manual de procedimientos del servicio de urgencias...

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 1

Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL SERVICIO DE URGENCIAS PARA HOSPITALES

GENERALES

SEPTIEMBRE, 2005

SERVICIO DE URGENCIAS PARA HOSPITALES GENERALES

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CONTENIDO

Pág. Presentación........................................................................................ 3

I. Objetivo General.................................................................................. 4 II. Alcances............................................................................................... 5 III. Base Legal............................................................................................ 6 IV. Políticas................................................................................................ 8 V. Procedimiento del Servicio de Urgencias......................................... 10 5.1 Objetivo...................................................................................... 11 5.2 Descripción de la actividad...................................................... 12 5.3 Diagrama de Flujo..................................................................... 18

VI. Formatos e instructivos...................................................................... 23 VII Simbología........................................................................................... 78

VIII. Hoja de Validación............................................................................... 82 IX Hoja de Actualización.......................................................................... 83


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PRESENTACION Dentro del contexto de la administración pública actual, es indispensable que las instituciones cuenten con las herramientas administrativas que aseguren, apoyen y agilicen el cumplimiento de los programas, planes, objetivos y proyectos gubernamentales Una de las premisas fundamentales del actual Gobierno del Estado de México, es la de contar con una Administración Pública eficiente en su desempeño, eficaz en la respuesta a las demandas de la sociedad, honrada en el desarrollo de sus funciones, que impulse la formulación de una cultura de modernización y mejoramiento de la función pública. De esta manera se hace necesario que la Administración Pública establezca medidas que garanticen una mayor racionalidad y optimización de los recursos, así como de un ejercicio austero y responsable, mediante el establecimiento de normas y lineamientos que sirvan de base para regular su operación. El Plan de Desarrollo del Estado de México establece los requerimientos sobre el deber de la administración pública de aumentar su efectividad social para obtener los mejores resultados en los servicios que proporciona a través del Instituto de Salud del Estado de México, destacándose la necesidad de que los recursos se apliquen conforme a programas aprobados. Establece como objetivo, la vigilancia del estricto cumplimiento de la legislación y normatividad en materia de control y evaluación, así como verificar que la gestión pública se apegue a los criterios de transparencia, honradez, eficacia y productividad. Para lograr una mayor efectividad social y mejores resultados en los servicios públicos es necesario que las dependencias y organismos auxiliares de la Administración Pública Estatal, revisen y actualicen permanentemente sus formas de organización, sistemas de trabajo y procedimientos de atención a los usuarios, de acuerdo a las circunstancias del entorno social y a la disponibilidad de recursos. El Instituto de Salud del Estado de México, conciente de su responsabilidad de proporcionar los servicios de salud que le demande la población abierta de nuestra entidad, requiere de un sistema de atención de urgencias médicas en los hospitales generales que permita el acceso a un segundo nivel de atención médica eficiente, ágil, confiable e inmediato, por ello se ha implementado el presente Manual de Procedimientos del Servicio de Urgencias para Hospitales Generales. El presente documento tiene como fin estandarizar los procedimientos que se llevan a cabo en los diferentes Hospitales Generales del Instituto, con el propósito de mejorar y agilizar el sistema actual.


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I. OBJETIVO GENERAL

Mejorar la calidad de los servicios de urgencias de las diferentes unidades medicas de segundo nivel ello independientemente de las variaciones en cuanto a infraestructura se tengan en los diferentes Hospitales Generales a cargo del Instituto.


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II. ALCANCES Abarca a todos los Hospitales Generales a cargo del Instituto de Salud, además es de interés de los centros de salud, para su conocimiento por posibles referencias o contrarreferencias a dichos servicios. Las actividades de los servicios que se correlacionen con el servicio de urgencias y que tienen que ver con los servicios de Cuidados Intensivos, Trabajo Social, Quirófano, Hospitalización, Estudios de Laboratorio y Gabinete, entre otros.


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III. BASE LEGAL Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. Diario Oficial, 5 de febrero de 1917 y sus reformas y adiciones. Constitución Política del Estado Libre y Soberano de México. Gaceta del Gobierno 10, 14 y 17 de noviembre de 1917 y sus reformas y adiciones. Ley General de Salud. Diario Oficial de la Federación, 7 de febrero de 1984 y sus reformas y adiciones. Ley Orgánica de la Administración Pública Federal. Diario Oficial de la Federación, 29 de diciembre de 1976, reformas y adiciones. Ley de Planeación. Diario Oficial de la Federación, 5 de enero de 1983, reformas y adiciones. Ley Federal de Responsabilidades de los Servidores Públicos. Diario Oficial de la Federación, 31 de diciembre de 1982, reformas y adiciones. Ley Orgánica de la Administración Pública del Estado de México. Gaceta del Gobierno, 9 de septiembre de 1989, reformas y adiciones. Ley de Planeación del Estado de México y Municipios Gaceta del Gobierno, 17 de enero de 1984, reformas y adiciones. Ley de Responsabilidades de los Servidores Públicos del Estado de México y Municipios. Gaceta del Gobierno, 17 de enero de 1994, reformas y adiciones. Ley Federal de los Trabajadores al Servicio del Estado, Reglamentaria del Apartado B) del artículo 123 Constitucional. Diario Oficial de la Federación, 28 de diciembre de 1976, reformas y adiciones. Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública del Estado de México. Gaceta del Gobierno, 30 de abril de 2004, reformas y adiciones. Código Administrativo del Estado de México. Gaceta del Gobierno, 13 de diciembre de 2001, reformas y adiciones. Reglamento de Salud del Estado de México. Gaceta de Gobierno 13 de marzo 2002. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestaciones de Servicios de Atención Médica. Diario Oficial de la Federación, 14 de mayo de 1986. Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Investigación para la Salud


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Diario Oficial de la Federación, 14 de mayo de 1986. Reglamento para Controlar y Estimular al personal de la Secretaría de Salud por su Productividad en el Trabajo. Diario Oficial de la Federación, 1 de abril de 1990. Reglamento para la Entrega-Recepción de Unidades Administrativas de la Administración Pública del Estado de México. Gaceta del Gobierno, 14 de marzo de 2004. Decreto por el que se Establece con Carácter Obligatorio de la Cartilla Nacional de Vacunación Destinada a comprobar individualmente la Administración de Vacunas, como parte Esencial de la Protección a la Salud de la Niñez. Diario Oficial de la Federación. 25 de septiembre de 1974. Acuerdo Número 33 por el que se desconcentran Facultades a los Servicios Coordinados de Salud Pública en las Entidades Federativas. Diario Oficial de la Federación, 31 de Julio de 1984. Acuerdo de Coordinación para la Integración Orgánica y Descentralización Operativa de los Servicios de Salud de los Estados. Diario Oficial de la Federación, 29 de diciembre de 1985. Acuerdo de Coordinación que celebran las Secretarías de Salud, de Hacienda y Crédito Público, de Contraloría y Desarrollo Administrativo, así mismo la Federación de Sindicatos de Trabajadores al Servicio del Estado, el Sindicato Nacional de Trabajadores de la Secretaría de Salud y el Estado de México para la descentralización Integral de los Servicios de Salud de la Entidad. Diario Oficial de la Federación, 6 de febrero de 1998. Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clínico.


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IV. POLITICAS 1. Se deberá de contar con el personal de perfil adecuado y la capacitación requerida para

evaluar el tipo de gravedad y decidir hacia donde encausar el paciente dentro de este servicio.

2.

El responsable del Servicio de Urgencias procurará estar al tanto de las decisiones que en su ausencia tome el personal a su cargo, a fin de asegurar en buen manejo y restablecimiento del paciente.

3.

Todo padecimiento o evento de pacientes recibidos en el servicio de urgencias, haya sido calificado o no como urgencia deberá ser documentado debidamente en protocolos de ingreso y atención médica de paciente y demás formatos autorizados por las áreas respectivas de la Coordinación de Salud.

4.

Para el caso de que el paciente sea trasladado en ambulancia, el personal de primer contacto hará exigible identificación, firma y debido registro en el formato respectivo al médico y/o paramédico que lo acompañan, además de que informen sobre la situación en que se haya el paciente. Así mismo, se les requieren los objetos personales y los de valor, los cuales se entregaran ya sea al familiar o personal de trabajo social para su resguardo quedando registro de ello.

5.

El Servicio de Urgencias de la Unidad Hospitalaria deberá recibir a todo paciente que solicite atención medica, aun cuando no presente documentación alguna de referencia o de identificación de la persona e inclusive que cuente con seguridad social de cualquier otra institución Federal o Estatal.

6.

Todo paciente que sea presentado en estado grave o inestable se canalizará de inmediato al área de choque y posteriormente se realizarán los trámites de ingreso hospitalario.

7.

La estancia de los pacientes en el área de observación no podrá exceder a las ocho horas, dada la demanda del servicio de urgencias.

8.

El numero de folio del recibo único de pago deberá ser registrado en los formatos en que se cuente con el apartado destinado para ello, lo anterior a fin de garantizar el pago correspondiente a los servicios proporcionados al paciente o en caso contrario el documento de acredite la exención del pago.

9.

Toda solicitud de atención médica por urgencias deberá ser otorgada durante las veinticuatro horas del día.

10.

El médico tratante deberá solicitar los estudios necesarios de laboratorio y gabinete a efecto de establecer el diagnóstico y tratamiento necesario.


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11.

Todo egreso de pacientes del servicio de urgencias deberá ser mediante autorización médica en los formularios correspondientes.

12.

El personal en turno del área de urgencias y el de trabajo social, deberán informar diariamente a las personas interesadas sobre el estado de salud del paciente, cuidandode que la misma coincida con la recabada en el sistema automatizado cuya responsabilidad de actualización es del área de trabajo social.


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V. PROCEDIMIENTO DEL SERVICIO DE URGENCIAS


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5.1. OBJETIVO Documentar y formalizar las actividades de los servicios proporcionados por el área de urgencias para que se otorguen con la calidad requerida, además de que pueda servir para efectos de orientar, capacitar, informar a todo el personal que por sus funciones guarde relación con el servicio de urgencias en los hospitales generales.


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5.2. DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD Procedimiento del Servicio de Urgencias

Núm

Responsable

Actividad 1 Paciente y/o Acompañante Solicita atención médica en el servicio de Admisión de

Urgencia, ya sea canalizado por el servicio de consulta externa, sea ambulatorio, llegue en ambulancia o de manera espontánea o encausado por el primer nivel con Hoja de Referencia en original.

2 Servicio de Admisión (Recepcionista)

Recibe solicitud y en su caso Hoja de Referencia en original; si al paciente lo presentan en estado grave o inestable lo canaliza de inmediato al área de choque y procede a interrogar al acompañante acerca de los datos generales del paciente para posteriormente llenar la Consulta de Urgencia en original. En aquellos pacientes de menor gravedad, indica al acompañante pase al área de caja para realizar el pago respectivo de la consulta y recibe copia del Recibo Único de Pago. Procediendo a registrar en libro de consulta de urgencia la información requerida. (en su caso se determina conectarse a la op. num. 7).

3 Área de Choque (medico adscrito, medico residente, medico interno de pregrado, enfermera)

Recibe al paciente grave o inestable junto con formato de Consulta de Urgencia. Hoja de Referencia. Se da atención al paciente con la participación de equipo medico multidisciplinario.

4 Determina con base al estado de salud en que se encuentra el paciente si el problema se puede resolver en la unidad.

5 Médico

En caso de que el paciente no pueda ser atendido en esta unidad y por ello sea necesario referirlo a otro nivel de atención, se requiere llenar el complemento de la Consulta de Urgencia y elabora según proceda, los formatos de Referencia y Contrarreferencia, Notificación de Caso Médico Legal, y Solicitud de Estudio de Gabinete y/o Solicitud-Reporte de Laboratorio Clínico según se requieran. Posterior a ello y una vez que le exhiben al personal de esta área el original del Recibo Único de Pago o en su caso el Recibo de Exención, elabora Autorización de Salida y entrega al familiar del paciente originales de la


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Consulta de Urgencia, Hoja de Referencia, Recibo Único de Pago o de Exención y Autorización de Salida para que pueda llevarse de esta unidad médica al paciente. Así mismo encausa la Notificación de Caso Médico Legal y entrega solicitudes de estudios de gabinete al área respectiva. (Conecta a procedimientos de estudios de laboratorio y gabinete, referencia y contrarreferencia, pago de cuotas, Trabajo Social y Ministerio Público.)

6 En caso de que pueda ser atendido en esta unidad hospitalaria, determina el tratamiento y el manejo a dar al paciente, registra información necesaria respecto al ingreso al servicio de urgencias en el formato de Consulta de Urgencia. Se realizan acciones necesarias para mantener estable al paciente y con base a como responda éste al tratamiento, define canalización ya sea a quirófano, hospitalización, terapias (UCI/UCIN)) u observación. Dependiendo a donde se canalice elabora Notas de Evolución, Notificación de Caso Médico-Legal, Carta de Consentimiento Informado, Hoja de Enfermería y Solicitud de Internamiento. Elabora y recibe resultados de la Solicitud de Estudio de Gabinete y/o Solicitud-Reporte de Laboratorio Clínico, los revisa y descarta o confirma el diagnóstico establecido. Por último canaliza al paciente y hace entrega de los formatos a las áreas y personas que procedan. (conecta a procesos en: archivo clínico, estudios de laboratorio y/o gabinete, quirófano, hospitalización, terapia (UCI/UCIN), observación, salida por defunción).


Define donde canaliza al paciente con base a la gravedad, ya sea al área de curaciones o al consultorio de urgencias

8 En su caso canaliza al paciente al área de procedimientos y curaciones, y entrega a ésta, Hoja de Referencia, Consulta de Urgencia y Recibo Único de Pago.

9 Área de Procedimientos y Curaciones (Médico adscrito, medico residente, medico interno de pregrado, enfermera).

Recibe al paciente y los formatos: Hoja de Referencia, Consulta de Urgencia y Recibo Único de Pago, procede a su revisión prepara y atiende iniciando proceso de curación, sutura, enyesado y demás acciones que procedan.


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10 Médico: Enfermera

Complementa el registro del accidente en el formato Consulta de Urgencia, da tratamiento y procede a elaborar Receta Médica y Solicitud de Estudio de Gabinete y/o Solicitud-Reporte de Laboratorio Clínico, Referencia y Contrarreferencia y Autorización de Salida. Elabora formato Hoja de Enfermería con base a indicaciones del médico responsable del manejo y anota insumos aplicados al paciente. Por último verifica el pago correspondiente al anotar en la libreta de curaciones el numero de Recibo Único de Pago o Recibo de Exención de Pago, procediendo a canalizar al paciente y entregar documentación anterior junto con Hoja de Referencia, ello según proceda, al personal del área respectiva e informa de ello al familiar (Conecta a observación, apoyo a diagnóstico, caso médico legal, referencia, contrarreferencia, salida del servicio o consulta externa).


En su caso canaliza al paciente al consultorio de urgencias dependiendo de la edad y sexo (Pediatría, Gineco-Obstetricia, Medicina Interna y Cirugía General) y envía Hoja de Referencia, Consulta de Urgencia y Recibo Único de Pago.

12 Consultorio de Urgencias (Pediatría, Gineco-Obstetricia, Medicina Interna y Cirugía General)

Recibe a paciente y formatos de Hoja de Referencia, Consulta de Urgencia y Recibo Único de Pago, procede a la revisión medica, valora y determina si es una urgencia calificada.

13 En caso de NO ser urgencia calificada y habiendo brindado cuidados, elabora Receta Médica, da indicaciones al paciente y al familiar sobre el tratamiento y pasos a seguir, ya sea que se refiera, requiera consulta medica de especialidad, verifica pago a la presentación de Recibo Único de Pago o de Recibo de Exención de Pago, elabora si es el caso Referencia o Contrarreferencia. Por último registra lo requerido en la Hoja Diaria de Atención de Urgencias (SIS-SS-16-P) y entrega Receta Médica al paciente. (Conecta a procesos de referencia o contrarreferencia ó consulta externa).


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14 En caso de urgencia calificada determina si requiere ser canalizado al área de choque, curaciones u observación.

15 Para el área de choque: Canaliza al paciente de inmediato a dicha área y entrega formatos de Hoja de Referencia y Consulta de Urgencia una vez que ha registrado en este último el manejo dado al paciente. (Conecta a la operación núm. 3 del presente procedimiento).

16 Para el área de Procedimientos y Curaciones. Elabora Solicitud de Estudio de Gabinete y/o Solicitud-Reporte de Laboratorio Clínico según se considere indispensable para el caso de que se requiera dar seguimiento al padecimiento, mismas que entrega al familiar o paciente, canaliza a éste último al área de curaciones y entrega Hoja de Referencia, Consulta de Urgencia. (Conecta a la operación No. 9 de este mismo procedimiento).

17 Para el área de observación. Elabora Solicitud de Estudio de Gabinete y/o Solicitud-Reporte de Laboratorio Clínico, canaliza al paciente con Hoja de Referencia y Consulta de Urgencia, junto con solicitudes mencionadas al área de observación.

18 Área de Observación de Urgencias (Médico adscrito, Médico residente, Médico Interno de pregrado, Enfermera)

Recibe al paciente en estado grave, lo revisa e inicia proceso de atención, así mismo recibe Hoja de Referencia, Consulta de Urgencia y Solicitud de Estudio de Gabinete y/o Solicitud-Reporte de Laboratorio Clínico, en su caso prepara al paciente para que le realicen los estudios requeridos.

19 Registra indicaciones médicas sobre el tratamiento a dar al paciente, el personal respectivo elabora Hoja de Enfermería anotando indicaciones médicas e insumos aplicados. Así mismo se elaboran Solicitud de Estudio de Gabinete y/o Solicitud-Reporte de Laboratorio Clínico las cuales se remiten al área respectiva con carácter de urgente.

20 Recibe Solicitud de Estudio de Gabinete y/o Solicitud-Reporte de Laboratorio Clínico, se analizan y se registra en notas de evolución para definir el diagnóstico y tratamiento.


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21 Revalora al paciente y define el tratamiento a seguir así como si se requiere interconsulta.

22 Determina con base a la respuesta al tratamiento en un periodo no mayor de ocho horas si se da de alta, se ingresa a piso, se traslada a tercer nivel de atención o se contrarrefiere a primer nivel. Derivado de lo anterior elabora según sea el caso Receta Médica, Solicitud de Estudio de Gabinete y/o Solicitud-Reporte de Laboratorio Clínico, Hoja de Referencia, verifica si ya efectúo el pago con la exhibición del Recibo Único de Pago o Recibo de Exención de Pago. Obtiene si es el caso, resultados a la Solicitud de Estudio de Gabinete y/o Solicitud-Reporte de Laboratorio Clínico, los integra al Expediente Clínico y elabora Autorización de Salida. (Conecta a procesos de apoyo al diagnóstico, archivo clínico, hospitalización, consulta externa, referencia/ contrarreferencia, trabajo social, cuotas de recuperación).

23 Determina la necesidad con base al diagnóstico de consultar con especialista o subespecialista, elaborando la Solicitud-Recepción de Interconsulta Médica en original y copia archivando ésta última. Remitiendo el original de dicha solicitud y los formatos de resultados de la Solicitud de Estudio de Gabinete y/o Solicitud-Reporte de Laboratorio Clínico al Médico Especialista.

24

Médico Especialista: Recibe Solicitud-Recepción de Interconsulta Médica y analiza el Expediente Clínico, confirma o rechaza el diagnóstico, registra en Notas de Evolución sugerencias e indicaciones pudiendo determinar hacia donde se ha de encausar al paciente: Permanencia temporal del paciente en esta área de observación hasta su estabilización, Hospitalización, Quirófano, UCI/UCIN. Comunica lo anterior al responsable en turno del área.

25 Decide que el paciente permanezca temporalmente en observación en esta área, se dan indicaciones al familiar o acompañante para encausarlo a consulta externa o bien su salida definitiva cuando este estabilizado. (Conecta a consulta externa en su caso).


- -


26

Si pasa a hospitalización, quirófano o UCI/UCIN elabora Solicitud de Internamiento, misma que integra al Expediente Clínico que se refiere al área respectiva junto con el paciente. (Conecta a procesos de quirófano, UCI/UCIN, hospitalización y alta por mejoría, voluntaria o defunción).

27 Determina si pasa a consulta externa, se refiere a tercer nivel o se contrarrefiere a primer nivel.

28 Si se refiere a otro nivel de atención, elabora Hoja de Referencia o Contrarreferencia en original y copia entregando original de la misma al familiar o al médico que recibirá al paciente. (Conecta a procesos de referencia, contrarreferencia, trabajo social, y cuotas de recuperación).

29 Si requiere de atención médica de especialidad por consulta externa, elabora Receta Médica, Autorización de Salida y verifica se haya hecho el pago correspondiente a la atención brindada e integra al expediente copia de los recibos de pago o de exención. Recibe si es el caso, los resultados de la Solicitud de Gabinete y Solicitud-Reporte de Laboratorio Clínico. (Conecta a procesos de consulta externa, archivo clínico, caja).



5.3 DIAGRAMA DE FLUJO



S O L IC IT U D -R E P O R T E D E

L A B O R A T O R IO C L ÍN IC O

R E C IB O U N IC O D E P A G O

C O N S U L T A D E U R G E N C IA


1


O S O L IC IT U D D E E S T U D IO D E

G A B IN E T E

A U T O R IZ A C IO N D E S A L ID A

R E C IB O U N IC O D E P A G O /R E C IB O D E E X E N C IÓ N

N O T IF IC A C IO N D E C A S O M E D IC O L E G A L

R E F E R E N C IA Y C O N T R A R R E F E

R E N C IA S R C

H O J A D E R E F E R E N C IA

O


P R O C E D IM IE N T O D E L S E R V IC IO D E U R G E N C IA S

P A C I E N T E Y / O A C O M P A Ñ A N T ES E R V I C I O D E A D M I S I Ó N

( R E C E P C I O N I S T A )

- R E F E R E N C IA D E P R IM E R N IV E L .- C O N S U L T A E X T E R N A- E S P O N T Á N E O- A M B U L A T O R IO- A M B U L A N C IA

1

2


L IB R O D E C O N S U L T A D E

U R G E N C IA S

R E C IB E P A C IE N T E ,C A N A L IZ A G R A V E O IN E S T A B L E , IN T E R R O G A ,L L E N A ,R E G IS T R A , IN D IC A P A S E A C A J A

7C A N A L IZ A P A C IE N T E .

D O N D E?

1 1

C U R A C IO N E S

B

C A N A L IZ A Y E N T R E G A

8

C A N A L IZ A Y E N V IA

C

C O N S U L T O R IOU R G E N C IA S

O

S O L IC IT A


1

3 R E C IB E P A C IE N T E G R A V EO IN E S T A B L E


O

O

P R O C E S O D E A T E N C IÓ N

M U L T ID IS C IP L I-N A R IO

A R E A D E C H O Q U E ( M E D I C O A D S C R I T O , M E D I C O R E S I D E N T E I N T E R N O D E P R E G R A D O , E N F E R M E R A )

4 D E T E R M IN A

P U E D A S E R

A T E N D ID O5

N O

R E F IE R E , E L A B O R AV E R IF IC A Y E N T R E G A


O

O

_ E S T U D IO S D E L A B O R A T O R IO Y G A B IN E T E_ R E F E R E N C IA Y C O N T R A R R E F E R E N - C IA_ C A J A_ T R A B A J O S O C IA L- M E D IC O L E G A L

S I

A

IN IC IO

H O J A D ER E F E R E N C IA

O


O

1


O

O

E 1

H O J A 1 D E 4


- -



1

O

O



S O L IC IT U D -R E P O RT E D E

L A B O R A T O R IO C L ÍN IC O

R E C IB O D E E X E N C IO N D E

H O J A D E E N F E R M E R IA

A U T O R IZ AC IO N D E S A L ID A

R E F E R E N C IA Y C O N T R AR R E F E R E NC IA S R C

S O L IC IT U D D E E S T U D IO D E

G A B IN E T E

R E C E T A M E D IC A



S O L IC IT U D -R E P O R T E D E L A B O R A T O R IO C L ÍN IC O(R E S U L T A D O S )

S O L IC IT U D D E E S T U D IO D E G A B IN E T E(R E S U L T A D O S )

S O L IC IT U D D E IN T E R N A M IE N T O


C AR T A D E C O N S E N T IM IE N T O IN F O R M AD O

N O T IF IC A C IO N D E C AS O M E D IC O L E G A L

H O J A D IAR IA D E A T E N C IO N D E U R G E N C IA S (S IS -S S -1 6 -P )

R E F E R E N C IA Y C O N T R A R R E F E R E NC IA S R C



O

R E C IB O D E E X E N C IO N D E P A G O




O

N O T A S D E E V O L U C IO N


O

A R E A D E C H O Q U E (M E D IC O A D S C R IT O , M E D IC O R E S ID E N T E , M E D IC O IN T E R N O

D E P R E G R A D O , E N F E R M E R A )

P R O C E S O S O A R E A S :-AR C H IVO C L IN IC O-E S T U D IO S D E L A B O R AT O R IO Y /O G AB IN E T E-Q U IR O F AN O -H O S P IT A L IZ A C IO N-T E R AP IA (U C I/U C IN )-O B S E R VA C IÓ N-D E F U N C IÓ N

F IN

6D E T E R M IN A T R A T AM IE N T OD E F IN E , E L A B O R A YC AN A L IZ A

A R E A D E P R O C E D IM IE N T O S Y C U R A C IO N E S (M E D IC O A D S C R IT O ,M E D IC O R E S ID E N T E , M E D IC O IN T E R N O D E

P R E G R A D O ,E N F E R M E R A )

B 1

9

P R O C E S O D E C U R AC IO N , S U T U R A,

E N Y E S AD O ...


O

C O N E C T A A P R O C E S O S D E :_ O B S E R V AC IÓ N_ A P O Y O A D IÁG N O S T IC O_ C AS O M E D IC O -L E G AL_ R E F E R E N C IA O C O N T R AR R E F E R E N C IA_ O T R AS O P C IO N E S AL IN T E R IO R O E X T E R IO R D E L H O S P IT A L S E G Ú N S E A E L C A S O

S A L ID A D E L S E R V IC IO

1 0

F IN

C 1

1 2

U R G E N C IA C AL IF IC AD A

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1 3


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P R O C E S O :- R E F E R E N C IA O C O N T R A R E F E R E N C IA_ C O N S U L T A E XT E R N A

F IN

O

O

E L AB O R A , IN D IC A, V E R IF IC A ,R E G IS T R A Y E N T R E G A .

S I

R E C IB E P AC IE N T E ,A T IE N D E , VA L O R AY D E T E R M IN A

R E G IS T R A ,D A T R AT A M IE N T O , V E R IF IC A, E L AB O R A , A N O T AY C A N A L IZ A

F 1

P R O C E D IM IE N T O D E L S E R V IC IO D E U R G E N C IAS H O J A 2 D E 4

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R E C IB E ,R E V IS A Y A T IE N D E

L IB R E T AD E

C U R A C IO N E S


1 4

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N O

C O N S U L T O R IO D E U R G E N C IA S (P E D IA T R IA , G IN E C O -O B S T E T R IC IA , M E D IC IN A IN T E R N A Y

C IR U G IA G E N E R A L )


- -


S O L IC IT U D -R E P O R T E D E L A B O R A T O R IO

C L IN IC O


G A B IN E T E

G

S O L IC IT U D D E E S T U D IO D E G A B IN E T E

(R E S U L T A D O S )

S O L IC IT U D -R E P O R T E D E L A B O R A T O R IO

C L ÍN IC O(R E S U L T A D O S )

S O L IC IT U D -R E P O RT E D E L A B O R A T O R IO C L ÍN IC O


G A B IN E T E


S O L IC IT U D -R E P O R T E D E L A B O R A T O R IO C L IN IC O

S O L IC IT U D D E E S T U D IO D E G A B IN E T E

S O L IC IT U D -R E P O R T E D E L A B O R A T O R IO C L IN IC O


G A B IN E T E



O

O

C O N S U L T O R IO D E U R G E N C IA S ( P E D IA T R IA , G IN E C O - O B S T E T R IC IA , M E D IC IN A IN T E R N A Y C IR U G IA G E N E R A L )

1 4

O B S E R V A C IÓ N /C U R A C IÓ N/C H O Q U E

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C U R A C IO N E S .. .

1 6E L A B O R A ,E N T R E G A



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D E T E R M IN A

C A N A L IZ A P A C IE N T EY E N T R E G A


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E

OBSERVACION

1 7



O

O

F

E L A B O R A , C A N A L IZ A Y E N V IA

1 8R E C IB E , R E V IS A A T IE N D E Y P R E P A R A

P R O C E S O D E A T E N C IÓ N

1 9



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R E G IS T R A , E L A B O R AY R E M IT E .

2 0R E C IB E , A N A L IZ A N Y S E R E G IS T R A

A R E A D E O B S E R V A C IO N D E U R G E N C IA S ( M E D IC O A D S C R IT O ,M E D IC O R E S ID E N T E , M E D IC O IN T E R N O D E P R E G R A D O , E N F E R M E R A )

P R O C E D IM IE N T O D E L S E R V IC IO D E U R G E N C IA S H O J A 3 D E 4


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S O L IC IT U D -R E P O R T E D E L A B O R A T O R IO C L IN IC O (R E S U L T A D O S )

S O L IC IT U D D E E S T U D IO D E G A B IN E T E (R E S U L T A D O S )

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R E C I B O D E E X E N C IÓ N D E P A G O


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S O L IC IT U D -R E P O R T E D E L A B O R A T O R IO C L ÍN IC O

S O L IC I T U D D E E S T U D IO D E

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S O L IC IT U D -R E P O R -T E D E L A B O R A T O R IO C L ÍN IC O (R E S U L T A D O S )

A R E A D E O B S E R V A C I Ó N D E U R G E N C I A S( M E D I C O A D S C R I T O , M E D I C O R E S I D E N T E , M E D I C O I N T E R N O D E P R E G R A D O , E N F E R M E R A )

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P R O C E S O S D E :- C O N S U L T A E X T E R N A- R E F E R E N C IA- T R A S L A D O- T R A B A J O S O C IA L- C O N T R A R R E F IE R E A P R IM E R N IV E L- C U O T A S D E R E C U P E R A C IÓ N . . . E T C .

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S O L IC IT U D -R E C E P -C IO N D E

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P R O C E S O D E U R G E N C IA S P A R A E S T A B IL IZ A C IÓ N H A S T A :S A L ID A D E F IN IT IV A O C O N S U L T A E X T E R N A

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S O L IC IT U D D E IN T E R N A M IE N T O

P R O C E S O S :- Q U IR O F A N O- U C I/U C IN- H O S P IT A L IZ A C IÓ N- S A L ID A P O R D E F U N C IÓ N

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P R O C E S O S D E :- R E F E R E N C IA O C O N -T R A R R E F E R E N C IA- T R A B A J O S O C IA L- C U O T A S D E R E C U P E R A C IÓ N

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C O N S U L T AE X T E R N A

E L A B O R A , V E R IF IC A P A G OIN T E G R A E IN D IC A

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P R O C E S O S D E :- C O N S U L T A E X T E R N A- A R C H IV O C L ÍN IC O- C A J A

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D E T E R M IN A

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P R O C E D IM IE N T O D E L S E R V IC IO D E U R G E N C IA S H O J A 4 D E 4

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D E T E R M IN A , E L A B O R A YE N T R E G A

E X P E D IE N T EC L ÍN IC O

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- -


VI. FORMATOS E INSTRUCTIVOS

NUM. NOMBRE PAG. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Autorización de Salida....................................................................... Carta de Consentimiento Informado.................................................. Consulta de Urgencia........................................................................ Hoja Diaria de Atención de Urgencias (SIS-SS-16-P)....................... Notas de Evolución............................................................................ Notificación de Caso Medico Legal................................................... Receta Médica................................................................................... Recibo de Exención........................................................................... Recibo Único de Pago....................................................................... Sistema Referencia y Contrarreferencia ........................................... Registro Clínico de Enfermería................................................................ Solicitud de Estudio de Gabinete....................................................... Solicitud de Internamiento................................................................. Solicitud-Recepción de Interconsulta Médica.................................... Solicitud de Laboratorio.....................................................................

24 27 30 34 38 41 43 46 49 52 58 65 68 71 74


- -


Gobierno del Estado de México Secretaría de Salud Instituto de Salud del Estado de México

Autorización de Salida

UNIDAD MÉDICA

FECHA DE INGRESO FECHA DE EGRESO

NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) CAMA ÁREA DE EGRESO

ESPECIALIDAD

NIVEL FOLIO DEL RECIBO ÚNICO DE PAGO IMPORTE

ELABORÓ NOMBRE Y FIRMA DE LA TRABAJADORA SOCIAL

VISTO BUENO NOMBRE Y FIRMA., JEFATURA DE TRABAJO SOCIAL

AUTORIZÓ NOMBRE, CARGO Y FIRMA

217B21302-007-04

FOLIO


- -


AUTORIZACION DE SALIDA

El formato “Autorización de Salida”(217B21302-007-04) será utilizado por personal de trabajo social y el medico que atiende quien autoriza la salida del paciente de determinado servicio de la unidad médica en cuestión y será requisitado de acuerdo al siguiente instructivo.

INSTRUCTIVO DE LLENADO

No. CONCEPTO DESCRIPCION

1 FOLIO

Anotar el numero consecutivo del folio.

2 UNIDAD MEDICA Anotar el nombre completo de la unidad hospitalaria.

3 FECHA DE INGRESO Anotar el día, mes y año en que ingresa el paciente.

4 FECHA DE EGRESO Anotar el día, mes y año en que egresa el paciente.

5 NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRE(S))

Anotar apellidos y nombre(s) del paciente.

6

CAMA

Anotar el numero de cama que ocupa el paciente

7 AREA DE EGRESO Anotar el nombre del servicio de donde egresa el paciente.

8 ESPECIALIDAD Anotar el nombre del servicio o especialidad que recibe al paciente.

9 NIVEL Anotar el nivel de Cuota de Recuperación

10 FOLIO DEL RECIBO UNICO DE PAGO

Anotar el número de folio consecutivo del recibo único

11 IMPORTE Anotar el costo del servicio en pesos y centavos.

12 ELABORO NOMBRE Y FIRMA DE LA TRABAJADORA SOCIAL

Anotar el nombre completo y firma de la trabajadora social.


- -


13 VISTO BUENO NOMBRE Y FIRMA, JEFATURA DE TRABAJO SOCIAL

Anotar el nombre completo y firma del titular de la jefatura de trabajo social.

14 AUTORIZO NOMBRE, CARGO Y FIRMA

Anotar el nombre completo, cargo y firma del médico trat0ante que autoriza la salida.


- -



Carta de Consentimiento Informado

UNIDAD MÉDICA LUGAR FECHA

HORA

NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S))

NO. DE EXPEDIENTE

EDAD GÉNERO

MASCULINO FEMENINO

OCUPACIÓN ESTADO CIVIL

DOMICILIO (CALLE, NÚMERO, COLONIA, LOCALIDAD, MUNICIPIO, ESTADO)

Los médicos del servicio de____________________________________________, me han informado de mi(s) padecimiento(s), por lo que necesito someterme a estudios de laboratorio, gabinete, histopatológicos y de procedimientos anestésicos, así como de tratamiento(s) médico(s) y/o quirúrgico(s) considerados como indispensables para recuperar mi salud.

Los médicos me informaron de los riesgos y de las posibles complicaciones de los medios de diagnóstico y tratamientos médico y/o quirúrgicos, por lo que por este medio, libremente y sin presión alguna acepto someterme a: Diagnóstico(s) clínico(s)

Estudios de laboratorio, gabinete e histopatológicos Actos anestésicos

Tratamiento(s) médico(s)

Tratamiento(s) quirúrgico(s) Riesgos y complicaciones

He sido informado de los riesgos que entraña el procedimiento, por lo que acepto los riesgos que implica el procedimiento.

Autorizo a los médicos de este hospital para que realicen los estudios y tratamientos convenientes.

En igual sentido, autorizo ante cualquier complicación o efecto adverso durante el procedimiento, especialmente ante una urgencia médica, que se practiquen las técnicas y procedimientos necesarios.

Tengo la plena libertad de revocar la autorización de los estudios y tratamientos en cualquier momento, antes de realizarse.

En caso de ser menor de edad o con capacidades diferentes, se informó y autoriza el responsable del paciente.

NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN AUTORIZA

NOMBRE Y FIRMA DEL TESTIGO NOMBRE Y FIRMA DEL TESTIGO 217B21302-017-04


- -




1 UNIDAD MEDICA

Anotar el nombre completo de la unidad médica

2 LUGAR Anotar el lugar donde se encuentra ubicada la unidad médica

3 FECHA Anotar el día, mes y año de elaboración

4 HORA Anotar hora en que se realiza

5 NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRE(S) )

Anotar apellidos y nombre (s) del paciente

6 No. DE EXPEDIENTE Anotar numero de expediente del paciente

7 EDAD Anotar la edad en años

8 GENERO Marcar con una x el género al que corresponda

9 OCUPACION Anotar oficio, profesión u otra actividad en que se ocupa

10 ESTADO CIVIL Anotar si es soltero, casado, viudo, divorciado, unión libre

11 DOMICILIO (CALLE, NUMERO, COLONIA, LOCALIDAD, MUNICIPIO, ESTADO)

Anotar calle, numero, colonia, localidad, Municipio, Estado

12 SERVICIO DE Anotar el nombre del servicio que lo atiende

13 DIAGNOSTICO(S) CLINICO(S)

Anotar el diagnóstico médico

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

El formato “Carta de Consentimiento Informado” (217B21302-017-04) es para hacerlo del uso del paciente, familiar o conocido del enfermo para el momento en que se requiera autorización de ellos para que se practiquen ciertos estudios de laboratorio, gabinete, histopatológicos, y de procedimientos anestésicos, así como de tratamiento(s) médico(s) y/o quirúrgicos que el médico tratante considere necesarios, para lo cual se ha de requisitar el formato de la manera siguiente.


- -


14 ESTUDIOS DE LABORATORIO GABINETE HISTOPATOLOGIA

Anotar todos los estudios realizados

15 ACTOS ANESTESICOS Anotar tipo y número de anestesias por recibir.

16 TRATAMIENTO(S) MEDICO(S)

Anotar los tratamientos médicos por recibir

17 TRATAMIENTO(S) QUIRÚRGICO(S)

Anotar los tratamientos quirúrgicos

18 RIESGOS Y COMPLICACIONES

Anotar los riesgos y complicaciones que esperan de los procedimientos de laboratorio, gabinete, histopatológico, anestésicos, tratamiento médico y/o quirúrgico.

19 NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN LO AUTORIZA

Anotar nombre completo y firma del paciente o responsable que autoriza.

20 NOMBRE Y FIRMA DEL TESTIGO

Anotar nombre completo y firma del testigo 1

21 NOMBRE Y FIRMA DEL TESTIGO

Anotar nombre completo y firma del testigo 2


- -



Consulta de Urgencia

UNIDAD MÉDICA

EXPEDIENTE

FECHA DE ELABORACIÓN HORA DE ELABORACIÓN TIPO DE INTERROGATORIO:

DIRECTO INDIRECTO

I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) ESTADO CIVIL GÉNERO

MASC FEM FECHA DE NACIMIENTO

OCUPACIÓN DEL PACIENTE EN SU CASO, LUGAR DE TRABAJO

PROCEDENCIA

EN SU CASO, LUGAR DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE

NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL PACIENTE

PARENTESCO CON EL PACIENTE

DOMICILIO TELÉFONO

II. ANTECEDENTES RELACIONADOS CON LA URGENCIA III. PADECIMIENTO ACTUAL IV. SIGNOS VITALES T/A TEMP FREC. C. FREC R. PESO TALLA

V. EXPLORACIÓN FÍSICA VI. RESULTADOS DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS VII. DIAGNÓSTICO(S) PRESUNCIONAL(ES) (PRINCIPAL Y OTROS) VIII. TRATAMIENTO REALIZADO

IX. URGENCIA CALIFICADA SI NO

X. CASO MÉDICO LEGAL SI NO

XI. SE NOTIFICÓ AL MINISTERIO PÚBLICO SI NO

NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE O FAMILIAR AL QUE SE LE NOTIFICA QUE ES UN CASO

MÉDICO-LEGAL

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE EN CASO DE TRATARSE DE UN PACIENTE MENOR DE EDAD O CON CAPACIDADES DIFERENTES

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE EN CASO DE ALTA VOLUNTARIA

DESTINO:

OBSERVACIÓN HOSPITALIZACIÓN CONSULTA EXTERNA ALTA REFERENCIA TRANSFERENCIA TRASLADO DEFUNCIÓN

NOMBRE Y FIRMA MÉDICO TRATANTE

217B

2130

2-00

3-04


- -


El formato de “Consulta de Urgencia”(217B21302-003-04) es requisitado una vez que el paciente es recibido y valorado en el servicio, registrándose el diagnóstico y, tratamiento; es elaborado por el personal de esta área que se hace responsable de la atención del mismo.



1 UNIDAD MEDICA

Anotar el nombre completo de la unidad hospitalaria

2 EXPEDIENTE Anotar el numero de expediente asignado al paciente

3 FECHA DE ELABORACION

Anotar el día, mes y año en que se requisita el formato.

4 HORA DE ELABORACION

Anotar la hora y los minutos en que se elabora la nota

5 TIPO DE INTERROGATORIO

Marcar con una x el tipo de interrogatorio que corresponda

6 NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)

Escribir el nombre(s) completo y apellidos del paciente.

7 ESTADO CIVIL Anotar el estado civil actual (casado, soltero, viudo, divorciado, etc.)

8 GENERO Marcar con una x el género al que corresponda.

9 FECHA DE NACIMIENTO Anotar la fecha de nacimiento del paciente (día, mes y año)

10 OCUPACIÓN DEL PACIENTE

Anotar la ocupación o trabajo que realiza actualmente

11 EN SU CASO, LUGAR DE TRABAJO

Anotar la dirección de la empresa o lugar donde labora.

12 PROCEDENCIA Anotar el nombre del lugar de donde proviene el paciente

CONSULTA DE URGENCIA


- -


13

EN SU CASO, LUGAR DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE

Anotar la(s) calle(s), colonia, municipio o ciudad donde ocurrió el accidente.

14 NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL PACIENTE

Anotar nombre y apellidos completos de la persona que se responsabiliza del paciente

15 PARENTESCO CON EL PACIENTE

Anotar el parentesco que tiene con el paciente

16 DOMICILIO Anotar el nombre de la calle, número, colonia, Municipio y Estado, donde reside el paciente.

17 TELEFONO Anotar el número telefónico del paciente.

18 ANTECEDENTES RELACIONADOS CON LA URGENCIA

Anotar los antecedentes clínicos relacionados con la urgencia

19 PADECIMIENTO ACTUAL

Anotar los signos y síntomas del padecimiento actual

20 SIGNOS VITALES Registrar los signos vitales: la tensión arterial, temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, peso, talla

21 EXPLORACIÓN FISICA Anotar los hallazgos de la exploración física detectados al paciente

22 RESULTADO DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS

Anotar los resultados obtenidos de las pruebas de laboratorio, gabinete y otros, realizadas al paciente.

23 DIAGNOSTICO(S) PRENUPCIAL(ES) (PRINCIPAL Y OTROS)

Anotar el diagnóstico(s) realizado al paciente

24 TRATAMIENTO REALIZADO

Anotar el tipo de tratamiento llevado a cabo al paciente

25 URGENCIA CALIFICADA Marcar con una x si o no según corresponda


- -


26

CASO MEDICO LEGAL

Marcar con una x si o no según corresponda

27 SE NOTIFICO AL MINISTERIO PÚBLICO

Marcar con una x si o no según corresponda.

28 NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE O FAMILIAR AL QUE SE NOTIFICA

Anotar el nombre completo y firma del paciente o familiar al que se le notifica del caso médico legal

29 NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE EN CASO DE SER MENOR DE EDAD O CON CAPACIDADES DIFERENTES

Anotar el nombre completo y firma del responsable del paciente en caso de ser menor de edad

30 NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE EN CASO DE ALTA VOLUNTARIA

Anotar el nombre completo y apellidos del responsable del paciente en caso de alta voluntaria.

31 DESTINO Marcar con una x la opción que corresponda


- -


SIS-2004

SIS-SS-16-P

FECHA:

DÍA MES AÑO

ENFER- MEDAD

I M S

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UNIDAD:

NOMBRE, EXPEDIENTE Y/0 NÚMERO DE FILIACIÓN

No.

FECHA Y HORA DE ATENCIÓN

D I A G N Ó S T I C O

JURISDICCIÓN: NOMBRE:

MOTIVO DE ATENCIÓN ENVIADO A

MOTIVO DE LA ATENCION: A E V = ACCIDENTES, ENVENENAMIENTO Y VIOLENCIAS; U C = URGENCIA CALIFICADA; U N C = URGENCIA NO CALIFICADA

DERECHO-HABIENCIA

TÉR

MIN

O

INIC

IO

PROCEDIMIENTOS TERAPEÚTICOS Y

DIAGNÓSTICOS MEDICAMENTOS

PRESCRITOS


- -


HOJA DIARIA DE ATENCIÓN DE URGENCIAS. HOSPITAL

El formato “Hoja Diaria de Atención de Urgencias”(SIS-SS-16-P) es llenado por el médico del servicio de urgencias, se utiliza la hoja para reportar las actividades del día, o bien para informar las de varios días, si se usa una sola hoja, dejar un renglón en blanco entre cada día, señalando la fecha. Para el requisitado de la información utilizar letra legible de molde y tinta. Al finalizar las actividades del día, revise el llenado de la forma y túrnela al área de estadística.


NUM CONCEPTO DESCRIPCIÓN

1

FECHA

Anotar con números arábigos, el día, mes y año a que corresponde la información.

2 UNIDAD

Anotar el tipo y el nombre de la unidad médica.

3 JURISDICCIÓN

Anotar el número y nombre de la Jurisdicción Sanitaria, de la cual depende la unidad médica.

4 LOCALIDAD

Anotar el nombre oficial de la localidad en la cual se ubica la unidad médica, para áreas urbanas, la colonia.

5 NOMBRE

Anotar el nombre y clave del médico responsable del llenado de la información.

6 NÚMERO

Anotar con números arábigos, en orden sucesivo, el número que corresponda a la atención dentro del día que se informa. Si usa la misma hoja para informar las atenciones de varios días, dejar un renglón en blanco entre cada día e iniciar numeración.

7 NOMBRE, EXPEDIENTE Y/O NÚMERO DE FILIACIÓN

Anotar el número de expediente clínico y/o el número de filiación al Seguro Popular (Sistema de Protección Social en Salud) asignado al paciente o el nombre completo de éste, en caso de no existir o no conocerlo.

8 EDAD

Registrar con números arábigos, la edad cumplida del paciente. Para menores de un mes anote en días, consignando a continuación la letra “D”.Para niños mayores de un mes, pero menores de un año, anote en meses consignando a continuación la letra “M”. Para pacientes mayores de un año anote en años, consignando a continuación la letra “A”.


- -


9 SEXO

Anotar el sexo del paciente según corresponda. F = Femenino M = Masculino

10 MOTIVO DE LA ATENCIÓN

Marcar con “X” la columna que corresponda; señale una sola: - A E V: Accidentes, envenenamientos y violencias. (*) - Enfermedad: U C: Urgencia calificada. U N C: Urgencia no calificada - Trabajo de parto. (*)Nota: Para estos casos llena la forma SIS-SS-17-P, Hoja de Registro de Atenciones por Lesiones en la unidad médica.

11 DIAGNÓSTICO Anotar la enfermedad o circunstancia que motiva la atención.

12 PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS Y DIAGNÓSTICOS

Anotar el nombre de cada uno de los procedimientos quirúrgicos, diagnósticos y terapéuticos practicados al paciente, por orden de importancia. Para los pacientes menores de 5 años, atendidos por diarrea, enfermedad diarreica, síndrome diarreico, infección intestinal, gastroenteritis aguda, o cualquier padecimiento en el que se observe la presencia de heces líquidas o acuosas, en número mayor de 3 en 24 horas; anote el número de sobres proporcionados de acuerdo al plan de tratamiento. Plan A: Referido al tratamiento preventivo de la deshidratación. Plan B: Se refiere al tratamiento curativo de la deshidratación, cuando se prescriba la solución oral para recuperar al niño deshidratado. Plan C: Referido al tratamiento curativo (manejo de choque hipovolémico) para corregir la deshidratación grave por vía intravenosa.

13 MEDICAMENTOS PRESCRITOS

Anotar el nombre de cada uno de los medicamentos que se receta al paciente, la dosis y frecuencia.

14 DERECHOHABIENCIA IMSS ISSSTE SEGURO POPULAR OTRAS

Registrar la cuantificación las consultas otorgadas a personas que tienen derecho a servicios médicos en la seguridad social; marque con “X” la columna de la institución de la cual sea derechohabiente el consultante. En el concepto “Otras” no incluya a los pacientes de población abierta.


- -


15 ENVIADO A: HOSPITALIZACIÓN CONSULTA EXTERNA OTRA UNIDAD DOMICILIO DEFUNCIÓN

Marque con “X” la columna correspondiente al lugar de envío del paciente una vez atendido. Si al paciente se le canalizó al área de hospitalización para continuar su tratamiento. Si el paciente después de ser atendido, fue canalizado al área de consulta externa de la unidad, para posterior revisión o continuar su tratamiento. Si al paciente se le canalizó a la unidad médica más cercana a su domicilio o se le refirió a una unidad de mayor complejidad para su atención. Si el paciente una vez atendido es enviado a su domicilio. Si el paciente falleció durante su estancia en el servicio.

16 FECHA Y HORA DE ATENCIÓN

Anote en cada columna, la fecha y hora en que se inició y terminó la atención del paciente.


- -



Notas de Evolución

UNIDAD MÉDICA

EXPEDIENTE

NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) EDAD GÉNERO

MASC FEM

FECHA Y HORA NOTAS DE EVOLUCIÓN

NOTA: TODAS LAS NOTAS MÉDICAS DEBERÁN ESTAR FIRMADAS POR EL MÉDICO ADSCRITO DEL SERVICIO

HOJA No.

217B50402-060-05


- -


FECHA Y HORA NOTAS DE EVOLUCIÓN

NOTA: TODAS LAS NOTAS MÉDICAS DEBERÁN ESTAR FIRMADAS POR EL MÉDICO ADSCRITO DEL SERVICIO 217B50402-060-05


- -


NOTAS DE EVOLUCION

El formato “Notas de Evolución”(217B21302-001-04) se elabora en original y es donde el medico tratante registra los resultados de la evolución y respuesta al tratamiento que va teniendo el paciente lo cual ha de ser requisitado de acuerdo al siguiente instructivo.


No. CONCEPTO DESCRIPCION 1

HOJA NO.

Anotar el número de hoja consecutivo

2 UNIDAD MÉDICA Anotar el nombre completo de la unidad medica

3 EXPEDIENTE Anotar el número de expediente que se asigna al paciente para su identificación

4 NOMBRE DEL PACIENTE APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRE(S )

Anotar el nombre(s) y apellidos completos del paciente comenzando por los apellidos.

5 EDAD Anotar el número de años y meses cumplidos del paciente.

6 GENERO MASC. FEM.

Marcar con una x masculino o femenino según corresponda

7 FECHA Y HORA Anotar el día, mes y año en que se elabora la nota.

8 NOTAS DE EVOLUCIÓN Escribir la evolución del estado médico que guarda el paciente

9 FECHA Y HORA Anotar el día, mes y año en que se elabora la nota

10 NOTAS DE EVOLUCIÓN Escribir la evolución del estado médico que guarda el paciente


- -



Notificación de Caso Médico-Legal

UNIDAD MÉDICA

_____________________________a_________de ________________de 200 __

C. AGENTE DEL MINISTERIO PÚBLICO ADSCRITO A______________________ Me permito informar a usted que, siendo las ________horas del día_______________________ fue presentado al Servicio de Urgencias de esta Unidad Hospitalaria, el (la): APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRE(S)

Quien menciona tener su domicilio en: CALLE Y NÚMERO

COLONIA

LOCALIDAD

MUNICIPIO ENTIDAD FEDERATIVA

Por presentar:

Lo que comunico a usted, en cumplimiento a lo dispuesto por la Fracción V del Artículo 19 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Prestación de Servicios de Atención Médica, así como para los fines legales a que haya lugar.

A T E N T A M E N T E

NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN NOTIFICA

RECIBE

NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN RECIBE

217B21302-018-04


- -


NOTIFICACION DE CASO MEDICO LEGAL

El formato “Notificación de Caso Medico Legal”(217B21302-018-04) es requisitado una vez que se reciba a una persona que presente heridas como resultado de un acto de agresión, mismo que deberá notificarse por escrito al Ministerio Público, por parte del medico en turno en el servicio de urgencias, mismo que será elaborado en original y copia conforme al siguiente:



UNIDAD

Nombre completo de la Unidad Hospitalaria

2 FECHA Día, mes y año en que se realiza la notificación

3 C. AGENTE DEL MINISTERIO PÚBLICO ADSCRITO A

Número de la adscripción a la que pertenece el M.P.

4

SIENDO LAS ___ HORAS

Hora en que se expide la Hoja de Notificación

5

DEL DÍA ______

Día, mes y año en que se expide la Hoja de Notificación

6

EL(LA) C. ____________

Nombre completo del paciente

7

DOMICILIO EN _____________

Calle, número, colonia localidad, Municipio, Entidad Federativa

8

POR PRESENTAR ____________

Anotar los motivos de la notificación

9

ATENTAMENTE

Nombre completo y firma de la persona que notifica

10 RECIBE Nombre completo y firma de quién recibe la notificación


- -



Receta Médica

UNIDAD MEDICA FOLIO

LOCALIDAD

No. DE LICENCIA SANITARIA DE LA UNIDAD FECHA

NOMBRE DEL MEDICO CEDULA PROFESIONAL No.

INSTITUCIÓN QUE OTORGA ELTITULO AL MEDICO NOMBRE DELPACIENTE

NOMBRE GENERICO DEL MEDICAMENTO Y CANTIDAD CLAVE No.

1.-

DOSIFICACIÓN

2.-

DOSIFICACIÓN

3.-

DOSIFICACIÓN

_____________________ ESTE RECETARIO NO ES AUTORIZADO PARA

FIRMA DEL MEDICO PRESCRIPCIÓN DE ESTUPEFACIENTES

217B50401-006-04


- -


RECETA MEDICA

El formato “Receta Médica”(217B50401-006-04) es elaborado por el médico tratante en cualquier servicio, una vez que haya determinado tratamiento a seguir por el paciente, registrando el (los) medicamento (s) y la dosificación para suministrar el mismo, independientemente de que en forma verbal lo haga del conocimiento del paciente, del familiar o conocido del mismo.



UNIDAD MEDICA

Anotar el nombre completo de la unidad médica que expide la receta médica.

2 FOLIO Registrar el número de folio.

3 LOCALIDAD Anotar el nombre de la localidad donde se encuentra la unidad médica en la que se expide la receta.

4 No. DE LICENCIA SANITARIA DE LA UNIDAD

Registrar el número de licencia sanitaria de la unidad médica en la que se expide la receta.

5

FECHA

Asentar el día, mes y año en que se expide la receta.

6 NOMBRE DEL MEDICO Registrar el nombre completo del médico que expide la receta.

7 CEDULA PROFESIONAL Anotar el número de la cédula profesional del médico que expide la receta.

8 INSTITUCIÓN QUE OTORGA EL TITULO AL MEDICO

Anotar institución que otorga el título al médico que expide la receta.

9

NOMBRE DEL PACIENTE

Registrar el nombre completo del usuario a quien se expide la receta.

10 NOMBRE GENERICO DEL MEDICAMENTO Y CANTIDAD

Anotar el nombre del/los medicamento (s) y la(s) dosis que requiere el usuario.


- -


11 CLAVE

Anotar la clave respectiva del (los) medicamento(s).

12

No.

Asentar el número del (los) medicamento(s).

13

NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO

Anotar el nombre completo y firma del médico que expide la receta médica.


- -



RECIBO DE EXENCION

FECHA (2) EXPEDIENTE (3) T. ATENCION (4)

C. CAJERO DEL HOSPITAL: (5)

COMUNICO A USTED QUE HE AUTORIZADO LA EXENCION DE PAGO DE LOS SIGUIENTES SERVICIOS AL C. (6)

CON DOMICILIO EN (7)

CLAVE SERVICIO DESCRIPCION DEL SERVICIO CANTIDAD IMPORTE

(8) (9) (10) (11)

TOTAL: (12) $

ELABORO

(13)

_________________________

NOMBRE Y FIRMA

DIRECTOR DEL HOSPITAL

(14)

_________________________________

NOMBRE Y FIRMA

RECIBIO

(15)

____________________________

NOMBRE Y FIRMA

Av. Independencia Oriente 1009 C.P. 50070 Toluca, Estado de México. R.F.C. ISE-870331-CR6


- -


RECIBO DE EXENCION

El “Recibo de Exención”se expide una vez que el área de trabajo social, ha efectuado estudio socioeconómico para luego asignar clave que corresponda al tipo de exención autorizada para el paciente, mismo que se ha de llenar conforme al siguiente instructivo.



NO.

Anotar el número progresivo correspondiente al recibo, de acuerdo al control que de los mismos se lleve a cabo.

2 FECHA Anotar el día, mes y año en que se elabora el recibo.

3 EXPEDIENTE Anotar el número de expediente del paciente.

4 T. ATENCIÓN Indicar el tipo de atención proporcionada al paciente.

5 C. CAJERO DEL HOSPITAL

Anotar el nombre completo del cajero que emite el recibo.

6 AL C. Anotar el nombre completo del paciente.

7 CON DOMICILIO EN Anotar calle y número exterior e interior, en su caso, del lugar de residencia del paciente.

8 CLAVE SERVICIO Registrar el número de identificación de los servicios proporcionados al paciente, con base en el tabulador autorizado.

9 DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO

Especificar cada uno de los servicios proporcionados al paciente, de acuerdo a las claves descritas en el punto número 8.

10 CANTIDAD Anotar el número de servicios que le hayan sido proporcionados al paciente.

11 IMPORTE Indicar el monto a cubrir por cada uno de los servicios proporcionados al paciente.

12 TOTAL Anotar la sumatoria de los importes descritos en el punto número 11.


- -


13

ELABORÓ

Anotar el nombre completo y firma del cajero.

14 DIRECTOR DEL HOSPITAL

Anotar el nombre completo y firma del Titular del Hospital autorizando la exención.

15 RECIBIÓ Anotar el nombre completo y firma del paciente o de alguno de sus familiares.


- -


Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México

1/ Folio:

RECIBO UNICO DE PAGO

2/ FECHA: 3/ No. DE EXP.: 4/ T. DE ATENCION: 5/ CUOTA:

6/ RECIBIMOS DE:

7/ CON DOMICILIO:

8/ CON R.F.C.: , POR LOS SIGUIENTES SERVICIOS:

9/ CLAVE DEL

SERVICIO 10/ DESCRIPCION 11/ CANTIDAD 12/ IMPORTE

13/ TOTAL: $

14/ SELLO 15/ CAJERO

NOMBRE Y FIRMA DEL CAJERO

16/ CLAVE DE LA UNIDAD APLICATIVA


- -


RECIBO UNICO DE PAGO

El “Recibo Unico de Pago” se extiende por el área de caja a efecto de refleja el monto del concepto (s) que se describen en el apartado correspondiente sobre los servicios médicos que se proporcionan al paciente.



FOLIO:

Anotar el número progresivo correspondiente al recibo, de acuerdo al control que de los mismos se lleve a cabo.

2 FECHA: Anotar el día, mes y año en que se elabora el recibo.

3 NO. DE EXP.: Plasmar número del expediente que le fue abierto al paciente.

4 T. DE ATENCIÓN: Registrar el tipo de atención proporcionada al paciente en el hospital.

5 CUOTA: Anotar el nivel del tabulador sobre el cual se cobrará la cuota de recuperación al paciente.

6 RECIBIMOS DE: Registrar nombre completo del paciente.

7 CON DOMICILIO: Indicar calle, número exterior e interior del lugar de residencia del paciente.

8 CON R.F.C.: Anotar el registro federal de contribuyentes del paciente.

9 CLAVE DEL SERVICIO Anotar el número de identificación que corresponda a cada uno de los servicios proporcionados.

10 DESCRIPCIÓN Especificar cada uno de los servicios proporcionados al paciente, con relación a las claves anotadas en el punto anterior.

11 CANTIDAD Anotar el número de los servicios proporcionados al usuario, por cada concepto.


- -


12 IMPORTE

Indicar el monto a cubrir por cada uno de los servicios proporcionados al paciente.

13 TOTAL Anotar la sumatoria de los importes descritos en punto número 12.

14 SELLO Colocar el sello del hospital que realiza el cobro de la cuota.

15 NOMBRE Y FIRMA DEL CAJERO

Anotar el nombre completo y firma de la persona que realiza el cobro.

16 CLAVE DE LA UNIDAD APLICATIVA

Anotar número de identificación del hospital en que se realiza el cobro.


- -


INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

I FECHA DE REFERENCIA __________________________ No. DE CONTROL ____________________ EDAD SEXO AÑOS MESES M F NOMBRE DEL PACIENTE ________________________________________________________________

DOMICILIO DEL PACIENTE ________________________________________________________________________________________ URG.

MOTIVO DE ENVIO ______________________________________ DIAGNOSTICO PRESUNCIONAL ___________________________

UNIDAD A LA QUE SE REFIERE _____________________________________ ESPECIALIDAD O SERVICIO __________________________________________

NOMBRE DEL MEDICO QUE REFIERE: _______________________________________________________________________________________ (NOTA)

INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO

HOJA DE REFERENCIA No. de control: __________________ URGENCIA SI _______ NO _______ II

NOMBRE (S) _____________________________________________________________________________________________________________________

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE S

NUMERO DE EXPEDIENTE _______________________________ EDAD _____________________________ SEXO _____________________________

III

UNIDAD QUE REFIERE ____________________________________________________________________________________________________________

IV

UNIDAD A LA QUE SE REFIERE _____________________________________________________________________________________________________

DOMICILIO ______________________________________________________________________________________________________________________

CALLE NUMERO COLONIA

SERVICIO AL QUE SE ENVIA _______________________________________________________________________________________________________

V

MOTIVO DE LA REFERENCIA (RESUMEN CLINICO DEL PADECIMIENTO): T.A. _____ TEMP. _____ F.R. ______ F.C. ______ PESO ______ TALLA _____

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: _________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL

RESPONSABLE DE LA UNIDAD

______________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO QUE REFIERE

217B21302-009-04


- -


VISITA DOMICILIARIA VI FECHA DE VISITA ___________________________________________ FECHA DE ALTA ___________________________________________

SE LE ATENDIO: SI ______ NO _______ NOMBRE DE LA UNIDAD: _____________________________________________________

¿POR QUE? _____________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES: _______________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ (NOTA)

HOJA DE CONTRARREFERENCIA VII

UNIDAD MEDICA QUE CONTRARREFIERE NOMBRE: _______________________________________________________________________________________________________________

SERVICIO: ______________________________________________________________________________________________________________

VIII

MANEJO DEL PACIENTE RESUMEN: ______________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ DIAGNOSTICO DE

INGRESO: ______________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

DIAGNOSTICO DE

EGRESO: _______________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

INSTRUCCIONES Y RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DEL PACIENTE EN SU UNIDAD DE ADSCRIPCION:

________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL

RESPONSABLE DE LA UNIDAD

______________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO QUE REFIERE

217B21302-009-04


- -


SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

El formato “Referencia y Contrarreferencia” (217B21302-009-04) será utilizado por los diferentes hospitales generales del instituto; para documentar la referencia y/o contrarreferencia de un paciente y registrar los datos clínicos más relevantes de los mismos en este procedimiento, llenando para ello este formato de acuerdo al siguiente instructivo.


No. CONCEPTO DESCRIPCION La parte superior es un talonario que se conserva en el archivo de la unidad que refiere; siendo controlado por enfermería o trabajo social, se anotarán los datos siguientes:

1

FECHA DE REFERENCIA

Anotar el día, mes y año en que el paciente es referido a otra unidad médica.

HOJA DE REFERENCIA

2 No. DE CONTROL Corresponde al folio; anotar de manera progresiva el número de folio correspondiente a este formato.

3 NOMBRE DEL PACIENTE Anotar el nombre completo del paciente.

4 EDAD Anotar con números arábigos la edad del paciente en años cumplidos, meses cuando el paciente sea menor de un año o días cuando el paciente sea menor de un mes.

5 SEXO Anotar una “M” o una “F” según se trate de masculino o femenino respectivamente.

6 DOMICILIO DEL PACIENTE

Anotar el nombre de la calle, número, código postal, ciudad y teléfono.

7 MOTIVO DE ENVIO Anotar el motivo que origina la referencia del paciente a otra unidad médica (interconsulta con especialista, tratamiento, estudios de especialidad, etc.).

8 DIAGNOSTICO PRESUNCIONAL

Anotar el diagnóstico establecido por el médico que refiere al paciente.

9 URGENCIA Señalar con una “X” si la referencia se considera de urgencia.

10 UNIDAD A LA QUE SE REFIERE

Anotar el nombre de la unidad médica a la que se refiere el paciente.


- -


11

ESPECIALIDAD O SERVICIO

Anotar el nombre de la especialidad o servicio a la que se envía al paciente.

12 NOMBRE DEL MEDICO QUE REFIERE

Anotar nombre y apellidos del médico tratante y especificar si es médico general o especialista.

La parte inferior de la forma es la Hoja de Referencia propiamente dicha y cuenta con los siguientes rubros: 13 NUMERO DE CONTROL Anotar el número de folio correspondiente al formato.

14 URGENCIA Anotar con una “X” dependiendo si requiere de atención de

urgencia o no, en el caso que requiera, observar procedimiento de traslado de pacientes.

II

15 NOMBRE(S)

Anotar el nombre del paciente iniciando por el apellido paterno, materno y nombres.

16 NUMERO DE EXPEDIENTE

Anotar el número correspondiente al expediente clínico del paciente.

17 EDAD Anotar con número arábigo la edad del paciente en años cumplidos, meses cuando el paciente sea menor de un año o días para los menores de un mes.

18 SEXO Anotar una “M” o una “F” según se trate de masculino o femenino respectivamente.

III

19 UNIDAD QUE REFIERE

Anotar el nombre de la unidad médica que refiere al paciente.

IV

20 UNIDAD A LA QUE SE REFIERE

Anotar el nombre de la unidad médica a la que se refiere al paciente.

21 DOMICILIO Anotar el nombre de la calle, número y colonia de la unidad a la que se refiere.

22 SERVICIO AL QUE SE ENVIA

Anotar el nombre del servicio.


- -


V

23 MOTIVO DE LA REFERENCIA (RESUMEN CLINICO DEL PADECIMIENTO)

Describir de manera clara y completa incluyendo signos y síntomas del padecimiento que motiva la referencia del paciente a otra unidad médica. En caso de que la referencia sea motivada únicamente con fines de estudio de laboratorio o gabinete deberá justificarse en este rubro. Anotar en el rubro correspondiente la tensión arterial, temperatura, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, peso y talla del paciente.

24 IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

Anotar el diagnóstico definitivo o presuncional que apoye la referencia.

25 NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD

Registra el nombre completo y firma del médico responsable de la unidad que refiere al paciente, con el propósito de avalar el procedimiento.

26 NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO QUE REFIERE

Registrar el nombre completo y firma del médico o técnico en atención primaria de la salud que refiere al paciente.

HOJA DE CONTRARREFERENCIA (REVERSO) La parte superior corresponde a los datos de la visita domiciliaria que se le realizará al paciente para su control; cuenta con los siguientes rubros:

VI

27 FECHA DE VISITA

Anotar la fecha en que realizó la visita domiciliaria de seguimiento.

28 FECHA DE ALTA Anotar la fecha en que se dio de alta al paciente en la unidad que lo atendió.

29 SE LE ATENDIO Marcar con una “X” en el lugar correspondiente, si fue atendido se agregará la fecha, si no fue atendido se anotará el motivo.

30 NOMBRE DE LA UNIDAD Anotar el nombre de la unidad a la que se asistió.

31 OBSERVACIONES Hacer las anotaciones que se consideren necesarias de la visita realizada.


- -


La parte inferior de la hoja es desprendible y corresponde a la contrarreferencia, la cual cuenta con los datos siguientes:

VII UNIDAD MEDICA QUE CONTRARREFIERE

32 NOMBRE

Anotar el nombre de la unidad médica que emite la contrarreferencia del paciente.

33

SERVICIO

Anotar el nombre del servicio que atendió al paciente.

VIII MANEJO DEL PACIENTE

34

RESUMEN

Anotar las condiciones clínicas en las que el paciente referido ingresa a la unidad médica, así como su evolución durante su estancia en la misma y las medidas terapéuticas que se llevaron a cabo, señalando el nombre de los medicamentos, la dosis y duración del tratamiento.

35 DIAGNOSTICO DE INGRESO

Anotar el o los diagnósticos clínicos probables, motivo de su ingreso.

36 DIAGNÓSTICO DE EGRESO

Anotar el diagnóstico definitivo en forma clara.

37

INSTRUCCIONES Y RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DEL PACIENTE EN SU UNIDAD DE ADSCRIPCION

Anotar sugerencias o comentarios sobre el caso clínico para el control subsecuente del paciente en su unidad de origen, en éste se incluirá las sugerencias del manejo dietético, higiénico, dar por terminado el tratamiento, indicar si se continuará el tratamiento, regreso o consulta subsecuente al servicio y la fecha, así como informar en el caso de enviar al paciente a otra área de especialidad.

38 NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO TRATANTE

Anotar el nombre completo y firma del médico que trató al paciente referido.

39 NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD

Anotar el completo y firma del médico responsable de la unidad que contrarrefiere al paciente.


- -



Registro Clínico de Enfermería

UNIDAD MÉDICA SERVICIO

CAMA NÚMERO DE EXPEDIENTE

FECHA

NOMBRE DEL PACIENTE HABITUS EXTERIOR EDAD GÉNERO

MASCULINO FEMENINO

PESO TALLA

S I G N O S INGRESOS E G R E S O S R E A C T I V O S

HO

RA

TEM

PER

ATU

RA

FREC

UEN

CIA

C

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CA

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DEL

R

EAC

TIVO

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ES

OR

INA

SAN

GR

E

8

9

10

11

12

13

14

BALANCE PARCIAL TURNO MATUTINO

15

16

17

18

19

20

BALANCE PARCIAL TURNO VESPERTINO

21

22

23

24

1

2

3

4

5

6

7

BALANCE PARCIAL TURNO NOCTURNO

BALANCE TOTAL POR DÍA INGRESOS EGRESOS BALANCE

COLOR: I – ICTÉRICO; P.- PÁLIDO; RB.- RUBICUNDO; R.- ROSADO; M.- MARMÓREO; C.- CIANÓTICO; T.- TERROSO. ACTIVIDAD: ++ ACTIVO SIN ESTÍMULO; + ACTIVO AL ESTÍMULO; - FLÁCIDO; T TEMBLORES FINOS; I IRRITABLE; E ESPÁSTICO; R RÍGIDO 217B21302-013-04


- -


DIETA INDICADA

DESAYUNO COMIDA CENA

TERAPÉUTICA INDICADA

MEDICAMENTOS HORA

NOMBRE DOSIS VIA DE ADMINISTRACIÓN HORARIO SOLUCIONES PARENTERALES

INICIO TÉRMINO OBSERVACIONES

TURNO MATUTINO

TURNO VESPERTINO

TURNO NOCTURNO

ENFERMERA TURNO MATUTINO

ENFERMERA TURNO VESPERTINO

ENFERMERA TURNO NOCTURNO

217B21302-013-04


- -


REGISTRO CLÍNICO DE ENFERMERÍA

El formato “Registro Clínico de Enfermería” (217B21302-013-04) es elaborado en anverso y reverso con letra de molde y con tinta del color que corresponda al turno, no se usará corrector, no debiendo llevar tachaduras o enmendaduras. El personal de enfermería es responsable de su elaboración, el ámbito de aplicación es en toda la unidad hospitalaria. Su objetivo es registrar información veraz y oportuna sobre el estado, tratamiento y evolución del paciente y se elaborará conforme al siguiente instructivo.


NÚMERO CONCEPTO DESCRIPCIÓN

1

UNIDAD MEDICA

Se anota el nombre del hospital general en donde se encuentra el paciente.

2 SERVICIO Anotar el nombre del servicio en el que se encuentra el paciente.

3 CAMA Anotar el número de la cama que se le asigna al paciente en el servicio.

4 NUMERO DE EXPEDIENTE

Anotar el número que le asigne el archivo clínico parael expediente del paciente

5 FECHA Se anotará con número arábigo el día mes y año usando dos dígitos para cada uno.

6 NOMBRE DEL PACIENTE

Se anotará el nombre del paciente con tinta negra, letra clara iniciando con apellido paterno, materno y nombre.

7 HABITUS EXTERIOR Anotar las características físicas que presenta el paciente.

8 EDAD Anotar con número arábigo la edad del paciente. En caso del paciente pediátrico se anotarán los años cumplidos mas los meses sobre la constante.

9 GENERO Anotar con iniciales al sexo que corresponda el paciente M (masculino) F (femenino)

10 PESO Se anotará la cantidad en número arábigo en kilos y gramos.

11 TALLA Anotar en número arábigo la altura del paciente en mts. y cms.


- -


12 HORA En la primer columna de izquierda a derecha se encuentran anotadas las horas, iniciando el turno matutino a las 8:00 hrs. Concluyendo a las 7:00 hrs. del día siguiente.

13 SIGNOS

TEMPERATURA

Anotar la temperatura obtenida con números arábigos en grados centígrados.

FRECUENCIA CARDIACA

Anotar con números arábigos los latidos cardíacos obtenidos en un minuto.

FRECUENCIA RESPIRATORIA

Anotar con números arábigos el número de respiraciones en un minuto.

PRESIÓN ARTERIAL Anotar con números arábigos las cifras obtenidas, de presión sistólica y diastólica respectivamente separadas por una diagonal (ejemplo: 120/80).

LLENADO CAPILAR Anotará en segundos el tiempo de llenado capilar observado en el paciente. Ejemplo: 3” = 3 segundos.

PERÍMETRO ABDOMINAL PREPRANDIAL

Anotar en centímetros el perímetro abdominal preprandial que presenta el paciente (antes de comer)

PERÍMETRO ABDOMINAL POSPRANDIAL

Anotar en centímetros el perímetro abdominal posprandial que presenta el paciente (después de comer)

COLOR Anotará el color observado en la piel del paciente con la inicial mayúscula de acuerdo al siguiente código: El cuál se encuentra al pie del presente formato. I Ictérico P Pálido RB Robicundo R Rosado M Marmóreo C Cianótico T Terroso

ACTIVIDAD Se anotará la actividad observada en el paciente con la simbología de acuerdo al siguiente código: El cuál se encuentra al pie del formato.


- -


++ Activo sin Estímulo + Activo al Estímulo Flácido T Temblores Finos I Irritable E Espático R Rígido

14 GLASGOW SILVERMAN APGAR

Anotar el resultado obtenido de acuerdo a las diferentes valoraciones.

15 PRESION VENOSA CENTRAL (PVC)

Anotar la cantidad que marca la columna de agua.

16 INGRESOS: VIA ORAL VÍA PARENTERAL

Anotar con exactitud en la línea que corresponde a la hora la cantidad de líquido que ingirió el paciente por vía oral. (No escribir el nombre del alimento que ingirió el paciente, esto se anotará en el rubro de Dieta) Anotar con exactitud sobre la línea la hora y la cantidad de líquido que ingresaron al paciente por vía intravenosa de la siguiente manera: Ejemplo: 100/1 ( la parte superior de la diagonal índica la cantidad de solución ingresada al paciente durante el turno y en la parte inferior de la diagonal indicar la cantidad de solución que le corresponda a la indicación médica)

17 EGRESOS: ORINA EVACUACIONES VÓMITO

SUCCIÓN SELLO DE AGUA ILEOSTOMÍA, COLOSTOMÍA Y CANALIZACIONES

Anotar en la columna de orina, evacuación y vómito la cantidad emitida por el paciente sobre la línea que corresponde y a la hora en que se presentó el evento.(Sólo anotar cantidades en ml. y no las características, estas se describirán en la columna de observaciones). Anotar en la columna de succión, sello de agua (cantidad recolectada en frascos), en el caso de ileostomía, colostomía y canalizaciones la cantidad emitida por el paciente sobre la línea de la hora en que se realiza la cuantificación de los líquidos ( no anotar las características, estas se describirán en la columna de observaciones)


- -


18

REACTIVOS NOMBRE DEL REACTIVO HECES ORINA SANGRE

En esta columna anotar, el nombre del reactivo que se utilizó. En la columna de heces, se anotará el resultado obtenido en caso de que sea utilizado este tipo de muestra. En la columna de orina, anotar el resultado obtenido en caso de que sea utilizado este tipo de muestra. En la columna de sangre, anotar el resultado obtenido en caso de que sea utilizado este tipo de muestra. NOTA: las anotaciones en cada uno de los casos se harán en la línea que corresponda a la hora en que se realizó.

19

BALANCE PARCIAL Se realizará al término de cada turno anotando la suma total de la columna de ingresos y egresos. En el turno nocturno se suman los totales de los balances parciales.

20

REVERSO

DIETA INDICADA: DESAYUNO, COMIDA Y CENA

Especificar el tipo de dieta indicada por el médico Anotar el nombre de los alimentos y las cantidades que consumió el paciente en cada uno de los tiempos alimenticios.

21

TERAPEUTICA INDICADA MEDICAMENTOS NOMBRE DOSIS VIA DE ADMINISTRACIÓN

En esta columna anotar el nombre genérico del medicamento. Anotar la cantidad de medicamento proporcionado al paciente de acuerdo a la indicación médica. En la columna de la vía de administración utilizar las abreviaturas correspondientes como V.O., I.M., I.V., S.C., V.R., I.D., etc. (vía oral, intramuscular, Intravenosa, Subcutánea, Rectal, Intradérmica, etc.)


- -


22

23

HORARIO SOLUCIONES PARENTERALES HORA INICIO Y TERMINO

Registrar el horario en que se habrá de suministrar el medicamento de acuerdo a indicaciones médicas. En esta columna anotar el nombre de la solución y su contenido, la cantidad y horario establecido por el médico. Anotar en esta columna la hora en que se inicia el paso de la solución indicada y la hora de término.

24

OBSERVACIONES

Se registrarán las especificaciones de la atención al paciente y procedimientos no contemplados en el formato, características del egreso del paciente, sucesos relevantes acontecidos durante el turno, procedimiento(s) pendiente por realizar y motivos por lo que no se concretó la indicación. La anotación se hará utilizando el color de la tinta correspondiente a cada turno y con letra legible.

25 ENFERMERA Al final de cada turno se anotará en la línea correspondiente el nombre completo y firma de la enfermera responsable del cuidado del paciente.

NOTA ACLARATORIA: La supervisora y/o jefe de servicio será responsable de revisar el llenado de la hoja de Registro Clínico de Enfermería rubricando de conformidad en la misma.


- -



Solicitud de Estudio de Gabinete

UNIDAD MEDICA FECHA HORA EXPEDIENTE

DE: CONSULTA EXTERNA URGENCIAS HOSPITALIZACION

SERVICIO CAMA PACIENTE: 1ra vez SUBSECUENTE

NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S) )

EDAD GENERO MASC. FEM.

DATOS CLINICOS DIAGNOSTICO ESTUDIO(S) SOLICITADO(S)

FECHA DE LA PROXIMA CONSULTA

NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO SOLICITANTE OBSERVACIONES

Interpretación del Estudio de Gabinete

PLACA UTILIZADA 14X17 14X14 11X14 10X12 8X10 MASTOGRAFIA ULTRASONIDO TOMOGRAFIA

CLAVE

INTERPRETACION

FECHA DE INTERPRETACION

NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO OBSERVACIONES

217B21302-015-04


- -


El formato “Solicitud de Estudio de Gabinete” (217B21302-015-04) en este formato el médico tratante ha de solicitar al área de rayos “X” la toma de radiografías, mastografía, ultrasonido y tomografías, que considera necesario dado el padecimiento que presenta el paciente, registrando la fecha de la próxima consulta, para que el área que atiende la solicitud proporcione el resultado de los estudios en fecha previa y el medico tratante este en posibilidades de confirmar o descartar el diagnóstico.


1

UNIDAD MEDICA

Anotar el nombre completo de la unidad hospitalaria.

2 FECHA Anotar el día, mes y año en que se solicita el estudio.

3 HORA Anotar la hora y minutos en que se solicita al estudio.

4 EXPEDIENTE Anotar el número de expediente asignado al paciente.

5 DE Marcar con una x el recuadro que corresponda según el servicio del cual provenga el paciente: consulta externa, urgencias u hospitalización.

6 SERVICIO Especificar el nombre del servicio en el que esta hospitalizado el paciente.

7 CAMA Anotar el número de cama que ocupa el paciente.

8 PACIENTE Marcar con una x si el paciente es de 1ª. vez o subsecuente.


Nombre completo del paciente en el siguiente orden: apellido paterno, apellido materno y nombre(s).

10 EDAD Registra con número arábigo la edad cumplida del paciente. Para menores de un mes anote en días consignando a continuación la letra “D”; para niños mayores de un mes pero menores de un año anote en meses consignando a continuación la letra “M”; para pacientes mayores de un año anote en años consignando a continuación la letra “A”.

SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE


- -


11

GENERO

Marcar con una X el género al que corresponda.

12

DATOS CLINICOS

Describir los datos clínicos que presenta el paciente antes del estudio solicitado.

13 DIAGNOSTICO Describir el(los) diagnóstico(s) que presenta el paciente antes del estudio.

14

ESTUDIO(S) SOLICITADO(S)

Describir el tipo de estudio(s) a realizarse, según el diagnóstico que presente el paciente.

15 FECHA DE PROXIMA CONSULTA

Anotar el día, mes y año de la próxima consulta.

16 NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO SOLICITANTE

Anotar el nombre completo y firma del médico que solicita el estudio.

17

OBSERVACIONES

Se anotan las observaciones generales del estado de salud del paciente.

18 PLACA UTILIZADA Marcar con una X el tamaño de la placa utilizada, o bien sea estudio de mastografía, ultrasonido o tomografía.

19 CLAVE Anotar la clave que identifica el tipo de estudio realizado de acuerdo al nivel del tabulador sobre el cual se le cobrará la cuota.

20 INTERPRETACION Analizar y describir los resultados obtenidos del estudio realizado.

21 FECHA DE INTERPRETACION

Registrar el día, mes y año en que se efectúa la interpretación del estudio.

22 NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO

Se anotará el nombre, apellidos y firma del médico radiólogo.

23 OBSERVACIONES Describir las acciones relevantes que se deban tomar en cuenta para el tratamiento del paciente.


- -


Solicitud de Internamiento

UNIDAD MÉDICA

FECHA


FECHA DE NACIMIENTO

GENERO MASC. FEM.

ESTADO CIVIL

OCUPACIÓN

RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NÚMERO, COLONIA, LOCALIDAD, MUNICIPIO Y ENTIDAD FEDERATIVA)

EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A: :

DOMICILIO:

TELÉFONO

INGRESA POR EL SERVICIO DE:

CONSULTA EXTERNA URGENCIAS

INGRESO AL SERVICIO DE:

FECHA DE INGRESO

HORA DE INGRESO

DIAGNÓSTICO DE INGRESO NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO QUE HACE EL INGRESO

217B21302-008-04



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SOLICITUD DE INTERNAMIENTO

El formato “Solicitud de Internamiento”(217B21302-008-04) es elaborado por el medico tratante del paciente, sea éste de los servicios de Consulta externa o urgencias quién requiere del área de hospitalización, para que siga en observación y tratamiento, ya que no ha respondido satisfactoriamente a la atención en alguna de esas áreas. Para lo cual se ha de requisitar el formato de la manera siguiente.



UNIDAD MÉDICA

Anotar el nombre de la unidad médica que genera la solicitud de internamiento.

2 FECHA Registrar día, mes y año en que se elabora la solicitud


Asentar los apellidos y nombre completo del paciente.

4 FECHA DE NACIMIENTO

Anotar la fecha de nacimiento del paciente (día, mes y año)

5 GENERO Marque con una X el género al que corresponda el paciente

6 ESTADO CIVIL

Anotar el estado civil actual (casado, soltero, viudo, divorciado, unión libre, etc.)

7 OCUPACIÓN

Anotar el oficio o profesión a la que se dedica el paciente actualmente.

8 RESIDENCIA HABITUAL

Anotar el nombre de la calle, número, colonia, municipio, entidad federativa del domicilio actual del paciente.

9 EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A:

Anotar nombre y apellidos completos del familiar u otra persona que se responsabiliza del paciente.

10 DOMICILIO

Anotar el nombre de la calle, número, colonia, municipio y entidad federativa donde reside el familiar o responsable del paciente.

11 TELÉFONO

Anotar el número telefónico completo con clave lada (en su caso) en donde se le pueda localizar al familiar o responsable del paciente.


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12

INGRESA POR EL SERVICIO DE

Se marca con una X si el paciente ingresó por la consulta externa o urgencias.

13 INGRESO AL SERVICIO DE

Se anotará el servicio de hospitalización solicitado de ingreso.

14 FECHA DE INGRESO Anotar el día, mes y año en que el paciente es admitido al servicio.

15 HORA DE INGRESO Se anotará la hora en que el paciente es admitido en el servicio correspondiente.

16 DIAGNOSTICO DE INGRESO

Se anotará el diagnóstico presuntivo que apoye el ingreso al servicio.

17 NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO QUE HACE EL INGRESO

Registrar el nombre y la firma del médico que solicita el ingreso al servicio.


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Solicitud-Recepción de Interconsulta Médica

UNIDAD MÉDICA

FECHA DE SOLICITUD HORA


EXPEDIENTE CAMA

SERVICIO QUE SOLICITA LA INTERCONSULTA

NOMBRE DEL MÉDICO SOLICITANTE

MOTIVO DE LA INTERCONSULTA SERVICIO AL QUE SE LE SOLICTA LA INTERCONSULTA

NOMBRE DEL MEDICO QUE RECIBE LA SOLICITUD

FECHA DE RECIBIDO

HORA

SOLICITÓ (NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO)

RECIBIÓ (NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO)

217B21302-004/04


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SOLICITUD-RECEPCION DE INTERCONSULTA MEDICA

El formato “Solicitud de Interconsulta” (217B21302-004/04) será utilizado por los diferentes servicios de los Hospitales Generales del Instituto; para solicitar los servicios de consulta de otras especialidades médicas, que requiera el paciente por el medico tratante en dicho servicio, llenando para ello dicho formato de acuerdo al siguiente instructivo.



1 UNIDAD MÉDICA

Anotar el nombre de la unidad médica que genera la solicitud de interconsulta.

2 FECHA SOLICITUD Día, mes y año en que se elabora la solicitud

3 HORA Precisar la hora en que se elabora la solicitud

4 NOMBRE DEL PACIENTE Apellidos y nombre completo del paciente

5 EXPEDIENTE Anotar el número de expediente del paciente

6 CAMA Número de cama que ocupa el paciente

7 SERVICIO QUE SOLICITA LA INTERCONSULTA

Nombre del servicio que solicita la interconsulta

8 NOMBRE DEL MÉDICO SOLICITANTE

Anotar el nombre del médico que solicita el servicio de interconsulta.

9 MOTIVO DE LA INTERCONSULTA

Anotar el motivo de la interconsulta

10 SERVICIO AL QUE SE LE SOLICITA LA INTERCONSULTA

Precisar el nombre del servicio del que se solicita la interconsulta.

11 NOMBRE DEL MÉDICO QUE RECIBE LA SOLICITUD

Nombre del médico que recibe la solicitud

12 FECHA DE RECIBIDO

Día, mes y año en que se recibe la solicitud

13 HORA Hora en que el médico en servicio recibe la solicitud.


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14 SOLICITÓ (NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO)

Nombre y firma del médico solicitante

15 RECIBIÓ (NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO)

Nombre y firma del médico que recibe la solicitud


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Solicitud de Laboratorio

UNIDAD MÉDICA EXPEDIENTE

NOMBRE DEL PACIENTE

EDAD GENERO MASC

FEM

FECHA DE SOLICITUD FECHA DE ENTREGA DE RESULTADOS HOSPITALIZACION

CONSULTA EXTERNA URGENCIAS

MEDICO

SERVICIO CAMA

HEMATOLOGIA - INMUNOLOGIA

20112 FORMULA ROJA Hemoglobina (g/dl) 20107 Plaquetas /mm3 19223 Células LE Hematocrito % 20109 V.S.G. mm/h 19213 Antiestreptolisinas CMHG % VCM MC 20108 Reticulocitos % 19214 Proteína C Reactiva Hematies mm3 20127 T. Sangrado min 19215 Factor Reumatoide 20113 FORMULA BLANCA 20131 T. Protombina seg 19208 V.D.R.L. Leucocitos % Testigo seg 19205 Reacciones Febriles Linfocitos % 20132 T.P.T seg Tifico “O” Monocitos % Testigo seg 19207 Rosa de Bengala Eosinófilos % 20133 T. Trombina seg 19835 C.H.G.C. U/I Basofilos % Testigo seg 19836 H.G.C. (P.I.E.) Segmentados % 20136 Fibrinógeno mg/dl Bandas % 20116 Grupo Sanguíneo Metamielocitos % Factor Rh D Mielocitos % 19231 Coombs Directo Coombs Indirecto Anormalidades 19232

QUIMICA SANGUÍNEA

19301 Glucosa mg/dl 19304 Urea mg/dl 19301 Glucosa postprandial mg/dl 19312 H.D.L. Colesterol mg/dl 19306 Creatinina mg/dl 1 hora _____ 2 horas mg/dl 19312 L.D.L. Colesterol mg/dl 19307 Acido úrico mg/dl 19308 Bilirrubina total mg/dl 19410 C.P.K. Total U/I 19312 Colesterol mg/dl Dir _______ Indir U/I 19612 Calcio mg/dl 19702 Triglicéridos mg/dl 19403 Fosfata alcalina U/I 19611 Fósforo mg/dl 19309 Proteínas Totales gr/dl 19404 Fosfata ácida U/I 19609 Magnesio mEq/l 19620 Albúmina gr/dl 19405 Fracción Prostática U/i 19601 Sodio mEq/l Globulina gr/dl 19401 T.G.O. (AST) U/I 19602 Potasio mEq/l Relación A/G 19402 T.G.P. (ALT) U/I 19613 Cloro mEq/l 19303 Tolerancia a la Glucosa: 19408 Amilasa U/I 19512 Depuración de creatinina Glucosa Basal mg/dl 19409 Lipasa U/I ml/min Glucosa 60 minutos mg/dl 19406 LDH 19410 C.K.M.B. U/L Glucosa 120 minutos mg/dl

20201 EXAMEN GENERAL DE ORINA

Aspecto Color Densidad pH Glucosa Proteínas Acetona Hemoglobina Bilirrubina Nitritos Urobilinógeno Leucocitos Eritrocitos Cilindros Bacterias Cristales Otros

BACTERIOLOGÍA – PARASITOLOGÍA

CULTIVOS 20002 Coproparasitoscópico 20106 Microscopias 19105 Faringeo 1 Tinción de Gram 19105 Nasal 2 Tinción de BAAR 19105 Otico 3 Tinta china 19105 Urocultivo 20008 Amiba en fresco 19105 Hemocultivo Graham RESULTADOS 19105 Vaginal Plasmodium Microorganismo aislado 19105 Coprocultivo Sangre oculta en heces 19105 Espermocultivo Otros estudios en heces 19105 Expectoración Espermatobioscopía 19105 Uretral Eosinofilos en moco nasal 19105 Líquido Cefalorráquideo 19105 Ocular 19105 Otros

PRUEBA DE SENSIBILIDAD

1. Amikacina 2. Ampicilina 3. Carbenicilina 4. Cefalotina 5. Cefotaxima 6. Cefotaxima 7. Cloranfenicol 8. Gentamicina 9. Netilmicina 10. Nitrofurantoina 11. Pefloxacina 12. TMP-SMX 13. Cefuroxima 14. Dicloxacilina 16. Tetraciclina 17. Ceftazidina 18. Eritromicina 19. Lincomicina 20. Penicilina S= Sensible R= Resistente

ELABORO

Nombre y Firma 217B21302-042-04


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VALORES DE REFERENCIA Considerando una altura snm de 2,200 – 2,600

DETERMINACION HOMBRE MUJER NEONATOS NIÑOS (<1 AÑO) NIÑOS (>1 AÑO) Hemoglobina (g/dl) 15 - 18 13.5 - 17 12.8 - 18 10.7 - 13 13 - 15 Hematocrito (%) 45 - 47 40 - 52 40 - 62 33 - 39 38 - 45 Leucocitos (miles/mm3) 4 11 4 11 9 30 6 18 4.5 – 14.5 Neutrofilos (%) 40 - 70 40 - 70 52 28 51 Linfocitos (%) 20 - 45 20 - 45 30 60 38 Monocitos (%) 2 10 2 10 5 18 4 8 3 4 Eosinofilos (%) 1 3 1 3 0 2 0 3 0 3 Basofilos (%) 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 En Banda (%) 0 5 0 5 0 9 0 3 0 3 VALORES ABSOLUTOS DE LEUCOCITOS: (No. LEUCOCITOS (%) 100) V.S.G. (mm/hr) 0 10 0 15 0 2 0 2 3 15 Reticulocitos % 0.5 1.5 0.5 1.5 2 6 0.5 2.0 0.5 1.5 Plaquetas (por mm3) 15,000 a 400,000 Volumen Globular Medio (micras cúbicas) 82 - 98 Concentración Médica de Globulina Globular % 32 - 36 Hematíes 4.0 – 5x10/mm3 4.0 - 6.0 x 10/mm3 QUÍMICA SANGUINEA Glucosa 65 - 110 mg/dl H.D.L. Colesterol mayor de 30 mg/dl Urea 15 - 39 mg/dl Glucosa 120 menor 140 mg/dl/min L.D.L. Colesterol menor de 150 mg/dl Creatinina 0.7 - 1.4 mg/dl Glucosa 60 menor 140 mg/dl/min C.K.M.B. 0 - 22 U/L Ac. Urico 2.6 - 7.2 mg/dl B. Directa 0.0 - 0.2 mg/dl C.K 20 - 184 U/L Colesterol 140 - 220 mg/dl B. Indirecta Hasta 1.0 mg/dl Calcio 8.4 - 10.2 mg/dl Triglicéridos 35 - 120 mg/dl B. Total 0 -2 - 1.0 mg/dl Fósforo 2.5 - 4.8 meq/L Proteínas Totales 6.0 - 6.8 g/dl Fosf. Inorgánico Albumina 3.5 - 5-5 g/dl Alcalina 0 - 138 U/L Magnesio 1.6 - 2.6 meq/L Globulina 3.0 - 4.8 g/dl Fost. Sodio Serico 135 - 145 meq/L Acida 0 - 9.0 U/L Sodio Urinario 80 - 100 meq/L Fracc. Prost. 0 -3 U/L Potasio Urinario 40 - 80 meq/L A.S.T. 8 - 31 U/L Potacio Serico 3.5 - 4.5 meq/L (TGO) Cloruros 98 - 109 meq/L A.L.T. 4 - 36 U/L Dep. de 70 –110 meq/L (TGP) Creatinina meq/L Amilasa 18 - 87 U/L Lipasa 7 - 59 U/L L.T.H. 89 - 221 U/L

EXAMEN GENERAL DE ORINA EXAMEN FISICO Ph 5.0 - 8.0 (promedio 6.0) Color: Amarillo, Paja o Ambar Aspecto: Transparente o Ligeramente turbio Densidad: 1.010 – 1.025 EXAMEN QUIMICO Glucosa Negativo Proteínas (albumina) 1 – 14 mg/dl (no detectable por cintilla) Cuerpos Cetonicos Negativo Hemoglobina o Sangre Negativo Nitritos/Bacterias Negativo Bilirrubina 0.0 - 0.02 mg/dl (no detectable por cintilla) Urobilinogeno 0.1 - 1.0 U. Erlich/ml EXAMEN MICROSCOPICO (SEDIMENTO) Leucocitos 0 - 16 campo Eritrocitos 0 - 1 campo Cilindros hialinos y granulosos Negativo a causales


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SOLICITUD DE LABORATORIO El formato “Solicitud de Laboratorio” (217B21302-042-04) será llenado por el médico tratante en determinado servicio en el que se requiere estudios de laboratorio para determinado paciente a fin de estar en posición de determinar el padecimiento



1 Unidad medica

Registrar el nombre completo de la unidad medica en la que es atendido el paciente.

2 Expediente Anotar el numero del expediente que corresponde al paciente.

3 Nombre del paciente Precisar el nombre(s) y apellidos completos del paciente para el cual se solicite los estudios.

4 Edad Anotar la edad en años y meses que refiere tener el paciente.

5 GENERO Masc.. Fem..

Marcar con una X el cuadro que corresponda al sexo de la persona.

6 Fecha de solicitud Indicar los dos dígitos correspondientes al día, mes y año en que se expide la solicitud.

7 Fecha de entrega de resultados

Anotar los dos dígitos respectivos al día, mes y año en que el laboratorio se entregan los resultados de los estudios a efectuar al paciente.

8 Hospitalización

Marcar con una X el cuadro de hospitalización, si es el caso de que los resultados se hayan de turnar a dicha área, aunque los requiera diferente servicio.

9 Consulta externa

Marcar con una X el cuadro de consulta externa, si es el caso de que este estudio vaya a ser requerido para consulta externa.

10

Urgencias

Marcar con una X el cuadro de urgencias cuando ese servicio solicita exámenes de laboratorio.

11 Médico Registrar el nombre completo del médico que esta a cargo de la atención del paciente y solicita los estudios de laboratorio.


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12 Servicio

Anotar el nombre del servició al cual pertenece el médico que esta requiriendo los estudios de laboratorio.

13

Cama

Señalar el numero de la cama en la que se encuentra hospitalizado el paciente del que se requieren los estudios.

EXAMENES SOLICITADOS 14 Marcar con una X en el cuadro respectivo el tipo de exámenes solicitados al área de

laboratorio para que este proceda a efectuarlos y anotar en el renglón respectivo a las formulas roja, blanca, etc., los resultados obtenidos en los siguientes rubros y según sean solicitados de acuerdo al siguiente orden: HEMATOLOGIA- INMUNOLOGIA QUÍMICA SANGUÍNEA EXAMEN GENERAL DE ORINA BACTERIOLOGIA-PARASITOLOGIA PRUEBA DE SENSIBILIDAD NOTA: por último señalar que el presente formato se agrega una tabla de valores de referencia a fin de que el médico tratante pueda comparar dichos estándares con los resultados obtenidos en los estudios.


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VII. SIMBOLOGIA Para la elaboración de los diagramas se utilizaron símbolos o figuras que representan a cada persona, puesto o unidad administrativa que tiene relación con el procedimiento, lo cual se presenta por medio de columnas verticales. Las formas de representación fueron en consideración a la simbología siguiente:

INICIO O FINAL DEL PROCESO. Señala el principio o terminación de un procedimiento. Cuando se utilice para indicar el principio de un procedimiento se anotará la palabra INICIO y cuando se termine, se escribirá la palabra FIN.

ACTIVIDAD COMBINADA. Se utiliza en los casos en que en un mismo paso se realiza una operación y una verificación.

ANEXO DE DOCUMENTOS. Indica que dos o más documentos se anexan para concentrarse en un sólo paquete, el cual permite identificar las copias o juegos de los documentos existentes e involucrados en el procedimiento.

ARCHIVO DEFINITIVO. Marca el fin de la participación de un documento o material en un procedimiento, por lo que se procede a archivar de manera definitiva, a excepción de que emplee en otros procedimientos.

ARCHIVO TEMPORAL. Se utiliza cuando un documento o material por algún motivo debe guardarse durante un período de tiempo indefinido para después utilizarlo en otra actividad, significa espera y se aplica cuando el uso del documento o material se conecta con otra operación.

CONECTOR DE HOJA EN UN MISMO PROCEDIMIENTO. Este símbolo se utiliza con la finalidad de evitar las hojas de gran tamaño, el cual muestra al finalizar la hoja, hacia donde va y al principio de la siguiente hoja de donde viene; dentro de la figura una letra (mayúscula) del alfabeto, empezando con la "A" para el primer conector y se continuará con la secuencia de las letras del alfabeto.


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CONECTOR DE PROCEDIMIENTOS. Es utilizado para señalar que un procedimiento proviene o es la continuación de otros. Es importante anotar, dentro del símbolo, el nombre del procedimiento del cual se deriva o hacia donde va.

DECISION. Se emplea cuando en la actividad se requiere preguntar si algo procede o no, identificando dos o más alternativas de solución. Para fines de mayor claridad y entendimiento, se describirá brevemente en el centro del símbolo lo que va a suceder, cerrándose la descripción con el signo de interrogación.

DESTRUCCION DE DOCUMENTOS. Representa la eliminación de un documento cuando por diversas causas ya no es necesaria su participación en el procedimiento.

FORMATO IMPRESO. Se aplica en formas impresas, documentos, reportes, listados, etc., y se anota después de cada operación, indicando dentro del símbolo el nombre del formato; cuando se requiera indicar el número de copias de formatos utilizados o que existen en una operación, se escribirá la cantidad en la esquina inferior izquierda; en el caso de graficarse un original se utilizará la letra "O". Cuando el número de copias es elevado, se interrumpe la secuencia, después de la primera se deja una sin número y la última contendrá el número final de copias; ahora bien, si se desconoce el número de copias, en el primer símbolo se anotará una “X” y en el último “N”. Finalmente para indicar que el formato se elabora en ese momento, se marcará en el ángulo inferior derecho un triángulo lleno.

FORMATO NO IMPRESO. Indica que el formato usado en el procedimiento es un modelo que no está impreso; se distingue del anterior, únicamente en la forma, las demás especificaciones para su uso son iguales.

FUERA DE FLUJO. Cuando por necesidades del procedimiento, una determinada actividad o participación ya no es requerida dentro del mismo, se opta por utiliza el signo de fuera de flujo para finalizar su intervención en el procedimiento.


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INSPECCION. El cuadro es utilizado como símbolo de inspección, revisión, verificación, o bien, cuando se examine una acción, un formato o una actividad; así como para consultar o cotejar sin modificar las características de la acción o actividad.

INTERRUPCION DEL PROCEDIMIENTO. En ocasiones el procedimiento requiere de una interrupción para ejecutar alguna actividad o bien para dar tiempo al usuario de realizar una acción o reunir determinada documentación. Por ello, el presente símbolo se emplea cuando el procedimiento requiere de una espera necesaria e insoslayable.

LINEA CONTINUA. Marca el flujo de información, documentos o materiales que se están realizando en el área. Su dirección se maneja a través de terminar la línea con una pequeña línea vertical; puede ser utilizada en la dirección que se requiera y para unir cualquier actividad.

LINEA DE GUIONES. Es empleado para identificar una consulta, cotejar o conciliar la información; invariablemente deberá salir de una inspección o actividad combinada; debe dirigirse a uno o varios formatos específicos y puede trazarse en el sentido que se necesite, al igual que la línea continua se termina con una pequeña línea vertical.

LINEA DE COMUNICACION. Indica que existe flujo de información, la cual se realiza a través de teléfono, telex, fax modem, etc. La dirección del flujo se indica como en los casos de las líneas de guiones y continua.

. PAQUETE DE MATERIALES. Se emplea para representar un conjunto de materiales, dinero o todo aquello que sea en especie.

OPERACION. Muestra las principales fases del procedimiento y se emplea cuando la acción cambia. Así mismo se anotará dentro del símbolo un número en secuencia, y se escribirá una breve descripción de lo que sucede al margen del mismo.


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REGISTRO Y/O CONTROLES. Se usará cuando se trate de registrar o efectuar alguna anotación en formatos específicos o libretas de control. Aparecerá cuando exista la necesidad de consultar un documento o simplemente cotejar información. Se deberá anotar al margen del símbolo el nombre con el cual se puede identificar el registro o control. Cuando se registra información, llegará al símbolo una línea continua, cuando se hable de consultar o cotejar la línea debe ser de guiones terminando de igual manera en el símbolo.


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VIII. HOJA DE VALIDACION

DR. ENRIQUE GOMEZ BRAVO TOPETE SECRETARIO DE SALUD Y

DIRECTOR GENERAL DEL INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO

LIC. HECTOR ALEJANDRO GUTIERREZ ORDAZ OORDINADOR DE ADMINISTRACION Y FINANZAS

M. EN C.B. ALBERTO ERNESTO HARDY PEREZ COORDINADOR DE SALUD

LIC. MARTHA MEJIA MARQUEZ JEFE DE LA UNIDAD DE MODERNIZACION

ADMINISTRATIVA

DR. LUIS ESTEBAN HOYO GARCIA DE ALVA DIRECTOR DE SERVICIOS DE SALUD

DR. SERGIO E. RAMIREZ GUTIERREZ DEPTO. DE ATENCION MEDICA DE

SEGUNDO Y TERCER NIVEL

DR. JORGE HUGO PAVON ROMERO SUBDIRECTOR DE ATENCION MEDICA


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IX. HOJA DE ACTUALIZACION “Manual de Procedimientos del Servicio de Urgencias para Hospitales Generales” del ISEM, Toluca, México, Septiembre, 2005


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MP/

“Manual de Procedimientos del Servicio de Urgencias para Hospitales Generales”. Secretaría de Salud Instituto de Salud del Estado de México Responsables de su elaboración:

Dr. Carlos Martínez Figueroa.- Supervisor del Departamento de Atención Médica de Segundo y Tercer Nivel. Dr. Víctor Lira Lechuga.- Jefe de División de Urgencias del Hospital General de Naucalpan “Dr. Maximiliano Ruiz Castañeda”. Dr. Ricardo Bueno Sánchez.- Jefe del Servicio de Urgencias de Hospital General de Tlalnepantla “Valle Ceylan” Dr. Gregorio Posadas Calderón.- Jefe del Servicio de Urgencias del Hospital General del P.R. Cuautitlan “Gral. José Vicente Villada”

Responsables de su integración: L.A.E. Armando Santín Pérez L.A.E. Susana Meneses Díaz P.L.C. Saray Osorio Núñez. (servicio social) P.L.A.E. Mariana Gutiérrez Chávez (servicio social)

Toluca, México, Septiembre, 2005

manual de procedimientos del servicio de urgencias...

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