POSTOPERATORIO NEUROQUIRURGICO COORDINADO

Dr. Pedro Grille. Noviembre de 2016.

CURSO DE POSGRADO DE MEDICINA INTENSIVA

SEMESTRE DE NEURORREANIMACION

INTRODUCCION:

- Delimitación del tema: PONQ coordinación.

- 21% de ingresos a UCI neurocrítica.

- Diversidad de pacientes: lúcido - coma.

- Objetivos en UCI:

1) Detección temprana de deterioro neurológico.

2) Mantenimiento de homeostasis: sistémica y neurológica.

3) Profilaxis o minimización de complicaciones.

Tiempo de estadía en UCI:

• 12 hs:– Biopsia estereotáxica– PO tumores supratent. sin edema

• 24 - 48 hs:– PO tumores supratent. con edema– PO tumor fosa post

• 10 días o más:– PO HSA por aneurisma– PO TEC (evac. LOE)

Factores Predictores ?

Kelly DF. Neurosurg Clin N Am. 1994; 5 (4)

Tiempo de estadía en UCI:

Ziai. CCM 2003; 31 (12)

Factores predictores

de mayor estadía

en UCI:

1) Indice severidad tumor: (0 - 3ptos)

- Mediano (1) vs lateral (0)

- Efecto de masa (1)

- > 3 mm desv l. media (1)

2) Balance intraoperatorio > 3-4 lts.

3) Imposibilidad de extub. inmediata

4) Tiempo intraoperatorio > 7 hs

5) Nuevo deficit neurológico

6) Vasopresores intraoperatorios.

INDEP.

TOPOGR TIPO TUMORAL COMPLIC.INMEDIATA

COMPLIC.24 – 48 HS

P

R

I

M

I

T

I

V

O

S

SUPRA-TENTOR.

- Gliomas bajo grado:

- Gliomas alto grado:Glioblastoma multifor.Astrocitoma maligno

- Meningiomas

-Astrocitoma.

- Glioblastoma- AstrocitomaMaligno

- Edema- Hemorragia

- Edema- Fístula LCRen colgajo.- Infecc SNC

REGIONPINEALHIPOF

- Adenoma hipofisario- Craneofaringioma- Pineocitoma, blast.

- D. insípida.- Alt. visión

- D. insípida- 3 fases- Fístula LCR

INFRA-TENT.

- Astrocitomas- Meduloblastomas- T. ang. Ponto-cereb. Neurinoma VII

- Edema- Hemorragia- Embolia aér.

-Hidrocefalia- Disf. Carref.(PC bajos)

METAST.

SUPRA-TENT. 1) Pulmón

2) Mama3) Colon y riñón

* Corticoides (elección)

(50 % detumores encefalicos)

- Edema *- Hemorragia

INFRA-TENT.

- Hemorragia- Apnea- Bradicardia

- Hidrocefalia- Disf. carrefour

1) Protocolo anestésico-quirúrgico:

- Naturaleza de cirugía: % resección, tipo, decompresiva de necesidad

- Anestesia: - Inhalatoria: depresión cardio-resp, pro-convulsivante.

- Intravenosa: opiáceos --> despertar lento.

- Eventos intraoperatorios:

- Hemostasis: dificultad.

- Estado cerebro: - tenso, cae, late, “deprimido”.

- Sangrado postoperatorio:-sangre perdida + reposición fluidos

- correlación pronóstica signif.

DIAGNOSTICO CLINICO:

2) Exámen clínico:

• GCS: patrón de oro. Objetivo: igual que en preoperatorio.

• Déficit neurológico focal: pronación → 1° indicio de paresia

• Pupilas y Reflejo pupilar:– Anisocoria nueva: signo precoz de herniación uncal.– Miosis bilat: puede indicar herniación transtentorial.– Ideal: Pupilometría cuantitativa.

• Pares craneanos: inferiores --> L. Infratentoriales.

• Convulsiones: EME no convulsivo puede ser causa de depresión de conciencia.

• Deprivación alcohólica: - confusión, excitación, hiperactividad.- Dexmedetomidina: elección.

Mínimo:

- Indicación: lúcido y extubado

- ECG continuo

- SO2

- SV: diuresis

- VVC: PVC

- Vía arterial: PA invasiva

- Temperatura (R o central):

Hipotermia: frec. en NQ prolong.

- TEC / HSA graves +:- > 55 años o enferm. CV-resp previa- vasopresores o barbitúricos

- PO HSA:Vasoespasmo ó DID → HTA inducida.

- Cualquier IEA +: Shock / DRAA / SDOM

- Hemodinámico invasivo: (Cateter S. Ganz)

Indicaciones:

MONITORIZACION SISTEMICA:

PIC:

- Indicaciones: - Intraoperatorio complicado

- PO clipado aneurisma (HSA)

- PO tumor: edema peritumoral significativo.

- Cualquier proceso + edema cerebral difuso ó

colapso cisternal.

- Alerta temprano de deterioro neurológico.

- PO coordinación: Neumoencéfalo frecuente → PIC: menor valor

NEUROMONITORIZACION:

- Laboratorio:

- Gasometría.

- Glicemia

- Ionograma: Na, Ca, Mg

- Crasis sang

- Hemograma

- Dosificación plasm de drogas:

- DFH: - importante (dism. absorción con nutrición enteral)

- mantener en rango sup. de normalidad (15 – 20 ug/ml)

- Otras: según situación clínica.

Potencial causade depr. conciencia

PARACLINICA:

- Indicación: sistemática, fundamentalmente en:- edema perioperatorio- evacuación de hematomas- riesgo de hidrocefalia

- Oportunidad: - Primeras 6 hs de cirugía.- Luego: según evolución clínica

Taylor WAS. J Neurosurg 1995; 82

1 2 3 24 hs

↓ GCSPorHemat.

- Información:- Evacuación: características.- Hematoma del lecho- Efecto de masa: local o global

TOMOGRAFIA COMPUTADA:

6

TRATAMIENTO: Medidas Generales.- Posición: a 30 º y sentado en F. posterior

- A: Vía aérea:- Riesgo ↑: - aspiración: disfunción carrefour lar-faríng.

- edema pulmonar cardiog. / neurogénico.

- B: SO2 > 93% y paCO2 35 mmHg

- C: - evitar hipovolemia e hipotensión arterial.

- 1) Reposición con fluidos (cristaloides iso / hipertónicos)

- 2) Vasopresores (noradrenallina)

- Normonatremia (rango superior normalidad): Napl 140 – 145 meq/l.

- Control de glicemia: 140 – 180 mg / dl

MANEJO DE TEMPERATURA:- Objetivo: - Normonatremia estricta (T. Rectal entre 36 y 37.5ºC).

- Hipotermia: - Frecuente

- Cuando asocia temblor (shrivering) → ef. Adversos

(mioc, arritmias, disconfort)

-Manejo: temblor: - calentamiento externo

- Meperidina (12.5 mg)

- Dexmedetomidina

- Hipertermia maligna: - Incidencia: 1 / 10.000 anestesias

- hipertermia, rabdomiolisis, shock.

- 1) Detener anestesia y cirugía

- 2) Reposición hidroelectrolítica

- 3) Dantrolene (3 – 10 mg/kg)

ANALGESIA Y SEDACION:- Objetivo: - menor nivel de analgesia y sedación posible.

- priorizar analgesia sobre sedación.

- Efectos residuales de anestésicos:

- Causa frecuente de lento despertar en neurocirugía.

- Es tiempo – dependiente: esperar.

- Drogas antagonistas específicas (en casos seleccionados):

- Naloxona: 40 ug iv en bolos

- Flumazenil: 0.2 mg iv c/1 min (5x)

- Curarización residual: neostigmina

PROFILAXIS ATB:- Lo importante: dosis de ATB pre cirugía inmediata.

- Drogas y protocolos: múltiples, no consensuados, bajo nivel de

evidencia.

MANEJO DE HTA:

- Muy frecuente despues de neurocirugía (80%).

- Efecto: se asocia a hemorragia postoperatoria.

- Objetivo: PAS < 170 mmHg

- Manejo:1) Corregir factores inductores de HTA: dolor, excit, fiebre, temblor,

RAO, HIC.

2) Labetalol: de elección. 10-20 mg iv bolo lento, repetir c/ 10 min.

Infusión de 0.5 – 2 mg/min.

3) Otros: IECA.

4) Emergencia: Nitroglicerina o nitroprusiato.

HEMORRAGIA CEREBRAL POSTOPERATORIA:- Valorar causas:

- Alteración de crasis: 85% de riesgo de sangrado PO

- Hemostasis intraoperatoria dificultosa: meningiomas, rels. c/vasos

- HTA en intraoperatorio y postoperatorio inmediato.

→ Valorar: PA con que se “cerró” (se hizo hemostasis intraoperatoria)

- Tipo: - lecho quirúrgico (más frecuente)

- Remotas (alt drenaje venoso, aspiración LCR, por retracción)

- Diagnóstico: - sospecha clínica (nuevo DNF, convulsiones, HIC)

- confirmación: TC (6 hs)

- Tratamiento: médico – quirúrgico (eventual)

COMPLICACIONES QUIRURGICAS:

- Son: - Objeto retenido

- Lado incorrecto de cirugía

- Stroke iatrogénico

- Hemorragia

- Otras.

- Incidencia: 3 – 4 % (cirugía de tumores)

- Impacto significativo en: - morbimortalidad

- otras complicaciones no quirúrgicas.

- 16.530 pacientes

- Incid. global: 3.4%

HIPERTENSION INTRACRANEANA:

1) Medidas inespecíficas.

2) Evacuación de lesión ocupante de espacio: primordial.

2) DVE: - drenaje LCR: s. cerrado, contra P 15 mmHg, hasta: 20 ml/h

- primera medida si hay hidrocefalia.

2) Osmoterapia: SSH 7.5 %

3) Medidas de III nivel: barbitúricos, propofol, descompresiva

MANEJO DE CONVULSIONES – EPILEPSIA:- Mayor riesgo:

- TEC

- Tumores: metástasis, meningiomas

- Cirugía supratentorial

- Edema cerebral perilesional

- Manejo:- Buscar causa sistémica:

- TC: esencial en: hematomas, edema, neumoencéfalo.- Monitoreo: antiepilelpt. en sangre / EEG.- Drogas: Diazepam/Midazolam → DFH /Valpr→ Levetiracetam

→ Propofol → Barbitúricos.

- metab: hipoglicemia- disionías: hipoNa, Mg, Ca- hipoxemia, hipercapnia- infecc. SNC, fiebre, etc

CSW SIADHVolemia ↓ ↑Balance de Na - variableSignos de deshidratación + -PVC / PCP bajas N ó altasHto ↑ ↓ ó NOsmol. Plasm ↑ ó N ↓Na urin ↑ (> 40 meq/l) ↑ (> 20 meq/l)

COMPLICACIONES: Hidroelectrolíticas.

- Poliuria: 1) Apropiada“: - Hiperreposición intraoperatoria

- Diuréticos intraoperatorios.

- Por presión (inotrópicos, vasopresores)

2) Inapropiada : CSW, DI.

- Sindrome cerebro perdedor de sal: pérdida renal de Na y H2O

- SIADH: secr. No hipovolémica ni osmolar de ADH. Hiponatremia.

- Diabetes insípida: déficit de ADH. Poliuria e hipernatremia

ALTS. HIDROELECTROLITICAS: Manejo pragmático

DiuresisNormal

↑ (poliuria) ↓(oliguria)

Natremianormal -

NaCl 0.9%Fluorhidroc.

NaCl 0.9%

Na pl < 140 mEq

NaCl 3% NaCl 3%Fluorhidroc.

NaCl 3%

Na pl > 155 mEq

↑ aporte agua libre

NaCl 0.45%Desmopres.

NaCl 0.9%

CSW

D.Insípida

SIADH

Objetivo: - Evitar hipovolemia- Normonatremia en rango superior (140 – 150 meq/l)

COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA EN POSICION SENTADO

– Ventajas: campo operatorio amplio (mejor hemostasis)

– Desventajas: Controvertido su uso actual por complicaciones:

1) Embolia gaseosa venosa:

- Incidencia: por doppler (25 – 50%) mayoría es subclínica.

- Mecanismo: apertura de seno venoso y efecto gravitacional.

- Consecuencias: - Arritmias, IVD, shock obstructivo

- hipercapnia, pETCO2 ↓, HTP

- hiperemia, swelling, stroke.

- Diagnóstico: ↓pETCO2 intraop, Ecocardiograma, TC craneo.

2) Neumoencéfalo (3%): a tensión poco frecuente pero grave

3) Lesión de nervios periféricos: N. ciático

4) Otras: macroglosia (edema de lengua).

Camputaro. Neurointensivismo bas. Evid. 2007. Cap 6

- Predictores de extubación exitosa: (Salam. ICM 2004; 30)

1) Función neurológica: ap. Ocular/seguir mirada/apretar mano/sacar lengua

2) Tos efectiva: - “Pico de tos”: > 60 l/min- “Cartón blanco”: a 1-2 cm de SOT

3) Secreciones: > 2.5 ml / h

- 3 presentes: 100% falla extub.- 2 presentes: Sens 71%, Esp 81%

- NAV- Desvinculación de ARM: hipodinamia, alt. Conciencia.- Extubación: valorar función carrefour lar – far:

- decisión de traqueostomía (precoz)- eventual gastrostomía

COMPLICACIONES RESPIRATORIAS:

- Factores de riesgo:

- reposo prolongado, miembros pléjicos.

- liberación tumoral de sustancias protrombóticas (tromboplastina

tisular simil), ej: meningiomas.

- Profilaxis:

- ideal: compresión neumática de miembros inferiores.

- HBPM: - en trauma raquimedular (indicación formal)

- precoz en PO: - tiempo de inicio > 48 hs si no sangró

- asociado a compr. Neum: 32% vs 17%

COMPLICACIONES: TVP / TEP.

Agnelli G. NEJM 1998; 339

COMPLICACION DE ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA:Sindrome de hiperperfusión cerebral: (SHC)

- Presentación clínica:

- Primeros 5 días (hasta 28 días)

- Cefalea intensa, convulsiones, alteración de conciencia, def focales

- Hemorragia cerebral: catastrófica (mortalidad: 36 – 60%)

- Patogenia: - Alteración de autorregulación previa

- Aumento del FSC > 100% del basal (puede ser menos)

- HTA no controlada en postoperatorio

- Tomografía Computada: - Precoz: normal

- edema vasogénico, hemorragias petequiales

- predomina en territorio post (menor inerv. simp)

-Doppler transcraneano: - SHC: aumento de ≥ 100% de VM o IP con respecto a valores preoperatorios.

- Tratamiento: control estricto de PA (valores normales)

ALGORITMO DE MANEJO:Postop. Neurocirugía

A, B, C Medidas generales TC en 6 hs.

HemorragiaCerebral postoperatoria

Evaluar cirugía.

Profilaxis y tratamiento de complicaciones.

Profilaxis atb y Tvc y tep

Ctrl. PA Ctrl. PIC Ctrl. Crisis epi

- Desvinculación ARM- Valorar carrefour lar-far:- Decisión de traqueostomía

AlteracionesHidroelectrolíticas.

Según el tipo

de infección:

Incisionales

Organo -Cavidad:

Diagnósticoclínico.

Focalizadas

Difusas

DiagnósticoClínico – TC.

- Meningitis

- Ventriculitis

- Encefalitis

Espaciossubaracny ventr:Comparti-mentados ?

Horan. AJIC 1992; 20.

Infecciones del SNC postoperatorias.

INTRODUCCION:

- Espectro de enfermedades.

- Infección nosocomial relevante: - Morbilidad elevada

- Mortalidad: 10 – 20%

- Aumenta estadía

- Diagnóstico controversial: - alto grado de sospecha clínica

- protocolo sistemático de estudio

- Incidencia: variable, según: - Tipo de infección

- Tipo de procedimiento invasivo SNC

MENINGITIS POST-QUIRURGICA:

- Definición: Es la infección aguda de las meninges y el espacio

subaracnoideo, que ocurre en pacientes que fueron sometidos a un

procedimiento neuroquirúrgico invasivo.

- Debido a la compartimentalización del espacio subaracnoideo y

ventricular, por el procedimiento quirúrgico y el volcado de sangre,

pueden presentarse como ventriculitis y/o meningitis aisladas o

asociadas.

- Es importante descartar ambas, cuando se sospecha una infección

del SNC postoperatoria.

Sospecha clínica + Confirmación: LCR → TC antes de PL

Meningitis química:

- Clínica: - Fiebre, rigidez de nuca- NO: coma, défict focal

- Más frecuente: PO tumores, fosa post.- Luego de suspensión de corticoides- Más precoz (1-3 días)- Incidencia: 2.8 %- Citoquímico: -↑ prot, ↑ GB leve

- ↓ gluc, lact: N

Diagnóstico de meningitis post-quirúrgica.

Meningitis bacteriana:

- Clínica: - Fiebre, rig. de nuca- Depr. conc (Coma) - Convulsiones (raro)

- Citoquímico: -↑ prot-↑ GB (> 1000/mm)-↓ gluc (< 0.1 mg%)- Lactato > 5.9 mM(S: 87% E:94%)

- Gold standard: Gram o cultivopositivo de LCR.

Grille P y col. Med Intensiva 2007; 31 Supl 2. Congr Ibero Panam M Intens.

- Elementos de sospecha clínica:

- Paucisintomática y poco específica (IEA de base, NQ, SAC)

- Son: fiebre sin otra causa evidente, alteración de conciencia (es

raro el coma), convulsiones y/o rigidez de nuca.

- Marcadores del LCR (citoquímico):

- Proteínas ↑: inespecífica (inflamación), el menor clearance LCR.

- Glucosa ↓: valores extremos son útiles (< 20 mg/dl)

- Indice glucorraquia / glicemia: < 0.4 (es orientador)

- G. blancos ↑ : inespecífico. Valores muy ↑ (> 1000/mm3)

- Lactato ↑ : > 5.2 – 5.9 mM.

- Procalcitonina en LCR:? >0.075 ng/ml: Sens: 68%, Espec: 73%

DIAGNOSTICO:

- Meningitis bacteriana posquirúrgica confirmada: elementos de

sospecha clínica asociado a tinción de Gram ó cultivo bacteriano

positivo del LCR.

-Meningitis bacteriana posquirúrgica probable:

- tinción de Gram y cultivo de LCR negativo asociado a:

- leucocitos en LCR > 1000/µl (> 50% neutrófilos) y lactatorraquia

> 5.5 mM,

- en pacientes que estaban siendo tratados con antibióticos.

-Meningitis química o aséptica:

- tinción de Gram o cultivo de LCR negativo con

- leucocitos en LCR < 1000/µl y lactatorraquia < 5.5 mM.

DEFINICIONES OPERACIONALES:

- Estudio prospectivo de 158 pacientes, en UCI Hosp. Maciel.

- 46 muestras de LCR (PL en sospecha clínica de MBP)

- Exactitud diagnóstica de marcadores de LCR: curva ROC

- Lactatorraquia: el mejor marcador diagnóstico

Resultados.

- Categorización de pacientes:1) MB probada (P-MB): cultivo o Gram de LCR positivo2) MB probable (p-MP): cultivo LCR negativo + GB en LCR >

1000 / ul (si ATB previo)3) MB excluida (E-MB): cultivo LCR negativo + GB LCR < 250 /ul

Resultados.

Lactatorraquia:

Sens: 87%

Espec: 94%

Valor corte: 5.9 mM

Resultados.

Lactatorraquia:

Sens 92%

Espec 100%Valor corte: 5.2 mM

- 404 pacientes

Análisis global:

- Sensibilidad: 92 %

- Especificidad: 88 %

- LR +: 7.70

- LR -: 0.11

- Diagnostic OR: (global) 83

- AUC: 0.960

Imagenología en meningitis post-quirúrgica:- Tomografía Computada de cráneo: antes de realizar la PL con 2

objetivos:

1) Descartar otros diagnósticos: absceso, empiema, colecciones

subdurales, hidrocefalia.

2) Descartar efecto de masa significativo (desviación de línea

media mayor a 5 mm o colapso de cisternas basales) →

contraindica la realización de la PL (riesgo de herniación cerebral)

- Resonancia Magnética de cráneo:

- estudio más complejo de realizar en el paciente crítico.

- Valor: diferenciar entre colecciones subdurales no infecciosas y

empiema subdural.

TRATAMIENTO: Medidas Generales.- Posición: a 30 º.

- A: Vía aérea:- Riesgo ↑: - aspiración: disfunción carrefour lar-faríng.

- edema pulmonar cardiog. / neurogénico.

- B: SO2 > 93% y paCO2 35 mmHg

- C: - evitar hipovolemia e hipotensión arterial.

- 1) Reposición con fluidos (cristaloides iso / hipertónicos)

- 2) Vasopresores (noradrenallina)

- D: - evitar factores de segunda lesión encefálica: “H letales”:

- Normonatremia, normotermia, glicemia 140-180 mg/dl.

- manejo de hemodinamia intracraneana: PIC < 20 y PPC > 60.

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO (1):

- Parte esencial del manejo.

- Deberá ser: precoz (inmediato a la extracción de muestra de LCR),

empírico inicialmente (adecuándolo luego al microorganismo

específico), intravenoso en primera instancia, de amplio espectro,

dirigido a microorganismos resistentes, y a dosis plenas.

- ATB empírica:

- Cubrir los MO más frecuentes en la UCI referida.

- Siempre debe cubrir bacilos Gram negativos

- Puede asociarse cobertura para cocos Gram + (s/ecología UCI)

1) Inicio: Meropenem 2 g iv cada 8 hs, en perfusión de 3 hs.

2) Puede asociarse, según la ecología de la UCI, Vancomicina:

- iv.

- Dosis: debe adecuarse a sus niveles sanguíneos:

- 1 g cada 8-12 hs o en perfusión continua de 2-3 g / d

- objetivo: vancomicinemia cercana a 25 ng/ml.

- SAMAR multi R con CIM elevada: dosificar Vancorraquia

(objetivo: lograr en LCR el doble de la CIM)

3) En UCI con elevada incidencia de BGN multiR: puede asociarse

Colistin iv. Dosis: DC 300 mg + DM 300-400 mg/día.

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO:

- Es fundamental, dado la alta incidencia de microorganismos R.

- Duración: - 14 días – hasta 21 días (según cada situación clínica).

- evidencia: opinión de expertos.

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO ESPECIFICO:

Meropenem 2 g cada 8 hs, en perfusión de 3 hs.

Ceftazidime 2 g cada 8 hs, en perfusión de 3 hs.

Ampicilina 3 g cada 6 hs

Vancomicina DC 1 g + DM: 30-45 mg/kg/día (2-3 g), en infusión continua. Su dosis

debe adecuarse a niveles sanguíneos (Objetivo: 20 - 25 ng/ml)

Fluconazol 200 mg cada 12 hs

Anfotericina B 50 mg en 500 cc SG5%, en 8-12 hs, cada 24 hs

- Dosis iv:

- Vía intratecal ó a traves de un catéter lumbar:

- en forma asociada a la iv. (ver dosis: en ventriculitis)

- puede considerarse en 2 situaciones:

1) Falla de la antibioticoterapia intravenosa.

2) MO multirresistente, solo sensible a antibióticos con

escasa o nula penetración a través de la BHE (ej: colistin).

- Dosis: ver ventriculitis (dosis intraventricular).

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO ESPECIFICO:

VENTRICULITIS POST-QUIRURGICA(INFECCION ASOCIADA A VENTRICULOSTOMIA)

- Definición:

Es la infección del espacio ventricular encefálico vinculada a un

procedimiento neuroquirúrgico previo, que en general consiste en

la colocación de dispositivos intraventriculares como

ventriculostomía o derivación ventricular externa (DVE) .

1) Sospecha clínica:

- fiebre sin otra causa evidente, depresión de conciencia (de grado

variable, en general no severo). Raro: convulsiones.

- instalación de una hidrocefalia a veces es el único signo orientador.

2) Alteraciones citoquímicas del LCR:

- ↑ proteinorraquia: sensible pero muy inespecífica

- ↓ glucorraquia: valores extremos (< 20 mg/dl) sugieren ventriculitis.

- ↑ GB significativo, sin relación al ↑ de GR.

- Indice celular: leucocitos en LCR / eritrocitos en LCR > 10

leucocitos en sangre / eritrocitos en sangre.

- Lactatorraquia: > 5.5 mM se asocian con ventriculitis (evidencia escasa)

3) Tinción de Gram o cultivo bacteriano positivo de LCR.

DIAGNOSTICO:

→ LCR debe ser extraído por el médico

tratante, en estrictas condiciones de asepsia,

a través del bionector o llave en “Y”.

→ No se debe extraer LCR del reservorio

colector de la DVE.

→ No tomar muestras en forma rutinaria,

sino solamente frente a la sospecha clínica

de ventriculitis.

→ DVP: el neurocirujano puede extraer LCR

del reservorio subcutáneo del sistema de

derivación, por punción.

OBTENCION DE MUESTRAS DE LCR:

Ventriculitis: valor del lactato en LCR.

Ventriculitis: valor del lactato en LCR.

- Resultados preliminares.- 32 pacientes.

- Lactatorraquia:

- Cultivo positivo: 9.7 ± 5.2 mM

- Cultivo negativo: 3.1 ± 1.1 mM

- Curva ROC:

- Area bajo curva: 0.873- Punto de corte: 4.5 mM:

- Sensibilidad: 75 %

- Especificidad: 89 %

- VPN: 85 %, VPP: 81 %

- Test Exactitud Diagn: 83 %

Grille P. 2016. (En publicación).

* p = 0.0012

- 86 muestras de LCR de DVE.

- 49 %: - cultivo de LCR negativo y PCR positivo

- 81 % de ellos: Propionobacter acnes

- No testaron Bacilos Gram Negativos.

- Contaminación - colonización: tinción de Gram o cultivo de LCR positivo,

en ausencia de: alteraciones bioquímicas del LCR así como de clínica

compatible.

- Ventriculitis probable: fiebre y alteraciones bioquímicas del LCR,

asociadas a tinción de Gram y cultivo de LCR negativos.

- Ventriculitis confirmada: elementos de sospecha clínica, asociados a:

alteraciones bioquímicas del LCR y tinción de Gram o cultivo de LCR

positivo.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS:

1) Sostén de los sistemas fisiológicos mayores: A → B → C.

2) Manejo neurológico: D

3) Profilaxis y tratamiento de las complicaciones.

4) Tratamiento antibiótico.

TRATAMIENTO: Medidas generales.

(ver: Meningitis)

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO:

- Consideraciones generales: las mismas que para la MBP.

- Vía ventricular:

- a través de la DVE, asociada a vía iv.

- acorta el tratamiento y lo hace más eficaz.

- explicación: presencia del catéter como un cuerpo extraño y

concepto de biofilm

- BGN solo sensibles a Colistin: es la vía de elección dado la

escasa penetración de este antibiótico a traves de BHE (5%).

- Dosis recomendadas: - Vancomicina: 10 – 20 mg

- Amikacina: 5 – 50 mg

- Gentamicina: 1 – 8 mg

- Colistin: 10 – 15 mg.

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO:

- La administración intraventricular del antibiótico debe hacerse:

- una vez por día, por el médico tratante, en estrictas condiciones de

asepsia

- infundiendo el fármaco en un volumen de 1-2 cm y pasando luego 2 cm

de SF (para superar el espacio muerto del catéter).

- dejando el catéter posteriormente 2 hs cerrado.

- Duración: 7 – 10 días (recomendación de expertos).

- Debe removerse el catéter de DVE lo antes posible, cuando ya no exista

hidrocefalia activa.

- Si no se necesita, el cateter debe removerse inmediatamente después de la

última dosis del ATB ventricular (evitar re-activación o re-infección)

- De ser necesario mantenerlo más de 7 días, se discutirá con el

neurocirujano tratante el cambio de emplazamiento del mismo.

MONITORIZACION DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO:

- Dilema en el manejo.

- Casi no existe evidencia, aún de baja calidad (solo opinión de expertos).

- Dosificación del ATB en LCR: sólo en casos seleccionados.

- Monitorización de eficacia del tratamiento:

- Clínica: es lo más importante (fiebre, leucocitosis, status neurol.)

- Citoquímico LCR: tendencia evolutiva (↓ pleocitosis, ↑ glucosa)

- Lactatorraquia: sin evidencia (tendencia a ↓: ayuda).

- Esterilización del LCR.

→ Cuando convertir a DVP ?: No hay protocolos.

- Decisión individualizada.

- 1 o 2 cultivos negativos ?

- Riesgo de infección entre toma de cultivo y cirugía ?: decidirse !!

- Cultivo de LCR de rutina en intraoperatorio de colocación de DVP.

ALGORITMO DE MANEJO:Sospecha clínica de infección SNC post-quirúrgica.

TAC cráneo c/c

PL

ATB iv específico+ intraventricular(si impermeab. BHE)

Evaluar cirugía.¿ RM ?

Estudio LCRde DVE.

Sin DVE

No Contraindic.para PL

Lesiones ocup. espacio(absceso, empiema sd)

Cultivo positivo

Citoquímico alterado+

Cultivo positivo

Presencia de DVE

SI Cultivo negativo

Tratamiento ATB iv específico

Iniciar ATB empírico si:- alt. Citoq. LCR ó- no es posible obtenerlo

NO

Reevaluar diagn.