MONITOREO HEMODINMICO

Consideraciones bsicas y avanzadas en cuidados intensivos

Dr. Daniel Chiacchiara

Coordinador Clnico de la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Santojanni

(C.A.B.A.)

HEMODINAMICA

Presin intravascular

Flujo sanguneo

Trmino que describe

VOLUMEN INTRAVASCULAR

CONTRACTILIDADFRECUENCIA CARDIACA

VASOACTIVIDAD

FACTORES QUE INFLUYEN EN LAS PRESIONES

Y FLUJO

Mediciones hemodinmicas

Medir seriadas variaciones

Flujo y presin

Compartimientos arterial y venoso

EL FLUJO SANGUINEO

MONITORIZAR

Estar alerta

Monere = Avisar, estar frente a alarmas que nos mantienen alerta.

OBJETIVOS DEL MONITOREO

Conocer de una manera objetiva y constante el estado hemodinmico del paciente, sus alteraciones fisiolgicas y ver la tendencia de las variables.

Servir como medidas anticipatorios y continuas para prevenir morbilidad y mortalidad al encontrar con rapidez cualquier cambio que indique empeoramiento del cuadro.

Dirigir la conducta, ver resultados y cambios fisiolgicos secundarios a las intervenciones realizadas

Determinar la probabilidad de supervivencia y pronstico en funcin de las tendencias de las variables.

Comparar resultados con valores normales: edad, sexo, lnea de base del paciente

La tendencia da ms informacin que los datos puntuales y aislados

Generalidades

Toda la informacin debe ser registrada en hojas de flujo diario para facilitar la valoracin rapida del estado y la tendencia de las variables en el paciente.

FR

PAFCT

SIGNOS TEMPRANOS

TAQUICARDIA SINUSAL

Hipovolemia

Dolor

Ansiedad

Fiebre

Alteracin del sensorio

Disminucin de la diuresis

Disminucin del llenado capilar

SIGNOS TEMPRANOS

SIGNOS Y SINTOMAS ASOCIADOS A

COMPROMISO HEMODINAMICO

Funcin cardiaca:

o Ingurgitacin yugular,

o Sonidos anormales pulmonares: crpitos

o Sonidos anormales cardiacos: soplos, frotes, galope

o Edema perifrico.

o Colapso cardiovascular y shock: pulsos disminuidos o ausentes, piel plida, fra y sudorosa, arritmias e hipotensin

TECNICAS

No invasivas Invasivas

VARIABLES HEMODINAMICAS

Variables directas: medidas que se obtienen directamente del paciente

Frecuencia cardiaca

Presiones sanguneas: Presin arterial

Presin de arteria pulmonar

Presin capilar pulmonar

Presin venosa central

Gasto cardiaco

Variables indirectas: Se obtienen a partir de las medidas directas y valoran el funcionamiento cardiaco. Presin arterial media

ndice cardiaco

Volumen sistlico / IVS

Resistencia vascular Resistencia vascular sistmica / IRVS

Resistencia vascular pulmonar / IRVP

ndice de trabajo sistlico ndice de trabajo ventricular izquierdo y derecho

VARIABLES HEMODINAMICAS

A. Estados de bajo gasto.

1. Hipovolemia: deshidratacin, hemorragia, quemaduras, trauma.

2. Shock: Sptico, cardiognico, neurognico, distributivo o anafilctico.

3. Alteraciones de la funcin cardaca: Insuficiencia Cardaca Congestiva, miocardiopatas o Infarto Miocrdico.

B. Pacientes en riesgo de desarrollar bajo gasto.

1. Pacientes con antecedentes cardio-pulmonares que van a ser sometidos a ciruga mayor.

2. Ciruga de revascularizacin coronaria o ciruga cardaca.

3. Ciruga abdominal mayor.

SIGNOS Y SINTOMAS ASOCIADOS

A COMPROMISO HEMODINAMICO

GC

Precarga Poscarga Contractilidad

FC

Llenado

Ventricular

Carga

Contraccin

VS PVIFD PA

RVS

TAMAO

VI

VS= X

PRESIN VENOSA CENTRAL

Tiene 3 componentes:Onda A : contraccin auricularOnda C : cierre de la vlvula tricspideOnda V : llenado auricular durante la sstole ventrcularPendiente X : disminucin de la presin luego de la sstole auricularPendiente y :

A

X

C V

Y

P

Factors Increasing Central Venous Pressure

Primarily a change in

compliance (C) or

volume (V)

Disminucin del GC V

Aumento de la volemia V

Vasoconstriccin venosa C

Vasodilatacin arterial V

Cambio postural V

Forced expiration (e.g.,

Valsalva)C

Muscle contraction (abdominal and

limb)V, C

Interpretacin de la PVC

PVC Signos Dx

Baja

Taquicardia, PA normal, diuresis disminuida, llenado capilar prolongado

Hipovolemia

Baja, normal o alta

Taquicardia, signos de infeccin, vasodilatacin/vasoconstriccin

Sepsis

Normal

Taquicardia, diuresis disminuida, llenado capilar prolongado

hipovolemia

Interpretacin de la PVC

PVC Signos Dx

Alta

Asimetra de trax, sonidos respiratorios unilaterales,torax resonante con desviacin de traquea, taquicardia

Neumotrax a tensin

Alta Polipnea, presencia S3, espectoracin espumosa rosacea

Insuficiencia cardiaca

Muy alta Taquicardia, sonidos cardiacos disminuidos

Taponamiento cardiaco

PRESIN ARTERIAL

Medicin indirecta: esfingomanmetro

Medicin directa:linea arterial

CURVA DE LA PA

EL CATTER ARTERIAL

PULMONAR SWAN GANZ

permitir analizar el perfil hemodinmico de un paciente y caracterizar la etiologa de su hipotensin y/o hipoperfusin

INVASIVE HEMODYNAMIC

MONITORING

300 mm Hg

Eje flebosttico y calibracin

Llevar a cero el transducer

CONTROL RADIOGRAFICO

La correcta ubicacin delcatter se verifica con la Rx detrax, donde la punta delcatter debe estar ubicada a 7cm de la lnea media esternal yen la zona III de West.

PARMETROS

HEMODINAMICOS

Son variables hemodinmicas medidas y derivadas obtenidas a travs del catter Swan Ganz.

Existen 10 parmetros diferentes de rendimiento cardiovascular

4 parmetros del transporte de oxgeno

AREA DE SUPERFICIE

CORPORAL

Las variables hemodinmicas se expresan en relacin con el tamao corporal. El ndice ms utilizado es ASC que incorpora la

talla y el peso.

ASC (m2) = T (cm) + P (kg) 60/100

Los parmetros se expresan como

ndice

PARAMETROS DE RENDIMIENTO

CARDIOVASCULAR

PVC 1 6 mmHg

PC 6-12 mmHG

IC 2.4 4 L/min/m2

IVS 40 70 ml/lat/m2

ITSVI 40 60g.m/m2

ITSVD 4 8 g.m/m2

IRVS 1600 2400 dinas.seg. m2/cm5

IRVP 200 400 dinas.seg. m2/cm5

RENDIMIENTO

CARDIOVASCULAR

PRESIN VENOSA CENTRAL (PVC) = 1- 6 mmHg

Se registra por la va proximal del CSG

PVC = PAD = PTDVD

(cuando no hay obstruccin entre la AD y el VD)

RENDIMIENTO

CARDIOVASCULAR

PRESIN DE ENCLAVAMIENTO CAPILAR PULMONAR (PECP ,PEP, PC) = 6 12 mmHg

PECP = PAI = PTDVI

(cuando no hay obstruccin entre la AI y el VI)

MEDICION DE LA PRESION CUA EN PACIENTES CON PEEP

No desconectar la PEEP porque pueden producirse descensos peligrosos de la oxigenacin.

La PC se altera cuando la PEEP es > 10cm H20 en este caso calcular la medicin :

Restar al valor medido 1/3 de la PEEP convertido a mmHg (x 1.33) Ejm:

PC = 16 mmHg PEEP = 12 cm H20

1/3 de 12 = 4 cmmH20 4 x 1.3 = 5.2

16 - 5.2 = 10.8

PC = 11 mmHg

RENDIMIENTO

CARDIOVASCULAR

INDICE CARDIACO:

Termistor situado en el extremo distal del CSG proporciona la medida del GC por termodilucin.

IC = GC/ ASC

VOLUMEN SISTLICO: Es el volumen eyectado por los ventrculos durante la sstole. El ndice de volumen sistlico (IVS)

IVS = IC / FC

RENDIMIENTO

CARDIOVASCULAR

INDICE DE TRABAJO SISTLICO VI (ITSVI) : Es el trabajo realizado por el VI para eyectar el volumen sistlico a la aorta.

ITSVI = (PAM PECP)x IVS x 0.0136

INDICE DE TRABAJO SISTLICO VD (ITSVD): Es el trabajo realizado por el VD para eyectar el volumen sistlico a travs de la circulacin pulmonar

ITSVD = (PAP PVC) x IVS x 0,0136

RENDIMIENTO CARDIOVASCULAR

INDICE DE RESISTENCIA VASCULAR SISTMICA

Resistencia vascular a travs de la totalidad de la circulacin sistmica

Es proporcional al gradiente de presiones desde la aorta hasta la aurcula derecha (PAM PVC) y est inversamente relacionada con el flujo sanguneo (IC)

IRVS = (PAM PAD) x 80 / IC

RENDIMIENTO

CARDIOVASCULAR

INDICE DE RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR:

Es proporcional al gradiente de presiones a travs de todo el lecho pulmonar, desde la arteria pulmonar hasta la AI

IRVP = (PAP PECP) x 80 / IC

SISTEMA DE TRANSPORTE DE

OXGENO SISTMICO

SVO2 70 75%

DO2 520 570 ml/min.m2

VO2 110 160 ml/min.m2

EO2 20 30%

SISTEMA DE TRANSPORTE DE

OXGENO SISTMICO

TRANSPORTE DE OXGENO EN LA SANGRE ARTERIAL (DO2): se obtiene al multiplicar el GC por la concentracin de O2 en la sangre arterial.

DO2= IC x 13,4 x Hb x Sa02

SATURACIN DE 02 EN LA SANGRE VENOSA MIXTA: (Sv02) vara inversamente a la cantidad de 02 extrada de la microcirculacin perifrica.

Sv02 = 1/extraccin de 02

SISTEMA DE TRANSPORTE DE

OXGENO SISTMICO

CONSUMO DE OXGENO ( V02) Tasa de oxgeno tomada de la microcirculacin sistmica.

V02 = IC x Hb x (Sa02 Sv02)

COCIENTE DE EXTRACCIN DE OXGENO (E02) Es la fraccin de captacin sistmica a travs de la microcirculacin sistmica.

E02 = V02/D02 (x 100

SISTEMA DE TRANSPORTE

DE OXGENO SISTMICO

VALORES HEMODINAMICOS NORMALES

GC : 3 - 7 L/ min.

IC : 2,4 - 4 mm

PCV : 1 - 6 mm Hg

PCP : 6 - 12 mm Hg

PAPS : 23 - 30 mm Hg

RVS : 800 - 1200

PAPD : 8 - 12 mm Hg

RVS : 150 - 250

PAPM : 10 - 20 mm Hg

ITSVD : 4 - 8

IVS : 40 - 70

ITSVI : 40 - 60 g.m/m2

PROBLEMAS EN LOS TRAZADOS

Onda amortiguada: Burbujas de aire

Oclusin del catter

Acodamiento

Punta apoyada contra la pared del cateter

No hay onda de PCP Rotura del baln

Desplazamiento

CUIDADOS Y MANTENIMIENTO

Vigilar la morfologa de las ondas

Mantener la permeabilidad del catter

Prevenir la infeccin

Verificar que el baln este desinflado, si no se esta midiendo la PCP

Hacer los registros en la hoja especial de monitoreo hemodinmico.

INTERPRETACIN Y ANLISIS

DE LAS CURVAS

Puntos Importantes:

Las elevaciones y depresiones de las curvas poseen dos aspectos importantes:

o Cambios en el volumen sanguneo

o Cambios en la contraccin de la fibra miocardica

INTERPRETACIN Y ANLISIS

DE LAS CURVAS Las elevaciones o depresiones son resultados de

actividades mecnicas que son precedidas de un evento elctrico

La interpretacin de los componentes especficos de las curvas hemodinmicas requieren la correlacin con los eventos elctricos

INTERPRETACIN Y ANLISIS

DE LAS CURVAS

Las curvas de presin hemodinmicas tambin son afectadas por los cambios de la presin intratoracica

INTERPRETACIN Y ANLISIS

DE LAS CURVAS

VENTILACIN ESPONTNEA

VENTILACIN MECANICA

Importante observar la escala en que se esta realizando la lectura de la curva

INTERPRETACIN Y ANLISIS

DE LAS CURVAS

Clave en el monitoreo hemodinmico: examen

fsico y observacin continua

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