monitoreo hemodinamicoclase
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EL MONITOREO HEMODINAMICO
EN LA VIGILANCIA Y CONTROL DE
RIESGOS EN LA PERSONA EN SITUACIÓN
CRÍTICA
HEMODINAMICA
Presión intravascul
ar
Flujo sanguíne
o
Término que describe
Mediciones hemodinámic
as
Medir seriadas
variaciones
Flujo y presión
Compartimientos arterial y
venoso
HEMODINAMICA
Función cardiaca o Volumen intravascular: sangre
circulanteo Inotropismo: fuerza de contraccióno Vasoactividad: vasoconstricción y
vasodilatacióno Cronotropismo: frecuencia de las
contracciones y sincronia
MONITORIZAR
Estar alerta “Monere” = Avisar, estar frente
a alarmas que nos mantienen alerta.
OBJETIVOS DEL MONITOREO
Conocer de una manera objetiva y constante el estado hemodinámico del paciente, sus alteraciones fisiológicas y ver la tendencia de las variables.
Servir como medidas anticipatorios y continuas para prevenir morbilidad y mortalidad al encontrar con rapidez cualquier cambio que indique empeoramiento del cuadro.
Dirigir la conducta, ver resultados y cambios fisiológicos secundarios a las intervenciones realizadas
Determinar la probabilidad de supervivencia y pronóstico en función de las tendencias de las variables.
Comparar resultados con valores normales: edad, sexo, línea de base del paciente
La tendencia da más información que los datos puntuales y aislados
Generalidades
Toda la información debe ser registrada en hojas de flujo diario para facilitar la valoración rapida del estado y la tendencia de las variables en el paciente.
FR
PAFCT°
TECNICAS
No invasivas Invasivas
SIGNOS Y SINTOMAS ASOCIADOS A COMPROMISO
HEMODINAMICO Disfunción cardiaca:
o Taquicardia, ingurgitación yugular, aparición de sonidos anormales pulmonares, soplos, frotes, galope, edema periferico.
o Colapso cardiovascular y shock: alteración del sensorio, pulsos disminuidos o ausentes, piel pálida, fría y sudorosa, arritmias e hipotensión
VARIABLES HEMODINAMICAS
Variables directas: medidas que se obtienen directamente del paciente Frecuencia cardiaca Presiones sanguíneas:
Presión arterial Presión de arteria pulmonar Presión cuña Presión venosa central Gasto cardiaco
VARIABLES HEMODINAMICAS
Variables indirectas: Se obtienen a partir de las medidas directas y valoran el funcionamiento cardiaco. Presión arterial media Índice cardiaco Volumen sistólico / IVS Resistencia vascular
Resistencia vascular sistémica / IRVS Resistencia vascular pulmonar / IRVP
Índice de trabajo sistólico Índice de trabajo ventricular izquierdo y
derecho
SIGNOS Y SINTOMAS ASOCIADOS A COMPROMISO
HEMODINAMICOA. Estados de bajo débito.
1. Hipovolemia: deshidratación, hemorragia, quemaduras, trauma.
2. Shock: Séptico, cardiogénico, neurogénico, distributivo o anafiláctico.
3. Alteraciones de la función cardíaca: Insuficiencia Cardíaca Congestiva, miocardiopatías o Infarto Miocárdico.
B. Pacientes en riesgo de desarrollar bajo débito.
1. Pacientes con antecedentes cardio-pulmonares que van a ser sometidos a cirugía mayor.
2. Cirugía de revascularización coronaria o cirugía cardíaca.
3. Cirugía abdominal mayor.
GC
Precarga PoscargaContractilidad
FC
LlenadoVentricular
CargaContracción
VS PVIFD PA
RVS
TAMAÑOVI
VS= X
PVCLa presión venosa central (PVC) se corresponde con la presión sanguínea a nivel de la aurícula derecha y la vena cava,
Esta determinada por: el volumen de sangre,
volemia, estado de la bomba muscular cardiaca y el tono muscular.
Los valores normales 0 a 5 cm de H2O en
aurícula derecha y de 6 a 12 cm de H2O en
vena cava
CURVA DE PRESIÓN VENOSA CENTRAL
Tiene 3 componentes:Onda “A” : contracción auricular
Onda “C” : cierre de la válvula tricúspide
Onda “V” : llenado auricular durante la sístole ventrícular
Pendiente “X” : disminución de la presión luego de la sístole auricular
Pendiente “y” :
A
X
C V
Y
P
Factors Increasing Central Venous Pressure
Primarily a change in compliance (C) or
volume (V)
Disminución del GC V
Aumento de la volemia V
Vasoconstricción venosa CVasodilatación arterial V
Cambio postural VForced expiration (e.g., Valsalva)
C
Muscle contraction (abdominal and limb)
V, C
Interpretación de la PVC
PVC Signos Dx
Baja
Taquicardia, PA normal, diuresis disminuida, llenado capilar prolongado
Hipovolemia
Baja, normal o alta
Taquicardia, signos de infección, vasodilatación/vasoconstricción
Sepsis
Normal
Taquicardia, diuresis disminuida, llenado capilar prolongado
hipovolemia
Interpretación de la PVC
PVC Signos Dx
Alta
Asimetría de tórax, sonidos respiratorios unilaterales,torax resonante con desviación de traquea, taquicardia
Neumotórax a tensión
Alta Polipnea, presencia S3, espectoración espumosa rosacea
Insuficiencia cardiaca
Muy alta Taquicardia, sonidos cardiacos disminuidos
Taponamiento cardiaco
PRESIÓN ARTERIAL
Medición indirecta: esfingomanómetro
Medición directa:linea arterial
CURVA DE LA PA
EL CATÉTER ARTERIAL PULMONAR SWAN GANZ
permitirá analizar el perfil hemodinámico de un paciente y caracterizar la etiología de su hipotensión y/o hipoperfusión
CARACTERÍSTICAS BÁSICAS
Largo 110cm Diámetro externo
2,3mm (7 French) Conductos
internos:distal, proximal y medial
balón de 1,5 ml de capacidad : punta del catéter
Termistor : a 4 cm de la punta del catéter (sensible a los cambios de temperatura)
ACCESORIOS ADICIONALES
Conducto “infusión port” : se abre a 3 cm del proximal
Un sistema de fibra óptica : permite monitorizar en forma continua la saturación de sangre venosa mixta.
Un filamento que genera pulsos calóricos de baja intensidad y permite medir continuamente el gasto cardiaco por termodilución.
INSERCIÓN DEL CATÉTER
Acceso : subclavia o yugular interna
Se emplea un catéter introductor de 8.5 Fr
Antes de la inserción se conecta la parte distal del catéter a un transducer de presión y este conectado al monitor
Al penetrar el catéter en la luz vascular se infla al balón y se avanza el catéter con el balón inflado.
PREPARACION DEL EQUIPO
Monitores de presión, cable interface Computadora de gasto cardíaco Solución (permeabilizar) Bolsa infusora Catéter Swan - Ganz Introductor 8.5 Fr Kit de monitoreo (domo, venoclisis,
línea de presión, llave de tres vías) Seda 00 - 000, bisturí
Continuación...
Kit para gasto cardíaco (jeringa 10cc, venoclisis, llave de tres vías)
Campos estériles fenestrado Xilocaína 2% s/e , anestesia local, jeringa 5ml
y aguja #25 Equipo de curación, gasas estériles,
soluciones antisépticas Mesa de mayo Mascarillas, batas estériles, guantes estériles Tegaderm o gasa con parche de esparadrapo
compresivo
300 mm Hg
ARMADO DEL KIT DE MONITOREO
ARMAR EL SET Domo 1 equipo de
venoclisis Dispositivo de
lavado de flujo (Flushing)
3 llaves de triple vía
Línea de presión
Eje flebostático y calibración
Llevar a cero el transducer
TECNICA DE INSERCION
Previo a la inserción: Probar el balón, observar características Permeabilizar los lúmenes proximal y
distal con la solución Colocar una llave de tres vías en cada
lumen La solución quedará conectada al lumen
distal Tener preparada una jeringa con 60 mg
de xilocaína, en caso de presentarse arritmias.
TECNICA DE INSERCIONProbar balón
Colocar llaves y permeabilizar lumenes
AURICULA
VENTRICULO
ARTERIA PULMONARPRESIÓN CUÑA
CONTROL RADIOGRAFICO
La correcta ubicación del catéter se verifica con la Rx de tórax, donde la punta del catéter debe estar ubicada a 7 cm de la línea media esternal y en la zona III de West.
PARÁMETROS HEMODINAMICOS
Son variables hemodinámicas medidas y derivadas obtenidas a través del catéter Swan Ganz. Existen 10 parámetros diferentes
de rendimiento cardiovascular 4 parámetros del transporte de
oxígeno
MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998
AREA DE SUPERFICIE CORPORAL
Las variables hemodinámicas se expresan en relación con el tamaño corporal. El índice más utilizado es ASC que incorpora la talla y el peso.
ASC (m2) = T (cm) + P (kg) –
60/100
Los parámetros se expresan como índice
MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998
PARAMETROS DE RENDIMIENTO
CARDIOVASCULAR
PVC 1 – 6 mmHg PC 6-12 mmHG IC 2.4 – 4 L/min/m2
IVS 40 – 70 ml/lat/m2
ITSVI 40 – 60g.m/m2
ITSVD 4 – 8 g.m/m2
IRVS 1600 – 2400 dinas.seg. m2/cm5
IRVP 200 – 400 dinas.seg. m2/cm5
MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998
RENDIMIENTO CARDIOVASCULAR
PRESIÓN VENOSA CENTRAL (PVC) = 1- 6 mmHg
Se registra por la vía proximal del CSG
PVC = PAD = PTDVD
(cuando no hay obstrucción entre la AD y el VD)
MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998
RENDIMIENTO CARDIOVASCULAR
PRESIÓN DE ENCLAVAMIENTO CAPILAR PULMONAR (PECP ,PEP, PC) = 6 – 12 mmHg
PECP = PAI = PTDVI
(cuando no hay obstrucción entre la AI y el VI)
MEDICION DE LA PRESION CUÑA EN PACIENTES CON
PEEP No desconectar la PEEP porque pueden
producirse descensos peligrosos de la oxigenación.
La PC se altera cuando la PEEP es > 10cm H20 en este caso calcular la medición :
Restar al valor medido 1/3 de la PEEP convertido a mmHg (x 1.33) Ejm:
PC = 16 mmHg PEEP = 12 cm H20 1/3 de 12 = 4 cmmH20 4 x 1.3 = 5.2 16 - 5.2 = 10.8 PC = 11 mmHg
RENDIMIENTO CARDIOVASCULAR
INDICE CARDIACO: Termistor situado en el extremo distal del
CSG proporciona la medida del GC por termodilución.
IC = GC/ ASC VOLUMEN SISTÓLICO: Es el
volumen eyectado por los ventrículos durante la sístole. El índice de volumen sistólico (IVS)
IVS = IC / FC MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998
RENDIMIENTO CARDIOVASCULAR
INDICE DE TRABAJO SISTÓLICO VI (ITSVI) : Es el trabajo realizado por el VI para eyectar el volumen sistólico a la aorta.
ITSVI = (PAM – PECP)x IVS x 0.0136
INDICE DE TRABAJO SISTÓLICO VD (ITSVD): Es el trabajo realizado por el VD para eyectar el volumen sistólico a través de la circulación pulmonar
ITSVD = (PAP – PVC) x IVS x 0,0136
MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998
RENDIMIENTO CARDIOVASCULAR
INDICE DE RESISTENCIA VASCULAR SISTÉMICA Resistencia vascular a través de la totalidad
de la circulación sistémica Es proporcional al gradiente de presiones
desde la aorta hasta la aurícula derecha (PAM – PVC) y está inversamente relacionada con el flujo sanguíneo (IC)
IRVS = (PAM – PAD) x 80 / IC
MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998
RENDIMIENTO CARDIOVASCULAR
INDICE DE RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR: Es proporcional al gradiente de
presiones a través de todo el lecho pulmonar, desde la arteria pulmonar hasta la AI
IRVP = (PAP – PECP) x 80 / IC
MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998
SISTEMA DE TRANSPORTE DE
OXÍGENO SISTÉMICO
SVO2 70 – 75%
DO2 520 – 570 ml/min.m2
VO2 110 – 160 ml/min.m2
EO2 20 – 30%
MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998
SISTEMA DE TRANSPORTE DE
OXÍGENO SISTÉMICO TRANSPORTE DE OXÍGENO EN LA
SANGRE ARTERIAL (DO2): se obtiene al multiplicar el GC por la concentración de O2 en la sangre arterial.
DO2= IC x 13,4 x Hb x Sa02 SATURACIÓN DE 02 EN LA SANGRE
VENOSA MIXTA: (Sv02) varía inversamente a la cantidad de 02 extraída de la microcirculación periférica.
Sv02 = 1/extracción de 02
MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998
SISTEMA DE TRANSPORTE DE OXÍGENO SISTÉMICO
CONSUMO DE OXÍGENO ( V02) Tasa de oxígeno tomada de la microsirculación sistémica.
V02 = IC x Hb x (Sa02 – Sv02)
SISTEMA DE TRANSPORTE DE
OXÍGENO SISTÉMICOCOCIENTE DE EXTRACCIÓN
DE OXÍGENO (E02) Es la fracción de captación sistémica a través de la microcirculación sistémica.
E02 = V02/D02 (x 100
PERFILES HEMODINAMICOS
INSUFICIENCIA CARDIACA: DERECHA
IZQUIERDA PAD aumentada PECP
aumentado IC disminuido IC
disminuido IRVP elevado IRVS
elevado
HIPOTENSIÓN La presión arterial media está en función
del GC y RVS. El GC depende a su vez del retorno venoso.
MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998
MEDICION DEL GASTO CARDIACO
Posición del paciente: Las mediciones del GC en todos los
pacientes debe realizarse en una sola posición o bien anotar la posición en que fue tomada, porque se pueden producir variaciones del 30% en diferentes posiciones.
Solución del Indicador: suero fisiológico o suero glucosado,
otras soluciones pueden producir diferentes valores debido a los diferentes valores de sui calor específico.
MEDICION DEL GASTO CARDIACO
Temperatura de la solución a inyectar: A temperatura ambiente se debe
inyectar bolo de 10cc o más (aumenta la fiabilidad)
Bolos menores de 10ml la solución debe ser enfriada con hielo para aumentar la confiabilidad
En pacientes con GC bajo no se recomiendan los bolos pequeños .
Tiempo de inyección: 2 seg.: Se logran resultados óptimos; se considera hasta 4 seg. resultados satisfactorios.
MEDICION DEL GASTO CARDIACO
(termodilución)
Momento de la inyección : al final de la espiración. Las
mediciones efectuadas al azar producen variaciones hasta del 10%
Otras vías de inyección: En caso de obstrucción la medición
puede hacerse por otro lumen del catéter (No el distal) o por la entrada lateral del introductor.
MEDICION DEL GASTO CARDIACOEXACTITUD Y FIABILIDAD
Número de mediciones: Tres mediciones sucesivas son suficiente si difieren en 10% ó menos. Par calcular el gasto se toma el promedio de todas las mediciones. La determinación inicial ofrece a menudo resultados falsamente elevados.
La insuficiencia tricuspídea determina un gasto falsamente bajo .
Estados de bajo gasto cardiaco el empleo de solución enfriada en hielo proporciona datos más exactos.
Shunt intracardiacos : dan resultados falsamente elevados.
VALORES HEMODINAMICOS
NORMALESGC : 3 - 7 L/ min.
IC : 2,4 - 4 mmPCV : 1 - 6 mm
HgPCP : 6 - 12 mm
HgPAPS : 23 - 30
mm HgRVS : 800 - 1200PAPD : 8 - 12 mm
Hg
RVS : 150 - 250PAPM : 10 - 20
mm HgITSVD : 4 - 8IVS : 40 - 70ITSVI : 40 - 60
g.m/m2
PROBLEMAS EN LOS TRAZADOS
Onda amortiguada: Burbujas de aire Oclusión del catéter Acodamiento Punta apoyada contra la pared del
cateter
No hay onda de PCP Rotura del balón Desplazamiento
CUIDADOS Y MANTENIMIENTO
Vigilar la morfología de las ondas Mantener la permeabilidad del
catéter Prevenir la infección Verificar que el balón este desinflado,
si no se esta midiendo la PCP Hacer los registros en la hoja
especial de monitoreo hemodinámico.
INTERPRETACIÓN Y ANÁLISIS DE LAS CURVAS
Puntos Importantes: Las elevaciones y
depresiones de las curvas poseen dos aspectos importantes:o Cambios en el
volumen sanguíneoo Cambios en la
contracción de la fibra miocardica
INTERPRETACIÓN Y ANÁLISIS DE LAS CURVAS
Las elevaciones o depresiones son resultados de actividades mecánicas que son precedidas de un evento eléctrico
INTERPRETACIÓN Y ANÁLISIS DE LAS CURVAS
La interpretación de los componentes específicos de las curvas hemodinámicas requieren la correlación con los eventos eléctricos
INTERPRETACIÓN Y ANÁLISIS DE LAS CURVAS
Las curvas de presión hemodinámicas también son afectadas por los cambios de la presión intratoracica
VENTILACIÓN ESPONTÁNEA
VENTILACIÓN MECANICA
INTERPRETACIÓN Y ANÁLISIS DE LAS CURVAS
Importante observar la escala en que se esta realizando la lectura de la curva
Clave en el monitoreo hemodinámico: examen físico y observación continua