Hipnoticos

*TIOPENTAL SÓDICO-500

mecanismo de acción: los anestésicos barbitúricos de acción ultracorta deprimen el SNC hasta provocar hipnosis y anestesia sin analgesia. Ocasiona hipnosis dentro de los 30 a 40 s de su administración intravenosa. La recuperación después de una dosis pequeña es rápida, con somnolencia y amnesia retrógrada. El mecanismo de acción de los barbitúricos no está completamente dilucidado, se aducen 3 efectos que al final producen una disminución de la excitabilidad neuronal:

- Anestésico: al mecanismo de acción exacto mediante el cual el tiopental sódico produce anestesia general no se comprende en su totalidad; sin embargo, se ha propuesto que actúa potenciando la respuesta al GABA), disminuye las respuestas al glutamato y deprime directamente la excitabilidad, aumenta la conductancia de la membrana (un efecto invertido por los antagonistas del GABA: picrotoxina y penicilina), por lo que provoca disminución neta de la excitabilidad neuronal que proporciona la acción anestésica

. - Sedante-hipnótico: su mecanismo no está completamente establecido, pero por ser el tiopental un barbitúrico, estos parecen actuar a nivel del tálamo, donde inhiben la conducción ascendente en la formación reticular, de esta manera interfiere con la transmisión de los impulsos hacia la corteza. Estudios recientes sugieren que los efectos sedante-hipnóticos de los barbitúricos pueden estar relacionados con su capacidad para potenciar o mimetizar la acción sináptica inhibitoria del GABA. Como hipnótico y sedante interfiere con la transmisión de impulsos a la corteza. 

- Anticonvulsivo: el mecanismo de acción de los anestésicos barbitúricos no está completamente demostrado, sin embargo, en estudios electrofisiológicos recientes se ha demostrado que el tiopental por vía parenteral ejerce actividad clínica anticonvulsiva, solo en dosis que provocan sedación o anestesia profunda, actúan ocasionando un efecto semejante al del GABA y potenciando las respuestas de inhibición posináptica al GABA. No se comprende en su totalidad el mecanismo por el cual el tiopental reduce la presión intracraneal y protege al cerebro de la isquemia e hipoxia cerebral; sin embargo, está relacionado con la acción anestésica del tiopental y da lugar a un aumento de la resistencia vascular cerebral con disminución del flujo y volumen sanguíneo cerebral. Se han propuesto varios mecanismos de acción que incluyen reducción de la tasa.

Farmacocinética

Vías de administración (formas de uso)

Puede administrarse por vía endovenosa, intramuscular y rectal. En anestesia se administra endovenoso.

]Absorción

[Distribución

Acostumbra a ser muy liposoluble, atravesando con facilidad la barrera hematoencefálica. La duración clínica de los efectos viene determinada por la redistribución salvo en caso de dosis repetidas metabólica cerebral, disminución de la actividad funcional del cerebro, inhibición del mecanismo neurogénico de vasoparálisis del tallo cerebral, efecto de sellado de las membranas y eliminación de radicales libres de oxígeno

o perfusión continua que saturen los compartimentos periféricos. Su fijación a proteínas es del 80%. La vida media de distribución es de 20 minutos y la semivida media sobre 3-12h. Por su carácter lipofílico, posee una acción farmacológica corta con dosis únicas, ya que el fármaco se redistribuye en un segundo tiempo desde los receptores diana hacia el resto de compartimentos orgánicos.

Metabolismo

Una vez redistribuido, la fracción libre se metaboliza por los citocromos del hígado. Metabolitos hidrosolubles inactivos. 3

Farmacodinámica

Mecanismo de acción

Es complejo. Incluye diferentes acciones:

Deprime el sistema reticular activador del tallo encefálico. Activa los neurotransmisores inhibidores (GABA- Ácido gamma amino-

butírico). Suprime la transmisión de neurotransmisores excitadores (acetilcolina). Interfiere la liberación de neurotransmisores presinápticos e interaccionan de

forma estéreo-selectiva sobre los receptores postsinápticos. Deprime la corteza sensorial inhibiendo la conducción ascendente de los

impulsos nerviosos hacia el encéfalo.Efectos

Sistema cardiovascular: Disminuye la tensión arterial por vasodilatación periférica (depresión de los centros vasomotores bulbares) y aumenta la frecuencia cardiaca por efecto vagolítico central. El gasto cardiaco se mantiene

igual por el aumento de la frecuencia cardiaca y de la contractilidad debida a reflejos barorreflejos. En ausencia de una respuesta baropresora adecuada (hipovolemia, Insuficiencia cardiaca, bloqueo beta-adrenérgico) disminuyen la tensión arterial y el gasto cardiaco. En la hipertensión arterial no tratada tendremos un mal control e inestabilidad hemodinámica en la inducción.

Respiración: Disminuye la respuesta a la hipercapnia y la hipoxia. La Apnea tras la inducción es habitual. Disminuye el Volumen tidal y la frecuencia respiratoria en el despertar. Puede presentarse además laringoespasmo, broncoespasmo e hipo, por la no depresión completa de los reflejos de las vías aéreas.

Sistema nervioso central: Disminuye el flujo sanguíneo cerebral por vasoconstricción, pero al aumentar la presión de perfusión cerebral, disminuye el consumo de oxígeno en un 50%. Dosis altas seguidas de infusión 0,5 mg/Kg./min. producen protección cerebral a isquemias focales, pero aumentan la duración de sus efectos.

Otros efectos centrales:

No tiene efecto analgésico. Incluso se sabe que a bajas dosis disminuye el

umbral al dolor.

Efecto "sedación desconcertante": En ocasiones a dosis bajas originan

desorientación y excitación. Presentan tolerancia aguda y dependencia al

efecto hipnótico y sedante.

No es relajante muscular, y a veces dan lugar a contracciones involuntarias

de los músculos esqueléticos.

Poseen un efecto anti-epiléptico de gran utilidad clínica.Interacciones

Artículo principal: Interacción farmacológica.

Inductor enzimático hepático (digital) y producen interferencia del Cit-P450 (ADT).

Medios de contraste, sulfamidas y otros fármacos desplazan el tiopental de la albúmina y aumentan su fracción libre potenciando sus efectos.

Etanol, opiáceos, anti-histamínicos y otros depresores del SNC potencian sus efectos sedantes.

Interacción química con ácidos débiles ya que su preparación para administración parenteral es alcalina.

[Indicaciones

Inductor de la anestesia. Está indicado en procedimientos quirúrgicos de menos de quince minutos de duración, como hipnótico en anestesia equilibrada, narcoanálisis y narcosintesis en pacientes con trastornos psiquiátricos.

Efectos secundarios

Artículo principal: Reacción adversa a medicamento.

Al igual que otros agentes hipnóticos, el Tiopental puede producir depresión cardio-respiratoria, pudiendo aparecer hipotensión y apnea. Por estos motivos, solo el personal sanitario adecuadamente entrenado y en un escenario equipado para los efectos debería administrarlo. Otros efectos secundarios incluyen cefalea, delirios, náuseas y vómitos, y/o somnolencia prolongada. A nivel hepático puede precipitar una crisis de Porfiria intermitente aguda o variegata. Igualmente, puede ocasionar reacciones de tipo alérgico, ya que el tiopental favorece la liberación de histamina.

Dosis

El rango usual de dosis para inducción de la anestesia es de 3 a 7 mg/kg, aunque está influido por muchos factores, como la condición física del paciente. La premedicación conbenzodiazepinas, clonidina, u opiáceos reduciría los requerimientos.

*PROPOFOL

Nombre Comercial

DiprivanIvofolPropofol lipuro 1%Recofol

 

Presentación

Ampollas de 20 ml conteniendo 200 mg (10 mg/ml)Vial de 50 ml conteniendo 500 mg (10 mg/ml)Vial de 100 ml conteniendo 100 mg (10 mg/ml)Vial de 50 ml conteniendo 1000 mg (20 mg/ml)Jeringa de 50 ml conteniendo 500 mgConservaciónSe presenta como una emulsión hidro-oleosa isotónica al 1% o al 2%, que

contiene intralipid (lecitina de huevo, glicerol, aceite de soja) y EDTA (con el fin de evitar la colonización por bacterias). Se ha desarrollado el propofol-lipuro (sustitución del intralipid por cadenas de triglicéridos de media y larga longitud con el fin de disminuir el dolor a la inyección. Estable a temperatura ambiente. Se deben evitar las manipulaciones (el solvente graso puede favorecer su contaminación) .

 

Indicaciones

Inducción y mantenimiento de la anestesia general.Sedación corta y prolongada.Tratamiento de las náuseas y vómitos postoperatorios y tras quimioterapia.

 

Dosis

Inducción anestésicaIV: 1 – 2,5 mg/kgMantenimiento anestésicoPerfusión IV: 50 – 150 mcg/kg/minSedaciónDosis de carga IV: 0,25 – 1 mg/kgMantenimiento IV: 10 – 50 µg/kg/minAntieméticoBolus de 10 mgNiñosAconsejado en niños mayores de 3 añosInducciónIV: 2-3 mg/kgMantenimientoPerfusión IV: 6-8 mg/kg/h

 

Farmacocinética

Inicio de acciónLa dosis de inducción produce pérdida de conciencia en 30 – 45 sEfecto máximo1 minuto después de la administración.DuraciónEl despertar varía desde los 5 – 10 min tras la dosis única hasta los 15 – 20 min

tras interrumpir la infusiónMetabolismoPor glucuronoconjugación hepática del compuesto original resultando propofol-

glucurónido y sulfo y glucurónidoconjugados del metabolito hidroxilado por el citocromo P450

EliminaciónRenal como producto inalterado (<0,3%) y el resto como sulfo y glucurónido

metabolitos. La vida media de eliminación varía entre 30 y 90 minutos. Una pequeña proporción del producto se transforma en metabolitos de eliminación pulmonar.

La edad disminuye el volumen de distribución y el aclaramiento, por lo que hay

que disminuir las dosis. Aumentar las dosis en el etilismo.ToxicidadEn caso de dosis excesivamente altas o infusiones prolongadas puede

presentarse el “Síndrome post-infusión de propofol”, con acidosis metabólica, fallo miocárdico, hipertrigliceremia, hepatomegalia, disfunción multiorgánica y rabdomiolisis.

InteraccionesPotencia los efectos depresores circulatorios y sobre el SNC de los narcóticos,

hipnóticos y anestésicos volátiles.La eliminación pulmonar disminuye, y los niveles plasmáticos de propofol

aumentan, cuando se usa al mismo tiempo que el fentanilo, remifentanilo y halotano.

Potencia el bloqueo neuromuscular de los relajantes no despolarizantes. 

Efectos Secundarios

Cardiovascular. Hipotensión, arritmia (taquicardia o bradicardia), hipertensión, por lo que se desaconseja su utilización en pacientes inestables hemodinámicamente.

Respiratorio. Hipoventilación, apnea, reduce la respuesta ventilatoria a la hipercapnia e hipoxia. Broncoespasmo, laringoespasmo y tos.

SNC. Convulsiones, fenómenos excitatorios motores (sobre todo, tras inducción rápida), cefaleas (2%), inquietud (1%), alucinaciones, sueños fantásticos, ilusiones sexuales, mioclonias, opistotonos, confusión.

Gastrointestinales. Náuseas, vómitos, dolor abdominal.Dermatológicos. Eritema, urticaria, prurito y rash cutáneo.Locales. Dolor en el sitio de inyección, que disminuye con la adición de una

pequeña cantidad de lidocaina (0,01 %), e inyectando en vasos de grueso calibre.

Otros. Síndrome de infusión de propofol: se produce con infusiones superiores a 4 mg/kg/h, cursa con acidosis metabólica, hiperpotasemia, hiperlipidemia, rabdomiolisis y fallo cardíaco.

 

Recomendaciones

Evitar las manipulaciones por el riesgo de contaminación por el solvente lipídicoEn infusiones prolongadas, no sobrepasar los 5 mg/kg/h en adultos ni los 3

mg/kg/h en niños, y realizar controles analíticos para valorar hipertrigliceremia y acidosis láctica.

Utilizar con precaución en pacientes con alteración del metabolismo lipídico ,como puede ser la hiperlipidemia, y pancreatitis.

 

Contraindicaciones

Alergia al huevo y a la soja.Niños menores de 3 años.Pacientes hemodinamicamente inestables.

 

Farmacología

El propofol es el disopropilfenol, inductor anestésico con recuperación rápida útil en cirugías cortas y cirugía ambulatoria, pero también en cirugías de larga duración y sedación en reanimación y cuidados intensivos.

Es un depresor del SNC por potenciación del inhibidor GABA con efectos sobre el EEG similares a los de los barbitúricos. Aumenta la latencia y disminuye la amplitud de los potenciales evocados somatosensoriales y auditivos.

Disminuye la PIC (sobre todo en pacientes con hipertensión endocraneal) y el consumo de oxígeno cerebral, manteniendo la autorregulación cerebral y la respuesta vascular cerebral al CO2, lo que lo hace especialmente útil en neurocirugía y tratamiento del traumatismo craneoencefálico.

DIAZEPAN

PRESENTACIONES DISPONIBLES

Diazepam

Stesolid

compr. 5 mg, 10 mg

amp. 10 mg / 1 ml

microenemas 5 mg, 10 mg

1- INDICACIONES

- Ansiedad.

- Insomnio.

- Síndrome de retirada del alcohol.

2- POSOLOGIA

En adultos:

- 6-40 mg/día vía oral.

El uso oral óptimo requiere valoración individual de la dosis

hasta la respuesta clínica. Las benzodiazepinas de acción larga

(diazepam) se pueden administrar 1 vez al día al acostarse,

mientras que las de acción corta requieren dosificación diaria

múltiple.

La dosificación debería determinarse por el grado de disfunción

del paciente. A pesar de la dependencia fisiológica, las

benzodiazepinas pueden necesitar ser usadas durante meses y algunas

veces años para tratamiento de alteraciones de pánico y alteración

de ansiedad generalizada, mientras que la ansiedad situacional,

ansiedad secundaria a otras causas requiere sólo días a semanas de

tratamiento.

En niños (mayores de 6 meses):

- 1-2,5 mg vía oral 3-4 veces al día.

3- CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

Está contraindicado en caso de glaucoma agudo de ángulo cerrado.

Debe utilizarse con precaución durante el embarazo y función hepática

deteriorada. La retirada brusca del medicamento puede acabar en insomnio

de rebote, un síndrome de abstinencia similar al producido por retirada

de barbitúricos, convulsiones o, rara vez psicosis.

Cimetidina puede inhibir la eliminación de diazepam, y puede ser

necesaria la reducción de dosis de diazepam.

Las benzodiazepinas pasan a la leche materna en pequeñas cantidades,

pero pueden acumularse en lactantes, sobre todo neonatos, a causa de sus

mecanismos excretores inmaduros. Diazepam es particularmente

problemático y ha producido efectos adversos en lactantes. No es posible

evitar niveles altos de metabolitos en leche, porque aparecen 1-2 días

después de la dosis. Las benzodiazepinas deberían evitarse durante la

lactancia, sobre todo en neonatos. Después de una dosis única, la leche

debería ser descartada durante 8 horas después de la dosis.

4- EFECTOS ADVERSOS

Los efectos frecuentes incluyen somnolencia, mareo, ataxia y

desorientación; estos efectos raramente requieren suspensión del

medicamento y son fácilmente tratados mediante reducción de dosis.

Ocasionalmente, puede ocurrir agitación y excitación; esta "reacción

paradójica" normalmente se atribuye a las benzodiazepinas de acción

larga y se prefiere una de acción corta para pacientes con historia de

comportamiento agresivo y hostil. La hipotensión y la depresión

respiratoria se observan de vez en cuando con terapia parenteral. Rara

vez, ocurre enfermedad hepática o discrasias sanguíneas.

Mecanismo de Acción

Las benzodiazepinas potencian el efecto inhibitorio del ácido gamma aminobutírico (GABA) sobre las neuronas del SNC por unión a los receptores de las benzodiazepinas. Estos receptores se localizan cerca de los receptores GABA en los canales del cloro dentro de la membrana celular neuronal. La combinación

GABA ligando/receptor mantiene un canal abierto de cloro produciendo hiperpolarización de la membrana quedando la neurona resistente a la excitación.

Farmacodinamia, Farmacocinética y Metabolismo

Farmacodinamia

El diazepán es un gran depresor del SNC con propiedades sedantes, ansiolíticas, amnésicas, anticonvulsivantes y relajantes musculares.

El diazepán, como otras benzodiazepinas reduce el índice metabólico cerebral del consumo de oxígeno (CMRO2) y flujo sangíneo cerebral (FSC) de una forma dosis dependiente manteniendo un índice FSC/CMRO2 normal. También aumenta en umbral de convulsión.

El diazepán también produce depresión respiratoria central dosis dependiente, aunque probablemente menor que el midazolam (no existen estudios comparativos).

El diazepán produce efectos hemodinámicos muy modestos. A dosis anestésicas de inducción, por ejemplo, la presión arterial media cae de un 0-19% primariamente secundaria al descenso de las resistencias vasculares sistémicas.

 

Farmacocinética y Metabolismo

El diazepán se administra por vía oral, intramuscular e intravenosa. Por vía oral e intramuscular la biodisponibilidad es del 86-100%. Se absorbe rápidamente, tiene una vida media de 20-70 horas, un gran volumen de distribución (0.7-1.7 L/kg), y un relativamente aclaramiento bajo (0.2-0.5 ml/kg/min).

El diazepán es metabolizado en el hígado a desmetildiazepán, un metabolito mayor activo con una vida media de 50- 100 horas. La vida media del diazepam y sus metabolitos se incrementa en el anciano, neonatos y pacientes con desórdenes hepáticos

MIDAZOLAN

Nombre Comercial

Dormicum

Midazolam 

Presentación

Comprimidos de 7.5 mgAmpollas de 5 ml conteniendo 5 mg (1 mg/ml)Ampollas de 3 ml conteniendo 15 mg (5 mg/ml)Ampollas de 5 ml conteniendo 25 mg (5 mg/ml)Ampollas de 10 ml conteniendo 50 mg (5 mg/ml)

 

Indicaciones

Sedación.Premedicación anestésica.Inducción anestésica.Anticonvulsivante.Insomnio.

 

Dosis

PremedicaciónVO. Adultos: 20-40 mg (0.25-1 mg/kg). Niños: 0,25-0,5 mg/kg, máx 20 mgIM: 2,5-10 mg (0,05-0,2 mg/kg)Intranasal: 0,2-0,3 mg/kgRectal: 15-20 mg (0,3-0,35 mg/kg)Sedación conscienteIV: 0,5-5 mg (0,025-0,1 mg/kg).Sedación profundaIV: infusión continua a 2-15 mg/h (40-300 µg/kg/h)Inducción anestésicaIV: 50-350 µg/kgAnticonvulsivanteIV: bolo 2-5 mg (0,025-0,15 mg/kg), infusión continua a 1-15 µg/kg/minIM: 5-10 mg (0,2 mg/kg)InsomnioVO: 7,5 mg

 

Farmacocinética

Inicio de acciónIV: 30-60 segIM: 15 min

VO-rectal: <10 minIntranasal: <5 minEfecto máximoIV: 3-5 minIM: 15-30 minVO: 30 minRectal: 20-30 minIntranasal: 10 minDuraciónIV-IM: 15-80 minVO-rectal: 2-6 horasMetabolismoHepáticoEliminaciónRenalToxicidadDepresión del SNCInteraccionesPotencia y es potenciado por otros depresores del SNC: alcohol, butirofenonas,

fenotiazinas, fluoxetina, IMAOs, anestésicos inhalatorios, hipnóticos.La concentración plasmática aumenta con la administración de eritromicina,

cimetidina, ranitidina, diltiacem, verapamil, fluconazol, itraconazol, ketoconazol, saquinavir y zumo de pomelo. El omeprazol puede aumentar su efecto.

La fenitoína disminuye el efecto de las benzodiacepinas, a su vez, las benzodiacepinas tienen un efecto variable sobre la concentración de fenitoína (monitorizar niveles plasmáticos).

Antagonizan el efecto de la levodopa, con aumento de síntomas de la enfermedad de Parkinson.

La rifampicina, carbamacepina y fenobarbital disminuyen la concentración.Riesgo de arritmias potencialmente letales con efavirenz.

 

Efectos Secundarios

Cardiovascular. Hipotensión, vasodilatación, taquicardia sinusal, bradicardia sinusal.

Pulmonar. Hipoventilación, apnea, broncospasmo, laringospasmo, disnea.SNC. Amnesia anterógrada, discinesia, debilidad muscular, euforia, agitación,

movimientos tónico-clónicos, delirio, despertar prolongado.Gastrointestinal. Náuseas, sialorreaPiel. Rash, prurito, urticaria.

 

Recomendaciones

Debe utilizarse la mínima dosis efectiva, especialmente en ancianos, pacientes de alto riesgo, hipovolemia, insuficiencia respiratoria, insuficiencia hepática, hipoproteinemia y si se asocian otros depresores del SNC.

Por vía parenteral, utilización exclusiva en hospital con monitorización y equipo de reanimación cardiopulmonar.

 

Contraindicaciones

Está contraindicado en la miastenia gravis y el glaucoma de ángulo estrecho no tratado.

Evitar su uso durante el embarazo y la lactancia. Potencialmente teratógeno durante el primer trimestre del embarazo.

 

Farmacología

Benzodiacepina de vida media muy corta, con efecto ansiolítico, sedante, amnésico, anticonvulsivante y relajante del músculo esquelético.

El mecanismo de acción no se conoce con exactitud, se cree que actúa como otras benzodiacepinas produciendo una facilitación de la acción inhibitoria del GABA.

Disminuye el flujo sanguíneo cerebral, el metabolismo y la presión intracraneal. Disminuye las resistencias vasculares periféricas y la presión arterial, sobre todo en casos de hipovolemia y si se asocia a narcóticos.

La recuperación del nivel de conciencia tras la administración de perfusiones prolongadas puede ser lenta (hasta 72 horas).

 

 Farmacodinamia

El midazolam es una droga con una duración de acción depresora corta sobre el sistema nervioso central con propiedades sedantes, ansiolíticas, amnésicas, anticonvulsivantes y relajeantes musculares.

Sistema Nervioso Central- El midazolam reduce el metabolismo cerebral (CMRO2) por disminución del consumo de oxígeno y flujo sanguíneo cerebral (FSC) de una forma dosis dependiente mientras mantiene una relación FSC/CMRO2 normal. También aumenta el umbral de excitación para las convulsiones.

Sistema Pulmonar- El midazolam produce depresión del centro respiratorio relacionada, utilizando dosis de indución, y deprime la respuesta al dióxido de carbono, especialmente en pacientes con enfermedad obstructiva crónica.

Sistema Cardiovascular- Los efectos hemodinámicos del midazolam incluyen un moderado descenso de la presión arterial media (15 al 20 % con grandes dosis), gasto cardiaco, y volumen sistólico.

Mecanismo de Acción

Las benzodiazepinas potencian el efecto inhibitorio del ácido aminobutírico (GABA) en las neuronas del SNC en los receptores benzodiazepina. Estos receptores están localizados cerca de los receptores del GABA dentro de la membrana neuronal. La combinación del GABA ligando/receptor manantiene un canal del cloro abierto ocasionando hiperpolarización de la membrana que haciendo a la neurona resistente a la excitación. 

DROPERIDOL

Nombre Comercial

Dehidrobenzoperidol 

Presentación

Ampollas de 3 ml conteniendo 2,5 mg/ml. 

Indicaciones

Coadyuvante en la anestesia regional y general.Sedante y antiemético en procedimientos quirúrgicos y/o diagnósticos.Neuroleptoanalgesia (en combinación con analgésicos narcóticos).

 

Dosis

Adultos. IM o IV.Premedicación. 2,5–5 mg administrados 30–60 minutos antes del acto

quirúrgico.Coadyuvante de la anestesia general. Inducción: 0,22–0,275 mg/kg;

mantenimiento: 1,25–2,5 mg/dosis.Coadyuvante de la anestesia local. 2.5-5 mg.Náuseas y vómitos. 2.5-5 mg cada 3-4 horas.Niños (2-12 años)Premedicación. IM: 100–150 mg/kg, administrados 30-60 minutos antes del

acto quirúrgico.Coadyuvante de la anestesia general. IV: 88–165 mg/kg.

Náuseas y vómitos. IM o IV: 50 mg/kg cada 4-6 horas. 

Farmacocinética

Inicio de acciónIM, IV: 3–10 minutosEfecto máximoIM, IV30 minutosDuración2–4 horas. (En algunos casos puede persistir hasta 12 horas)MetabolismoHepáticoEliminaciónRenalInteraccionesPotencia otros depresores del SNC.Disminuye los efectos presores y arritmogénicos de la adrenalina.Incrementa el umbral de las arritmias inducidas por anestésicos halogenados.

 

Efectos Secundarios

Cardiovascular. Taquicardia, hipotensión.SNC. Temblores, escalofríos, alucinaciones, síndrome neuroléptico maligno,

hiperactividad, extrapiramidalismo.Pulmonar. Laringospasmo, boncospasmo.

 

Recomendaciones

Cuando se utiliza como premedicacion, puede dar lugar a alucinaciones en los pacientes.

Puede haber una depresión del SNC prolongada si se realiza una neuroleptoanalgesia.

Administrar con precaución en pacientes con depresión, enfermedad de Parkinson, hipopotasemia o junto a depresores del SNC.

Vigilancia en pacientes con insuficiencia hepática, pues puede precipitar crisis de encefalopatía.

Reducir las dosis en la insuficiencia renal, aunque no se han establecido recomendaciones específicas.

Ha sido utilizado en hiperemesis gravídica sin daño aparente del feto.No hay datos disponibles de su administración en el periodo de lactancia.

 

Contraindicaciones

Enfermedad de Parkinson.Alergia a butirofenonas.

 

Farmacología

El droperidol es un neuroléptico de la familia de las butirofenonas.Se usa con los opioides en neuroleptoanalgesia.Tiene efectos sedantes sobre el SNC, se usa como antiemético a dosis bajas.Carece de efecto analgésico intrínseco.Por sus propiedades arritmógenas suele reservarse cuando otros fármacos no

son tolerados o son inefectivos. Mecanismo de acciónBloqueante dopaminérgico y alfa-1-adrenolítico débil. Inhibe receptores dopaminérgicos en zona gatillo quimiorreceptora en área postrema, proporcionando un potente efecto antiemético. Carece de actividdad anticolinérgica y antihistamínica.

Farmacodinamia

Efectos centrales. Tiene un efecto estimulante dopaminérgico que le da las propiedades antisicóticas.

Como neuroléptico suprime los movimientos anormales manteniendo los reflejos medulares, disminuye la iniciativa e interés por el medio y disminuye las manifestaciones de emoción o afectividad.

La acción sedante e hipnótica es débil.

Puede inducir un síndrome extrapiramidal y cataléptico más o menos intenso.

Efectos cardiovasculares. El droperidol a dosis de 0.15 mg/kg produce vasodilatación venosa con disminución de la precarga y tensión arterial sin acción sobre las resistencias sistémicas. Debe utilizarse con precaución en el paciente hipovolémico.

Efectos respiratorios. A dosis de 0.3 mg/kg no tiene efecto depresor sobre el centro respiratorio.

Efectos antieméticos. El droperidol debido a su acción sobre los centros dopaminérgicos ejerce un efecto parecido a la metoclopramida.

Las náuseas y vómitos postoperatorios se producen por estimulación del centro del vómito que está situado en el suelo del cuarto ventrículo. La estimulación se produce por estimulación de la zona "Trigger" quimioreceptora que está en el área postrema detrás del centro del vómito y situado fuera de la barrera hematomeningea. En esta región terminan las aferencias vagales y vestibulares que son potentes estimulantes del vómito. Los mediadores del vómito son la dopamina y la 5-hidroxitriptamina que explican el efecto antiemético del droperidol.

Potencialización y sinérgia. El droperidol no aumenta la potencia de los analgésicos centrales pero si aumenta la duración de acción.

Efectos diversos. El droperidol disminuye la respuesta termoreguladora. Puede utilizarse para prevenir la aparición del frio postoperatorio.

Efectos indeseables. El droperidol puede producir crisis disquinéticas hasta el 5% sobretodo en niños. Puede aparecer hasta 14 horas después de la administración del droperidol incluso a las dosis utilizadas para la prevención de los vómitos.

Puede producir acatisia (imposibilidad de sentarse). Puede aparecer 1 hora 30 minutos después de la inyección. Puede confundirse con una agitación ansiosa también frecuente después de la administración de droperido. El tratamiento es con propranolol (10-15 mg).

KETAMINA

Nombre Comercial

Ketolar 

Presentación

Vial de 10 ml conteniendo 500 mg (50 mg/ml) 

Indicaciones

Inducción y mantenimiento de la anestesia general y en sedoanalgesia.Indicada en curas de quemados.Indicada en pacientes con asma o broncopatía activa, inestabilidad

hemodinámica (taponamiento cardiaco, hipovolemia), sepsis, pericarditis y traumatismos torácicos.

 

Dosis

NiñosIV: 0,5 mg/kgIM: 2-3 mg/kgVía rectal: 7-10 mg/kgVO: 3-10 mg/kgIntranasal (premedicación): 5 mg/kgAdultosIV: dosis inicial: 1-3 mg/kg; dosis de mantenimiento: 1/3-1/2 dosis inicial a los 5-

30 min según respuesta del pacienteperfusión: 15-35 mg/Kg/min

IM: 4-10 mg/KgSedoanalgesiaInducción: IV: 0,2-1 mg/kgIM: 2,5-5 mg/kgMantenimiento: 5-20 mcg/kg/min IV

 

Farmacocinética

Inicio de acciónIV: rápido, 30 – 60 sIM: 3-5 minVía rectal: 5-9 minVO: 20-45minEfecto máximoIV: 1 min.IM, rectal: 5-20 min.VO: 30 min.DuraciónIV: 5-15 minIM, rectal: 10-25 minMetabolismoHepático por demetilación de la ketamina por el citocromo P450, dando

norketamina, metabolito activo, que posteriormente es hidroxilado y conjugado, dando un glucurónido inactivo

EliminaciónRenal (95%), apareciendo menos de un 4% de producto inalterado. Fecal (5%)ToxicidadLa administración de dosis elevadas se asocia a la presentación de

alucinaciones y delirio de emergencia, con ilusiones visuales o auditivas, sensación de flotación, alteración de la imagen corporal. Estas secuelas pueden desaparecer o disminuir con la asociación de benzodiacepinas o propofol.

InteraccionesLos halogenados y el diazepam disminuyen la estimulación simpática

ocasionada por ketamina, lo que puede resultar en hipotensión. La administración de verapamilo atenúa la respuesta hipertensiva propia de ketamina, si bien no modera (incluso agrava) el aumento de la frecuencia cardíaca.Ketamina aumenta el bloqueo neuromuscular producido por los relajantes no despolarizantes. También aumenta la duración de la apnea tras la administración de succinilcolina.

 

Efectos Secundarios

Cardiovasculares. Hipertensión, taquicardia, aumento del gasto cardiaco, aumento de resistencias vasculares pulmonares, aumento de resistencias vasculares sistémicas, aumento de la presión arterial pulmonar, aumento del consumo de oxígeno miocárdico. Son efectos dosis dependientes que desaparecen a los 20-30 min de administrado el fármaco. Se atenúan con la administración simultánea de opiáceos, calcioantagogonistas, benzodiacepinas y alfa y beta bloqueantes.

Respiratorios. Mínima depresión respiratoria, broncodilatación, aumento de las secreciones bronquiales, se mantienen los reflejos de la vía aérea superior pero no previene de una broncoaspiración. No previene del laringoespasmo en las maniobras de intubación.

Neurológicos. Aumento de la PIC, aumento del metabolismo cerebral. Induce una anestesia disociativa (sueño superficial con ojos abiertos y movimientos musculares), psicosis. No modifica el BIS, no es epileptógeno, aunque puede activar focos irritativos en pacientes epilépticos.

Gastrointestinales. Hipersialorrea, náuseas, vómitos.Oculares. Diplopia, nistagmus, aumento de la presión intraocular, lagrimeo,

elevación palpebral. 

Recomendaciones

Se desaconseja su utilización en pacientes proclives a las alucinaciones.Precaución en procesos evolucionados con depleción de catecolaminas.Precaución en pacientes con tirotoxicosis.No mezclar con barbitúricos en la misma jeringa porque precipita.Utilizar con cuidado en casos de enolismo e intoxicación por cocaina.Como potente sialogogo puede dar lugar a laringoespasmo y obstrucción de la

vía aérea, especialmente en niños, por lo que se utilizará previamente un antisialogogo como el glicopirrolato o la atropina.

 

Contraindicaciones

Hipertensión craneal.

Hipertensión ocular o lesión ocular abierta.Enfermedades psiquiátricas.Patología cardiovascular severa como hipertensión, IAM, aneurismas

vasculares.Cirugía neurológica.Porfiria.Eclampsia.

 

Farmacología

La ketamina es un derivado de la fenciclidina que produce la denominada “anestesia disociativa”, estado similar a la catalepsia en el que los ojos permanecen abiertos, los reflejos mantenidos y existen movimientos coordinados pero no conscientes. Produce potente analgesia, si bien la amnesia puede ser incompleta.

Su mecanismo de acción no es bien conocido se han implicado receptores opiáceos, pero también de serotonina, noradrenalina y muscarínicos.

Su característica clínica principal reside en la estimulación simpática que provoca un aumento de la tensión arterial y de la frecuencia cardíaca, lo que puede ser útil en pacientes hemodinámicamente inestables, utilizándola como agente único.

Sobre el aparato respiratorio no produce una depresión de la ventilación significativa, manteniendo la respuesta al CO2 y el reflejo tusígeno. Esta característica junto con la analgesia producida la hacen útil como agente anestésico para procesos diagnósticos y quirúrgicos de corta duración.

Mecanismos de Acción

Los mecanismos de acción de la ketamina a nivel molecular permanecen desconocidos. La ketamina parece deprimir selectivamente la función normal de asociación del cortex y tálamo, mientras aumenta la actividad del sistema límbico. Se sugiere un mecanismo que involucra a los receptores opiáceos por la reversión de los efectos de la ketamina por la naloxona. También pueden estar involucrados los receptores de la serotonina, noradrenalina, y muscarínicos de la acetilcolina.

Farmacodinamia,

Farmacodinamia

La ketamina es un potente agente hipnótico y analgésico. La ketamina produce un estado de inconsciencia llamado "anestesia disociativa" caracterizado por el

mantenimiento de los reflejos (p.e. de la tos y corneal) y movimientos coordinados pero no conscientes. Los pacientes anestesiados con ketamina frecuentemente se quedan con los ojos abiertos y parecen estar en un estado cataléptico. La analgesia que produce es profunda pero la amnesia puede ser incompleta. La ketamina produce un aumento importante de la presión imtracraneal, flujo sanguíneo cerebral, metabolismo cerebral de O2 y presión intraocular. El efecto de la ketamina sobre el sistema cardiovascular se manifiesta por un aumento de la presión arterial sistólica de 20-40 mmHg, aumento de la frecuencia cardiaca, gasto cardiaco y consumo de 02. También se elevan las resistencias vasculares pulmonares. Estos efectos son secundarios a un aumento de la actividad simpática. La ketamina tiene paradojicamente un efecto depresor miocárdico directo que puede llegar a ser clínicamente evidente en pacientes en estado crítico (p.e. en pacientes hipovolémicos traumatizados, o pacientes con permanencia prolongada en UCI). La repetición de las dosis produce progresivamente menor estimulación hemodinámica con cada dosis. La ketamina tiene un efecto mímimo sobre la función respiratoria, aunque una apnea transitoria (duración < 5 min.) puede verse después de administrar dosis de intubación. La ketamina es un relajante del músculo liso bronquial que mejora la compliancia pulmonar en pacientes anestesiados.

ANALGESICOS NARCOTICOS

1) FENTANYL Composición: Solución acuosa estéril, libre de preservativos e

isotónica para uso IV. Cada mL contiene 50 mcg de Fentanyl. Farmaco: Neuroleptanalgesia para Anestesia General. Presentación: Ampollas: Fco-amp de 2 y 10 mL. E.F. 14.936.

Mecanismos de Acción

El preciso mecanismo de acción del fentanil y otros opioides no es conocido, aunque se relaciona con la existencia de receptores opioides estereoespecíficos presinápticos y postsinápticos en el SNC y otros tejidos. Los oipoides imitan la acción de las endorfinas por unión a los receptores opioides resultando en la inhibición de la actividad de la adenilciclasa. Esto se manifiesta por una hiperpolarización de la neurona resultando en la supresión de la descarga espontánea y las respuestas evocadas. Los opioides también pueden interferir con el transporte de los iones calcio y actuar en la membrana presináptica interferiendo con la liberación de los neurotransmisores.

Farmacodinamia, Farmacocinética Y Metabolismo

Farmacodinamia

Los primeros efectos manifestados por el fentanil son en el SNC y órganos que contienen músculo liso. El fentanil produce analgesia, euforia, sedación, diminuye la capacidad de concentración, náuseas, sensación de calor en el cuerpo, pesadez de las extremidades, y sequedad de boca. El fentanil produce depresión ventilatoria dosis dependiente principalmente por un efecto directo depresor sobre el centro de la ventilación en el SNC. Esto se caracteriza por una disminución de la respuesta al dióxido de carbono manifestandose en un aumento en la PaCO2 de reposo y desplazamiento de la curva de respuesta del CO2 a la derecha. El fentanil en ausencia de hipoventilación disminuye el flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneal. Puede causar rigidez del músculo esquelético, especialmente en los músculos torácicos y abdominales, en grandes dosis por vía parenteral y administradas rapidamente. El fentanil puede causar espasmo del tracto biliar y aumentar las presiones del conducto biliar común, esto puede asociarse con angustia epigástrica o cólico biliar. El estreñimiento puede aompañar a la terapia con fentanil secundario a la reducción de las contracciones peristálticas propulsivas de los intestinos y aumento del tono del esfinter pilórico, válvula ileocecal, y esfinter anal. El fentanil puede causar náuseas y vómitos por estimulación directa de de la zona trigger de los quimioreceptores en el suelo del cuarto ventrículo, y por aumento de las secreciones gastrointestinales y enlentencimiento del tránsito intestinal.

El fentanil no provoca liberación de histamina incluso con grandes dosis. Por lo tanto, la hipotensión secundaria por dilatación de los vasos de capacitancia es improbable. El fentanil administrado a neonatos muestra marcada depresión del control de la frecuencia cardiaca por los receptores del seno carotídeo. La Bradicardia es más pronunciada con el fentanil comparada con la morfina y puede conducir a disminuir la presión sanguínea y el gasto cardiaco. Los opioides pueden producir actividad mioclónica debido a la depresión de las neuronas inhibitorias que podria parecer actividad convulsiva en ausencia de cambios en el EEG.

Farmacocinética y Metabolismo

En comparación con la morfina, el fentanil tiene una gran potencia, más rápida iniciación de acción (menos de 30 seg), y una más corta duración de accción. El fentanil tiene una mayor solubilidad en los lípidos comparado con la morfina siendo más facil el paso a través de la barrera hematoencefálica resultando en una mayor potencia y una más rápida iniciación de acción. La rápida redistribución por los tejidos produce una más corta duración de acción.

El fentanil se metaboliza por dealquilación, hidroxilación, e hidrólisis amida a metabolitos inactivos que se excretan por la bilis y la orina. La vida media de eliminación del fentanil es de 185 a 219 minutos reflejo del gran volumen de distribución.

Indicaciones y Uso

El fentanil se usa por su corta duración de acción en el periodo perioperatorio y premedicación, inducción y mantenimento, y para el control del dolor postoperatorio. El fentanil es también usado como suplemento analgésico en la anestesia general o regional. El fentanil puede ser también usado como agente anestésico con oxígeno en pacientes seleccionados de alto riesgo. Puede usarse intratecal o epidural para el control del dolor postoperatorio.

AVISO: Puede aparecer depresión neonatal debido a que la placenta no es una verdadera barrera al paso de los opioides. El uso materno crónico de un opioide puede producir adición intrauterina. El fentanil debe ser utilizado con precaución en pacientes con traumatismos cerebrales o patología intracraneal. El fentanil puede perjudicar el curso clínico de estos pacientes.

Contraindicaciones, Reacciones Adversas, Interacción de Drogas

Contraindicaciones

El fentanil está contraindicado en pacientes con intolerancia conocida a esta droga.

Reacciones Adversas

Las reacciones cardiovasculares adversas incluyen hipotensión, hipertensión y bradicardia. Las reacciones pulmonares incluyen depresión respiratoria y apnea. Las reacciones del SNC incluyen visión borrosa, vértigo, convulsiones y miosis. Las reacciones gastrointestinales incluyen espasmo del tracto biliar, estreñimiento, náuseas y vómitos, retraso del vaciado gástrico. Las reacciones musculoesqueléticas incluyen rigidez muscular.

Interacción de Drogas

La depresión ventilatoria puede ser aumentada por anfetaminas, fenotiacinas, antidepresivos tricíclicos,e inhibidores de la monoaminooxidasa. Las drogas simpaticomiméticas pueden aumentar la analgesia de los opioides. Los efectos sobre el SNC y depresión ventilatoria pueden ser potenciados por los sedantes, narcóticos, anestésicos volátiles y óxido nitroso.

Dosis y Administración

Dosis

Intravenoso/intramuscular: 25-100 g (0.7-2 g/kg)

Inducción:Bolus IV 5-40 g/kg o infusión de 0.25-2 g/kg/min. para menos de 20 minutos.

Mantenimiento: IV, 2-20 g/kg; Infusión, 0.025-0.25 g/kg/min.

Anestésico solo:50-100 g/kg (dosis total), o infusión, 0.25-0.5 g/kg/min.

Transmucosa oral: 200-400 g (5-15 g/kg) cada 4-6 horas.

Transdérmico:25-50 g/hr inicialmente; 25-100 g/hr mantenimiento.

Intratecal: 10-20 g.

Epidural: 50-100 g.

Vías de Administración

El fentanil puede ser administrado intravenosa, intramuscular transmucosa, transdérmicamente o como analgésico epidural o intratecal. La dosis debe ser individualizada teniendo en cuenta la edad, peso, estado físico, medicaciones, tipo de anestesia a utilizary procedimiento quirúrgico. La dosificación debe ser reducida en pacientes ancianos o debilitados

2) MORFINA

Nombre Comercial

Cloruro Mórfico BraunMorfina SerraMST Continus RetardMST Unicontinus RetardOglosOramorphSevredolSkenan

 

Presentación

Ampollas de 1 ml conteniendo 10 mg (1%, 10 mg/ml)Ampollas de 1 ml conteniendo 20 mg (2%, 20 mg/ml)Ampollas de 2 ml conteniendo 40 mg (2%, 20 mg/ml)Comprimidos de 10 mg (Sevredol)Comprimidos de 20 mg (Sevredol)Comprimidos retard de 5 mgComprimidos retard de 10 mgComprimidos retard de 15 mgComprimidos retard de 30 mgComprimidos retard de 60 mgComprimidos retard de 100 mgComprimidos retard de 200 mgSobres retard de 30 mgCápsulas retard de 10 mgCápsulas retard de 30 mgCápsulas retard de 60 mgCápsulas retard de 90 mgCápsulas retard de 120 mgCápsulas retard de 150 mgCápsulas retard de 200 mgEnvases unidosis de 5 ml conteniendo 10 mg (2 mg/ml)Envases unidosis de 5 ml conteniendo 30 mg (6 mg/ml)Envases unidosis de 5 ml conteniendo 100 mg (20 mg/ml)Solución oral 2 mg/ml, frasco de 100 mlSolución oral 2 mg/ml, frasco de 250 mlSolución oral 20 mg/ml, frasco de 20 mlSolución oral 20 mg/ml, frasco de 250 ml

 

Indicaciones

Tratamiento del dolor agudo y crónico moderado-severo.Tratamiento del dolor postoperatorio inmediato.Tratamiento del dolor torácico asociado al infarto agudode miocardio.Tratamiento de la disnea asociada a insuficiancia ventricular izquierda y edema

pulmonar.Como medicación preanestésica.

 

Dosis

Dolor agudo moderado-severo

- Adultos:  VO: ·Compuestos de liberación temprana: 10 mg/3-4 horas, dosis más altas en pacientes tratados previamente con opiáceos (rango 10-30 mg/3-4 horas)         ·Cápsulas de liberación prolongada (MST Uni-Continus): dosis diaria administrada cada 24 h         ·Cápsulas de liberación sostenida: dosis diaria administrada cada 24 h o dividida en 2 dosis (admninistradas cada 12 h)         ·Comprimidos de liberación sostenida, prolongada (MST continus, Oglos): dosis diaria dividida y administrada cada 8-12 horas  IV:  inicio 2.5-5 mg/3-4 horas (dosis mayores en pacientes tratados previamente con opiáceos). Preferible dosis repetidas hasta cada 5 min. en pequeños incrementos (1-4 mg) a dosis mayores con menor frecuencia.  IV/SC infusión contínua:  0.8-10 mg /h (rango hasta 80 mg/h)  IV mediante PCA:  (concentración 1mg/ml) bolus 1mg (0.5-2.5 mg) con tiempo de cierre de 5-10 min.   EPIDURAL:  Bolus de 1-6 mg + infusión contínua de 0.1-1 mg/hora (dosis máx. 10 mg/24 h)  INTRATECAL:  (una décima parte de la dosis epidural) 0.2-1 mg/dosis para 24 horas  IM/SC:  inicio con 5-10 mg/3-4 h, dosis más altas en pacientes tratados previamente con opiáceos (rango 5-20 mg/3-4 h)  RECTAL:  10-20 mg/3-4 horas-Niños (> de 6 meses y < de 50 kg):  VO:  0.15-0.3 mg/kg cada 3-4 horas  IM:  0.1 mg/kg cada 3-4 horas  IV:  0.05-0.1 mg/kg cada 3-4 horas.  IV en infusión cont.:  10-30 mcg/kg/h

Dolor crónicoNo existe dosis óptima o máxima para la morfina en el tratamiento del dolor

crónico. La dosis apropiada es la que alivia el dolor a través de su intervalo de dosis sin producir efectos adversos incontrolables

Sedación y analgesia para procedimientos-Niños (adolescentes > de 12 años):

  IV:  3-4 mg (puede repetirse a los 5 min. si fuera necesario)Infarto agudo de miocardio  IVL:  5-10 mg (al menos en 2-3 min.) duluída a 1 mg/ml. Puede repetirse cada

5-30 min. (dosis máx. 20-25 mg)Edema agudo de pulmón  IVL:  5- 10 mg (al menos en 2-3 min.) diluída a 1 mg/ml. 

 

Farmacocinética

Inicio de acción:- IV < 1 min

- IM = 1-5 min- SC = 15-30 min- VO = 15-60 min- VO liberación lenta = 60-90 min- EPIDURAL/ESPINAL = 15-60 minEfecto máximo :- IV = 5-20 min- IM = 30-60 min- SC = 50-90 min- VO = 30-60 min- VO liberación lenta = 1-4 horas- RECTAL = 20-60 min- EPIDURAL/ESPINAL = 90 minDuración:- IV/IM/SC/VO = 2-7 horas- VO liberación lenta = 6-12 horas- EPIDURAL/ESPINAL = 6-24 horasMetabolismo:HepáticoToxicidad:Los síntomas incluyen depresión respiratoria, miosis, hipotensión, bradicardia,

apnea y edema pulmonar. Tratamiento mediante soporte respiratorio y hemodinámico y con la administración de naloxona.

Interacciones:Disminuye los efectos diuréticos (por liberación de ADH).Los depresores del SNC, antidepresivos tricíclicos pueden potenciar los efectos

de la morfina.La dextroanfetamina puede aumentar su efecto analgésico.El uso concomitante con IMAOs y meperidina puede asociarse con efectos

adversos significativos.Excreción:Orina y heces 

 

Efectos Secundarios

SNC: somnolencia, mareo, confusión, inquietud, cefaléa, falsa sensación de bienestar, alucinaciones, insomnio, estimulación paradójica del SNC, agitación, temblor, convulsiones, HTIC

Cardiovasculares: palpitaciones, hipotensión, hipertensión, bradicardia, taquicardia, colapso, parada cardiaca

Gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea, xerostomía, espasmo del tracto

biliar, ileo paralítico, obstrucción intestinal, alteraciones del gusto, anorexia, diarrea, incremento de transaminasas

Neuromusculares: debilidad muscular, espasmos abdominales, temblor, rigidez muscular

Respiratorios: laringoespasmo, depresión respiratoria, disneaLocales: dolor en el punto de punciónRenales-genitourinarios: retención urinaria, disminución de la diuresis,

espasmo del tracto urinario, impotencia yreducción de la líbidoDermatológicos-alérgicos: edema, prurito, urticaria, erupciones exantemáticas,

dermatitis de contacto, anafilaxiaOculares: visión borrosa, nistagmo, diplopia, miosisGenerales: histamino-liberación

 

Recomendaciones

Regimen analgésico opioide adaptado a las necesidades de cada paciente según el tipo de dolor, vía de administración, tolerancia a opioides, edad, peso y condición física.

Las dosis deberían titularse al alivio/prevención del dolor.Los requerimientos de morfina de un paciente deberían establecerse utilizando formulaciones de liberación temprana. La conversión a productos de acción prolongada debería considerarse cuando se requiera tratamiento crónico, contínuo.

Precaución y disminución de dosis en ancianos, pacientes debilitados, insuficiencia renal y/o hepática.

Ajuste de dosis en insuficiencia renal  - ClCr 10-50 ml/min.:  administrar 75% de dosis normal  - ClCr < 10 ml/min:  administrar el 50% dosis normal

Atraviesa la placenta, pudiendo causar depresión respiratoria y/o síndrome de abstinencia en el recién nacido.

Pasa a leche materna.Precaución en pacientes con disminución de la función respiratoria; los

niños < 3 meses son más susceptibles a la depresión respiratoria.Puede producir tolerancia o dependencia.Puede producir depresión respiratoria tardía tras administración sobre el

neuroeje.Precaución en pacientes con depresión del SNC, psicosis tóxica, delirium

tremens o estados convulsivos; evitar elalcohol.Usar con precaución en pacientes con trastornos de la motilidad

gastrointestinal, trastornos tiroideos, hiperplasia prostática. 

Contraindicaciones

Hipersensibilidad a la morfina o a algún componente de la formulación; HTIC;

depresión respiratoria severa (ausencia de soporte ventilatorio); asma aguda o severa; íleo paralítico; productos de liberación sostenida no se recomiendan en dolor agudo/postoperatorio; embarazo (uso prolongado o altas dosis a término).

 

Farmacología

Alcaloide opiáceo, se une a los receptores opioides en el SNC, causando inhibición de las vías ascendentes del dolor, alterando la precepción y la respuesta al dolor; produce depresión generalizada del SNC.

Mecanismos de Acción

El preciso mecanismo de acción de la morfina y otros opioides no es conocido, aunque se cree que esta relacionado con la existencia de receptores estereoespecíficos opioides presinápticos y postsinápticos en el sistema nervioso central (SNC) y otros tejidos. Los opioides imitan la acción de las endorfinas produciendo una inhibición de la actividad de la adenilciclasa. Esto se manifiesta por una hiperpolarización neuronal con supresión de la descarga espontanea y respuestas evocadas. Los opioides también interfireren en el transporte transmembrana de iones calcio y actua en la membrana presináptica interferiendo con la liberación del neurotransmisor.

Farmacodinamia, Farmacocinética y Metabolismo

Farmacodinamia

El efecto primario de la morfina se manifiesta en el SNC y órganos que contienen músculo liso. La morfina produce analgesia, euforia, sedación, disminución de la capacidad de concentración, náuseas, sensación de calor en el cuerpo, pesadez en los miembros, sequedad de boca, y prurito. La morfina es improbable que produzca depresión miocárdica o hipotensión directamente. Sin embargo, la reducción del tono del sistema nervioso simpático en las venas periféricas produce un estancamiento con reducción del retorno venoso, gasto cardiaco y presión arterial. La morfina puede reducir la presión arterial por inducir histamino liberación, o bradicardia por aumento de la actividad del vago. La morfina puede también tener un efecto directo depresor sobre el nodo sinusal y actuar disminuyendo la conducción por el nodo aurículo-ventricular. La morfina produce depresión respiratoria dosis dependiente principalmente mediante un efecto depresor directo sobre el centro de la respiración en el cerebro. Este se caracteriza por disminución de la respuesta al dióxido de carbono aumento de la PaCO2 basal y desplazamiento de la curva de respuesta al CO2 a la derecha. La

morfina disminuye el flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneal con ventilación controlada. La morfina puede causar rigidez muscular, especialmente en los músculos abdominales y torácicos, cuando es administrada a grandes dosis. La morfina puede causar espasmo del tracto biliar y aumentar las presiones del conducto biliar común que puede asociarse a distress epigástrico o cólico biliar. El estreñimiento puede acompañar a la terapia con morfina secundaria a la reducción de las contracciones peristálticas de los intestinos y aumento del tono del esfinter pilórico, válvula ileocecal y esfinter anal. La morfina puede causar vómitos y náuseas por estimulación directa de la zona trigger quimioreceptora en el suelo del cuarto ventrículo, por aumento de las secreciones gastrointestinales y disminución de la propulsión intestinal. La morfina aumenta el tono y la actividad peristáltica del ureter. La morfina deprime el reflejo de la tos por efecto directo sobre la médula

Nubain:

CARDIO ACTIVOS

1) ATROPINA

Nombre Comercial

Atropina 

Presentación

Ampollas de 1 ml conteniendo 1 mg. (1 mg/ ml). 

Indicaciones

Antisialogogo, vagolítico.Tratamiento de la bradicardia sinusal, y del parado cardiaco.Contrarresta los efectos muscarínicos de los bloqueantes neuromusculares no

despolarizantes.Antídoto de la intoxicación por insecticidas órganofosforados.Adyuvante en el broncospasmo.

 

Dosis

PremedicaciónAdultoIV/IM: 0,5-1 mg /dosis. Las dosis inferiores a 0,5 mg pueden causar bradicardia

paradójica.NiñosIV/IM: 0,01-0,02 mg/kg/dosis, mínimo 0,1 mg/dosisIntoxicación por organofosforadosAdultosIV: 1-2 mg/dosis repetir cada 10- 15 minutos.NiñosIV: 0,02-0,05 mg/kg/dosis repetir cada 15 minutos.Bradiardia sinusal, reanimación cardiopulmonarAdultoIV/IM/SC: 0,5-1 mg que puede repetirse a intervalos de 3-5 min.Dosis máxima

de 40 mcg/kg.NiñosIV/IV/SC: 0,01-0,03 mg/kg/dosis.Reversión del bloqueo neuromuscularIV: 0,015 mg/kg (junto a neostigmina o edrofonio).Adyuvante en el broncospasmoAdultosInh: 0,025 mg/kg cada 6 horas (máx. 2,5 mg).NiñosInh: 0,05 mg /kg cada 6 horAS (máx. 2,5 mg)

 

Farmacocinética

Inicio de acción1-2 minutos.DuraciónIV: variable, alrededor de 30 minutos.IM/SC: 45 minutos- 1 hora.MetabolismoHepático, 50-75 %.EliminaciónRenal. Solo un 18% es excretado sin cambios.ToxicidadEn caso de sobredosificación puede producir síndrome anticolinérgico central,

con alucinaciones, sedación, y coma, que se trata con fisostigmina a dosis de 1-2 mg/IV,ya que este fármaco atraviesa la barrera hematoencefálica.

InteraccionesInterfiere en la absorción de otros fármacos al disminuir el vaciado y la motilidad

gástrica.Sus efectos antisialogogos se acentúan con el uso de fármacos con acción

anticolinérgica , como los antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos,

antihistamínicos y drogas antiparkinsonianas. 

Efectos Secundarios

Digestivos. Sequedad de boca, relajación del esfínter esofágico inferior, disminución de la motilidad gástrica, disminución de la secreción gástrica, relajación de la musculatura lisa gastrointestinal.

Respiratorios. Relajación del músculo liso bronquial.Cardiovasculares. Taquiarritmia, disociación AV, fibrilación ventricular.Neurológicos. Sedación, coma, hipertermia, amnesia.Oculares. Midriasis y cicloplejia.

 

Recomendaciones

Usar con precaución en caso de hipertrofia benigna de próstata.Atraviesa la barrera placentaria, pero parece no tener efectos significativos

sobre la frecuencia cardiaca fetal. 

Contraindicaciones

Glaucoma agudo, existencia de sinequias entre iris y cristalino, estenosis pilórica e hipersensibilidad a la atropina.

 

Farmacología

Es una droga anticolinérgica.Antagonista competitivo en los receptores colinérgicos muscarínicos periféricos

y centrales.Es una amina terciaria lípido-soluble capaz de atravesar la barrera

hematoencefálica y ejercer algunos efectos sobre el SNC. 

 

Mecanismo de Acción

Las drogas anticolinérgicas actuan como antagonistas competitivos en los receptores colinérgicos muscarínicos, preveniendo el acceso de la acetilcolina. Esta interacción no produce los normales cambios en la membrana celular que son vistos con la acetilcolina. Los efectos de las drogas anticolinérgicas pueden ser superados por el aumento de la concentración local de acetilcolina en el receptor muscarínico. Hay diferencias entre la potencia de las drogas anticolonérgicas (atropina, escopolamina, y glicopirrolato), que pueden ser explicadas por las subclases de receptores muscarínicos colinérgicos (M-1, M-2, M-3) y por la variación en la sensibilidad de los diferentes receptores colinérgicos.

Por ejemplo los efectos de la atropina en el corazón, músculos lisos bronquiales y tracto gastrointestinal son mayores que con la escopolamina. La tabla 1 compara los efectos de las drogas anticolinérgicas y ayuda a diferenciar sus respectivos usos clínicos

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIALa atropina es un antiespasmódico y antisecretor. Reduce la contracción de la musculatura lisa y la secreción glandular mediante el bloqueo de los receptores M de la acetilcolina. El inicio de la actividad atropínica es a los 30 minutos por vía IM y entre 2 a 4 minutos por vía IV.

2) DOPAMINA

NOMBRE COMERCIAL Dopamina

NOMBRE GENERICO Clorhidrato de dopamina

PRESENTACIÓN Frasco vial de 250mg

NDICACIONES

Choque o emergencia hipotensiva, insuficiencia renal aguda, metaboliza en niños y plasma.

Sistema nervioso central: vaso dilatación del lecho vascular intracerebral, cefalea.

Sistema cardiovascular: gastrocardiaco, dilatación coronaria.

Pulmonar: presión de oclusión de la arteria pulmonar.

Renal: vaso dilatación renal.

Músculo esquelético: la estravacion puede causar escamas y necropcis en el tejido circundante.

CONTRA INDICACIONESFeocromositoma taquiarritmia no corregida e hipersensibilidad conocida.

ESECTOS SECUNDARIOS

Efectos prolongados e intensificados, arritmia, halotano, hiperglusemia, el uso constante con difenilhidantoina, puede causar convulsiones, hipotensión irradicable.

Mecanismo de Acción

La dopamina es un agonista directo de los receptores D-1, D-2, b-1 y también actua indirectamente como agonista estimulando la liberación de norepinefrina endógena.

Farmacodinamia, Farmacocinética y Metabolismo

Farmacodinamia

Los efectos fisiológicos de la dopamina son dosis dependiente a concentraciones bajas (0.5 - 3 µg/kg/min). La dopamina estimula los receptores renales D-1 produciendo una vasodilatación renal con aumento del flujo renal glomerular, excreción de sodio y diuresis. El aumento de la infusión a 3-10 µg/kg/min. produce estimulación de los receptores -1 produciendo un aumento del gasto cardiaco con menos aumento en FC, presión arterial y resistencias vasculares sistémicas. El aumento de la infusión a más de 10 µg/kg/min. produce una estimulación predominanrte de los receptores -1 con aumento de las resistencias vasculares sistémicas, aumento de la presión sanguínea y vaso constricción renal.

Farmacocinética y Metabolismo

La dopamina se administra en infusión IV continua con un comienzo de acción de 5 minutos y una duración menor de 10 minutos con una vida media en plama de 2 minutos. Se distribuye ampliamente pero no cruza la barrera hematoencefálica en cantidades importantes. Es metabolizada por la monoamino oxidasa y catecol-o-metil transferasa, enzimas presentes en el hígado, riñones, plasma y tracto gastrointestinal. Esto hace que la administración oral sea ineficaz. Los metabolitos metilados son conjugados con el ácido glucurónico en el hígado. Los metabolitos inactivos son después excretados por la orina

ANESTESICOS INHALATORIOS

1) HALOTANOComposiciónHalotano al 0,01% p/p

Acción terapéuticaAnestésico por inhalación.

IndicacionesInducción y mantenimiento de la anestesia general.

DosificaciónVer prospecto adjunto al envase.

Efectos colaterales y secundariosAumenta la presión del líquido cefalorraquídeo, hepatitis, síndrome de hipertermia maligna.

ContraindicacionesAntecedentes de hepatitis por Halotano.Disfunción hepática.

PresentaciónCat.328: Frasco con 50 ml.Cat.329: Frasco con 250 ml.Acción y mecanismo

Hidrocarburo halogenado volátil utilizado como anestésico general por inhalación.

Farmacocinética

Vía inhalatoria: Poco soluble en sangre, la solubilidad es mayor en el tejido adiposo que en los fosfolípidos de las células cerebrales. El tiempo preciso para que aparezca la acción es de 5 minutos y la duración de la misma depende de la concentración utilizada y de la duración de la anestesia.Es metabolizado en un 20% en el hígado, excretándose por orina, siendo eliminado mayoritariamente (80%) en forma inalterada a través de los pulmones.

Reacciones adversas

Los efectos adversos del halotano son, en general, infrecuentes aunque moderadamente graves. El perfil toxicológico de este fármaco es similar al del resto de anestésicos generales halogenados por inhalación, aunque de forma más acentuada, y los efectos aparecen con más frecuencia. Los efectos adversos más característicos son:-Frecuentemente (10-25%): hepatitis con incremento de los valores de transaminasas.

-Ocasionalmente (1-9%): hipotensión, bradicardia, arritmia cardiaca, depresión respiratoria; en el periodo de recuperación: náuseas, vómitos y escalofríos.-Excepcionalmente (<<1%): insuficiencia renal, hipertermia maligna; hepatitis y necrosis hepática (desde 1/2.500 hasta 1/36.000 pacientes) principalmente con dispepsia, fiebre, ictericia, eosinofilia, erupción exantemática y artralgia.El tratamiento debe ser suspendido inmediatamente en el caso de que el paciente experimente algún episodio de fiebre o ictericia.

2) ISOFLURANO

Nombre Comercial

ForaneIsoflurane

 

Presentación

Frasco de 250 ml de solución al 100%.Conservación.Conservar a temperatura ambiente.

 

Indicaciones

Anestesia general inhalatoria.

 

Dosis

Utilizar vaporizadores calibrados especialmente para el isofluranoInducción.Concentración inicial 0,5%. Concentraciones de 1,3% a 3% logran la anestesia

en 7-10 minutos. Se recomienda el uso propofol, etomidato o midazolam a dosis hipnótica para evitar la tos o el laringoespasmo.

Mantenimiento.1% a 2,5% con O2/N2O o bien 1,5% a 3,5% con O2 puro.Recuperación.Reducir a 0,5% al final de la operación o 0% durante el cierre de la herida. Para

permitir una recuperación inmediata ventilar varias veces con 100% de O2. 

Farmacocinética

Tiene una latencia de alrededor de 5 minutos. Se consigue una anestesia quirúrgica en 7-10 minutos, con concentraciones de 1,5% a 3%. El tiempo de emergencia (respuesta a órdenes verbales)  es de unos 15,5 minutos tras anestesia inducida con un barbitúrico, 60% de N2O y 0,65 CAM de isoflurano.

Tiene una escasa biotransformación. Casi un 95% de la dosis inhalada se elimina de forma inalterada a través de la vía pulmonar, y menos del 0,2% del flúor del isoflurano se convierte en fluoruro y ácido trifluoroacético, eliminándose a través del riñon.

Posee un bajo potencial hepatotóxico. 

Efectos SecundariosOcasionalmente, hipotensión, depresión respiratoria, escalofríos, náuseas y

vómitos.Raramente, arritmia cardiaca, insuficiencia renal y convulsiones.Excepcionalmente,  tos, laringoespasmo, incremento de los valores de transaminasas y hepatitis.Se ha descrito algún caso de estado hipermetabólico del músculo esquelético, con demanda muy alta de oxígeno, e hipertermia maligna. El  tratamiento incluye dantroleno y tratamiento de soporte.Los anestésicos inhalatorios atraviesan la barrera placentaria, y no hay estudios adecuados en humanos, por lo que debe evitarse su uso en embarazadas. Produce relajación uterina, y su uso durante el parto o cesárea puede aumentar la hemorragia, además del riesgo de inducir depresión neonatal.

 

RecomendacionesDebe evitarse el uso de isoflurano en pacientes con shock hipovolémico y cuando

existe el riesgo de de hipoperfusión coronaria.La CAM disminuye con la administración de N2O, clonidina, litio, ketamina, pancuronio, neostigmina e hipnótico-sedantes, clorpromazina, hipotermia e hiponatremia, hipoosmolalidad,embarazo y marihuana.La CAM aumenta con los inhibidores de la MAO, efedrina, levodopa, abuso crónico de etanol, hipernatremia, hipertermia e ingestión aguda de anfetaminas y cocaina.Los anestésicos halogenados pueden elevar la PIC y ser necesaria la hiperventilación.En caso de miastenia grave la debilidad muscular puede aumentar debido a los efectos bloqueantes neuromusculares del isoflurano.

 

Contraindicaciones

Antecedentes de hipertermia maligna.

 

Farmacología

Es un metil-etil-éter halogenado, isómero del enflurano. A temperatura ambiente es un líquido transparente, no inflamable con olor etéreo y algo irritante.

Tiene una CAM de 1,1 lo que indica que tiene una buena potencia anestésica. Presenta una solubilidad intermedia, con un coeficiente de partición sangre/gas de 1,4. Presenta una estabilidad elevada. El coeficiente de partición grasa/sangre es de 45, lo que resulta en una eliminación y despertar rápidos.

Causa un incremento del CO2 del 20% al inicio de su administración, que revierte con hiperventilación.

Inhibe la respuesta refleja vasoconstrictora a la hipoxia pulmonar.Produce disminución de la presión arterial y del gasto cardiaco dependientes de

la dosis administrada. Atenúa la respuesta refleja barorreceptora (taquicardia) a la hipotensión arterial y la respuesta refleja vasomotora (incremento de las resistencias periféricas) a la hipovolemia.

La depresión ventilatoria es debida a efecto directo sobre los centros respiratorios medulares y sobre la musculatura intercostal.

Eleva la frecuencia cardiaca, más en jóvenes que en niños y ancianos. La disminución del volumen de eyección se acompaña de aumento de la frecuencia cardiaca, por lo que el gasto cardiaco no cambia. Tiene efecto inotrópico negativo. Produce vasodilatación coronaria. No sensibiliza al miocardio a las catecolaminas.

Produce depresión de la función cortical cerebral, disminuyendo la transmisión excitatoria de la corteza cerebral.

Potencia los relajantes musculares no despolarizantes y aumenta discretamente la PIC.

Produce vasodilatación uterina y relajación del músculo esquelético por acción directa y potenciación de los miorrelajantes.

Acción y mecanismo

Líquido volátil halogenado utilizado como anestésico general por inhalación. Isómero del enflurano, con rápido inicio de acción y pronta recuperación.

Farmacocinética y farmacodinamia

Es un gas inerte que no se metaboliza, por lo que se elimina inalterado por vía pulmonar durante la espiración. A concentraciones superiores al 60% produce, a nivel del sistema nervioso central (SNC), amnesia y analgesia. El N2O parece producir una anestesia general a través de la interacción con membranas celulares del SNC, por mecanismo aún no conocidos completamente.

A nivel cardiovascular ejerce una acción simpaticomimética ligera y produce una depresión miocárdica discreta. Puede aumentar la resistencia vascular pulmonar y producir una depresión respiratoria leve.

3) SEVORANE

Nombre Comercial

Sevorane 

Presentación

Frasco de 250 ml con líquido al 100%ConservaciónDebe ser almacenado a temperatura ambiente.

 

Indicaciones

Inducción y mantenimiento de la anestesia inhalatoria.

 

Dosis

La concentración alveolar mínima (CAM) para el sevoflurano es de 2,05%, siendo menor en el anciano y mayor en niños.

Se pueden utilizar concentraciones de hasta el 8% para la inducción anestésica.Los niveles de anestesia quirúrgica pueden mantenerse de 0,5 a 1,5 CAM

(alrededor  de 0,5% a 3%) en adultos. En pacientes pediátricos, la CAM es más alta (alrededor del 2,5%) y las concentraciones deben de ajustarse proporcionalmente.

  

Farmacocinética

Con concentraciones inspiradas de hasta el 8%, se puede producir anestesia quirúrgica en menos de 2 minutos. Las concentraciones de mantenimiento recomendadas son de 0,5% a 3% con o sin uso concomitante de óxido nitroso. En ancianos las dosis de mantenimiento anestésico son inferiores que en jóvenes.

El despertar anestésico con sevoflurano es más rápido que con otros agentes inhalatorios, y se asocia con una menor incidencia de naúseas y vómitos.

Potencia la toxicidad de los agentes relajantes musculares no despolarizantes, y de los

 antibióticos aminoglucósidos.Tras su utilización puede observarse un aumento de transaminasas en sangre.Sevorane es muy adecuado para la inducción anestésica debido a su olor

agradable y no irritante, además de ofrecer un control muy preciso, debido a su baja solubilidad.

  

Efectos Secundarios

Generales: Escalofríos, fiebre, cefalea por un aumento de la PIC, hipotermia, ausencia de efecto farmacológico.Cardiovasculares: Arritmias, bradicardia, hipotensión, isquemia miocardicaGastrointestinales: Náuseas, vómitos.Sistema Nervioso: Agitación, vértigo, somnolencia, sialorrea.Respiratorios: Tos, hipoxia, broncoespasmo.Urogenitales: Retención urinaria.

 

Recomendaciones

Dado el efecto de sevorane de potencias los efectos de los miorrelajantes no despolarizantes, sería conveniente disminuir las dosis de estos agentes.Se puede requerir la apliacación de analgesia postoperatoria más tempranamente con sevorane que con otros agentes, dado el rápido despertar.No se recomienda la administración de sevorane durante el embarazo, por no haber estudios concluyentes sobre posibles teratogenias. De forma muy excepcional, sevorane podría ocasionar un estado hipermetabólico del músculo esquelético en individuos susceptibles de mayor demanda de oxígeno, con aparición de hipertermia maligna.

 

Contraindicaciones

Alergia al sevoflurano.Susceptibilidad a hipertermia maligna.

 

FarmacologíaAnestésico por inhalación. Es un derivado fluorado del metil isopropil eter. Puede

ser utilizado para la inducción y mantenimiento de la anestesia general en pacientes adultos y pediátricos sometidos a cirugía hospitalaria y ambulatoria. Con sevorane se logra una inducción suave y rápida hacia la profundidad anestésica requerida, y un excelente perfil de recuperación. Su peso molecular es 200,05, y su punto de ebullición 58,6ºC. Tiene un olor agradable, no pungente.  Produce depresión de la función cardiovascular. No ejerce ningún efecto estimulante en el sistema nervioso simpático. Tiene efecto mínimo sobre la presión intracraneal y previene la respuesta al CO2. No se han

observado convulsiones.Sevorane tiene una solubilidad muy baja en sangre(coeficiente de partición de 0,63 a 0,69). Esta baja solubilidad sugiere que la relación de las concentraciones alveolar/inspirada debe aumentar rápidamente con la inducción, y también disminuir rápidamente al cesar la administración del agente.La biotransformación metabólica de sevorane es menor del 5%. El 95% se elimina íntegro por vía pulmonar. Los productos primarios de la biotransformación incluyen flúor inorgánico y hexafluoroisopropanolol (FHIP), que son rápidamente excretados en la orina. No se ha demostrado la existencia de lesión renal causada por sevorane, siendo de muy baja nefrotoxicidad a pesar de anestesias prolongadas.

  

 

Acción y mecanismoAnestésico por inhalación. Sevoflurano (como otros agentes inhalatorios) produce depresión de la función cardiovascular dosis-dependiente. No ejerce ningún efecto estimulante en el sistema nervioso simpático, tiene efecto mínimo sobre la presión intracraneal y previene la respuesta al CO2. No se han observado convulsiones.

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA: Sevoflurano es un anestésico líquido, volátil, no inflamable que se administra por vía inhalatoria mediante un vaporizador específicamente calibrado. La característica farmacocinética más importante del sevoflurano es su bajo coeficiente de solubilidad en sangre (coeficiente sangre/gas 0.60), que permite obtener una rápida inducción y recuperación de la anestesia, al mismo tiempo, esta baja solubilidad en sangre permite un control más preciso del plano de profundidad anestésica. Sevoflurano no es pungente, por tanto, no irrita las vías respiratorias, aspecto muy importante durante la inducción de la anestesia con mascarilla en niños y adultos.

4) DESFLURANE

Nombre Comercial

Suprane 

Presentación

Líquido volátil.Frasco conteniendo 240 mL.ConservaciónSe debe conservar a temperatura ambiente (15-30ºC).

 

Indicaciones

Anestésico inhalatorio.

 

Dosis

La CAM en adultos es del 6,25% en oxígeno o del 2,8% mezclado con N2O al 60%.

En inducción inhalatoria, concentraciones de 4 a 11% inducen la anestesia quirúrgica en un plazo de 2 a 4 minutos. Para el mantenimiento de la anestesia se utilizaran concentraciones del 2% al 6% si se emplea óxido nitroso, o concentraciones de 2,5 a 8,5 si se emplea oxígeno o aire.

 

Farmacocinética

Perdida del reflejo palpebral en 1 o 2 minutos (2,5 CAM). El tiempo de despertar  (respuesta a ordenes verbales) después de un mantenimiento con N2O al 60% y desflurano a 0,65 CAM, es de 8,8 minutos.

La eliminación es pulmonar, hepática y renal.  Solo se puede recuperar en forma de productos metabólicos (ácido fluoroacético) el 0,02% de una dosis inhalada, por lo que no es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal o hepática.

Potencia la toxicidad de los aminiglucósidos, betabloqueantes, reserpina y simpaticomiméticos.

Las benzodiacepinas disminuyen la eficacia del desflurano.Su toxicidad se incrementa con los barbitúricos, fenitoina  y tetraciclinas.

 

Efectos Secundarios

SNC. Aumento de la circulación cerebral con aumento de la PIC, euforia. Depresión respiratoria. Apnea.

Cardiovascular. Hipotensión, taquciardia, arritmias.Pulmonar. Tos, broncospasmo.Gastrointestinal. Sialorrea, náuseas, vómitos.Metabólico. Incremento en los valores en sangre de la bilirrubina, glucosa y

LDH. Hipertermia maligna. Insuficiencia hepática.

  

Recomendaciones

El desflurano tiene una presión de vapor de 673 mmHg a 20º y entra en ebullición a 23,5ºC, por lo que no se pueden utilizar vaporizadores estándard. Con el fin de mantener una concentración inspiratoria estable se hace necesaria la utilización de vaporizadores específicos calentados y presurizados. Una de las ventajas que presentan estos vaporizadores es que disponen de una alarma que indica cuándo se acaba el líquido volátil.

Ajustar las dosis teniendo en cuenta que la MAC es mayor en niños y menor en pacientes geriátricos.

 

Contraindicaciones

Antecedentes de hipertermia maligna.

 

Farmacología

El desflurano es el difluorometil 1-flúor-2,2,2-triflouroetil eter. Presión de vapor de 673 mmHg (20º C) y hierve a 23,5º C. La administración de concentraciones precisas se logra mediante el empleo de un vaporizador especial calentado eléctricamente y bajo presurización, para generar vapor puro.

La CAM  oscila entre 2,8% y 6%. El coeficiente de partición sangre/gas a 37º C es de 0,42. Esta baja solubilidad en sangre lo hace rápido para la inducción de la anestesia. No es inflamable. Estas dos propiedades se lo confiere el que solo tenga átomos de flúor en su molécula.

La baja solubilidad del desflurano en los tejidos (coeficiente de partición grasa/sangre de 18,7) facilita una rápida eliminación y despertar.

Es muy resistente a la degradación por la cal sodada, por lo que puede usarse en circuito circular y en bajos flujos.

La pungencia del desflurano puede producir tos, secreciones y laringospasmo durante la inducción de la anestesia. En niños esto último puede llevar a la hipoxemia, por lo que se recomienda no realizar inducción anestésica con mascarilla en niños. La pungencia no representa ningún problema para el mantenimiento de la anestesia con este halogenado.

El desflurano produce depresión ventilatoria profunda por depresión del centro ventilatorio medular y por su efecto en los músculos relajante en los músculos intercostales. Hay relajación del músculo liso bronquial por efecto directo, o indirectamente por reducción en la aferencia nerviosa o por depresión central medular de los reflejos broncoconstrictores.

Durante la eliminación del anestésico, la concentración alveolar desciende rápidamente tras el cierre del vaporizador, por lo que la recuperación

postanestésica es rápida.Los escalofrios solo se presentan en el 12,5% de pacientes.Produce hipotensión arterial dosis dependiente, vasodilatación arterial general,

mientras que el gasto cardiaco se preserva a las dosis recomendadas. No predispone a las arritmias cardiacas ventriculares.

No produce vasodilatación coronaria y no incrementa el flujo sanguíneo musculoesquelético.

Disminuye la resistencia vascular y el metabolismo cerebrales. La presión intracraneal  no se ve afectada con concentraciones no mayores de 0,8 CAM, pero a mayores concentraciones si puede aumentar la PIC sobre todo en pacientes con tumoraciones intracraneales.

Produce relajación muscular suficiente para permitir la intubación traqueal.No produce hepato ni nefrotoxicidad.

Mecanismo de acciónVía inhalatoria, produce la pérdida de conciencia y de la sensación de dolor.

Farmacocinética y farmacodinamia

Es un gas inerte que no se metaboliza, por lo que se elimina inalterado por vía pulmonar durante la espiración. A concentraciones superiores al 60% produce, a nivel del sistema nervioso central (SNC), amnesia y analgesia. El N2O parece producir una anestesia general a través de la interacción con membranas celulares del SNC, por mecanismo aún no conocidos completamente.

A nivel cardiovascular ejerce una acción simpaticomimética ligera y produce una depresión miocárdica discreta. Puede aumentar la resistencia vascular pulmonar y producir una depresión respiratoria leve

REVERSION

1) NEOSTIGMINE

Nombre Comercial

Prostigmine

Neostigmina Braun 

Presentación

Viales de 0,5 mg/ml conteniendo 1 ml.Viales de 0,5 mg/ml conteniendo 5 ml.

 

Indicaciones

Reversión del bloqueo de los relajantes musculares no despolarizantes.Tratamiento de la miastenia gravis, ileo paralítico y atonía vesical.Tratamiento de la taquicardia sinusal o supraventricular.

 

Dosis

Reversiñon del bloqueo muscularIV 0,03-0,06 mg/kg, hasta 5 mg.Para la protección de sus efectos muscarínicos se usa atropina 0,015 mg/kg o

glucopirrolato a 0,01 mg/kg.Miastenia gravisIM, IV lenta: 0,5-2 mg. Las dosis se deben individualizar.VO: 15-375 mgIleo paralítico y atonía vesical (retención urinaria)IM-SC: 0,25-1 mg cada 4-6 horas.Taquicardia sinusal o supraventricularIV: 0,25-0,5 mg.NiñosLa dosis pediátrica es igual que en el adulto, ajustándola al peso.

 

Farmacocinética

Inicio de acciónIV: 3 min.IM: menos de 20 min.VO: 45-5 min.Depende del relajante utilizado y de la forma de administración (bolos o

perfusión), de la existencia de anomalías del pH, y de la administración de ciertos antibióticos. Oscila entre 1 y 3 minutos.

Como norma, no debe intentarse la reversión a menos que exista una respuesta a la estimulación de un ten de cuatro.

Efecto máximoIV: 7 minutos.IM: 20-30 min

Duración del antagonismoIV: 55-75 minutos.IM/VO: 2-4 h.Eliminación50 % renal. 50 % hepática.ToxicidadLas dosis excesivas de neostigmina pueden aumentar el grado de bloqueo

residual, e inducir una crisis colinérgica con sialorrea, nauseas, vómitos, bradicardia, sudoración, broncoespasmo y rash.

InteraccionesEl antagonismo disminuye por el uso de los antibióticos aminoglucósidos,

hipotermia, hipokalemia, acidosis respiratoria y metabólica. La combinación con otros anticolinesterásicos produce un efecto aditivo de las dos drogas.

 

Efectos Secundarios

SNC. Escasa penetración de la barrera hematoencefálica, aunque podía producir ataxia, convulsiones, depresión respiratoria y coma. En este caso administrar atropina IV a dosis de 30-70 mcg/ Kg cada 3-10 minutos, hasta la desaparición de los síntomas.

Cardiovascular. Bradicardia. Vasodilatación con descenso de la presión arterial.

Gastrointestinal. Aumento de la motilidad, nauseas y vómitos.Respiratorio. Contraccón del músculo liso bronquial con constricción

bronquiolar.Glándulas secretoras. Aumento de actividad sobre las glándulas bronquiales,

lacrimales, salivares, sudoríparas y pancreática.Ocular. Miosis y dificultad de acomodación.

 

Recomendaciones

Usar con precaución en caso de peritonitis y obstrucción intestinal o del tracto urinario, bradicardia sinusal, asma bronquial, vagotonía, oclusión coronaria reciente, arritmias, hipertiroidismo y ulcus péptico.

En los ancianos parece que la duración de su efecto se prolonga. 

Contraindicaciones

Hipersensibilidad conocida a la neostigmina.Peritonitis, obstrucción mecánica del tracto gastrointestinal o genitourinario.

 

Farmacología

Es un anticolinesterásico que inhibe la hidrólisis de la acetilcolina uniéndose

competitivamente a la acetilcolinesterasa mediante una unión covalente.También tiene una acción presináptica produciendo un aumento del nivel de

liberación de acetilcolina. 

 

Mecanismo de Acción

La acetilcolinesterasa, o colinesterasa, es una enzima sumamente eficiente que normalmente hidroliza la acetilcolina a colina y a ácido acético. En la unión neuromuscular esta enzima actua fisiologicamente decreciendo la cantidad de acetilcolina presente en la vecindad de la unión. Durante el bloqueo muscular, la acetilcolina compite con una droga bloqueante neuromuscular por ocupar el receptor colinérgico nicotínico. Algunas drogas bloqueantes neuromusculares también reducen la liberación de acetilcolina presinápticamente. Ambas acciones dejan a pocas moléculas de acetilcolina que puedan actuar sobre los receptores colinérgicos, de esta forma se produce el bloqueo muscular. 

La neostigmina produce una inhibición de la acetilcolinesterasa mediante la formación reversible de un complejo ester carbamil en la porción ester de la parte activa de la colinesterasa. Esto aumenta los niveles de acetilcolina en la vecindad, favoreciendo la interacción entre la acetilcolina y el receptor consecutivamente, revertiendo el bloqueo neuromuscular.

La neostigmina actua como un inhibidor competitivo de la acetilcolinesterasa mediante un mecanismo de unión similar a la de la misma acetilcolina. Hay una transferencia subsiguiente, sin embargo, del grupo carbamato de la molécula de neostigmina a la parte ester de la acetilcolinesterasa. Tanto como esta unión se alargue, la acetilcolinesterasa es incapaz de hidrolizar su sustrato natural. La neostigmina también se piensa que tiene una acción presináptica, produciendo un aumento del nivel de liberación de acetilcolina. Ambas acciones tienen resultados similares, como se ha mencionado arriba. Como la acetilcolina actua dentro de la unión neuromuscular, el mecanismo competitivo por el receptor colinérgico eventualmente se inclina en favor de la acetilcolina más bien que por el relajante muscular no despolarizante 

2) NALOXONA

Nombre Comercial

Naloxone Abello

 

Presentación

Ampollas de 1 ml conteniendo 0.4 mg Almacenamiento y preparación:Proteger de la luz.Para la preparación de solución para infusión contínua, diluir con SF o G5% (la

dilución es estable edurante las primeras 24 h). 

Indicaciones

Reversión completa o parcial de la depresión inducida por opioides, incluyendo la depresión respiratoria grave inducida por narcóticos naturales o sintéticos, tales como dextropropoxifeno y algunos agoistas-antagonistas como pentazocina, nalbufina y butorfanol.

Diagnóstico en la sospecha de intoxicación aguda por narcóticos.Agente adyuvante para incrementar la presión sanguínea en el manejo del

shock séptico. 

Dosis

Sobredosis por narcóticos-Adultos:

  IV(preferible)/IM/SC/Intratraqueal =  0.4-2 mg cada 2-3 min. si fuera necesario; puede ser necesario repetir la dosis cada 20-60 min.. Si no existe respuesta tras 10 mg de naloxona el diagnóstico deberia cuestionarse (excepto intoxicación por pentazocina o dextropropoxifeno). Usar incrementos de 0.1-0.2 mg en pacientes en el postoperatorio o con dependencia a opiáceos (para evitar grandes cambios cardiovasculares).  IV en infusión contínua =  calcular la dosis/hora basada en la dosis efectiva intermitente usada y la duración de la respuesta adecuada observada (normalmente 0.25-6.25 mg/h); la mitad de la dosis bolo inicial deberia readministrarse tras 15 min. de inicio de la perfusión contínua para evitar la caída de los niveles de naloxona.

- Niños:  IV(preferible)/IM/SC/Intratraqueal =  desde el nacimiento hasta 5 años o < de 20 kg, 0.1 mg/kg/dosis que se repetirá si fuera necesario cada 2-3 min.; en niños > de 5 años o ≥ a 20 kg, 2 mg/dosis que se repetirá cada 2-3 min. si no hay respuesta. Puede ser necesario repetir la dosis cada 20-60 min.  IV en infusión contínua =  seguir misma pauta que en adultos   Reversión narcótica postanestésica = IV/IM/SC/Intratraqueal en lactantes y niños 0.01 mg/kg; puede repetirse cada 2-3 min.

  

Farmacocinética

Inicio de acción:- IV = 1-2 min- IM/SC = 2-5 min.- Endotraqueal = 2-5 min.Efecto máximo :- IV/IM/SC = 5-15 minDuración:- IV/IM/SC = 1-4 horasToxicidad:Los síntomas son secundarios a la reversión de los efectos de los opioides

sobre los receptores.Interacciones:Disminuye el efecto de analgésicos narcóticos.Puede precipitar síndrome de abstinencia en pacientes con dependencia física a

opiáceos.Metabolismo:HepáticoExcreción:Urinaria 

 

Efectos Secundarios

En la sobredosificación por narcóticos se recomienda vigilancia médica continuada y dosis repetidas de naloxona en caso necesario ya que la duración de la acción de algunos narcóticos puede exceder la acción de la naloxona.

Sus efectos son debidos a la reversión de los narcóticos y no a una acción directa sobre los receptores opiáceos. De este modo, ocurren eventos adversos secundarios (abstinencia) a la reversión de la analgesia narcótica y la sedación.

Atraviesa la placenta. En embarazadas con dependencia a opiáceos puede precipitar abstinencia en el feto y en la madre.

Utilizar con precaución en pacientes con enfermedad cardiovascular o con medicación con potenciales efectos adversos cardiovasculares.

Debería evitarse dosis excesivas tras el uso de opiáceos en cirugía.La reversión repentina puede producir náuseas, vómitos, diaforesis,

taquicardia, hipertensión, convulsiones y otros eventos cardiovasculares. 

Recomendaciones

Hipersensibilidad a la naloxona o a cualquier componente de la formulación.

 

Contraindicaciones

Antagonista opioide puro que compite y desplaza los narcóticos en los lugares de los receptores opiáceos.

 Mecanismo de acción

antagonista opiáceo puro derivado de oximorfona.

Reacciones adversas

náuseas, vómitos, excitación, convulsiones, hipo e hipertensión, taquicardias, fibrilación ventricular y edema pulmonar.

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3) LANEXATE

Nombre Comercial

AnexateFlumazenilo

 

Presentación

Ampollas de 5 ml conteniendo 0,5 mg (0,1 mg/ml)Ampollas de 10 ml conteniendo 1 mg (0,1 mg/ml)ConservaciónConservar a temperatura ambiente (15º-30º).Se puede diluir en suero fisiológico o suero glucosado.

 

Indicaciones

Reversión de los efectos de benzodiacepinas.

 

Dosis

Bolo IVAdultos0,2-1 mg (4-20 µg/kg). Administrar 0,1-0,2 mg a intervalos de 1 min hasta

obtener la respuesta deseada.Dosis máxima de 1 mg. Se puede repetir cada 20 min hasta una dosis total de 3

mg/h.Niños0,01 mg/kg (máximo 0,2 mg), en 15 seg.Se puede repetir a los 45 seg y después en intervalos de 1 min hasta una dosis

total de 0,05 mg/kg (máximo 1 mg).No se recomienda para revertir la sedación en niños de edad inferior a 1 año.Infusión IVAdultos30-60 µg/min. Dosis total máxima: 3 mg/hNiños0,5-1 µg/kg/min. Dosis total máxima: 1 mg/hIntratraquealAdultos1 mg, diluido en 10 ml de suero fisiológico, a través del tubo endotraqueal. 

 

Farmacocinética

Inicio de acción1-2 minEfecto máximo2-10 minDuración20-75 minutos (variable, depende de la concentración plasmática de

benzodiacepinas). Media: 53 minutos.MetabolismoHepáticoEliminación Toxicidad InteraccionesAumento del riesgo de convulsiones en pacientes con intoxicación concomitante

por antidepresivos tricíclicos. 

Efectos Secundarios

Neurológicos. Agitación, convulsiones, vértigo, cefalea, visión borrosa.Cardiovasculares. Arritmias, taquicardia, bradicardia, hipertensión, anginaGastrointestinales. Náuseas, vómitosPsiquiatricos. Ataques de pánico en pacientes con transtornos previos,

labilidad emocional. Síndrome de abstinencia (confusión, agitación, convulsiones, arritmias).Síndrome de abstinencia agudo.

Otros. Dolor en el punto de inyección, tromboflebitis, rash, temblor, sudoración. 

Recomendaciones

La falta de respuesta a los 5 min de administrar una dosis acumulativa total de 5 mg, debe hacer sospechar que existe otra causa de sedación.

Los pacientes deben ser monitorizados durante al menos 2 horas ya que la duración de acción de la benzodiacepina puede ser superior a la del flumacenil. La hipoventilación puede no revertirse completamente. Puede aparecer “resedación”, especialmente si se han utilizado dosis altas de benzodiacepinas, en procedimientos largos (>60 min), y si se asocian relajantes musculares.

La reversión de los efectos de las benzodiacepinas puede asociarse con la aparición de convulsionas en pacientes de riesgo. Deben tratarse con benzodiacepinas a dosis superiores a las habituales, barbitúricos o fenitoína. No está indicado si se asocia intoxicación por antidepresivos tricíclicos.

La insuficiencia hepática disminuye el aclaramiento de flumacenil, se debe disminuir la frecuencia y/o la dosis de las administraciones repetidas.

Se aconseja su administración en venas de grueso calibre para minimizar el dolor y la inflamación en el punto de inyección. La extravasación accidental puede producir irritación local.

 

Contraindicaciones

Hipersensibilidad al preparado. Intoxicación por antidepresivos tricíclicos (incrementa el riesgo de convulsiones, difícilmente tratables y potencialmente mortales).

Tratamiento con benzodiacepinas para el control de las convulsiones. 

Farmacología

Antagonista competitivo de los receptores de benzodiacepinas, con escasa o nula actividad agonista.

Revierte la sedación, depresión respiratoria, amnesia y efectos psicomotores de las benzodiacepinas. Las dosis y concentraciones plasmáticas requeridas dependen de la potencia de cada benzodiacepina y de su nivel plasmático residual.

Los efectos de otros fármacos que actúan sobre el sistema GABA-érgico por mecanismos distintos del receptor de benzodiacepinas (etanol, barbitúricos o anestésicos generales) no se ven afectados.

No tiene efectos directos sobre el flujo sanguíneo cerebral, pero puede revertir los efectos del midazolam sobre éste y la PIC.

Relajante musculares

 A: scoline: 

Pavulon

PAVULON

HORMOQUIMICA

Pancuronio Bromuro

Sistema Nervioso Periférico : Bloqueantes Neuromusculares

Composición: Cada 1 ml de solución acuosa estéril contiene: Bromuro de Pancuronio 2 mg. Acción Terapéutica: Agente bloqueador neuromuscular no despolarizante. Indicaciones: Está indicado como coadyuvante de la anestesia general, para facilitar la intubación endotraqueal y conseguir la relajación de la musculatura esquelética, durante intervenciones quirúrgicas de media o larga duración. Propiedades: Pavulon (bromuro de pancuronio) es un agente bloqueante neuromuscular no despolarizante, definido químicamente como el aminoesteroide dibromuro de 1,1'- (3, 17ß-diacetoxi- 5-androstano-2ß, 16ß-ileno) bis (1-metilpiperidinio). Pavulon bloquea el proceso de transmisión entre las terminaciones nerviosas motoras y el músculo estriado, por unión competitiva con la acetilcolina por los

receptores nicotínicos, localizados en la región de la placa motora terminal del músculo estriado. Al contrario de los agentes bloqueantes neuromusculares despolarizantes, tales como la succinilcolina, Pavulon no provoca fasciculaciones musculares. No presenta actividad hormonal. Ejerce una acción vagolítica ligera y dosis dependiente. En el margen de dosis clínicas no presenta actividad bloqueante ganglionar. Los inhibidores de la acetilcolinestarasa, tales como neostigmina, piridostigmina o edrofonio, antagonizan la acción de Pavulon. La DE95 (dosis requerida para producir un bloqueo del 95% de la transmisión neuromuscular) es aproximadamente de 0.06 mg de bromuro de pancuronio por kg de peso corporal bajo anestesia neuroléptica. El tiempo desde la administración hasta la aparición del efecto máximo (tiempo de comienzo de acción) y la duración de acción dependen fundamentalmente de la dosis administrada. Con una dosis de 0.06 mg de bromuro de pancuronio por kg de peso corporal (DE95

bajo anestesia neuroléptica), el tiempo de comienzo de acción es de aproximadamente 5 minutos y el tiempo desde la administración hasta la recuperación del 25% de la transmisión neuromuscular (duración de acción), es de aproximadamente 35 minutos. Con esta dosis, el tiempo desde la administración hasta la recuperación del 90% de la transmisión neuromuscular es de 73 minutos de promedio. Dosis más elevadas de hasta 0.1 mg de bromuro de pancuronio por kg de peso corporal, como las utilizadas para facilitar la intubación endotraqueal, acortan el tiempo de comienzo de acción y prolongan la duración de acción. Farmacocinética clínica: después de la inyección I.V. la vida media plasmática del fármaco durante la fase de distribución (T½ ) es inferior a 5 minutos. Esta rápida desaparición inicial del plasma es compatible con el hecho de asumir que en humanos, se alcanza una distribución estable de pancuronio entre el plasma y el líquido extracelular, dentro de los 5 minutos desde la administración del fármaco. El promedio de la vida media de eliminación plasmática (T½ß) del pancuronio es de 110-120 minutos. La principal vía de eliminación es la excreción renal. Aproximadamente el 40-50% de la dosis inicial de pancuronio se excreta inalterado en la orina. El 11% se excreta en la bilis como pancuronio inalterado y sus metabolitos. Los metabolitos del pancuronio son los derivados 3-OH, 17-OH y 3,17 -OH. Estos derivados no contribuyen significativamente al bloqueo neuromuscular que aparece tras la administración de Pavulon. Posología: Al igual que con los demás agentes bloqueantes neuromusculares, las dosis deben individualizarse para cada paciente. Para definir la dosificación, deben tenerse en cuenta el método anestésico, duración prevista de la intervención quirúrgica, posible interacción con otros fármacos que vayan a ser administrados antes o durante la anestesia y el estado del paciente. Se recomienda el empleo de un estimulador de nervios periféricos para monitorizar el bloqueo neuromuscular y su recuperación. Las dosis indicadas a

continuación pueden servir de pauta general para los requerimientos de las dosis inicial y de mantenimiento, a fin de asegurar una relajación muscular adecuada, durante intervenciones quirúrgicas de media y larga duración bajo neuroleptoanestesia, con o sin el empleo de Pavulon para facilitar la intubación endotraqueal. Dosis iniciales para la intubación y subsiguiente cirugía: Dosis recomendadas: 0.08-0.1 mg de bromuro de pancuronio por kg de peso corporal. Buenas a excelentes condiciones de intubación se desarrollarán en 90-120 segundos después de la inyección I.V. de una dosis de 0.1 mg de bromuro de pancuronio por kg de peso corporal (aprox. 2 x DE95) y en 120-150 segundos, después de una dosis de 0.08 mg de bromuro de pancuronio por kg de peso corporal. El tiempo desde la administración I.V. hasta la recuperación del 25% de la transmisión neuromuscular, es de aproximadamente 86 minutos después de una dosis de 0.08 mg de bromuro de pancuronio por kg de peso corporal y de aproximadamente 100 minutos después de una dosis de 0.1 mg de bromuro de pancuronio por kg de peso corporal. Dosis en intervenciones quirúrgicas, tras intubación con succinilcolina: Dosis recomendadas: 0.04-0.06 mg de bromuro de pancuronio por kg de peso corporal. Con estas dosis, el tiempo desde la administración I.V. hasta la recuperación del 25% de la transmisión neuromuscular es de aproximadamente 22-35 minutos, dependiendo de la dosis de succinilcolina administrada. Dosis para mantenimiento de la relajación muscular. Dosis recomendadas: 0.01 - 0.02 mg de bromuro de pancuronio por kg de peso corporal. Observaciones: en pacientes obesos, estas dosis deben reducirse, en relación con el peso corporal magro. Dado que los anestésicos de inhalación, potencian la acción de Pavulon, las dosis de Pavulon deben reducirse en general, en intervenciones quirúrgicas donde se utilicen estos anestésicos. Estudios clínicos han demostrado que los requerimientos posológicos en adultos y niños son comparables, excepto en recién nacidos de menos de 4 semanas de edad, en los cuales las dosis deben reducirse. En estos últimos, se recomienda el uso de una dosis inicial de prueba (por ej.: 0.01 - 0.02 mg de bromuro de pancuronio por kg de peso corporal). Cuando se utiliza succinilcolina para la intubación, se recomienda no administrar Pavulon antes de que los efectos clínicos de la succinilcolina hayan desaparecido. A fin de limitar los efectos acumulativos, se recomienda administrar las dosis de mantenimiento de Pavulon, sólo cuando la transmisión neuromuscular se haya recuperado como mínimo el 25%. Administración: Pavulon debe administrarse sólo por vía I.V., preferentemente en forma de inyección en bolo en la línea de infusión en curso. Al igual que otros agentes bloqueantes neuromusculares, Pavulon sólo debe ser administrado, por o bajo la supervisión de médicos expertos, familiarizados con las acciones y uso de estos medicamentos. No se recomienda mezclar Pavulon con otras soluciones o fármacos en la misma jeringa o línea

de infusión a excepción de las siguientes soluciones de infusión: solución cloruro sódico al 0.9%; solución dextrosa al 5%; solución Ringer lactato. Toda solución de Pavulon remanente debe desecharse, de no haber sido utilizada en pocas horas, después de la apertura del envase. Efectos Colaterales: Cardiovasculares: Pavulon sólo produce efectos cardiovasculares menores, consistentes en un aumento moderado de la frecuencia cardíaca, de la presión sanguínea arterial media y del gasto cardíaco. Estos efectos, debidos a la ligera acción vagolítica cardioselectiva del fármaco, deben tomarse en cuenta, en particular cuando se administren dosis superiores a las del margen recomendado y cuando se determine la dosificación y/o uso de fármacos vagolíticos en la pre-medicación o en la inducción de la anestesia. A través de su acción vagolítica, Pavulon antagoniza la depresión cardíaca causada por el uso de algunos anestésicos de inhalación. Adicionalmente, corrige la bradicardia inducida por algunos anestésicos y analgésicos potentes. Oftálmicas: se ha indicado que Pavulon produce una caída significativa (+- 20%) en la presión intraocular normal y elevada, durante algunos minutos después de su administración y que también produce miosis. Estas alteraciones pueden atenuar el aumento de la presión intraocular causada por la laringoscopia o por la intubación endotraqueal. Pavulon puede por tanto ser utilizado en cirugía oftálmica. Reacciones anafilácticas: reacciones anafilácticas por los agentes bloqueantes neuromusculares, en general, han sido publicadas. Aun cuando dichas reacciones muy raramente se han observado con Pavulon, siempre deberán tomarse las precauciones necesarias, para poder actuar en caso de que éstas pudieran aparecer. Particularmente, en el caso de conocer antecedentes de dichas reacciones, deberán tomarse precauciones especiales ya que reacciones alérgicas cruzadas entre agentes bloqueantes neuromusculares han sido descritas. Liberación de histamina y reacciones histaminoides: dado que en general, los agentes bloqueantes neuromusculares son conocidos de poder inducir la liberación de histamina , tanto a nivel local, en el lugar de la inyección, como sistémico, después de la inyección I.V., siempre deberá tenerse presente la posibilidad de que aparezcan reacciones pruriginosas o eritematosas en el lugar de la inyección y/o reacciones histaminoides generalizadas (anafilactoides), cuando se administren estos fármacos. Estudios experimentales con inyección intradérmica de Pavulon, han demostrado que este fármaco sólo presenta una capacidad débil para inducir la liberación local de histamina. Estudios controlados en humanos no han conseguido demostrar elevación significativa alguna de los niveles plasmáticos de histamina, tras la administración I.V. de Pavulon. Contraindicaciones: No debe administrarse a pacientes que presenten una hipersensibilidad conocida al pancuronio o al ion bromuro.

Advertencias: Dado que Pavulon produce relajación de la musculatura respiratoria, la ventilación mecánica es necesaria en los pacientes tratados con este fármaco, hasta que se restaure la respiración espontánea. Reacciones anafilácticas de los agentes bloqueantes neuromusculares en general , han sido descritas. Aun cuando éstas muy raramente se han observado, las precauciones necesarias deberán ser siempre tomadas para tratar dichas reacciones, en caso de que pudieran presentarse. Hasta el momento, no hay datos suficientes para dar las recomendaciones pertinentes del empleo de Pavulon en las unidades de cuidados intensivos. El halotano puede causar arritmias al sensibilizar el corazón a las catecolaminas. La administración simultánea de antidepresivos tricíclicos o de Pavulon, los cuales pueden aumentar los niveles de catecolaminas en la circulación, puede potenciar este efecto cardiovascular. Los siguientes estados patológicos pueden influir en la farmacocinética y/o farmacodinamia de Pavulon: Insuficiencia renal: dado que la excreción renal es la vía principal de eliminación del pancuronio, en los pacientes con insuficiencia renal la vida media de eliminación se prolonga y el aclaramiento plasmático se reduce. La prolongación de la vida media de eliminación en pacientes con insuficiencia renal se encuentra a menudo, aunque no siempre, asociada a una prolongación de la duración del bloqueo neuromuscular. En estos pacientes, la tasa de recuperación del bloqueo neuromuscular también puede descender. Enfermedades hepáticas y/o del tracto biliar: a pesar del modesto papel que cumple el hígado en la eliminación del pancuronio, se han observado modificaciones farmacocinéticas importantes en pacientes con enfermedades hepáticas. Se puede producir una resistencia a la actividad bloqueante neuromuscular de Pavulon, dado el considerable aumento (hasta el 50%) en el volumen de distribución del fármaco. Al mismo tiempo, las enfermedades hepáticas y/o del tracto biliar pueden prolongar la vida media de eliminación del pancuronio. La posibilidad de un tiempo de comienzo de acción más lento, el requerimiento de una dosificación total más alta y la prolongación del bloqueo neuromuscular y del tiempo de recuperación, deberán ser tomados en cuenta al usar Pavulon en este tipo de pacientes. Alteración del tiempo de circulación: condiciones asociadas con un tiempo de circulación más lento, tales como enfermedades cardiovasculares, edad avanzada o estados edematosos, que producen un incremento del volumen de distribución, pueden contribuir a un aumento en el tiempo del comienzo de acción. Enfermedad neuromuscular: al igual que con otros agentes bloqueantes neuromusculares, Pavulon debe utilizarse con extrema precaución en casos de enfermedad neuromuscular o después de una poliomielitis, dado que la respuesta a los agentes de bloqueo neuromuscular puede estar considerablemente alterada en dichos pacientes. La magnitud y dirección de esta alteración pueden variar ampliamente. En pacientes con miastenia gravis o con síndrome

miasténico (Eaton-Lambert), pequeñas dosis pueden presentar efectos intensos, por lo cual inicialmente sólo dosis muy pequeñas deberán ser utilizadas. Condiciones que pueden aumentar el efecto de Pavulon: hipopotasemia (por ej.: tras vómitos severos, diarrea o tratamiento con diuréticos), hipermagnesemia, hipocalcemia ( por ej.: después de transfusiones masivas), hipoproteinemia, deshidratación, acidosis, hipercapnia, caquexia. Los trastornos electrolíticos severos, alteraciones del pH sanguíneo o la deshidratación, deben ser por tanto corregidos en la medida de lo posible. Hipotermia: en operaciones bajo hipotermia, el efecto bloqueante neuromuscular de Pavulon se prolonga. Empleo en el embarazo y la lactancia: no existen datos suficientes sobre el empleo de Pavulon durante el embarazo animal o humano que permitan determinar un potencial efecto nocivo para el feto. El fármaco solamente debe administrarse a mujeres embarazadas, cuando el médico que las atiende decida que los beneficios superan a los riesgos. Operación de cesárea: estudios realizados con Pavulon, han demostrado la seguridad de su empleo en la operación cesárea. No afecta la valoración de Apgar, el tono muscular, ni la adaptación cardiorrespiratoria del recién nacido. Las determinaciones en sangre de cordón umbilical han manifestado que sólo existe una transferencia placentaria muy limitada de Pavulon. Advertencia: la reversión del bloqueo neuromuscular inducido por Pavulon, puede resultar insatisfactorio en aquellas pacientes que, por toxemia del embarazo, reciban sulfato de magnesio, debido a que las sales de magnesio aumentan el bloqueo neuromuscular. En consecuencia, en pacientes tratadas con sulfato de magnesio, las dosis deben reducirse y ajustarse cuidadosamente a la respuesta neuromuscular. Interacciones Medicamentosas: Los siguientes fármacos han demostrado su influencia en la magnitud y/o duración de acción de los agentes bloqueantes neuromusculares no despolarizantes: Efecto aumentado: Anestésicos: halotano, éter, enflurano, isoflurano, metoxiflurano, ciclopropano, tiopental, metohexitona, ketamina, fentanilo, gammahidroxibutirato y etomidato. Otros fármacos: otros relajantes musculares no despolarizantes, administración previa de succinilcolina, antibióticos polipéptidos y aminoglicósidos, diuréticos, bloqueantes beta- adrenérgicos, tiamina, inhibidores de la MAO, quinidina, protamina, enitoína bloqueantes alfa-adrenérgicos, imidazoles, metronidazol y sales de magnesio. Efecto disminuido: neostigmina, edrofonio, piridostigmina, noradrenalina, azatioprina, teofilina, KCL, CaCl2, administración previa y prolongada de corticosteroides. Efecto variable: los relajantes musculares despolarizantes, administrados después de Pavulon, pueden potenciar o atenuar el efecto bloqueante neuromuscular. Sobredosificación: En caso de sobredosificación y bloqueo neuromuscular prolongado, el paciente deberá permanecer bajo

ventilación mecánica, debiendo serle administrado un inhibidor de la colinesterasa a dosis adecuadas como antídoto (por ej.: neostigmina, piridostigmina o edrofonio). Presentaciones: Envase clínico conteniendo 100 ampollas de 2 ml.

NORCURON Liofilizado para Solución Inyectable

MSD CHILE

Vecuronio Bromuro

Sistema Nervioso Periférico : Bloqueantes Neuromusculares

Composición:Norcuron 4 mg: Cada ampolla contiene: 4 mg de Bromuro de Vecuronio, que corresponde a 4 mg de Bromuro de Vecuronio por ml. Norcuron 10 mg: Cada vial contiene: 10 mg de Bromuro de Vecuronio, que corresponde a 2 mg de Bromuro de Vecuronio por ml. Excipientes: Norcuron se presente en polvo seco liofilizado que contiene: Acido Cítrico Monohidrato; Fosfato Disódico Dihidrato; Manitol; Hidróxido de Sodio (para corrección del pH); Acido Fosfórico (para corrección del pH). Sin conservantes. Acción Terapéutica: Grupo farmacoterapéutico: miorrelajantes, agentes de acción periférica, código ATC: MO3A C03. Indicaciones: Norcuron está indicado como adyuvante de la anestesia general para facilitar la intubación endotraqueal y para conseguir la relajación musculoesquelética durante la cirugía. Propiedades:Propiedades farmacodinámicas: Norcuron (bromuro de vecuronio) es un agente bloqueador neuromuscular no despolarizante químicamente designado como el aminoesteroide 1-(3,17ß-diacetoxi-2ß piperidino-5-androstan-16ß-yl)-1 metilpiperidino bromuro. Norcuron bloquea el proceso de transmisión entre las terminaciones nerviosas motoras y el músculo estriado fijándose competitivamente con la acetilcolina a los receptores nicotínicos localizados en la región de la placa motora terminal del músculo estriado. A diferencia de los agentes bloqueadores neuromusculares despolarizantes como el succinilcolina, Norcuron no causa fasciculaciones musculares. Dentro del rango de dosis clínicas, Norcuron no tiene acción de bloqueo vagolítico ni ganglionar. Intubación traqueal: Dentro de los 90 a 120 segundos posteriores a

la administración I.V. de una dosis de 0.08 a 0.1 mg de bromuro de vecuronio por kg de peso corporal, se logran condiciones adecuadas a excelentes para la intubación traqueal y dentro de los 3 a 4 minutos luego de la administración de estas dosis, se establece una parálisis muscular general adecuada para cualquier tipo de cirugía. La duración de la acción hasta la recuperación del 25% de la altura de la respuesta al estímulo único de control (duración del efecto clínico) con esta dosis es de 24 a 60 minutos. El tiempo hasta la recuperación del 95% de la altura de la respuesta al estímulo único de control luego de esta dosis es de aproximadamente 60 a 80 minutos. Con dosis más elevadas de Norcuron, el tiempo de comienzo hasta el bloqueo máximo se acorta y la duración de la acción se prolonga. Infusión I.V. continua: En el caso de que Norcuron se administre como infusión I.V. continua, se puede mantener un bloqueo neuromuscular en estado de equilibrio del 90% a una velocidad constante de liberación del fármaco y sin prolongación clínicamente significativa del tiempo de recuperación del bloqueo neuromuscular al finalizar la infusión. Norcuron no tiene efectos acumulativos si se administran dosis de mantenimiento al momento de recuperación del 25% de la altura de la respuesta al estímulo único de control. Por lo tanto, se pueden administrar varias dosis de mantenimiento sucesivamente. Las propiedades mencionadas precedentemente hacen que Norcuron pueda ser utilizado tanto en procedimientos quirúrgicos cortos como prolongados. Reversión del bloqueo neuromuscular: La acción de vecuronio puede ser antagonizada ya sea por sugammadex o por los inhibidores de la acetilcolinesterasa, como neostigmina, piridostigmina o edrofonio. Sugammadex puede darse para la reversión de rutina a 1-2 recuentos post-tetanicos de la reaparición de T2. Los inhibidores de la acetilcolinesterasa pueden administrarse al momento de reaparición de T2 o ante los primeros signos de recuperación clínica. Pacientes pediátricos: Neonatos y lactantes: En neonatos y lactantes, se halló que la dosis DE95 de bromuro de vecuronio en condiciones de anestesia con óxido nitroso en oxígeno era aproximadamente idéntica (alrededor de 47 µg/kg de peso corporal) a la utilizada en adultos. El comienzo de acción de Norcuron en neonatos y lactantes es considerablemente más corto en comparación con el de niños y adultos, probablemente debido al tiempo de circulación más corto y un gasto cardíaco relativamente alto. Además, una mayor sensibilidad de la unión neuromuscular a la acción de los agentes bloqueadores neuromusculares en estos pacientes puede ser la responsable de un comienzo de acción más rápido. La duración de la acción y el tiempo de recuperación con Norcuron son más prolongados en neonatos y lactantes que en adultos. Por lo tanto, las dosis de mantenimiento de Norcuron deberán ser administradas con menor frecuencia. Niños: En niños, se halló que la dosis ED95 de bromuro de vecuronio en condiciones de anestesia con óxido nitroso en oxígeno era mayor que

en adultos (0.081 vs. 0.043 mg/kg de peso corporal, respectivamente). En comparación con adultos, la duración de la acción y el tiempo de recuperación con Norcuron en niños son por lo general alrededor de un 30% y un 20-30% más cortos, respectivamente. De modo similar a los adultos, no se observan efectos acumulativos con dosis de mantenimiento repetidas de aproximadamente un cuarto de la dosis inicial y administradas al momento de recuperación del 25% de la altura de la respuesta al estímulo único de control en pacientes pediátricos. Propiedades farmacocinéticas: Luego de la administración I.V. de 0.1-0.15 mg/kg de vecuronio, la vida media de distribución del vecuronio es de 1.2-1.4 minutos. El vecuronio se distribuye principalmente en el compartimiento de líquido extracelular. En estado de equilibrio, el volumen de distribución es de 0.19-0.51 l.kg-1 en pacientes adultos. El clearance plasmático del vecuronio es de 3.0-6.4 ml.kg-1.min-1 y su vida de eliminación plasmática es de 36-117 minutos. El grado de metabolización del vecuronio es relativamente bajo. En humanos se forma un derivado 3-hidroxi que tiene una potencia de bloqueo aproximadamente 50% menor que el vecuronio en el hígado. En pacientes que no padecen insuficiencia renal o hepática, la concentración plasmática de este derivado está por debajo del límite de detección y no contribuye al bloqueo neuromuscular que se produce después de la administración de Norcuron. La excreción biliar es la principal vía de eliminación. Se estima que dentro de las 24 horas posteriores a la administración intravenosa de Norcuron, 40 a 60% de la dosis administrada se excreta en la bilis como compuestos monocuaternarios. Alrededor del 95% de estos compuestos monocuaternarios consiste en vecuronio sin cambios y menos del 5% es 3-hidroxi vecuronio. Se ha observado prolongación de la acción en pacientes con enfermedad hepática y/o enfermedad biliar, probablemente como resultado de una disminución del clearance que produce un aumento de la vida media de eliminación. La eliminación renal es relativamente baja. La cantidad de compuestos monocuaternarios excretados en la orina obtenida con un catéter intravesical durante 24 horas después de la administración de Norcuron es del 20-30% de la dosis administrada. En pacientes con insuficiencia renal, la duración de la acción puede ser prolongada. Esto probablemente sea el resultado de un aumento de la sensibilidad al vecuronio, pero también podría ser causado por una disminución del clearance plasmático. Datos preclínicos de seguridad: El bromuro de vecuronio no demostró potencial genotóxico, embriotóxico ni teratogénico. Los estudios de toxicidad con dosis únicas y repetidas realizados en ratas, perros y gatos no revelaron peligro especial para el hombre. Posología:Dosis: Al igual que otros agentes bloqueadores neuromusculares, Norcuron sólo deberá ser administrado por médicos experimentados familiarizados con la acción y el uso de estos

fármacos, o bajo la supervisión de estos. Al igual que con todos los demás agentes bloqueadores neuromusculares, la dosis de Norcuron deberá ser individualizada para cada paciente. Al determinar la dosis se deberá tener en cuenta el método de anestesia utilizado, la duración esperada de la cirugía, la posible interacción con otros fármacos administrados antes de la anestesia o durante ésta, y la condición del paciente. Se recomienda el uso de una técnica de monitoreo neuromuscular apropiada para controlar el bloqueo y la recuperación neuromuscular. Los anestésicos inhalados potencian los efectos de bloqueo neuromuscular de Norcuron. Sin embargo, esta potenciación se vuelve clínicamente relevante durante la anestesia, cuando los agentes volátiles han alcanzado las concentraciones tisulares requeridas para esta interacción. En consecuencia, los ajustes con Norcuron se deberán hacer administrando dosis de mantenimiento más bajas a intervalos menos frecuentes, o utilizando velocidades de infusión más bajas de Norcuron, durante los procedimientos prolongados (más de 1 hora) en condiciones de anestesia inhalada (ver Interacciones Medicamentosas). En pacientes adultos, las siguientes recomendaciones posológicas pueden servir como pauta general para intubación traqueal y miorrelajación en procedimientos quirúrgicos de duración corta a prolongada. Intubación traqueal: La dosis estándar para intubación durante la anestesia de rutina es de 0.08 a 0.1 mg de bromuro de vecuronio por kg de peso corporal, después de lo cual se establecen condiciones de intubación adecuadas dentro de los 90 a 120 segundos en casi todos los pacientes. Dosis de Norcuron para procedimientos quirúrgicos después de la intubación con succinilcolina: Dosis recomendadas: 0.03 a 0.05 mg de bromuro de vecuronio por kg de peso corporal. Si se utiliza succinilcolina para la intubación, la administración de Norcuron se deberá postergar hasta que el paciente se haya recuperado clínicamente del bloqueo neuromuscular inducido con succinilcolina. Dosis de mantenimiento: La dosis de mantenimiento recomendada es de 0.02 a 0.03 mg de bromuro de vecuronio por kg de peso corporal. Estas dosis de mantenimiento deberán ser administradas preferentemente cuando la altura de la respuesta al estímulo único se haya recuperado al 25 % de la altura de la respuesta al estímulo único de control. Requisitos posológicos para la administración de Norcuron mediante infusión continua: Si Norcuron se administra mediante infusión continua, se recomienda administrar primero una dosis de carga (ver Intubación traqueal) y, cuando el bloqueo neuromuscular comienza a recuperarse, iniciar la administración de Norcuron mediante infusión. La velocidad de infusión deberá ajustarse para mantener la respuesta al estímulo único en el 10% de la altura de la respuesta al estímulo único de control o para mantener 1 a 2 respuestas a la estimulación en tren de 4. En adultos, la velocidad de infusión requerida para mantener el bloqueo neuromuscular en este

nivel oscila de 0.8 a 1.4 µg de bromuro de vecuronio por kg por min. Para neonatos y lactantes, ver Posología en pacientes pediátricos. Se recomienda repetir el monitoreo del bloqueo neuromuscular debido a que los requisitos de velocidad de infusión varían de un paciente a otro y según el método anestésico utilizado. Dosis en pacientes ancianos: Se pueden utilizar las mismas dosis para intubación y de mantenimiento que para adultos más jóvenes (0.08-0.1 mg/kg y 0.02-0.03 mg/kg, respectivamente). Sin embargo, la duración de la acción es más prolongada en los ancianos en comparación con los sujetos más jóvenes debido a cambios en los mecanismos farmacocinéticos. El comienzo de acción en ancianos es similar al observado en adultos más jóvenes. Posología en pacientes pediátricos: Debido a las posibles variaciones de la sensibilidad de la unión neuromuscular, especialmente en neonatos (hasta 4 semanas) y probablemente en lactantes hasta 4 meses de vida, se recomienda una dosis de prueba inicial de 0.01 a 0.02 mg de bromuro de vecuronio por kg de peso corporal, seguida por dosis incrementales hasta lograr una depresión del 90 al 95% de la respuesta al estímulo único. En cirugía neonatal, la dosis no deberá exceder 0.1 mg/kg. Los requerimientos de dosis en neonatos y lactantes (5-12 meses) son idénticos a los indicados en adultos. Sin embargo, debido a que el comienzo de acción de Norcuron en estos pacientes es considerablemente más corto que en adultos y niños, por lo general no se requiere el uso de dosis para intubación elevadas para el desarrollo temprano de condiciones adecuadas para la intubación. Debido a que la duración de la acción y el tiempo de recuperación con Norcuron es más prolongado en neonatos y lactantes que en niños y adultos, el requerimiento de dosis de mantenimiento es menos frecuente (ver Pacientes pediátricos en Propiedades). Los requerimientos de dosis en niños (2-10 años) son más elevados (ver Pacientes pediátricos en Propiedades). Sin embargo, usualmente son suficientes las mismas dosis para intubación y de mantenimiento utilizadas en adultos (0.08-0.1 mg/kg y 0.02-0.03 mg/kg, respectivamente). Debido a que la duración de la acción es más corta en niños se requieren dosis de mantenimiento con mayor frecuencia. Si bien existe muy poca información sobre la posología en adolescentes, se recomienda usar la misma dosis que en adultos, sobre la base del desarrollo fisiológico a esta edad. Dosis en pacientes con sobrepeso y obesos: Cuando se lo utiliza en pacientes con sobrepeso u obesos (definidos como pacientes con un peso corporal que excede en un 30% o más el peso corporal ideal), las dosis deberán ser reducidas teniendo en cuenta el peso corporal ideal. Dosis más elevadas: De haber una razón para optar por dosis más elevadas en pacientes individuales, se han administrado dosis iniciales de 0.15 mg a 0.3 mg de bromuro de vecuronio por kg de peso corporal durante la cirugía tanto con halotano como neuroléptica sin que se hayan observado efectos cardiovasculares adversos siempre que la

ventilación se mantenga correctamente. El uso de dosis elevadas de Norcuron disminuye farmacodinámicamente el tiempo de comienzo y aumenta la duración de la acción. Administración: Norcuron deberá ser administrado una vez reconstituido. Norcuron se administra por vía I.V. ya sea como inyección en bolo o como infusión continua (Ver Modo de empleo). Modo de Empleo:Reconstitución: Norcuron 4 mg: La adición de 1 ml de agua para inyectables da como resultado una solución isotónica de pH 4 que contiene 4 mg de bromuro de vecuronio por ml (4 mg/ml). Norcuron 10 mg: La adición de 5 ml de agua para inyectables da como resultado una solución isotónica de pH 4 que contiene 2 mg de bromuro de vecuronio por ml (2 mg/ml). Alternativamente, para obtener una solución con una concentración más baja, Norcuron 4 mg y Norcuron 10 mg pueden ser reconstituidos con un volumen de hasta 4 ml y 10 ml respectivamente, de los siguientes líquidos para infusión: glucosa al 5% líquido para inyección; cloruro de sodio al 0.9% líquido para inyección; solución de Ringer lactato; solución de Ringer lactato y glucosa al 5% inyectable; solución glucosa al 5% y cloruro de sodio al 0.9 % inyectable. Compatibilidad: Cuando Norcuron es reconstituido con agua para inyectables, la solución resultante puede ser mezclada con los siguientes líquidos para infusión, en PVC o vidrio, hasta una dilución de 40 mg/litro: solución de cloruro de sodio al 0.9%; solución de glucosa al 5%; solución Ringer glucosa; glucosa de Ringer; La solución reconstituida mencionada anteriormente también puede ser inyectada en la vía de infusión en curso de los siguientes líquidos: Solución Ringer lactato; solución Ringer lactato y glucosa al 5%; solución glucosa al 5% y haemaccel cloruro de sodio al 0.9%; haemaccel; dextrano-40 al 5% en solución de cloruro de sodio al 0.9%; no se han realizado estudios de compatibilidad con otros líquidos para infusión. Efectos Colaterales: Las reacciones adversas al fármaco (RAF) son raras (< 1/1000). Las RAF más comunes incluyen cambios en los signos vitales y prolongación del bloqueo neuromuscular. La RAF informada con mayor frecuencia durante la vigilancia postmarketing es reacciones anafilácticas y anafilactoides y síntomas asociados (frecuencia de notificación < 1/100.000). Ver también las explicaciones a continuación de la tabla. Tabla 1 Bloqueo neuromuscular prolongado: La reacción adversa más frecuente a los agentes bloqueadores no despolarizantes como clase consiste en una prolongación de la acción farmacológica de la droga más allá del tiempo necesario. Esto puede variar desde debilidad musculoesquelética hasta parálisis musculoesquelética profunda y prolongada, la cual causa insuficiencia respiratoria o apnea. Se han informado algunos casos de miopatía después del uso de Norcuron en la UCI combinado con corticoesteroides (ver Precauciones). Reacciones anafilácticas: Si bien son muy raras, se han informado

reacciones anafilácticas severas a los agentes bloqueadores neuromusculares, incluyendo Norcuron. Las reacciones anafilácticas/anafilactoides usualmente comprenden varios signos o síntomas, por ej.: broncoespasmo, cambios cardiovasculares (por ej., hipotensión, taquicardia, colapso - shock circulatorio) y cambios cutáneos (por ej., angioedema, urticaria). En algunos casos, estas reacciones han sido fatales. Debido a la posible severidad de estas reacciones, siempre se deberá asumir que pueden ocurrir y se deberán tomar las precauciones necesarias. Liberación de histamina y reacciones histaminoides: Debido a que se sabe que en general los agentes bloqueadores neuromusculares pueden inducir liberación de histamina tanto a nivel local en el sitio de inyección como a nivel sistémico, siempre se deberá tener en cuenta la posible aparición de prurito y reacciones eritematosas en el sitio de inyección y/o reacciones histaminoides (anafilactoides) generalizadas (ver también Reacciones anafilácticas) cuando se administran estas drogas. Los estudios experimentales con inyecciones intradérmicas de Norcuron han demostrado que esta droga tiene sólo una débil capacidad para inducir liberación local de histamina. Los estudios controlados en humanos no demostraron ningún aumento significativo en los niveles plasmáticos de histamina después de la administración I.V. de Norcuron. Sin embargo, rara vez se han informado dichos casos durante el uso a gran escala de Norcuron. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al vecuronio o al ión bromuro, o a cualquiera de los excipientes de Norcuron. Advertencias: Debido a que Norcuron causa parálisis de los músculos respiratorios, en pacientes tratados con esta droga es obligatoria la asistencia respiratoria hasta que se restaure la respiración espontánea adecuada. Al igual que con otros agentes bloqueadores musculares, se ha informado curarización residual para Norcuron. Con el fin de prevenir las complicaciones causadas por la curarización residual, se recomienda realizar la extubación sólo después de que el paciente se haya recuperado del bloqueo neuromuscular de manera suficiente. También se deberán considerar otros factores que podrían causar curarización residual después de la extubación en la fase postoperatoria (como por ejemplo interacciones farmacológicas o la condición del paciente). Si no se los utiliza como parte de la práctica clínica estándar, se deberá considerar el uso de sugammadex u otro agente de reversión, especialmente en aquellos casos en los cuales la curarización residual es más probable. Luego de la administración de agentes bloqueadores neuromusculares pueden ocurrir reacciones anafilácticas. Siempre se deberán tomar precauciones para tratar dichas reacciones. Particularmente en el caso de antecedentes de reacciones anafilácticas a miorrelajantes, se deberán tomar precauciones especiales debido a que se ha informado reacción alérgica cruzada a los miorrelajantes. Debido a que Norcuron no tiene

efectos cardiovasculares dentro del rango de dosis clínicas, no atenúa la bradicardia que puede ocurrir debido al uso de algunos tipos de anestésicos y opiáceos o debido a reflejos vagales durante la cirugía. Por lo tanto, la reevaluación del uso y/o la dosis de fármacos vagolíticos como la atropina para la premedicación o al momento de inducción de la anestesia, puede ser útil en procedimientos quirúrgicos en los cuales la aparición de reacciones vagales es más probable (por ej., procedimientos quirúrgicos en los cuales se utilizan anestésicos con estimulación vagal, cirugía oftálmica, abdominal, anorrectal, etc.). Por lo general, luego del uso a largo plazo de agentes bloqueadores neuromusculares en la UCI, se ha observado parálisis prolongada y/o debilidad musculoesquelética. Con el fin de ayudar a evitar una posible prolongación del bloqueo neuromuscular y/o una sobredosis, se recomienda firmemente el monitoreo de la transmisión neuromuscular durante el uso de miorrelajantes. Además, los pacientes deberán recibir analgesia y sedación adecuadas. Asimismo, los miorrelajantes deberán ser titulados hasta el efecto en cada paciente por médicos experimentados que estén familiarizados con sus acciones, o bajo la supervisión de estos, y con técnicas de monitoreo neuromusculares apropiadas. Con frecuencia se ha informado miopatía después de la administración a largo plazo de agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes en la UCI combinados con tratamiento con corticoesteroides. Por lo tanto, en pacientes que reciben tanto agentes bloqueadores neuromusculares como corticoesteroides, el período de uso del agente bloqueador neuromuscular deberá ser lo más limitado posible. Las siguientes condiciones pueden influir sobre la farmacocinética y/o la farmacodinamia de Norcuron: Enfermedad hepática y/o de las vías biliares e insuficiencia renal: Debido a que el vecuronio se excreta en la bilis y en la orina, Norcuron deberá ser utilizado con cuidado en pacientes con enfermedades hepáticas y/o de las vías biliares y/o con insuficiencia renal clínicamente significativas. En estos grupos de pacientes se ha observado prolongación de la acción, especialmente cuando se administraron dosis elevadas de vecuronio (0.15-0.2 mg/kg de peso corporal) a pacientes con enfermedad hepática. Tiempo de circulación prolongado: Las condiciones asociadas con tiempo de circulación prolongado, como la enfermedad cardiovascular, la edad avanzada, los estados edematosos que causan aumento en el volumen de distribución, pueden contribuir a un aumento en el tiempo de comienzo del bloqueo neuromuscular. La duración de la acción también puede prolongase debido a una reducción del clearance plasmático. Enfermedad neuromuscular: Al igual que con otros agentes bloqueadores neuromusculares, Norcuron deberá ser utilizado con sumo cuidado en pacientes con enfermedad neuromuscular o luego de poliomielitis, debido a que la respuesta a los agentes bloqueadores neuromusculares puede estar considerablemente

alterada en estos casos. La magnitud y la dirección de esta alteración pueden variar ampliamente en pacientes con miastenia grave o síndrome miasténico (Eaton Lambert), las dosis bajas de Norcuron pueden tener efectos profundos y Norcuron deberá ser dosificado según la respuesta. Hipotermia: Durante operaciones en condiciones de hipotermia, el efecto de bloqueo neuromuscular de Norcuron aumenta y la duración es prolongada. Obesidad: Al igual que otros agentes bloqueadores neuromusculares, Norcuron puede presentar una acción de mayor duración y una recuperación espontánea prolongada en pacientes obesos, si las dosis administradas se calculan sobre el peso corporal real. Quemaduras: Se sabe que los pacientes con quemaduras desarrollan resistencia a los agentes no despolarizantes. Se recomienda titular la dosis en función de la respuesta. Las condiciones que pueden aumentar los efectos de Norcuron son: Hipocalemia (por ej., después de vómitos severos, diarrea y tratamiento con diuréticos), hipermagnesemia, hipocalcemia (luego de transfusiones masivas), hipoproteinemia, deshidratación, acidosis, hipercapnia, caquexia. Por lo tanto, las alteraciones electrolíticas severas, la alteración del pH sanguíneo o la deshidratación deberán ser corregidas cuando sea posible. Precauciones:Embarazo y lactancia: No existen datos suficientes acerca del uso de Norcuron durante el embarazo en animales o humanos para evaluar el daño potencial para el feto. Norcuron sólo deberá ser administrado a una mujer embarazada cuando el médico actuante determine que los beneficios compensan los riesgos. Cesárea: Los estudios realizados con Norcuron, administrado en dosis de hasta 0.1 mg/kg, han demostrado que su uso es seguro durante la cesárea. En la cesárea, la dosis no deberá ser superior a 0.1 mg/kg. En varios estudios clínicos Norcuron no afectó el puntaje de Apgar, el tono muscular fetal ni la adaptación cardiorrespiratoria. A partir de muestras de sangre de cordón umbilical, se observa que la transferencia placentaria de Norcuron es muy baja, lo cual no produjo ningún efecto adverso clínico en el neonato. Advertencia: La reversión del bloqueo neuromuscular inducido por Norcuron puede estar inhibida o ser insatisfactoria en pacientes que reciben sulfato de magnesio por toxemia del embarazo debido a que las sales de magnesio intensifican el bloqueo neuromuscular. Por lo tanto, en pacientes que reciben sulfato de magnesio, la dosis de Norcuron deberá ser reducido y titulado cuidadosamente según la respuesta al estímulo único. Lactancia: No existen datos en humanos del uso de Norcuron durante la lactancia. Norcuron sólo deberá ser administrado a mujeres en período de lactancia cuando el médico actuante determine que los beneficios compensan los riesgos. Efectos sobre la capacidad para conducir vehículos y operar maquinaria: Debido a que Norcuron se usa como adyuvante de la anestesia general, en pacientes ambulatorios se deberán tomar las medidas de precaución usuales

después de una anestesia general. Interacciones Medicamentosas: Se ha demostrado que las siguientes drogas influyen sobre la magnitud y/o la duración de la acción de los agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes: Efecto de otras drogas sobre Norcuron: Aumento del efecto: Los anestésicos volátiles halogenados potencian el bloqueo neuromuscular de Norcuron. El efecto sólo se observa con las dosis de mantenimiento (Ver Posología). También se podría inhibir la reversión del bloqueo con inhibidores de la anticolinesterasa. Después de la intubación con succinilcolina (ver Posología). El uso concomitante a largo plazo de corticoesteroides y Norcuron en la UCI puede causar prolongación del bloqueo neuromuscular o miopatía (ver también Precauciones y Efectos colaterales). Otras drogas: Antibióticos; aminoglucósidos, lincosamida y polipéptidos, antibióticos acilamino-penicilina. Diuréticos; quinidina, sales de magnesio, bloqueadores de los canales de calcio, sales de litio, cimetidina, lidocaína y administración aguda de fenitoína o ß-bloqueantes. Se ha informado recurarización después de la administración postoperatoria de antibióticos aminoglucósidos, lincosamida, polipéptidos y acilamino-penicilina, quinidina y sales de magnesio (ver Precauciones). Disminución del efecto (es posible el requerimiento de dosis más elevadas): Administración crónica previa de fenitoína o carbamazepina. Efecto variable: La administración de otros agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes combinados con Norcuron puede producir atenuación o potenciación del bloqueo neuromuscular, dependiendo del orden de administración y del agente bloqueador neuromuscular utilizado. La succinilcolina administrada luego de Norcuron puede producir potenciación o atenuación del efecto de bloqueo neuromuscular de Norcuron. Efecto de Norcuron sobre otras drogas: Efecto de Norcuron sobre la lidocaína: La combinación de Norcuron con lidocaína puede causar un comienzo de acción más rápido de la lidocaína. Sobredosificación: En el caso de sobredosis y bloqueo neuromuscular prolongado, el paciente deberá continuar recibiendo asistencia respiratoria mecánica y sedación. En esta situación hay 2 opciones para la reversión del bloqueo neuromuscular: (1) Sugammadex puede ser usado para revertir el bloqueo intenso y profundo. La dosis de sugammadex a administrar depende del nivel de bloqueo neuromuscular. (2) Un inhibidor de la acetilcolinesterasa (por ej. neostigmina, edrofonio, piridostigmina) puede ser utilizado una vez que se inicia la recuperación espontánea y debe ser administrado en dosis adecuadas. Cuando la administración de un inhibidor de la acetilcolinesterasa no revierte los efectos neuromusculares de Norcuron, se debe continuar con la ventilación hasta la restauración de la respiración espontánea. Las dosis repetidas de un inhibidor de la acetilcolinesterasa pueden ser peligrosas.

Incompatibilidades: Como sucede con muchos otros fármacos, se han documentado incompatibilidades para Norcuron cuando se lo agrega al tiopental. Excepto para aquellas soluciones con las cuales Norcuron ha demostrado ser compatible, no se recomienda mezclar Norcuron con otras soluciones o fármacos en la misma jeringa o bolsa (ver Modo de uso). Si Norcuron se administra en la misma vía de infusión que se usa para otros fármacos, es importante que esta vía de infusión sea lavada adecuadamente (por ej., con NaCl al 0.9%) entre la administración de Norcuron y la de fármacos para los cuales se ha demostrado incompatibilidad con Norcuron o no se ha establecido la compatibilidad con Norcuron. Conservación:Período de estabilidad Norcuron puede ser conservado hasta la fecha de vencimiento indicada en el envase, siempre que se lo almacene en las condiciones recomendadas. El período de estabilidad es el siguiente: Norcuron 4 mg: 3 años; Norcuron 10 mg: 2 años. Se ha demostrado estabilidad fisicoquímica durante el uso (es decir, luego de la reconstitución) durante 24 horas a una temperatura de 15 a 25°C. Desde el punto de vista microbiológico, el producto deberá ser utilizado inmediatamente. Si no se lo utiliza de inmediato, los tiempos y las condiciones de almacenamiento durante el uso son responsabilidad del usuario antes del uso y normalmente no excederían las 24 horas a una temperatura de 2 a 8°C, a menos que la reconstitución/dilución (etc.) se hayan realizado en condiciones de asepsia controladas y validadas. La fecha indicada en "vence:" en la etiqueta de la ampolla o el vial es la fecha de vencimiento hasta la cual Norcuron puede ser utilizado. Precauciones especiales de almacenamiento: Norcuron deberá ser almacenado a una temperatura no superior a 25°C en el envase externo. Para las condiciones de almacenamiento de la solución reconstituida, período de estabilidad. No utilizar Norcuron cuando la solución, una vez reconstituida, contenga partículas o no sea clara. Presentaciones:Norcuron 4 mg: Envase de 50 ampollas que contienen 4 mg de bromuro de vecuronio cada 1 y 50 ampollas que contienen 1 ml de agua para inyectables (solvente) cada una. Envase de 10 ampollas que contienen 4 mg de bromuro de vecuronio cada 1 y 10 ampollas que contienen 1 ml de agua para inyectables (solvente) cada 1. Norcuron 10 mg: Envase de 4 viales que contienen 10 mg de bromuro de vecuronio cada 1. Envase de 10 viales que contienen 10 mg de bromuro de vecuronio cada 1. Envase de 20 viales que contienen 10 mg de bromuro de vecuronio cada 1. No todas las presentaciones pueden estar disponibles.

Esmeron:

ESMERON Solución Inyectable

MSD CHILE

Rocuronio

Sistema Nervioso Periférico : Bloqueantes Neuromusculares

Composición: Cada ml de Esmeron contiene: 10 mg de Bromuro de Rocuronio. Excipientes: Acetato de Sodio (para ajuste del pH); Cloruro de Sodio; Acido Acético (para ajuste del pH); Agua. Sin conservantes. Descripción: Solución inyectable. pH: 3.8-4.2 Acción Terapéutica: Grupo farmacoterapéutico (código ATC) Miorrelajantes, agentes de acción periférica. Código ATC: M03AC09. Indicaciones: Esmeron está indicado como adyuvante de la anestesia general para facilitar la intubación traqueal durante la inducción de rutina y de secuencia rápida, y para proporcionar relajación musculoesquelética durante la cirugía. Esmeron también está indicado como adyuvante en la unidad de cuidados intensivos (UCI) para facilitar la intubación y la ventilación mecánica. Propiedades:Propiedades farmacodinámicas:Mecanismo de acción: Esmeron (bromuro de rocuronio) es un agente bloqueador neuromuscular no despolarizante con acción intermedia de comienzo rápido, que posee todas las acciones farmacológicas características de esta clase de fármacos (curariformes). Actúa compitiendo por los colinorreceptores nicotínicos de la placa motora terminal. Esta acción es antagonizada por los inhibidores de la acetilcolinesterasa como la neostigmina, el edrofonio y la piridostigmina. Efectos farmacodinámicos: La ED90 (dosis requerida para producir una depresión del 90% en la respuesta al estímulo único del pulgar a la estimulación del nervio ulnar) durante la anestesia intravenosa es aproximadamente de 0.3 mg.kg-1 de bromuro de rocuronio. La ED95 en infantes es más baja que en adultos y niños (0.25; 0.35 y 0.40 mg.kg-1, respectivamente). La duración clínica (la duración hasta la recuperación espontánea al 25% de la altura de la respuesta al estímulo único de control) con 0.6 mg.kg-1 de bromuro de rocuronio es de 30-40 minutos. La duración total (tiempo hasta la recuperación espontánea al 90% de la altura de la respuesta al estímulo único de control) es de 50 minutos. La media del tiempo de la recuperación espontánea de la respuesta al estímulo único del 25 al 75% (índice de

recuperación) después de una dosis en bolo de 0.6 mg.kg-1 de bromuro de rocuronio es de 14 minutos. Con dosis más bajas de 0.3-0.45 mg.kg-1 de bromuro de rocuronio (1-1½ x ED90), el comienzo de acción es más lento y la duración de la acción es más corta. Con dosis altas de 2 mg.kg-1 la duración clínica es de 110 minutos. Intubación durante la anestesia de rutina: Dentro de los 60 segundos posteriores a la administración intravenosa de una dosis de 0.6 mg.kg-1 de bromuro de rocuronio (2x ED90 bajo anestesia intravenosa), se pueden lograr condiciones adecuadas para la intubación en casi todos los pacientes, de los cuales en el 80% las condiciones para la intubación son consideradas excelentes. La parálisis muscular general adecuada para cualquier tipo de procedimiento se establece dentro de los 2 minutos. Después de la administración de 0.45 mg.kg -1 de bromuro de rocuronio, se observan condiciones aceptables para la intubación después de 90 segundos. Inducción de secuencia rápida: Durante la inducción de secuencia rápida de la anestesia con propofol o anestesia con fentanilo/tiopental, las condiciones adecuadas para la intubación se logran dentro de los 60 segundos en el 93% y el 96% de los pacientes, respectivamente, luego de una dosis de 1.0 mg.kg-1 de bromuro de rocuronio. De éstas, se considera que el 70% es excelente. La duración clínica con esta dosis es de alrededor de 1 hora, momento en el cual el bloqueo neuromuscular puede ser revertido en forma segura. Luego de una dosis de 0.6 mg.kg-1 de bromuro de rocuronio, se logran condiciones adecuadas para la intubación dentro de los 60 segundos en el 81% y el 75% de los pacientes durante una técnica de inducción de secuencia rápida con propofol o fentanilo/tiopental, respectivamente. Pacientes pediátricos: El tiempo de comienzo medio en infantes y niños con una dosis para intubación de 0.6 mg.kg -1 es ligeramente más corto que en adultos. La comparación dentro de los grupos de edad pediátrica, mostró que el tiempo de latencia media en recién nacidos y adolescentes (1.0 min.) es ligeramente mayor que en infantes, niños pequeños y niños (0.4, 0.6 y 0.8 min., respectivamente). La duración de la relajación y el tiempo hasta la recuperación tienden a ser más cortos en niños en comparación con infantes y adultos. La comparación dentro de los grupos de edad pediátrica demostró que el tiempo medio de reaparición de T3 se prolongó en los recién nacidos e infantes (56.7 y 60.7 min respectivamente) en comparación con los niños pequeños, niños y adolescentes (45.4, 37.6 y 42.9 min. respectivamente). Ancianos y pacientes con enfermedad hepática y/o biliar y/o insuficiencia renal: La duración de la acción de dosis de mantenimiento de 0.15 mg.kg -1 de bromuro de rocuronio podría ser algo más prolongada bajo anestesia con enflurano e isoflurano en pacientes ancianos y en pacientes con enfermedad hepática y/o enfermedad renal (aproximadamente 20 minutos) que en pacientes sin deterioro de las funciones de los órganos excretores bajo anestesia intravenosa (aproximadamente 13

minutos). No se ha observado acumulación del efecto (aumento progresivo de la duración de la acción) con dosis de mantenimiento administradas reiteradamente en el nivel recomendado. Unidad de cuidados intensivos: Luego de la infusión continua en la unidad de cuidados intensivos, el tiempo hasta la recuperación de la relación de tren de 4 a 0.7 depende del nivel de bloqueo al final de la infusión. Luego de una infusión continua durante 20 horas o más, la mediana (rango) del tiempo entre el retorno de T2 a la estimulación en tren de 4 y la recuperación de la relación de tren de 4 a 0.7 es de alrededor de 1.5 (1-5) horas en pacientes sin falla multiorgánica y de 4 (1-25) horas en pacientes con falla multiorgánica. Cirugía cardiovascular: En pacientes programados para cirugía cardiovascular, los cambios cardiovasculares más comunes durante el comienzo del bloqueo máximo luego de 0.6-0.9 mg.kg-1 de Esmeron son un aumento ligero y clínicamente no significativo en la frecuencia cardíaca de hasta el 9% y un aumento de la presión arterial media de hasta el 16% respecto de los valores de control. Reversión de la relajación muscular: La acción de rocuronio puede ser antagonizada ya sea por Sugammadex o por los inhibidores de la acetilcolinesterasa (neostigmina, piridostigmina o edrofonio). Sugammadex puede darse para la reversión de rutina (de 1-2 recuentos post-tetanicos de la reaparición de T2) o para la reversión inmediata (3 minutos después de administrar bromuro de rocuronio). Los inhibidores de la acetilcolinesterasa pueden administrarse al momento de reaparición de T2 o ante los primeros signos de recuperación clínica. Propiedades farmacocinéticas: Luego de la administración intravenosa de una sola dosis en bolo de bromuro de rocuronio, el curso temporal de la concentración plasmática tiene 3 fases exponenciales. En adultos sanos, la vida media de eliminación promedio (IC del 95%) es de 73 (66-80) minutos, el volumen (aparente) de distribución en condiciones de estado constante es de 203 (193 - 214) ml.kg-1 y el clearance plasmático es de 3.7 (3.5 - 3.9) ml.kg-1.min-1. El rocuronio se excreta en la orina y la bilis. La excreción en orina es de alrededor del 40% dentro de las 12-24 horas. Después de la inyección de una dosis radiomarcada de bromuro de rocuronio, la excreción del producto radiomarcado promedia el 47% en orina y el 43% en heces después de 9 días. Alrededor del 50% se recupera como compuesto madre. Pacientes pediátricos: Los parámetros farmacocinéticos del bromuro de rocuronio en pacientes pediátricos (n=146) de 0 a 17 años fueron evaluados a través de un análisis poblacional de conjuntos de datos farmacocinéticos combinados de dos ensayos clínicos, con sevoflurano (inducción) y el isoflurano / óxido nitroso (mantenimiento) como anestesia. Todos los parámetros farmacocinéticos resultaron ser lineales y proporcionales al peso del cuerpo ilustrado por un clearance similar (l.hr-1.kg-1). El volumen de distribución (l.kg-1) y el tiempo de vida media de eliminación (h) disminuye con la edad (años). Los

parámetros farmacocinéticos pediátricos, divididos por grupos de edad se resumen en el siguiente cuadro. Tabla 2 Ancianos y pacientes con enfermedad hepática y/o biliar y/o insuficiencia renal: En estudios controlados, el clearance plasmático en pacientes ancianos y en pacientes con disfunción renal fue reducido; sin embargo, en la mayoría de los estudios no alcanzó el nivel de significancia clínica. En pacientes con enfermedad hepática, la vida media de eliminación promedio se prolonga 30 minutos y el clearance plasmático medio disminuye 1 ml.kg-1.min-1. Unidad de cuidados intensivos: Cuando se lo administra como infusión continua para facilitar la ventilación mecánica durante 20 horas o más, la vida media de eliminación promedio y el volumen (aparente) de distribución en estado constante aumentan. En estudios clínicos controlados se halla una alta variabilidad interpaciente, relacionada con la naturaleza y la magnitud de la falla (multi) orgánica y las características del paciente individual. En pacientes con falla multiorgánica se halló una vida media de eliminación promedio (± SD) de 215 (± 3.3) horas, un volumen (aparente) de distribución en estado constante de 1.5 (± 0.8) l.kg -1 y un clearance plasmático de 2.1 (± 0.8) ml.kg-1.min-1. Datos preclínicos de seguridad: En estudios no clínicos se observaron efectos sólo con exposiciones consideradas suficientemente excesivas a la exposición máxima en humanos, lo cual indica poca relevancia para el uso clínico. No existe un modelo apropiado en animales para imitar la situación clínica extremadamente completa del paciente de la UCI. Por lo tanto, la seguridad de Esmeron cuando se lo utiliza para facilitar la ventilación mecánica en la Unidad de Cuidados Intensivos se basa principalmente en los resultados obtenidos en los estudios clínicos. Posología: Al igual que otros agentes bloqueadores neuromusculares, Esmeron sólo deberá ser administrado por o bajo la supervisión de médicos experimentados, familiarizados con la acción y el uso de estos fármacos. Al igual que con otros agentes bloqueadores neuromusculares, la dosis de Esmeron deberá ser individualizada para cada paciente. Al determinar la dosis se deberá tener en cuenta el método de anestesia utilizado y la duración esperada de la cirugía, el método de sedación y la duración esperada de la ventilación mecánica, la posible interacción con otros fármacos administrados en forma concomitante, y la condición del paciente. Se recomienda el uso de una técnica de monitoreo neuromuscular apropiada para la evaluación del bloqueo y la recuperación neuromuscular. Los anestésicos inhalados potencian los efectos de bloqueo neuromuscular de Esmeron. Sin embargo, esta potenciación se vuelve clínicamente relevante durante la anestesia, cuando los agentes volátiles alcanzan las concentraciones tisulares requeridas para esta interacción. En consecuencia, los ajustes con Esmeron se deberán hacer administrando dosis de mantenimiento más bajas a intervalos menos

frecuentes, o utilizando velocidades de infusión más bajas de Esmeron durante los procedimientos prolongados (mayores de 1 hora) en condiciones de anestesia inhalada. En pacientes adultos, las siguientes recomendaciones posológicas pueden servir como pauta general para intubación traqueal y miorrelajación en procedimientos quirúrgicos de duración corta a prolongada y para utilizar en la unidad de cuidados intensivos. Procedimientos quirúrgicos:Intubación traqueal: La dosis estándar para intubación durante la anestesia de rutina es de 0.6 mg.kg-1 de bromuro de rocuronio, después de lo cual se establecen condiciones de intubación adecuadas dentro de los 60 segundos en casi todos los pacientes. Se recomienda una dosis de 1.0 mg.kg-1 de bromuro de rocuronio para facilitar las condiciones de intubación traqueal durante la inducción de secuencia rápida de la anestesia, después de lo cual se establecen condiciones de intubación adecuadas dentro de los 60 segundos en casi todos los pacientes. Si se utiliza una dosis de 0.6 mg.kg-1 de bromuro de rocuronio para la inducción de secuencia rápida de la anestesia, se recomienda intubar al paciente 90 segundos después de la administración de bromuro de rocuronio. Para el uso del bromuro de rocuronio durante la inducción de secuencia rápida de la anestesia en pacientes sometidas a cesárea, remitirse al punto Embarazo y lactancia. Dosis de mantenimiento: La dosis de mantenimiento recomendada es de 0.15 mg.kg-1 de bromuro de rocuronio; en el caso de anestesia inhalada prolongada, se deberá disminuir la dosis a 0.075-0.1 mg.kg-1 de bromuro de rocuronio. Las dosis de mantenimiento deberán ser administradas preferentemente cuando la altura de la respuesta al estímulo único se haya recuperado al 25% de la altura de la respuesta al estímulo único de control, o ante la presencia de 2 a 3 respuestas a la estimulación en tren de 4. Infusión continua: Si el bromuro de rocuronio se administra como infusión continua, se recomienda administrar una dosis de carga de 0.6 mg.kg-1 de bromuro de rocuronio y, cuando el bloqueo neuromuscular comienza a recuperarse, iniciar la administración mediante infusión. La velocidad de infusión deberá ajustarse para mantener la respuesta al estímulo único en el 10% de la respuesta al estímulo único de control o para mantener 1 a 2 respuestas a la estimulación en tren de 4. En adultos bajo anestesia intravenosa, la velocidad de infusión requerida para mantener el bloqueo neuromuscular en este nivel oscila de 0.3 a 0.6 mg.kg-1.h-1 y bajo anestesia inhalada, la velocidad de infusión varía de 0.3 a 0.4 mg.kg -

1.h-1. Se recomienda un monitoreo continuo del bloqueo neuromuscular debido a que los requisitos de velocidad de infusión varían de un paciente a otro y según el método anestésico utilizado. Pacientes pediátricos: En recién nacidos (0-28 días), infantes (28 días-23 meses), niños (2-11 años) y adolescentes (12-18 años), la dosis recomendada para intubación durante la anestesia de rutina y la dosis de mantenimiento son similares a las utilizadas en adultos. Para la

infusión continua en pacientes pediátricos, las velocidades de infusión son idénticas a las utilizadas en adultos, excepto en los niños, que podrían requerir velocidades de infusión más altas. En niños se recomiendan las mismas velocidades de infusión iniciales que en adultos, las cuales deberán ser ajustadas para mantener la respuesta al estímulo único al 10% de la altura del estímulo único de control o para mantener 1 ó 2 respuestas a la estimulación en tren de 4 durante el procedimiento. La experiencia con bromuro de rocuronio en la inducción de secuencia rápida en pacientes pediátricos es limitada. Por lo tanto, no se recomienda el uso de bromuro de rocuronio para facilitar las condiciones de intubación traqueal durante la inducción de secuencia rápida en pacientes pediátricos. Ancianos y pacientes con enfermedad hepática y/o biliar y/o insuficiencia renal: La dosis estándar para intubación en pacientes ancianos y pacientes con enfermedad hepática y/o biliar y/o insuficiencia renal durante la anestesia de rutina es de 0.6 mg.kg-1 de bromuro de rocuronio. Se deberá considerar una dosis de 0.6 mg.kg-1 para la inducción de secuencia rápida de la anestesia en pacientes en los cuales se prevé una acción prolongada. Independiente del método de anestesia utilizado, la dosis de mantenimiento recomendada para estos pacientes es de 0.075-0.1 mg.kg-1 de bromuro de rocuronio, y la velocidad de infusión recomendada es de 0.3-0.4 mg.kg-1.h-1 (ver también Infusión continua). Pacientes con sobrepeso y obesos: Cuando se lo utiliza en pacientes con sobrepeso u obesos (definidos como pacientes con un peso corporal que excede en un 30% o más el peso corporal ideal) las dosis deberán ser reducidas teniendo en cuenta el peso corporal ideal. Procedimientos en cuidados intensivos: Intubación traqueal: Para la intubación traqueal se deberán utilizar las mismas dosis descriptas precedentemente en procedimientos quirúrgicos. Dosis de mantenimiento: Se recomienda utilizar una dosis de carga inicial de 0.6 mg.kg-1 de bromuro de rocuronio, seguida de una infusión continua en cuanto la altura de la respuesta al estímulo único se recupere al 10% o ante la reaparición de 1 a 2 estímulos únicos a la estimulación en tren de 4. La dosis siempre deberá ser titulada de acuerdo con el efecto en el paciente individual. La velocidad de infusión inicial recomendada para el mantenimiento de un bloqueo neuromuscular del 80 - 90% (1 a 2 estímulos únicos a la estimulación en TOF) en pacientes adultos es de 0.3 - 0.6 mg.kg -1.h-1

durante la primera hora de administración, que será necesario disminuir durante las 6 - 12 horas siguientes, de acuerdo con la respuesta individual. A partir de allí, los requisitos de dosis individuales se mantienen relativamente constantes. En estudios clínicos controlados se ha hallado una amplia variabilidad interpaciente en las tasas de infusión por hora, con velocidades de infusión medias por hora que variaron de 0.2 - 0.5 mg.kg-1.h-1 según la naturaleza y el grado de falla(s) orgánica(s), de la medicación concomitante y de las

características del paciente individual. Para brindar un control óptimo al paciente individual se recomienda firmemente el monitoreo de la transmisión neuromuscular. Se ha investigado la administración durante un período de hasta 7 días. Poblaciones especiales: Esmeron no está recomendado para facilitar la ventilación mecánica en pacientes pediátricos y ancianos en cuidados intensivos debido a la falta de datos de seguridad y eficacia. Administración: Esmeron se administra por vía I.V., ya sea como inyección en bolo o como infusión continua (ver Instrucciones de manipulación del producto). Modo de Empleo:Instrucciones de manipulación del producto: Se han realizado estudios de compatibilidad con los siguientes líquidos para infusión. En concentraciones nominales de 0.5 mg/ml y 2.0 mg/ml se ha demostrado que Esmeron es compatible con: NaCl al 0.9%, dextrosa al 5%, dextrosa al 5% en solución salina, agua estéril para inyección, Ringer lactato y Haemaccel. La administración deberá comenzar inmediatamente después de la mezcla y deberá completarse dentro de las 24 horas. Las soluciones no utilizadas deberán ser desechadas. Efectos Colaterales: Las reacciones adversas al fármaco que ocurren con más frecuencia incluyen dolor/reacción en el sitio de inyección, cambios en los signos vitales y prolongación del bloqueo neuromuscular. Las reacciones adversas al fármaco serias informadas con mayor frecuencia durante la vigilancia posmarketing son 'reacciones anafilácticas y anafilactoides' y síntomas asociados. Ver también las explicaciones a continuación de la tabla. Tabla 1 Anafilaxis: Si bien son muy raras, se han informado reacciones anafilácticas severas a los agentes bloqueadores neuromusculares, incluido Esmeron. Las reacciones anafilácticas/anafilactoides son: broncoespasmo, cambios cardiovasculares (por ejemplo hipotensión, taquicardia, colapso-shock circulatorio) y cambios cutáneos (por ej., angioedema, urticaria). En algunos casos, estas reacciones han sido fatales. Debido a la posible severidad de estas reacciones, siempre se deberá asumir que pueden ocurrir y se deberán tomar las precauciones necesarias. Debido a que se sabe que los agentes bloqueadores neuromusculares pueden inducir liberación de histamina tanto a nivel local en el sitio de inyección como a nivel sistémico, siempre se deberá tener en cuenta la posible aparición de prurito y reacciones eritematosas en el sitio de inyección y/o reacciones histaminoides (anafilactoides) generalizadas (ver también antes el punto: Reacciones Anafilácticas) cuando se administran estas drogas. En los estudios clínicos sólo se observó un ligero aumento en los niveles plasmáticos de histamina después de la administración en bolo rápida de 0.3-0.9 mg.kg-1 de bromuro de rocuronio. Bloqueo neuromuscular prolongado: La reacción adversa más frecuente a los agentes bloqueadores no despolarizantes como clase consiste en una prolongación de la acción farmacológica de la droga más allá del

tiempo necesario. Esto puede variar desde debilidad musculoesquelética hasta parálisis musculoesquelética profunda y prolongada, la cual causa insuficiencia respiratoria o apnea. Miopatía:Se ha informado miopatía después del uso de varios agentes bloqueadores neuromusculares en la UCI combinados con corticoesteroides. Reacciones locales en el sitio de inyección: Durante la inducción de secuencia rápida de la anestesia se ha informado dolor en el sitio de inyección, especialmente cuando el paciente aún no ha perdido totalmente el conocimiento y en particular cuando se usa propofol como agente de inducción. En los estudios clínicos se observó dolor en el sitio de inyección en el 16% de los pacientes sometidos a inducción de secuencia rápida de la anestesia con propofol y en menos del 0.5% de los pacientes sometidos a inducción de secuencia rápida de la anestesia con fentanilo y tiopental. Pacientes pediátricos: Un metaanálisis de 11 estudios clínicos en pacientes pediátricos (n = 704) con bromuro de rocuronio (hasta 1 mg/kg) mostró que la taquicardia fue identificada como una reacción adversa al medicamento con una frecuencia de 1.4%. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al rocuronio o al ión bromuro, o a cualquiera de los excipientes. Advertencias: Debido a que Esmeron causa parálisis de los músculos respiratorios, en pacientes tratados con esta droga es obligatoria la asistencia respiratoria hasta que se restaure la respiración espontánea adecuada. Al igual que con todos los agentes bloqueadores neuromusculares, es importante prever dificultades durante la intubación, en particular cuando se lo utiliza como parte de una técnica de inducción de secuencia rápida. En caso de que las dificultades durante la intubación resulten en una necesidad clínica de reversión inmediata de un bloqueo neuromuscular inducido por rocuronio, debe ser considerado el uso de Sugammadex. Al igual que con otros agentes bloqueadores neuromusculares, se ha informado curarización residual para Esmeron. Con el fin de prevenir las complicaciones causadas por la curarización residual, se recomienda realizar la extubación sólo después de que el paciente se haya recuperado del bloqueo neuromuscular de manera suficiente. También se deberán considerar otros factores que podrían causar curarización residual después de la extubación en la fase postoperatoria (como por ejemplo interacciones farmacológicas o la condición del paciente). Si no se los utiliza como parte de la práctica clínica estándar, se deberá considerar el uso de Sugammadex u otro agente de reversión, especialmente en aquellos casos en los cuales la curarización residual es más probable. Luego de la administración de agentes bloqueadores neuromusculares pueden ocurrir reacciones anafilácticas. Siempre se deberán tomar precauciones para tratar dichas reacciones. Particularmente en el caso de antecedentes de reacciones anafilácticas a agentes bloqueadores neuromusculares, se deberán

tomar precauciones especiales debido a que se ha informado reacción alérgica cruzada a los agentes bloqueadores neuromusculares. Por lo general, luego del uso a largo plazo de agentes bloqueadores neuromusculares en la UCI, se ha observado parálisis prolongada y/o debilidad musculoesquelética. Con el fin de ayudar a evitar una posible prolongación del bloqueo neuromuscular y/o una sobredosis, se recomienda firmemente el monitoreo de la transmisión neuromuscular durante el uso de agentes bloqueadores neuromusculares. Además, los pacientes deberán recibir analgesia y sedación adecuadas. Asimismo, los agentes bloqueadores neuromusculares deberán ser titulados hasta el efecto en cada paciente por médicos experimentados que estén familiarizados con sus acciones, o bajo la supervisión de los mismos, y con técnicas de monitoreo neuromuscular apropiadas. Con frecuencia se ha informado miopatía después de la administración a largo plazo de agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes en la UCI combinados con tratamiento con corticoesteroides. Por lo tanto, en pacientes que reciben tanto agentes bloqueadores neuromusculares como corticoesteroides, el período de uso del agente bloqueador neuromuscular deberá ser lo más limitado posible. Si se utiliza suxametonio para la intubación, la administración de Esmeron se deberá postergar hasta que el paciente se haya recuperado clínicamente del bloqueo neuromuscular inducido con suxametonio. Las siguientes condiciones pueden influir sobre la farmacocinética y/o la farmacodinamia de Esmeron: Enfermedad hepática y/o de las vías biliares e insuficiencia renal: Debido a que el rocuronio se excreta en la orina y la bilis, deberá ser utilizado con cuidado en pacientes con enfermedades hepáticas y/o de las vías biliares y/o con insuficiencia renal clínicamente significativas. En estos grupos de pacientes se ha observado prolongación de la acción con dosis de 0.6 mg.kg-1 de bromuro de rocuronio. Tiempo de circulación prolongado: Las condiciones asociadas con tiempo de circulación prolongado, como la enfermedad cardiovascular, la edad avanzada, los estados edematosos que causan aumento en el volumen de distribución, pueden contribuir a un comienzo de acción más lento. La duración de la acción también puede prolongarse debido a una reducción del clearance plasmático. Enfermedad neuromuscular: Al igual que otros agentes bloqueadores neuromusculares, Esmeron deberá ser utilizado con sumo cuidado en pacientes con enfermedad neuromuscular o luego de poliomielitis, debido a que la respuesta a los agentes bloqueadores neuromusculares puede estar considerablemente alterada en estos casos. La magnitud y la dirección de esta alteración pueden variar ampliamente. En pacientes con miastenia grave o síndrome miasténico (Eaton Lambert), las dosis bajas de Esmeron pueden tener efectos profundos y Esmeron deberá ser titulado según la respuesta. Hipotermia: Durante operaciones en

condiciones de hipotermia, el efecto de bloqueo neuromuscular de Esmeron aumenta y la duración es prolongada. Obesidad: Al igual que otros agentes bloqueadores neuromusculares, Esmeron puede presentar una acción de mayor duración y una recuperación espontánea prolongada en pacientes obesos, si las dosis administradas se calculan sobre el peso corporal real. Quemaduras: Se sabe que los pacientes con quemaduras desarrollan resistencia a los agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes. Se recomienda titular la dosis en función de la respuesta. Condiciones que pueden aumentar los efectos de Esmeron: Hipocalemia (por ej., después de vómitos severos, diarrea y tratamiento con diuréticos), hipermagnesemia, hipocalcemia (luego de transfusiones masivas), hipoproteinemia, deshidratación, acidosis, hipercapnia, caquexia. Por lo tanto, las alteraciones electrolíticas severas, la alteración del pH sanguíneo o la deshidratación deberán ser corregidas cuando sea posible. Precauciones:Embarazo y lactancia:Embarazo: Para el bromuro de rocuronio no hay datos clínicos disponibles sobre la exposición durante el embarazo. Los estudios realizados en animales no indican efectos nocivos directos o indirectos con respecto al embarazo, el desarrollo embrionario/fetal, el parto ni el desarrollo posnatal. Se deberá tener cuidado al prescribir Esmeron a mujeres embarazadas. Cesárea: En pacientes sometidas a cesárea, Esmeron puede ser utilizado como parte de una técnica de inducción de secuencia rápida, siempre que no se prevean dificultades de intubación y se administre un anestésico en dosis suficiente o luego de facilitar la intubación con succinilcolina. Se ha demostrado que Esmeron, administrado en dosis de 0.6 mg.kg -1, es seguro en parturientas sometidas a cesárea. Esmeron no afecta el puntaje de Apgar, el tono muscular fetal ni la adaptación cardiorrespiratoria. A partir de muestras de sangre de cordón umbilical se observa que sólo existe limitada transferencia placentaria del bromuro de rocuronio, la cual no produjo ningún efecto adverso clínico en el neonato. Nota 1: se han investigado dosis de 1.0 mg.kg-1

durante la inducción de secuencia rápida de la anestesia, pero no en pacientes sometidas a cesárea. Por lo tanto, sólo se recomienda una dosis de 0.6 mg.kg-1 en este grupo de pacientes. Nota 2: La reversión del bloqueo neuromuscular inducido por los agentes bloqueadores neuromusculares puede estar inhibida o ser insatisfactoria en pacientes que reciben sulfato de magnesio por toxemia del embarazo debido a que las sales de magnesio intensifican el bloqueo neuromuscular. Por lo tanto, la dosis de Esmeron deberá ser reducida y titulada según la respuesta al estímulo único en estas pacientes. Lactancia: Se desconoce si Esmeron se excreta en la leche materna humana. Los estudios realizados en animales han demostrado niveles insignificantes de Esmeron en la leche materna. Esmeron sólo deberá ser administrado a mujeres en período de lactancia cuando el médico

actuante determine que los beneficios compensan los riesgos. Efectos sobre la capacidad para conducir vehículos y operar maquinaria: Debido a que Esmeron se usa como adyuvante de la anestesia general, en pacientes ambulatorios se deberán tomar las medidas de precaución usuales después de una anestesia general. Interacciones Medicamentosas:Interacciones con otros productos medicinales y otras formas de interacción: Se ha demostrado que las siguientes drogas influyen sobre la magnitud y/o la duración de la acción de los agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes. Efecto de otros fármacos sobre Esmeron:Aumento del efecto: Los anestésicos volátiles halogenados potencian el bloqueo neuromuscular de Esmeron. El efecto sólo se observa con las dosis de mantenimiento (ver Posología). También se podría inhibir la reversión del bloqueo con inhibidores de la anticolinesterasa. Después de la intubación con suxametonio. El uso concomitante a largo plazo de corticoesteroides y Esmeron en la UCI puede causar prolongación del bloqueo neuromuscular o miopatía (ver Advertencias y Efectos colaterales). Otras drogas: Antibióticos: aminoglucósidos, lincosamida y polipéptidos, antibióticos acilamino-penicilina, diuréticos, quinidina, y su isómero quinina, sales de magnesio, bloqueadores de los canales de calcio, sales de litio, anestésicos locales (lidocaína I.V., bupivacaína epidural) y administración aguda de fenitoína o ß-bloqueantes. Se ha informado recurarización después de la administración postoperatoria de antibióticos aminoglucósidos, lincosamida, polipéptidos y acilamino-penicilina, quinidina y sales de magnesio (ver Advertencias). Disminución del efecto: Administración crónica previa de fenitoína o carbamazepina, inhibidores de la proteasa (gabexato, ulinastatina). Efecto variable: La administración de otros agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes combinados con Esmeron puede producir atenuación o potenciación del bloqueo neuromuscular, dependiendo del orden de administración y del agente bloqueador neuromuscular utilizado. El suxametonio administrado luego de Esmeron puede producir potenciación o atenuación del efecto de bloqueo neuromuscular de Esmeron. Efecto de Esmeron sobre otras drogas: La combinación de Esmeron con lidocaína puede causar un comienzo de acción más rápido de la lidocaína. Pacientes pediátricos: No se han realizado estudios formales de interacción. Las interacciones que se mencionan anteriormente para los adultos, sus advertencias y precauciones especiales para su uso también deben tenerse en cuenta en pacientes pediátricos. Sobredosificación: En el caso de sobredosis y bloqueo neuromuscular prolongado, el paciente deberá continuar recibiendo asistencia respiratoria mecánica y sedación. En esta situación hay 2 opciones para la reversión del bloqueo neuromuscular: (1) Sugammadex puede ser usado para revertir el bloqueo intenso y

profundo. La dosis de Sugammadex a administrar depende del nivel de bloqueo neuromuscular. (2) Un inhibidor de la acetilcolinesterasa (por ej. neostigmina, edrofonio, piridostigmina) puede utilizarse una vez que se inicia la recuperación espontánea y debe ser administrada en dosis adecuadas. Cuando la administración de un inhibidor de la acetilcolinesterasa no revierte los efectos neuromusculares de Esmeron, se debe continuar con la ventilación hasta la restauración de la respiración espontánea. Las dosis repetidas de un inhibidor de la acetilcolinesterasa pueden ser peligrosas. En estudios realizados en animales, no se observó depresión severa de la función cardiovascular que finalmente produjera un colapso cardíaco hasta que se administró una dosis acumulativa de 750 x ED90 (135 mg.kg-1 de bromuro de rocuronio). Incompatibilidades: Se ha documentado incompatibilidad física para Esmeron cuando se lo agrega a soluciones que contienen las siguientes drogas: anfotericina, amoxicilina, azatioprina, cefazolina, cloxacilina, dexametasona, diazepam, enoximona, eritromicina, famotidina, furosemida, succinato sódico de hidrocortisona, insulina, metohexital, metilprednisolona, succinato sódico de prednisolona, tiopental, trimetoprima y vancomicina. Esmeron también es incompatible con Intralipid. Esmeron no debe ser mezclado con otros productos medicinales, excepto los mencionados en el punto Instrucciones de manipulación del producto. Si Esmeron se administra en la misma vía de infusión que se usa para otros fármacos, es importante que esta vía de infusión sea lavada adecuadamente (por ej., con NaCl al 0.9%) entre la administración de Esmeron y la de fármacos para los cuales se ha demostrado incompatibilidad con Esmeron o no se ha establecido la compatibilidad con Esmeron. Conservación:Período de estabilidad: Esmeron tiene un período de estabilidad de 3 años, siempre que se lo almacene en las condiciones recomendadas (ver Precauciones especiales de almacenamiento). La fecha mencionada en el envase y en la etiqueta del vial es la fecha de vencimiento; ésta es la fecha hasta la cual se puede utilizar Esmeron. Debido a que Esmeron no contiene conservantes, la solución deberá ser utilizada inmediatamente después de abrir el vial. Después de la dilución en los líquidos de infusión (ver punto Instrucciones de manipulación del producto), se ha demostrado la estabilidad fisicoquímica durante el uso para un período de 72 horas a 30ºC. Desde el punto de vista microbiológico, el producto diluido deberá ser utilizado inmediatamente. Si no se lo utiliza de inmediato, los tiempos y las condiciones de almacenamiento durante el uso son responsabilidad del usuario/administrador antes del uso y normalmente no excederían las 24 horas a una temperatura de 2 a 8°C, a menos que la dilución se haya realizado en condiciones de asepsia controladas y validadas. Precauciones especiales de almacenamiento: Conservar en la heladera a 2-8°C. El producto

puede ser almacenado fuera de la heladera a una temperatura de hasta 30°C durante 12 semanas como máximo. Una vez que estuvo fuera de la heladera, el producto no puede volver a refrigerarse. El período de almacenamiento no puede exceder el período de estabilidad. Observaciones: Es posible que no se comercialicen todas las presentaciones. El tapón de goma del vial no contiene látex. En la correspondencia sírvase citar el número de envase. Presentaciones: Esmeron 25 mg=2.5 ml: Envase de 10 viales que contienen 25 mg de bromuro de rocuronio cada uno. Esmeron 50 mg=5 ml: Envase de 10 viales que contienen 50 mg de bromuro de rocuronio cada uno. Esmeron 100 mg=10 ml: Envase de 10 viales que contienen 100 mg de bromuro de rocuronio cada uno.

Vasopresores

Efedrina

Mecanismo de acción

Alfa y ß-adrenérgico, estimulante central, vasoconstrictor periférico, broncodilatador, aumenta la presión arterial y estimula el centro respiratorio.

Indicaciones terapéuticas

Asma bronquial, fiebre del heno; coadyuvante de: jaquecas, urticaria, eccema, neurodermitis, exantemas séricos, edema de Quincke. Espasmo bronquial en ataque agudo de asma bronquial, bronquitis espástica, enfisema pulmonar, status asmaticus y asma crónica severa.

Posología

Oral. Ads.: usual, 50 mg/8-12 h.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad, trombosis coronaria, hipertensión, tirotoxicosis.

Advertencias y precauciones

Enf. cardiaca orgánica, descompensación cardiaca o angina de pecho, hipertrofia prostática, excitabilidad, feocromocitoma, glaucoma de ángulo estrecho, diabetes, ancianos, niños.

Interacciones

Excreción disminuida e incremento plasmático por: alcalinizantes de orina.Adición de efectos y riesgo de crisis hipertensiva con: antidepresivos tricíclicos e IMAO (incluso tras 2 sem de finalizado tto.)Riesgo de crisis hipertensiva, por adición de efecto vasoconstrictor con: clonidina IV.Antagonismo con: reserpina.Incompatible con: glucósidos digitálicos, clorbutol, yodo, sales de plata y ác. tánico.

Embarazo

No hay estudios adecuados y bien controlados en humanos. Puede inhibir el parto en 3 er

trimestre por relajación de musculatura uterina. Emplear sólo en ausencia de alternativas más seguras.

Lactancia

La efedrina se excreta con la leche materna por lo que se recomienda suspender la lactancia materna o evitar su administración.

Reacciones adversas

Ansiedad, insomnio, cefalea, mareos, temblor, debilidad muscular, taquicardia, palpitaciones, dolor precordial, palidez.

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Efedrina

Presentación

Ampollas de 25mg/ml y de 50mg/ml

Cápsulas de 25mg y de 50mg

Solución oral de 20mg/5ml

Conservación

Se conserva a temperatura ambiente (15-30ºC).

Preservar de la luz.

Indicaciones

Hipotensión

Beoncodilatador en el broncoespasmo.

Dosis

Hipotensión

IV: 5-20 mg. Se puede repetir la dosis cda 5-10 minutos.

IM/SC: 25-50 mg.

Broncospasmo

IV/IV/SC: 5-20 mg

VO: 25-50 mg cada 3-4 horas.

Farmacocinética

Inicio de acción

IV: inmediato.

IM: escasos minutos.

Efecto máximo

IV: 2-5min

IM:<10min

Duración

IV/IM: 10-60min

Eliminación

Hepático, renal

Interacciones

Está aumentado el riesgo de arritmias si se usan a la vez anestésicos volátiles.

Se potencia su efecto con antidepresivos tricíclicos.

Aumenta la CAM de los anestésicos volátiles.

Efectos Secundarios

Cardiovascular. Taquiarritmias, hipertensión.

Pulmonar. Edema de pulmón.

SNC. Temblor, ansiedad.

Dermatológico. Flebitis en el lugar de inyección y necrosis.

Metabólico. Hiperglucemia, hiperkaliemia transitoria, hipokaliemia.

Recomendaciones

Fármaco de elección en el tratamiento de hipotensión producida por vasoplejia debida a bloqueos del neuroeje.

Puede desarrollar tolerancia que desaparece si se realiza un descanso temporal de su utilización.

Utilizar con precaución en pacientes con hipertensión y con enfermedad isquémica coronaria.

Su efecto es impredecible en pacientes que han presentado depleción de sus catecolaminas endógenas.

A veces produce una estimulación excesiva del SNC produciendo insomnio.

Contraindicaciones

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Farmacología

Es un fármaco con actividad simpaticomimética sin ser una catecolamina y presenta una acción mixta directa e indirecta.

Presenta mayor resistencia para ser metabolizado por las monoaminooxidasas y las catecol-o-metiltransferasas, por lo que su duración de acción se ve prolongada.

Aumenta el gasto cardiaco, la presión arterial y la frecuencia cardiaca por su efecto alfa y beta adrenérgico.

Aumenta el flujo sanguíneo coronario y produce broncodilatación por estímulo de los receptores beta2 adrenérgico.

Tiene escasos efectos sobre el flujo sanguíneo uterino, sin embargo reestablece el flujo sanguíneo uterino cuando se usa para tratar la hipotensión producida por la anestesia epidural o intradural de la embarazada.

Adrenalina

Nombre Genérico

Adrenalina

Nombre Comercial

A. Bioquim; A. Fada; A. Apolo; A. Biol; A. Experientia; A. Larjan; A. Richmond

Grupo

APARATO CARDIOVASCULAR

Subgrupo

DROGAS VASOACTIVAS

Comentario de Acción Terapéutica

Simpaticomimético. Reacciones de hipersensibilidad. Agonista adrenérgico.

Dosis

Reanimación: recién nacidos - lactantes - niños: 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg/dosis de solución 1:10000) cada 3-5 minutos, dosis máxima 1 mg; adultos: 1 mg/dosis. Shock: mantenimiento: infusión continua: 0,1-1 µg/kg/minuto, niños >40 kg: inicial 1

µg/minuto hasta 10 µg/minuto, ajustar la dosis hasta efecto deseado. Dosis mayores a 0,5 µg/kg/min no debe usarse por períodos prolongados (efectos adversos por acción alfa: isquemia renal y miocárdica)

Vias de Aplicación

E.V. Intraósea Intratraqueal

Efectos Adversos

Ansiedad, temblor, confusión, dificultad respiratoria, náuseas, hiperglucemia, hipofosfatemia, arritmia, insuficiencia renal, urticaria, hipertensión, muerte súbita.

Forma de Presentación

Ampollas: 1 mg/ml (1:1000)

Observación

Administración E.V. o intraósea directa: diluir hasta una concentración máxima de 0,1 mg/ml (1:10000). Infusión continua: 64 µg/ml. Intratraqueal: la ampolla 1:1000, diluir hasta 2-3 ml con solución fisiológica. Incompatible con bicarbonato de sodio. Compatible con: dopamina, dobutamina, milrinona, pancuronio, vecuronio. Riesgo de arritmias con anestésicos inhalatorios y digitálicos y de severa hipertensión con beta-bloqueantes. La extravasación puede provocar isquemia local y necrosis del tejido (antídoto: fentolamina). Contraindicada en glaucoma.

Anestésico local

Lidocaína

Lidocaína

Nombre Comercial Presentación Indicaciones Dosis Farmacocinética Efectos Secundarios Recomendaciones Contraindicaciones

Farmacología

Nombre ComercialClorhidrato de Lidocaína Baxter

Curine (solución tópica)

Lidocaína Diasa EFG

Lidocaína Normon EFG

Lidocaína CH Fresenius Kabi

Lidocaína Esterasa

Lidocaína Braun

Octocaíne (cartuchos)

Oraquix Gel periodontal

Titanorein Lidocaína crema

Xilonibsa (aerosol y ampollas)

Xylocaína (gel y pomada)

Xylonor (Aerosol y cartuchos) PresentaciónAmpollas de 5, 10 ml de lidocaína al 1% (10 mg/ml)

Ampollas de 5, 10 y 20 ml de lidocaína al 2% (20 mg/ml)

Ampollas de 5, 10 ml de lidocaína al 5% (50 mg/ml)

Ampollas de 1,8 ml con lidocaína al 2% con adrenalina (0,0125mg/ml)

Ampollas de 1,8 y 2 ml con lidocaína al 2% con adrenalina (0,025mg/ml)

Ampollas de 2 ml con lidocaína al 2% hiperbárica

Cartuchos de 1,8 ml con lidocaína al 2% con adrenalina (0,01 mg/ml)

Cartuchos de 1,8 ml con lidocaína al 2% con adrenalina (0,02 mg/ml)

Cartuchos de 1,7 g de gel periodontal con 25 mg/g de lidocaína y prilocaína

Envase de 500 ml con lidocaína al 0,4% (4 mg/ml)

Envase con 15 g de gel con 20 mg/g de lidocaína

Envase con 15 g de pomada con 50 mg/g de lidocaína

Envase de 30 ml con solución tópica al 2'5% (25 mg/ml)

Envase de 50 ml con solución para aerosol de lidocaína al 10% (100 mg/ml)

Envase de 60 ml con solución para aerosol de lidocaína al 25% (250 mg/ml) IndicacionesInfiltración local y subcutánea

Bloqueo nervioso plexico y troncular

Tratamiento de arritmias ventriculares

Atenuación de la respuesta presora a la intubación (PA / PIC)

Atenuación de las fasciculaciones inducidas por la succinilcolina

Anestesia epidural

Anestesia espinal

Anestesia dental DosisAnestesia local tópica:

- 0.6 – 3 mg/kg (solución al 2 – 4%)

Infiltración / bloqueo nervioso periférico:

- 0.5 – 5 mg/kg (solución al 0.5 – 2%)

Anestesia transtraqueal:

- 80 – 120 mg (2 – 3 ml de una solución al 4%)

Bloqueo del nervio laríngeo superior:

- 40 – 60 mg (2 – 3 ml de una solución al 2% en cada lado)

Regional intravenosa (perivenosa):

- extremidades superiores 200 – 250 mg (40 – 50 ml de una solución al 0.5%)

- extremidades inferiores 250 – 300 mg (100 – 120 ml de una solución al 0.25%)

Bloqueo del plexo braquial:

- 300 – 500 mg (30 – 50 ml de una solución al 1 – 1.5%)

- niños: 0.5 – 0.75 ml/kg

Bloqueo del ganglio estrellado:

- 10 – 20 ml de una solución al 1% (100 – 200 mg) con o sin adrenalina 1:200.000

-Caudal:

- 150 – 300 mg (15 – 20 ml de una solución al 1 – 1.5%)

- niños: 0.4 - 0.7 – 1 ml/kg (nivel de anestesia L2 – T10 – T7)

Epidural:

- bolo: 200 – 400 mg (solución al 1 – 2%), niños 7 – 9 mg/kg

- infusión: 6 – 12 ml/h (solución al 0.5% con o sin opiáceos), niños 0.2 – 0.35 ml/kg/h

Espinal:

- bolo 50 – 100 mg (solución al 1.5 - 5 %) con o sin glucosa al 7.5% (solución hiperbárica)

Antiarrítmica:

- bolo i.v. lento 1mg/kg (solución al 1 – 2%), seguido de 0.5 mg/kg cada 2 –5 minutos, hasta un máximo de 3 mg/kg/hora

- infusión 1 – 4 mg/minuto de una solución al 0.1 – 0.4% (20 – 50 µg/kg/minuto)

- I.M. 4 – 5 mg/kg, se puede repetir 60 – 90 minutos más tarde

Nivel terapéutico: 1.5 – 6 µg/ml

Atenuación de las fasciculaciones:

- bolo i.v. 1.5 mg/kg (solución al 2%) 3 minutos antes de la dosis de succinilcolina. Se puede combinar con la dosis de cebado de relajante muscular no despolarizante

Atenuación de la respuesta presora:

- bolo i.v. 1.5 – 2 mg/kg (solución al 1 – 2%), 3 – 4 minutos antes de la laringoscopia

- instilación translaríngea inmediatamente antes de la intubación de 2mg/kg (solución al 4%). La reducción de la respuesta presora a la intubación está indicada sólo en pacientes hemodinámicamente estables FarmacocinéticaInicio de acción:

- I.V. (efectos antiarrítmicos) 45 – 90 segundos.

- Intratraqueal (atenuación de la respuesta presora) 10 – 15 segundos

- Infiltración / bloqueo nervioso 30 – 60 segundos minuto

- Epidural 5 – 15 minutos

- Intradural < 1 minuto

Efecto máximo:

- I.V. (efectos antiarrítmicos) 1 – 2 minutos

- Infiltración / Bloqueo nervioso / Epidural < 30 minutos

Duración:

- I.V. (efectos antiarrítmicos) 10 – 20 minutos

- Intratraqueal 30 – 50 minutos

- Infiltración 30 – 60 minutos, con adrenalina 2 – 6 horas

- Epidural 1 – 3 horas

Absorción:

Depende de:

1. Lugar de administración: del grado de vascularización de la zona y de la presencia de tejidos a los que el anestésico local pueda fijarse. Los mayores niveles plasmáticos tras una única dosis se obtienen según este orden: intrapleural > intercostal > caudal > paracervical > epidural > braquial > subcutánea > subaracnoidea

2. Concentración y dosis

3. Velocidad de inyección

4. Presencia de vasoconstrictor (adrenalina 1:200.000): disminuye la velocidad de absorción

Distribución:

Depende de

1. La forma unida a las proteínas: albúmina (de baja especificidad y gran capacidad) y alfa 1 glicoproteína ácida (de gran especificidad y poca capacidad), que aumentan en estados neoplásicos, dolor crónico, traumatismos, enfermedades inflamatorias, uremia, postoperatorio e I.A.M (al unirse a proteínas, disminuye la fracción libre), y disminuye en neonatos, embarazo y cirugía (favorece la forma libre y, por tanto, la toxicidad)

2. La forma libre ionizada: no apta para atravesar membranas; aumenta por la acidosis y favorece la toxicidad

3 .La forma no ionizada: atraviesa las membranas; aumenta con la alcalinización, aumentando la velocidad de inicio y la potencia de la anestesia local

Metabolismo:

Por ser un anestésico local tipo amida su metabolismo es a nivel microsomal hepático. El uso concomitante de beta bloqueantes y cimetidina reduce el aclaramiento

Excreción:

Por vía renal, en su gran mayoría en forma de metabolitos inactivos más hidrosolubles, aunque un pequeño porcentaje puede hacerlo en forma inalterada Efectos Secundarios

Reacciones adversas no alérgicas:

Reacciones tóxicas: se producen por una rápida absorción del fármaco, una administración intravascular inadvertida o la inyección de soluciones muy concentradas. Son directamente proporcionales a la concentración de anestésico local alcanzada en la circulación, que depende de la dosis administrada, de la vía de administración, de las patologías asociadas (insuficiencia hepática, insuficiencia cardíaca, hipoxia, acidosis) y de ciertos fármacos que pueden alterar la cinética de los anestésicos locales (la cimetidina puede potenciar la hipotensión).

- Efectos sobre el S.N.C.: estimulación de la corteza y centros cerebrales y, a concentraciones plasmáticas superiores (>1,5 microgramos/ml), depresión del bulbo y protuberancia. Clínicamente se manifiesta como agitación, habla inconexa, verborrea, locuacidad, intranquilidad, euforia, náuseas, vómitos, desorientación, parestesias (peribucales y linguales), sabor metálico, tinnitus, temblores, convulsiones, coma y parada respiratoria.

- Efectos sobre el sistema cardiovascular: se ven sólo después de alcanzar altas concentraciones plasmáticas y de producirse efectos sobre el S.N.C. Aparición de bradicardia, hipotensión, bloqueo AV y parada cardíaca, como consecuencia de la depresión miocárdica y la vasodilatación periférica. La cardiotoxicidad es menor que la producida por otros anestésicos locales tipo amina.

- Vasoconstricción uterina y disminución del flujo sanguíneo uterino: se produce con altos niveles plasmáticos de bupivacaína, los cuales se pueden alcanzar en bloqueos paracervicales, pero no con bloqueos epidurales o espinales.

Reacciones no relacionadas con el fármaco:

- Reacciones psicomotoras y vasovagales: son las más frecuentes. Suelen ser producidas por el estrés y el dolor, como consecuencia del pinchazo, así como por la hiperextensión de la cabeza en caso de hipersensibilidad del seno carotídeo. Clínica: hiperventilación, que se puede acompañar de parestesias, mareo o, incluso, cuadros vagales, con bradicardia o hipotensión grave o urticaria.

- Reacciones por estimulación simpática: por el paso del agente vasoconstrictor asociado al anestésico local a la circulación sanguínea o, más raramente, por una estimulación simpática endógena. Clínica: ansiedad, sudoración, temblor, palidez, taquicardia, hipertensión, opresión torácica y cefalea en pacientes ansiosos, pero sin convulsiones.

- Reacciones tóxicas locales: los vasoconstrictores asociados pueden provocar un aumento del consumo de oxígeno tisular, que junto a la vasoconstricción puede dar lugar a daño local en los tejidos (edema, necrosis, infección). Se aconseja precaución con la adrenalina en pacientes con coronariopatía grave, arritmias, HTA no controlada, hipertiroidismo e insuficiencia uteroplacentaria.

Reacciones adversas alérgicas:

Reacciones alérgicas a anestésicos locales: las reacciones anafilácticas son poco frecuentes en los aestésicos locales del grupo amida.

Reacciones alérgicas a conservantes y antioxidantes: se han descrito reacciones alérgicas a los parabenos (metil, etil y propilparabenos) y metabisulfitos utilizados para la conservación de los anestésicos locales o como conservantes antioxidantes de los vasoconstrictores asociados a los anestésicos locales. Clínica: erupciones cutáneas pruriginosas, eritema, edema facial, broncoespasmo, shock anafiláctico RecomendacionesMáximas dosis recomendadas: concentraciones del 0,5 – 5 %

- Mepivacaína sin adrenalina: 300 mg totales y 4 – 4,5 mg/kg

- Mepivacaína con adrenalina: 500 mg totales y 7 mg/kg

Administración cuidadosa y lenta.

Observación y contacto verbal con el paciente durante la administración e instauración del bloqueo.

Bloqueo paracervical obstétrico: puede provocar bradicardia y acidosis fetal.

Mantener acceso iv durante la anestesia locoregional.

Usar con precaución en pacientes con hipovolemia, fallo cardíaco congestivo severo, shock y todas las formas de bloqueo cardíaco.

Usar con prudencia para anestesia regional intravenosa: el manguito se debe desinflar después de 25 – 40 minutos y no antes de 20 minutos.

El riesgo de toxicidad sistémica se puede disminuir añadiendo adrenalina al anestésico local y evitando la inyección iv.

No debe utilizarse adrenalina en los bloqueos nerviosos periféricos de áreas con un flujo sanguíneo colateral deficiente (dedos de manos y pies, pene, nariz, orejas) o en técnicas regionales intravenosas.

La adición de bicarbonato sódico aumenta el ph e incrementa la concentración de base libre no ionizada, lo cual incrementará la velocidad de difusión y, por tanto, el inicio de acción y la potencia del anestésico local (1 ml de una solución de bicarbonato sódico al 8,4% con 10 ml de mepivacaína al 1-3%). No usar si hay precipitación.

Ante colapso cardiopulmonar causado por niveles plasmáticos tóxicos (por ejemplo por inyección intravascular accidental)se debe mantener la circulación:

- administrar oxígeno al 100% y asegurar la vía aérea

- cardioversión / desfibrilación de las arritmias ventriculares

- fluidos intravenosos: 10 – 20 ml de RL o SF

- si bradicardia: atropina

- vasopresores: efedrina

- bicarbonato sódico iv: 1 – 2 mEq / kg

- bretilio 5 mg / kg

Profilaxis y/o tratamiento de los efectos sobre el SNC:

- solicitar al paciente que hiperventile para aumentar el umbral convulsivo

- administrar un anticonvulsivante como diacepam (0,1 mg/kg iv), midazolam (0,02 - 0,04 mg/kg iv) o tiopental (0,5 – 2 mg/kg iv)

Síndrome de cauda equina con déficit neurológico permanente: ha ocurrido en pacientes que han recibido >100 mg. de lidocaína al 5% con una técnica espinal contínua.

Déficits neurológicos transitorios se han producido con inyecciones en bolo de lidocaína hiperbárica al 5%, especialmente durante la cirugía realizada en posición de litotomía, cuando la perfusión de la cauda equina puede estar comprometida y los nervios pueden ser más vulnerables. El daño neurológico consecuente es más frecuente con la utilización de la lidocaína hiperbárica el 5% que con la bupivacaína. Contraindicaciones

Está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a anestésicos locales tipo amida.

 FarmacologíaAnestésico local tipo amida que estabiliza las membranas neuronales por inhibición de los flujos de sodio necesarios para el inicio y conducción de impulsos eléctricos. También es un agente antiarrítmico clase IB, que suprime el automatismo y acorta el periodo refractario efectivo y la duración del potencial de acción del sistema His / Purkinje. Además disminuye la duración del potencial de acción y el periodo refractario efectivo del músculo ventricular. Tiene un rápido comienzo y una duración de acción intermedia como la mepivacaína (ligeramente menor), pero la lidocaína posee actividad vasodilatadora.

Bupivacaina

 BUPIVACAINA (Índice)

Descripción

La bupivacaina es un anestésico local que produce un bloqueo reversible de la conducción de los impulsos nerviosos impediendo la propagación de los potenciales de acción en los axones de las fibras nerviosas autónomas, sensitivas y motoras. La bupivacaina se compones de un anillo lipofílico de benzeno unido a una amina terciaria hidrofílica por medio de hidrocarburo y un enlace amida. Es utilizada para infiltración, bloqueo nervioso, anestesia epidural y espinal. La bupivacaina de otros anestésicos normalmente usados por su relativa larga duración de acción.

Mecanismo de Acción

Bupivacaine produces a conduction blockade by preventing the flux of sodium ions through sodium ion selective channels in nerve membranes thereby decreasing the rate of rise of the action potential and preventing the threshold from being reached.

Bupivacaine produce un bloqueo de conducción preveniendo el flujo de iones de sodio mediante el sodio canales selectivos de ion en las membranas de nervio por medio de eso disminuyendo el valor de alza de la potencialidad de acción y prevenir el umbral desde ser alcanzar.

Farmacodinamia, Farmacocinética y Metabolismo

La bupivacaina esta preparada en una sal soluble en agua con un pH de 6.0 para mejorar la estabilidad química. Es una base débil (pKa-8.1) estando en forma no ionizada menos del < 50%, la forma lípido soluble permite llegar a los canales del sodio de los axones a pH fisiológico. La bupuvacaina tiene una lenta iniciación después de la inyección con una duración de acción de aproximadamente dos a tres veces más larga que la mepivacaina o lidocaina (240-480 minutos).

La absorción sistémica de la bupivacaina después de la infiltración esta influida por:

1. Lugar de la inyección y dosis, con una absorción más alta después del

bloqueo intercostal > caudal > epidural > plexo braquial > subcutanea2. El uso de un vasoconstrictor produce vasoconstricción local y disminución

de la absorción.3. Propiedades farmacológicas de la bupuvaina.

La bupivacaina es metabolizada por las enzimas microsomiales del hígado y la excreción urinaria total de bupivacaina y sus metabolitos es < 40%.

Indicaciones y Uso

1. Infiltración local subcutanea.2. Bloqueos de nervio periférico.3. Epidural.4. Espinal.

Contraindicaciones, Reacciones Adversas, Interacciones con drogas

Contraindicaciones

La bupivacaina esta contraindicada en pacientes con sensibilidad conocida a la bupivacaina o a otros anestésicos locales tipo amida. NO se recomienda para la anestesia regional intravenosa.

Reacciones Adversas

Reacciones Alérgicas: Las reacciones alérgicas a la bupuvacaina y otros anestésicos locales es extremadamente rara (<1%). En la mayoría de los casos las complicaciones se deben a reacciones o toxicidad sistémica a los preservantes de las preparaciones comerciales para el anestésico.

Sistema Nervioso Central: La severidad de las manifestaciones tóxicas del SNC a la bupivacaina corresponden al aumento de las concentraciones en plasma de la droga. Las altas concentraciones en plasma se presentan como entumecimiento, insensibilidad y hormigueo. El aumento de las concentraciones en plasma (1.5 ug/ml) producen desazón, vértigo, tinnitus, con eventual mala pronunciación al hablar y convulsiones tónico-clónicas. La depresión del SNC puede producir hipotensión, apnea e incluso la muerte.

Toxicidad Cardiaca Selectiva: El aumento de las concentraciones plasmáticas de bupivacaina pueden producir hipotensión, disritmias cardiacas, y bloqueo A-V cardiaco por disminución de la fase rápida de despolarización en las fibras de

Purkinje por el bloqueo selectivo de los canales del sodio.

También se ha observado que en el embarazo se puede aumentar la sensibilidad a los efectos cardiotóxicos de la bupivacaina, por lo tanto el límite de la concentración de la bupivacaina en la anestesia epidural para el uso obstétrico debe estar limitado por debajo del 0.5%.

Dosis y Administración

En general, la máxima dosis única en adultos de edad no debe exceder 175 mg sin adrenalina y 225 mg con adrenalina.

Uso Solución Dosis Comienzo Duración

Infiltración 0.25%

S. epi: más de 70 ml

C. epi: más de 90 ml

 200 min

400 min

Regional Intravenosa

No recomendada      

Bloqueo Nervioso

0.25%0.25%0.50%0.50% (bloqueo motor)

S. epi: más de 70 mlC. epi: más de 90 mlS. epi: más de 35 mlC. epi: más de 45 ml

10 a 20 min 400 min

Caudal0.25% (OB, perineal)

0.50% (extrem infer.)más de 30 ml    

Lumbar Epidural

0.25% (OB)

0.50% ( extrem infer.)

0.75% (abdominal)

más de 20 ml

más de 20 ml

más de 20 ml

   

Anestesia Espinal

Iso o hiperb.

8-10 mg (extrem infer.)

15-20 mg (abdominal)

3 a 8 min90 a 110 min

Otros

Clonidina

Mecanismo de acción

Actúa sobre el SNC, provocando una reducción de la descarga simpática y un descenso de la resistencia periférica, resistencia vascular renal, frecuencia cardiaca y presión arterial.

Indicaciones terapéuticas

HTA.

Posología

Oral. Dosis media: 0,150 mg/12 h. Empezar con 0,150 mg por la noche y a los 10-15 días 0,150 mg/12 h. Si es necesario puede aumentarse hasta 1,2 mg repartidos uniformemente a lo largo del día.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad, enf. del nódulo sinusal.

Advertencias y precauciones

I.H. o I.R. grave, insuf. coronaria grave, IAM reciente o enf. cerebrovascular, antecedentes de psicosis depresivas graves (controlar durante ttos. prolongados), bradicardia, s. de Raynaud y tromboangitis obliterante. Evitar supresión brusca (riesgo de crisis de HTA hacia las 20 h de última dosis).

Insuficiencia hepática

Precaución en I.H. grave.

Insuficiencia renal

Precaución en I.R. grave.

Interacciones

Hipotensión potenciada por: salidiuréticos, vasodilatadores y bloqueadores ganglionares.Acción potenciada o disminuida por: bloqueadores alfa adrenérgicos y antidepresivos tricíclicos.Potencia efecto de: alcohol, tranquilizantes, hipnóticos y otros depresores del SN.

Embarazo

Cat. C. Valorar riesgo/beneficio.

Lactancia

Precaución.

Efectos sobre la capacidad de conducir

Debido a que produce sedación y somnolencia, los pacientes no deberán conducir o manejar maquinaria peligrosa mientras no se determine su respuesta al medicamento.

Reacciones adversas

Somnolencia, sedación, sequedad de boca, alteraciones anímicas o del sueño, vértigo, náuseas, anorexia, cefaleas, fatiga, bradicardia, estreñimiento, aumento de peso, prurito y erupciones cutáneas.

Solucortef

SOLU-CORTEF

PFIZER

Hidrocortisona,succinato sódico

Hormonoterápicos : Corticoesteroides

Composición:Solu-Cortef 100 mg polvo estéril para administración I.M. e I.V.: Cada vial simple de 100 mg contiene: Hidrocortisona Succinato Sódico equivalente a 100 mg de Hidrocortisona. Solu-Cortef 500 mg polvo estéril para administración I.M. e I.V.: Cada vial simple de 500 mg contiene: Hidrocortisona Succinato Sódico equivalente a 100 mg de Hidrocortisona. Acción Terapéutica: Corticoterapia. Indicaciones:Desórdenes endocrinos: Insuficiencia adrenocortical primaria o secundaria (hidrocortisona o cortisona son la droga de elección; análogos sintéticos podrían utilizarse junto con mineralocorticoides es de particular importancia). Insuficiencia adrenocortical aguda: (Hidrocortisona o cortisona son la droga de elección; podría ser necesaria una suplementación de

mineralocorticoides, particularmente cuando se utilizan análogos sintéticos). Previo a una operación y en el caso de una enfermedad o trauma graves, en pacientes con una conocida insuficiencia adrenal o cuando la reserva adrenocortical es dudosa. Si existe o se sospecha de insuficiencia adrenocortical, en caso de shock o conmoción éste no responde a la terapia convencional. Hiperplasia adrenal congénita. Tiroiditis no supurativa. Hipercalcemia asociada con cáncer. Enfermedades no endocrinas: Desórdenes reumáticos: Como terapia coadyuvante para la administración por un período corto de tiempo (para ayudar al paciente durante un episodio agudo o exacerbación) en: osteoartritis post-traumática. Bursitis aguda y subaguda. Sinovitis de osteoartritis. Epicondilitis. Artritis reumatoidea, incluyendo artritis reumatoidea juvenil (casos seleccionados podrían requerir una terapia de mantención en dosis baja). Tenosinovitis no específica aguda. Artritis gotosa aguda. Artritis psoriática. Espondilitis anquilosante. Enfermedades del colágeno: Durante una exacerbación o como terapia de mantención en casos seleccionados de: lupus eritematoso sistémico. Dermatomiositis (polimiositis) sistémica. Carditis reumática aguda. Enfermedades dermatológicas: Pénfigo. Eritema multiforme grave (síndrome Stevens-Johnson). Dermatitis exfoliativa. Dermatitis herpetiforme pustulosa. Dermatitis seborreica severa. Psoriasis severa. Micosis fungoide. Estados alérgicos: Control de condiciones alérgicas severas o incapacitantes, intratables en ensayos adecuados con tratamiento convencional: asma bronquial. Dermatitis por contacto. Dermatitis atópica. Enfermedad sérica. Rinitis alérgica estacional o permanente. Reacciones de hipersensibilidad a droga. Reacciones urticariales a transfusiones. Edema laríngeo no infeccioso agudo (epinefrina es la droga de primera elección). Enfermedades oftálmicas: Procesos inflamatorios y alérgicos crónicos y agudos de carácter grave, que involucran el ojo tales como: herpes zoster oftálmico. Oftalmia simpática. Iritis y iridiociclitis. Inflamación del segmento anterior. Coriorretinitis. Conjuntivitis alérgica. Uveitis y coroiditis, posterior difusa. Ulceras marginales corneales alérgicas. Neuritis óptica. Queratitis. Enfermedades gastrointestinales: Para ayudar al paciente durante un período crítico de la enfermedad en: colitis ulcerativa (terapia sistémica). Enteritis regional (terapia sistémica). Enfermedades respiratorias: Sarcoidosis sintomática. Síndrome de Loeffler no manejable por otros medios. Beriliosis. Tuberculosis pulmonar fulminante o diseminada, cuando se usa concomitantemente con una apropiada quimioterapia antituberculosa. Neumonitis por aspiración. Desórdenes hematológicos: Anemia hemolítica adquirida (autoinmune). Púrpura trombocitopénica idiopática en adultos (sólo I.V.; administración I.M. está contraindicada). Trombocitopenia secundaria en adultos. Eritroblastopenia (anemia de eritrocitos). Anemia hipoplástica

congénita (eritroide). Enfermedades neoplásicas: Para el manejo paliativo de: leucemias y linfomas en adultos. Leucemia aguda en la niñez. Estados edematosos: para inducir una diuresis o remisión de la proteinuria en el síndrome nefrótico, sin uremia, del tipo idiopático o aquel debido al lupus eritematoso. Sistema nervioso: Exacerbaciones agudas de esclerosis múltiple. Misceláneas: Meningitis tuberculosa con bloqueo o inminente bloqueo subaracnoideo cuando es usado concomitantemente con una apropiada quimioterapia antituberculosa. Triquinosis con compromiso neurológico o miocárdico. Posología: Este preparado puede administrarse mediante inyección I.V., mediante infusión I.V., o mediante inyección I.M., siendo la inyección I.V. el método preferido para el uso inicial en caso de emergencia. Luego del período de emergencia inicial, se debiera considerar el empleo de una preparación inyectable de acción más larga o una preparación oral. La terapia se inicia mediante la administración I.V. de Solu-Cortef polvo estéril durante un período de 30 segundos (por ej.: 100 mg) a 10 minutos (por ej.: 500 mg o más). En general, una terapia con altas dosis de corticoesteroides debiera continuarse sólo hasta que la condición del paciente se haya estabilizado, usualmente no más allá de 48 a 72 horas. Aunque son poco comunes los efectos adversos asociados con una terapia con altas dosis de corticoesteroides por un tiempo corto, podría producirse una ulceración péptica. Se podría indicar una terapia antiácida profiláctica. Se podría producir una hipernatremia cuando debe continuarse una terapia con altas dosis de hidrocortisona por más de 48 - 72 horas. Bajo tales circunstancias sería deseable reemplazar Solu-Cortef por un corticoide tal como metilprednisolona succinato de sodio que causa poca o ninguna retención de sodio. La dosis inicial de Solu-Cortef polvo estéril es 100 mg a 500 mg, dependiendo de la gravedad de la condición. Esta dosis podría repetirse a intervalos de 2, 4 ó 6 horas según lo indicado por la respuesta del paciente y su condición clínica. Aunque la dosis podría reducirse en lactantes y niños, está regulada más por la gravedad de la condición y la respuesta del paciente que por la edad o el peso corporal, pero no debería ser menor que 25 mg diarios. Los pacientes sujetos a un severo estrés después de una terapia con corticoesteroides debieran ser observados estrechamente en busca de signos y síntomas de insuficiencia adrenocortical. La terapia con corticoide es una ayuda y no un reemplazo de la terapia convencional. Preparación de las soluciones: Solución simple de 100 mg, para inyección I.M. o I.V.: Preparar la solución mediante la adición en forma aséptica de no más de 2 ml de agua para inyectables bacteriostática o cloruro de sodio para inyectables bacteriostático al contenido de un vial. Para la infusión I.V., primero preparar la solución mediante la adición de no más de 2 ml de agua para inyectables bacteriostática al vial; esta

solución podría entonces adicionarse a una cantidad de 100 a 1.000 ml de lo siguiente: dextrosa al 5% en agua (o solución salina isotónica o dextrosa al 5% en solución salina isotónica si el paciente no está con restricción de sodio). Contraindicaciones: Infecciones fúngicas sistémicas. Hipersensibilidad conocida a la droga o a cualquier componente de su fórmula. Administración de vacunas de agentes vivos o vivos atenuados. Presentaciones:Vial Simple de 100 mg: Envase conteniendo 1 frasco-ampolla. Vial Simple de 500 mg: Envase conteniendo 1 frasco-ampolla.

DEXAMETASONA

PRESENTACIONES DISPONIBLES

INDICACIONES

POSOLOGIA

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

EFECTOS ADVERSOS

* PRESENTACIONES DISPONIBLES

compr. 1 mg 

cáps. 4 mg (Servicio de Farmacia)

amp. 4 mg / 1 ml

vial 40 mg

jeringa 4 mg, 12 mg, 16 mg, 20 mg (Servicio de Farmacia)

 

1- INDICACIONES

- Alteraciones alérgicas agudas autolimitantes.

- Exacerbación de alteraciones alérgicas crónicas.

- Edema cerebral.

- Shock séptico.

- Test de supresión para diagnosticar síndrome de Cushing.

- Como antiemético con quimioterapia anticancerosa.

2- POSOLOGIA

En adultos:

- Alteraciones alérgicas agudas autolimitantes o exacerbación de

alteraciones alérgicas crónicas:

0,75-10 mg/día vía oral en 2-4 dosis fraccionadas inicialmente,

reduciendo gradualmente durante 7 días y suspenderlo.

- Edema cerebral:

10 mg IV (como fosfato sódico) inicialmente, seguidos por 4 mg IM

o IV cada 6 horas durante 2-4 días, luego reducir gradualmente la

dosis durante 5-7 días y suspenderlo.

- Shock séptico:

No se recomienda debido a la falta de eficacia y posible aumento

de mortalidad.

- Como test de supresión de dexametasona para diagnosticar el síndrome

de Cushing:

1 mg vía oral a las 11 de la noche; medir el cortisol sérico a

las 8 de la mañana del día siguiente. Una concentración de cortisol

por encima de 5 mcg/dl no es normal. Alternativamente, 0,5 mg vía

oral cada 6 horas durante 48 horas, con orina de 24 horas recogida

para determinar 17-hidroxicorticosteroides durante el segundo

período de 24 horas. Una respuesta normal para el segundo período

de 24 horas es menor de 3 mg de 17-hidroxocorticosteroides.

- Como antiemético con quimioterapia anticancerosa (normalmente en

combinación con otros antieméticos):

10-30 mg antes de la terapia; opcionalmente, se pueden

administrar hasta 40 mg después de la quimioterapia.

En niños:

- 0,024-0,34 mg/Kg/día vía oral, IM o IV en 4 dosis divididas.

3- CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

No debe administrarse cuando existen infecciones fúngicas sistémicas.

Está contraindicada la administración de vacunas víricas vivas a

pacientes que reciben dosis inmunosupresoras de dexametasona.

Dexametasona debe utilizarse con precaución en estos casos:

- Embarazo.

- Diabetes mellitus.

- Osteoporosis.

- Ulcera péptica.

- Esofagitis.

- Tuberculosis y otras infecciones bacterianas, víricas y fúngicas

agudas y crónicas.

- Hipertensión u otras enfermedades cardiovasculares.

- Hipoalbuminemia.

- Psicosis.

- Supresión de las reacciones de la prueba de tuberculina.

Cuando se administra junto con anfotericina B se produce un aumento de

deplección de potasio inducido por anfotericina; deben vigilarse los

niveles séricos de potasio regularmente y administrar sales de potasio

si es necesario.

Con diuréticos tiazídicos, ácido etacrínico, y furosemida se produce un

aumento de la deplección de potasio; vigilar los niveles séricos de

potasio regularmente y administrar cloruro potásico si es necesario.

Cuando dexametasona se administra junto con fenitoína hay un incremento

del metabolismo de dexametasona.

Con rifampicina también se produce incremento en el metabolismo de

corticosteroides; puede requerir un aumento de dosis de estos

medicamentos.

Los corticosteroides pueden incrementar los niveles circulantes de

glucosa y puede ser necesario un ajuste de dosis de antidiabéticos.

Fenobarbital se ha visto que incrementa el metabolismo de

corticosteroides; los pacientes pueden requerir aumento de dosis de

estos medicamentos.

Los resultados de la prueba de supresión de dexametasona pueden

alterarse en ancianos. Vigilar por si se producen efectos

anticolinérgicos excesivos como retención urinaria y estreñimiento.

Mantener una hidratación adecuada.

4- EFECTOS ADVERSOS

Puede ocurrir prurito perianal después de la administración IV.

La terapia prolongada puede conducir a supresión de la función

pituitario-adrenal. Una retirada demasiado rápida de la terapia a largo

plazo puede producir insuficiencia adrenal aguda (Ej: fiebre, mialgia,

artralgia y malestar).

Dependiendo de la dosis y duración del tratamiento pueden ocurrir

alteraciones de líquido y electrolitos, hiperglucemia, osteoporosis,

alteraciones del comportamiento, síndrome de Cushing (cara de luna

llena, jiba de búfalo, obesidad central, facilidad para contusiones,

acné, hirsutismo y estrías).

Solu-medrol® 

Solución inyectable                                          

(Metilprednisolona)

 

FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN:

Cada frasco ámpula con liofilizado contiene:

Succinato sódico de metilprednisolonaequivalente a....................... 125 y 500 mgde metilprednisolona

Excipiente c.b.p.

 

INDICACIONES TERAPÉUTICAS:

La administración endovenosa de SOLUMEDROL® está indicada en las siguientes situaciones:

Enfermedades endocrinas: Insuficiencia corticoadrenal primaria o secundaria (la hidrocortisona o la cortisona es el medicamento de elección; también se pueden usar los análogos sintéticos en conjunto con los mineralocorticoides en donde aplique; en la infancia es de particular importancia el uso de los mineralocorticoides como complementos).

Insuficiencia adrenocortical aguda (la hidrocortisona o la cortisona son los medicamentos de elección los complementos mineralocorticoides pueden ser necesarios particularmente cuando se utilizan los análogos sintéticos).

Preoperatoriamente y en caso de la presencia de un trauma o una enfermedad seria en pacientes con insuficiencia adrenal conocida o cuando la reserva adrenocortical es dudosa.

Hiperplasia adrenal congénita.

Tiroiditis no supurativa.

Hipercalcemia asociada con cáncer.

Enfermedades reumáticas: Como terapia adjunta de administración de corto plazo (para ayudar a que el paciente supere un episodio agudo o alguna exacerbación) en:

Osteoartritis postraumática.

Sinovitis de osteoartritis.

Tenosinovitis aguda no específica.

Artritis reumatoide incluyendo artritis reumatoide juvenil (algunos casos selectos pueden requerir una terapia de mantenimiento de baja dosis).

Bursitis aguda o subaguda.

Epicondilitis.

Artritis gotosa aguda.

Artritis psoriásica.

Espondilitis anquilosante.

Enfermedades del colágeno: Durante una exacerbación o como terapia de mantenimiento en casos selectos de:

Lupus eritematoso sistémico (y nefritis luposa).

Carditis reumática aguda.

Dermatomiositis sistémica (polimiositis).

Poliarteritis nodosa.

Síndrome de Goodpasture.

Enfermedades dermatológicas:

Pénfigo.

Eritema multiforme severo (síndrome de Stevens-Johnson).

Dermatitis exfoliativa.

Micosis fungoides.

Dermatitis herpetiforme bulosa.

Dermatitis seborreica severa.

Psoriasis severa.

Estados de alergia: Control de trastornos alérgicos severos o incapacitantes resistentes a estudios adecuados de tratamiento convencional en:

Asma bronquial.

Dermatitis de contacto.

Dermatitis atópica.

Rinitis alérgica de estación.

Reacciones de hipersensibilidad a medicamentos.

Reacciones de transfusiones urticariales.

Enfermedad del suero.

Edema laringeal agudo no infeccioso (epinefrina es el medicamento de o continua primera opción).

Enfermedades oftálmicas: Alergias severas agudas y crónicas y los procesos inflamatorios donde se involucren a los ojos como:

Herpes zoster oftálmico.

Iritis iridociclitis.

Reacciones de hipersensibilidad al medicamento.

Coriorretinitis.

Uveítis posterior difusa.

Neuritis óptica.

Conjuntivitis alérgica.

Úlcera marginal corneal alérgica.

Queratitis.

Enfermedades gastrointestinales: Ayuda a que el paciente supere un periodo crítico de la enfermedad en:

Colitis ulcerativa (terapia sistémica).

Enteritis local (terapia sistémica).

Enfermedades respiratorias:

Sarcoidosis sintomática.

Beriliosis.

Tuberculosis pulmonar fulminante o diseminada cuando se usa concurrentemente con la quimioterapia antituberculosis apropiada.

Síndrome de Loeffler que no se pueda manejar por otros medios.

Neumonitis de aspiración.

SOLU-MEDROL® es benéfico como terapia adjunta en el tratamiento de pacientes con SIDA con neumonía por Pneumocystis carinii severa cuando se les administra durante las primeras 72 horas de iniciar el tratamiento antineumocistis. Debido a la elevada proporción de reactivación de la tuberculosis en pacientes con SIDA se debe considerar la administración de una terapia antimicobacteriana si se usan los corticosteroides en este grupo de alto riesgo. Los pacientes deben observarse respecto a la activación de otra infección latente.

Enfermedades hematológicas:

Anemia hemolítica adquirida (autoinmune).

Trombocitopenia idiopática púrpura en adultos (solamente I.V. está contraindicada la administración I.M.).

Trombocitopenia secundaria en adultos.

Eritroblastopenia (anemia RBC).

Anemia hipoplásica (eritroide) congénita.

Enfermedades neoplásicas: Para el manejo paliativo de:

Leucemia y linfomas en adultos.

Leucemia aguda en infantes.

Cáncer terminal.

Para mejorar la calidad de vida en pacientes con cáncer terminal.

Estado edematoso: Para inducir la diuresis o la remisión de proteinuria en el síndrome nefrótico sin uremia del tipo idiopático o que se deba a lupus eritematoso.

Sistema nervioso: Edema cerebral de un tumor primario o metastático y/o asociado con terapia quirúrgica o de radiación o trauma en la cabeza.

Las exacerbaciones agudas de esclerosis múltiple.

Daño agudo a la médula espinal. El tratamiento debe iniciarse a las ocho horas de haber sufrido el daño.

Condiciones cardiovasculares: Se puede presentar un choque secundario a la insuficiencia adrenocortical o un choque sin respuesta a la terapia convencional cuando se presenta una insuficiencia adrenocortical. (La hidrocortisona generalmente es el fármaco de elección. Cuando no se desea la actividad mineralocorticoide se puede preferir la metilprednisolona). Aunque no hay estudios clínicos bien controlados (doble ciego con placebo) los datos de los modelos experimentales animales indican que SOLU-MEDROL® puede ser útil en choque hemorrágico traumático y quirúrgico sin respuesta a la terapia estándar (por esto es reemplazo de líquidos etc.).

Otros:

Meningitis tuberculosa con bloqueo subaracnoideo o bloque inminente cuando se utiliza concurrentemente con la quimioterapia antituberculosis adecuada.

Triquinosis con complicaciones neurológicas o del miocardio.

Trasplante de órganos.

Prevención de náuseas y vómitos asociados con la quimioterapia del cáncer.

 

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA:

La metilprednisolona es un esteroide con propiedades antiinflamatorias potentes mayores que la prednisolona y con menor tendencia a retener agua y sodio que la misma prednisolona. El succinato sódico de metilprednisolona tiene las mismas acciones metabólicas y antiinflamatorias que la metilprednisolona.

Cuando se aplica en forma parenteral y en cantidades equimolares los dos componentes son equivalentes en actividad biológica.

La potencia relativa de SOLU-MEDROL® y el succinato sódico de hidrocortisona en la depresión del conteo de eosinófilos posterior a una administración intravenosa es por lo menos de 4 a 1.

Esto concuerda con la potencia relativa de la metilprednisolona e hidrocortisona por vía oral.

SOLU-MEDROL® es convertido por el hígado en un metabolito inactivo mucho más lentamente que la hidrocortisona (vida media de 56 minutos).

SOLU-MEDROL® produce concentraciones tisulares más altas y más rápidas porque no se une tanto a la seroalbúmina y al complejo proteico de almacenamiento (transcortina) como la hidrocortisona (el 80% de la hidrocortisona circulante se encuentra unida a proteínas).

 

CONTRAINDICACIONES:

Infecciones micóticas sistémicas. Hipersensibilidad conocida a los componentes de la formulación.

 

PRECAUCIONES GENERALES:

Estudios recientes no establecen la eficacia de SOLU-MEDROL® en el choque séptico y sugieren que el incremento en la mortalidad se puede presentar en subgrupos de alto riesgo (esto es creatinina elevada mayor a 2.0 mg o infecciones secundarias).

En pacientes con terapia con corticosteroides que están sujetos a un estrés no común está indicado el incremento de la dosis de corticosteroides de acción rápida antes durante y después de la situación estresante.

Los corticosteroides pueden enmascarar algunas señales de infección y pueden aparecer nuevas infecciones durante su uso. Puede haber una resistencia disminuida y la inhabilidad de localizar las infecciones cuando se estén usando corticosteroides. Las infecciones con cualquier patógeno incluyendo virus bacterias hongos protozoarios o infecciones helmínticas en cualquier sitio en el cuerpo puede estar asociado con el uso de corticosteroides solos o en combinación con otros agentes inmunosupresores que afecten la inmunidad celular la inmunidad humoral o la función neutrófila. Estas infecciones pueden ser leves pero pueden ser severas y en ocasiones fatales. Al incrementar la dosis de los corticosteroides aumenta la frecuencia de presencia de complicaciones infecciosas.

La administración de vacunas vivas o vivas atenuadas están contraindicadas en pacientes que reciban dosis inmunosupresoras de corticosteroides. Las vacunas muertas o inactivadas pueden administrarse a pacientes que reciban dosis inmunosupresoras de corticosteroides; sin embargo la respuesta a dichas vacunas puede ser disminuida. Los procedimientos de inmunización indicados pueden emplearse en pacientes que reciban dosis de corticosteroides no inmunosupresoras.

El uso de SOLU-MEDROL® (succinato sódico de metilprednisolona) en tuberculosis activa debe restringirse a aquellos casos de tuberculosis fulminante o diseminada en donde los corticosteroides se usan para el manejo de la enfermedad en conjunto con el régimen antituberculosis adecuado.

Si los corticosteroides están indicados en pacientes con tuberculosis latente o reactividad a la tuberculina se requiere de una observación cercana ya que se puede presentar la reactivación de la enfermedad. Durante la terapia prolongada de corticosteroides estos pacientes deben recibir quimoprofilaxis.

Debido a que en raras ocasiones se han presentado reacciones anafilácticas (por ejemplo broncospasmos) en pacientes que reciben terapia con corticosteroides parenterales se deben tomar las medidas de precaución apropiadas antes de la administración especialmente cuando el paciente tiene un historial de alergias a cualquier medicamento.

Existen reportes de arritmias cardiacas y/o colapsos circulatorios y/o paro cardiaco después de la administración rápida de grandes dosis I.V. de succinato sódico de metilprednisolona (mayores a 0.5 g administrados en un periodo menor a 10 minutos). Se ha reportado bradicardia durante o después de la administración de grandes dosis de succinato sódico de metilprednisolona y puede no estar relacionado a la velocidad o la duración de la infusión.

Este producto contiene alcohol bencílico. Se ha reportado que el alcohol bencílico está asociado con un síndrome de jadeo fatal en infantes prematuros.

Los corticosteroides deben utilizarse con precaución en pacientes con herpes ocular simple por temor de perforación corneal. Daños psíquicos pueden aparecer cuando se usan corticosteroides variando desde euforia insomnio cambios de actitud cambios de personalidad y depresión hasta manifestaciones francamente psicóticas. También la existencia de inestabilidad emocional o tendencias psicóticas se pueden agravar con los corticosteroides.

Los corticosteroides se deben usar con precaución en colitis ulcerativa no específica si existe la probabilidad inminente de perforación absceso u otra infección piogénica. También se debe tener cuidado cuando se usan esteroides como terapia directa o adjunta en diverticulitis anastomosis intestinales frescos úlcera péptica activa o latente insuficiencia renal hipertensión osteoporosis y miastenia grave.

Debido a que las complicaciones del tratamiento con glucocorticoides dependen del tamaño de la dosis y la duración del tratamiento se debe tomar la decisión del riesgo sobre el beneficio en cada caso particular tanto como la dosis y duración del tratamiento como si se debe seguir una terapia diaria o intermitente.

Se han reportado convulsiones con el uso concurrente de metilprednisolona y ciclosporina. Dado que la administración concurrente de estos agentes da como

resultado una inhibición mutua del metabolismo es posible que las convulsiones y otras reacciones adversas asociadas con el uso individual de cualquiera de los medicamentos sea más probable que se presente.

Se ha descrito una miopatía aguda con el uso de altas dosis de corticosteroides la mayoría se presentan en pacientes con trastornos en la transmisión neuromuscular (por ejemplo miastenia gravis) o en pacientes que reciben una terapia concomitante con fármacos bloqueadores neuromusculares (por ejemplo pancuronium). Esta miopatía aguda es generalizada puede involucrar los múscu-los oculares y respiratorios y provocar una cuadriparesis. Se puede presentar una elevación en la creatinina cinasa. La mejoría clínica o la recuperación después de interrumpir los corticosteroides puede requerir de semanas a años.

Se ha reportado que el sarcoma de Kaposi se presenta en pacientes que están recibiendo la terapia con corticosteroides. La descontinuación de los corticosteroides puede dar como resultado una remisión clínica.

 

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:

 Algunos estudios en animales han mostrado que los corticosteroides cuando se administra a la madre a dosis elevadas pueden causar malformaciones fetales. No se han realizado estudios reproductivos en humanos adecuados con corticosteroides. Por lo tanto el uso de este medicamento en mujeres embarazadas o que estén en etapa de lactancia o con posibilidad de estar embarazadas requieren que los beneficios del medicamento sean evaluados cuidadosamente contra los posibles riesgos tanto a la madre como al embrión o al feto. Debido a que no hay una evidencia adecuada de la seguridad en mujeres embarazadas este medicamento debe utilizarse solamente si es claramente necesario en este grupo de pacientes.

Los corticosteroides cruzan fácilmente la placenta. Los bebés nacidos de mujeres que han recibido dosis sustanciales de corticosteroides durante el embarazo deben observarse y evaluarse cuidadosamente respecto a signos de insuficiencia adrenal. No existen efectos conocidos de corticosteroides sobre el parto. Los corticosteroides son excretados en la leche materna.

Debido a que la prednisolona se excreta en la leche materna es razonable asumir que todos los corticosteroides se excretan también. No existen datos específicos para succinato sódico de metilprednisolona.

 

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS:

Nota: Las siguientes reacciones adversas son típicas para todos los corticosteroides sistémicos.

Su inclusión en esta lista no necesariamente indica que la reacción específica se haya observado con esta formulación en particular.

Trastornos en fluidos y electrólitos: Retención de sodio. Insuficiencia cardiaca congestiva en pacientes susceptibles. Hipertensión. Retención de fluidos. Pérdida de potasio. Alcalosis hipocaliémica.

Musculosquelético: Miopatía esteroidal. Debilidad muscular. Osteoporosis. Fracturas patológicas. Fracturas por compresión vertebral. Necrosis aséptica. Ruptura de tendones particularmente el tendón de Aquiles.

Gastrointestinales: Ulceración péptica con posible perforación o hemorragia. Hemorragia gástrica. Pancreatitis. Esofagitis. Perforación del intestino.

Se han observado incrementos en la transaminasa de alanina (ALAT SGPT) transaminasa de aspartame (ASAT SGOT) y fosfatasa alcalina después del tratamiento con corticosteroides. Estos cambios generalmente son pequeños y no están asociados con algún síndrome clínico y son reversibles con la descontinuación.

Dermatológicos: Deterioro del sanado de heridas. Petequias y equimosis. Piel delgada frágil.

Metabólico: Balance de nitrógeno negativo debido al catabolismo de proteínas.

Neurológico: Incremento en la presión intracraneal. Seudotumor cerebral. Trastorno psíquico. Accesos.

Endocrino: Irregularidades menstruales. Desarreglo del estado de Cushing. Supresión pituitaria-eje adrenal.

Disminución de la tolerancia de carbohidratos. Manifestaciones de diabetes mellitus latente. Incremento de los requerimientos de insulina o agentes hipoglucémicos en diabetes. Supresión del crecimiento en niños.

Oftálmico: Cataratas subcapsulares posteriores. Incremento en la presión intraocular. Exoftalmía.

Sistema inmune: Enmascaramiento de infecciones. Infecciones latentes que se estén activando. Infecciones oportunistas. Reacciones de hipersensibilidad incluyendo anafilaxis. Posibles reacciones de supresión a las pruebas de la piel.

Las siguientes reacciones están relacionadas a la terapia con corticosteroides parenterales: Reacciones anafilácticas alérgicas con o sin colapso circulatorio paro cardiaco broncospasmo arritmia cardiaca hipotensión o hipertensión.

 

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO:

La metilprednisolona tiene un amplio espectro de uso clínico y por lo tanto se utiliza concomitantemente con numerosos medicamentos.

Las interacciones resumidas en la siguiente tabla son las conocidas o las que tienen posible significado clínico. La necesidad de un ajuste en la dosificación de cualquiera de los medicamentos dependerá de la situación clínica el régimen de dosificación prescrito y la respuesta clínica observada.

Las interacciones enlistadas tienen ya sea una base farmacocinética o farmacodinámica.

 

ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO:

No se han reportado hasta el momento.

 

PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS MUTAGÉNESIS TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD:

No existen evidencias que muestren que los corticosteroides son carcinogénicos mutagénicos o deterioren la fertilidad.

 

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN:

Como terapia adjunta en condiciones donde peligra la vida: La dosis recomendada de SOLU-MEDROL® es de 30 mg por kg de succinato sódico de metilprednisolona administrado por vía I.V. en un periodo de por lo menos 30 minutos. Esta dosis se puede repetir cada 4-6 horas hasta por 48 horas.

Dosis en pulso: Para enfermedades con respuesta a los corticosteroides en exacerbación y/o sin respuesta a la terapia estándar (por ejemplo nefritis lupus artritis reumatoide etc.). Los esquemas sugeridos son:

Trastornos reumáticos: 1 g/día por 1 2 3 ó 4 días I.V. o 1 g/mes por 6 meses I.V.

Lupus eritematoso sistémico: 1 g/día por 3 días I.V.

Esclerosis múltiple: 1 g/día por 3 días I.V. o 1 g/día por 5 días I.V.

Estados edematosos por ejemplo: Glomerulonefritis nefritis lupus: 30 mg/kg cada tercer día por 4 días I.V. o 1 g/día por 3 5 ó 7 días I.V. El régimen se debe administrar por lo menos en 30 minutos y se puede repetir si no se ha presentado alguna mejoría en una semana después de la terapia o conforme lo determine la condición del paciente.

Cáncer terminal-calidad de vida: Los estudios prospectivos controlados han demostrado que SOLU-MEDROL® de 125 mg administrados intravenosamente diariamente por hasta ocho semanas mejora significativamente la calidad de vida en pacientes con cáncer terminal.

Prevención de náusea y vómito asociado con la quimioterapia del cáncer:

Esquemas sugeridos:

Quimioterapia de leve a moderadamente emetogénica: Administrar SOLU-MEDROL® de 250 mg I.V. en un periodo de por lo menos 5 minutos una hora antes de la quimioterapia al inicio de la quimioterapia y al tiempo de la descarga. También se puede usar una fenotiacina con la primer dosis de SOLU-MEDROL® para incrementar el efecto.

Quimioterapia severamente emetogénica: Administre SOLU-MEDROL® Solución inyectable de 250 mg I.V. en por lo menos 5 minutos con la dosis adecuada de metoclopramida o una butirofenona una hora antes de la qui-mioterapia luego SOLU-MEDROL Solución inyectable 250 mg I.V. al inicio de la quimioterapia y al momento de la descarga.

Daño a la médula espinal: Para el tratamiento del daño agudo a la médula espinal administre intravenosamente 30 mg de metilprednisolona por kg de peso corporal en un bolo de dosis en un periodo de 15 minutos seguido de una pausa de 45 minutos y luego continúe con una infusión de 5.4 mg/kg por hora durante 23 horas. Debe existir un sitio separado intravenoso para bombear la infusión. El tratamiento debe iniciar a un máximo de ocho horas del daño.

Neumonía por Pneumocystis carinii en pacientes con SIDA: Se han utilizado numerosos programas de dosificación. Un método es administrar 40 mg de SOLU-MEDROL® cada 6 a 12 horas con una disminución gradual en un máximo de 21 días o hasta el final de la terapia pneumocística. La terapia debe iniciar dentro de las primeras 72 horas de iniciar el tratamiento antineumocístico.

En otras indicaciones: La dosis inicial variará de 10 a 500 mg dependiendo del problema clínico a ser tratado. Se puede requerir de dosis mayores para el manejo a corto plazo de condiciones severas o agudas. La dosis inicial de hasta 250 mg se debe administrar intravenosamente en un periodo de por lo menos 5 minutos y si es mayor a 250 mg se debe administrar en por lo menos 30 minutos. Las dosis subsecuentes se pueden administrar intravenosamente o intramuscularmente en intervalos dependientes de la respuesta del paciente y la condición clínica. La terapia con corticosteroides es adjunta y no en sustitución a la terapia convencional.

Para infantes y niños la dosis se puede reducir pero esto dependerá de la severidad de la condición y la respuesta del paciente más que por la edad o el tamaño. Debe ser menor a 0.5 mg por kg cada 24 horas.

SOLU-MEDROL® Solución inyectable (metilprednisolona succinato sódico) se puede administrar por inyección intravenosa o intramuscular o mediante infusión intravenosa el método de preferencia para el uso en una emergencia inicial es la inyección intravenosa.

Compatibilidad y estabilidad: La compatibilidad I.V. y la estabilidad de las soluciones de succinato sódico de metilprednisolona con otros medicamentos en mezclas intravenosas depende del pH la concentración el tiempo la temperatura

de la mezcla y la capacidad de la metilprednisolona a solubilizarse. Por lo tanto para evitar problemas de compatibilidad y estabilidad siempre que sea posible se recomienda que SOLU-MEDROL® se administre por separado de otros medicamentos ya sea se empuje I.V. a través de una cámara de medicamentos I.V. o como una solución I.V. de “arrastre”.

Preparación de las soluciones: Para preparar las soluciones para la infusión intravenosa primero reconstituya SOLU-MEDROL® Solución inyectable (succinato sódico de metilprednisolona) como se indica. La terapia se puede iniciar administrando SOLU-MEDROL® intravenosamente en un periodo de por lo menos 5 minutos (por ejemplo dosis de hasta 250 mg) a por lo menos 30 minutos (esto es dosis de 250 mg o más). Las dosis subsecuentes pueden ser retiradas o administradas similarmente. Si se desea el medicamento se puede administrar en soluciones diluidas mezclando el producto reconstituido con Dextrosa al 5% en agua solución normal dextrosa al 5% en cloruro de sodio al 0.45% o al 0.9%; las soluciones resultantes son estables física y químicamente por 48 horas.

Los productos parenterales deben inspeccionarse visualmente que no contengan material particulado y decoloración antes de su administración siempre que la solución y el contenedor lo permitan.

Metoclopramida

Metoclopramida

Nombre Comercial Presentación Indicaciones Dosis Farmacocinética Efectos Secundarios Recomendaciones Contraindicaciones Farmacología

Nombre ComercialAero Plus (metoclopramida / dimeticona)

Aeroflat (metoclopramida / dimeticona)

Anti Anorex (metoclopramida / ciproheptadina / deanol)

Primperan

Salcemetic (metoclopramida / ciclobutirol / manitol)

Suxidina (metoclopramida / Aspergyllus orizae / dimeticona /oxacepam) PresentaciónAmpollas de 2 ml conteniendo 10 mg (5 mg/ml)Ampollas de 5 ml conteniendo 100 mg (20 mg/ml)Comprimidos de 10 mgSolución 5 mg /5 ml (1 mg/ml)Gotas pediátricas 2,6 mg/ml

 

Almacenamiento y conservación:

Proteger de la luz IndicacionesTratamiento de náuseas y vómitos inducidos por medicamentos o postoperatorios

Prevención y tratamiento de náuseasy vómitos inducidos por tratamiento antineoplásico

Tratamiento de la ERGE, gastroparesia y otros trastornos de la motilidad del tracto digestivo

Preparación de exploraciones para el tubo digestivo DosisTratamiento de las náuseas/vómitos postoperatorios:

- Adultos:

IV/IM: 10-20 mg previos a la reversión de la anestesia (en bolus IV o en perfusión de 15 min. si dosis > 10 mg). Posteriormente 10-20 mg/ 24 h

-Niños:

IV/IM: 0,15-0,20 mg/kg/24h

Prevención y tratamiento de las náuseas/vómitos inducidos por quimioterapia:

- Adultos:

IV: 2-10 mg/kg repartidos en varias dosis ó  1-3 mg/Kg administrados en 15-30 min. antes

de la quimioterapia, seguido de perfusión contínua de 0,5 mg/kg/h durante 6-8 h

-Niños:

IV/IM: 1-2 mg/kg administrados en 15-30 min. antes de la quimioterapia y posteriormente cada 2-4 h (máx. 5-10 mg/kg diarios)

Tratamiento de las náuseas/vómitos de otro origen:

- Adultos

IV/IM/VO: 15-60 mg/24 h repartidos en 2-4 dosis

-Niños:

IV/IM/VO: 0,5 mg/kg/24 h repartidos en 3 dosis

Trastornos de la motilidad gastrointestinal:

- Adultos

IV/IM (síntomas severos)/VO: 15-60 mg/24 h repartidos en 3 dosis

-Niños:

IIV/IM/VO: 0,3-0,5 mg/kg/24 h repartidos en 2-4 dosis

Exploraciones del tubo digestivo:

- Adultos

IV/IM/VO: 10-20 mg/24 h repartidos en 3 dosis

-Niños:

IV/IM/VO: 0,5 mg/kg/24 h repartidos en 3 dosis

  FarmacocinéticaInicio de acción:

- IV = 1-3 min.

- IM = 10-15 min.

- VO = 30-60 min.

Efecto máximo :

- IV/IM = < 1 h

- VO = 1-2 horas

Duración:

- IV/IM/VO = 1-2 horas

Metabolismo:

Hepático

Toxicidad:

los síntomas de sobredosificación incluyen mareo, desorientación, reacciones extrapiramidales, hipertonía muscular, irritabilidad, agitación; menos frecuentes son la metahemoglobinemia, convulsiones, alteraciones cardiovasculares. Tratamiento: fármacos anticolinérgicos como difenhidramina (1-2 mg/kg IV/IM hasta un máx. 50-100 mg, posteriormente 25- 50 mg/4-6 h VO) o benzatropina (1-2 mg IV) o la administración de benzodiacepinas en niños y/o fármacos anticolinérgicos antiparkinsonianos en adultos (biperideno). La metahemoglobinemia puede ser revertida mediante infusión de azul de metileno 1 mg/kg.

Interacciones:

- Sus efectos sobre la motilidad gastrointestinal son antagonizados por los anticolinérgicos y analgésicos narcóticos

- Eefectos sedativos potenciados por el alcohol, hipnóticos sedativos , ansiolíticos, narcóticos

- Acorta el inicio de acción de tetraciclina, acetaminofen, levodopa y etanol

- Incrementa la duración de la succinilcolina (por aumento de liberación de acetilcolina e inhibición de colinesterasas plamáticas)

- En asociación con neurolépticos, puede incrementar los síntomas extrapiramidales o su riego de aparición.

Excreción:

Fundamentalmente por orina

  Efectos SecundariosHematológicos: agranulocitosis (raro), neutropenia, leucopenia, metahemoglobinemia (raro) especialmenteen neonatos

Neurológicos: insomnio, somnolencia y vértigo (frecuente), acatisia, cefalea, ansiedad y agitación (administración IV rápida), depresión, síntomas extrapiramidales (distonía aguda), movimientos involuntarios de los labios, tortícolis, crisis oculogiras, opistotonos, parkinsonismo (raro), Sdr. Neuroléptico  Maligno (muy raro).

Cardiovasculares: hipo e hipertensión arterial, bradicardia, TSV, BAV, insuficiencia cardiaca (muy raros)

Gastrointestinales: diarrea (frecuente), náuseas y estreñimiento (raros).

Endocrinos: hiperaldosteronismo e hiperprolactinemia (raros).

Metabólicos: crisis de Porfiria (en administraciones por vía IM)

Dermatológicos-alérgicos: reacciones de hipersensibilidad son raras (broncoespasmo, urticaria, exantema o angioedema), anafilaxia (muy rara)Generales: astenia (frecuente)  RecomendacionesUsar con precaución en pacientes con enfermedad de Parkinson, enfermedades mentales y/o en pacientes con antecedentes de epilepsia.

Precaución  en pacientes con HTA esencial y en pacientes con antecedentes de porfiria.

Precaución y ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal y/o hepática.

Precaución en pacientes con apendicitis y/o intoxicaciones (su uso puede enmascarar estos cuadros).

Pacientes con deficiencia de NDHA-citocromo-b5-reductasa presentan riesgo aumentado de metahemoglobinemia y/o sulfahemoglobinemia.Atraviesa la placenta y pasa a leche materna (no se aconseja en lactancia).

Evitar su uso concomitante con alcohol, barbitúricos u otros depresores del SNC.

Por la vía oral, administrar 30 min. antes de las comidas

Puede producir ansiedad e inquietud intensa tras la administración IV rápida

En la insuficiencia renal se recomienda iniciar el tratamiento con la mitad de dosis y reajustar según necesidades ContraindicacionesHipersensibilidad a la metoclopramida o a la procainamida (hipersensibilidad cruzada). Obstrucción, perforación o hemorragia gastrointestinal; feocromocitoma (produce liberación de catecolaminas); historia de discinesia tardía por metoclopramida o neurolépticos. FarmacologíaDerivado de la procainamida. Bloquea los receptores dopaminérgicos (centrales y periféricos) y, a altas dosis, también bloquea los receptores serotoninérgicos y los quimiorreceptores de la zona desencadenante del vómito del área postrema.

La metroclopramida tiene efecto anestésico local ligero.

Aumenta la respuesta a la Ach de los tejidos del tracto gasttrointestinal superior, aumentando la motilidad y el vaciamiento gástrico sin estimilar las secreciones gástrica, biliar o pancreática. No altera la secreción ácida gástrica. Aumenta el tono del esfinter esofágico inferior.

Ketoprofeno

Ketoprofeno Composición: Cada frasco de ampolla contiene: ketoprofeno 100mg, excp. csp 2ml. Farmaco: Analgésico Antiinflamatorio no esteroide Presentación: Ketoprofeno Solución inyectable: estuche x 2 amp. E.F.G.31.819. Dosificación: Ketoprofeno Dosis usual: una ampolla intramuscular generalmente cada 8 a 12 horas, según la intensidad del dolor. Indicaciones: Esta droga esta indicado en todos aquellos procesos que cursen con inflación o dolor. El dolor intenso como neoplásico, posoperatorio, traumático, cólico nefrítico. Alivio de algias musculares, articulaciones postraumáticas (fracturas, artrosis, rupturas musculares, etc.) y posquirúrgicas (cirugÃas mayor y menor etc.), acceso de gota o de condrocalcinosis, patologÃa discal: lumbago, lumbociática. Contra Indicaciones: Alergia al ketoprofeno o a derivados similares al ácido acetilsalicílico. Evitar el empleo de la droga en úlcera gastrointestinal activa. Insuficiencia hepática y/o renal avanzada, evitar el consumo de esta droga durante el embarazo o cuando se sospeche su existencia, y durante la lactancia .

Reacciones Adversas: Como todos los antiinflamatorios el ketoprofeno puede producir en terapias prolongadas: gastralgias, náuseas o vómitos, diarreas y muy excepcionalmente hemorragias digestivas. Precauciones: Medicamento de uso delicado que solo debe ser administrado bajo estricta vigilancia médica. Advertencias: Administrar bajo estricta vigilancia médica. Debe interrumpirse el tratamiento en caso de úlcera péptica y en pacientes con historial asmático.

SOLUCEL Composición: Poligelina. Sol coloidal al 3.5% para infusión como sustituto del volumen plasmático. Farmaco: Sustituto del plasma Presentación: Empaque clínico con 10 botellas plásticas p/infusión con 500 mL. E.F. 23.070. Indicaciones: Shock hipovolémico (ej. accidente o intervención quirúrgica); pérdida de sangre y plasma (ej. debido a traumatismo, quemaduras, transfusión autóloga pre-operatoria de sangre o donación del plasma); para estabilizar la circulación durante el uso de la máquina extracorpórea, hemodiálisis. Reacciones Adversas: Ocasionalmente durante o después de la infusión de soluciones expansoras del plasma: Reacciones dérmicas transitorias (urticaria), hipotensión, taquicardia, bradicardia, náuseas, vómitos, disnea, incremento de la temperatura y/o escalofríos. Casos raros: Reacciones severas de hipersensibilidad hasta el punto de shock. En este caso el tratamiento requerido dependerá de la naturaleza y severidad de las reacciones adversas. La liberación de histamina es una causa fisio-patológica de reacciones anafilactoides asociadas con la infusión. Las reacciones ocasionadas por la histamina pueden estar favorecidas por una infusión muy rápida de Solucel.