TITULOPROCESO DE ENFERMERA APLICADO A PACIENTE MASCULINO DE 20 AOS DE EDAD CON DIAGNOSTICO: 1) HIPOXIA CEREBRAL 2) ULCERA POR PRESIN, INGRESADO AL REA DE HOSPITALIZACIN DE MEDICINA DE ADULTOS EN EL PISO 9, DEL HOSPITAL GENERAL DR. VICTORINO SANTAELLA RUIZ, LOS TEQUES, ESTADO BOLIVARIANO DE MIRANDA.

INTRODUCCIN

La enfermera es la ciencia del cuidado de la salud del ser humano. La enfermera o el enfermero generalista, con independencia de su especializacin, es el profesional legalmente habilitado, responsable de sus actos profesionales de enfermero que ha adquirido los conocimientos y aptitudes suficientes acerca del ser humano, de sus rganos de sus funciones biopsicosociales en estado de bienestar y de enfermedad, del mtodo cientfico aplicable, sus formas de medirlo, valorarlo y evaluar los hechos cientficamente probados, as como el anlisis de los resultados obtenidos, auxilindose para ello de los medios y recursos clnicos y tecnolgicos adecuados, en orden a detectar las respuestas humanas en sus aspectos referidos a la prevencin de la enfermedad, recuperacin de la salud y su rehabilitacin, reinsercin social o ayuda a una muerte digna.El personal de enfermera que cuida al paciente con trastornos neurolgicos, debe tener una apreciacin de las funciones complejas del sistema nervioso, desarrollar actividades de evaluacin, comprender y sensibilizarse a la ansiedad y temor que experimenta el paciente y su familia. Las consecuencias pueden ser devastadoras, se estima que la mortalidad es superior al 10% y el %0% presentan dficit neurolgico. De ah la importancia del trabajo del enfermero(a), en establecer una serie de cuidados encaminados a la prevencin, deteccin y rehabilitacin de las secuelas.

CAPITULO I

RESUMEN DEL CASO

Se trata de paciente masculino de 20 aos de edad, de nombre Isidro Montilla; quien ingresa a la consulta de Emergencia de Traumatologa por presentar lesin tendinosa post traumtica en mueca izquierda a causa de haber impactado la mano contra un bloque.El paciente es referido a Ciruga para intervenir la lesin, donde se presenta una complicacin grave, lo que deja como consecuencia: - Paciente encamado. Estado vegetativo por hipoxia cerebral.

OBJETIVO GENERAL

Aplicar proceso de enfermera a paciente masculino de 20 aos de edad con Dx: 1) hipoxia cerebral. 2) Ulcera por presin. Ingresado al rea de hospitalizacin de medicina de adultos del Hospital General Dr. Victorino Santaella Ruiz, Los Teques, Estado Bolivariano de Miranda.

OBJETIVOS ESPECFICOS

Realizar valoracin Neurolgica al paciente. Recopilar y analizar los datos obtenidos en la valoracin realizada. Jerarquizar problemas encontrados durante el anlisis. Elaborar un plan de cuidados que atienda las necesidades encontradas en el paciente. Ejecutar plan de cuidados. Evaluar los resultados.

CAPITULO II

FUNDAMENTOS FISIOPATOLGICOS DEL CASO

Estado VegetativoSe define "estado vegetativo" a una condicin clnica en que la persona no da ningn signo evidente de conciencia de s o del ambiente, y parece incapaz de interaccionar con los dems o de reaccionar a estmulos adecuados.El trmino "vegetativo" para referirse al estado de humanos es denigrante y desafortunado pero se ha impuesto el uso. El peligro est en que se utilice no solo para describir el estado clnico sino a la persona misma. La "calidad humana" de la persona jams disminuye.El diagnstico correcto es difcil y normalmente requiere una larga y atenta observacin en centros especializados. Algunas de estas personas, con una atencin apropiada y rehabilitacin, son capaces de salir del estado vegetativo. Pero muchos otros, por desgracia, permanecen en ese estado, incluso durante aos, sin soportes tecnolgicos.El paciente en estado vegetativo persistente es un ser humano vivo, al que la enfermedad impide desempear las funciones de conciencia tpicamente personales, y por tanto debe ser tratado como persona, procurndole los cuidados que sean proporcionales en su condicin patolgica.

Hipoxia CerebralLa hipoxia cerebral ocurre cuando no llega suficiente oxgeno al cerebro. El cerebro necesita un suministro constante de oxgeno y nutrientes para funcionar.La hipoxia cerebral se refiere a la parte externa del cerebro, un rea llamada hemisferio cerebral. Sin embargo, el trmino con frecuencia se utiliza para referirse a la falta de suministro de oxgeno a todo el cerebro.

Categoras de Hipoxia Hipoxia Cerebral: en la que el cerebro es privado de oxgeno a pesar de tener un flujo de sangre normal. Hipoxia Hipxica: cuando hay un suministro inadecuado de oxgeno (como el producido por la altura). Hipoxia Anmica: en el que la presin de oxgeno arterial es normal, pero el contenido de oxgeno total en la sangre es reducido. Hipoxia Hipmica: cuando hay una incapacidad de la sangre para transportar oxgeno. Hipoxia Isqumica: en la que el flujo de sangre a los tejidos en muy bajo. Hipoxia Histotxica: en la cantidad de oxgeno que alcanza las clulas es normal, pero las clulas son incapaces de usarlo eficazmente.

EtiologaEn la hipoxia cerebral, slo se interrumpe el suministro de oxgeno. Esto puede ser causado por: Inhalar humo (inhalacin de humo), como durante un incendio Intoxicacin con monxido de carbono Asfixia Enfermedades que impiden el movimiento (parlisis) de los msculos de la respiracin, como la esclerosis lateral amiotrfica (ELA) Grandes alturas Presin o compresin sobre la trquea SofocamientoEn otros casos, se detienen tanto el suministro de oxgeno como de nutrientes, causado por: Paro cardaco (cuando el corazn deja de bombear) Arritmia cardaca Complicaciones de anestesia general Ahogamiento Sobredosis de drogas Lesiones a un recin nacido que ocurrieron antes, durante o poco despus de nacer (ver: parlisis cerebral) Accidente cerebrovascular Presin arterial muy bajaLas clulas del cerebro son extremadamente sensibles a la falta de oxgeno. Algunas de stas comienzan a morir en menos de cinco minutos despus de interrumpirse el suministro de oxgeno. Como resultado, la hipoxia cerebral puede causar la muerte o dao cerebral grave de manera rpida.SntomasLos sntomas de la hipoxia cerebral abarcan: Cambio en la atencin (distraccin) Deterioro de la capacidad de discernimiento Movimientos descoordinadosLos sntomas de la hipoxia cerebral severa abarcan: Estado de inconsciencia y falta de reaccin total (coma) Ausencia de la respiracin Ausencia de respuesta de la pupila del ojo a la luz

Signos y Exmenes La hipoxia cerebral usualmente se puede diagnosticar con base en la historia clnica y un examen fsico de la persona. Se hacen exmenes para determinar la causa de la hipoxia y pueden ser: Pruebas de sangre, incluyendo gasometra arterial y niveles de qumicos en la sangre Tomografa computarizada de la cabeza Ecocardiografa Electrocardiografa (ECG), una medicin de la actividad elctrica del corazn Electroencefalografa (EEG), un examen de las ondas cerebrales que puede identificar convulsiones o crisis epilpticas y mostrar qu tan bien funcionan las neuronas Potenciales evocados, un examen para determinar si ciertas sensaciones, como la visin y el tacto, llegan al cerebro Resonancia magntica (RM) de la cabezaSi slo permanecen la presin arterial y la actividad cardaca, el cerebro puede estar completamente muerto.

TratamientoLa hipoxia cerebral es una afeccin de emergencia que requiere tratamiento inmediato. Cuanto antes se restablezca el suministro de oxgeno al cerebro, ms bajo ser el riesgo de dao cerebral severo y de muerte.El tratamiento depende de la causa de la hipoxia y lo ms importante es la reanimacin cardiopulmonar bsica. El tratamiento implica: Asistencia respiratoria (ventilacin mecnica) Controlar el ritmo y la frecuencia cardaca Lquidos, hemoderivados o medicamentos para elevar la presin arterial si est baja Medicamentos, como fenitona, fenobarbital, cido valproico o anestsicos generales, para calmar las convulsionesAlgunas veces, se refresca a la persona con hipoxia cerebral para reducir la actividad de las clulas cerebrales y disminuir su necesidad de oxgeno. Sin embargo, el beneficio de este tratamiento an no se ha establecido de manera rotunda.

LCERA POR PRESINLa lcera por Presin (UP) puede definirse como cualquier rea de dao en la piel y tejido subyacente causado por la presin prolongada sobre un plano duro, no necesariamente intensa, e independiente de la posicin. Se desecha en la actualidad el trmino lcera por decbito por no hacer referencia a la presin, factor determinante en su aparicin, y por excluir a la que no han aparecido en decbito.

EtiologaSe producen por una presin externa prolongada y constante sobre una prominencia sea y un plano duro, que origina una isquemia de la membrana vascular, lo que origina vasodilatacin de la zona (aspecto enrojecido), extravasacin de los lquidos e infiltracin celular. Si la presin no disminuye, se produce una isquemia local intensa en los tejidos subyacentes, trombosis venosa y alteraciones degenerativas, que desembocan en necrosis y ulceracin.Este proceso puede continuar y alcanzar planos ms profundos , con destruccin de msculos , aponeurosis , huesos , vasos sanguneos y nervios . Las fuerzas responsables de su aparicin son: Presin: Es una fuerza que acta perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a l (silln, cama, sondas, etc.). La presin capilar oscila entre 6- 32 mmHg. Una presin superior a 32 mmHg, ocluir el flujo sanguneo capilar en los tejidos blandos provocando hipoxia, y si no se alivia, necrosis de los mismos. Friccin: Es una fuerza tangencial que acta paralelamente a la piel, produciendo roces, por movimientos o arrastres. Fuerza Externa de Pinzamiento Vascular: Combina los efectos de presin y friccin (ejemplo: posicin de Fowler que produce deslizamiento del cuerpo, puede provocar friccin en sacro y presin sobre la misma zona).

Clasificacin de la evolucin de las UP Estadio IEritema que no palidece tras presin. Piel intacta (en pacientes de piel oscura observar edema, induracin, decoloracin y calor local). Estadio II Prdida parcial del grosor de la piel que afecta a epidermis, dermis o ambas. lcera superficial con aspecto de abrasin, ampolla o crter superficial. Estadio IIIPrdida total de grosor de la piel con lesin o necrosis del tejido subcutneo, pudiendo extenderse hasta la fascia subyacente pero sin atravesarla. La lcera aparece como un crter profundo y puede haber socavamiento en el tejido adyacente. Estadio IVPrdida total del grosor de la piel con necrosis del tejido o dao muscular, seo o de estructuras de sostn (tendn, cpsula articular, etc). Tambin puede asociarse a socavamiento y tractos fistulosos en el tejido adyacente. El estadiaje correcto requiere la retirada previa de tejidos necrticos. La identificacin del estadio I es crucial para establecer la necesidad de vigilancia y cuidados preventivos. Debe prestarse especial atencin a los pacientes con yesos, dispositivos ortopdicos y medias de compresin, vigilando la aparicin de lesiones prximas o subyacentes a los mismos. Las localizaciones de UP ms frecuentes son el sacro y trocnter.

Prevencin de lceras por presin Es importante una valoracin completa del paciente para determinar los riesgos y problemas potenciales en relacin con las lceras.Valoracin del paciente: Estado de salud fsica. Factores de riesgo como inmovilizacin, mala nutricin, incontinencia y grado de conciencia. El aporte nutricional actual. El dolor y otras complicaciones. Localizacin corporal de las lceras adquiridas.

Tratamiento de las lceras por presinEl tratamiento puede ser preventivo o curativo. PreventivoLo ms importante frente a las lceras por presin es intentar prevenirlas. Es la clave de este tema, dados los inmensos daos que puede provocar una escara, sobre todo cuando es de los grados 3 o 4. Lo mejor es evitar que esta se produzca o en el peor de los casos, impedir que progrese a niveles de mayor gravedad. Para lo anterior se recomienda considerar los siguientes elementos: Identificar personas con factores de riesgo: Inmovilizacin, mala nutricin, incontinencia fecal y urinaria y disminucin del grado de conciencia (estupor, obnubilacin, coma). Vigilancia estricta a pacientes con alto riesgo: exploracin fsica dirigida y palpacin de zonas susceptibles, realizadas idealmente por el mdico o por la enfermera. Medidas especficas: Cambio de posicin cada 2 horas. Levantar diariamente al paciente. Higiene de la piel. Hidratacin, lubricacin y masaje circular de la piel. Evaluar la tolerancia de tejido a la presin. Uso de equipos de dispersin de presin: colchn de presin alterna, almohadones, frulas de espuma, bolsas de agua. Educacin al personal sanitario, a la familia y al propio paciente. Deteccin, prevencin y tratamiento de factores predisponentes. Curativo Tratamiento de lceras grado I: Slo requiere del manejo de las medidas preventivas Tratamiento de lceras grado II: Al manejo preventivo se debe agregar el aseo constante de la zona lesionada, habitualmente con suero salino, as como la aspiracin de la ampolla. Se utilizan algunas sustancias que colaboran con la limpieza y con la velocidad de cicatrizacin de la herida, conocidos como apsitos hidroclidos, que requieren un manejo especializado por parte del mdico y personal de enfermera. Tratamiento de lceras grado III y IV:Limpieza: Las lceras por presin cicatrizan mejor cuando estn limpias, pudindose realizar lavado con suero fisiolgico hasta que la herida est limpia. Proteger de la infeccin:a. Control con cultivos: las lceras por presin por lo general son colonizadas por bacterias y el mdico puede recomendar en ocasiones, obtener una muestra por aspiracin mediante aguja o biopsia del tejido.b. Tratamiento sistmico con antibiticos segn corresponda si el paciente presenta bacteriemia, sepsis, celulitis avanzadas u osteomielitis.c. Higiene adecuada de la piel del paciente. Eliminacin del tejido desvitalizado: Para ayudar a cicatrizar las lceras se necesitar eliminar el tejido necrtico, existiendo dos mtodos, ya sea por mtodos qumicos utilizando enzimas, o por medios quirrgicos empleando el bistur. Favorecer la cicatrizacin: Para ello se utilizan gasas empapadas en suero o las ya mencionadas espumas hidrocoloides. Curas peridicas: Inicialmente y en condiciones ideales, una por da en lceras grado II. Dos curaciones por da en lceras grado III y IV en heridas con gran cantidad de exudado. El uso de apsito hidrocoloides esta dado para heridas no infectadas.

Intervencin de Enfermera1) Evitar hacer masajes en prominencias seas.2) Reducir al mximo la exposicin de la piel a la humedad.3) Limpiar la piel con frecuencia con agua tibia y limpiar suave.4) Estimular al paciente a comer bien y tomar abundante lquido.5) Controlar los factores ambientales como calor, fro o resequedad en la piel.6) Estimular la movilidad del paciente o cambiar de posicin mnimos casa dos horas.7) Restringir la posicin Fowler si est en riesgo de presentar lesin cutnea.

TEORA DE ENFERMERA

La tendencia de suplencia o ayuda: los modelos representativos de esta tendencia son los de Virginia Henderson y Dorotea Orem. Estas autoras conciben el papel de la enfermera como la realizacin de las acciones que el paciente no puede llevar a cabo en un determinado momento de un ciclo vital (enfermedad, niez, ancianidad), fomentando ambas, en mayor o menor grado, el autocuidado por parte del paciente.Modelo de necesidades humanas.Parte de la teora de las necesidades humanas para la vida y la salud como ncleo para la accin de enfermera. Tienen su base comn en las necesidades humanas para la vida y la salud, como ncleo de accin de enfermera, basadas en la teora de la motivacin y personalidad de A. Maslow.En el desarrollo de su teora, Maslow define cinco categoras de necesidades que se ordenan por prioridades en cuanto a su satisfaccin y establece que primero se han de satisfacer las necesidades de orden ms bsico (al menos la mayora de ellas) para pasar posteriormente a satisfacer las necesidades de orden superior.Modelo de enfermera de Dorotea Orem, organizado en tono a la meta de enfermera, es el concepto de auto-cuidado, considerado como acto propio del individuo que sigue un patrn y una secuencia y que, cuando se lleva a cabo eficazmente, contribuye en forma especfica a la integridad estructural, al funcionamiento y al desarrollo de los seres humanos. Las actividades de autocuidado se aprenden conforme el individuo madura y son afectados por creencias, culturales hbitos y costumbres de la familia y la sociedad. Edad, etapa del desarrollo y estado de salud, pueden afectar la capacidad del individuo para realizar actividades de autocuidado, por ejemplo un padre o tutor debe brindar continuamente atencin teraputica al paciente. Virginia Henderson, incorporo los principios fisiolgicos y psicopatolgicos a su concepto de enfermera y la define como: la nica funcin de una enfermera es ayudar al individuo sano y enfermo, en la realizacin de aquellas actividades que contribuyen a su salud, su recuperacin o muerte tranquila, que este realizara sin ayuda si tuviese la fuerza, la voluntad y el conocimiento necesario. Y hacer esto de tal forma que le ayude a ser independiente lo antes posible. Las actividades que las enfermeras realizan para suplir o ayudar al paciente a cubrir estas necesidades es lo que Henderson denomina Cuidados Bsicos de Enfermera. Estos cuidados bsicos se aplican a travs de un plan de cuidados de enfermera elaborado en razn de las necesidades detectadas en el paciente.

CAPITULO IIIHISTORIA DE ENFERMERA

PACIENTE: Isidro Montilla.EDAD: 20 aos.SEXO: Masculino.ESTADO CIVIL: Soltero.LUGAR DE NACIMIENTO: CaracasFECHA DE NACIEMIENTO: 23 enero 1992.GRADO DE INSTRUCCIN: Bachiller en Ciencias.SERVICIO: Ciruga.MOTIVO DE INGRESO: Lesin mueca izquierda.DX MDICO: Lesin tendinosa post traumtica.

Valoracin de Datos Subjetivos(Patrones funcionales de salud)1. Patrn percepcin de la salud manejo de salud:El paciente no puede tener una percepcin de la salud, debido a su estado vegetativo depende de los cuidados que le ofrece la madre.

2. Patrn nutricional metablico:Incapacidad de deglucin, por tal motivo depende de la alimentacin asistida a travs de sonda de alimentacin. El tipo de nutrientes que recibe son lquidos y preparaciones lcteas.3. Patrn de eliminacin:En ocasiones se presenta un poco diafortico, no controla esfnteres, sus deposiciones dos o tres veces al da, de aspecto pastoso, no controladas.4. Patrn actividad ejercicio:Antecedentes de enfermedades respiratorias, tos seca a menudo, respiracin asistida por cnula nasal.Paciente encamado por incapacidad motora generalizada.5. Patrn sueo descanso: Factores que afectan el sueo: Internos; despertares repentinos, tos o regurgitaciones, Externos; cambios ambientales, estmulos sociales.6. Patrn cognitivo perceptual:Presencia de indicadores no verbales como expresin faciales agitacin, posicin de defensa (rigidez)Dficit sensorial, cognitivo, dificultad de expresin.7. Patrn auto percepcin auto concepto:Ansiedad, temor, alteracin de la autoestima, sin posibilidades de valoracin por no poder dar respuesta o datos algunos.Tensin muscular, somnolencia como medida de respuesta a estmulos exteriores.

8. Patrn rol relaciones:Comunicacin incoherente (presencias de balbuceos).Interaccin social inexistente debido a la condicin fsica del paciente.9. Patrn Sexualidad reproduccin:Incapacidad de la funcin erctil.10. Patrn de adaptacin tolerancia al estrs:Tiene a la familia como grupo de apoyo.Balbuceo como verbalizacin de la incapacidad de afrontamiento o de pedir ayuda.

FICHA FARMACOLGICA RANITIDINA50 mg/2ml, solucin inyectable IM/IV.COMPOSICIN: Ranitidina Clorhidrato.INDICACIONES: Tratamiento de las condiciones en donde se requiere la reduccin controlada de la secrecin cida gstrica: lcera Gastroduenal benigna, lcera post-operatoria, esofagitis de reflujo.CONTRAINDICACIONES: Pacientes con antecedentes de porfiria aguda, debido a que puede desencadenar crisis de la enfermedad.POSOLOGA: 150 mg 200 mg/daPRESENTACIN: Solucin inyectable: estuche con 1 y 25 amp.

CEFALOTINACOMPOSICIN: Cefalotina Sdica Neutra.POSOLOGA: Por va IM, IV o intraperitoneal Adultos 500 mg-1g c/ah o c/6h. En casos severos puede requerirse dosis hasta de 2g c/4h. INDICACIONES: Infecciones del aparato respiratorio. Infecciones del aparato urinario. Infecciones de los tejidos y la piel. Infecciones del aparato gastrointestinal.CONTRAINDICACIONES: En insuficiencia renal, ajustar las dosis segn depuracin de creatinina. Puede producir nefrotoxicidad en combinacin con otras drogas en edades extremas. Hipersensibilidad a las Cefalosporinas.PRESENTACIN: Fco-amp 1g. KETOPROFENOCOMPOSICIN: Ketoprofeno, 100mg/comp, 100mg/amp 2ml y 50mg/capsula.INDICACIONES: Analgsico, antiinflamatorio, antirreumtico, antipirtico no esteroideo: afecciones reumticas agudas. Dolores de origen neoplsico.POSOLOGA: Dolor de ataque 1 a 2 amp c/12h o 1 Comp. 3 v/da.PRESENTACIN: Comprimidos entricos: estuche con 20 de 50 mg. Ampollas IM: estuche con 1 de 2ml de 100mg con inyectadora incluida y estuche con 3 de 2ml de 100mg. VITAMINA CCOMPOSICIN: cido Ascrbico.INDICACIONES: Trastornos de la reabsorcin. Fatiga. Escorbuto y preescorbuto. Ditesis hemorrgica. Cuadros infecciosos. Situaciones de debilitamiento. Retardos en la cicatrizacin de heridas y reposicin de fracturas. Procesin de las infecciones. lceras cornales. POSOLOGA: Jarabe: nios: 6 meses a 2 aos 100-250 mg/da (5 12,5 ml); 2 a 6 aos 250-500 mg/da (12,5 25 ml) Inyectable: 1-2 amp de 500 mg/da, varias veces a la semana segn la severidad del caso.PRESENTACIN: Inyectable: caja con 5 y 100 amp de 5ml; Jarabe: Fco con 120 ml. CIDO FLICOCOMPOSICIN: cido Flico.INDICACIONES: Anemias macrocticas, hipercrmicas sin deficiencia de vitamina B12. Anemias macrocticas del embarazo. Mala absorcin intestinal.POSOLOGA: Adultos 5 10 mg/da. Dosis Max: 15 mg/da.PRESENTACIN: Tabletas estuche con 20 comprimidos: envase con 20 de 5 y 10 mg. Inyectable: caja con 3 y 100 amp de 1ml. Sol gotas: Fco con 15ml de 10mg/ml.

CONCLUSIONES

La enfermera es mucho ms que un oficio, es una ciencia en la que se conjugan el conocimiento, el corazn, la fortaleza y el humanitarismo su verdadera esencia reside en la imaginacin creativa, el espritu sensible y la comprensin inteligente que constituye el fundamento real de los cuidados de enfermera.Establecer una clara distincin entre la medicina, entendida con el arte de curar, y la enfermera, entendida con el arte de cuidar, en su proceso evolutivo, es difcil puesto que desde sus inicios han estado estrechamente entrelazadas y han caminadoEl problema de las lceras por presin es importante no slo por sus factores causantes, sino tambin porque se ha constatado su influencia como agravante de otros procesos, aumentando la mortalidad y morbilidad, empeorando la calidad de vida, prolongando el tiempo de hospitalizacin de los enfermos y aumentando los costos de salud. Y sobre todo es un problema importante porque la prevencin es altamente eficaz.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

IYER, Patricia. (1993), Proceso y diagnstico de enfermera. 2da edicin. Interamericana Mc Graw Hill. Madrid-Espaa.BRUNNER Y SUDDARTH. (1994). Enfermera Mdico Quirrgica. 7ma edicin. Nueva Editorial Interamericana. D.F.-Mxico.