un equipo de registro

e impresora que permite el monitoreo continuo de la presión

intracraneana (PIC), al mismo tiempo que habilita el drenaje de

LCR y permite la instilación de antibióticos intraventriculares1.

Método estándar para el monitoreo de PIC por su alta fiabilidad,

bajo riesgo de colocación y costo.

PIC: aquella presión medida en el interior de la cavidad craneal y que es el resultado de la interacción entre el continente ( Cráneo ) y el contenido (Encéfalo, Liquido cefalorraquídeo y sangre) .

valores normales establecidos para la PIC están entre 3-15 mm Hg o 70-150 cms de agua. Niños por debajo de 7 mm Hg

El incremento de alguno de los

componentes intracraneales

debe ser compensado por el

descenso de uno o mas del resto

de los componentes, para que el

volumen total permanezca

inalterado

La resistencia (Elastance) se interpreta como la

capacidad que tiene el contenido, especialmente

refiriéndonos al encéfalo, de ser comprimido ó de

expandirse el propiamente dicho sin modificaciones

substanciales en la PIC.

La adaptabilidad (compliance) se maneja como el

espacio disponible dentro de la cavidad craneal para

ser ocupado por determinado volumen. Se expresa

como amplios cambios en el volumen sin variaciones

importantes en la PIC.


Monitoreo de la PIC

Con la medición de la presión intracraneana podemosdeducir la presión de perfusión cerebral, la cual esimportante para tener una idea indirecta delmetabolismocerebral. Esto se logra mediante la siguiente fórmula:

PPC = PAM – PIC

PAM =


http://www.monografias.com/trabajos15/la-estadistica/la-estadistica.shtml

http://www.monografias.com/trabajos14/metabolismo/metabolismo.shtml

Los trazados de monitoreo de la PIC depende de las

variaciones del contenido intravascular que se

manifiestan por dos tipos de ondas, las

correspondientes al latido cardiaco y las secundarias a

las fases de la respiración pulmonar.

Las ondas cardiacas u ondas de pulso del LCR se

deben primariamente a la contracción del ventrículo

izquierdo. Aparece una onda de pulso inicial

correspondiente a la sístole cardiaca (Onda de

percusión), seguida por una caída diastólica y una

hendidura dicrota.

Componente del patrón de la PIC


Las ondas cardiacas u ondas de pulso del LCR se deben primariamente a la contracción del ventrículo izquierdo. Aparece una onda de pulso inicial correspondiente a la sístole cardiaca (Onda de percusión), seguida por una caída diastólica y una hendidura dicrota. Estas ondas del LCR semejan las del electrocardiograma. No obstante la forma y amplitud de estas ondas dependen de la entrada arterial, la salida venosa y el estado del resto de los componentes intracraneales

Onda de percusión

Onda Tilda

Onda Dicrota

Hendidura dicrota

P1

P2

P3


A: Trazado normalP1-P2-P3.

B:Trazado armónico

El patrón normal de lascurvas se asemeja a unacurva de presión arterialalgo deprimida. La curvanormalmente tiene tres omás picos identificadoscomo P1, P2, P3.


http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/Medicina/Neurocirugia/Volumen1/imagenes/pag15_g.jpg


P1 = Llamada onda de percusión, corresponde ala presión sistólica. Presenta un pico agudo y unaamplitud consistente.

P2 = Llamada onda de marea, es el resultado dela presión en el LCR, tiene una amplitud y formavariable, y termina en una escotadura dicrótica.

P3 = Llamada onda dicrótica, debido a que lapresión diastólica se encuentra inmediatamentedespués de la escotadura dicrótica y declinahacia la posición diastólica basal.

http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/Medicina/Neurocirugia/Volumen1/imagenes/17_5.jpg

• Ondas A: "Plateau o en Meseta"; son

un signo ominoso, que indicadescompensación intracraneana severa,se caracterizan por aumentos repentinoscon presiones intracraneanas de 50 a100 mmHg que duran de 5 a 20 minutos,acompañan al deterioro neurológico. Seproducen con intervalos variables, eindican la inminencia de la producciónde herniaciones.

las ondas A son expresión de un mecanismo

compensatorio ante la disminución de la Presión de

Perfusión Cerebral (P.P.C.) pues aparece durante la

hipercapnia, cambios metabólicos y otras situaciones

.

Tipos

de

Onda


La onda A tiene cuatro fases bien delimitadas las cuales

reflejan todo el mecanismo de autorregulación ante la

disminución de la P.P.C.

•Fase de caída de la P.P.C. ( Drift phase).

•Fase de Meseta (Plateau phase).

•Fase de respuesta isquémica (Ischemic Response phase).

•Fase de resolución (Resolution phase).


• Ondas B: Son oscilaciones agudas y rítmicasque duran de 0,5 a 2 minutos con PIC queoscila entre 20 a 50 mmHg; aparecen antes delas ondas Plateau; se presentan en pacientesen quienes la respiración se hace del tipoCheyne-Stokes, en estados de somnolencia ydurante la fase REM del sueño.


• Ondas C: Aparecen en la cresta de las ondasA con una frecuencia de 4 a 8 por minuto ycon una amplitud menor a la de las ondas A yB. No son clínicamente significativas,corresponde a cambios respiratorios o de lapresión arterial (reflejo Traube-Hering-Mayer).


• Ondas no cíclicas: Son generadas porestímulos externos o internos(generalmente); maniobra de valsalva,durante la tos, durante la aspiración desecreciones, hipoxia, alza térmica,convulsiones, dolor y cambios de la posicióndel paciente.




Cadena de Eventos en la HEC


La fluctuación de la PIC con la respiración también esta influida por la velocidad de registro, no obstante su morfología es más constante y está determinada por las variaciones en la presión de las cavidades abdominales y torácica, que a su vez modifican el retorno venoso a la aurícula derecha


Hiperventilación en un paciente con un TCE grave e hipertensión intracraneal. El trazado muestra que la respuesta de la PIC al cambio de pCO2 es importante e inmediata

Efecto de la aspiración de

secreciones bronquiales en un

paciente con hipertensión

intracraneal. La administración de

un bolus de sedantes y analgésicos

adicionales no evita la repercusión

de esta maniobra sobre la PIC (A).


Cascada vasodilatadora (PPc

menor a 50mmhg) propuesto por Rosner.

PPC: Presión de perfusión cerebral,

VSC: Volumen sanguíneo cerebral,

PIC: Presión intracraneal,

PAM: Presión arterial media.


Para obtener los valores de la PIC se debe colocar un

dispositivo a nivel intracraneal (sensor) , el que

permitirá su registro continuo. Los dispositivos de

uso más común son:

• De Fibra Óptica

• Sistema Hidráulico (lleno de líquido)

• Un sensor

Registro de la PIC


Indicaciones para la monitorización de la PIC

En pacientes con compromiso del estado de

conciencia con una puntuación de siete o menos en la

Escala de Coma de Glasgow.

En pacientes en quienes el tratamiento médico

empírico de la PIC no evidencia mejoría clínica.

Pacientes con patología multisistémica, que presentan

compromiso de conciencia que, a causa del manejo de

las injurias diversas, pueden tener un efecto nocivo

sobre la PIC.

Después de cirugías en casos en donde se haya

reparado o extirpado un tumor o lesión vascular.

En el postoperatorio de patología intracraneal

severa.


Contraindicación:

a. Pacientes despiertos en quienes la evaluación

neurológica es suficiente.

b. En presencia de coagulopatías, los diversos

procedimientos pueden desencadenar hemorragias o

hematomas intraparenquimales.

El monitoreo debe descontinuarse cuando la PIC se ha

normalizado después de 48 a 72 horas de haber

interrumpido la terapia orientada al tratamiento de la

PIC elevada.


Bolsa de drenaje

Tapón de extremo

Llave de cierre

Línea de conexión al

paciente

Cámara deslizante de goteo

de agua

Escala de presión

Filtro antimicrobiano

Válvula de paso único


http://asistenciadosmedical.com/productos/product_info.php?products_id=965&osCsid=9d2bb7ac771aa46a5705e46ab2548b61

1 Para conectar el sistema, primero chequear todos los ajustes del sistema. Retirar el terminal rojo de la llave de paso principal.

2 Conecte el

transductor a la llave

de paso principal del sistema y tape la salida

con el terminal rojo.

3 Use SS normal, para llenar el sistema de goteo. Purgar y evitar las burbujas. Aflojar terminal rojo según se requiera

4 Cuando el tubo IV o la

jeringa son desconectados,

el extremo abierto de la

entrada de la llave de paso

debe ser tapada

Secuencia de conección

5 Baje la cámara de goteo para que las flechas queden alineadas con el punto cero. Transductor y monitor en cero

6 Coloque el panel de montaje del sist. Para que la llave de paso principal quede a nivel con el foramen de Monroe del paciente

7 Conectar el catéter ventricular al sist. Colocar la llave de paso de la línea del pcte en posición OFF, luego retire el terminal rojo y conecte el catéter al adaptador luer, evitar burbujas.

8 Setee la cámara de goteo al nivel determinado por el médico y asegúrelo.

9 Para drenar LCR colocar la llave de paso principal en la línea del pcte. Para monitorear la PIC, girar la llave para comunicarlo con el transductor. Posicione la llave de paso a monitor o drenaje.

10 Para extraer muestra de LCR o administrar medicamentos a los ventrículos usar técnica aséptica

11. Durante transporte, recostar el sistema, clampar el filtro de la cámara para evitar contaminación del filtro.

12. La bolsa de drenaje puede ser reemplazada cuando se requiera o evacuada retirando la tapa del filtro microbial.

Diagnósticos prioritarios de

Enfermería

Alteración de la Perfusión tisular Cerebral Alteración de la Capacidad adaptativa intracraneanaRiesgo a incrementar daño neurológico: Herniación Cerebral, Infarto Cerebral, PIC.Alteración de la permeabilidad de la vía aéreaAlteración del Patrón RespiratorioAlteración del Intercambio GaseosoLimpieza ineficaz de las vías aéreasRiesgo de broncoaspiración

Riesgo a complicaciones cardiovasculares: Disminución del gasto cardiaco, Trombosis, Embolia.Déficit del Volumen de líquidosAlteración de la Perfusión Tisular , cardiopulmonar renal, gastrointestinal y histicaAlteración dela nutrición por déficit(SNG, Dieta Enteral, Posición


Enfermería

Alteración sensorial perceptual del paciente

Riesgo a resangrado

Riesgo a vasoespasmo

Alteración de la termorregulación.

Riesgo a obstrucción del drenaje

Riesgo a infecciones

Incapacidad para realizar actividades de autocuidado.


Enfermería

La posición del paciente es un factor importante para

prevenir y tratar la elevación de la PIC. La cabecera de lacama debe mantenerse elevada para facilitar el drenajevenoso cerebral. Mantener la cabeza con elevación mínimapara facilitar el drenaje venoso, a30 .

Conservar la cabeza en posición neutra (línea media) si esnecesario un collar cervical con el fin de facilitar el drenajevenoso.

Evitar el aumento de la presión intratorácica ointraabdominal (maniobra de valsalva) en posiciones como laflexión extrema de cadera incrementan la presión del sistemavenoso, impidiendo el drenaje cerebral y aumentando la PIC.

ACTIVIDADES DE ENFERMERIA

Evitar la rotación extrema del cuello y su flexión, ya quela compresión o torsión de las venas yugulares aumentanla PIC.

Si es necesario algún cambio de posición, el personal dela unidad de cuidados intensivos debe controlarestrictamente la PIC y los signos vitales y emplear otrosmecanismos para disminuir la PIC (sedación, drenajeventricular).


Otros factores que impiden el drenaje venoso cerebral es

la presión positiva al final de la espiración ( PEEP ) superiora 5 – 10 cc H2O , la tos, la aspiración, un lazo muyapretado en el tubo endotraqueal; por lo tanto en elmomento en que se realicen actividades de higienebronquial se debe sedar al paciente, asegurando laestabilización de la PIC.

Monitorización de la saturación de oxígeno durantealgunas circunstancias como la aspiración y la agitación,pueden producir desaturación y por tanto elevar la PIC.


La hiperventilación controlada ha sido un importante

factor adyuvante en el tratamiento del paciente conhipertensión intracraneal. Cuando la PaCO2 se reducedesde sus niveles normales de 35 – 40 mm Hg el pacientecon HEC, presentara vasoconstricción de las arteriascerebrales, disminución del flujo sanguíneo cerebral eincremento del retorno venoso en consecuencia Lareducción del volumen sanguíneo intracraneal da lugar a ladisminución global de la PIC.


Las pruebas muestran que los niveles elevadosde PaCO2 produce vasodilatación cerebral ycontribuyen a elevar la PIC. Por esta razón, nivelesde PaCO2 superiores a 40 mm Hg se consideranpeligrosos.


Es función de enfermería colaborar en mantener unambiente tranquilo evitando cualquier tipo de tratamientoque aumente la incidencia de estímulos nocivos al pacientey que puedan incrementar la PIC.

Estos estímulos nocivos:• Dolor derivado de las lesiones producidas en eltraumatismo.• La presencia de un tubo endotraqueal, la tos, laaspiración.• Los cambios de posición , el aseo y muchos otroscuidados rutinarios de enfermería.


Para asegurar una ventilación adecuada yevitar estos efectos, el personal deenfermería debe utilizar fármacos sedantes ybloqueadores neuromusculares , aunque lasedación en pacientes inconscientes puedeobstaculizar la exploración neurológica, losbeneficios pueden superar los riesgos.


La vigilancia y control sobre la temperatura del paciente

tiene una gran importancia por que la velocidad de lasreacciones metabólicas cerebrales se eleva en formadirectamente proporcional al aumento de la temperaturacorporal en un 5 a 7% por cada grado centígrado.

Para evitar el aumento del volumen sanguíneo asociadoal incremento de las demandas metabólicas, el personal deenfermería debe prevenir la hipertermia en el paciente conalteración neurológica, cuando esté indicado puedenutilizarse antipiréticos y sistemas de enfriamiento hasta quese determine el origen de la fiebre.


La hipertensión arterial sistólica sostenida (> 160 mm Hg ),

debe tratarse cuando existe aumento de la PIC. El control dela hipertensión arterial sistémica puede requerir únicamente laadministración de un sedante. En dosis bajas y frecuentes, lossedantes pueden ser suficientes para aliviar el efecto de losestímulos nocivos y evitar que estos produzcan aumentos enla PIC. Cuando ésta no es suficiente para controlar lahipertensión se utilizan medicamentos antihipertensivos .


Existen diferentes maniobras que pueden provocar aumentos significativos en la PIC y la PAM por estimulación sensitiva (intubación traqueal,laringoscopio y aspiración). Una o de los tratamientos utilizados para prevenir la isquemia cerebral y la hipertensión intracraneal aguda es la administración de lidocaína a través del tubo endocraneal o en infusión venosa antes de la aspiración traqueal.


Las convulsiones aumentan las demandas metabólicas,

con la consiguiente elevación del volumen sanguíneo

cerebral y de la PIC. Cuando el flujo sanguíneo no es capaz

de cubrir éstas demandas se desarrolla la isquemia, se

deplecionan los depósitos energéticos cerebrales y se

produce una destrucción cerebral irreversible

Cuidados del drenaje del líquido cefalorraquideo


El diurético osmótico más utilizado es el manitol, puedemejorar la perfusión de las áreas isquémicas cerebrales,produciendo vasoconstricción cerebral, y por lo tantodisminución de la PIC. Tal vez la mayor dificultadasociada al uso de éstos medicamentos sea la apariciónde alteraciones electrolíticas.

Entonces debemos vigilar:El BHE.La osmolaridad debe mantenerse entre 300 – 320mOsm/l.Controlar la hipernatremia y la hipokalemia ya que seasocian al uso de diuréticos osmóticos.Monitorizar la PVC para evitar la hipovolemia.


“Lo importante no es lo

que nos hace el destino,

sino lo que nosotros

hacemos de él”

Florence Nightingale

monitoreo neuroquirurgico

Health & Medicine